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Stages of Reproductive Aging (+10 Staging System [nach Hale et al. 2014]). KlimakteriumStages of Reproductive Aging
Stadium | −5 | −4 | −3b | −3a | −2 | −1 | +1a | +1b | +1c | 2 | |||
Reproduktive Phase | Perimenopause | Postmenopause | |||||||||||
Dauer
(Jahre) |
variabel | variabel | 1–3 | 2 | 3–6 | verbleibende Lebensspanne | |||||||
Menstruation | variabel bis regelmäßig | regelmäßig | regelmäßig | subtile Veränderungen der Dauer/Stärke | variabel | Intervall von Amenorrhö≥ 60 d | |||||||
supportive Kriterien | |||||||||||||
Endokrin
FSH AMH Inhibin B |
niedrig niedrig |
variabel niedrig niedrig |
variabel ↑ niedrig niedrig |
> 25 IU/l niedrig niedrig |
Variabel ↑ niedrig niedrig |
stabili-siert sehr niedrig |
|||||||
Antraler Follikelcount | niedrig | niedrig | niedrig | niedrig | sehr niedrig |
Dosierung der Gestagene zur Protektion des Endometriums.
(nach Kuhl u. Wiegratz 2008)
Gestagen | Kontinuierlich kombiniert [mg/d} |
Mikronisiertes Progesteron | 100 |
Dydrogesteron | 5 |
Medrogeston | 2 |
Medroxyprogesteronacetat | 2,5–5 |
Cyproteronacetat | 1 |
Chlormadinonacetat | 2 |
Drospirenon | 2 |
Norethisteron | 0,7 |
Norethisteronacetat | 0,5–1 |
Levonorgestrel | 0,007 |
Dienogest | 2 |
Applikationsformen/Dosierung der Östrogene. KlimakteriumÖstrogendosierung
Östrogene | Dosierung |
Oral |
|
Transdermal |
|
Vaginal |
|
Unterschiedliche Partialwirkungen von Gestagenen. KlimakteriumGestagenwirkung
(nach Schindler 2003, Maturitas)
Gestagene | E1 | A2 | anti-A2 | G3 | M4 |
Progesteron | − | − | (+) | (+) | (+) |
Dydrogesteron | − | − | − | − | − |
MPA | (+) | (+) | − | + | − |
Drospirenon | − | − | + | − | ++ |
CPA | − | − | ++ | + | − |
Norethisteron | (+) | + | − | − | − |
1
E = Östrogene
2
A = andorgene Partialwirkung
3
G = glukokortikoide Partialwirkung
4
M = mineralokortikoide Partialwirkung
Evidenzstärke einer systemischen Östrogentherapie.
Beschreibung | Evidenzstärke |
Reduktion vasomotorischer Beschwerden (Frequenz und Intensität) | Ia |
Verhinderung und Reduktion vaginaler Atrophie | Ia |
Reduktion rezidivierender Harnwegsinfekte | IIa |
Senkung des Frakturrisikos | Ia |
Risiken einer Hormontherapie.
Beschreibung | Evidenzstärke |
Zerebraler Insult | Ia |
Venöse Thromboembolie (oral) | Ia |
Mammakarzinom (EPT) | Ib |
Steigerung des Rezidivrisikos bei Mammakarzinompatientinnen | IIb |
Klimakterium – Hormonsubstitution
-
79.1
Vorbemerkung595
-
79.2
Hormontherapie596
-
79.3
Applikationsformen597
-
79.4
Nutzen einer Hormontherapie597
-
79.5
Risiken einer Hormontherapie597
-
79.6
Individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung598
-
79.7
Alternativen598
Kernaussagen
-
•
Die Veröffentlichung der Daten der WHI-Studie 2002 führten in Deutschland zu einer großen Ernüchterung hinsichtlich der Anwendung der Hormontherapie (HT) in der (Peri-) Menopause.
-
•
Neben dem gesteigerten relativen Risiko für venöse thromboembolische Ereignisse (VTE) unter oraler HT führte vor allem der Anstieg des Mammakarzinomrisikos einer Östrogen-Gestagen-Therapie zu einer großen Verunsicherung bei den Anwenderinnen und Ärzten.
-
•
Nachauswertungen der WHI-Studie ergaben jedoch ein deutlich differenzierteres Bild: Risikosenkung des Mammakarzinoms unter Östrogenmonotherapie, Senkung der Gesamtmortalität bei frühzeitigem Einsatz der Hormontherapie (Frauen < 60 J., Zeitintervall seit Menopause < 10 J.).
-
•
Hauptindikationsgebiet einer HT stellt heute weiterhin die Therapie vasomotorischer Beschwerden und der vaginalen Atrophie dar.
-
•
Als Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen ist eine HT dagegen weiterhin nicht geeignet.
79.1
Vorbemerkung
-
•
vasomotorische Symptome (Hitzewallungen, Schweißausbrüche),
-
•
Stimmungsschwankungen (Reizbarkeit, depressive Verstimmung),
-
•
Schlafstörungen,
-
•
Gelenk- und Muskelbeschwerden sowie
-
•
vaginale Beschwerden (Trockenheit, Juckreiz, Brennen, Dyspareunie)
Als Faustregel gilt
Die Durchführung einer Hormonsubstitution ist abhängig vom Alter und von der Beschwerdesymptomatik der Patientin. Zusätzlich muss anhand der bestehenden Komorbiditäten der Patientin entschieden werden, ob eine HT überhaupt eingesetzt werden darf (individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung).
79.2
Hormontherapie
Gestagenmonotherapie
Östrogen-Gestagen-Therapie (EPT)
-
•
sequenziell (kontinuierliche Östrogenapplikation mit zusätzlicher Gabe eines Gestagens über 10–14 d; v.a. in der Perimenopause einsetzbar) oder
-
•
kontinuierlich (durchgehende Gabe von Östrogen und Gestagen, hohe Wahrscheinlichkeit einer Amenorrhö)
Östrogenmonotherapie (ET)
79.3
Applikationsformen
Orale Therapie
-
•
Vorteil ist hier, dass Fettstoffwechselparameter (Low-Density-Lipoprotein [LDL] ↓, High-Density-Lipoprotein [HDL] ↑) günstig beeinflusst werden und auch eine Steigerung des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) resultiert, sodass indirekt bei Androgenisierungserscheinungen ein positiver Nebeneffekt erreicht werden kann.
-
•
Nachteil ist, dass es im Tagesverlauf zu schwankenden Wirkstoffkonzentrationen kommen kann, welche durch die zwar rasche Resorption, aber auch ebenso rasche Metabolisierung in der Leber zu erklären sind.
Applikation im transdermalen System
79.4
Nutzen einer Hormontherapie
79.5
Risiken einer Hormontherapie
Cave
Insbesondere bei älteren (> 60 J.), kardiovaskulär vorbelasteten Frauen sollte das erhöhte kardiovaskuläre Risiko einer HT sehr kritisch gegen die erhofften Nutzen abgewogen und Alternativen in Betracht gezogen werden.
-
•
eine ET < 5 J. das Mammakarzinomrisiko reduziert;
-
•
bei längerer Anwendung konnte jedoch eine Steigerung des Risikos beobachtet werden.
79.6
Individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung
-
•
Alter der Patientin zu Beginn der HT (Zeitraum seit der Menopause)
-
•
Beschwerdesymptomatik (systemische oder lokale Therapie notwendig)
-
•
Transdermale oder orale Therapie (in Abhängigkeit vom Thromboserisiko, den Effekten auf den Lipidstoffwechsel und der Steigerung des SHBG durch orale Therapie: bessere anti-androgene Effekte)
-
•
ET bei hysterektomierten Frauen, sonst EPT
-
•
wiederholte Evaluation kardiovaskulärer Erkrankungen/Risiken (arterieller Hypertonus, VTE, Apoplex, Nikotinkonsum, Adipositas, Diabetes mellitus) vor und unter Therapie
-
•
Mammakarzinom in der Vorgeschichte: Kontraindikation!
79.7
Alternativen
-
•
Hormontherapiealternative TherapieformenHinsichtlich der Effektivität pflanzlicher Therapien ist die derzeitige Datenlage inkonsistent. Bei leichten bis moderaten vasomotorischen Symptomen können Cimcifuga racemosa und Isoflavone eingesetzt werden.
-
•
Kognitive Verhaltenstherapien und Entspannungstherapien (Yoga, Tai Chi, Meditation) können ebenfalls zur Besserung der Symptome beitragen.
-
•
Zu effektiven nicht hormonellen Therapeutika gehören
-
–
selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI: Fluoxetin 20 mg/d; Citalopram 20 mg/d) und
-
–
selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI: Venlafaxin 37,5–75 mg/d).
-
Cave
Bei Frauen, die gleichzeitig Tamoxifen einnehmen, sollte der Einsatz von SSRI wie Paroxetin oder Fluoxetin vermieden werden, da es hier zu einer Hemmung der Zytochrom-P450-Isoenzyme (CYP2D6) und somit zu einer verminderten Aktivierung von Tamoxifen kommen kann.
-
•
Auch Antikonvulsiva (Gabapentin, max. 900 mg/d, einschleichend dosieren) können bei vasomotorischen Beschwerden eingesetzt werden.
-
•
Antihypertensiva wie Clonidin (0,1–0,4 mg/d) zeigen im Vergleich zu den SSRI/Gabapentin die geringste Effektivität.
Essentials für den Hausarzt
-
•
Als Perimenopause wird der der Übergang von der reproduktiven zur nicht mehr reproduktiven Phase bezeichnet.
-
•
Die Menopause ist eingetreten, wenn die Periodenblutung 12 Mon. ausbleibt. Sie kann daher erst retrospektiv festgelegt werden.
-
•
Die Diagnose erfolgt nur anhand klinischer Symptome. Eine Labordiagnostik zur Diagnosesicherung ist nicht notwendig (Ausnahme: prämature ovarielle Insuffizienz).
-
•
Indikationen einer Hormontherapie sind Hitzewallungen sowie die vulvovaginale Atrophie. Außerdem kann eine Hormontherapie zur Prävention einer Fraktur eingesetzt werden, sofern Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber anderen Medikamenten bestehen.
-
•
Vor Beginn einer Hormontherapie sollte eine individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung erfolgen, welche das Alter der Patientin zu Beginn der Hormontherapie (Zeitraum seit der Menopause) sowie die Beschwerdesymptomatik berücksichtigt (systemische oder lokale Therapie notwendig?) und auch Risikofaktoren miteinbezieht (z.B. transdermale Therapie bei Thromboserisiko).
-
•
Eine Östrogenmonotherapie ist bei hysterektomierten Frauen möglich, sonst Östrogen-Gestagen-Therapie.
-
•
Im Verlauf sollte eine jährliche klinische Re-Evaluation erfolgen und je nach Nutzen-Risiko-Bewertung über eine Fortführung/Beendigung der Therapie entschieden werden.
Literatur
Butler and Santoro, 2011
Canonico et al., 2008
de Villiers et al., 2013
de Villiers et al., 2013
AuthorAnonymous
DGGG Leitlinie: Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause (HT). AWMF Leitlinienregister 015/063 (S3)Fournier et al., 2008
Grodstein et al., 1996
Hale et al., 2014
Hulley et al., 1998
Rossouw et al., 2007
Salpeter et al., 2006
Schierbeck et al., 2012
Strowitzki et al., 2012
Vigano et al., 2007