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B978-3-437-24950-1.00008-1

10.1016/B978-3-437-24950-1.00008-1

978-3-437-24950-1

Abb. 8.1

Interventionelle Therapie der hypertrophisch-obstruktiven Kardiomyopathie mittels PTSMA/TASH: Mittels Kontrastechokardiographie wird der für die Versorgung des basisnahen Septums verantwortliche Septalast ausgewählt (A). Subselektive Darstellung des zu abladierenden Septalasts (B). Kardio-MRT vor und nach TASH/PTSMA. Defekt des basalen Septums im Zielgebiet. Der zuvor 150 mmHg betragende Gradient war postinterventionell nicht mehr nachweisbar (C/D).

Abb. 8.2

Tako-Tsubo-Kardiomyopathie mit charakteristischer ausgedehnter apikaler Wandbewegungsstörung.

Abb. 8.3

Asymmetrische Myokardhypertrophie bei hypertrophisch nicht obstruktiver Kardiomyopathie (A). Darstellung des Late Enhancement beim Patienten (B) und bei seinem Vater (C).

Kardiomyopathien

N. Frey

H. A. Katus

  • 8.1

    Klassifikation der Kardiomyopathien94

  • 8.2

    Hypertrophische Kardiomyopathie (HCM)94

  • 8.3

    Dilatative Kardiomyopathie (DCM)97

  • 8.4

    Restriktive Kardiomyopathie (RCM)98

  • 8.5

    Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)99

  • 8.6

    Sonstige Kardiomyopathien100

  • 8.7

    Kasuistik101

Kernaussagen

  • KardiomyopathienKardiomyopathie sind häufig genetisch bedingte Erkrankungen des Herzmuskels, für die bislang keine kausalen Therapiekonzepte zur Verfügung stehen. Die moderne genetische Diagnostik gewinnt daher zunehmend an Bedeutung in der Evaluation und Risikostratifizierung von Patienten mit Kardiomyopathien.

  • Die hypertrophische Kardiomyopathie erfordert wegen ihrer variablen klinischen Präsentation eine sorgfältige Risikostratifizierung und ein differenziertes therapeutisches Vorgehen.

  • Die Therapie der dilatativen Kardiomyopathie entspricht im Wesentlichen der Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz anderer Genese.

  • Bei der restriktiven Kardiomyopathie sollte insbesondere nach einer ggf. vorhandenen Grunderkrankung gesucht werden und diese im Behandlungskonzept berücksichtigt werden.

  • Wichtigstes Therapieziel bei der arrhythmogen-rechtsventrikulären Kardiomyopathie ist Vermeidung des plötzlichen Herztodes.

Klassifikation der Kardiomyopathien

KardiomyopathieKlassifikationPrimäre („idiopathische“) Herzmuskelerkrankungen lassen sich entsprechend der WHO/ISFC-Klassifikation von 1996 (Richardson et al. 1996) nach morphologischen und pathophysiologischen Kriterien in vier Gruppen unterteilen:
  • die hypertrophische Kardiomyopathie (HCM)

  • die dilatative Kardiomyopathie (DCM)

  • die restriktive Kardiomyopathie (RCM)

  • die rechtsventrikulär-arrhythmogene Kardiomyopathie (ARVC)

Zusätzlich können noch bislang unklassifizierte Kardiomyopathien unterschieden werden, wie z. B. die Non-Compaction-Kardiomyopathie. Da diese Einteilung die Ätiologie der heterogenen Gruppe der Kardiomyopathien unberücksichtigt lässt, wurde 2006 eine neue Klassifikation (Maron et al. 2006) vorgeschlagen, die sich am relativen Anteil einer genetischen bzw. erworbenen Ursache orientiert.
In der Tat ist es allen Formen der Kardiomyopathie gemeinsam, dass ein signifikanter Anteil genetisch bedingt ist (30–90%) und die Erkrankung familiär gehäuft auftritt (Haas et al. 2014).
Die Identifizierung einer Vielzahl ursächlicher Krankheitsgene in den letzten 15 J. hat es ermöglicht, erste Hypothesen zur molekularen Pathogenese der Kardiomyopathien zu formulieren und damit die Grundlage gelegt, künftig spezifische Therapien (z. B. Gentherapie) entwickeln zu können. Erste Erfolge in Tierexperimenten zeigen bereits, dass dies ein Erfolg versprechender Weg ist (Jiang et al. 2013).
Die derzeit verfügbaren Therapiekonzepte sind jedoch vor allem an der klinischen Präsentation und der Symptomatik der betroffenen Patienten ausgerichtet, sodass die Autoren derzeit an der klassischen klinischen Einteilung der Kardiomyopathien festhalten und noch keinen praxisrelevanten Nutzen in der neuen Klassifikation erkennen können. Möglicherweise wird sich in Zukunft eine weitere Klassifikation bewähren, die MOGES-Einteilung (Morphologischer Phänotyp, Organbeteiligung, genetisches Vererbungsmuster, Ätiologie [engl.: etiology], klinisches Stadium; Arbustini et al. 2013), welche versucht, klinische und ätiologische Aspekte zu kombinieren. In jedem Fall ist eine rasch zunehmende Bedeutung der genetischen Diagnostik sowohl in der Bestätigung der Diagnose einer Kardiomyopathie als auch beim Screening von Verwandten ersten Grades zu erwarten.

Hypertrophische Kardiomyopathie (HCM)

Kardiomyopathiehypertrophische (HCM)Die hypertrophische Kardiomyopathie tritt in bis zu 90% der Fälle familiär gehäuft auf, sodass eine genetische Ätiologie die wichtigste Ursache der Erkrankung ist. Weit überwiegend sind Proteine des Sarkomers mutiert, wie das Myosin-bindende Protein C, die β-Myosin-Schwerkette oder das kardiale Troponin T.
Pathophysiologisch lässt sicheine nicht obstruktive Form (HNCM) von einer hypertrophisch-obstruktiven Form (HOCM) abgrenzen, die mit einem dynamischen Gradienten des linksven-trikulären Ausflusstrakts einhergeht. Neuere Daten sprechen dafür, dass eine HOCM in bis zu ⅔ der Fälle vorliegt. Entsprechend sorgfältig sollte ein evtl. auch nur latent vorhandener Gradient mittels dynamischer Echokardiographie (Valsalva/Stressechoradiographie) untersucht werden.
Klinisch ist die HCM bei den betroffenen Patienten charakterisiert durch das Auftreten von
  • Dyspnoe,

  • Angina pectoris sowie

  • Synkopen bis hin zum plötzlichen Herztod.

Während die durchschnittliche jährliche Mortalität der HCM bei etwa 1% liegt, kann diese in bestimmten Subgruppen, insbesondere bei jungen Patienten, bis zu 6% erreichen. So ist die HCM für mehr als 30% aller plötzlichen Todesfälle von Leistungssportlern in den USA verantwortlich.
Der extrem variable Verlauf der Erkrankung macht eine sorgfältige Risikostratifizierung erforderlich (Kap. 8.2.2). Bei etwa 10% der HCM-Patienten kommt es sekundär zu einer dilatativen Verlaufsform, die entsprechend der im Abschnitt DCM (Kap. 8.3) bzw. im Kapitel Herzinsuffizienz (Kap. 6 und Kap. 7) ausgeführten Prinzipien behandelt wird. Bei entsprechender fortgeschrittener Herzinsuffizienz, sollte auch bei der HCM eine Herztransplantation erwogen werden.

Therapie der HCM

Allgemeinmaßnahmen
Starke körperliche Anstrengungen bzw. Wettkampfsport sollten vermieden werden, da diese mit einem erhöhten Risiko für einen plötzlichen Herztod einhergehen. Bei der obstruktiven Form der HCM ist ferner zu beachten, dass eine bakterielle Endokarditisprophylaxe gemäß den Richtlinien (Kap. 13) durchgeführt werden sollte.
Pharmakologische Therapie
Die pharmakologische Therapie der HCM hat zum Ziel, Symptome wie Dyspnoe, Angina pectoris bzw. eine eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit zu lindern. Ein prognostischer Nutzen der Pharmakotherapie ist bislang nicht belegt. Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie geben hierzu erstmals differenzierte Empfehlungen ab (Elliott et al. 2014), die Empfehlungsstärken reichen von I B bis IIa C bei HOCM bzw. HNCM. Die derzeit meist verwendeten Pharmaka, β-Rezeptorenblocker bzw. Kalziumantagonisten, beeinflussen die Pathophysiologie der HCM auf mehreren Ebenen:
  • Senkung der Herzfrequenz (verbesserte diastolische Füllung)

  • Negativ inotroper Effekt

  • Reduktion eines Belastungsgradienten bei HOCM

β-Rezeptorenblocker
Zur Behandlung der HCM wird traditionell Propranolol eingesetzt (320–480 mg/d), in jüngerer Zeit auch (meist retardiertes) Metoprolol (200 mg/d). Die β-Rezeptorenblocker sollten einschleichend dosiert werden, um etwaige Nebenwirkungen, z. B. bradykarde Herzrhythmusstörungen rechtzeitig zu erkennen.
Kalziumantagonisten
In der Regel wird Verapamil zur Therapie eingesetzt. Häufig sind hohe Dosierungen (bis zu 480 mg/d) erforderlich, um den gewünschten Effekt zu erzielen. Neben den auch bei β-Rezeptorenblockern zu beobachtenden unerwünschten Wirkungen auf das Reizleitungssystem (AV-Blockierungen), wird bei hoch dosierter Verapamil-Gabe nicht selten eine ausgeprägte Obstipationsneigung beobachtet (ggf. zusätzliche Gabe von Laktulose).

Cave

  • !

    Die Gabe von Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Nifedipin) sollte vermieden werden, da diese bei linksventrikulärer Obstruktion ausgeprägte Blutdruckabfälle zur Folge haben können.

Disopyramid
Der negativ inotrope Effekt des Klasse-I-Antiarrhythmikums Disopyramid kann ebenfalls zur Therapie, insbesondere der obstruktiven Form der HCM, genutzt werden. Bei diesem v. a. in den USA üblichen Therapiekonzept wird meist zusätzlich ein niedrig dosierter β-Rezeptorenblocker ergänzt, um die beschleunigte AV-Überleitung unter Disopyramid zu antagonisieren (Dosierung: 300–600 mg/d).
Antikoagulation bei Vorhofflimmern
Patienten mit HCM und Vorhofflimmern haben ein relativ hohes Risiko für Thrombembolien, unabhängig vom CHADS2Vasc-Score. Entsprechend wird eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten, alternativ NOAC empfohlen.
Neuere pharmakologische Ansätze
Die Rolle von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorantagonisten bzw. Aldosteron-Antagonisten in der Therapie der HCM ist derzeit noch unklar, auch wenn theoretische Überlegungen (antihypertrophe bzw. antifibrotische Effekte) den Einsatz dieser Substanzen nahelegen. Eine aktuelle Studie zum antihypertrophen Effekt von Losartan (INHERIT) war allerdings negativ (Axelsson et al. 2015).
Chirurgische Therapie
Zur Behandlung der obstruktiven Form der HCM steht die transaortale Myektomie/Myotomie zur Verfügung, die in erfahrenen Zentren zu guten Resultaten führt. Die chirurgische Therapie gilt derzeit noch als „Goldstandard“ der Behandlung der medikamentenrefraktären HOCM. Allerdings legen Registerdaten nahe, dass die interventionelle Therapie mittels PTSMA/TASH bei sorgfältig selektionierten Patienten vergleichbar erfolgreich ist. Einige Studien zeigen sogar, dass die Myektomie bei HCM-Patienten mit ICD auch die Rate an adäquaten Entladungen senkt. Möglicherweise ist also die Beseitigung eines intraventrikulären Gradienten sogar mit einem prognostischen Vorteil verbunden.
Interventionelle Therapie mittels TASH/PTSMA
Als Alternative zum chirurgischen Vorgehen ist in den letzten 15 J. die transkoronare Ablation des hypertrophierten Septums bei HOCM entwickelt worden (TASH oder PTSMA [perkutane transluminale septale Myokardablation]). In diesem Verfahren wird eine definierte Menge Ethanol selektiv in den ersten oder zweiten Septalast injiziert (ggf. unter kontrastechokardiographischer Kontrolle), um gezielt den Teil des Septums zu veröden, der für die Ausflusstraktobstruktion verantwortlich ist (Abb. 8.1).
Indiziert ist dieses Verfahren bei Patienten mit refraktärer Symptomatik unter konservativer Therapie (NYHA II–III) sowie einem signifikanten Gradienten des linksventrikulären Ausflusstrakts in Ruhe und/oder unter Belastung (> 50 mmHg). Im Verlauf findet sich bei > 90% der Patienten eine signifikante Besserung der klinischen Beschwerden.
Wichtigste Nebenwirkung des Verfahrens ist eine mögliche permanente Schrittmacherpflichtigkeit durch höhergradige Reizleitungsstörungen (AV-Block III). In erfahrenen Zentren sollte die Rate dieser Komplikation jedoch < 10% liegen. Selten kommt es periinterventionell zu einem hämodynamisch relevanten Perikarderguss sowie zu Myokardinfarkten außerhalb des Zielareals (z.B. durch akzidentellen Rückstrom von Ethanol in den R. interventricularis anterior).
DDD-Schrittmachertherapie
Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion des linksventrikulären Gradienten bei Patienten mit HOCM ist die Implantation eines Zwei-Kammer-(DDD-)Schrittmachers. Der therapeutische Effekt ist mutmaßlich durch eine „Desynchronisation“ der elektrischen Erregungsausbreitung und damit des Kontraktionsablaufs bedingt. In kontrollierten Studien ließ sich jedoch (bei hoher individueller Variabilität) allenfalls eine geringe Reduktion des (Belastungs-)Gradienten nachweisen. Die Indikation der DDD-Schrittmachertherapie zur Reduktion des LVOT-Gradienten wird daher heute nur noch in Einzelfällen gestellt.
Therapie mit einem internen Defibrillator (ICD)
Patienten mit HCM haben (je nach untersuchtem Kollektiv) ein Risiko von < 1% bis > 6% an einem plötzlichen Herztod zu versterben, meist bedingt durch schwere ventrikuläre Herzrhythmusstörungen. Wie oben ausgeführt, ist allerdings die Prognose von HCM-Patienten äußerst variabel, sodass eine Risikostratifizierung erforderlich ist, um die Entscheidung über die Implantation eines internen Defibrillators zu fällen. Unstrittig ist die ICD-Implantation in der Sekundärprophylaxe, da hier in mehr als 10% der Fälle mit einem Rezidiv zu rechnen ist (Empfehlungsgrad I A).
In der Primärprophylaxe wird in den ESC-Leitlinien zur HCM von 2014 erstmals der Versuch unternommen, die Risikostratifizierung für den plötzlichen Herztod (SCD) präziser und sogar mittels eines webbasierten Risikokalkulators quantitativ vorzunehmen (http://doc2do.com/hcm/webHCM.html). Die Berechnung des Risikos geht auf einen Vorschlag von O‘Mahony und Mitarbeitern zurück (O’Mahony C et al. 2014), die klinische und apparativ messbare Risikofaktoren (positive Familienanamnese für SCD, unklare Synkopen, Alter bei Diagnosestellung, Nachweis nicht anhaltender ventrikulärer Tachykardien, Ausmaß der Hypertrophie, Vorhofgröße, LVOT-Gradient) in einer Risikoformel zusammengefasst haben. Hieraus errechnet sich ein Risiko von <B 4%, 4–6% bzw. > 6% in den nächsten 5 J. einen plötzlichen Herztod zu erleiden. Entsprechend lauten die Empfehlungen, bei Niedrigrisikopatienten keinen ICD zu implantieren, während bei höherem Risiko (> 6%) dieses regelhaft erfolgen sollte. Dazwischen existiert ein Graubereich, in dem insbesondere unter Beachtung der Patientenpräferenzen entschieden werden sollte.

Morbus Fabry

Eine spezielle Situation liegt beim Morbus FabryMorbus Fabry vor, welcher sich ebenfalls unter dem klinischen Bild einer HCM (seltener als RCM) präsentieren kann. Defekte des lysosomalen Enzyms α-Galactosidase A mit konsekutiver Ablagerung von Glykosphingolipiden führen beim Morbus Fabry neben einer renalen und zentralnervösen Beteiligung zur Kardiomyopathie. Es steht eine kausale Enzymersatztherapie zur Verfügung, welche nach ersten kleineren Studien auch die kardiale Manifestation günstig beeinflussen kann (z. B. Regression der kardialen Masse).

Dilatative Kardiomyopathie (DCM)

Kardiomyopathiedilatative (DCM)Die dilatative Kardiomyopathie ist durch eine Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion sowie eine Dilatation des linken oder beider Ventrikel charakterisiert. Auch in der Pathogenese der DCM spielt eine genetische Ätiologie eine wichtige Rolle, denn es findet sich in bis zu 50% der Fälle eine familiäre Häufung. Zudem kann sich eine „inflammatorische Kardiomyopathie“ (DCMi), z. B. als Folge einer Virusmyokarditis, unter dem klinischen Bild einer DCM manifestieren. Die dilatative Kardiomyopathie hat eine schlechte Prognose (5-Jahres-Überlebensrate < 50%) und ist die häufigste Ursache für eine Herztransplantation.

Als Faustregel gilt

Zur Diagnosesicherung ist per definitionem zum Ausschluss einer signifikanten koronaren Herzerkrankung eine Koronarangiographie erforderlich, ggf. in Kombination mit der Gewinnung von Myokardbiopsien.

Therapie der DCM

Allgemeinmaßnahmen
Ein (dosiertes) körperliches Training hat bei klinisch stabilen Patienten einen günstigen Effekt auf die Symptomatik und möglicherweise sogar auf die Prognose, sodass dieses bei motivierten Patienten empfohlen wird. Der Alkoholkonsum sollte beschränkt werden.
Bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion in Kombination mit Vorhofflimmern besteht eine klare Indikation zur therapeutischen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Ob auch bei höhergradig eingeschränkter Pumpfunktion und Sinusrhythmus eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien indiziert ist, ist Gegenstand aktueller Studien.
Pharmakotherapie der DCM
Die Pharmakotherapie der dilatativen Kardiomyopathie beruht auf den gleichen Prinzipien wie die Behandlung der systolischen Herzinsuffizienz anderer Ätiologie (Kap. 6 und Kap. 7).
  • Die Basistherapie besteht aus einem ACE-Hemmer (alternativ, z. B. bei Auftreten von Nebenwirkungen wie Reizhusten, Angiotensin-Rezeptorenblocker) und einem β-Rezeptorenblocker, da für diese Medikamente ein prognostischer Nutzen belegt ist.

  • Ab NYHA-Stadium II wurde auch für Aldosteron-Antagonisten wie Spironolakton oder Eplerenon ein mortalitätssenkender Effekt nachgewiesen.

  • Die Diuretikatherapie ist in der Behandlung der symptomatischen Herzinsuffizienz i. d. R. unverzichtbar und Basis der Therapie, ohne dass bislang ein prognostischer Nutzen belegt werden konnte.

  • Darüber hinaus können bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (ab NYHA III) bzw. tachykardem Vorhofflimmern Digitalispräparate eingesetzt werden.

  • Eine neuere Option in der Behandlung der Herzinsuffizienz ist die Gabe des If-Kanalblockers Ivabradine, für den bei symptomatischen Patienten (NYHA III) mit einer Herzfrequenz >B 70/Min. und einer Ejektionsfraktion (EF) von < 35% ein Nutzen auf die (Re-)Hospitalisierungrate und kardiovaskuläre Mortalität nachgewiesen werden konnte.

  • Schließlich wurde mit „LCZ696“ erstmals seit mehr als einer Dekade ein neuer pharmakologischer Ansatz auch zur Senkung der Gesamtmortalität bei systolischer Herzinsuffizienz identifiziert. Es handelt sich hier um die neue Klasse der „ARNI“, d. h. einer Kombination von Angiotensinrezeptorenblockern und Neprilysin-Inhibitoren (McMurray et al. 2014).

ICD-Implantation bei DCM

Als Faustregel gilt

Die Implantation eines internen Defibrillators ist bei DCM-Patienten nach überlebtem Kammerflimmern bzw. anhaltender VT, d. h. in der Sekundärprohylaxe, grundsätzlich indiziert.

Gemäß den aktuellen Behandlungsrichtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie bzw. der American Heart Association ist eine ICD-Implantation auch in der Primärprophylaxe bei allen symptomatischen DCM-Patienten (ab NYHA II) mit einer linksventrikulären EF < 35% indiziert (Empfehlungsgrad A). Andere Riskoprädiktoren, z. B. eine programmierte ventrikuläre Stimulation, spielen wegen ihrer geringen prognostischen Aussagekraft bei der DCM keine Rolle.
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Resynchronisationstherapie, kardiale (CRT)Bei einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz (EF < 35%, NYHA-Stadium III/IV) ischämischer oder nicht ischämischer Genese sowie Verlängerung der QRS-Dauer auf mehr als 120 ms kommt es häufig zu einer asynchronen Kontraktion des ventrikulären Myokards mit konsekutiv weiterer Abnahme der Ejektionsfraktion. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) kann durch eine simultane Schrittmacherstimulation beider Ventrikel die Symptomatik und Lebenserwartung solcher Patienten signifikant verbessern (COMPANION-/CARE-HF-Studie). Entsprechend wird bei einer QRS-Dauer von > 120 ms und Linksschenkelblockmorphologie eine CRT empfohlen (Brignole et al. 2013).
Herztransplantation/Assist-Devices
Bei geeigneten Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz führt die Herztransplantation zu einer Verbesserung von Lebensqualität und Prognose. So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nach Herztransplantation derzeit 70–80%. Nicht zuletzt wegen der geringen Zahl verfügbarer Spenderorgane ist eine adäquate Risikostratifizierung entscheidend in der Auswahl der Patienten, die für eine Herztransplantation infrage kommen (Kap. 6 und Kap. 7). Eine wichtige Rolle spielt hier die linksventrikuläre Ejektionsfraktion sowie die maximale Sauerstoffaufnahme unter Belastung (VO2max) bzw. das Ergebnis eines 6-Minuten-Gehtests.
Linksventrikuläre Assist-Devices (LVAD) können bei fehlender Verfügbarkeit eines Spenderorgans und rascher Verschlechterung der Herzinsuffizienz (NYHA IV) als Bridge to Transplant dienen, gelegentlich auch als Bridge to Recovery.
Neue Therapiekonzepte
Immunadsorption
Da bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie häufig (bis 50%) Autoantikörper gegen kardiale Proteine gefunden werden, wurde postuliert, dass eine Entfernung dieser Antikörper mittels Immunadsorption einen therapeutischen Effekt haben könnte. In kleineren klinischen Studien konnte in der Tat gezeigt werden, dass sich sowohl die Ejektionsfraktion als auch die klinische Symptomatik verbessern ließ. Diese neue Behandlungsoption sollte derzeit jedoch nur innerhalb von klinischen Studien angewandt werden.
Antivirale/immunsuppressive Therapie
  • Bei Vorliegen einer histologisch gesicherten inflammatorischen Kardiomyopathie und Nachweis einer Viruspersistenz wird derzeit in klinischen Studien geprüft, ob eine antivirale Therapie, z. B. mit Interferon-β, einen therapeutischen Effekt hat.

  • Bei inflammatorischer Kardiomyopathie ohne Viruspersistenz kann möglicherweise eine immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden bzw. Azathioprin zu einer klinischen Verbesserung führen.

Zelltherapie
In jüngster Zeit wurde die Behandlung der DCM mit Knochenmarkstammzellen bzw. anderen Stammzellen propagiert. Es liegen hierzu noch keine größeren kontrollierten klinischen Studien vor, sodass diese neue Therapiemodalität derzeit ebenfalls noch als experimentell einzustufen ist.

Schwangerschaftskardiomyopathie

Die SchwangerschaftskardiomyopathieSchwangerschaftskardiomyopathieKardiomyopathieSchwangerschafts- oder Post-partum-Kardiomyopathie ist eine Erkrankung unklarer Ätiologie, die sich in den letzten Schwangerschaftsmonaten bzw. postpartal unter dem Bild einer dilatativen Kardiomyopathie manifestiert. Neuere Arbeiten legen nahe, dass erhöhte Spiegel eines Prolaktinspaltprodukts eine wichtige Rolle in der Ätiopathogenese spielen. Entsprechend führte in einer Pilotstudie die Senkung der Prolaktinspiegel durch Gabe von Bromocriptin (2,5 mg/d) zusätzlich zur üblichen Herzinsuffizienztherapie zu einer deutlichen Verbesserung der linksventrikulären Funktion und hat damit bereits Einzug in die klinische Praxis gehalten.

Restriktive Kardiomyopathie (RCM)

Kardiomyopathierestriktive (RCM)Die seltene restriktive Kardiomyopathie kann außer durch eine genetische Ätiologie auch durch eine Reihe infiltrativer Erkrankungen bedingt sein, z. B. durch eine kardiale Amyloidose oder Hämochromatose bzw. durch Endomyokarderkrankungen wie die Endomyokardfibrose oder die Löffler-Endokarditis. Neben der Echokardiographie und der Herzkatheteruntersuchung ist bei der RCM die Myokardbiopsie von besonderer Bedeutung, da sich aus der histologischen Begutachtung ggf. differenzialtherapeutische Konsequenzen ergeben.
Allgemeine Therapieempfehlungen
Die restriktive Kardiomyopathie ist eine i. d. R. pharmakologisch nur sehr schwierig zu behandelnde Erkrankung. Klinische Studien zu Therapie der RCM fehlen. Niedrig dosierte Diuretika werden frühzeitig zur symptomatischen Therapie der RCM eingesetzt.

Cave

  • !

    Überdosierte Diuretika können zum Abfall der Füllungsdrücke mit systemischer Hypotension führen!

Ferner ist bei Vorhofflimmern eine Frequenzkontrolle anzustreben, z. B. mit (wegen der negativ inotropen Wirkung niedrig dosierten) β-Rezeptorenblockern oder Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ. Abhängig von der Grunderkrankung und deren (häufig kardial bestimmten!) Prognose sollte auch rechtzeitig eine Herztransplantation erwogen werden.
Therapieverfahren bei spezifischen Formen der RCM
Kardiale Amyloidose
Die kardiale Amyloidose ist mit einer schlechten Prognose mit 5-Jahres-Überlebensraten von < 5% assoziiert.
Wie bei anderen Formen der RCM ist die konservative Therapie mit der üblichen Herzinsuffizienztherapie (β-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer) schwierig, da es insbesondere bei höheren Dosierungen zu einer systemischen Hypotension kommen kann. Dieses Problem kann bei der Amyloidose noch durch eine zusätzliche autonome Neuropathie aggraviert werden.
Als spezifische Therapie der AL-Amyloidose steht eine Chemotherapie, ggf. in Kombination mit einer Stammzelltransplantation, zur Verfügung. Häufig ist diese jedoch wegen der kritischen Hämodynamik erst nach einer erfolgreichen Herztransplantation möglich. Da die klassische Prätransplantationsevaluation (Kap. 6 und Kap. 7) den rasch-progressiven Verlauf der kardialen Amyloidose nur unzureichend widerspiegelt, sollte ggf. frühzeitig eine Herztransplantation erwogen werden. Auch für die Transthyretin-Amyloidose (ATTR) gibt es neue molekulare Therapieansätze wie Transthyretinstabilisatoren (Tafamidis, AG10) oder siRNA, welche über den Mechanismus der RNA-Interferenz den Abbau von Transthyretin fördern.
Kardiale Hämochromatose
Die Hämochromatose ist eine Eisenspeichererkrankung, die wie andere parenchymatöse Organe, auch das Myokard betreffen kann. Ursache ist entweder ein primärer genetischer Defekt des Eisenstoffwechsels oder eine sekundäre Eisenüberladung z. B. bei Defekten der Blutbildung mit der Notwendigkeit häufiger Bluttransfusionen.
  • Eine Therapie mit Chelatbildnern (z. B. Desferrioxamin/Deferipron) kann versucht werden, klinische Studien zum Nutzen dieser Therapie für die Progression der kardialen Manifestation fehlen jedoch.

  • Ein neuer, bislang nur tierexperimentell gut validierter Ansatz ist die Behandlung mit Kalziumantagonisten, da ein signifikanter Anteil des überschüssigen Eisens offenbar über Kalziumkanäle in die Herzmuskelzellen aufgenommen wird.

  • Als Ultima Ratio ist ggf. die Herztransplantation zu erwägen.

Sarkoidose
Eine kardiale Beteiligung bei Sarkoidose ist häufig, jedoch nur selten die dominierende klinische Manifestation. Es kommt häufig zu einem Mischbild von RCM und DCM und die betroffenen Patienten sind insbesondere durch maligne Herzrhythmusstörungen bedroht.
  • Eine (frühzeitige) Kortikosteroidtherapie ist wahrscheinlich günstig, ggf. in Kombination mit Methotrexat oder Cyclophosphamid.

  • Eine Schrittmacher- bzw. ICD-Implantation sollte bei den häufig therapierefraktären Brady- und Tachyarrhythmien erwogen werden.

Löffler-Endokarditis
Hypereosinophiliesyndrome (z. B. im Rahmen einer Leukämie, Parasitenbefall) können zu einer biventrikulären Endokarditis führen, häufig begleitet von einer ausgeprägten parietalen Thrombosierung. Differenzialdiagnostisch ist eine kardiale Beteiligung bei Churg-Strauss-Syndrom abzugrenzen.
  • Neben der Behandlung der Grunderkrankung (falls bekannt) kann eine Therapie mitKortikoiden bzw. Interferon sinnvoll sein.

  • Wegen der häufigen systemischen Embolien sollte ferner eine therapeutische Antikoagulation mit Heparin bzw. Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt werden.

  • Im fibrotischen Stadium der Erkrankung kann die chirurgische Resektion des Endokards (ähnlich der Endomyokardfibrose) zu einer Besserung der Symptome führen und hat möglicherweise sogar einen prognostischen Nutzen.

Endomyokardfibrose
Die Endomyokardfibrose ist eine vornehmlich im tropischen Afrika zu findende Erkrankung unbekannter Ätiologie. Typisch sind ein begleitender Perikarderguss und ein Befall der AV-Klappen mit konsekutiver Insuffizienz, evtl. zusätzlich aggraviert durch eine Papillarmuskeldysfunktion. Die konservative (symptomatische) Therapie dieser mit einer schlechten Prognose behafteten Erkrankung ist schwierig, ggf. sollten Diuretika eingesetzt werden. Für die chirurgische Therapie (Endokardresektion plus ggf. Klappenersatz) sind deutliche Verbesserungen der klinischen Symptomatik beschrieben, bei allerdings hoher perioperativer Mortalität (15–25%).

Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

Kardiomyopathiearrhythmogene rechtsventrikuläre (ARVC)Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ist gekennzeichnet durch eine meist rechtsventrikulär betonte Degeneration des Myokards mit nachfolgendem Ersatz durch Binde- und Fettgewebe. Auch bei der ARVC wird in der weit überwiegenden Zahl der Patienten eine genetische Ätiologie angenommen. So konnten bereits eine Vielzahl von Genen, die fast alle für desmosomale Proteine kodieren, mit der ARVC assoziiert werden. Die Diagnosestellung ist nicht einfach und beruht auf dem gleichzeitigen Vorliegen mehrerer klinischer, genetischer und morphologischer Kriterien (Corrado et al. 2015).
Klinisch äußert sich die ARVC durch Palpitationen, Synkopen und ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod, ausgelöst durch höhergradige ventrikuläre Arrhythmien. Symptome einer (meist rechtsführenden) Herzinsuffizienz sind dagegen selten und treten erst im späten Stadium der Erkrankung auf.
Therapie der ARVC

Als Faustregel gilt

Bei der Therapie der ARVC steht die Kontrolle der ventrikulären Herzrhythmusstörungen bzw. die Prophylaxe des plötzlichen Herztodes im Vordergrund.

Eine evtl. zusätzlich bestehende Herzinsuffizienz wird gemäß den in Kapitel Kap. 6 und Kap. 7 ausgeführten Prinzipien behandelt.
Ähnlich der hypertrophischen Kardiomyopathie spielt in der Entscheidung über die Wahl der antiarrhythmischen Therapie die Risikostratifizierung eine wichtige Rolle, da auch die ARVC durch einen sehr variablen Verlauf gekennzeichnet ist und der plötzliche Herztod nicht selten das erste Symptom der Erkrankung ist.
Hinweise für ein erhöhtes Risiko sind
  • stattgehabte ventrikuläre Tachykardien/Kammerflimmern bzw. Synkopen,

  • eine positive Familienanamnese für den plötzlichen Herztod,

  • EKG-Kriterien (Epsilon-Potenzial) sowie

  • eine höhergradige Einschränkung der rechtsventrikulären Funktion.

Die prognostische Rolle von (während einer programmierten Stimulation) induzierbaren ventrikulären Tachykardien bzw. Kammerflimmern ist umstritten. Durch das Fehlen größerer klinischer Studien ist das therapeutische Vorgehen bei ARVC i. d. R. eine Einzelfallentscheidung.
Allgemeinmaßnahmen
Wegen des v. a. während körperlicher Belastung erhöhten Risikos schwerer ventrikulärer Herzrhythmusstörungen bzw. eines plötzlichen Herztodes sollten Patienten mit ARVC auf eine intensive sportliche Betätigung bzw. Wettkampfsport verzichten.
Pharmakologische Therapie
Beim Vorliegen einer Risikokonstellation für einen plötzlichen Herztod sollte primär eine ICD-Implantation erwogen werden. Die pharmakologische Therapie von Herzrhythmusstörungen hat aber eine Rolle in der symptomatischen Therapie von Niedrigrisikopatienten, die z. B. unter Palpitationen leiden. Ferner können Antiarrhythmika dazu dienen, die Häufigkeit subjektiv belastender adäquater ICD-Therapien zu verringern.
Therapie der ersten Wahl ist die Gabe von Sotalol (320–480B mg/d), alternativ kann auch die Kombination eines Betablockers mit Amiodaron eingesetzt werden.
Elektrotherapie/ICD-Implantation
Verlaufsbeobachtungen legen nahe, dass bei ARVC-Patienten mit hohem Risiko für einen plötzlichen Herztod die Implantation eines internen Defibrillators (ICD) eine mortalitätssenkende therapeutische Maßnahme darstellt. Bei überlebtem plötzlichem Herztod bzw. anhaltenden ventrikulären Tachykardien ist daher die Implantation eines ICD eine unbestritten sinnvolle Maßnahme (Empfehlungsgrad A). Beim Vorliegen anderer Risikofaktoren, z. B. unerklärte Synkopen, sollte die ICD-Therapie erwogen werden. Eine bei der ARVC zu beachtende Besonderheit der ICD-Implantation ist, dass die rechtsventrikuläre Elektrode schwieriger adäquat zu platzieren ist (fibrolipomatöser Umbau des rechten Ventrikels) und es daher auch häufiger zu therapieassoziierten Komplikationen kommt (sekundäre Sensing-Defekte etc.).
Katheterablation
Bei antiarrhythmikarefraktären ventrikulären Tachykardien kann die Katheterablation zusätzlich zur ICD-Implantation eine sinnvolle (symptomatisch wirksame) therapeutische Maßnahme darstellen. Trotz initial guter Erfolgsraten kommt es jedoch durch die Progression der Erkrankung häufig zu Rezidiven mit neuen arrhythmogenen Foci.

Sonstige Kardiomyopathien

Im Folgenden sollen einige bisher nicht klassifizierte Kardiomyopathien diskutiert werden, bei deren Therapie spezielle Aspekte zu berücksichtigen sind.
LV-Non-Compaction-Kardiomyopathie
KardiomyopathieLV-Non-Compaction-Bei der linksventrikulären Non-Compaction-Kardiomyopathie (LVNC) oder isolierten ventrikulären Non-Compaction-Kardiomyopathie (INVM) handelt es ich um eine mutmaßlich kongenitale Störung der ventrikulären Morphogenese. Die Erkrankung ist durch eine Hypertrabekularisierung des linksventrikulären Myokards gekennzeichnet, oft einhergehend mit einer Einschränkung der systolischen LV-Funktion. Zusätzlich ist die LVNC häufig (> 50%) mit einer Muskeldystrophie assoziiert, sodass eine entsprechende Abklärung und ggf. Therapie erfolgen sollte.
Eine begleitende Herzinsuffizienz bzw. höhergradige ventrikuläre Herzrhythmusstörungen werden wie bei der dilatativen Kardiomyopathie behandelt (>Kap. 8.3). Fallberichte legen nahe, dass es gehäuft zu systemischen Embolien kommen kann, sodass zumindest bei eingeschränkter Pumpfunktion die Indikation zur Antikoagulation großzügig gestellt werden sollte.
Kardiomyopathie assoziiert mit Muskeldystrophie
Kardiomyopathiem. MuskeldystrophieGrundsätzlich werden die mit der heterogenen Gruppe der Myopathien bzw. Muskeldystrophien assoziierten Kardiomyopathien wie die entsprechende Herzerkrankung (meist eine DCM) ohne Muskeldystrophie behandelt. Eine spezielle Situation ergibt sich bei der myotonen Muskeldystrophie: Kommt es zu AV-Blockierungen, sollte frühzeitig (d. h. auch falls nur ein AV-Block ersten Grades vorliegt) eine Schrittmacherimplantation erwogen werden, da eine rasche Progression zu höhergradigen AV-Blockierungen bis hin zu tödlichen Asystolien beobachtet wird.
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
KardiomyopathieTako-Tsubo-Die Tako-Tsubo-KardiomyopathieTako-Tsubo-Kardiomyopathie (synonym: Apical Ballooning Syndrome, Stress Cardiomyopathy) ist durch eine transiente linksventrikuläre Dysfunktion (charakteristischerweise apikal betont, Abb. 8.2) gekennzeichnet, und tritt typischerweise nach einer schweren emotionalen oder psychischen Belastung auf. Meist kommt es im Verlauf (innerhalb von Tagen bis Wochen) zu einer weitgehenden Erholung der linksventrikulären Pumpfunktion, trotzdem ist die mittel- und langfristige Prognose der Patienten eingeschränkt, teils wegen schwerer Begleiterkrankungen, teils auch wegen erneuter kardialer Ereignisse. Auch in der Akutphase kann es zu schweren Komplikationen kommen, z.B. einem kardiogenen Schock, ventrikulären Herzrhythmusstörungen oder Ventrikelthromben mit systemischen Embolien.

Cave

  • !

    Da ein Katecholaminexzess als Ursache des kardialen Stunning angenommen wird, sollte ein kardiogener Schock bei Tako-Tsubo-Kardiomyopathie möglichst nicht mit Katecholaminen, sondern ggf. mittels einer intraaortalen Ballonpumpe oder anderen mechanischen Unterstützungssystemen behandelt werden.

Kasuistik

Ein 25-jähriger Leistungssportler (Handball, Bundesliga) wurde während einer Busreise (Auswärtsspiel) plötzlich bewusstlos und reanimationspflichtig. Der herbeigerufene Notarzt stellte Kammerflimmern fest und konnte nach dreimaliger Defibrillation einen stabilen Sinusrhythmus herstellen. Eigen- und fremdanamnestisch ergab sich kein Hinweis auf kardiale Vorerkrankungen, insbesondere wurden frühere Synkopen verneint. Die weitere Abklärung ergab im Kardio-MRT eine ausgeprägte, bis 28 mm Wandstärke reichende asymmetrische Myokardhypertrophie (Abb. 8.3A). Ferner fand sich in diesem Bereich ein ausgeprägtes Late Enhancement vereinbar mit einer Fibrosierung (Abb. 8.3B). Weder in der Echokardiographie noch in der MRT fand sich ein Hinweis für eine Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, sodass die Diagnose einer hypertrophisch nichtobstruktiven Kardiomyopathie (HNCM) gestellt wurde. Erfreulicherweise überlebte der Patient den Herzstillstand ohne neurologische Defizite, sodass er nach komplikationsloser Implantation eines ICD entlassen werden konnte.
Ferner wurde eine ausführliche Familienanamnese, einschließlich echokardiographischer Untersuchungen durchgeführt, welche beim Vater des Patienten eine Myokardhypertrophie zeigten. Ein daraufhin auch beim Vater durchgeführtes MRT ergab bemerkenswerterweise einen fast identischen Befund hinsichtlich Ausmaß der Hypertrophie sowie Lokalisation des Late Enhancements (Abb. 8.3C), als zusätzlichen Hinweis für die genetische Ätiologie der Erkrankung.

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