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B978-3-437-24950-1.00082-2

10.1016/B978-3-437-24950-1.00082-2

978-3-437-24950-1

Abb. 82.1

[G688]

Gestaltwandel der Zervix in den verschiedenen Lebensaltern.

a: Junges Mädchen, die Plattenepithel-/Zylinderepithelgrenze verläuft endozervikal.

b: Geschlechtsreife Frau, die Plattenepithel-/Zylinderepithelgrenze liegt an der Portiooberfläche.

c: Senium, die Plattenepithel-/Zylinderepithelgrenze verläuft wieder endozervikal (Baltzer 2005).

Abb. 82.2

Exophytär wachsendes Plattenepithelkarzinom an der Portiooberfläche.

Abb. 82.3

Endozervikal lokalisiertes Adenokarzinom der Zervix.

Abb. 82.4

Diagnostisches bzw. therapeutisches Vorgehen bei zytologisch-kolposkopisch verdächtigem Portiobefund in graviditate.

Abb. 82.5

[H046-001]

Überlebensraten von Frauen mit Zervixkarzinom in der Schwangerschaft bzw. im Wochenbett.

Abb. 82.6

Diagnostisches Vorgehen bei Ovarialtumor in graviditate.

Abb. 82.7

[G689]

Ovarialkarzinom in graviditate, operatives Vorgehen.

Abb. 82.8

Diagnostisches Vorgehen bei verdächtigem Mammabefund in graviditate.

Abb. 82.9

[H046-002]

Mögliches Vorgehen bei V.a. Mammakarzinom in graviditate.

Häufigkeit von Malignomen in der Schwangerschaft.

(nach Mauert et al. 2004, Baltzer et al. 2010, Adam et al. 2012)

Tab. 82.1
Malignom Inzidenz
Zervixkarzinom 1 : 1200–1 : 8000
Mammakarzinom 1 : 3.000–1 : 10.000
Malignes Melanom 1 : 5000
Hodgkin-Lymphom 1 : 1000–1 : 6000
Maligne Ovarialtumoren 1 : 12.000–1 : 100.000
Leukämien 1 : 75.000–1 : 100.000

Strahlenexposition durch Diagnostik und Schädigung des Fetus (Löhrs et al. 2007).

Tab. 82.2
Röntgenuntersuchung Mammographie Skelettszintigraphie Computertomographie des Thorax
< 0,001 Gy 0,004 Gy 0,002 Gy 0,089–0,0036 Gy
Strahlendosis und Schädigung des Feten
Dosis Expositionszeitraum beschriebene Schädigung
0,05–0,1 Gy Bis 25. SSW Fehlbildungssyndrome und Abortinduktion
≤ 0,1 Gy Bis 8. SSW Mikrozephalie
0,12–0,2 Gy 8.–15. SSW Geistige Retardierung
0,5–2 Gy Gesamte Schwangerschaft Wachstumsretardierung, SGA

Natürlicher Verlauf der Zervixdysplasie: Risikokalkulation auf der Basis „historischer“ Verlaufsuntersuchungen (Löning 2001).

Tab. 82.3
Low-grade-Dysplasie High-grade-Dysplasie (mäßige Dysplasie) High-grade-Dysplasie (schwere Dysplasie, Cis*)
Abheilung50–70%
(57%)
20–60%
(43%)
10–70%
(32%)
Persistenz20–40%
(32%)
30–60%
(35%)
20–70%
Progression
  • 10–30% zu Cis* (11%)

  • 1% zum inv. Karzinom

  • 15–60% zu Cis* (22%)

  • 5% zum inv. Karzinom

< 5–40% zum inv. Karzinom (> 12%)

*

Cis = Carcinoma in situ

Operative Behandlung des Zervixkarzinoms in Abhängigkeit vom Schwangerschaftszeitpunkt.

Tab. 82.4
  • 1. Trimenon und

  • frühes 2. Trimenon

Erweiterte abdominale Hysterektomie mit Lymphonodektomie bei Belassung des Fetus in utero
  • Spätes 2. Trimenon

  • Abwarten der Lebensfähigkeit des Kindes (Induktion der Lungenreife)

  • Sektio zugleich mit erweiterter abdominaler Hysterektomie mit Lymphonodektomie

  • 3. Trimenon

  • Umgehende Sektio

  • Zugleich mit erweiterter abdominaler Hysterektomie mit Lymphonodektomie

  • Post partum

erweiterte abdominale Hysterektomie mit Lymphonodektomie

Chemotherapeutika und kindliche Schädigung in graviditate (Candowick u. Jacobucci 2005).

Tab. 82.5
Anthrazykline
  • Gelten als relativ sicher

  • Plazenta- und milchgängig

Cyclophosphamid
  • Hohe Teratogenität im 1. Trimenon

  • Plazenta- und milchgängig

5-FU
  • Unklare Datenlage

  • Plazentagängig

Methotrexat
  • Abortinduzierend

  • IUGR*-Risiko

  • Fehlbildungsrisiko

  • Kontraindiziert!

Taxane
  • Zwei Fallberichte ohne Komplikationen

Platinderivate
Cisplatin
(n = etwa 30)
  • Gehäuft fetaler Hörverlust

  • IUGR*

  • IUFT **

  • Ventrikulomegalie

Carboplatin
  • Kaum Daten

  • Keine Fehlbildungen

*

IUGR = intrauterine growth restriction

**

IUFT = intrauteriner Fruchttod

Risikoklassifikation gestationsbedingter Trophoblasterkrankungen (Low-risk ≤ 7 Punkte, High-risk > 8 Punkte).

Tab. 82.6
Prognosefaktor 0 1 2 4
Alter < 40 ≥ 40
vorausgegangene Schwangerschaft Mole Abort Entbindung
Zeitintervall nach Indexschwangerschaft < 4 Mon. 4–6 Mon. 7–12 Mon. > 12 Mon.
HCG (IU/ml) bei Therapiebeginn < 1000 1000–10.000 10.000–100.000 > 100.000
größter Tumordurchmesser (inkl. Uterus) < 3 cm 3–5 cm > 5 cm
Metastasenlokalisation Lunge Milz, Nieren GI-Trakt Gehirn, Leber
Metastasenzahl 1–4 5–8 > 8
vorausgegangene Chemotherapie Mono Kombi

Karzinome in der Schwangerschaft

M. Friedrich

J. Baltzer

  • 82.1

    Vorbemerkungen612

  • 82.2

    Vulvakarzinom614

  • 82.3

    Vaginalkarzinom614

  • 82.4

    Zervixkarzinom614

  • 82.5

    Endometriumkarzinom618

  • 82.6

    Maligne Ovarialtumoren618

  • 82.7

    Mammakarzinom619

  • 82.8

    Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen(9TE)622

Kernaussagen

  • Grundsätzlich hat eine Schwangerschaft keinen prognostisch ungünstigen Einfluss auf den Verlauf von Karzinomen. Jedoch kommt es häufig zu einer verspäteten Diagnosestellung.

  • Bei den diagnostischen bildgebenden Untersuchungen ist die Strahlenexposition des Fetus sorgfältig zu beachten. Die Computertomographie kann meist durch eine Ultraschalluntersuchung ersetzt werden, Staginguntersuchungen können i.d.R. bis nach der Entbindung verschoben werden.

  • Die histologische Sicherung der Diagnose Vulvakarzinom und seiner Vorstufen erfolgt durch Stanzbiopsie. Eine operative Behandlung wird wie bei nicht schwangeren Frauen vorgenommen.

  • Vaginalkarzinome sind meist metastatische Absiedlungen von Karzinomen anderer Lokalisation. Diagnostik und Behandlung erfolgen in graviditate in gleicher Weise wie bei nicht schwangeren Frauen.

  • Bei den Vorstadien des Zervixkarzinoms ist meist ein konservatives Vorgehen möglich, die Indikation zur Konisation in graviditate ist dabei zurückhaltend zu stellen. Bei frühinvasiven Veränderungen ist eine organerhaltende Therapie möglich. Das histologisch gesicherte Karzinom muss operiert werden, wobei das Schwangerschaftsalter entscheidend für Zeitpunkt und Art des operativen Vorgehens ist.

  • Jeder jenseits der 14. Schwangerschaftswoche fortbestehende Ovarialtumor muss zum Ausschluss maligner Veränderungen laparoskopisch abgeklärt werden. Bei dringendem Karzinomverdacht ist die Längsschnittlaparotomie indiziert. Ein Low-grade-Tumor Stadium FIGO 1a ermöglicht ein organerhaltendes Vorgehen mit Fortsetzung der Schwangerschaft. Bei fortgeschrittenem Karzinom bzw. High-risk-Tumor ist die typische erweiterte Operation des Ovarialkarzinoms notwendig, gegebenenfalls schließt sich eine adjuvante Chemotherapie an.

  • Bei einem histologisch gesicherten Mammakarzinom während der Schwangerschaft, ist die brusterhaltende Operation unter Respektierung der typischen Kontraindikationen möglich. Eine adjuvante Chemotherapie im 1. Trimenon ist zu vermeiden. Im 2. und 3. Trimenon ist die anthrazyklinbasierte Chemotherapie möglich.

  • Auch beim Mammakarzinom ist ein therapeutischer Schwangerschaftsabbruch zur Prognoseverbesserung nicht indiziert.

Vorbemerkungen

Karzinome in der SchwangerschaftSchwangerschaftKarzinome sind entsprechend den epidemiologischen Daten selten. Sie werfen jedoch besondere Probleme in der Diagnostik und Behandlung auf (Löhrs et al. 2007, Strauss et al. 2011).

Es gilt

Die folgenden zehn Fragen und speziellen Aspekte sind bei der Behandlung der Patientinnen zu berücksichtigen:

  • 1.

    Welche diagnostischen Maßnahmen sind in graviditate ausreichend sicher und erlaubt?

  • 2.

    Beeinflusst die Schwangerschaft die Prognose des Karzinoms?

  • 3.

    Ist zur Prognoseverbesserung ein Schwangerschaftsabbruch indiziert?

  • 4.

    Welchen Einfluss hat das Karzinom auf den Fetus?

  • 5.

    Ist eine Metastasierung in Plazenta und Fetus möglich?

  • 6.

    In welchem Ausmaß beeinträchtigt die Behandlung eines Karzinoms die Entwicklung des Fetus?

  • 7.

    Ist infolge einer Karzinombehandlung die Beendigung einer Schwangerschaft ratsam?

  • 8.

    Muss einer jungen Frau nach Behandlung eines Karzinoms von einer weiteren Schwangerschaft abgeraten werden?

  • 9.

    Welche kontrazeptiven Maßnahmen stehen im speziellen Fall zur Verfügung?

  • 10.

    Bleibt nach Behandlung eines Karzinoms die Fertilität erhalten bzw. welche Möglichkeiten des Fertilitätserhalts bestehen?

Inzidenz und Prognose von Malignomen in graviditate

Die Inzidenz von Malignomen in der Schwangerschaft wird mit 1 : 10.000 Schwangerschaften angegeben. SchwangerschaftMalignome
  • Bedingt durch die Altersverschiebung der erstgebärenden Frauen mit Ansteigen des Durchschnittsalters der Mutter bei Geburt des ersten Kindes von 26,2 auf 29,1 Jahre (Löhrs et al. 2007) ist eine Zunahme der Häufigkeit eines Zusammentreffens von Malignom und Schwangerschaft zu registrieren (Tab. 82.1).

  • Neben nicht gynäkologischen Malignomen wie dem malignen Melanom und Leukämie steht in der Häufigkeit das Zervixkarzinom noch vor dem Mammakarzinom im Vordergrund.

Als Faustregel gilt

Im Gegensatz zur früheren Bewertung hat eine Schwangerschaft keinen prognostisch ungünstigen Einfluss auf den Verlauf des Karzinoms.

Die Prognose von schwangeren Patientinnen entspricht der von nicht schwangeren Frauen. Von Bedeutung ist, dass ein Karzinom in graviditate nicht selten verspätet erkannt wird und infolgedessen erst in fortgeschrittenerem Stadium zur Behandlung kommt.
  • Diese verzögerte Diagnosestellung während der Schwangerschaft wird für das Mammakarzinom besonders deutlich: Im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung wurde eine Diagnoseverzögerung von bis zu acht Monaten registriert (Janni et al. 2006, Strauss et al. 2011).

Diagnostik

An Diagnostik und anschließende Behandlung sind hohe Anforderungen zu stellen, basierend auf einer ausreichenden Erfahrung mit schwangerschaftstypischen Veränderungen des Genitales bzw. der Brust, um als Folge einer unzulänglichen Diagnostik eine Überbehandlung bzw. Unterbehandlung des Karzinoms zu vermeiden.
  • Neben einer gründlichen klinischen Diagnostik sind die bildgebenden Verfahren nicht selten unerlässlich, sei es die Röntgenuntersuchung des Thorax, die Mammographie, die Computertomographie u.a.

    • Die Strahlenexposition des Fetus durch die genannten diagnostischen Maßnahmen gilt es sorgfältig zu beachten (Tab. 82.2; Löhrs et al. 2007).

    • Zumeist kann wegen der höheren Strahlenbelastung die Computertomographie durch eine Ultraschalluntersuchung ersetzt werden.

    • Die MRT-Untersuchung stellt ebenfalls eine alternative Untersuchungsmethode dar, die im 2. und 3. Trimenon gefahrlos zur Anwendung kommen kann.

    • Auf die im Rahmen der Staginguntersuchung übliche skelettszintigraphische Untersuchung kann in graviditate zumeist verzichtet werden. Die Untersuchung wird nach der Entbindung vorgenommen, es sei denn, es würden sich aufgrund des Befundes akut notwendige therapeutische Konsequenzen ergeben.

Therapeutische Grundsätze

Auch eine notwendige adjuvante Bestrahlungsbehandlung kann zumeist bis nach Beendigung der Schwangerschaft ohne Prognoseverschlechterung verschoben werden.

Als Faustregel gilt

Für die Behandlung eines Karzinoms in graviditate gelten zumeist die gleichen diagnostischen und therapeutischen Optionen wie für nicht schwangere Patientinnen.

Folgende Faktoren werden für die Therapieentscheidung Berücksichtigung finden müssen:
  • Schwangerschaftsalter,

  • Art des Organtumors

  • Tumortyp,

  • Lokalisation,

  • Histologie, Tumorgrading, Hormonrezeptorstatus (Hr-2-neu-Status u.a.),

  • Wünsche des Ehepaares, kritische religiös geprägte Vorstellungen etc.

Die genannten Aspekte werden im Folgenden unter Berücksichtigung organspezifischer diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen im Einzelnen behandelt.

Vulvakarzinom

Obwohl in den letzten Jahren vermehrt HPV-assoziierte vulväre intraepitheliale Neoplasien (VIN) bei jüngeren Frauen beobachtet wurden, ist ein Zusammentreffen von VulvakarzinomVulvakarzinomSchwangerschaft und Schwangerschaft nach wie vor selten.
Diagnostik
Kolposkopisch bzw. zytologisch auffällige Veränderungen im Vulvabereich bedürfen auch in graviditate der baldigen eindeutigen histologischen Klärung.
  • Für den Ort der Gewebeentnahme ist das Maximum der erkennbaren Veränderungen zu wählen.

  • Bei umschriebener kleiner Läsion ist die In-toto-Entfernung ratsam.

  • Handelt es sich um einen ausgedehnteren multifokalen Prozess ist die Stanzbiopsie mit einem Einmalgerät mit einem Durchmesser von 0,2–0,8 cm indiziert. Der Eingriff ist in Lokalanästhesie möglich. Eine Nahtversorgung erübrigt sich meist.

    Die Stanzbiopsie stellt im Gegensatz zur Knipsbiopsie sicher, dass alle Schichten der Haut bis zum darunter gelegenen Stroma erfasst werden, sodass eine eindeutige histologische Bewertung des angrenzenden Stromas möglich wird. Dies bedeutet, dass die Frage eines frühinvasiven Prozesses sicher beantwortet werden kann.

  • Bei klinisch erkennbarem Karzinom reicht die Bröckelentnahme zur histologischen Sicherung der Diagnose aus.

Therapie
Intraepitheliale Neoplasie ohne frühinvasiven Prozess
Bei einer vulvären intraepithelialen Neoplasie ohne frühinvasiven Prozess in graviditate ist keine umgehende operative Behandlung notwendig. Der Eingriff kann bei unveränderten zytologisch-kolposkopischen Befunden bis auf einen Zeitpunkt nach der Entbindung verschoben werden. Bei diesem Vorgehen ist die eingeschränkte Aussagekraft der Zytologie zu bedenken.
Histologisch gesichertes Vullvakarzinom
Bei histologisch gesichertem Vulvakarzinom ist die Behandlung auch in graviditate notwendig.
  • Im 1. und 2. Trimenon wird die Vulvektomie mit Lymphonodektomie durchgeführt.

  • 3. Trimenon:

    • Bei lebensfähigem Kind und kleinem Primärtumor kann die Spontanentbindung angestrebt werden. Im Intervall erfolgt dann die notwendige Vulvektomie mit Lymphknotenentfernung.

    • Ein großer Primärtumor macht allerdings die Sektio erforderlich. Erst postpartal erfolgt die typische stadiengerechte Operation (Friedrich et al. 2005).

Mit einer metastatischen Absiedlung eines Vulvakarzinoms in die Plazenta ist nicht zu rechnen.

Als Faustregel gilt

Vulvakarzinome bzw. Präneoplasien sind in graviditate selten. Die histologische Sicherung der Diagnose erfolgt durch Stanzbiopsie. Eine operative Behandlung wird wie bei nicht schwangeren Frauen vorgenommen.

Vaginalkarzinom

Vaginalkarzinom, SchwangerschaftFür das Vaginalkarzinom in graviditate liegen nur einzelne Kasuistiken vor.
Bei der Mehrzahl der Vaginalkarzinome besteht eine metastatische Absiedlung eines Karzinoms anderer Lokalisation (Zervix-, Endometrium-, Rektum-, Ovarial-, Mammakarzinom u.a.).
Das Plattenepithelkarzinom der Vagina ist von dem Clear-cell-Adenokarzinom der Vagina gut zu differenzieren.

Cave

  • !

    Beim Clear-cell-Adenokarzinom Clear-cell-AdenokarzinomSchwangerschafthandelt es sich um ein typisches Karzinom, das in Zusammenhang mit einer Diethylstilbestrolbehandlung der Mutter in der Frühschwangerschaft zur Vorbeugung einer Fehlgeburt steht (Sivanesaratnam 2004).

Diagnostik und Therapie
Die Diagnostik und Behandlung unterscheidet sich nicht vom Vorgehen bei nicht schwangeren Frauen. Bei Lokalisation des Karzinoms im oberen Scheidendrittel entspricht die Operation dem Vorgehen bei einem Zervixkarzinom, bei Lokalisation im unteren Scheidendrittel wird wie bei Frauen mit einem Vulvakarzinom operiert. Die Karzinomlokalisation im mittleren Scheidendrittel macht die primäre kombinierte Strahlentherapie notwendig (Wagner et al. 2013).
Mit einer metastatischen Absiedlung eines Vaginalkarzinoms in die Plazenta bzw. den Fetus ist nicht zu rechnen.

Als Faustregel gilt

Primäre Vaginalkarzinome in graviditate sind extrem selten. Eher handelt es sich um metastatische Absiedlungen von Karzinomen anderer Lokalisation. Die Diagnostik und Behandlung erfolgt in graviditate in gleicher Weise wie bei nicht schwangeren Frauen.

Zervixkarzinom

Zervixkarzinom, SchwangerschaftTrotz der Möglichkeiten zur Früherkennung durch Vorsorgeuntersuchungen ist die Häufigkeit des Zervixkarzinoms in graviditate auch in den letzten Jahren unverändert bei 1 : 1200 geblieben. Bei etwa 0,05% der Schwangerschaften liegt ein Zervixkarzinom vor (Traen et al. 2006).
Die Mehrzahl der typischen Präneoplasien (CIN I–III) ist mit einer HPV-Virusinfektion (HPV 16/18) assoziiert. Bei dieser viralen Infektion ist allerdings der natürliche Verlauf der unterschiedlichen Schweregrade einer Dysplasie, d.h. Abheilung, Persistenz bzw. Progredienz zu berücksichtigen.
  • Im Durchschnitt ist bei 32% der High-grade-Dysplasien mit einer Abheilung zu rechnen.

  • Eine Progression erfolgt in 12% der Fälle (Tab. 82.3, Löning 2001).

Der genannte Prozentsatz einer spontanen Rückbildung entspricht auch neueren Untersuchungen, weshalb bei Vorliegen von Dysplasien unterschiedlicher Schweregrade eine zytologisch-kolposkopische Kontrolle in graviditate als ausreichend angesehen wird, es sei denn, es liegt der Verdacht auf das Vorliegen eines mikroinvasiven Prozesses vor (Robova et al. 2005).

Cave:

  • !

    Die Mehrzahl der Patientinnen mit klinischem Zervixkarzinom in graviditate sind symptomlos. Nicht selten liegt allerdings eine atypische Blutung vor. Zumeist wird diese als schwangerschaftsbedingt gedeutet. Eine weiterführende Diagnostik unterbleibt. Die Folge ist eine vermeidbare Verzögerung der notwendigen Behandlung.

Diagnostik

Bedingt durch den typischen Gestaltwandel der Zervix zu verschiedenen Lebensaltern ist bei der geschlechtsreifen Frau, erst recht in graviditate, davon auszugehen, dass die Plattenepithel-/Zylinderepithelgrenze, das heißt die typische Lokalisation von dysplastischen Epithelveränderungen an der Portiooberfläche liegt. Dies führt dazu, dass atypische Läsionen sowohl zytologisch als kolposkopisch in graviditate gut überschaubar sind (Abb. 82.1).
Bedingt durch die charakteristische Lokalisation atypischer Zervixveränderungen finden sich in graviditate zumeist exophytär wachsende Karzinome (Abb. 82.2). Ein endozervikal lokalisiertes Karzinom (Abb. 82.3) ist in graviditate extrem selten.
Das diagnostische Vorgehen richtet sich nach dem zytologisch-kolposkopischen Befund (Abb. 82.4).
  • Bei Vorliegen eines Abstrichs der Gruppe PAP IVa bzw. eines atypischen kolposkopischen Befundes ist die bioptische Klärung unter kolposkopischer Sicht unter Zuhilfenahme der Schiller-Jodprobe indiziert. Die Biopsie erfolgt im jodnegativen Bereich.

  • Hat die Biopsie keinen Hinweis auf das Vorliegen eines invasiven Prozesses ergeben, ist die Wiederholung des zytologischen Abstrichs in Verbindung mit der kolposkopischen Untersuchung im Abstand von 6–8 Wo. ratsam.

  • Auch bei Vorliegen eines Carcinoma in situ ist ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt (Friedrich et al. 2005, Ackermann et al. 2006, Baltzer et al. 2010).

Frühinvasives Zervixkarzinom: Konisation
Hat die Biopsie den dringenden Verdacht auf das Vorliegen eines invasiven Prozesses ergeben, ist trotz bestehender Schwangerschaft die Indikation zur Konisation gegeben, um das Ausmaß des invasiven Prozesses und in Abhängigkeit hiervon das weitere therapeutische Vorgehen festlegen zu können.

Cave

  • !

    Bei der Konisation in graviditate, die einer strengen Indikationsstellung bedarf, ist vermehrt mit Komplikationen zu rechnen. Im Vordergrund stehen die eingriffsbedingte Blutung bzw. die Möglichkeit zur Frühgeburt.

Als prophylaktische Maßnahme bei der Konisation hat sich zur zusätzlichen verbesserten Blutstillung neben der Verhinderung einer Zervixinsuffizienz die Zerklage im gleichen operativen Eingriff bewährt (Baltzer 2002).
  • Bei Vorliegen eines im Gesunden entfernten Carcinoma in situ reicht die weitere zytologisch-kolposkopische Kontrolle aus.

  • Liegt ein mikroinvasives Karzinom vor, das durch die Konisation lokal im Gesunden ausgeschnitten wurde und bestehen keine zusätzlichen histopathologischen Risikofaktoren, darf von weiteren therapeutischen Maßnahmen in graviditate Abstand genommen werden. Voraussetzung ist die weitere zytologisch-kolposkopische Kontrolle der Patientin.

  • Das nicht im Gesunden entfernte Mikrokarzinom mit zusätzlichen histopathologisch nachgewiesenen Risikofaktoren (z.B. Angioinvasion) ist mit deutlich erhöhtem Risiko verbunden, sodass nur in Ausnahmefällen in Absprache mit der Patientin von weiteren operativen Maßnahmen Abstand genommen werden darf.

  • Der Nachweis einer Angioinvasion mit hierdurch bedingtem Risiko einer metastatischen Absiedlung in die Lymphknoten macht die zusätzliche Lymphonodektomie, die auch auf laparoskopischem Weg erfolgen kann, erforderlich.

Dieses Vorgehen entspricht der fertilitätserhaltenden Operation einer Trachelektomie bei jungen Frauen mit frühem Zervixkarzinom und Kinderwunsch (Plante et al. 2005, Shepherd 2006, Speiser et al. 2013).

Cave

  • !

    Gerade dieser fertilitätserhaltende Eingriff bedarf jedoch der kritischen Indikationsstellung, da für Frauen mit frühem Zervixkarzinom optimale Heilungschancen bestehen. Diese optimalen Behandlungsergebnisse sind gefährdet, wenn die Indikation zum genannten Eingriff nicht mit allergrößter Sorgfalt und qualitätsgesichert gestellt wird.

Therapie

Hysterektomie und Lymphonodektomie
Für die histologische Sicherung eines klinischen Karzinoms reicht die Bröckelentnahme aus.
Die stadiengerechte Behandlung richtet sich nach
  • dem Stadium der Erkrankung,

  • dem Alter der Schwangerschaft sowie nicht zuletzt nach

  • der Einstellung des Elternpaares.

In Tab. 82.4 sind die Therapieoptionen in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter zusammengestellt.
  • Im 1. bzw. frühen 2. Trimenon erfolgt die erweiterte abdominale Hysterektomie mit Lymphonodektomie unter Belassung des noch nicht lebensfähigen Fetus in utero.

  • Im späten 2. Trimenon bzw. im 3. Trimenon ist bei lebensfähigem Kind die Indikation zur umgehenden Sektio mit anschließender erweiterter abdominaler Hysterektomie und typischer Lymphonodektomie gegeben.

    • Problematisch und nur individuell zu entscheiden ist die Situation bei noch nicht lebensfähigem Kind. Gemeinsam mit dem Elternpaar ist die Entscheidung zu treffen, ob die Lebensfähigkeit des Kindes bzw. die Lungenreife nach Glukokortikoidgabe (z.B. Celestan solubile 12 mg i.m. an zwei aufeinanderfolgenden Tagen) abgewartet werden kann.

      Unter Abwägung möglicher prognostischer Risiken für die Mutter und Risiken der Frühgeburtlichkeit des Kindes wird die primäre Sektio zumeist erst nach der abgeschlossenen 28. Schwangerschaftswoche vorgenommen – ein Aspekt, dem auch heute noch Gültigkeit beigemessen wird (Grab u. Kreienberg 2002).

  • Bei postpartal histologisch gesichertem Karzinom ist bei gegebener lokaler Operabilität trotz bestehendem Wochenbett die typische erweiterte abdominale Malignomoperation indiziert.

Operationsrisiko und Morbidität der Hysterektomie mit Lymphonodektomie unterscheiden sich nicht von Operationen bei nicht schwangeren Patientinnen.
Die Prognose in graviditate operierter Patientinnen unterscheidet sich nicht von der nicht schwangerer Frauen (Favero et al. 2010, van Calsteren et al. 2005).
Durchführung
  • Bedingt durch die schwangerschaftstypische Auflockerung der Gewebe ist die operative Präparation erleichtert, allerdings muss die vermehrte Gewebsdurchblutung berücksichtigt werden. Eine sorgfältige Blutstillung ist deshalb notwendig.

  • Beim Absetzen des Präparats von der Scheide ist zu berücksichtigen, dass, bedingt durch die Gewebsauflockerung, die Konsistenz der Portio nur schwer zu ertasten ist. Dies bedingt die Gefahr, entweder in die Zervix hineinzuschneiden oder zu viel von der Scheide zu resezieren. Eine gute Orientierung zum operativen Vorgehen bieten die sich anspannenden Ligamenta sacrouterina auf der Rückseite des Uterus bei Elevation des Präparats, sodass der Absetzungsrand des Operationspräparats erkennbar wird.

  • Die Schiller-Jodprobe stellt sicher, dass kein atypisches jodnegatives Areal im Scheidenbereich belassen wurde.

  • Auf die Entfernung der Adnexe kann im Hinblick auf das zu vernachlässigende Risiko einer metastatischen Absiedlung in die Ovarien verzichtet werden.

Strahlentherapie
Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem bzw. nicht operablem Karzinom ist nach Entleerung des Uterus die Indikation zur primären kombinierten Strahlentherapie gegeben.
Adjuvante Chemotherapie
Dass bei nicht operablen Patientinnen eine neoadjuvante Chemotherapie zur Tumorreduktion und Verbesserung der lokalen Operabilität beitragen kann, ist bisher nur in Einzelfällen dokumentiert (Zanetti-Dallenbach u. Wight 2005, Li et al. 2011, Köhler et al. 2012).

Prognose

Prognostisch ungünstig stellt sich das im Wochenbett erkannte, zumeist fortgeschrittene Zervixkarzinom dar (Michniewicz u. Elling 2002).
Auch eigene Untersuchungen von operierten Patientinnen mit Zervixkarzinom in graviditate bzw. post partum haben keine Unterschiede in der Prognose der operierten Frauen erkennen lassen. Prognostisch ungünstig war, wenn Frauen im Wochenbett wegen eines Zervixkarzinoms operiert werden mussten (Abb. 82.5; Baltzer et al. 2000).
Hinweise für eine metastatische Absiedlung des Karzinoms in die Plazenta bzw. Tumorübergang auf den Fetus liegen nicht vor.

Als Faustregel gilt

Das Zervixkarzinom ist das häufigste Genitalkarzinom in graviditate.

  • Auch in der Schwangerschaft bestehen gute Möglichkeiten der zytologisch-kolposkopischen Früherkennung. Eine notwendige bioptische Klärung erfolgt unter kolposkopischer Sicht.

  • Zumeist ist ein weiteres konservatives Vorgehen möglich.

  • Die Indikation zur Konisation in graviditate ist zurückhaltend zu stellen.

  • Bei frühinvasiven Veränderungen ist ein organerhaltendes Vorgehen möglich. Das histologisch gesicherte Karzinom macht die operative Behandlung erforderlich, wobei das Schwangerschaftsalter entscheidend für den Zeitpunkt der Operation ist.

Endometriumkarzinom

EndometriumkarzinomSchwangerschaftEin Zusammentreffen von Endometriumkarzinom und Schwangerschaft ist extrem selten. Es werden nur einzelne kasuistische Mitteilungen im Schrifttum gemacht (Vaccarello et al. 1999, Amant et al. 2011).
Bei diesen Patientinnen muss angenommen werden, dass ein hormonrezeptorpositives Karzinom schon vor Eintreten der Schwangerschaft vorlag. Der schwangerschaftsspezifisch hohe Progesteronspiegel bedingt ein No-change-Verhalten des Tumors.

Maligne Ovarialtumoren

Ovarialtumor, malignerSchwangerschaftOvarialtumoren in graviditate sind zumeist gutartig. Bei 3–5% der Patientinnen liegt ein maligner Tumor vor. Dies erklärt die geringe Inzidenz eines Ovarialkarzinoms in graviditate.
  • Im Vordergrund stehen maligne Keimzelltumoren mit niedrigem Malignitätsgrad (Zhao et al. 2006).

  • In etwa 20% der Fälle handelt es sich um ein invasives epitheliales Karzinom.

Typisch für das Ovarialkarzinom ist das Fehlen von charakteristischen Symptomen, dies gilt auch für das schwangerschaftsassoziierte Ovarialkarzinom.

Cave

  • !

    Jeder Adnextumor in der Schwangerschaft, dessen Durchmesser > 6–8 cm beträgt und der jenseits der 14. Schwangerschaftswoche fortbesteht und sonographisch neben zystischen überwiegend solide Anteile erkennen lässt, muss durch weitere Zusatzuntersuchungen abgeklärt werden, da differenzialdiagnostisch eine funktionelle Zystenbildung (z.B. Luteinzyste) nicht mehr infrage kommt (Sessa et al. 2008).

Die Prognose von Patientinnen mit schwangerschaftsassoziiertem Ovarialkarzinom hängt in gleicher Weise vom Stadium und vom Tumortyp ab wie bei nicht schwangeren Frauen.
Hinweise für eine metastatische Absiedlung des Karzinoms in die Plazenta bzw. ein Tumorübergang auf den Fetus liegen nicht vor.
Diagnostik

Cave

  • !

    Von einer computertomographischen Untersuchung ist im Hinblick auf die erhöhte und vermeidbare Strahlenbelastung des Fetus Abstand zu nehmen.

  • Vor einer zusätzlichen invasiven Diagnostik ist zur weiteren Klärung die magnetresonanztomographische Untersuchung (MRT) ratsam, die in der Schwangerschaft gefahrlos durchgeführt werden kann.

  • Bei Vorliegen eines eher gutartigen, aber dennoch abklärungsbedürftigen Adnexbefundes kommt bis zur 16./17. Schwangerschaftswoche die laparoskopische Klärung infrage.

  • Nach der 17. Schwangerschaftswoche ist die Laparotomie die valideste Methode (Wimberger et al. 2002, Petru et al. 2011).

Die einzelnen diagnostischen bzw. differenzialdiagnostischen Maßnahmen bei Verdacht auf Ovarialkarzinom in der Schwangerschaft sind in Abb. 82.6 zusammengestellt.
Therapie
Operation
Bei dringendem Verdacht auf das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms sollte der Eingriff in typischer Weise vom Längsschnitt aus erfolgen, einerseits um eine geringstmögliche Traumatisierung von Uterus und Schwangerschaft sicherzustellen und andererseits um ein adäquates intraabdominales Staging zu ermöglichen bzw. bei notwendiger Karzinomoperation ausreichend Zugang zur gesamten Bauchhöhle zu erzielen.
  • Der Eingriff erfolgt in gleicher Weise wie bei nicht schwangeren Patientinnen, zytologische Abstriche aus Douglas und Peritonealrinnen werden zunächst entnommen.

  • Vorhandener Aszites wird zur zytologischen Untersuchung gegeben.

  • Auffällige Peritonealveränderungen werden reseziert.

  • Ist eine eindeutige histologische Diagnosestellung am Schnellschnitt des Adnexpräparats nicht möglich, ist es für die Patientin nicht von Nachteil, wenn der Eingriff beendet wird und zunächst das feingewebliche Untersuchungsergebnis am eingebetteten Gewebematerial abgewartet wird. Allerdings sollte bei gesichertem Karzinom der Zweiteingriff innerhalb von sieben Tagen erfolgen. Während dieser Zeit ist nicht mit einer Prognoseverschlechterung zu rechnen (Schmalfeldt et al. 2007).

Für das weitere Vorgehen ist der Lokalbefund entscheidend (Leiserowitz 2006).
  • Bei einseitigem Low-grade-malignancy-Tumor (FIGO Ia, G 1), glatter Tumoroberfläche ohne Kapseldurchbruch und ohne Kapselinfiltration sowie negativen Peritonealbiopsien und unauffälliger Gewebeentnahme aus dem kontralateralen Ovar, ist eine typische organerhaltende Operation mit Erhalt der Schwangerschaft möglich (Abb. 82.7; Schmalfeldt et al. 2007).

    Vorbedingung für dieses organerhaltende Vorgehen ist eine weitere engmaschige sonographische Kontrolle.

  • Liegt allerdings ein Karzinom in fortgeschrittenem Stadium bzw. ein High-risk-Tumor vor, ist die typische erweiterte operative Behandlung mit Hysterektomie, Adnektomie, Omentektomie und Lymphonodektomie bzw. Resektion befallener Peritonealanteile in gleicher Weise wie bei nicht schwangeren Frauen notwendig (Schmalfeldt et al. 2007, Scharl et al. 2013).

Bei schwangerschaftsassoziiertem Dysgerminom, Keimzellstromatumor, malignem Granulosazelltumor oder Sertoli-Leydig-Zelltumor ist ein organerhaltendes Vorgehen mit unilateraler Adnektomie ohne Zusatztherapie wie bei Tumoren im Stadium FIGO Ia ausreichend. Der Erhalt der Schwangerschaft ist möglich (Disaia u. Creasman 2002).
Ob die Patientin nach organerhaltender Operation und erfülltem Kinderwunsch von der nachträglichen Hysterektomie und Adnektomie profitiert, ist bis heute nicht eindeutig geklärt (Schmalfeldt et al. 2007).
Neoadjuvante Chemotherapie
Es besteht auch die Möglichkeit einer neoadjuvanten Chemotherapie, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Primäroperation noch nicht lebensfähig ist (Winberger et al. 2002, Hermans et al. 2003, Zanetti-Dallenbach u. Wight, 2005).
  • Standardchemotherapie: 6 Zyklen Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m2 Körperoberfläche in 3-wöchentlichem Abstand.

Auf eine Taxanbehandlung sollte, falls die Indikation hierzu besteht, auch in der Schwangerschaft nicht verzichtet werden (Potluri et al. 2006). Voraussetzung für ein solches Vorgehen ist, dass nach der Entbindung die notwendige operative Komplettierung des Eingriffs erfolgt.
Adjuvante Chemotherapie
  • Auf eine adjuvante Chemotherapie kann bei Low-risk-Tumoren bzw. Tumoren im Stadium FIGO Ia, G 1 verzichtet werden.

  • Bei Frauen mit High-risk-Tumor bzw. fortgeschrittenerem Stadium ist die Indikation zur typischen postoperativen Chemotherapie gegeben (Burges et al. 2007).

Als Faustregel gilt

Ovarialkarzinome in graviditate sind selten.

  • Jeder jenseits der 14. Schwangerschaftswoche fortbestehende sonographisch diagnostizierte Ovarialtumor muss weiter abgeklärt werden, da differenzialdiagnostisch Lutealzysten zu diesem Zeitpunkt nicht mehr infrage kommen. Eine laparoskopische Klärung ist auch in graviditate möglich.

  • Bei dringendem Karzinomverdacht ist die Längsschnittlaparotomie indiziert. Ein Low-grade-Tumor Stadium FIGO Ia macht ein organerhaltendes Vorgehen mit Fortsetzung der Schwangerschaft möglich.

  • Bei fortgeschrittenerem Karzinom bzw. High-risk-Tumor ist die typische Operation des Ovarialkarzinoms notwendig. Eine adjuvante Chemotherapie schließt sich an.

Mammakarzinom

MammakarzinomSchwangerschaftDas Mammakarzinom ist das zweithäufigste Malignom in der Schwangerschaft. Die Inzidenz liegt bei 0,2–3,8%. Im Gegensatz zum Zervixkarzinom, das zumeist im frühen Stadium diagnostiziert wird, führt das Mammakarzinom, bedingt durch die schwangerschaftstypischen Veränderungen des Drüsenkörpers überwiegend zu einer verspäteten Diagnosestellung.
Bei metastasiertem Mammakarzinom wurden Metastasen in der Plazenta beschrieben, eine metastatische Absiedlung in den Fetus wurde bisher jedoch nie beobachtet (Bauerfeind et al. 2005).

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt wie bei nicht schwangeren Frauen.
  • Die Indikation zur Mammographie ist aufgrund möglicher Strahlenbelastung des Fetus (heute sicher < 500 mGy) zurückhaltend zu stellen. Andererseits sollte die Indikation nicht zu zögerlich gestellt werden, da bei ausreichender Abschirmung die Strahlenbelastung des Fetus nur ein geringes Risiko darstellt (Scharl et al. 2013)

    Bei unklarem bzw. suspektem Befund ergibt sich jedoch die Indikation zur mammographischen Untersuchung unter Berücksichtigung entsprechender Strahlenschutzmaßnahmen (Loibl et al. 2005).

  • Eine kernspintomographische Untersuchung während der Gravidität liefert zumeist keine therapierelevanten Informationen, da die physiologische Hypervaskularisation des Drüsengewebes maligne Veränderungen des Drüsenkörpers maskieren kann (Bauerfeind et al. 2005).

  • Die sonographische Untersuchung ist als alleiniges bildgebendes Verfahren nicht ausreichend, sodass die genannte zusätzliche Mammographie erforderlich wird.

Liquide Herdbefunde werden sonographisch gesteuert punktiert. Das Aspirat geht zur zytologischen Untersuchung.
Verdächtige solide Herdbefunde sollten histologisch weiter abgeklärt werden. Die Diagnostik erfolgt durch die Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie unter sonographischer Kontrolle.
Bei unklarem Befund ist die offene Biopsie erforderlich (Abb. 82.8).
Staging
  • Im Rahmen der Staginguntersuchung wird eine Röntgenuntersuchung der Lunge in graviditate als relativ sicher angesehen und bei entsprechender Indikation und unter Abschirmung des Fetus vorgenommen.

  • Die ergänzende skelettszintigraphische Untersuchung kann bis zum Zeitpunkt nach Entbindung des Kindes verschoben werden, es sei denn, es besteht eine dringende Indikation.

  • Eine zusätzliche CT-Untersuchung sollte im Hinblick auf die hohe Strahlenbelastung des Fetus unterbleiben.

Therapie

Operation
Das mögliche therapeutische Vorgehen bei schwangerschaftsassoziiertem Mammakarzinom ist in Abb. 82.9 (Lenhard et al. 2006) dargestellt.
Bei einer schwangeren Patientin kann der notwendige operative Eingriff bei Vorliegen eines Mammakarzinoms in gleicher Weise erfolgen wie bei einer nicht schwangeren Frau. Im Vordergrund steht die brusterhaltende Operation, sei es im Rahmen der Primärbehandlung, sei es nach neoadjuvanter Chemotherapie (Loibl et al. 2005, Thill et al. 2009, Scharl et al. 2013, Friedrich et al. 2003, 2005, 2014).
Allerdings sind die Kontraindikationen zur brusterhaltenden Operation in gleicher Weise zu beachten, wie bei nicht schwangeren Frauen.

Cave

  • !

    Der Einsatz der Sentinel-Node-Biopsie wird im Hinblick auf die Notwendigkeit der Radionuklidmarkierung und einer möglichen Stahlenbelastung des Fetus während des 1. Trimenons nur zurückhaltend eingesetzt, obgleich die bisherigen Aktivitätsmessungen nach Radionuklidmarkierung eine nicht nachweisbare bzw. niedrige Radioaktivität im Unterbauch ergab (Bauerfeind et al. 2005, Scharl et al. 2013).

Darüber hinaus ist zu bedenken, dass bei schwangerschaftsassoziiertem Mammakarzinom häufiger mit einer metastatischen Absiedlung in die axillären Lymphknoten zu rechnen ist, sodass die Sentinel-Node-Biopsie allein zumeist nicht ausreichend ist.

Adjuvante Therapie
Strahlentherapie
Die Indikation zur adjuvanten Bestrahlung ist bei brusterhaltender Operation in üblicher Weise gegeben.

Cave

  • !

    Aufgrund des zu erwartenden Risikos für das ungeborene Kind sollte eine Bestrahlung nicht in graviditate erfolgen, sondern bis zum Zeitpunkt nach der Entbindung des Kindes verschoben werden.

Bei dem häufig positiven Nodalstatus steht ohnehin die adjuvante Chemotherapie im Vordergrund. Mit einer Prognoseverschlechterung ist nicht zu rechnen, wenn eine Verschiebung der Bestrahlung um bis zu drei Monate erfolgt (Scharl et al. 2013).
Chemotherapie

Cave

  • !

    Unter einer Chemotherapie ist wegen des erhöhten Risikos einer fetalen Wachstumsretardierung eine engmaschige sonographische Kontrolle der Schwangerschaft unerlässlich.

Eine adjuvante Chemotherapie erfolgt in Abhängigkeit von Tumormorphologie und Nodalstatus. Bei den zumeist rezeptornegativen Karzinomen kommt eine endokrine Behandlung nicht infrage.
  • Eine adjuvante Chemotherapie ist im 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft möglich.

  • Im 1. Trimenon ist mit einer deutlich erhöhten Fehlbildungsrate zu rechnen. Deshalb sollte im 1. Trimenon von einer zytostatischen Behandlung Abstand genommen bzw. mit der Patientin der Schwangerschaftsabbruch diskutiert werden, wobei zu bedenken ist, dass ein Schwangerschaftsabbruch im Sinne einer endokrinen Therapie des Karzinoms die Prognose der Mutter nicht verbessert.

  • Bei fortgeschrittenerem Schwangerschaftszeitpunkt bleibt abzuwägen, ob nach Abschluss der operativen Primärtherapie der Beginn der adjuvanten Chemotherapie bis zur Lebensfähigkeit des Kindes hinausgeschoben werden darf, oder ob die Chemotherapie umgehend, zum Beispiel im 2. oder 3. Trimenon begonnen wird, da zu diesem Schwangerschaftszeitpunkt das Risiko typischer zytostatikabedingter kindlicher Fehlbildungen als gering angesehen werden darf (Tab. 82.5). Nur das fortgeschrittene Schwangerschaftsalter eignet sich für den Einsatz der meisten Zytostatika (Strauss et al. 2011).

Während des 2. und 3. Trimenons einer Schwangerschaft steht die anthrazyklinbasierte Chemotherapie im Vordergrund (Oxford Level of Evidence 2b).
Im Hinblick auf noch fehlende ausreichende Erfahrung zur Anwendung von neueren zytostatischen Substanzen, zum Beispiel den Taxanen, ist ihr routinemäßiger Einsatz entsprechend den internationalen Empfehlungen einer Expertenkommission bei Mammakarzinom nicht gerechtfertigt (Loibl et al. 2005, Hahn et al. 2006, Loibl et al. 2008, Friedrich et al 2004, 2014).
Gleiches gilt auch für den Einsatz der Antikörpertherapie (Herceptin®). In einem Fallbericht wurde nach Trastuzumab-Therapie eine verminderte Fruchtwassermenge registriert (Watson 2005). Solange keine ausreichenden Informationen zur Antikörpertherapie in graviditate vorliegen, muss diese auch weiterhin als kontraindiziert angesehen werden.

Als Faustregel gilt

Ein suspekter Herdbefund der Brust sollte auch in graviditate in gleicher Weise apparativ abgeklärt werden wie bei nicht schwangeren Frauen.

  • Wurde histologisch ein Karzinom gesichert, ist die brusterhaltende Operation unter Respektierung der typischen Kontraindikationen möglich.

  • Eine adjuvante Chemotherapie ist im Hinblick auf die Teratogenität im 1. Trimenon zu vermeiden. Im 2. und 3. Trimenon ist die anthrazyklinbasierte Chemotherapie möglich.

  • Ein therapeutischer Schwangerschaftsabbruch zur Prognoseverbesserung ist nicht indiziert.

Prognose

Für das Mammakarzinom haben frühere prognostische Bewertungen, dass der Verlauf der Erkrankung durch die Schwangerschaft ungünstig beeinflusst würde, keine Gültigkeit mehr. Im neueren Schrifttum wird betont, dass keine Hinweise vorliegen, dass eine Schwangerschaft die Prognose von Frauen mit Mammakarzinom ungünstig beeinflusst (Janni et al. 2006, Thill et al. 2009, Strauss et al. 2011, AGO Mamma 2014).

Cave

  • !

    Ungünstige Überlebensraten von Frauen mit schwangerschaftsassoziiertem Mammakarzinom werden nicht durch schwangerschaftsbedingte Veränderungen, sondern durch die zumeist verspätete Diagnostik bedingt.

Man geht davon aus, dass bei vergleichbarem Tumorstadium, Nodalstatus und ähnlichen Kriterien hinsichtlich der Prognose kein Unterschied zu nicht schwangeren Patientinnen mit Mammakarzinom besteht.
  • Frauen mit schwangerschaftsassoziiertem Mammakarzinom weisen

    • gehäuft ein höheres Tumorstadium,

    • einen häufiger positiven Nodalstatus und

    • einen negativen Hormonrezeptorstatus auf.

  • Der negative Hormorezeptorstatus dürfte durch die hormonelle Downregulation in der Gravidität bedingt sein (Woo et al. 2003).

Auch bezüglich des Hr2-neu-Status, SP 53, des Catepsin der S-Phasenfraktion oder der DNA-Ploidie wurden keine statistisch belegbaren Unterschiede festgestellt.

Weitergehende Beratung

Nach durchgemachter Brustkrebserkrankung in graviditate ergeben sich für die Patientin und ihre ärztliche Betreuung die folgenden Fragenkomplexe:
  • 1.

    Ist Stillen nach Behandlung eines Mammakarzinoms möglich?

    • Stillen nach Mammakarzinom ist möglich, und zwar im Wesentlichen über die unbehandelte Brust. Es besteht keine Indikation, grundsätzlich vom Stillen abzuraten (Moran et al. 2005).

  • 2.

    Welche Form der Kontrazeption ist zu empfehlen?

    • Nach Behandlung eines Mammakarzinoms ist zunächst eine Kontrazeption unerlässlich, dies gilt insbesondere während Radiatio und adjuvanter Systemtherapie.

    • In Fällen einer GnRH-Analoga-Behandlung in Kombination mit Tamoxifen ist keine sichere Kontrazeption anzunehmen (Bauerfeind et al. 2005). Die Notwendigkeit sicherer kontrazeptiver Maßnahmen besteht.

    • Im Allgemeinen kommt die Einlage eines Intrauterinpessars infrage, da offensichtlich in Anlehnung an eine Hormonersatztherapie die hormonelle Kontrazeption als kontraindiziert angesehen wird. Dies gilt auch für niedrig dosierte Gestagenpräparate.

    • Bei abgeschlossener Familienplanung ist die laparoskopische Tubensterilisation zu erwägen. Die Samenstrangunterbindung beim Partner sollte allerdings nicht unerwähnt bleiben.

  • 3.

    Ist die Fertilität nach vorausgegangener Behandlung eines Mammakarzinoms einschließlich der Chemotherapie beeinträchtigt bzw. welche fertilitätserhaltenden Möglichkeiten unter Chemotherapie bestehen?

    • Eine Schwangerschaft nach Mammakarzinom hat keinen nachteiligen Effekt auf die Prognose der Patientin. Dies gilt sowohl für die Überlebensrate als auch für das Rezidivrisiko.

    • Nach durchgemachter Chemotherapie werden etwa 50% der Frauen amenorrhoisch bzw. ist mit einer Fertilitätsreduktion zu rechnen (Loibl et al. 2005, Goeckenjahn et al. 2013).

    • Zur ovariellen Protektion unter Chemotherapie kommt eine GnRH-Analoga-Behandlung infrage, auch Methoden der Kryokonservierung von Embryonen oder Ovarialgewebe bzw. die Transplantation von Ovarialgewebe wird diskutiert (Von Otte et al. 2008, Goeckenjahn et al. 2013, Dittrich et al. 2013). Bisher gibt es noch keine abgesicherte Methode, die Fertilität zu erhalten. Dennoch ist es Aufgabe der behandelnden Ärztinnen und Ärzte bei jungen Frauen mit notwendiger Chemotherapie auf diese Behandlungsoptionen hinzuweisen. Bei Gutachterkommissionen kommt es zunehmend zu Behandlungsfehlervorwürfen, wenn ein solcher Hinweis nicht erfolgte – unabhängig von möglichen Erfolgsaussichten der verschiedenen Verfahren.

  • 4.

    Wie hoch ist das potenzielle Risiko embryonaler bzw. fetaler Schädigung durch die vorausgegangene Behandlung?

    • Schon Blakely et al. (2003) wiesen im Rahmen einer retrospektiven Studie auf den Effekt einer Chemotherapie auf eine nachfolgende Schwangerschaft hin. Der mediane zeitliche Abstand zwischen Beendigung der Chemotherapie und Beginn der Schwangerschaft lag bei zwölf Monaten. Im Rahmen dieser Untersuchung lagen keine Hinweise für kindliche Fehlbildungen vor (Blakely et al. 2003).

    • Auch ausgedehnte Untersuchungen nach internistischer Chemotherapie z.B. bei Morbus Hodgkin bzw. nach immunsuppressiver Behandlung bei Organtransplantationen (Baltzer 2004) ließen nach Langzeitbeobachtung der Neugeborenen keine negativen Auswirkungen erkennen. Zum gleichen Ergebnis kommen Adam et al. dahingehend, dass nach Abschluss der Organogenese eine systemische Chemotherapie ohne größere fetale Risiken durchführbar sei (Adam et al. 2012, Ring et al. 2005, McGrath et al. 2011).

  • 5.

    Wird eine Schwangerschaft das Rezidivrisiko erhöhen?

  • 6.

    Welches Zeitintervall für das Eintreten einer Schwangerschaft bleibt zu berücksichtigen?

    • Unklar ist das einzuhaltende Intervall zwischen abgeschlossener Krebsbehandlung und neuerlicher Schwangerschaft.

    • Da mit dem Risiko eines Rezidivs nach Behandlung eines Mammakarzinoms am ehesten während der ersten drei Jahre zu rechnen ist, wurde im Hinblick auf die sich hieraus ergebenden diagnostisch-therapeutischen Konsequenzen während dieses Zeitraums von einer Schwangerschaft abgeraten, insbesondere bei nodal-positivem Tumor.sIn der Zwischenzeit liegen Daten vor, die dafür sprechen, dass es nicht gerechtfertigt ist, zwei Jahre abzuwarten, sondern durchaus die Möglichkeit besteht, eine frühere Konzeption anzustreben, ohne das Rezidivrisiko der Patientin zu erhöhen (Schmalfeld et al. 2009).

  • 7.

    Wie ist die Gesamtprognose der Patientin?

    • Auch für das Mammakarzinom gilt, dass trotz früherer gegenteiliger Ansicht die Schwangerschaft selbst keinen negativen prognostischen Einfluss hat. Die meisten aktuellen Studien ergaben für schwangere bzw. nicht schwangere Frauen mit Mammakarzinom eine 5-Jahres-Überlebensrate bei nodal-negativem Karzinom von 82%. Lag ein nodal-positives Karzinom vor, sank die 5-Jahres-Überlebensrate auf 47% (Oberhoff et al. 2002, Schmalfeld et al. 2009).

Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (9TE)

Destruierende Blasenmole, Chorionkarzinom
  • Inzidenz: 1 : 20.000 bis 1 : 40:000Trophoblasterkrankung, gestationsbedingteSchwangerschaftBlasenmole, destruierendeSchwangerschaftChorionkarzinomSchwangerschaft

  • Ethnische und genetische Prädisposition (Asien, Lateinamerika)

  • Blutgruppenkonstellation (Mutter A, Vater O) möglich

Prognose
Heilungsrate:
  • Destruierende Mole: 100%

  • Chorionkarzinom: 80%

  • Chorionkarzinom im metastasierten Stadium: 70% (Costa et al. 2013, Kaufmann et al. 2013)

Diagnostik
  • Sonographie („Schneegestöber“)

  • Tumormarker βHCG

  • Einziger Tumormarker, der vom Tumor selbst produziert wird, d.h. von den proliferierenden Synzytiotrophoblast-Zellen

Stadieneinteilung
  • Nach Anamnese bzw. klinischen Parametern (Bagshawe et al. 1992)

  • Als weitere Untersuchungen zur Metastasensuche CT, MRT des Beckens, Röntgen-Thorax

Risikoklassifikation
Einen Überblick über die Risikoklassifikation gibt Tab. 82.6.
Therapie
  • Vorsichtige Entleerung des Uterus – cave: Perforation

  • Saugkürettage bei laufendem Oxytozintropf zur Kontraktionsförderung des Uterus

  • Keine weiteren operativen Maßnahmen, sondern primäre Chemotherapie

  • Low-risk: Monochemotherapie

  • High-risk: Polychemotherapie

  • Zur Verfügung stehen Methotrexat, Actinomycin D, Etoposid.

Nachsorge
  • βHCG-Kontrollen in 2- bis 3-wöchentlichem Abstand bis zur Normalisierung der βHCG-Werte; anschließend monatlich für 1 J.

  • Während dieser Zeit ist Kontrazeption unabdingbar, da eine Schwangerschaft mit HCG-Anstieg ein Rezidiv vortäuschen kann.

  • Nach erfolgreicher Behandlung und Rezidivfreiheit nach mind. 2 J. sind weitere Schwangerschaften möglich (Costa et al. 2013).

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