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B978-3-437-22107-1.50363-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50363-0

978-3-437-22107-1

Migräneprophylaxe.

Pharmakotherapie des chronischen Spannungskopfschmerzes.

Prophylaxe des episodischen (ECK) und des chronischen (CCK) Cluster-Kopfschmerzes.

Differenzialdiagnosen primärer Kopfschmerzen.

Tabelle 1
Kopfschmerzart Dauer und Attackenfrequenz Art des Schmerzes, Lokalisation, Begleitsymptome
Migräne
  • 4–72 h

  • wenige Male pro Jahr bis mehrmals pro Woche

  • Schmerz meist halbseitig Typische Begleitsymptome:

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Foto- und Phonophobie

  • teilweise mit Sehstörungen

Spannungskopfschmerzen
  • episodischer SKS: wenige Stunden

  • chronischer SKS: dauerhaft > 15 d/Mon., u. U. über Jahre

Schmerz holokranial, Beschreibung wie ein Band um den Kopf
paroxysmale Hemikranie
  • 5–15 Min.

  • bis zu 30 x/d

  • überwiegend Frauen

  • Schmerz einseitig retroorbital

  • teilweise mit Miosis und Ptosis

Clusterkopfschmerzen
  • 30–180 Min.

  • bis 8 x/d

  • überwiegend Männer

  • stärkster Schmerz einseitig retroorbital

  • Rhinorrhö

  • Lakrimation

  • teilweise mit Miosis und Ptosis

Hemicrania continua
  • dauerhaft

  • teilweise über Jahre

  • Schmerz halbseitig durchgehend ohne Unterbrechung

  • vereinzelt mit Schmerzspitzen

Hypnic Headache 1–2 h, nur nachts, über Jahre
  • Patienten ab 60 Jahre

  • stereotypes Aufwachen nachts gegen 2 oder 3 Uhr aufgrund der Schmerzen

Idiopathischer (atypischer) Gesichtsschmerz
  • dauerhaft

  • teilweise über Jahre

beginnend meist im Bereich des 2. Trigeminusastes, über die Zeit in der Ausdehnung zunehmend

Analgetika zur Behandlung der Migräneattacke.

Tabelle 2
Arzneimittel Dosis (mg) Nebenwirkungen Kontraindikationen
Acetylsalicylsäure 1.000
  • Magenschmerzen, Übelkeit

  • Gerinnungsstörungen

  • Magen-Darm-Ulzera

  • hämorrhagische Diathese

  • Schwangerschaft 6.–9. Mon.

ASS-Lysinat 1.000
Ibuprofen 200–600
  • wie ASS

  • Ödeme

  • wie ASS, Blutungsneigung geringer

  • Niereninsuffizienz

  • Lupus erythematodes

Naproxen 500–1.000 wie Ibuprofen
Diclofenac-K 50–100
Metamizol 1.000
  • allergische Reaktion

  • Blutbildveränderungen

Erkrankungen des hämatopoetischen Systems
Paracetamol 1.000 Leberschäden
  • Leberschäden

  • Niereninsuffizienz

ASS + Paracetamol + Koffein 250 + 200 + 50 wie ASS und Paracetamol

Therapie der akuten Migräneattacke mit 5-HT-Agonisten (Reihenfolge nach dem Jahr der Zulassung).

Tabelle 3
Substanzen Beispiele Dosis [mg] Nebenwirkungen Kontraindikationen
Sumatriptan Imigran®, Imigran® T, Generika
  • 50–100 p. o.

  • 25 Supp.

  • 10–20 Nasenspray

  • 6 s. c. Autoinjektor

  • Engegefühl im Bereich der Brust und des Halses

  • Parästhesien der Extremitäten

  • Kältegefühl

  • Lokalreaktion an der Injektionsstelle

  • Hypertonie

  • koronare Herzerkrankung

  • Angina pectoris

  • Myokardinfarkt in der Vorgeschichte

  • Morbus Raynaud

  • arterielle Verschlusskrankheit der Beine

  • TIA oder Schlaganfall

  • Schwangerschaft, Stillzeit

  • Kinder < 12 J.

  • schwere Leber- oder Niereninsuffizienz

  • multiple vaskuläre Risikofaktoren

  • gleichzeitige Behandlung mit Ergotamin

  • innerhalb von 2 Wo. nach Absetzen eines MAO-Hemmers

Zolmitriptan AscoTop®
  • 2.5- 5 p. o.

  • 2.5- 5 Schmelztablette

  • 5 Nasenspray

wie Sumatriptan wie Sumatriptan
Naratriptan Naramig® auch OTC als Formigran® 2,5 p.o. etwas geringer als Sumatriptan
Rizatriptan Maxalt® 10 p. o. oder als Schmelztablette wie Sumatriptan
  • wie Sumatriptan

  • Dosis: 5 mg bei Einnahme von Propranolol

Almotriptan Almogran®, auch OTC als Dolortriptan 12,5 p. o. etwas geringer als Sumatriptan wie Sumatriptan
Eletriptan* Relpax® 20, 40 p. o. wie Sumatriptan
Frovatriptan Allegro® 2,5 p. o. etwas geringer als Sumatriptan
* bei Unwirksamkeit von 40 mg können auch 80 mg Eletriptan gegeben werden

Substanzen der Migräneprophylaxe der 1. Wahl.

Tabelle 4
Substanz Dosis (mg) Nebenwirkungen Kontraindikationen
Betarezeptorenblocker
Metoprolol 50–200
  • häufig: Müdigkeit, arterielle Hypotonie

  • gelegentlich: Schlafstörungen (Albträume), Schwindel, Bronchospasmus, Bradykardie

  • Asthma

  • AV-Block

  • Diabetes

  • orthostatische Dysregulation

Propranolol 80–240
Bisoprolol 5–10
Flunarizin 5–10
  • häufig: Müdigkeit, Gewichtszunahme

  • selten: Hyperkinesen, Tremor, Parkinsonoid

  • Dystonien

  • Schwangerschaft, Stillzeit

  • Depression

Topiramat 50–100
  • häufig: Kribbelparästhesien, Müdigkeit

  • gelegentlich: kognitive Störungen, Gewichtsabnahme

Nierensteinleiden
Valproinsäure 500–900
  • häufig: Müdigkeit, Schwindel, Haarausfall

  • gelegentlich: Gewichtszunahme, Leberfunktionsstörungen

  • Leberfunktionsstörungen

  • Schwangerschaft

Substanzen zur Migräneprophylaxe der 2. Wahl.

Tabelle 5
Substanz Dosis (mg) Nebenwirkungen Kontraindikationen
Amitriptylin 50–150
  • häufig: Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schwindel, Schwitzen

  • gelegentlich: Blasenstörungen, innere Unruhe, Impotenz

absolut: Engwinkelglaukom, Prostataadenom mit Restharn
Naproxen 2 × 250–500 häufig: Magenschmerzen absolut: Ulkus, Blutungsneigung relativ: Asthma bronchiale
Acetylsalicylsäure 300 gelegentlich: Magenschmerzen absolut: Ulkus, Blutungsneigung relativ: Asthma bronchiale
Magnesium 2 × 300 häufig: Durchfall bei zu rascher Aufdosierung keine

Akuttherapie des akuten Spannungskopfschmerzes.

Tabelle 6
Substanz Dosis (mg)
Acetylsalicylsäure (ASS) 500–1.000
Paracetamol 500–1.000
ASS + Paracetamol + Koffein 250 + 200 + 50
Ibuprofen 200–400
Metamizol 500–1.000
Naproxen 250–500

Pharmakotherapie des chronischen Spannungskopfschmerzes.

Tabelle 7
Substanz Dosis (mg) Nebenwirkungen
Amitriptylin 10–75
  • häufig: Mundtrockenheit, Gewichtszunahme, Müdigkeit, Verschwommensehen

  • gelegentlich: Obstipation, Augendruckerhöhung, Schweißausbruch

Amitriptylin-Oxid 30–90
Doxepin 10–100 wie Amitriptylin
Clomipramin 25–150
Imipramin 30–75
  • gelegentlich: Parästhesien

  • wie Amitriptylin

Mianserin 30–60 Gelenkschwellungen, Ödeme, Tremor, Müdigkeit
Mirtazepin 15–30
  • häufig: Gewichtszunahme, Müdigkeit, Schwindel, Ödeme

  • selten: Anämie

Tizanidin 2–24
  • häufig: Müdigkeit

  • gelegentlich: Schwindel

Kopf- und Gesichtsschmerzen

H.C. Diener

V. Limmroth

Kernaussagen

  • Migränekopfschmerzen sind überwiegend einseitig, von pulsierend pochendem Charakter, von mittlerer bis hoher Schmerzintensität und werden verstärkt durch körperliche Aktivität. Häufig finden sich typische autonome Begleiterscheinungen, z. B. Übelkeit und Erbrechen, Lärm-, Licht- und Geruchsüberempfindlichkeit.

  • Mittel der 1. Wahl in der Migränetherapie sind die Triptane – insbesondere auch bei der menstruellen Migräne -, die sich in ihrer Wirksamkeit kaum unterscheiden, wohl aber in Nebenwirkungsrate und Dauer bis zum Wirkungseintritt.

  • Bei schweren Migräneattacken sollten 10 mg Metoclopramid gegeben werden, gefolgt von 500–1.000 mg Acteylsalicylsäure i. v. Alternativ kommt Sumatriptan 6 mg s. c. infrage.

  • Die Indikation für eine medikamentöse Migräneprophylaxe ergibt sich bei > 3 Migräneattacken/Mon., bei Migräneattacken, die vom Patienten subjektiv als unerträglich empfunden werden und/oder die regelmäßig zur Arbeitsunfähigkeit führen sowie bei nicht tolerablen Nebenwirkungen der Akuttherapie. Eine erfolgreiche Prophylaxe kann Anfallshäufigkeit, -dauer und -intensität um mindestens 50% senken.

  • Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist typischerweise dumpf drückend oder ziehend, von leichter bis mäßiger Intensität, beidseitig und holozephal und verstärkt sich nicht bei körperlicher Aktivität.

  • Gelegentlich auftretende Spannungskopfschmerzen können mit Acetylsalicylsäure, Paracetamol oder nichtsteroidalen Antirheumatika behandelt werden. Trizyklische Antidepressiva sind Mittel der 1. Wahl zur Prophylaxe beim chronischen Spannungskopfschmerz.

  • Clusterkopfschmerzen sind streng einseitig, seitenkonstant, von unerträglich bohrend-brennendem Charakter mit p. m. orbitofrontal und orbital. Sie setzen unvermittelt und ohne Prodromi ein und zwar häufig nachts, stets zur gleichen Zeit.

  • Therapie der 1. Wahl bei der akuten Clusterattacke ist die Inhalation von 100-prozentigem Sauerstoff. Pharmakologisch eingesetzt wird die s. c. Injektion von Sumatriptan oder die intranasale Gabe von Sumatriptan oder Zolmitriptan.

  • Mittel der 1. Wahl zur Prophylaxe bei Clusterkopfschmerzen sind Verapamil und Lithium, jedoch sollte die prophylaktische Behandlung dem Neurologen vorbehalten bleiben.

  • Das vollständige Sistieren des Kopfschmerzes unter Indometacin innerhalb von 48 h gilt als „hartes” Diagnosekriterium für die chronisch paroxysmale Hemikranie, die wie der Clusterkopfschmerz einseitig und seitenkonstant ist und von unerträglicher Intensität mit stechend-schneidendem Charakter.

  • Potenziell können alle Analgetika, Triptane und die in sonstigen Migräne- und Kopfschmerzmittel enthaltenen Substanzen einen medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz hervorrufen.

Vorbemerkungen

In der Mehrzahl der Fälle genügt zur Diagnosestellung primärer Kopfschmerzen und damit zur Abgrenzung von anderen, sekundären (organischen) Kopfschmerzen die sorgfältige Anamnese und körperliche (neurologische) Untersuchung. Eingegangen werden muss auf
  • das Lebensalter bei Erstmanifestation,

  • die Frequenz der Kopfschmerzen,

  • deren Dauer, Intensität, Lokalisation und Seitenbetonung,

  • Begleitsymptome,

  • Prodromi,

  • Schmerzcharakter und

  • Triggerfaktoren.

Gleiches gilt für
  • die aktuelle Kopfschmerzmedikation,

  • eine begleitende Hormontherapie,

  • die familiäre Belastung mit Kopfschmerzen sowie

  • Traumen in der Vorgeschichte.

In ▸ Tabelle 1 sind die wichtigsten Kopfschmerzsyndrome dargestellt.
  • Für die Anamneseerhebung hat es sich bewährt, folgende Einteilung anzustreben:

  • Seitenwechselnde Kopfschmerzen

  • Beidseitige Kopfschmerzen

  • Seitenkonstante Kopfschmerzen

  • Fließende Übergänge und Kombinationen

Seitenwechselnde Kopfschmerzen: Migräne

Bei der Migräne ohne Aura kommt es zu wiederholten Kopfschmerzattacken mit einer Dauer von 4–72 h. Der Kopfschmerz ist
  • überwiegend einseitig,

  • von pulsierend-pochendem Charakter,

  • von mittlerer bis hoher Schmerzintensität und

  • wird verstärkt durch körperliche Aktivität.

Typische autonome Begleiterscheinungen sind
  • Übelkeit, Brechreiz und Erbrechen,

  • Lärm-, Licht- und Geruchsüberempfindlichkeit und

  • ein allgemeines Krankheitsgefühl.

Bei der Migräne mit Aura kommt es zu neurologischen Reiz- und Ausfallerscheinungen, die sich meist auf kortikale Areale, bevorzugt des posterioren Kortex (Sehstörungen, Fortifikationen, Flimmerskotome), gelegentlich aber auch im Hirnstamm lokalisieren. Die neurologischen Ausfälle (Sehstörungen, Sprach- oder Sprechstörungen, sensible Ausfälle) entwickeln sich innerhalb von 5–30 Min. und klingen typischerweise spätestens nach 60 Min. vollständig ab.

Therapie der akuten Migräneattacke

Bei leicht- und mittelgradigen Migränekopfschmerzen ist die Gabe von 1.000 mg Acetylsalicylsäure (ASS, Evidenzgrad A) in Form einer Brausetablette oder einer Kautablette angezeigt. Ersatzweise stehen Paracetamol 1.000 mg (Evidenzgrad C) als Suppositorium und Metamizol 1.000 mg (Evidenzgrad D) in Tropfenform zur Verfügung.
Ausreichende Erfahrungen bestehen auch für die Gabe der NSAR:
  • Naproxen 500–1.000 mg (Evidenzgrad B) als Suppositorium

  • Ibuprofen 400 mg (Evidenzgrad A)

  • Diclofenac-Kalium 50–100 mg (Evidenzgrad B)

Der Wirkungseintritt der NSAR ist etwas langsamer.
Die Kombination von ASS, Paracetamol und Koffein ist wirksamer als die Gabe der Einzelsubstanzen.
Bei Übelkeit oder Erbrechen kommen die Antiemetika Metoclopramid oder Domperidon zum Einsatz.

Triptane

Die Serotonin-5-HT1B/D-Rezeptoragonisten Sumatriptan, Zolmitriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan, Eletriptan und Frovatriptan (▸ Tabelle 2) verfügen als Triptane über einen identischen Wirkungsmechanismus und gelten als Mittel der 1. Wahl.
Von einigen Triptanen sind Generika erhältlich. Naratriptan und Almotriptan sind als OTC erhältlich.
Alle Triptane wirken zu jedem Zeitpunkt innerhalb der Attacke, am besten innerhalb der ersten 2 h. Triptane sollten sobald wie möglich verabreicht werden, spätestens aber, wenn der Patient sicher davon ausgehen kann, dass es sich um eine Migräne handelt. Dadurch verstärkt sich der therapeutische Effekt, und die Frequenz des Wiederkehrkopfschmerzes (Recurrence) wird reduziert.
Triptane wirken auch auf die typischen Begleiterscheinungen der Migräne, nämlich Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit.

Triptane im Vergleich

Sumatriptan steht als Tablette mit 50 und 100 mg, als Autoinjektor mit 6 mg s. c., auch nadelfrei, als Suppositorium mit 25 mg und als Nasenspray mit 10 und 20 mg zur Verfügung:
  • 50 mg p. o. sind genauso wirksam wie 100 mg p.o. und sollten deshalb als Erstdosis eingesetzt werden.

  • Die Verabreichung als Nasenspray ist sinnvoll, wenn Patienten wegen Erbrechens keine Tabletten oder wegen Durchfällen keine Suppositorien einsetzen können.

  • Der Einsatz eines Autoinjektors ist bei Wunsch des Patienten nach einem möglichst raschen Wirkungseintritt angebracht.

Die bisher auf dem Markt befindlichen Triptane sind hinsichtlich ihrer Wirksamkeit vergleichbar, wobei
  • die Nebenwirkungsrate unter Naratriptan, Frovatriptan und Almotriptan geringer ist, dafür aber

  • die Wirkung bei Naratriptan und Frovatriptan erst innerhalb von 4 h einsetzt, bei Zolmitriptan, Almotriptan, Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan innerhalb von 2 h.

Als Faustregel gilt:

Am schnellsten wirksam sind Sumatriptan 6 mg s. c., Zolmitriptan Nasenspray 5 mg, Rizatriptan 10 mg und Eletriptan 40 mg.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen können ▸ Tabelle 3 entnommen werden.

CAVE

Für alle Triptane gilt, dass eine Komedikation mit Ergotamintartrat innerhalb eines 24-h-Intervalls vermieden werden muss.

Recurrence-Kopfschmerzen

Ein Problem aller Migränemittel ist, dass bei langer Dauer der Migräneattacken gegen Ende der pharmakologischen Wirkung die Migränekopfschmerzen wieder auftreten können. Bei den Triptanen schwankt diese Recurrence-Rate zwischen 20% (Naratriptan, Frovatriptan) und 30–40% (Zolmitriptan, Sumatriptan, Rizatriptan), wobei dann eine erneute Verabreichung ebenfalls wirksam ist.

Als Faustregeln gelten:

  • Ist die erste Gabe eines Triptans erfolglos, ist eine zweite Dosis innerhalb derselben Migräneattacke sinnlos.

  • Grundsätzlich sollten

    • nicht mehr als zwei Applikationen eines spezifischen Migränemittels innerhalb von 24 h erfolgen

    • max. 3/Attacke und

    • an max. 10 d/Mon.

Als Erfolgskriterium gilt Kopfschmerzfreiheit oder Arbeitsfähigkeit innerhalb von 2 h bei mindestens zwei von drei Attacken.
Bei erfolglosem Einsatz eines Triptans sollte immer ein zweites Triptan zur Anwendung kommen. Sind zwei unterschiedliche Triptane wirkungslos, ist bei diesem Patienten von einem Triptan-Nonresponder auszugehen.

Menstruelle Migräne

Die Triptane gelten als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung der menstruellen Migräne (Empfehlungsgrad A).
Dauern die zyklusgebundenen Migräneattacken länger als 3 d an, sollte eine Prophylaxe mit 2 × 500 mg Naproxen versucht werden, beginnend 2 d vor Einsetzen der Blutung bis Ende der Blutung, max. 7 d.
Ersatzweise kann ein östrogenhaltiges transdermales Pflaster zur Anwendung kommen (Estraderm TTS 100). Die Verabreichung sollte ebenfalls über 7 d erfolgen.
Neuere Untersuchungen weisen auf einen kurzzeitprophylaktischen Effekt von Naratriptan und Frovatriptan hin. Diese Triptane sind aber für diese Indikation nicht zugelassen.

Schwere Migräneattacken

Bei schweren Migräneattacken sollte die Behandlung durch den Arzt folgendermaßen aussehen: 10 mg Metoclopramid i. v. gefolgt von 500–1.000 mg Acetylsalicylsäure i. v. (Empfehlungsgrad B). Als Alternative kommt Sumatriptan 6 mg s. c. infrage (Empfehlungsgrad A).
Metamizol 1.000 mg i. v. – cave: Schockgefahr – wird zwar häufig gegeben, prospektive klinische Studien liegen allerdings nicht vor (Empfehlungsgrad D).
Opioide sind bei Migräne kaum wirksam und führen zu Übelkeit und Erbrechen.

Migräneprophylaxe

Die Indikation für eine medikamentöse Prophylaxe der Migräne ergibt sich
  • bei ≥ 3 Migräneattacken/Mon., die auf eine Akutmedikation nicht ausreichend angesprochen haben

  • bei Migräneattacken,

    • die vom Patienten subjektiv als unerträglich empfunden werden,

    • regelmäßig zur Arbeitsunfähigkeit führen sowie

  • bei nicht tolerablen Nebenwirkungen der Akuttherapie.

Eine Migräneprophylaxe muss auch begonnen werden, wenn an mehr als 10 d/Mon. Akutmedikation eingenommen wird, um einem medikamenteninduzierten Kopfschmerz vorzubeugen.

Als Faustregel gilt:

Eine optimale Migräneprophylaxe erreicht eine Reduktion von Anfallshäufigkeit, -intensität und -dauer ≥ 50%.

Medikamente

Wirksam für die Prophylaxe der Migräne sind der gemischt selektive Betarezeptorenblocker Propranolol und der β-1-selektive Betablocker Metoprolol sowie Bisoprolol.
Aus der Gruppe der Kalziumantagonisten ist nur Flunarizin wirksam. Verapamil, Nimodipin und Nifedipin sind in der Migräneprophylaxe nicht wirksam.
  • !

    Typische Nebenwirkungen von Flunarizin sind Müdigkeit, Gewichtszunahme und Depressionen, gelegentlich auch extrapyramidal motorische Störungen.

Sicher wirksam sind auch die Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure.
Nichtsteroidale Antirheumatika wie Naproxen sind wahrscheinlich ebenfalls prophylaktisch wirksam. Prospektive Studien zur prophylaktischen Wirkung der Acetylsalicylsäure 300 mg belegen eine geringere Wirkung als bei Propranolol und Metoprolol bei allerdings auch geringeren Nebenwirkungen.
Der Effekt von Magnesium ist fraglich.
Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Amitriptylin-N-Oxid sollten bevorzugt dann gegeben werden, wenn eine Kombination mit einem Spannungskopfschmerz vorliegt oder wenn, wie häufig bei chronischen Schmerzen, eine zusätzliche Depression besteht. In Kombination mit einem Betarezeptorenblocker kann gelegentlich eine Reduktion der Attackenfrequenz erreicht werden.
Eine Übersicht über das Vorgehen bei der Migräneprophylaxe gibt ▸ Abb. 1. Die Medikamente der 1. und der 2. Wahl sind in ▸ Tabelle 4 und ▸ Tabelle 5 zusammengefasst.
Die Wirkung einer Migräneprophylaxe kann frühestens nach 2 Mon. gemessen werden. Die Dauer der erfolgreichen Behandlung beträgt mindestens 6 Mon. In der Dauertherapie soll die Indikation nach spätestens 12 Mon. durch Absetzen des Medikaments überprüft werden.

Nichtmedikamentöse Verfahren

Ebenfalls wirksam, am besten in Kombination mit medikamentöser Prophylaxe sind die
  • progressive Muskelrelaxation nach Jacobson,

  • Stressbewältigungsverfahren und

  • Ausdauersportarten.

Akupunktur ist wirksam, allerdings nicht wirksamer als eine Scheinakupunktur oder eine medikamentöse Prophylaxe.

Migränetherapie bei Kindern

Zur Attackenbehandlung der kindlichen Migräne kommt die Gabe von 10 mg/kg Ibuprofen zum Einsatz.
Antiemetika sollten auf Domperidon beschränkt bleiben.
Als Triptan ist bei Jugendlichen12. Lj. ausschließlich Sumatriptan 10 mg Nasenspray zugelassen.
Als Migräneprophylaktikum werden ausschließlich Betarezeptorenblocker eingesetzt, z. B. 1,5 mg/kg KG Metoprolol.

CAVE

! Alle anderen Migräneprophylaktika sind bei Kindern kontraindiziert oder wurden nicht untersucht!

Im Vordergrund sollte die Verhaltenstherapie stehen.

Unwirksame Therapien

Unwirksam in der medikamentösen Therapie sind:
  • Antiepileptika: Primidon, Gabapentin, Carbamazepin, Oxcarbazepin und Phenytoin

  • Bromocriptin und andere Dopaminagonisten

  • Clonidin

  • Diuretika

  • Lithium

  • Neuroleptika

  • Östrogene und Gestagene

Weiterhin sind von den nichtmedikamentösen Verfahren ohne Wirkung oder ohne ausreichenden wissenschaftlichen Beleg:
  • Aufbissschienen

  • autogenes Training

  • chiropraktische Manöver

  • Frischzelltherapie

  • Fußreflexzonenmassage

  • Homöopathie

  • klassische Psychoanalyse

  • lokale Injektionen in den Nacken oder die Kopfhaut: z. B. NaCl, Lokalanästhetika, Botulinumtoxin

  • Magnetresonanztherapie

  • Magnetströme

  • Neuraltherapie

  • operative Durchtrennung des M. corrugator

  • Ozontherapie

  • Psychophonie

  • Reizströme

  • Tonsillektomie

  • Zahnextraktion, Entfernung von Amalgamfüllungen

Beidseitige Kopfschmerzen: Spannungskopfschmerz

Der Kopfschmerz vom Spannungstyp ist
  • typischerweise dumpf drückend oder ziehend,

  • von leichter bis mäßiger Intensität,

  • beidseitig und holozephal und

  • verstärkt sich nicht bei körperlicher Aktivität.

Die Übelkeit fehlt. Fotophobie und/oder Phonophobie können in leichter Ausprägung vorhanden sein.
Unterschieden wird ein episodischer < 180 d/J. von einem chronischen > 180 d/J. Spannungskopfschmerz (SK).
Die Lebenszeitprävalenz beim chronischen SK liegt bei maximal 3%, beim episodischen SK bei 20–70%. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.
Die Diagnose stützt sich auf eine ausführliche Anamnese und auf den regelrechten klinischen und neurologischen Befund. Differenzialdiagnose:Tabelle 1.

Akuter Kopfschmerz vom Spannungstyp

Tritt ein Spannungskopfschmerz nur gelegentlich auf, und ist er von kurzer Dauer, können bei subjektiv nicht erträglichen Schmerzen Analgetika wie Acetylsalicylsäure oder Paracetamol in einer Einzeldosis von 500–1.000 mg eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A, ▸ Tabelle 6). Eine Gesamtdosis von 1.500 mg/d ASS oder Paracetamol sollte nicht überschritten werden.
Alternativ sind nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen 400–600 mg, Naproxen 500–1.000 mg oder Diclofenac 50–100 mg anwendbar.

CAVE

Kombinationspräparate, die neben diesen Analgetika Kodein, zentrale oder periphere Muskelrelaxanzien und Antihistaminika enthalten, können zu Abhängigkeit und Schmerzmittelmissbrauch führen.

Grundsätzlich sollte die Einnahmefrequenz von Analgetika auf max. 7–10 ×/Mon. limitiert werden.

Chronischer Spannungskopfschmerz

Der chronische Spannungskopfschmerz sollte wegen der Gefahr eines Schmerzmittelmissbrauchs nicht regelmäßig mit Analgetika behandelt werden. Treten Kopfschmerzen vom Spannungstyp länger als 3 Mon. und mindestens jeden 2. Tag oder täglich auf, besteht die Indikation zu einer medikamentösen Langzeitprophylaxe.
Mittel der 1. Wahl sind trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin (Empfehlungsgrad A) und Amitriptylin-Oxid, darüber hinaus Doxepin oder Clomipramin (Empfehlungsgrad B, ▸ Tabelle 7).
Andere Autoren empfehlen aus ihren klinischen Erfahrungen die Gabe von Nortriptylin, Desipramin und Sulpirid. In Einzelfällen können auch tetrazyklische Antidepressiva wie Mianserin und Maprotilin wirksam sein.
Amitriptylin und Amitriptylin-Oxid gelten heute als Standardmedikation in einer Tagesdosis zwischen 50 und 75 oder 30 und 90 mg/d, in Einzelfällen werden bis zu 150 oder 120 mg in retardierter Form zur Nacht gegeben. Man beginnt mit niedrigen abendlichen Dosen von 10–25 oder 15–30 mg und steigert wöchentlich in Abhängigkeit von Effekt und Verträglichkeit bis etwa 75 oder 60 mg am Ende der 4. Wo.
  • !

    Die in der Behandlung des Kopfschmerzes vom Spannungstyp untersuchten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram und Fluvoxamin sind nicht wirksam.

Muskelrelaxanzien, z. B. Tizanidin 6–18 mg/d werden kontrovers diskutiert.
Das praktische Vorgehen in der Spannungskopfschmerzprophylaxe ist in ▸ Abb. 2 dargestellt.

Als Faustregel gilt:

Der Effekt der trizyklischen Antidepressiva setzt üblicherweise nach 14 d ein und muss nach spätestens 6 Wo. eindeutig erkennbar sein.

Die Therapiedauer beträgt durchschnittlich 6–9 Mon. In der Langzeittherapie sollte die Indikation – wie bei der Migräne – 1 ×/J. durch einen Auslassversuch überprüft werden.
Beim chronischen Spannungskopfschmerz müssen auch nichtmedikamentöse Verfahren eingesetzt werden, z. B.
  • progessive Muskelrelaxation nach Jacobson,

  • Stressbewältigungstrainung und

  • Ausdauersport.

Seitenkonstante Kopfschmerzen

Clusterkopfschmerz

Beim Clusterkopfschmerz (CK; Synonym: Bing-Horton-Syndrom) handelt es sich um
  • streng einseitige seitenkonstante Schmerzattacken des Gesichts und des Kopfs von unerträglich bohrend-brennendem Charakter mit

  • p. m. orbitofrontal und orbital, die unvermittelt und ohne Prodromi einsetzen.

Fakultativ können Migränesymptome wie Übelkeit, Lärm- und Lichtempfindlichkeit hinzutreten. Während der Attacke besteht eine motorische Unruhe. Begleitsymptome: ▸ Tabelle 1.
Die Frequenz liegt bei 1 bis max. 8 Attacken/24 h, die Dauer beträgt durchschnittlich 30–180 Min. Die Attacken treten nachts betont und nicht selten zur selben Zeit auf.
Bei ca. 80% der Patienten besteht ein episodischer CK mit einer durchschnittlichen Dauer von 8–12 Wo. Der primär chronische CK zeigt von Anfang keine Remission, der sekundär-chronische CK entwickelt sich aus einem initial episodischen CK.
Die Prävalenz beträgt 0,09%. Männer sind bis zu dreimal häufiger betroffen. Der Erkrankungsbeginn liegt zwischen dem 20. und 40. Lj. mit einem Gipfel gegen Ende der 3. Lebensdekade.

Behandlung der akuten Attacke

Als Therapie der 1. Wahl zur Kupierung einer akuten Clusterattacke gilt die Inhalation von 100-prozentigem Sauerstoff mit 7 l/Min. über eine Gesichtsmaske innerhalb der ersten 15 Min. der Attacke.
Die effektivste pharmakologische Maßnahme ist die s. c. Applikation von 6 mg Sumatriptan über einen Autoinjektor (Empfehlungsgrad A).
  • !

    Eine Dosis von 2 × 6 mg/24 h darf nicht überschritten werden.

Auch Sumatriptan 20 mg und Zolmitriptan 5 mg als Nasenspray sind wirksam.
Unbefriedigend ist die intranasale Applikation von Lidocain als Nasenspray. Non-Opioid-Analgetika oder Opioid-Analgetika sind unwirksam.

Prophylaktische Therapie

Als Faustregel gilt:

Die Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes sollte einem Neurologen überlassen werden.

Der Kalziumantagonist Verapamil gilt in einer Dosierung von 3 × 80 bis max. 720 mg/d als Mittel der 1. Wahl beim episodischen und chronischen CK (Empfehlungsgrad B). Der Therapieerfolg setzt üblicherweise nach 5 d ein.
Falls eine einzige Attacke immer zur selben Stunde auftritt, kann eine Prophylaxe in Form von 2 mg Ergotamin vor der zu erwartenden Attacke erfolgen. Sinnvoll ist auch die initiale Therapieeinleitung mit Ergotamin über 5 d bis zum Wirkungseintritt der Verapamil-Prophylaxe.
Kortikosteroide (Prednisolon), beginnend mit 100 mg morgens über 5 d und Reduktion innerhalb von 3 Wo. um 10 mg alle 3 d können bei Versagen einer medikamentösen Therapie mit Verapamil oder Lithium eingesetzt werden, um zu versuchen, die Episoden zu durchbrechen.
Lithium, beginnend mit 300 mg über den Tag verteilt, gilt ebenfalls als Mittel der 1. Wahl beim chronischen CK (Empfehlungsgrad B). Die Dosierung richtet sich nach dem Lithium-Serumspiegel, der anfangs wöchentlich kontrolliert werden muss. Der therapeutische Bereich liegt zwischen 0,4 und 0,8 mmol/l. Vor Beginn einer Lithium-Medikation müssen Elektrolyte, Nierenwerte, die Schilddrüsenfunktion und das EKG überprüft werden. Eine evtl. auftretende Hypothyreose unter Lithium kann mit Schilddrüsen-hormonen kompensiert werden, der Lithium-Tremor mit Betablockern.
Beim Versagen der Lithium-Monotherapie können Kombinationen von Lithium mit Verapamil oder Topiramat (100–200 mg) als Monotherapie versucht werden.
Valproinsäure ist nicht wirksam.
Eine Übersicht über das Vorgehen bei der CK-Prophylaxe gibt ▸ Abb. 3.
Operative Verfahren wie die bilaterale Stimulation des N. occipitalis major oder eine Stimulation des Ganglion sphenopalatinum über eine implantierbare Reizelektrode werden in Einzelfällen bei Patienten mit therapierefraktärem Clusterkopfschmerz angewandt. Diese Verfahren sollen nur in Kopfschmerzzentren durchgeführt werden, die Erfahrung mit diesen Verfahren haben.

Chronisch paroxysmale Hemikranie

Bei der chronisch paroxysmalen Hemikranie (CPH) handelt es sich um
  • streng einseitige seitenkonstante Kopfschmerzattacken von extremer bis unerträglicher Intensität und stechend-schneidendem Charakter mit

  • p. m. orbitofrontal und okulotemporal und

  • Ausbreitung zur ipsilateralen Gesichtshälfte oder auch zum Nacken.

Die fakultativen homolateralen Begleitsymptome entsprechen denen des CK.
Die Attackenfrequenz liegt mit 3–30/24 h deutlich höher als beim Clusterkopfschmerz, dafür ist die Attackendauer mit 3–30 Min. kürzer. Frauen überwiegen eindeutig. Das Vollbild des CPH kann sich wie beim CK über eine episodische Verlaufsform entwickeln oder initial als primär chronischer CPH imponieren.

Als Faustregel gilt:

Das vollständige Sistieren der CPH-Attacken unter Indometacin 3 × 50–100 mg innerhalb von 48 h ist ein hartes Diagnosekriterium.

Zervikogener Kopfschmerz

Der einseitige und seitenkonstante zervikogene Kopfschmerz beginnt stereotyp im Nacken und strahlt entsprechend dem Dermatom C2 nach frontal aus. Auf einen basalen, in der Intensität fluktuierenden, dumpf ziehenden bis bohrenden Dauerschmerz setzen sich später Minuten bis Tage dauernde Attacken auf. Gelegentlich kann dieser Kopfschmerz auch in Form von Attacken beginnen und erst später zu einem Dauerkopfschmerz werden. Obligatorisch bestehen
  • eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des Kopfs,

  • Krepitationen bei Bewegungen und

  • ein einseitiges Verspanntheitsgefühl im Nacken.

Migräneartige Symptome wie Übelkeit und Brechreiz, Foto- und Phonophobie können vorkommen, ferner ein ipsilaterales Schleiersehen sowie Schluckstörungen und ein Kloßgefühl im Hals. Gelegentlich besteht ein unsystematischer Schwindel.
Die Rotation des Kopfs, Ventro- oder Dorsalflexion sowie Seitneigung des Kopfs, Husten und Niesen können eine Schmerzverstärkung bewirken, ebenso Druck auf ipsilaterale Triggerpunkte, den Austrittspunkt des N. occipitalis major, Processus transversus HWK 4 und 5, wobei die Schmerzen in ihren Charakteristika den spontan auftretenden entsprechen.

Hemicrania continua

Die Hemicrania continua ist gekennzeichnet durch einen
  • täglichen, einseitigen Dauerkopfschmerz

  • ohne jegliche vegetative und visuelle Begleitsymptome und

  • ohne typische CK- und CPH-Symptome.

Die Hemicrania continua spricht wie die CPH ausschließlich und fast obligat auf Indometacin an.

Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist durch
  • plötzlich einschießende streng einseitige Schmerzattacken charakterisiert, die

  • mit äußerster Heftigkeit oberflächlich den Versorgungsbereich des betroffenen Nervs und Nervenasts einstrahlen und nicht von einem neurologischen Defizit begleitet sind.

Am häufigsten sind der 2. und/oder 3. Ast betroffen.
Die Attacken dauern Sekunden bis max. 1–2 Min. Zwischen den einzelnen Schmerzattacken sind die Patienten schmerzfrei. Besteht die Trigeminusneuralgie mehrere Jahre, kann zusätzlich ein brennender Dauerschmerz hinzukommen.
Bei der Glossopharyngeusneuralgie werden die Schmerzen einseitig im Pharynx, in der Tonsillennische und im Ohr empfunden, bei der Nervus-laryngeus-superior-Neuralgie im seitlichen Kehlkopfbereich.

Arteriitis temporalis

Die Arteriitis temporalis beginnt meist im höheren Lebensalter mit
  • überwiegend einseitigen dumpfen, zum Teil auch pulsierenden Kopfschmerzen

  • in der Schläfenregion, aber auch im Nacken.

Üblicherweise ist die betroffene Arterie – am häufigsten die A. temporalis – druckempfindlich, verdickt oder geschlängelt.
Als Ausdruck eines ubiquitären, entzündlichen Krankheitsgeschehens besteht ein schweres Krankheitsgefühl mit
  • körperlicher Abgeschlagenheit,

  • gelegentlich leichtem Fieber und

  • einer meist stark beschleunigten Blutsenkung sowie

  • erhöhtem CRP und Leukozytose.

Gefürchtetste Komplikation ist der möglicherweise irreversible Visusverlust, weshalb eine hoch dosierte Kortisontherapie in Verdachtsfällen schon vor dem Ergebnis einer Temporalisbiopsie eingeleitet werden muss.

Chronischer idiopathischer Gesichtsschmerz

Der idiopathische Gesichtsschmerz (früher atypischer Gesichtsschmerz) hat eine hohe Komorbidität mit Depressionen, Angsterkrankungen und Somatisierungsstörungen.
Der Schmerz hält sich nicht an das anatomische Ausbreitungsgebiet des N. trigeminus, der zervikalen Wurzeln oder anderer Hirnnerven. Er ist konstant bohrend und spricht weder auf eine konventionelle Medikation noch auf Blockaden der das betroffene Schmerzareal versorgenden Hirnnerven an. Triggerzonen und Triggerfaktoren werden selten angegeben.
Im Vordergrund der Medikation stehen trizyklische Antidepressiva, v. a. Amitriptylin, in aufsteigender Dosierung bis 150 mg/d. Im Wesentlichen entspricht das Vorgehen der medikamentösen Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes.

Gutartiger Anstrengungskopfschmerz

Der gutartige Anstrengungskopfschmerz (Benign Exertional Headache) tritt auf in direktem Zusammenhang mit
  • Husten (Hustenkopfschmerz),

  • Koitus (Koituskopfschmerz),

  • Niesen,

  • Lachen,

  • Pressen beim Stuhlgang,

  • Bücken und

  • Anheben einer schweren Last

und kann maximal bis zu wenigen Minuten anhalten.

Als Faustregel gilt:

Patienten mit diesen Symptomen sollten zum Ausschluss eines Prozesses der hinteren Schädelgrube oder einer Übergangsanomalie im kraniozervikalen Bereich sorgfältig untersucht werden (Kernspintomographie).

Der gutartige Anstrengungskopfschmerz soll auf Indometacin ansprechen, unserer Erfahrung nach reagiert er aber genauso auf Betarezeptorenblocker.
Zusammenhänge mit der Migräne werden diskutiert.

Kombination von primären Kopfschmerzen und Übergänge

Der Spannungskopfschmerz kann mit einer Migräne im Sinne eines Kombinationskopfschmerzes gekoppelt sein. Das klinische Bild kann dann mit einer chronifizierten Migräne verwechselt werden, also einer Migräne, die durch einen Schmerzmittelmissbrauch bedingt „täglich” auftritt.
  • Der durch Analgetika oder Migränemittel induzierte Kopfschmerz imponiert üblicherweise als ein

  • Einseitiger seitenwechselnder pulsierender Kopfschmerz

  • ohne oder mit nur gering ausgeprägten vegetativen oder visuellen Begleitsymptomen.

Die Diagnose ist dann wahrscheinlich, wenn die Patienten täglich Schmerz- oder Migränemittel einnehmen.

CAVE

Es sollte immer daran gedacht werden, dass sich auch seitenkonstante Hemikranien hinter einem Kombinationskopfschmerz verbergen können, so z. B. ein zervikogener Kopfschmerz.

Kombinationskopfschmerz

Beim Kombinationskopfschmerz ist die Kombination eines Betablockers, z. B. 100–200 mg Metoprolol oder 80–160 mg/d Propranolol, mit einem trizyklischen Antidepressivum wie Amitriptylin oder Amitriptylin-N-Oxid angezeigt.

Vorgehen beim Medikamentenübergebrauch

Die häufige oder tägliche Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln zur Akutbehandlung von Migräneattacken oder Spannungskopfschmerzen kann zu einem Kopfschmerz führen, der als medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz bezeichnet wird. Klinisch sind die Kopfschmerzen charakterisiert durch einen dumpf drückenden Dauerkopfschmerz. Gelegentlich, insbesondere bei Einnahme ergotaminhaltiger Präparate oder Triptanen, beginnen die Kopfschmerzen schon mitten in der Nacht.
Vegetative Begleiterscheinungen sind seltener und geringer ausgeprägt als bei der Migräne.

Als Faustregel gilt:

Man muss davon ausgehen, dass potenziell alle Analgetika, Triptane und die in sonstigen Migräne- und Kopfschmerzmitteln enthaltenen Substanzen einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz hervorrufen können. Dies gilt auch für Opioide.

Werden zusätzlich Tranquilizer missbraucht, ist ein stationärer Entzug nicht zu umgehen. Beim alleinigen Analgetika- oder Triptanmissbrauch kann auch ambulant oder tagesklinisch entzogen werden.
Die Schmerzmittel sollten immer abrupt abgesetzt werden. Der sich in ca. 80% entwickelnde Entzugskopfschmerz dauert bis zu 10 d. Zur Erleichterung der Entzugssymptome wird innerhalb der ersten 4–5 d die Gabe von 100 mg Prednison empfohlen. Nach dem Medikamentenentzug auftretende Migräneattacken oder Spannungskopfschmerzen werden nach den Richtlinien der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft behandelt.
Mit dem Entzug sollte
  • bei Migräne als ursprünglichem Kopfschmerz eine Migräneprophylaxe eingeleitet werden.

  • beim Spannungskopfschmerz als ursprünglichem Kopfschmerz eine Prophylaxe mit dem trizyklischen Antidepressivum Amitriptylin 25–50 mg oder Amitriptylin-Oxid 30–60 mg in einer Einzeldosis vor dem Zubettgehen begonnen werden.

Beim ambulanten Schmerzmittelentzug ist folgendes Vorgehen empfohlen:
  • abruptes Absetzen aller Schmerzmittel

  • bei Übelkeit und Brechreiz Domperidon oder Metoclopramid

  • für den Entzugskopfschmerz Naproxen

  • bei starken Entzugserscheinungen 60–100 mg Prednison p. o. für 3–5 d

  • Dauer des Entzugs: 3–5 d

  • falls erforderlich Kopfschmerzprophylaxe einleiten

  • nach Entzug maximal 6 ×/Mon. Attackenbehandlung einer Migräne oder eines Spannungskopfschmerzes

Etwa 70% der Patienten sind nach dem Medikamentenentzug frei von Dauerkopfschmerzen und leiden nur noch unter gelegentlichen Migräneattacken, 30% werden innerhalb des ersten Jahres rückfällig.

LITERATUR

Diener et al., 2012

Diener HC Evers S Fördereuther S Therapie der Migräne. Diener H Weimar C Berlit P Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 2012 Thieme, Stuttgart, 5. Auflage 688 718

Straube et al., 2012

Straube A Gaul C Sandor P Therapie des episodischen und chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp und anderer chronischer täglicher Kopfschmerzen. Diener H Weimar C Berlit P Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 2012 Thieme, Stuttgart, 5. Auflage 719 730

May et al., 2012

May A Straube A Gantenbein A Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen. Diener H Weimar C Berlit P Leitlinien der Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 2012 Thieme, Stuttgart, 5. Auflage 681 687

MONOGRAFIEN

Diener 2003

Diener HC Kopfschmerzen. 2003 Thieme, Stuttgart

Göbel 2012

Göbel H Die Kopfschmerzen, Springer, 3. 2012 Auflage

Limmroth 2007

Limmroth V Kopf- und Gesichtsschmerzen. 2007 Schattauer, Stuttgart

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