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B978-3-437-24950-1.00102-5

10.1016/B978-3-437-24950-1.00102-5

978-3-437-24950-1

Abb. 102.1

(nach Leckmann 2002). [F210-018]

Altersverteilung bei ADHS, Tic-Störungen und Zwangserkrankungen. Die Bandbreite zeigt schematisch, wie stark ein Patient in einem bestimmten Alter durch die Störung beeinträchtigt wird

Altersspezifische Symptome beim ADHS.

Tab. 102.1
Kindheit Jugend Erwachsenenalter
  • Motorische Unruhe (Zappeligkeit, Herumlaufen)

  • Erhöhte Ablenkbarkeit (führt Spiel oder Hausaufgaben nicht zu Ende, Sorgfaltsfehler, unordentlich)

  • Störendes Verhalten (mischt sich ein, unterbricht andere)

  • Ungeduld, unvorhersagbares Verhalten (wartet nicht ab, bis es gefragt wird)

  • Oppositionelles Verhalten, hohe Unfallhäufigkeit

  • Innere Unruhe

  • Häufig Gefühle der Langeweile

  • Erhöhte Ablenkbarkeit, mangelnde Sorgfalt

  • Risikoreiches Verhalten (Sport, Straßenverkehr, Sexualität)

  • Disziplinarische Probleme

  • Innere Unruhe

  • Geringe Ausdauer (Probleme bei Routineaufgaben)

  • Subjektive „Konzentrationsstörung“

  • Sorgfalts- und Flüchtigkeitsfehler, Desorganisation

  • Risikoreiches Verhalten

  • Konflikthafte Beziehungen im Privatleben und im Beruf

Komorbide Störungen beim hyperkinetischen Syndrom (Owens und Hinshaw 2013, Übersicht bei Herpertz-Dahlmann 2003).

Tab. 102.2
Störungen des Sozialverhaltens 40–65%
Angststörungen 25–40%
Affektive Störungen 10–40%
Umschriebene Entwicklungsstörungen 10–40%
Tic-Störungen und Tourette-Syndrom 30–50%

Dosierung von Stimulanzien bei Kindern und Jugendlichen. Methylphenidat

(z.B. nach Bandelow et al. 2006)

Tab. 102.3
Generikum Wirkungseintritt nach (Min.) HWZ [h] mg/kg KG/d Tagesdosis ca. [mg] Einzelgaben
Methylphenidat(konventionelle Formulierung) 30–60 2,5 0,3–1,0 10–60 1–3
Methylphenidat-Retardpräparate und Stimulanzien mit längerer Wirkdauer
Concerta® 30–60 3,5 ± 0,4 0,3–1,0 18–54 1
Medikinet Retard® 30–60 Nicht bekannt 0,3–1,0 10–40 (max. 60) 1
Ritalin® LA 30–60 2,4 0,3–1,0 20– max. 60 1
D-L-Amphetamin 30–60 5–8 0,1–0,5 5–20 1–3
Lisdexamfetamin 30-60 < 1 Dosierung nach Zielsymtomatik* 30–70 1
Nichtstimulans
Atomoxetin Langsame Aufdosierung sinnvoll ca. 5
  • < 70 kg ca. 1,2 mg/kg

  • > 70 kg 80 mg/Tag

1–2

*

lt. Shire Deutschland keine Angaben zu mg/kg KG vorgesehen

Typische Verhaltensmerkmale bei AutismusAutismusVerhaltensmerkmale.

Tab. 102.4
Störungen der sozialen InteraktionStörungen der KommunikationStereotype Verhaltensmuster und Interessen
  • Kein Blickkontakt

  • Wegschauen oder Hindurchschauen

  • Ablehnung von Zärtlichkeit

  • Kein Interesse an Gleichaltrigen

  • Keine sozioemotionale Gegenseitigkeit

  • Instrumentalisierung von Bezugspersonen

  • Mangel an Gestik und Mimik

  • Sprachentwicklungsverzögerung oder -behinderung

  • Sprachliche Eigentümlichkeiten

    • Echolalie

    • Pronominalumkehr

    • Neologismen

    • Monotonie der Sprachmelodie

    • Monologisierung

  • Übermäßige Bindung an Einzelobjekte

  • Gegenstände werden in rotierende Bewegungen versetzt

  • Kein symbolisches Spielen

  • Motorische Manierismen

  • Beschäftigung mit nichtfunktionalen Elementen von Gegenständen

  • Ritualisierte Tagesabläufe

  • Sonderinteressen

Die kursiv gedruckten Verhaltensweisen treten in erster Linie beim Asperger-Autismus auf.

Randomisiert-kontrollierte Studien zur medikamentösen Therapie autistischer Störungen. RisperidonAripiprazolValproatMethylphenidatAtomoxetinMelatonin

Tab. 102.5
Medikament Zielsymptome Altersgruppe/Dosierung Studien Evidenzgrad Unerwünschte Nebenwirkungen
Risperidon
  • Aggressives, stereotypes und hyperaktives Verhalten

  • Zwangssymptome

  • Irritabilität

  • 5–17 bzw. 18–38 J.

  • ≤ 3,5 mg/d

Cochrane-Übersicht bei Jesner et al. 2007 I
  • Gewichtszunahme

  • Müdigkeit

Aripiprazol
  • Aggressives, stereotypes und hyperaktives Verhalten

  • Irritabilität

  • 6–17 J.

  • 5–15 mg/d

Marcus et al. 2009 II
  • Gewichtszunahme

  • Müdigkeit

  • Extrapyramidal-motorische Symptome

Risperidon/Aripiprazol und Elterntraining
  • Auto- und fremd-aggressives Verhalten

  • Irritabilität

  • Hyperaktivität

  • 4–14 J.

  • Niedrige Neuroleptikadosis mit Elterntraining

Aman et al. 2009 II
  • Gewichtszunahme

  • Müdigkeit

Valproat
  • Irritabilität

  • 5–17 J.

  • 250–500 mg/d

  • Individuell auch höher

Hollander et al. 2010 II Aggressives Verhalten
Methylphenidat
  • Hyperaktivität

  • Unaufmerksamkeit

  • 5–14 J.

  • 5–50 mg/d gewichtsadaptiert

Posey et al. 2007 II
  • Irritabilität

  • Sozialer Rückzug

  • Lethargie

  • Appetitminderung

Atomoxetin Hyperaktivität
  • 5–15 J.

  • ≤ 1,4 mg/kg KG

Arnold et al. 2006 III
  • Irritabilität

  • Sozialer Rückzug

  • Lethargie

  • Appetitminderung

Melatonin Ein- und Durchschlafstörungen
  • 4–16 J.

  • ≤ 10 mg/d

Wright et al. 2011 II

Kinder- und jugendpsychiatrische Störungen

T.D. Vloet

B. Herpertz-Dahlmann

  • 102.1

    Einführung811

  • 102.2

    Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätssyndrom 812

  • 102.3

    Autistische Störungen815

Kernaussagen

  • Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) zeigt sich in einer Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität mit hoher Frustrationsintoleranz. Die Symptomatik ist altersspezifisch. Die Häufigkeit psychischer Komorbiditäten bei ADHS-Patienten ist hoch. Hierzu zählen Entwicklungs-/Teilleistungsstörungen, Angst- und affektive (besonders depressive) Störungen, Störungen des Sozialverhaltens sowie TicsTic bzw. das Tourette-SyndromTourette-Syndrom.

  • Zur Behandlung des ADHS bei Kindern und Jugendlichen sollte eine multimodale Therapie eingesetzt werden, die aus Pharmakotherapie, psychoedukativen Elementen, familienzentrierten Maßnahmen sowie Verhaltenstherapie besteht. Aufgrund der erwiesenen Wirksamkeit sind Psychostimulanzien (Methylphenidat, Dextroamphetamin) Medikamente der ersten Wahl.

  • Autistische Kinder sind primär (d.h. von Geburt an) unfähig bzw. nur eingeschränkt fähig, soziale Kontakte zu entwickeln. Man unterscheidet nach dem ICD-10 den frühkindlichen AutismusAutismus (Morbus KannerMorbus Kanner), den atypischen Autismus sowie das Asperger-SyndromAsperger-Syndrom. Im DSM-5 wird dagegen ein dimensionaler Ansatz gewählt, der die Spektrumsstörung beim Autismus betont. Die Autismusspektrumsstörung zeichnet sich durch eine Störung der sozialen Interaktion, eine Störung der Kommunikation und eingeschränkte (stereotype) Verhaltensmuster und Interessen aus.

  • In der Therapie des Autismus werden psychoedukative und verhaltenstherapeutische Maßnahmen eingesetzt, wobei die Einbeziehung der Eltern von großer Bedeutung ist.

  • Die Prognose des frühkindlichen Autismus ist sehr ungünstig, die der Patienten mit Asperger-Autismus dagegen deutlich besser.

Einführung

Die Hälfte aller psychiatrischen Störungen nimmt ihren Ursprung im Kindes- und Jugendalter. Obwohl viele dieser Störungen Reifungsaufgaben erschweren und die kindliche Entwicklung nachhaltig beeinträchtigen können, hat die Untersuchung des Einflusses kinder- und jugendpsychiatrischer Störungen auf Entwicklungsprozesse und ihre Bedeutung für das Erwachsenenalter erst in den letzten Jahren deutlich zugenommen.
So galt bis zum Ende der 1990er-Jahre ADHS in Deutschland ausschließlich als kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankung. Erst in den letzten Jahren ist sie auch zunehmend als psychiatrische Störung des Erwachsenenalters in den Fokus wissenschaftlicher Studien gerückt (Übersicht bei Vloet und Herpertz-Dahlmann 2010).
Während einige kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankungen vornehmlich in frühen Lebensabschnitten auftreten, stellen andere den Beginn von in das Erwachsenenalter übergreifenden, persistierenden Störungen dar. Entsprechend des Zeitpunkts ihres Beginns und ihrer Dauer werden fünf Verlaufsformen unterschieden (nach Remschmidt 2008, Übersicht bei Vloet et al. 2009):
  • 1.

    Bei den entwicklungsabhängigen Störungen spielen Entwicklungs- bzw. Reifungsvorgänge der frühen und mittleren Kindheit bis zur Pubertät eine entscheidende Rolle. Mit zunehmender Reifung nimmt ihre Häufung signifikant ab (z.B. Enuresis oder Pavor nocturnus).

  • 2.

    Die Besonderheit der Kategorie altersspezifisch beginnende Störungen liegt im erstmaligen Auftreten der Störungen in einer spezifischen Altersphase (z.B. Tic-Störungen oder Anorexia nervosa). Diese Störungen zeigen differente Entwicklungsverläufe, die zu unterschiedlich starken Beeinträchtigungen im Erwachsenenalter führen.

  • 3.

    Entwicklungsabhängige Interaktionsstörungen sind dadurch charakterisiert, dass sie in bestimmten Alters- und Entwicklungsstufen aus der Interaktion mit Bezugspersonen resultieren (z.B. Fütterstörungen oder Münchhausen-by-Proxy-Syndrom).

  • 4.

    Die Kategorie früh beginnende erwachsenentypische Störungen umfasst schließlich Störungsbilder, die für das Erwachsenenalter typisch sind, jedoch häufig bereits in der Adoleszenz beginnen und sich in der Regel im Erwachsenenalter fortsetzen (z.B. Zwangsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens oder Schizophrenie).

  • 5.

    Schließlich früh beginnende Störungen mit überdauernder Beeinträchtigung der Entwicklung. Diese umfassen eine Reihe ätiologisch unterschiedlicher Störungen mit Beginn in der frühen bis mittleren Kindheit und führen zu einer lebenslangen Beeinträchtigung oder hinterlassen zumindest bis in das mittlere Erwachsenenalter nachweisbare Folgen (z.B. Autismus oder Aufmerksamkeitsstörungen).

Das Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie umfasst die Erkennung und Behandlung aller psychischen, psychosomatischen sowie entwicklungsbezogenen Störungen im Kindes- und Jugendalter, d.h. aller Altersgruppen vom Säuglingsalter bis zum 18. Lebensjahr. Da diese Spannbreite aufgrund der Kürze des Kapitels nicht dargestellt werden kann, sollen aus der Vielzahl kinder- und jugendpsychiatrischer Störungsbilder beispielhaft zwei für eine detaillierte Beschreibung ausgewählt werden, die über die Lebensspanne hinweg besonderer psychiatrischer Expertise bedürfen, nämlich das ADHS sowie das Spektrum der autistischen Erkrankungen.

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom

Das AufmerksamkeitsdefizitsyndromHyperaktivitätssyndromADHS nach DSM-5 sowie die hyperkinetischen Störungen laut ICD-10 beschreiben eine Gruppe von Krankheitsbildern, die durch drei Kernmerkmale gekennzeichnet sind:
  • 1.

    Eine Aufmerksamkeitsstörung mit mangelnder Ausdauer und Organisationsfähigkeit.

  • 2.

    Hyperaktivität mit unruhigem Verhalten, das dem sozialen Kontext nicht angemessen ist.

  • 3.

    Impulsivität mit unangemessenen und abrupten verbalen und/oder motorischen Äußerungen.

Die Störungen sollten nach dem ICD-10 vor dem 6. Lebensjahr begonnen haben und mindestens eine Dauer von 6 Monaten überschreiten. Im Gegensatz dazu wird im DSM-5 anders als noch im DSM-IV diese Altersgrenze von 6 auf 12 Jahre erhöht, da es offenbar keine klinischen Unterschiede zwischen Kindern gibt, die eine ADHS-Symptomatik vor dem 6. bzw. 12. Lebensjahr zeigen (Übersicht bei Dalsgard 2013). Zudem können betroffene Erwachsene valider durch die Erhöhung der Altersgrenze identifiziert werden.
Die Definitionskriterien nach DSM-5 umfassen ein breiteres Verhaltensspektrum als die der ICD-10 mit den entsprechenden Auswirkungen auf die Prävalenzraten (s. Epidemiologie). Darüber hinaus unterscheidet das DSM-5 nun zwischen vier (vormals drei) Subtypen, wodurch ihre Heterogenität reduziert wird:
  • 1.

    Der Mischtypus, bei dem sowohl Unaufmerksamkeit als auch Hyperaktivität/Impulsivität vorliegen.

  • 2.

    Der vorwiegend unaufmerksame Typus, bei dem die Aufmerksamkeitsstörung das vorherrschende Kriterium ist und nur drei bis fünf hyperaktive/impulsive Symptome bestehen.

  • 3.

    Der unaufmerksame (restriktive) Typus, der dem vorwiegend unaufmerksamen Typus entspricht, aber nur max. zwei hyperaktive/impulsive Symptome erlaubt.

  • 4.

    Der vorwiegend hyperaktive/impulsive Typus, bei dem motorische Unruhe und mangelnde Verhaltenskontrolle im Vordergrund stehen.

Aufgrund der vor allem in jungen Altersstufen hohen Komorbidität zwischen Aufmerksamkeitsstörungen und Störungen des Sozialverhaltens (bis zu 60%) hat die ICD-10 eine weitere Rubrik, nämlich die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens, definiert.
Epidemiologie
Feldstudien, die mithilfe von strukturierten oder halb strukturierten Interviews bisher auf der Basis der DSM-IV-Kriterien durchgeführt wurden, finden Prävalenzraten zwischen 6% und 10%, wohingegen nach den Diagnosekriterien der ICD-10 nur ca. 2–4% aller Kinder und Jugendlichen betroffen sind.
  • Die Prävalenzraten im Erwachsenenalter liegen bei ca. 4% auf der Basis des DSM-IV. Durch die Änderungen im DSM-5 ist zu erwarten, dass die Prävalenzraten für Jugendliche und Erwachsene, möglicherweise auch für Kinder, in der Zukunft ansteigen werden (Übersicht bei Dalsgaard 2013).

  • Jungen sind 4- bis 9-mal häufiger betroffen als Mädchen, wobei unklar ist, ob die Klassifikationskriterien der ICD-10 die ADHS-Symptomatik bei Mädchen adäquat abbilden. Diesbezüglich finden sich allerdings keine Änderungen zwischen dem DSM-VI und DSM-5.

Symptomatik
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)SymptomeSymptomatik des ADHS ist abhängig von der Entwicklung eines Kindes:
  • Während im frühen Lebensalter die motorische Unruhe im Vordergrund steht, sind dies im späteren Lebensalter vorwiegend Unaufmerksamkeit und risikosuchendes Verhalten.

  • Schon im Säuglingsalter fallen hyperaktive Kinder durch Regulationsstörungen, z.B. Schrei-, Fütter- und Schlafstörungen auf.

Eine Auflistung der Symptomatik in Abhängigkeit vom Lebensalter geht aus Tab. 102.1 hervor.
  • Die motorische Unruhe tritt vor allem in Situationen auf, in denen Ruhe und angepasstes Verhalten von dem Kind oder Jugendlichen erwartet wird, z.B. im Schulunterricht.

  • Die Aufmerksamkeitsstörung wird in erster Linie bei Tätigkeiten deutlich, die einen gering motivierenden Charakter haben, z.B. bei Hausaufgaben oder Pflichten des Kindes im Haushalt. Bei jungen Kindern wird ein ständiges Suchen nach neuen Reizen, auch beim selbst gewählten Spiel, deutlich.

  • Das impulsive Verhalten zeigt sich häufig in einer ausgeprägten Frustrationsintoleranz. So können Kinder mit ADHS nicht abwarten, bis sie an der Reihe sind. Die Stimmung wechselt schnell.

  • Bis in das Erwachsenenalter hinein besteht ein gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöhtes Unfallrisiko.

Komorbidität
Das ADHS ist über die Lebensspanne hinweg mit einer Reihe anderer psychiatrischer Erkrankungen assoziiert. Die häufigsten komorbiden Störungen des ADHS sind in Tab. 102.2 aufgeführt.
ADHS, Tic-Störungen, Tourette-Syndrom und auch Zwangsstörungen treten überzufällig häufig komorbid auf. Sie alle sind gekennzeichnet durch Defizite in der Handlungskontrolle, und es scheint eine gemeinsame neurobiologische Grundlage zu geben. So zeigen Patienten mit diesen Störungen Auffälligkeiten in den sogenannten „kortiko-striato-thalamiko-kortikalen Regelkreisen“, die u.a. in Verbindung mit Dysfunktionen im Bereich der Inhibition von motorischen Reaktionen und impulsiven Handlungsweisen stehen (für eine Übersicht siehe Vloet et al. 2006).
  • ADHS und Tic-Störungen (bei einigen Patienten auch Zwangssymptome) zeigen eine typische Reihenfolge bezüglich der Zeitpunkte ihres Auftretens (Abb. 102.1, nach Leckmann 2002). Beim gemeinsamen Auftreten von ADHS und Tic-Störungen tritt zumeist die Aufmerksamkeitsstörung in ihrer stärksten Ausprägung vor den Tics auf.

  • Randomisierte, kontrollierte Studien zeigen, dass der Einsatz von Stimulanzien (z.B. Methylphenidat) bei der Mehrzahl der Patienten mit komorbidem ADHS nicht zu einer Verschlechterung der Tic-Symptomatik führt. Allerdings zeigt die klinische Erfahrung, dass Psychostimulanzien sowohl neue Tics als auch eine Verschlechterung bereits bestehender Tics verursachen können. Aus diesem Grund werden in den letzten Jahren Patienten mit Tic-Störung und ADHS vielfach mit Atomoxetin behandelt, bei dem bisher nur selten eine Provokation von Tics festgestellt werden konnte (Cochrane-Übersicht bei Pringsheim und Steevens 2011).

  • Das gemeinsame Auftreten von ADHS und Störungen des Sozialverhaltens (hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens) findet sich häufiger bei Jungen als bei Mädchen. Bisher ist nicht geklärt, ob das Auftreten einer „reinen“ ADHS bereits das Risiko für sich im Verlauf entwickelnde Dissozialität erhöht oder ob dafür nicht häufig auch eine komorbid bestehende Sozialstörung verantwortlich ist (die in früheren Studien oft nicht berücksichtigt wurde; Übersicht bei von Polier et al. 2012).

  • Während für die Entstehung des ADHS ein erheblicher genetischer Einfluss angenommen wird (Metaanalyse von Nikolas und Burt, 2011), scheint die Entstehung dissozialen Verhaltens bei Kindern mit ADHS auch bedeutenden Umwelteinflüssen zu unterliegen.

  • In den Familien von Kindern mit hyperkinetischer Störung des Sozialverhaltens finden sich mehr psychiatrische Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen, aber auch mehr Scheidungen und Trennungen. Besonders häufig sind Substanzmissbrauch und affektive Störungen bei den entsprechenden Müttern bzw. kriminelles Verhalten und eine antisoziale Persönlichkeitsstörung bei den Vätern.

  • In der Multimodal Treatment Study of Children with ADHD wurde beobachtet, dass beim ADHS mit zusätzlicher Störung des Sozialverhaltens die Häufigkeit eines guten Behandlungserfolgs zunächst um 20% erhöht werden konnte, wenn die medikamentöse Behandlung mit Methylphenidat durch zusätzliche psychosoziale Behandlungsstrategien, insbesondere Verhaltenstherapie, ergänzt wurde. Allerdings zeigen sich 22 Monate nach Beendigung der Interventionen keine Unterschiede mehr zwischen den verschiedenen Behandlungsarmen.

  • Unter den kormorbiden introversiven Störungen des ADHS finden sich insbesondere Angst- und affektive (in erster Linie depressive) Störungen (Übersicht bei Günther et al. 2010).

    Plazebokontrollierte Studien weisen darauf hin, dass Atomoxetin wirksam in der Behandlung von ADHS und begleitender Angststörungen ist, während eine begleitende depressive Symptomatik nicht besser als durch Plazebo behandelt wird (Übersicht bei Vaughan et al. 2009).

  • Ein Zusammenhang zwischen ADHS und bipolarer Störung wird aktuell kontrovers diskutiert.

  • Darüber hinaus weisen Kinder mit ADHS häufig zusätzlich umschriebene Entwicklungsstörungen bzw. Teilleistungsstörungen auf. Dazu gehören im Vorschulalter in erster Linie Entwicklungsstörungen der Motorik und/oder der Sprache, im Schulalter werden vermehrt Lese-Rechtschreib-Störungen, eine Dyskalkulie oder eine Kombination von beidem beobachtet.

Als Faustregel gilt

Die Vielfalt der beschriebenen komorbiden Störungen macht deutlich, dass zu einer adäquaten Diagnostik des ADHS immer auch eine Abklärung der komorbiden Störungen gehört, die oft erst durch gezielte Exploration oder spezifische Testverfahren offensichtlich werden.

Ätiologie
Die ADHS ist eine neuropsychiatrische Erkrankung mit einer hohen Heritabilität, die 71–73% der Varianz von Unaufmerksamkeits- bzw. Hyperaktivitätssymptomen erklärt. Kandidatengene finden sich u a. im dopaminergen (DRD-4-Rezeptorgen und DAT-1-Transportergen) aber auch im serotonergen System (5HTTLPR). Diese scheinen mit Umweltfaktoren wie mütterlichem Nikotin- und Alkoholkonsum sowie perinatalen Komplikationen zu interagieren (Metaanalyse von Nikolas und Burt, 2011).
Neuropsychologische und funktionelle Bildgebungsstudien sprechen übereinstimmend für ein zentrales Defizit im frontostriatalen Netzwerk, dessen Korrelat eine Inhibitionsstörung ist. Das Defizit wird wahrscheinlich primär über das dopaminerge und das noradrenerge Neurotransmittersystem moduliert, wobei die medikamentöse Behandlung zu einer Verbesserung der frontostriatalen Dysfunktion führt.
Therapie
Wie Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)Therapiebei der Mehrzahl der kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen erweist sich eine multimodale Therapie als effektiv, die aus Pharmakotherapie, familienzentrierten Maßnahmen sowie Verhaltenstherapie des Kindes oder Jugendlichen bestehen sollte.
Pharmakotherapie
Zahlreiche kontrollierte Studien belegen die Effektivität einer medikamentösen Behandlung beim ADHS. Aufgrund ihrer erwiesenen Wirksamkeit und recht guten Verträglichkeit sind Stimulanzien Medikamente der ersten Wahl. Sie unterliegen der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung. Nach einem aktuellen Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist eine (Psycho-)Pharmakotherapie erst dann einzuleiten, „wenn andere nichtpharmakologische Maßnahmen allein sich als unzureichend erwiesen haben“ (G-BA, 2010).
Zu keinem anderen Pharmakon, das im Kindes- und Jugendalter eingesetzt wird, existieren mehr Studien als für Methylphenidat (MPH). Über 70% der mit MPH behandelten Kinder mit AHDS zeigen eine rasche Verbesserung der Symptome. Bei unterschiedlichem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil kann alternativ Atomoxetin eingesetzt werden.
Psychostimulanzien

Als Faustregel gilt

Psychostimulanzien (MethylphenidatMethylphenidat, DextroamphetaminDextroamphetamin) wirken sich günstig auf motorische Unruhe und Aufmerksamkeitsstörung, aber auch auf Impulsivität, Aggressivität und oppositionelles Verhalten aus (Übersicht bei Vaughan und Kratochvil 2012).

Dosierungsleitlinien für Psychostimulanzien gehen aus Tab. 102.3 hervor.
In Deutschland sind zu MPH retardierte Formen zugelassen. Dabei wird ein unterschiedlicher Anteil (z.B. 25%, 30% oder 50%) als kurz wirksames MPH freigesetzt. Bisherige Erfahrungen zeigen, dass bei einigen Retardpräparaten im Vergleich zu schnell freisetzenden Präparaten von einer etwas höheren Tagesdosis auszugehen ist.
Nebenwirkungen werden bei 4–10% aller mit Stimulanzien behandelten Kinder beobachtet und umfassen
  • Appetitminderung und Gewichtsverlust,

  • Schlafstörungen,

  • abdominelle Beschwerden,

  • Blutdruck- und Herzfrequenzsteigerungen sowie

  • Agitiertheit.

  • Depressive Verstimmungen werden häufiger bei jüngeren Kindern beobachtet.

  • Psychotische Phänomene unter Medikation sind sehr selten und treten vor allem bei Überdosierung auf.

  • Beeinträchtigung des Längenwachstums, vor allem bei Untergewicht.

Beachte

Einige Langzeitstudien weisen darauf hin, dass eine Stimulanzientherapie das Risiko für Schulversagen (Wiederholung eines Schuljahres) sowie die Entwicklung komorbider depressiver bzw. Angststörungen und dissozialen Verhaltens vermindert.

Atomoxetin
AtomoxetinAtomoxetin ist ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Nebenwirkungen von Atomoxetin können sein:
  • verminderter Appetit,

  • Schwindel,

  • Übelkeit und Erbrechen,

  • leichter Herzfrequenz- und Blutdruckanstieg sowie

  • leichter Gewichtsverlust.

  • In Einzelfällen wurde suizidales und aggressives Verhalten sowie eine verstärkte emotionale Labilität beobachtet.

Atomoxetin scheint eine günstige Wirkung bei komorbider Tic-Störung und komorbider Angsterkrankung aufzuweisen. Es entfaltet seine volle Wirksamkeit aber erst nach einigen Wochen (Herpertz-Dahlmann et al. 2011).
Die Psychoedukation richtet sich an Eltern, Erzieher und Lehrer, aber auch an das Kind selbst. Sie bezieht sich auf die Information zur Ätiologie, Symptomatik und Therapie der Störung. Ein Elterntraining hat sich in mehreren randomisierten Untersuchungen bei jungen Kindern als wirksam erwiesen.
Die Verhaltenstherapie beim Kind selbst beinhaltet operante Techniken, bei älteren Kindern ggf. auch Techniken des Selbstmanagements (Selbstbeobachtung, Selbststeuerung sowie Selbstkontrolle).

Beachte

Neben pharmakologischen, psychoedukativen und psychologischen Interventionen wird aktuell auch die Wirksamkeit diätetischer Maßnahmen diskutiert, die in ersten Studien z.T. statistisch signifikante Effekte bei der Reduzierung der ADHS-Symptomatik zeigen konnten (Omega-3-Festtsäuren, Verzicht auf künstliche Farbstoffe; Übersicht und Metaanalyse bei Sonuga-Barke et al. 2013). Daneben sind erste therapeutische Erfolge mittels Neurofeedback-Verfahren erzielt worden.

Verlauf
Langzeitstudien machen deutlich, dass die Behandlung des ADHS die Prognose der Betroffenen deutlich verbessert (Übersicht bei Shaw et al. 2012). Dabei zeigt allerdings etwa die Hälfte bis zwei Drittel der ursprünglichen Stichprobe im Erwachsenenalter weiter deutliche Symptome eines ADHS. Bei rund einem Viertel der Erwachsenen mit kindlichem ADHS tritt im Verlauf eine antisoziale Persönlichkeitsstörung auf, weitere komorbide Erkrankungen sind depressive Störungen und Substanzabusus.

Autistische Störungen

Den autistische StörungenStörung, autistischeBegriff „Autismus“ beschrieben fast gleichzeitig diesseits und jenseits des Atlantiks 1944 der österreichische Pädiater Hans Asperger sowie 1943 der ursprünglich aus Österreich stammende amerikanische Kinderpsychiater Leo Kanner als psychiatrische Störungsbilder bei Kindern. Dabei wurde erst später offensichtlich, dass die Analogie zum Verhalten schizophrener Patienten nicht zutreffend ist.

Beachte

Autistische Kinder ziehen sich nicht aktiv in eine Fantasiewelt zurück, sondern sind primär (d.h. von Geburt an) unfähig bzw. nur eingeschränkt fähig, soziale Kontakte zu entwickeln.

In den derzeitigen Klassifikationssystemen werden die autistischen Störungen unter die tief greifenden Entwicklungsstörungen subsumiert; dies beinhaltet, dass die Entwicklung bei der Mehrzahl dieser Kinder von Anfang an beeinträchtigt verläuft, und ein Aufholen der Entwicklungsrückstände in den meisten Fällen nicht möglich sein wird.
Zu den autistischen Spektrumsstörungen werden nach dem ICD-10 heute in erster Linie der sogenannte Morbus Kanner (frühkindlicher Autismus) und der Morbus Asperger gezählt.
  • Die Mehrzahl der Kinder mit Morbus Kanner hat eine deutliche Intelligenzminderung.

  • Eine Variante des frühkindlichen Autismus, der sogenannte High-Functioning-Autism (HFA, Autismus mit hohem Funktionsniveau), weist keine geistige Behinderung auf und ist nicht immer leicht vom Asperger-Autismus abzugrenzen.

  • Die diagnostischen Kriterien für das Asperger-Syndrom sind:

    • Fehlen einer Sprachentwicklungsverzögerung oder einer Verzögerung der kognitiven Entwicklung. Diese Diagnose erfordert, dass einzelne Worte im 2. Lebensjahr oder früher benutzt werden.

    • Qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen sozialen Interaktionen (entsprechend den Kriterien des frühkindlichen Autismus).

    • Ungewöhnliche und sehr ausgeprägte umschriebene Interessen (ausgestanzte Sonderinteressen) und stereotype Verhaltensmuster.

    • Die Störung ist nicht einer anderen tief greifenden Entwicklungsstörung zuzuordnen.

  • Kinder mit Asperger-Autismus weisen in der Regel keine oder allenfalls geringfügige kognitive Defizite auf. Die Sprache ist vielfach elaboriert. Der Asperger-Autismus wird im Allgemeinen deutlich später diagnostiziert als der frühkindliche Autismus.

Im Vergleich zum DSM-IV sieht das DSM-5 einige Neuerungen in der Klassifikation autistischer Störungen vor:
  • So wird die Definition von Subtypen verlassen und dafür nun generell von der „Autistischen Spektrumsstörung“ gesprochen, was das Kontinuum milder bis ausgeprägter Schwere dieser Entwicklungsstörung unterstreichen soll. Zudem zeigten die vormals definierten Subtypen große Überschneidungen und waren deshalb schlecht voneinander zu differenzieren.

  • Im Hinblick auf den Beginn der Störung wird kein Alterskriterium mehr angegeben (DSM-IV: vor dem 3. Lebensjahr), sondern nur noch generell gefordert, dass die Manifestation bereits in der frühen Kindheit liegen muss.

  • Auch auf das Kriterium der Sprachentwicklungsverzögerung wurde verzichtet, da es nicht spezifisch für die autistischen Spektrumsstörungen ist.

  • Schließlich wurden die geforderten Einschränkungen in der sozialen Interaktion und der Kommunikation in einer Domäne zusammengeführt, sodass nunmehr nur noch Einschränkungen in zwei Bereichen definiert werden (sozial-kommunikative Domäne und Verhaltensdomäne; Übersicht bei Lauritsen 2013).

Epidemiologie
Die Drei- bzw. Sechsmonatsprävalenz für Autismusspektrumsstörungen wird für die westlichen Industrieländer heute für Kinder zwischen 4 und 10 Jahren mit 0,9–1,1% angegeben. Aktuelle Zahlen für Jugendliche und Erwachsene liegen derzeit nicht vor. Das Geschlechtsverhältnis beträgt 3–4 Jungen : 1 Mädchen. Nach einer US-amerikanischen Studie von Durkin und Mitarbeitern (2010) war dabei eine hohe Rate von Kindern mit (über-)durchschnittlichem IQ mit einem erhöhten sozioökonomischen Status der Eltern assoziiert, was möglicher Weise auf eine „Überdiagnose“ aufgrund des Wunsches der Eltern nach spezifischer Förderung hinweist.
Die heutigen Prävalenzraten sind signifikant höher als in der Vergangenheit. Die Ursache hierfür ist nicht klar. Einige Epidemiologen sind der Meinung, dass dies auf eine Veränderung der diagnostischen Kriterien zurückzuführen ist, andere führen höhere Prävalenzraten auf eine verbesserte und frühzeitigere Erkennung der autistischen Störungen zurück.
Symptomatik
Die autistische Störung zeichnet sich nach dem ICD-10 durch drei Kernsymptomgruppen aus:
  • 1.

    Störung der sozialen Interaktion.

  • 2.

    Störung der Kommunikation.

  • 3.

    Eingeschränkte (stereotype) Verhaltensmuster und Interessen.

Beim frühkindlichen Autismus (Morbus Kanner) müssen diese nach dem ICD-10 vor dem 36. Lebensmonat prominent sein. Die typischen autistischen Verhaltensmerkmale gehen aus Tab. 102.4 hervor.
Diagnose
Die AutismusDiagnoseDiagnose sollte so früh wie möglich gestellt werden. Bedeutsam sind
  • eine genaue Entwicklungsanamnese,

  • eine Verhaltensbeobachtung des Kindes

  • sowie eine standardisierte Testdiagnostik, die

    • eine Entwicklungs- und Intelligenzdiagnostik sowie

    • eine autismusspezifische Diagnostik einschließt (z.B. Autism Diagnostic Interview – Revised [ADI-R] sowie Autism Diagnostic Observation Schedule – Generic [ADOS-G]).

In den letzten Jahren ist ein Trend zu immer früherer Diagnosestellung zu beobachten, sodass Kinder bereits mit 12–18 Monaten vorgestellt werden. Allerdings sind sowohl die diagnostischen Kriterien als auch die Diagnoseinstrumente bei deutlich älteren Kindern validiert worden. Aktuell werden daher Leitlinien erarbeitet, die detailliert auf die Validität der vielen deutsch- und englischsprachigen Instrumente in unterschiedlichen Altersstufen eingehen werden (www.awmf.org). Sogenannte Alarmhinweise, die unbedingt eine frühzeitige Diagnostik erforderlich machen, sind:
  • Kein „Brabbeln“ mit 12 Lebensmonaten.

  • Keine sozialen Gesten (Zeigen, „winke, winke“) mit 12 Lebensmonaten.

  • Keine einzelnen Worte mit 16 Lebensmonaten.

  • Keine spontanen Zweiwortsätze (nicht nur echolalische Äußerungen) mit 24 Lebensmonaten.

  • Verlust von sprachlichen oder sozialen Fähigkeiten in jedem Lebensalter.

Differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden müssen:
  • Neurodegenerative Erkrankungen (tuberöse Sklerose).

  • Chromosomale Aberrationen.

  • Sinnesbehinderungen (vor allem Taubheit).

  • Epileptische Erkrankungen (z.B. Landau-Kleffner-Syndrom, Rett-Syndrom).

  • Andere Intelligenzminderungen.

Ätiologie
Viele Beobachtungen sprechen dafür, dass die autistischen Spektrumsstörungen eine heterogene, genetische Ursache haben. Mehrere chromosomale Regionen und Kandidatengene wurden mit den autistischen Störungen assoziiert (Übersicht bei Freitag et al. 2010).
  • Zwillingsstudien zeigen höhere Konkordanzraten für monozygote Zwillinge im Vergleich zu dizygoten. Die Wiederholungsrate für Geschwister beträgt 5–10%. Autismustypische Verhaltensweisen wie Schüchternheit, Irritabilität, Egozentrizität finden sich gehäuft bei Verwandten von autistischen Kindern.

  • Neuere Studien deuten an, dass Umwelteinflüsse im Rahmen einer Gen-Umwelt-Interaktion an der Entstehung autistischer Störungen beteiligt sind. Es konnte gezeigt werden, dass sie für 20–30% der Varianz im Phänotyp bei monozygoten und dizygoten Zwillingen verantwortlich sind (Lichtenstein et al. 2010).

  • Daneben werden schon seit Längerem Infektionskrankheiten der Mutter in der Schwangerschaft, z.B. Rötelninfektionen, als Risikofaktoren diskutiert.

  • In einer aktuellen Metaanalyse konnte zudem der Einfluss eines höheren Alters des Vaters mit einem vermehrten Risiko für die Entwicklung autistischer Störungen in Zusammenhang gebracht werden (Hultman et al. 2010). Demnach bestand bei Vätern im Alter über 50 Jahren ein 2,2-fach höheres Risiko, ein autistisches Kind zu bekommen als bei Vätern, die jünger als 30 Jahre waren. Als mögliche Pathomechanismen werden Neumutationen bzw. epigenetische Veränderungen diskutiert.

  • Weitere Risikofaktoren sind

    • eine Frühgeburtlichkeit des Kindes,

    • ein müttlerlicher Diabetes mellitus bzw.

    • die Einnahme verschiedener Medikamente in der Schwangerschaft.

  • Ausgeschlossen werden konnte bisher ein Zusammenhang mit einem Alkoholkonsum bzw. einer starken psychosozialen Belastung der Mutter in der Schwangerschaft (Übersicht bei Freitag 2010).

Therapie
Zurzeit AutismusTherapiewerden verhaltenstherapeutische und psychoedukative Behandlungsstrategien als vielversprechend beurteilt, wenn es auch nur wenige kontrollierte Studien gibt.
Generell ist festzuhalten, dass die zentralen sozialen Einschränkungen bei den Autismusspektrumsstörungen durch Medikamente nicht gut behandelt werden können, hingegen allerdings komorbide Symptome und Erkrankungen. Es besteht in Deutschland für die genannten Wirkstoffe im Kindes- und Jugendalter derzeit keine Zulassung für die Indikation „Autismusspektrumsstörung“. Damit handelt es sich hier um einen Einsatz im sogenannten Off-label-Bereich. In Bezug auf eine pharmakologische Beeinflussung der autistischen Kernsymptomatik liegen die meisten Studien zu Risperidon vor, das vor allem eine gute Wirksamkeit auf aggressive und stereotype Verhaltensweisen hat, aber auch auf erethische Symptome und überängstliches Verhalten (Evidenzgrad I). Bei Aripiprazol besteht eine Zulassung ab dem 15. Lebensjahr für die Schizophrenie. Valproat ist im Kindes- und Jugendalter lediglich für die Behandlung epileptischer Erkrankungen zugelassen. Siehe dazu auch Tab. 102.5 (nach Freitag 2010).
  • Die Eltern sollten intensiv und als gleichberechtigte Partner in die Therapie einbezogen werden. Hier haben Elternverbände und Selbsthilfeorganisationen eine wesentliche Bedeutung.

  • Es werden verschiedene verhaltenstherapeutische Programme einschließlich Elterntraining eingesetzt, die ihre Wirksamkeit im Hinblick auf die Verbesserung der rezeptiven bzw. expressiven Sprache sowie des adaptiven Verhaltens gezeigt haben (z.B. Frankel und Whitham 2011).

  • Es gibt Hinweise darauf, dass Behandlungsmaßnahmen umso effizienter sind, je jünger die Patienten sind.

  • Vor allem umfassende Therapieprogramme, die insbesondere alltagsbezogene Fähigkeiten anhand verhaltenstherapeutisch basierter Verfahren (operante Konditionierung, soziales Lernen) und vielen praktischen Übungen trainieren, scheinen effektiv zu sein (Übersicht bei Freitag 2010).

Verlauf
  • Die Prognose des frühkindlichen Autismus ist ausgesprochen ungünstig. Mehr als 60% dieser Kinder sind auch als Erwachsene auf fremde Hilfe angewiesen.

  • Im Vergleich dazu ist die Prognose der Patienten mit Asperger-Autismus deutlich besser. Sehr viele Betroffene aus dieser Gruppe sind in der Lage, als Erwachsene selbst für ihren Lebensunterhalt zu sorgen (Übersicht bei Remschmidt et al. 2008).

  • Generell zeigen Erwachsene mit autistischen Spektrumsstörungen auch bei durchschnittlichem IQ im Vergleich zu Gesunden noch signifikante Einschränkungen: Sie finden seltener eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt, haben Probleme bei der sozialen Integration und sind durch eine niedrigere allgemeine Lebensqualität charakterisiert. Vor allem über die Situation betroffener Erwachsener jenseits des 40. Lebensjahres liegen dabei allerdings kaum Studien vor. Hier besteht ein großer Bedarf an systematischen Verlaufsuntersuchungen beginnend in der Kindheit bis ins Erwachsenenalter, um Risikofaktoren für die Entwicklung zu identifizieren und die Wirksamkeit therapeutischer Interventionen zu überprüfen.

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