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B978-3-437-22142-2.50039-2

10.1016/B978-3-437-22142-2.50039-2

978-3-437-22142-2

Lokalisation und Häufigkeit kolorektaler Karzinome.

Tabelle 1
Lokalisation des Primärtumors Häufigkeit (%)
Rektum 40
Sigma 20
Colon descendens 5
Colon transversum 15
Colon ascendens und Zökum 20

UICC-Stadien und 5-Jahres-Überlebensraten.

Tabelle 2
UICC T N M 5-Jahres-Überlebensraten (%)
I 1 + 2 Negativ Negativ 80–95
II 3 + 4 Negativ Negativ 65–75
III Jedes T 1, 2 Negativ 35–60
IV Jedes T Jedes N Positiv 0–7

Kolorektales Karzinom

C. Pox

Kernaussagen

  • Standardverfahren für die Therapie kolorektaler Karzinome ist die onkologische Tumorresektion, beim Rektumkarzinom in Form der totalen oder partiellen mesorektalen Exzision (TME, PME).

  • Die laparoskopische Resektion kolorektaler Karzinome geht bei entsprechender Patientenauswahl und operativer Expertise mit gleich guten Ergebnissen wie die offene Resektion einher.

  • Bei Karzinomen im distalen und mittleren Rektumdrittel sollte im Stadium II und III eine neoadjuvante Therapie durchgeführt werden. Diese erfolgt in Deutschland in der Regel in Form einer kombinierten Radiochemotherapie.

  • Nach R0-Resektion von Kolonkarzinomen im Stadium III sollte eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden.

  • Bei Patienten mit Leber- oder Lungenmetastasen ist eine primäre Resektion anzustreben. Patienten mit irresektablen Metastasen sollte eine Chemotherapie angeboten werden, was mit einer Lebenszeitverlängerung und Verbesserung der Lebensqualität einhergeht.

Vorbemerkungen

Von den kolorektalen Karzinomen liegen rund 60% im Rektum und Sigma, pathohistologisch handelt es sich um Adenokarzinome (▸ Tabelle 1).
Die Prognose und die Indikation für eine adjuvante Therapie beim Kolonkarzinom bzw. für eine neoadjuvante Therapie beim Rektumkarzinom hängen entscheidend vom Tumorstadium ab (▸ Tabelle 2).

Präoperative Diagnostik

Neben einer ausführlichen Anamnese (B-Symptomatik, Stuhlgangsveränderungen) inklusive Familienanamnese und der klinischen Untersuchung (u. a. digital-rektale Untersuchung) sind die folgenden Untersuchungen im Rahmen der Ausbreitungsdiagnostik erforderlich:
  • Eine komplette Koloskopie mit bioptischer Gewebegewinnung zur Diagnosesicherung und Festlegung der Lokalisation sowie Ausschluss weiterer Neoplasien. Bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Befunds kann eine CT-Koloskopie zum Ausschluss eines proximalen Zweitkarzinoms erfolgen (ca. 2–4%). Auf jeden Fall sollte innerhalb von 6 Mon. nach der Resektion eine Kontrollkoloskopie erfolgen (Evidenzstärke 3b).

  • Sonographie der Leber.

  • Röntgen-Thorax.

  • CEA-Bestimmung.

Als Faustregel gilt:

Ein CT-Abdomen ist nicht generell durchzuführen und dient v. a. der Abklärung verdächtiger oder unklarer Befunde in der Sonographie bzw. bei nicht ausreichender sonographischer Beurteilbarkeit der Leber, z. B. bei Adipositas. Ein CT-Abdomen kann weiterhin sinnvoll sein bei unklarer Lokalisation des Tumors in der Koloskopie sowie großen Tumoren zur Abklärung der Größenausdehnung.

Bei Patienten mit Rektumkarzinom sollten zusätzlich die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:
  • starre Rektoskopie zur exakten Höhenbestimmung des distalen Tumorrands von der Linea dentata.

  • bevorzugt Becken-MRT zur Beurteilung der Tiefenausdehnung des Tumors insbesondere mit Darstellung, ob eine Infiltration der mesorektalen Faszie vorliegt (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 2b).

  • bei umschriebenen Tumoren eine rektale Endosonographie (Empfehlungsstärke B, Evidenzstärke 2b).

Ein CT-Becken oder Endosonograhie können alternativ zum MRT durchgeführt werden, wobei das CT nicht zur Beurteilung von T1-Karzinomen geeignet ist (Evidenzstärke 3).
Das PET-CT hat in der Ausbreitungsdiagnostik bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms keinen Stellenwert (Evidenstärke 2b). Bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen kann es durchgeführt werden, um extrahepatische Manifestationen auszuschließen (Empfehlungsgrad 0, Evidenzstärke 2b). In einer prospektiven Studie konnte hierdurch die Anzahl unnötiger Laparoskopien vermindert werden.
  • Ausbreitungsdiagnostik KRK:

    • Komplette Koloskopie mit Biopsie

    • Sonographie des Abdomens

    • CEA

    • Röntgen-Thorax

    • Gegebenenfalls CT-Abdomen

  • Zusätzlich beim Rektumkarzinom:

    • Starre Rektoskopie

    • Bevorzugt MR-Becken

    • Alternativ rektale Endosonographie oder CT-Becken

    • Obligat bei umschriebenen Karzinomen rektale Endosonographie

Therapie

Operative Therapie

Die Therapie des Kolonkarzinoms besteht i.d.R. in einer primären onkologischen Resektion. Hierbei werden der Tumor und der entsprechende Lymphabflussweg mit den hierin enthaltenden Lymphknoten entfernt. Das Ausmaß der Resektion hängt von der Tumorlokalisation und der Gefäßversorgung ab. Der Verlauf der Lymphbahnen folgt den Arterien.
Es sollten mindestens zwölf Lymphknoten im Resektat enthalten sein und untersucht werden (Empfehlungsgrad A). Es gibt Hinweise, dass eine komplette mesokolische Exzision (CME) analog zur totalen mesorektalen Exzsion (TME) mit einer Erhöhung der Lymphknotenausbeute einhergeht und zu einer Verbesserung der Überlebensrate führen könnte.
Beim Rektumkarzinom (Tumoren ≤ 16 cm) ist für Tumoren in den unteren beiden Dritteln die TME mit Entfernung des Mesorektums mit den dort enthaltenden Lymphknoten Standard und geht mit einer deutlichen Senkung des Lokalrezidivrisikos einher (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b).
  • Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels ist die partielle Mesorektumexzision Standard (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 3b).

  • Bei tief sitzenden Tumoren ist bei guter oder mäßiger Differenzierung (G1/G2) ein distaler Sicherheitsabstand von 1–2 cm ausreichend, bei niedriger Differenzierung (G3/G4) ist ein größerer Sicherheitsabstand anzustreben (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 2b).

  • Bei der radikalen Operation von Rektumkarzinomen mit TME und tiefer Anastomose ist ein temporäres Deviationsstoma anzulegen. Diese Maßnahme verringert die Morbidität einer Anastomoseninsuffizienz deutlich. Bei tief sitzenden Tumoren und/oder schlechter Sphinkterfunktion ist eine Rektumexstirpation mit Anlage eines endständigen Stomas erforderlich. Die Stomaanlage ist möglichst frühzeitig mit dem Patienten zu besprechen, die Stomaposition ist präoperativ anzuzeichnen.

Die laparoskopische Resektion des Kolon- und Rektumkarzinoms kann bei entsprechender Expertise des Operateurs und geeigneter Selektion mit gleichen onkologischen Ergebnissen wie bei der offenen OP-Technik durchgeführt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1a). Sie geht mit einer schnelleren Erholung der Darmfunktion und einem verkürzten Krankenausaufenthalt einher. Die Gleichwertigkeit bezüglich der Prognose der Patienten ist in mehreren Studien ausreichend belegt.
Der Nutzen einer Resektion des Primärtumors bei Patienten mit ausgedehnter Lebermetastasierung („Metastasenleber”) ist ungeklärt. Da bei diesen Patienten i.d.R. die Prognose durch das Ausmaß der Fernmetastasierung bestimmt wird, kann bei fehlender Stenosesymptomatik und transfusionspflichtiger Blutung primär eine palliative Chemotherapie unter Belassen des Primärtumors eingeleitet werden (Empfehlungsgrad 0, Evidenzstärke 4).

Neoadjuvante Therapie

Bei Karzinomen im unteren und mittleren Rektumdrittel wird im Stadium II und III eine neoadjuvante Therapie empfohlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b). Hierdurch kann die Rate an Lokalrezidiven gesenkt werden (von 11% auf 5% in einer niederländischen Studie). Ein Einfluss auf die Fernmetastasierungsrate wird jedoch nicht erreicht.
  • Der Nutzen im Stadium III ist auch bei Durchführung einer TME eindeutig geklärt (Senkung der Lokalrezidivrate von 19% auf 9%).

  • Im Stadium II ist die Datenlage weniger eindeutig.

  • Bei T4- und fortgeschrittenen T3-Karzinomen ist der Nutzen einer neoadjuvanten Therapie unstrittig. Hingegen ist der Nutzen bei frühen T3-Karzinomen ohne Infiltration der mesorektalen Faszie ungeklärt.

Als Faustregel gilt:

Generell ist bei entsprechender Indikation die neoadjuvante einer adjuvanten Therapie aufgrund einer stärkeren Senkung der Lokalrezidivrate und geringer Morbidität vorzuziehen.

Für die neoadjuvante Therapie ist sowohl eine kombinierte Radiochemotherapie über 6 Wo. oder eine Kurzzeitbestrahlung über 1 Wo. (5 × 5 Gy) möglich. In Deutschland wird die kombinierte Therapie bevorzugt, die eine Tumorverkleinerung ermöglicht. Standardchemotherapie ist infusionales 5-FU oder Capecitabine p. o. Der Einsatz einer intensiveren Chemotherapie hatte in der Mehrzahl der Studien keinen nennenswerten Effekt auf die Lokalrezidivrate. Eine Operation sollte frühestens 6 Wo. nach Abschluss der Kombinationstherapie erfolgen, um einen maximalen Schrumpfungseffekt zu erzielen. Wurde eine neoadjuvante Therapie durchgeführt, sollte unabhängig vom pathologischen Tumorstadium zusätzlich eine adjuvante Chemotherapie erfolgen (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b). Bei Karzinomen im oberen Rektumdrittel kann entweder wie bei distalen Rektumkarzinomen verfahren oder primär operiert und bei Vorliegen eines Stadium III postoperativ eine adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden (Empfehlungsgrad 0, Evidenzstärke 3).
Es gibt erste Ansätze zur Durchführung einer neoadjuvanten Chemotherapie beim lokal fortgeschrittenen Kolonkarzinom. Dieses Vorgehen sollte jedoch derzeit nur im Rahmen von Studien erfolgen.

Adjuvante Therapie

Nach kurativer Operation eines Kolonkarzinoms im Stadium III (d. h. mit Lymphknotenmetastasen) ist eine adjuvante Chemotherapie indiziert (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1a). Hierdurch kann das Gesamtüberleben signifikant verbessert werden. Alter per se ist keine Kontraindikation für die Durchführung einer adjuvanten Therapie, vielmehr sollten vor allem Begleiterkrankungen der Patienten bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.
  • Standardchemotherapie für Patienten < 70 J. im Stadium III ist eine Kombination aus 5-FU, Folinsäure und Oxaliplatin alle 2 Wo. für insgesamt 24 Wo. (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b).

  • Bei Patienten > 70 J. ist der Nutzen der Kombinationstherapie nicht gesichert. Hier sollte eine Therapie mit 5-FU und Folinsäure oder Capecitabine erfolgen.

Das Stadium II geht mit einer besseren Prognose einher. Entsprechend ist der Nutzen einer adjuvanten Chemotherapie geringer (Verbesserung der 5-Jahres-Überlebensrate um absolut 3,6%). Der Einsatz sollte vor allem bei Risikosituationen (pT4, Tumorperforation/-obstruktion, < 12 Lymphknoten) erwogen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 3).

Therapie im metastasierten Stadium

Am häufigsten geht das kolorektale Karzinom mit Lebermetastasen gefolgt von Lungenmetastasen einher.

Als Faustregeln gelten:

  • Generell gilt, dass resektable Leber- oder Lungenmetastasen bei entsprechendem Allgemeinzustand des Patienten operativ entfernt werden sollten (primäre Metastasenresektion; Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 3).

  • Bei Patienten mit fraglich oder grenzwertig irresektablen Lebermetastasen sollte durch eine Chemotherapie eine Verkleinerung der Metastasen angestrebt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzstärke 4).

Gelingt im Rahmen einer sekundären Resektion nach Chemotherapie eine operative Entfernung aller Metastasen, beträgt das rezidivfreie 5-Jahres-Überleben etwa 30%. Bei Patienten mit inoperablen Fernmetastasen kann durch eine Chemotherapie eine Lebensverlängerung (im Median um mehr als 20 Mon.) und eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. Eine Chemotherapie sollte daher allen Patienten, die keine Kontraindikationen aufweisen, angeboten werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1a). Das einzusetzende Chemotherapieprotokoll hängt dabei v. a. vom Allgemeinzustand des Patienten und den Tumoreigenschaften ab. Standard ist heutzutage eine Kombination aus 5-FU, Folinsäure und Oxaliplantin oder Irinotecan. Diese können mit Inhibitoren des EGF-Rezeptors oder VEGF-Pathways kombiniert werden, was zu einer Verbesserung des progressionsfreien Überlebens führt, aber mit einer verstärkten Nebenwirkungsrate einhergeht.

Als Faustregel gilt:

Vor Einsatz von EGFR-Inhibitoren sind Mutationen im RAS-Gen (KRAS und NRAS) auszuschließen, die in etwa 50% der Patienten vorkommen und mit einer Unwirksamkeit der Therapie einhergehen.

Es wird i. d. R. bis zum Progress oder Auftreten von nicht beherrschbaren Nebenwirkungen behandelt.
  • Bei Progress erfolgt abhängig vom in der Erstlinientherapie eingesetzten Protokoll eine Umstellung der Therapie.

  • Als Letztlinientherapie steht derzeit der Kinaseinhibitor Regorafenib zur Verfügung.

Ergebnisse, Risiken und Prognose

Etwa 40% der Kolonkarzinome sind bei Diagnosestellung noch auf die Darmwand beschränkt (UICC-Stadien I und II).
Etwa ein Drittel der Patienten hat bereits Lymphknotenmetastasen (UICC-Stadium III) und bei einem Viertel der Patienten liegen bereits Fernmetastasen (UICC-Stadium IV) vor. Die 5-Jahres-Überlebensraten variieren je nach UICC-Stadium (▸ Tabelle 2).

Nachsorge

Ziel der Nachsorge ist die Entdeckung von Rezidiven in einem Stadium, in dem eine erneute kurative Behandlung möglich ist. Die regelmäßige Durchführung von Nachsorgeuntersuchungen ist jedoch nur sinnvoll, wenn die Diagnose eines Rezidivs eine therapeutische Konsequenz nach sich ziehen würde.
  • Im Stadium I ist aufgrund der geringen Rezidivrate die Nachsorge auf die Kontrollkoloskopie nach einem Jahr beschränkt.

  • Im Stadium II und III beinhaltet die Nachsorge zusätzlich Abdomensonographie, CEA und im Falle von Rektumkarzinompatienten ein Röntgen-Thorax alle 12 Mon.

Kasuistik

Anamnese
Ein 67-jähriger Patient wird vom Hausarzt aufgrund einer Hämatochezie eingewiesen. Weitere Beschwerden bestehen nicht. Die Familienanamnese bezüglich Krebserkrankungen ist unauffällig.
Diagnostik
In der Koloskopie stellt sich ein passierbares Karzinom bei etwa 6 cm ab ano dar. Histologisch ein mittelgradig differenziertes Adenokarzinom. In der starren Rektoskopie wird der Abstand des distalen Tumorrands von der Linea dentata mit 6 cm gemessen, sodass es sich um ein mittleres Rektumkarzinom handelt. Endosonographisch zeigt sich ein über die Darmwand hinausreichender Tumor mit Infiltration des mesorektalen Fetts. Zusätzlich vergrößerte perirektale Lymphknoten. Somit liegt endosonographisch ein Stadium III (uT3, uN+) vor. Im zusätzlich durchgeführten MRT bestätigt sich der Befund. Es wird ein Abstand von 3 mm zur mesorektalen Faszie gemessen. In der weiteren Ausbreitungsdiagnostik kein Hinweis auf Fernmetastasen, der CEA-Wert ist mit 8 ng/ml leicht erhöht (Normwert < 5).
In der interdisziplinären Tumorkonferenz wird eine neoadjuvuante Radiochemotherapie empfohlen.
Therapie
Es wird eine neoadjuvante Radiotherapie mit insgesamt 50,4 Gy durchgeführt, kombiniert mit einer intravenösen Chemotherapie mit infusionealem 5-FU über 5 d in der 1. und 5. Wo.
6 Wochen nach Abschluss der Therapie erfolgt eine tiefe anteriore Rektumresektion mit Anlage eines protektiven doppelläufigen Ileostomas. Der postoperative Verlauf ist komplikationslos.
Die histologische Aufarbeitung ergibt ein mäßig differenziertes, nach Radiochemotherapie regressiv verändertes Adenokarzinom des Rektums (TNM-Klassifikation: ypT3, ypN1 [2/16], G2, R0).
8 Wochen nach der Operation wird mit der adjuvanten Chemotherapie mit 5-FU begonnen. In den jetzt abgelaufenen 2 Jahren der Nachsorge findet sich kein Hinweis auf ein Rezidiv.

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