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B978-3-437-22107-1.50079-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50079-0

978-3-437-22107-1

Flow-Chart zur Planung der Therapie bei Patienten mit akutem Nicht-ST-Elevations-Koronarsyndrom (NSTE-ACS). Nach Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2007.

Innerhalb der ersten 3 Stunden nach Beginn der Beschwerden ist die Thrombolyse eine Alternative zur primären PCI. * Falls die Thrombolyse kontraindiziert oder hochrisikoreich ist, wird ein sofortiger Transfer in ein Zentrum mit PCI-Möglichkeit empfohlen

Terminologie akuter Koronarsyndrome.

Algorithmus zur Diagnosefindung und Risikostratifizierung bei akutem Koronarsyndrom (ACS).

Einteilung der koronaren Herzkrankheit unter therapeutischen Aspekten.

Tabelle 1
  • symptomatische koronare Herzkrankheit

  • stumme Myokardischämie

  • stabile Angina pectoris

  • instabile Angina pectoris

  • akuter Nicht-ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt → akutes Koronarsyndrom

  • akuter ST-Streckenhebungsinfarkt

  • Zustand nach Myokardinfarkt

  • chronische koronare Herzkrankheit

Charakteristika der wichtigsten Lipidsenker.

Tabelle 2
HMG-CoA-Reduktasehemmer, Statine, CSE-Hemmer
Substanzen Simvastatin (Zocor®), Atorvastatin (Sortis®), Pravastatin (Pravasin®), Fluvastatin (Locol®), Lovastatin (Mevinacor®), Rosuvastatin (Crestor®)
Wirkung
  • CSE-Hemmer führen über die kompetitive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase zu einer reduzierten Cholesterinbiosynthese

  • Senkung des LDL-Cholesterins dosisabhängig um 20–40%, geringe Steigerung des HDL-Cholesterins, geringe Senkung der Plasmatriglyzeride

  • Die größte lipidsenkende Potenz besitzen Atorvastatin und Rosuvastatin

  • neben den lipidsenkenden Effekten wirken CSE-Hemmer unabhängig von der LDL-Senkung gefäßprotektiv Mittel der 1. Wahl bei Hypercholesterinämie

Indikation primäre Hypercholesterinämie, wenn Diät und Gewichtsreduktion nicht ausreichend wirksam sind
Nebenwirkungen
  • gastrointestinale Störungen

  • asymptomatischer Anstieg der Serumkreatinphosphokinase bei 5–11% der Patienten

  • selten Myopathien und Myalgien

Dosierung Atorvastatin: initial 5 mg/Tag p.o. abends. Bei nicht ausreichender Wirkung Dosiserhöhung bis max. 80 mg/Tag
Austauschharze
Substanz Colestyramin (Quantalan®)
Wirkung unterbrechen den enterohepatischen Kreislauf durch Bindung von Gallensäuren, wodurch vermehrt Gallensäuren aus körpereigenem Cholesterin gebildet werden. LDL-Elimination wird erhöht
Indikation Hypercholesterinämie
Nebenwirkungen
  • Obstipation, häufig therapielimitierend

  • Übelkeit

  • Steatorrhö

Dosis 3–4 g bis 3 × 8 g
Nikotinsäurederivate
Wirkung wahrscheinlich Hemmung der Triglyzeridsynthese in der Leber sowie Hemmung der Lipolyse im Fettgewebe
Indikation Hyperlipoproteinämie
Nebenwirkungen häufig
  • Flush durch Vasodilatation

  • Juckreiz

  • Schwindel

  • Erbrechen, Durchfälle

Dosis in der Regel Zusatz zu Kombinationspräparaten; 1.000–2.000 mg Nicotinsäure/Tag
Fibrinsäurederivate
Substanzen Gemfibrozil (Gevilon®), Fenofibrat (Lipanthyl®)
Wirkung
  • Senkung der Plasmatriglyzeride um bis zu 50%

  • geringe Senkung des LDL-Cholesterins um 10%

  • Erhöhung des HDL-Cholesterins um 10–25%

  • Mittel der 1. Wahl bei überwiegender Hypertriglyzeridämie

Indikation
  • Hypertriglyzeridämie mit und ohne Hypercholesterinämie, wenn Diät und Gewichtsreduktion nicht ausreichend wirksam sind

  • besonders wirksam bei familiärer Hyperlipoproteinämie Typ III

Nebenwirkungen
  • vorübergehende gastrointestinale Störungen

  • vorübergehender Transaminasenanstieg

  • Myositissymptome

Dosierung
  • Gemfibrozil 1 × 900 mg/Tag p.o. abends

  • Fenofibrat unretardiert 3 × 100 mg, retardiert 1 × 250 mg

Cholesterinresorptionshemmer
Substanz Ezetimib (Ezetrol®)
Wirkung
  • hemmt selektiv die intestinale Cholesterinresorption

  • in der Regel als additive Kombinationstherapie mit Statinen eingesetzt

  • stärkerer LDL-senkender Effekt als durch Verdopplung der Statindosis erreichbar → Dosiseinsparung des Statins erreichbar

Indikationen Hypercholesterinämie
Nebenwirkungen
  • Kopfschmerzen

  • Bauchschmerzen

  • Myalgie

  • Diarrhö

Dosierung Ezetimib 10 mg/Tag

Charakteristika der wesentlichen Thrombozytenaggregationshemmer.

Tabelle 3
Acetylsalicylsäure
Präparate Aspirin®, ASS-ratiopharm®, Aspisol®, HerzASS-ratiopharm®
Wirkung
  • Acetylsalicylsäure hat thrombozytenaggregationshemmende Eigenschaften

  • Acetylsalicylsäure hemmt die Cyclooxygenase und senkt dadurch die Synthese von Prostaglandinen

  • die antiaggregatorische Wirkung beruht auf der Hemmung der Bildung von Thromboxan A2 durch irreversible Acetylierung der thrombozytären Cyclooxygenase. Die Thromboxansynthese wird für die gesamte Lebensdauer des Thrombozyten von 7–10 Tagen und damit irreversibel blockiert

Indikation
  • stabile Angina pectoris

  • stumme Myokardischämie

  • instabile Angina pectoris

  • akuter Myokardinfarkt

  • Primär- und Sekundärprävention des Myokardinfarkts

Nebenwirkungen bei Koronarkranken am häufigsten therapielimitierend:
  • gastrointestinale Beschwerden, manifeste oder okkulte gastrointestinale Blutungen

  • Aspirinallergie bzw. -unverträglichkeit: Rhinorrhö, Urtikaria, Asthmaanfall

Dosierung bei den oben genannten Indikationen als Erhaltungsdosis zwischen 100 und 150 mg/Tag. Zur Aufsättigung 300 mg p.o. oder i.v.
Clopidogrel
Präparate Plavix®, Iscover®
Wirkung hemmt die Thrombozytenaktivierung über Inhibition der P2Y1-Rezeptoren und hemmt die Thrombozytenaggregation
Indikation
  • in Kombination mit ASS

  • nach Implantation koronarer Stents

  • nach intrakoronarer Brachytherapie

  • bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung

Nebenwirkungen
  • gastrointestinale Beschwerden

  • Diarrhö

  • selten Leukopenie und Thrombopenie

Dosierung 300–600 mg Aufsättigungsdosis, dann 75 mg/Tag Erhaltungsdosis
Prasugrel
Präparate Efient®
Wirkung Irreversible Bindung an den P2Y12-Adenosindiphosphat-Rezeptor der Thrombozyten. Dadurch wird die Thrombozytenaktivierung über den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorkomplex gehemmt
Indikation Prävention atherothrombotischer Ereignisse in Kombination mit ASS bei akutem Koronarsyndrom bei interventioneller Therapie
Nebenwirkungen Anämie, Hämatom, Epistaxis, gastrointest. Blutung, Hautausschlag, Ekchymose, Hämaturie
Dosierung Einmalig 60 mg Aufsättigungsdosis, Erhaltungsdosis dann 10 mg/Tag. Dosisreduktion bei Patienten ≥ 75 Jahre und/oder < 60 kg

β-Rezeptoren-Blocker.

Tabelle 4
Freiname Handelsname Tagesdosis
β1 –selektiv
Atenolol z.B. Tenormin® 50–100 mg
Betaxolol Kerlone® 20–40 mg
Bisoprolol z.B. Concor® 5–10 mg
Metoprolol z.B. Beloc® 50–200 mg
Acebutolol z.B. Nephtal® 200–400 mg
Celiprolol Selectol® 5–7 mg
Nebivolol Nebilet® 2,5–5 mg
Nichtselektiv
Bupranolol Betadrenol® 50–100 mg
Nadolol z.B. Solgol® 60–120 mg
Propranolol z.B. Dociton® 40–320 mg
Sotalol z.B. Sotalex® 80–320 mg
Timolol Temserin® 10–20 mg
Alprenolol Aptin® 50–100 mg
Carteolol Endak® 5–10 mg
Mepindolol Corindolan® 2,5–5 mg
Oxprenolol Trasicor® 40–80 mg
Penbutolol Betapressin® 40–80 mg
Pindolol z.B. Visken® 5–10 mg
Carvedilol Dilatrend ®, Querto® 25–100 mg
Indikationen
  • stabile Angina pectoris

  • stumme Myokardischämie

  • instabile Angina pectoris in Kombination mit Nitraten

  • akuter Myokardinfarkt

  • Zustand nach Myokardinfarkt

  • behandlungsbedürftige supraventrikuläre und ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

  • Herzinsuffizienz

Nebenwirkungen
  • Verstärkung funktioneller Bronchialobstruktion

  • mögliche Verschlechterung der Perfusion bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit – relativ – und bei Raynaud-Phänomen und -Syndrom

  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Depression

  • selten Impotenz

  • Bei älteren Patienten beachten: Demaskierung eines zuvor nicht bekannten Sinusknotensyndroms. Eine negative Beeinflussung einer Fettstoffwechselstörung oder eines Diabetes mellitus spielt dagegen – bei Abwägung der Nutzen-Risiko-Relation – praktisch keine Rolle.

  • Bei Koronarkrankheit am häufigsten therapielimitierend:

  • chronisch obstruktive Atemwegserkrankung

  • vorbestehende bradykarde Herzrhythmusstörungen

  • ausgeprägte Hypotonie

  • periphere arterielle Durchblutungsstörungen

  • Koronarspasmen können verstärkt werden

Charakteristika häufig benutzter Nitrate und NO-Donatoren.

Tabelle 5
Nitrat Isosorbiddinitrat
Präparate Isoket®, ISDN-ratiopharm®
Wirkung
  • organisches Nitrat mit dilatierender Wirkung auf venöse Kapazitätsgefäße, in höherer Dosierung auf Arteriolen und große epikardiale Koronargefäße. Hierdurch Vorlastsenkung sowie Dilatation epikardialer Koronargefäße

  • wirksam sind die Muttersubstanz sowie der aktive Metabolit Isosorbid-5-Mononitrat. Halbwertszeit 4–6 Stunden

  • nach oraler Gabe Wirkungseintritt nach 10–30 Min., Wirkungsdauer 8–10 Std.

  • bei sublingualer Anwendung Wirkungseintritt nach 1–3 Min., Wirkungsdauer 1–2 Std.

Indikation
  • Behandlung der Angina pectoris und des akuten Koronarsyndroms

  • hoch dosierte orale Dauertherapie bei chronischer Myokardinsuffizienz

Nebenwirkungen
  • Kopfschmerz

  • Tachykardie sowie Blutdrucksenkung bei höheren Dosen

  • Orthostasereaktion

  • Toleranzentwicklung

Dosierung
  • zur Anfallsprophylaxe 2 × 10–40 mg/Tag p.o.

  • zur Vermeidung einer Nitrattoleranz nur mit Nitratpause: Einnahme des Nitrats z.B. nur morgens und mittags

Nitrat Isosorbidmononitrat
Präparate Corangin®, Ismo®
Wirkung Gefäßdilatation als wirksamer Metabolit von Isosorbiddinitrat; Wirkungen entsprechen denen von Isosorbiddinitrat jedoch langsamer Wirkungseintritt
Indikation wie Isosorbiddinitrat
Nebenwirkungen wie Isosorbiddinitrat
Dosierung 2 × 20 mg/Tag; Nitratpause wie bei Isosorbiddinitrat
Nitrate Glyzeroltrinitrat, Nitroglyzerin, Pentaerythrityltetranitrat (Nitropenta, PETN)
Wirkung wie oben bei organischen Nitraten beschrieben, sehr rascher Wirkungseintritt
Indikation für die i.v. Anwendung:
  • akuter Myokardinfarkt

  • instabile Angina pectoris

  • akute Herzinsuffizienz mit Lungenödem

Nebenwirkungen
  • wie oben für die organischen Nitrate beschrieben

  • insbesondere bei i.v. Anwendung Hypotonie und Tachykardie

Dosierung Glyzeroltrinitrat 1–4 mg i.v./Std. als Infusion, bei Bedarf Dosissteigerung. Titration der therapeutischen Dosis unter Berücksichtigung des Herzfrequenz- und Blutdruckverhaltens
NO-Donator Molsidomin
Präparate Corvaton®, Molsihexal®
Wirkung
  • ähnlich wie organische Nitrate mit Vasodilatation besonders im venösen Bereich, bei höherer Dosierung ebenfalls Dilatation arterieller Gefäße

  • Toleranzentwicklung wahrscheinlich geringer als bei organischen Nitraten

Indikation
  • stabile Angina pectoris

  • da aufgrund tierexperimenteller Untersuchungen Verdacht auf kanzerogene Wirkungen besteht, erfolgt die orale Anwendung derzeit nur für Patienten, bei denen andere Arzneimittel nicht angezeigt sind, nicht vertragen werden oder nicht ausreichend wirksam sind

  • bei Patienten in höherem Lebensalter

Nebenwirkungen wie bei organischen Nitraten
Dosierung 2 × 1–4 mg/Tag p.o., ggf. bis zu 2 × 8 mg/Tag p.o. in retardierter Form

Kalziumantagonisten und ihre Dosierungen.

Tabelle 6
Wirkstoffe Präparate Tagesdosis
Phenylalkylamine
Verapamil z.B. Isoptin® 120–480 mg
Gallopamil Procorum® 50–100 mg
1,4-Dihydropyridine
Nifedipin z.B. Adalat® 10–40 mg
Nitrendipin Bayotensin® 20 mg
Nimodipin Nimotop® 90 mg
Nisoldipin Baymycard® 10–40 mg
Nicardipin Antagonil® 60–90 mg
Isradipin Lomir®, Vascal® 5 mg
Felodipin Modip®, Munobal® 5–10 mg
Nilvadipin Escor®, Nivadil® 5–10 mg
Amlodipin Norvasc® 5–10 mg
Lercanidipin Carmen®, Corifeo® 10–20 mg
Benzothiazepine
Diltiazem Dilzem® 180 mg
häufige Nebenwirkungen
  • bei Verapamil und Diltiazem kardiodepressive Wirkung

  • bei nifedipinähnlichen Kalziumantagonisten vasodilatatorische Nebenwirkungen

  • bei kurz wirksamen Nifedipinanaloga adrenerge Gegenreaktion und Flush-Symptome

  • Am häufigsten einsatzbegrenzend:

  • Unterschenkelödeme unter der Dauertherapie

  • AV-Blockierungen

Charakteristika gebräuchlicher ACE-Hemmer.

Tabelle 7
Substanz Präparat maximale Dosis/Tag (mg) Wirkdauer (h)
arterielle Hypertonie Herzinsuffizienz
Benazepril Cibacen® 40 20 24
Captopril Lopirin®, Tensobon® 3 × 50 3 × 50 8–12
Cilazapril Dynorm® 5 24
Enalapril Pres®, Xanef® 40 20 18
Fosinopril Fosinorm® 40 40 24
Imidapril Tanatril® 20 24
Lisinopril Acerbon®, Coric® 40 35 24
Moexipril Fempress® 30 24
Perindopril Coversum® 8 4 24
Quinapril Accupro® 2 × 20 2 × 20 24
Ramipril Delix®, Vesdil® 10 2 × 5 48
Spirapril Quadropril® 6 > 24
Trandolapril Gopten® 4 24
Indikationen
  • arterielle Hypertonie

  • Herzinsuffizienz, insbesondere nach Myokardinfarkt

  • ebenfalls Prognoseverbesserung bei Patienten mit Risikofaktoren ohne eingeschränkte linksventrikuläre Funktion

Nebenwirkungen
  • trockener Husten bei etwa 10% der Patienten

  • Verschlechterung der Nierenfunktion

  • Hyperkaliämie. Die Kombination mit Thiaziden wie Hydrochlorothiazid – Esidrix® – ist auch im Kombinationspräparat sinnvoll

  • Hypotonie bei Herzinsuffizienz

Übersicht über gängige AT-II-Rezeptorantagonisten und ihre Dosierungen.

Tabelle 8
Wirkstoff Präparate Tagesdosis (mg) HWZ (h)
Candesartan
  • Atacand®,

  • Blopress®

8–16 3–11
Eprosartan Teveten® 600 5–7
Irbesartan
  • Aprovel®,

  • Karvea®

150–300 11–15
Losartan Lorzaar® 50–100 2–9
Olmesartan-medoxomil
  • Olmetec®,

  • Votum®

10–40 10–15
Telmisartan
  • Kinzal®,

  • Micardis®

20–80 24
Valsartan
  • Diovan®,

  • Provas®

80–160 9
Nebenwirkungen
AT-II-Rezeptorantagonisten haben insgesamt wenige Nebenwirkungen. Hierzu zählen:
  • Hyperkaliämie

  • Anstieg der Retentionsparameter

  • Kopfschmerzen

  • Schwindel

  • Müdigkeit

  • Infektanfälligkeit

Kontraindikationen
  • fortgeschrittene chronische Niereninsuffizienz

  • beidseitige Nierenarterienstenose

  • Hyperkaliämie

  • schwere Leberfunktionsstörungen

  • Conn-Syndrom

  • Schwangerschaft, Stillzeit

Klassen der Empfehlung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie/Herz- und Kreislaufforschung.

Tabelle 9
Klasse I Evidenz und/oder generelle Auffassung, dass eine diagnostische Prozedur oder eine Therapie vorteilhaft, nützlich und sicher ist
Klasse II Widersprüchliche Evidenz und/oder eine Divergenz in den Expertenmeinungen über die Nützlichkeit/Effektivität der Behandlung
Klasse IIa Die Evidenzstärke und die Expertenmeinungen sprechen für Nützlichkeit/Effektivität
Klasse IIb Nützlichkeit/Effektivität ist weniger gut durch Evidenz/Expertenmeinungen etabliert

Evidenzgrade.

Tabelle 10
Evidenzgrad A Daten aus multiplen randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen
Evidenzgrad B Daten aus einer einzelnen randomisierten Studie oder einer großen nichtrandomisierten Studie
Evidenzgrad C Konsensusmeinung von Experten und/oder aus kleinen Studien, retrospektiven Studien, Registern

Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur PCI-Indikation bei Patienten mit stabiler Angina pectoris.

Tabelle 11
Indikation Klasse der Empfehlung Evidenzgrad
objektivierbare ausgedehnte Ischämie I A
chronische totale Okklusion IIa C
hohes OP-Risiko mit LV-EF < 35% IIa B
Mehrgefäßerkrankung, Diabetes mellitus IIb C
ungeschützte Hauptstammstenose ohne chirurgische Therapieoption IIb C
Routine-Stentimplantation einer De-novo-Läsion in nativen Koronararterien I A
Routine-Stentimplantation in De-novo-Läsion in Venenbypass I A

Empfehlungen der European Society of Cardiology (2005) zu den PCI-Indikationen bei NSTEMI-ACS (instabile Angina pectoris oder NSTEMI).

Tabelle 12
Prozedur Indikation Klasse der Empfehlung Evidenzgrad
frühe PCI (< 72 Std.) Hochrisiko-NSTEMI-ACS I A
sofortige PCI (< 2,5 Std.) Hochrisiko-NSTEMI-ACS IIa B
Routine-Stentimplantation in De-novo-Läsionen alle NSTEMI-ACS I C

Therapie mit Clopidogrel, Klasse der Empfehlung nach der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2005.

Tabelle 13
Indikation Medikations-dauer Klasse der Empfehlung Evidenzgrad
stabile Angina pectoris für 4 Wochen nach Intervention I A
NSTEMI-ACS für 9–12 Monate nach Intervention I B
STEMI-ACS für 12 Monate nach Intervention II C
nach Brachytherapie für 12 Monate nach Intervention I C
PCI mit DES für 6–12 Monate nach Intervention I C

Charakteristika von Heparin.

Tabelle 14
Heparine
Substanzen z.B. Calciparin®, Liquemin® N
Wirkung
  • Heparin ist ein Gemisch aus Mucopolysacchariden, das die Blutgerinnung vor allem durch Aktivierung von Antithrombin III, wodurch Faktor Xa und Thrombin inaktiviert werden, hemmt

  • Wird in großem Umfang bei allen Akutstadien der koronaren Herzkrankheit eingesetzt

Indikation
  • u.a. instabile Angina pectoris

  • akuter Myokardinfarkt

  • Thromboseprophylaxe nach Myokardinfarkt

  • periprozedural bei Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine sowie bei koronarinterventionellen Verfahren

Nebenwirkungen
  • Blutungen

  • heparinassoziierte Thrombozytopenie Typ II

  • selten Überempfindlichkeitsreaktionen

Dosierung
  • initial 2.000–10.000 IE i.v.

  • anschließend 700–2.000 IE/Std. als i.v. Infusion mit Kontrolle der PTT oder ATZ. Angestrebt wird das Doppelte der Norm

  • alternativ bei Dauertherapie subkutane Gabe von 7.500–15.000 IE alle 12 Std.

niedermolekulare Heparine
Substanzen z.B. Enoxaparin (Clexane®), Dalteparin (Fragmin®), Nadroparin (Fraxiparin®)
Wirkung
  • bindet an Antithrombin III und hat eine vierfach höhere Anti-Faktor-X-Aktivität als Standardheparin

  • wird heute überwiegend in der perioperativen Thromboseprophylaxe benutzt

  • Wirkdauer länger als bei unfraktioniertem Heparin

Indikation
  • Thromboseprophylaxe

  • instabile Angina pectoris/NSTEMI. Zulassung in Deutschland für Enoxaparin

  • adjuvante Therapie bei systemischer Infarktlyse

Nebenwirkungen
  • Blutungen

  • HIT II sowie Thrombozytopenien sind deutlich seltener als unter unfraktioniertem Heparin

Dosierung Enoxaparin
  • Thromboseprophylaxe: geringes Risiko 1 × 20 mg/Tag, hohes Risiko 1 × 40 mg/Tag

  • therapeutische Dosierung: 2 × 1 mg/kg KG

Charakteristika von GP-IIb/IIIa-Inhibitoren.

Tabelle 15
Substanzen Abciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®)
Wirkung
  • GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten binden an den Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor, verhindern die Bindung von Fibrinogen und hemmen dadurch stark die Thrombozytenaggregation.

  • Abciximab ist ein Fab-Fragment eines monoklonalen Antikörpers mit langer Wirkdauer (2 d), Tirofiban und Eptifibatid sind synthetische Moleküle mit kürzerer Wirkdauer (4–8 und 4 Std.). Sie senken die akuten ischämischen Komplikationen komplexer koronarer Interventionen um 20–35%

Indikation
  • Hochrisiko-Koronarintervention

  • akutes Koronarsyndrom

Nebenwirkungen
  • Blutungen

  • Thrombopenie

Dosierung
  • Abciximab 0,25 mg/kg als i.v. Bolus, dann Erhaltungsdosis 0,125 μg/kg/Min.

  • Tirofiban 0,4 μg/kg/Min. über 30 Min., dann Erhaltungsdosis 0,1 μg/kg/Min.

  • Eptifibatid 180 μg/kg als i.v. Bolus, dann Erhaltungsdosis 2 μg/kg/Min.

Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (2005) für den Gebrauch von Drug Eluting Stents (DES) in De-novo-Läsionen nativer Koronararterien.

Tabelle 16
DES Indikation Klasse der Empfehlung Evidenzgrad Randomisierte Studien für Niveau A und B
  • Cypher

  • Stent

De-novo-Läsionen in nativen Gefäßen entsprechend den Einschlusskriterien* I B SIRIUS
  • Taxus

  • Stent

De-novo-Läsionen in nativen Gefäßen entsprechend den Einschlusskriterien* I B TAXUS-IV
  • Taxus

  • Stent

lange De-novo-Läsionen in nativen Gefäßen entsprechend den Einschlusskriterien* (Stenosen 18–40 mm) I B TAXUS-VI

*

Einschlusskriterien: stabile oder instabile Angina pectoris oder dokumentierte Ischämie, Stenosen > 50 < 100% in nativen Gefäßen

Therapeutische Maßnahmen bei akutem Koronarsyndrom.

Tabelle 17
Allgemeine Therapiemaßnahmen
  • Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper

  • Herz-Lungen-Auskultation

  • periphere Verweilkanüle

  • RR-Messung

  • 12-Kanal-EKG

  • Rhythmusmonitoring

Spezielle therapeutische Empfehlungen
  • 4–8 l O2/Min. über Nasensonde/Maske Glyzeroltrinitrat 0,4–0,8 mg s.l., evtl. wiederholt, u.U.

  • Infusion 1–6 mg/Std. bei schwerer Linksherzinsuffizienz

  • Cave: RR < 90 mmHg und/oder höhergradiger AV-Block Morphin 3–5 mg i.v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i.v., ggf. wiederholt bei Übelkeit, Erbrechen Antiemetika, z.B. Metoclopramid bei Tachykardie trotz Schmerzfreiheit und fehlenden Zeichen der Linksherzinsuffizienz lang wirksamer β-Rezeptoren-Blocker, z.B. Metoprolol 5 mg langsam i.v.

  • Acetylsalicylsäure ≥ 250 mg i.v.

  • Heparin 70 U/kg i.v., max. 5.000 U, oder Enoxaparin 30 mg i.v. + 1 mg/kg s.c.

ACS-Nachbehandlung.

Tabelle 18
Medikament Evidenzgrad Empfehlung
Acetylsalicylsäure (ASS) A I
Clopidogrel ohne Intervention – 9 Monate B I
Clopidogrel nach PCI
• 1 Monat A I
• 12 Monate B I
β-Rezeptoren-Blocker B I
ACE-Hemmer
• LVEF < 40% A I
• LVEF > 40% C I
Statine
• LDL > 130 mg/dl A I
• LDL < 130 mg/dl C I
Nitrate (bei Angina pectoris) C I
Kalziumantagonisten (Nicht-Dihydropyridine bei β-Rezeptoren-Blocker-Kombinationen) C I

Indikationen und Kontraindikationen zur Fibrinolyse.

Tabelle 19
Indikation
  • ST-Streckenhebung ≥ 0,1 mV in ≥ 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen und/oder

  • ST-Streckenhebung ≥ 0,2 mV in ≥ 2 zusammenhängenden Brustwandableitungen oder

  • LSB mit infarkttypischer Symptomatik

absolute Kontraindikationen
  • Apoplex in den letzten 6 Monaten. Hämorrhagisch: zeitunabhängig

  • Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen

  • Neoplasma oder neurologische ZNS-Erkrankung

  • Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten Monats

  • bekannte Blutungsdiathese

  • disseziierendes Aortenaneurysma

relative Kontraindikationen
  • TIA in den letzten 6 Monaten

  • orale Antikoagulanzien-Therapie

  • Schwangerschaft

  • nichtkomprimierbare Gefäßpunktionen

  • therapierefraktäre Hypertonie > 180 mmHg

  • aktives Ulkusleiden

  • floride Endokarditis

  • fortgeschrittene Lebererkrankung

  • traumatische Reanimationsmaßnahmen

Zeitgrenzen der Reperfusionsbehandlung.

Tabelle 20
Erstkontakt bis prästationäre Lyse (Contact to Needle) < 30 Min.
Einleitung der Fibrinolyse stationär (Door to Needle) < 30 Min.
Max. tolerabler Zeitverlust PCI vs. Lyse 90 Min.
Erstkontakt bis PCI (contact to balloon) < 120 Min.
• mit Ankündigung • < 30 Min.
• ohne Ankündigung • < 60 Min.

Koronare Herzkrankheit – Allgemeine und interventionelle Therapie

R. Köster

T. Meinertz

Therapie der Herzrhythmusstörungen s. C 4, Therapie der Herzinsuffizienz s. C 6.

Kernaussagen

Allgemeine Therapiekonzepte

  • Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine Erkrankung, die durch Stenose eines großen Koronargefäßes und resultierender Ischämie und/oder Myokardnekrose gekennzeichnet ist.

  • Die für die Therapie entscheidenden Informationen werden in der Regel mit nichtinvasiver Diagnostik und Koronarangiographie gewonnen.

  • Vordringliche therapeutische Ziele im chronischen Krankheitsstadium sind die Hemmung der koronaren Atherosklerose, akuter ischämischer Ereignisse und der Entwicklung einer linksventrikulären Dysfunktion.

  • Große Bedeutung kommt präventiven Maßnahmen zu, durch die die Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung des KHK-Patienten deutlich verbessert werden. Hierzu zählen neben Änderungen des Lebensstils die Therapie von Fettstoffwechselstörungen, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und metabolischem Syndrom.

  • Zur medikamentösen Therapie der koronaren Herzkrankheit stehen unterschiedliche Substanzklassen zur Verfügung: Thrombozytenaggregationshemmer, β-Rezeptoren-Blocker, Nitrate und andere NO-Donatoren, Kalziumantagonisten, If-Kanalblocker, Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten.

Interventionelle Koronartherapie

  • Die interventionelle Koronartherapie ist eine Therapieoption bei KHK, die von technischen Fortschritten bei Kathetermaterial und Kathetertechnologie und dem Einsatz zusätzlicher Therapieverfahren wie Gefäßstützen-(Stent-)implantation profitiert.

  • Eine revaskularisierende Therapie, insbesondere eine perkutane transluminale Koronarintervention (PCI), erfolgt zur Verbesserung oder Wiederherstellung der myokardialen Perfusion.

  • Indikationsstellung und Risikoabschätzung zur PCI hängen wesentlich von dem Vorliegen einer Ein-, Zwei- oder Dreigefäßerkrankung und der Hauptstammmorphologie ab.

  • Die PCI ist zwar primär in den allermeisten Fällen erfolgreich, ein Problem sind aber die häufig entstehenden Restenosierungen. Deren Häufigkeit kann durch den Einsatz von Stents, insbesondere von DES (drug eluting stents) deutlich gesenkt werden. Alternativ zur PCI/Stent steht die aortokoronare Bypassoperation zur Verfügung. Sie hat insbesondere bei 3-Gefäßerkrankungen und Hauptstammstenose ihren Platz.

Akutes Koronarsyndrom

  • Voraussetzung der Therapie eines akuten Koronarsyndroms (ACS) ist die sorgfältige Diagnostik und Risikostratifizierung.

  • Die Übergänge zwischen den klinischen Formen des ACS sind fließend, anhand des EKGs unterscheidet man zwischen akutem Koronarsyndrom mit ST-Segmenthebung (STEMI) und akutem Koronarsyndrom ohne ST-Segmenthebung (NSTEMI und instabile Angina pectoris).

  • Bei Patienten mit NSTEMI (Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt) mit klaren Risikomerkmalen soll unabhängig von der Symptomatik eine möglichst frühe invasive Diagnostik erfolgen. Therapiert wird der NSTEMI wie folgt:

  • Die Patienten erhalten sofort Acetylsalicylsäure. Die weiterführende Therapie mit ASS ist lebenslänglich fortzusetzen. Patienten mit instabiler Angina erhalten unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin. Patienten mit Risikomerkmalen werden periinterventionell mit einem GP-IIb/IIIa-Antagonisten i.v. behandelt. Vor der Koronarangiographie wird eine Aufsättigungsdosis Clopidogrel appliziert, die Behandlung mit Clopidogrel sollte für mindestens 12 Monate fortgesetzt werden.

  • Unmittelbare Ursache eines Myokardinfarkts ist ein kompletter thrombotischer Verschluss eines großen epikardialen Gefäßes. Die Diagnose ist bei in Ruhe andauernden typischen Thoraxschmerzen zu stellen.

  • Die Diagnose eines ST-Hebungsinfarkts (STEMI) sollte schon prästationär durch ein 12-Kanal-EKG gestellt werden.

  • Bei allen Patienten mit einem Myokardinfarkt ist eine Reperfusionstherapie innerhalb von 12 Stunden indiziert, bevorzugte Therapiestrategie ist die primäre Katheterintervention. Kann die interventionelle Therapie erst nach deutlicher Verzögerung zum möglichen Lysebeginn erfolgen, ist eine medikamentöse Fibrinolyse indiziert. Bei Patienten im kardiogenen Schock ist eine PCI die bevorzugte Behandlungsmethode. Als Begleittherapie werden ASS, Clopidogrel und Heparin appliziert. β-Rezeptoren-Blocker sollten frühzeitig eingesetzt werden.

Grundlage für die empfohlenen speziellen Konzepte zur Therapie der chronischen koronaren Herzkrankheit sind die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und die Nationale Versorgungsleitlinie 2006.

Einteilung

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist eine nach Pathogenese, klinischem Bild, Prognose und Therapie heterogene Erkrankung. Gemeinsam ist allen symptomatischen Erscheinungsformen lediglich die in der Regel hämodynamisch bedeutsame Stenose eines großen epikardialen Koronargefäßes und eine daraus resultierende akute oder chronische Ischämie oder Myokardnekrose.
Die Stenosierung ist in der Regel Folge einer Arteriosklerose der Herzkranzarterien. Der Übergang zwischen altersgemäßer und altersinadäquater Atherosklerose ist fließend, die Definition KHK damit von semantischen Kriterien abhängig.

Als Faustregel gilt:

Eine KHK im eigentlichen Sinne liegt vor, wenn eindeutig atherosklerotische Einengungen der Herzkranzgefäße vorliegen, z.B. mehr als 30-prozentige Lumeneinengung großer epikardialer Koronargefäße.

Stadien

Unter therapeutischen Aspekten lassen sich die in Tabelle 1 dargestellten Erscheinungsformen der koronaren Herzkrankheit unterscheiden.
In den Frühstadien der Krankheit fehlen klinische Symptome, obwohl bereits Störungen der endothelialen Funktion der Koronargefäße vorliegen.
In fortgeschrittenen Stadien tritt mit zunehmender Einengung der Gefäße zunächst unter Belastungsbedingungen eine Unterversorgung des entsprechenden, vom eingeengten Gefäß versorgten Herzmuskelareals auf: stabile Angina pectoris.
Bei einer Reduktion des Blutflusses schon in körperlicher Ruhe kommt es zum klinischen Bild des akuten Koronarsyndroms (ACS). Dies umfasst sowohl die instabile Angina pectoris als auch den Myokardinfarkt ohne ST-Strecken- (NSTEMI) und mit ST-Streckenhebung (STEMI).
Herzrhythmusstörungen können sowohl im Rahmen einer akuten Myokardischämie auftreten als auch bei chronischer koronarer Herzkrankheit. Rezidivierende Herzinfarkte führen zur linksventrikulären Dysfunktion und klinisch zur Herzinsuffizienz.

Allgemeine Diagnostik

Hinsichtlich der notwendigen Diagnostik unterscheidet man zwischen Notfalldiagnostik und elektiver Diagnostik.
Wesentlich in der Notfallsituation einer instabilen Angina pectoris oder akuten Myokardinfarkts sind die Beurteilung der klinischen Symptomatik, der Risikofaktoren und des Untersuchungsbefunds sowie vor allem das Elektrokardiogramm mit Verlaufskontrolle und das myokardinfarktspezifische Enzymverhalten von CK-MB-Masse, Troponin T und Troponin I.
Bei unklaren diagnostischen Verhältnissen oder therapeutisch nicht beeinflussbarem klinischem Bild verschafft die Koronarangiographie meist die therapieentscheidenden Informationen, z.B. Differenzialtherapie zwischen medikamentöser, interventioneller oder operativer Therapie.
Vor allen elektiven therapeutischen Maßnahmen ist eine systematische, meist hierarchisch aufgebaute Stufendiagnostik der Koronarkrankheit sinnvoll. Sie umfasst:
  • Beurteilung des klinischen Bilds

  • EKG, Belastungs-EKG

  • Echokardiogramm, Stressechokardiogramm

  • myokardszintigraphische Verfahren zum Nachweis einer myokardialen Ischämie.

Wichtig bei chronischer Koronarkrankheit ist die Unterscheidung zwischen myokardialer Narbe und vitalem Myokard mittels Stressechokardiogramm, Thalliumszintigraphie mit Reinjektion, Positronen-Emissions-Tomographie oder MRT-Bildgebung. Die koronarangiographische Diagnostik liefert schließlich die Information, ob interventionelle oder operative Verfahren sinnvoll und/oder möglich sind.

Allgemeine Therapiekonzepte

Wichtigstes therapeutisches Ziel in der Notfallsituation ist die Abwendung des drohenden Tods und schwerer, die Lebenserwartung des Patienten einschränkender Krankheitszustände, z.B. akuter Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz.
Die wichtigsten therapeutischen Ziele im chronischen Krankheitsstadium sind:
  • Neuentstehung, Progression und Ruptur koronarer atherosklerotischer Plaques hemmen

  • akute ischämische Ereignisse, z.B. einen akuten Myokardinfarkt, verhindern

  • Entwicklung einer linksventrikulären Dysfunktion hemmen

  • Lebenserwartung bessern

  • kardiovaskuläre Morbidität und den plötzlichen Herztod verhindern

  • Beschwerdebild bessern und körperliche Leistungsfähigkeit steigern.

Als Faustregel gilt:

Ein vordringliches und grundsätzliches Therapieziel ist, die Progression der koronaren Atherosklerose zu hemmen.

Die koronare Atherosklerose mit hämodynamisch bedeutsamen Einengungen der Koronargefäße ist Voraussetzung für den progredienten Krankheitsverlauf. Auch die verminderte Lebenserwartung steht in engem Zusammenhang mit der Progression der koronaren Atherosklerose. Diese kann durch Beeinflussen der Risikofaktoren und durch medikamentöse Maßnahmen gehemmt werden.
Ein ungelöstes therapeutisches Problem ist dagegen das Verhindern akuter Koronarsyndrome. Diesen liegt meist eine Ruptur der Deckkappe der atherosklerotischen Plaque mit konsekutiver Aktivierung der lokalen Thrombogenese zugrunde. Eine Plaqueruptur lässt sich bis heute nicht wirksam beeinflussen, die nachfolgende Thrombogenese kann dagegen zum Teil verhindert werden.
Die entscheidenden therapeutischen Prinzipien sind:
  • Risikofaktoren abbauen

  • Lebensführung ändern

  • medikamentöse Therapie

  • interventionelle Therapie

  • operative Therapie.

Rehabilitative Therapieverfahren

Wichtige Prinzipen sind die Meidung und/oder der Abbau von Risikofaktoren, z.B. des Nikotinkonsums, und eine entsprechende vernünftige Lebensführung. Zur Beeinflussung der Risikofaktoren gehört in der Regel eine medikamentöse Therapie. Besonders bedeutsam ist die medikamentöse Behandlung der wichtigsten Risikofaktoren: Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie.
Bei der medikamentösen, interventionellen und operativen Therapie muss unter dem Aspekt Therapieziel bei jedem Patienten festgelegt werden, ob die therapeutische Maßnahme im Wesentlichen unter symptomatischen Aspekten – Verbesserung der Lebensqualität – oder auch zur Verbesserung der Lebenserwartung eingesetzt wird. Ein häufiger Fehler bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit besteht in der fehlenden Festlegung, welches therapeutische Ziel beim Einzelpatienten im Vordergrund steht.

Asymptomatische koronare Herzkrankheit und stabile Angina pectoris

Es gelten die oben genannten Therapieziele. Die Lebensführung und das Beeinflussen der Risikofaktoren spielen eine wesentliche Rolle.
Zusätzlich soll bei stabiler Angina pectoris die Beschwerdesymptomatik vermindert und die körperliche Belastbarkeit des Patienten verbessert werden. Bei dieser Form der koronaren Herzkrankheit – die durch Ischämie unter körperlicher Belastung gekennzeichnet ist – soll insbesondere das Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf des Herzmuskels verbessert werden. Dies geschieht durch Senkung der Vorlast, Senkung der Herzfrequenz, Erweiterung der großen epikardialen Koronargefäße und Senkung der Nachlast des Herzens.
Über die oben genannten therapeutischen Mechanismen wirken die Standardmedikamente zur Beeinflussung der stabilen Angina pectoris:
  • β-Rezeptoren-Blocker

  • Kalziumantagonisten

  • Nitrate.

Bei nicht ausreichender Wirksamkeit im Sinne der Linderung der Angina-pectoris-Symptomatik und Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit stehen zusätzlich die interventionelle Koronartherapie und operative Therapieverfahren zur Diskussion.

Stumme Myokardischämie

Die stumme Myokardischämie findet sich gehäuft bei Diabetikern mit Neuropathie. Sie beeinflusst den Verlauf einer koronaren Herzkrankheit ähnlich ungünstig wie die symptomatische Myokardischämie (Angina pectoris). Dies gilt insbesondere für Patienten mit Mehrgefäßerkrankung oder mit Hauptstammstenose. Eine vollständig asymptomatische Myokardischämie ist selten. Bei der Mehrzahl der Patienten finden sich sowohl symptomatische als auch asymptomatische Ischämieepisoden.
Therapeutisches Ziel bei dieser Patientengruppe muss es sein, länger anhaltende und schwere Myokardischämien – auch wenn sie asymptomatisch verlaufen – zu vermeiden. Der Erfolg einer solchen Therapie lässt sich z.B. mittels ST-Streckenanalyse im Langzeit-EKG dokumentieren. Die Häufigkeit und die Dauer stummer Myokardischämien werden von folgenden Medikamenten gemindert:
  • β-Rezeptoren-Blocker

  • Kalziumantagonisten

  • Nitroverbindungen.

Besonders gut ist dieser Effekt für β-Rezeptoren-Blocker und für verschiedene Kalziumantagonisten dokumentiert.

Als Faustregel gilt:

Da nur für β-Rezeptoren-Blocker eine prognoseverbessernde Wirkung bei symptomatischer Ischämie gesichert ist, sollte man auch bei der stummen Myokardischämie dieser Substanzgruppe den Vorzug geben.

Therapie der Herzinsuffizienz s. C 6.
Therapie der Herzrhythmusstörungen s. C 4.

Risikofaktoren und Prävention

Durch präventive Maßnahmen werden die Leistungsfähigkeit und Lebenserwartung des KHK-Patienten deutlich verbessert. Hierfür haben die Motivation und Compliance des Patienten eine große Bedeutung. Wichtig ist daher eine kontinuierliche ärztliche Betreuung des Patienten.
Das Konzept zur Veränderung der Risikofaktoren richtet sich nach dem persönlichen Gesamtrisiko des Patienten. Dabei sollte das Risiko des Patienten systematisch stratifiziert werden, z.B. nach dem validierten PROCAM-Risikoscore oder EURO-Score.
Die nichtmedikamentösen Therapieoptionen, v.a. eine Lebensstiländerung, sind die Basis des Risikofaktoren-Managements.
Die regelmäßige Aufklärung, Beratung und Schulung sind wesentliche Komponenten des Risikofaktoren-Managements. Daran sollten alle behandelnden Ärzte mitwirken.

Fettstoffwechselstörungen

Das Myokardinfarktrisiko nimmt mit steigenden LDL-Cholesterinwerten zu. Auch erhöhte Triglyzeridsowie erniedrigte HDL-Cholesterinwerte sind mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden.
Die Senkung des LDL-Cholesterins bewirkt bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine Verlangsamung der Progression der koronaren Atherosklerose, gelegentlich sogar einen Stillstand und eine Regression. Gleichzeitig kommt es zu einer Abnahme der kardiovaskulären Ereignisse um 30–40% und zu einer Reduktion der Sterblichkeit in der gleichen Größenordnung.
Bei Patienten mit KHK und/oder Diabetes mellitus bewirkt die Therapie mit CSE-Hemmern unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins eine wesentliche Verbesserung der Prognose (Empfehlung für den Einsatz für Statine Klasse I, Evidenzstärke A).
Lebensstiländerung wie Anpassung der Ernährung, Gewichtsoptimierung und regelmäßige körperliche Bewegung sind die Grundlage jeder fettmodifizierten Therapie. Diese Maßnahmen sind jedoch allein meistens nicht ausreichend.
Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung sollten daher die genannten Änderungen des Lebensstils durch eine medikamentöse Behandlung, bevorzugt mit der Gabe eines CSE-Hemmers, erweitert werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzstärke A).
Die Ziele der Einstellung der Blutfettwerte sind bei Patienten mit KHK (Empfehlung Klasse I, Evidenzstärke A):
  • LDL-Cholesterin < 100 mg/dl

  • HDL-Cholesterin > 40 mg/dl

  • Triglyzeride < 200 mg/dl.

  • Nach den Ergebnissen neuerer Untersuchungen ist ein LDL-Cholesterinwert von < 70 mg/dl anzustreben.

Zur Therapie einer Fettstoffwechselstörung stehen heute im Wesentlichen folgende Substanzgruppen zur Verfügung (Tab. 2):

Statine (CSE-Hemmer)

  • Fibrate

  • Ionenaustauscher

  • Nikotinsäurederivate

  • Cholesterinresorptionshemmer.

Eine Reihe von Patienten, die über längere Zeit z.T. höher dosiert mit Statinen behandelt werden müssen, leiden unter typischen – wenn auch seltenen – Nebenwirkungen dieser Therapie, u.a. erhebliche Muskelschmerzen mit Bewegungseinschränkung mit oder ohne gleichzeitiger Erhöhung der Muskelenzyme. Bei diesen Patienten kann die Kombinationstherapie eines Statins mit einem Cholesterinresorptionshemmstoff (Ezetimib) weiterhelfen. Sinnvoll ist hier durchaus die fixe Kombination zwischen niedrig dosiertem Statin, z.B. Simvastatin, und dem genannten Hemmstoff der Cholesterinresorption.

Erhöhter LDL-Cholesterinwert

Die klinisch häufigste Fettstoffwechselstörung ist durch erhöhtes LDL-Cholesterin charakterisiert. Medikamente der 1. Wahl zur Senkung des erhöhten LDL-Cholesterins sind heute die Statine. Dabei sollte der gesamte Dosisbereich – unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen – des jeweiligen Statins ausgenutzt werden.
Bei nicht ausreichender Wirksamkeit – fehlende Senkung des LDL-Cholesterins unter den gewünschten Grenzwert – können neuere Statine, z.B. Atorvastatin oder Rosuvastatin, eingesetzt werden. Mit den neueren Substanzen erreicht man außerdem eine stärkere Senkung erhöhter Triglyzeride als mit der ersten Generation der Statine.

Gemischte Hyperlipidämie

Die Behandlung der gemischten Hyperlipidämie – erhöhte Triglyzeride, erniedrigtes HDL-Cholesterin, normales oder nur leicht erhöhtes LDL-Cholesterin – ist problematischer. Der primäre – LDL-Cholesterin -und sekundäre Zielwert – Triglyzeride, HDL-Cholesterin – kann nicht immer durch eine Monotherapie erreicht werden.
Bei im Vordergrund stehender LDL-Cholesterinerhöhung sind Statine die 1. Wahl. Auf Anionenaustauscher kann man heutzutage meist verzichten, da diese Medikamente von den Patienten in der Dauertherapie nur schlecht vertragen werden und oft zu einer Obstipation führen.
Bei überwiegender oder ausschließlicher Hypertriglyzeridämie und normalem LDL-Cholesterin werden Fibrate eingesetzt. Sie senken effektiv die erhöhten Triglyzeride und erhöhen bei den meisten Patienten das HDL-Cholesterin. Extrem hohe Triglyzeridwerte beruhen häufig auf Diätfehlern mit zu hoher Kohlenhydratzufuhr, und sind häufig bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus.
Die Kombinationstherapie mit Fibraten und Statinen erscheint vom Wirkungsmechanismus beider Substanzklassen her grundsätzlich sinnvoll, ist aber durch ein erhöhtes Risiko muskulärer Nebenwirkungen belastet. Möglicherweise besser wirksam bei der gemischten Hyperlipidämie als diese Kombinationstherapie ist eine Monotherapie mit einer der Substanzen der neueren Statingeneration, z.B. Atorvastatin, oder eine Kombinationstherapie mit Cholesterinresorptionshemmern, z.B. Ezetimib.

Arterielle Hypertonie

Als Faustregel gilt:

Das kardiovaskuläre Risiko nimmt kontinuierlich mit der Höhe des Blutdrucks zu. Bereits dauerhaft noch normale Blutdruckwerte von 130–139/85–89 mmHg sind mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Durch eine Behandlung der arteriellen Hypertonie kann das kardiovaskuläre Risiko deutlich gesenkt werden.

Therapieziel ist die Senkung der Ruheblutdruckwerte unter 130/85 mmHg. Insbesondere Patienten mit Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus profitieren von einer konsequenten Senkung der Blutdruckwerte. Empfohlen werden für diese Patientengruppe Ruheblutdruckwerte unter 120/80 mmHg (Empfehlung Klasse I, Evidenzstärke A).
Grundsätzlich sollte zunächst versucht werden, durch Lebensstiländerungen den Blutdruck zu senken. Hierzu gehören: Gewichtsnormalisierung, regelmäßiges körperliches Ausdauertraining, Begrenzung des Alkoholkonsums und Reduktion der Kochsalzzufuhr.
Meist reichen diese Maßnahmen jedoch nicht aus, eine zusätzliche medikamentöse Therapie ist dann erforderlich. Für den Patienten mit koronarer Herzkrankheit und arterieller Hypertonie eignen sich insbesondere folgende Substanzgruppen:
  • β-Rezeptoren-Blocker

  • ACE-Hemmer

  • AT-II-Rezeptorantagonisten

  • niedrig dosierte Thiaziddiuretika (C 15).

Meist gelingt es mit einer Monotherapie nicht, den Blutdruck ausreichend zu senken. Praktiziert wird daher heute meist eine Kombinationstherapie in der ein niedrig dosiertes Thiazid mit einem Vertreter der o.g. Substanzgruppen kombiniert wird. Bei nicht ausreichender Senkung durch eine Zweierkombination können zusätzlich ausgewählte Kalziumantagonisten – lang wirksame Dihydropyridine – Anwendung finden. Die Auswahl der Antihypertensiva erfolgt nicht nur unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit und Verträglichkeit, sondern auch unter dem Aspekt möglicher Begleiterkrankungen. Bei diabetischer Nephropathie und bei Nierenerkrankungen und bei chronischer Herzinsuffizienz sind ACE-Hemmer Substanzen der 1. Wahl. Bei deren Unverträglichkeit werden stattdessen AT-II-Rezeptoren-Blocker eingesetzt.

Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom

Patienten mit Diabetes mellitus oder metabolischem Syndrom gehören zu einer Hochrisikogruppe, in der ein besonders strenges Management der Risikofaktoren erforderlich ist. Die Therapieziele sind:
  • Gewichtsreduktion: Ziel ist ein Body-Mass-Index von 20–25 kg/qm2

  • Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit

  • Blutdruckeinstellung < 120/80 mmHg:

    • ACE-Hemmer sind Substanzen der Wahl

    • bei Unverträglichkeit oder Nebenwirkungen AT-II-Rezeptoren-Blocker

  • Senkung der Blutfette: LDL-Cholesterin < 100 mg/dl, Triglyzeride < 150 mg/dl

  • normoglykämische Blutzuckereinstellung: HBA1c < 6,5%.

Lebensstil

Rauchen
Das Beenden des Nikotinkonsums ist eine wesentliche therapeutische Maßnahme bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und anderen arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen. Nach Beendigung des Rauchens kann die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse um bis zu 50% reduziert werden.
Ernährung
Durch eine Anpassung der Diät kann das koronare Risiko deutlich gesenkt werden. Die Veränderungen gehen über die alleinige Cholesterinsenkung hinaus. Bei der Ernährung sollen folgende Faktoren berücksichtigt werden:
  • kaloriengerecht, ballaststoffreich und fettarm

  • hoher Anteil an ein- und mehrfach ungesättigten Fettsäuren, hoher Anteil an β-3-Fettsäuren. Dies entspricht der sog. Mittelmeerkost mit einem geringen Anteil an Fleisch und tierischen Fetten, reichlich frischem Gemüse, Salaten und Obst

  • außerdem etwa zwei Mahlzeiten mit Seefisch pro Woche und Verwendung pflanzlicher Öle

  • moderater Alkoholkonsum ist erlaubt: Männer weniger als 30 g, Frauen weniger als 20 g pro Tag.

Übergewicht
Sowohl der BMI (Body-Mass-Index) als auch der Taillenumfang korrelieren mit der Häufigkeit von Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus Typ 2, arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz. Erstrebenswert ist ein BMI von 20–25 kg/qm2 Körperoberfläche.
Körperliches Training
Regelmäßiges körperliches Training kann die Letalität und Morbidität von Patienten mit koronarer Herzkrankheit deutlich senken und ihre Lebensqualität erhöhen. Hierzu ist eine individuelle Anpassung des Trainings erforderlich. Zu bevorzugen ist regelmäßiges aerobes Ausdauertraining 3–7-mal pro Woche jeweils 30–45 Minuten bei 40–60% der maximalen Leistungsfähigkeit und im ischämiefreien Bereich.

Medikamentöse Therapie der koronaren Herzkrankheit

Thrombozytenaggregationshemmer

Thrombozytenfunktionshemmer wirken auf unterschiedliche Wege aggregationshemmend. Zur Standardtherapie des Patienten mit stabiler Angina pectoris gehört die tägliche Einnahme von Acetylsalicylsäure (Tab. 3). Deren prognoseverbessernde Wirkung ist auch bei instabiler Angina pectoris praktisch gesichert.
Für Acetylsalicylsäure konnte bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko oder mit stabiler Angina pectoris eine Reduktion nichttödlicher Myokardinfarkte und Schlaganfälle sowie der Gesamtletalität nachgewiesen werden (Klasse der Empfehlung I, Grad der Evidenz A). Wirksamkeitsunterschiede im genannten Dosisbereich fanden sich nicht. Unter dem Aspekt der Nebenwirkungen ist daher eine Dosis von etwa 100 mg/Tag ausreichend.
Bei Kontraindikationen und Unverträglichkeit von ASS: Clopidogrel 75 mg täglich. Unter bestimmten Bedingungen auch Kombinationstherapie von ASS und Clopidogrel (s. auch Abschnitte Interventionelle Koronartherapie und akutes Koronarsyndrom).

CAVE

! Nach Implantation eines koronaren Stents ist in der Regel eine Kombinationstherapie mit ASS + Clopidogrel erforderlich. Je nach Stent wird diese Therapie üblicherweise für 1–12 Monate empfohlen.

Ein vorzeitiges Absetzen dieser Therapie birgt ein erhöhtes Risiko von häufig tödlich verlaufenden Stentthrombosen.

β-Rezeptoren-Blocker

Wirkung

β-Rezeptoren-Blocker (Tab. 4) wirken antiischämisch und senken die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse bei manifester Koronarkrankheit. Sie haben eine Reihe günstiger Effekte, die sich folgendermaßen zusammenfassen lassen:
β-Rezeptoren-Blocker hemmen die Wirkung endogener Katecholamine und exogener β-Sympathomimetika.
Einige β-Rezeptoren-Blocker haben eine stärker ausgeprägte Wirkung auf β1-Rezeptoren: Bei niedrigen Dosierungen wirken sie überwiegend β1-selektiv, bei höheren Dosierungen werden auch β2-Rezeptoren gehemmt. Einige β-Rezeptoren-Blocker haben eine sog. intrinsische sympathische Aktivität (ISA).

MERKE

! Für die Therapie der koronaren Herzkrankheit spielen β-Rezeptoren-Blocker mit sog. β1-Selektivität, die keine zusätzliche ISA haben, die mit Abstand wichtigste Rolle und sind in der Regel zu bevorzugen.

Einige β-Rezeptoren-Blocker haben zugleich vasodilatierende Eigenschaften, z.B. Carvedilol durch gleichzeitige α1-Rezeptor-Blockade.
Sie reduzieren die Herzfrequenz und die Kontraktilität und senken dadurch den kardialen Sauerstoffbedarf, vermindern die Angina-pectoris-Symptomatik und verbessern die Belastungstoleranz.
Sie senken die Sterblichkeit von Patienten nach durchgemachtem Myokardinfarkt.
Sie senken die Sterblichkeit von Patienten mit Herzinsuffizienz. Gesichert ist dies für Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol.
Sie reduzieren bei Patienten mit Hypertonie die kardiovaskuläre Morbidität und Letalität.
β-Rezeptoren-Blocker sind daher Arzneimittel der 1. Wahl zur Behandlung des chronisch Koronarkranken mit Angina-pectoris-Symptomatik.

Anwendung

Ihr Einsatz ist im Wesentlichen durch das Nebenwirkungsspektrum limitiert.
Von einer β-Rezeptoren-Blockertherapie ausgeschlossen sind Patienten mit Asthma bronchiale, COLD und Neigung zu funktioneller Bronchokonstriktion.
Dagegen können Patienten mit Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung und mit arterieller Verschlusskrankheit in der Regel mit β1-selektiven Rezeptoren-Blockern bei vorsichtiger Dosierung und Abwägung der Nutzen-Risiko-Relation behandelt werden (Dosierung s. Tab. 4).
Es sollte immer mit einer niedrigen Dosis begonnen werden. Die Dosis muss individuell unterschiedlich gewählt werden. Bei einigen Patienten ist schon mit niedrigen Dosierungen ein deutlich β-blockierender Effekt zu erreichen, andere Patienten brauchen entsprechend höhere Dosen. Zielkriterium ist neben der klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit die Verminderung der Herzfrequenz unter Belastung.
Die häufig vorhandene Sorge um eine zu starke Absenkung der Ruheherzfrequenz ist meist unbegründet. Ruheherzfrequenzen von 50–55/Min. sind meist ohne weiteres zu tolerieren. Nach den Ergebnissen der Postinfarktstudien muss man sogar davon ausgehen, dass ein günstiger prognostischer Effekt der β-Rezeptoren-Blocker mit der Senkung der Herzfrequenz positiv korreliert ist.

MERKE

! Beim Einsatz von β-Rezeptoren-Blockern zur gleichzeitigen Behandlung der Herzinsuffizienz ist darauf zu achten, dass die Therapie über mehrere Wochen einschleichend ist und mit minimalen Dosierungen begonnen wird.

Nitrate und andere NO-Donatoren

Im Gegensatz zu β-Rezeptoren-Blockern und Kalziumantagonisten können Nitrate auch zur Anfallsunterbrechung und zur Kurzzeitprophylaxe gegenüber Angina-pectoris-Anfällen eingesetzt werden (Tab. 5). Ihre antiischämische Wirkung unter Kurz- und Dauertherapie ist für verschiedene Nitrate (Isosorbiddinitrat, Isosorbidmononitrat, Pentaerythrityltetranitrat PETN, Nitroglyzerin i.v.) erwiesen.
Hinweise für einen günstigen Einfluss auf die Prognose bei stabiler Angina pectoris gibt es bis heute nicht. Ein ungünstiger Einfluss von Nitraten und anderen NO-Donatoren auf den Langzeitverlauf der koronaren Herzkrankheit wird kontrovers diskutiert, ist aber nicht erwiesen.

Wirkung

Nitrate senken durch Reduktion von Vor- und Nachlast den myokardialen Sauerstoffverbrauch. Hieraus erklärt sich der günstige Effekt sowohl im akuten Angi-na-pectoris-Anfall
als auch in der Prävention von pektanginösen Beschwerden. Nitrate werden deshalb in beiden Situationen eingesetzt.
Grundsätzlich gibt es keinen Unterschied zwischen den verschiedenen Nitraten und NO-Donatoren. Auch unter Molsidomin (s. unten) kommt es zur Toleranzentwicklung.
Fraglich ist die Toleranzentwicklung bei PETN.

Anwendung

Der Einsatz von Nitraten ist immer dann sinnvoll, wenn antianginöse und/oder antiischämische Effekte – meist bei einer schon bestehenden Basistherapie – erreicht werden sollen.
Vorteile der Nitrate sind: das Fehlen schwerer Nebenwirkungen, die große therapeutische Erfahrung und damit ihre gute Kombinierbarkeit mit allen anderen antiischämisch wirksamen Substanzen.
In der Kombinationstherapie lassen sich Nitrate sowohl mit β-Rezeptoren-Blockern als auch mit Kalziumantagonisten kombinieren. Gleiches gilt für Molsidomin.
Der Nutzen einer Dreierkombinationstherapie – Nitrat, β-Rezeptoren-Blocker und Kalziumantagonist – ist umstritten. Es ist nicht gesichert, dass eine derartige Therapie bei stabiler Angina pectoris wirksamer ist als eine entsprechende Zweierkombination.
Molsidomin wirkt nitratähnlich. Die Toleranzentwicklung soll geringer sein als bei Nitraten. Der Nutzen einer intermittierenden Therapie – abwechselnd Nitrat und Molsidomin in z.B. 12-stündigem Wechsel – ist im Vergleich zur Monotherapie nicht erwiesen.

CAVE

! Aufgrund tierexperimenteller Daten, die auf eine mögliche Karzinogenität hinweisen, ist die Indikation für Molsidomin eingeschränkt.

Einschränkungen und Nachteile

Nachteilig ist die potenzielle Toleranzentwicklung, vor allem unter höherer Dosierung. Dieser Entwicklung kann durch entsprechende Dosierungsvorgaben mit einem nitratfreien Intervall begegnet werden. Bei bis zu 20% der Patienten kommt es zu einer Nitratintoleranz, bei etwa dem gleichen Prozentsatz zu Nitratkopfschmerzen.
Eine Toleranzentwicklung und Kopfschmerzen scheinen bei PETN seltener aufzutreten als bei den anderen Nitraten.

Angina-pectoris-Therapie

Mononitrate sind im Vergleich zu Dinitraten grundsätzlich ähnlich wirksam, haben jedoch eine übersichtlichere Pharmakokinetik (Dosierung 2 × 20 mg/Tag). Die Nitratpause wird gehandhabt wie bei Dinitraten. Bei Mononitraten ist auch die einmalige Gabe des retardierten Nitrats möglich (20 oder 40 mg täglich). Von Ärzten und von Patienten wird in den letzten Jahren wegen der offensichtlich besseren Verträglichkeit (weniger häufig Kopfschmerzen) und gleich guten Wirksamkeit PETN gegenüber Mono- und Dinitraten vorgezogen.
Zur Therapie der Angina pectoris werden nichtretardierte Dinitrate oder Mononitrate eingesetzt (Dosierung 2 × 10–40 mg/Tag p.o.) oder PETN (Dosierung in gleicher Größenordnung).
Bei höheren Dosen ab 20 mg wird zur Vermeidung einer Nitrattoleranz die Einhaltung einer Nitratpause, z.B. durch Einnahme nur morgens und mittags, empfohlen.

MERKE

  • ! Durch Anwendung retardierter Dinitrate wird die Nitrattoleranz gefördert.

  • Es besteht eine klinische bedeutsame Wechselwirkung zwischen Nitraten (akut und chronisch verabreicht) und Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, die zur Behandlung der erektilen Dysfunktion eingesetzt werden (Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil). Eine Verabreichung dieser Medikamente bei einem unter Dauertherapie mit Nitraten stehenden Patienten kann zu massiven Blutdruckabfällen führen. Gleiches gilt umgekehrt. Daher ist die simultane Verabreichung beider Medikamente absolut kontraindiziert.

Zur Behandlung des akuten Angina-pectoris-Anfalls– mittels Zerbeißkapsel oder Spray – erfolgt die sublinguale Gabe von Glyzeroltrinitrat oder Isosorbiddinitrat.
Auch zur Anfallsprophylaxe wird Isosorbiddinitrat als Inhalationsspray oder Zerbeißkapsel sublingual eingesetzt.
Am raschesten ist der Wirkungseintritt von Glyzeroltrinitrat als Zerbeißkapsel oder Spray. Mit Minutenverzögerung, aber dafür länger wirksam ist der Effekt der genannten ISDN-Applikationsformen. PETN eignet sich nicht zur Akutgabe.

Kalziumantagonisten

Kalziumantagonisten (Kalziumkanalblocker, s. Tab. 6) hemmen am Herzen und an der glatten Muskulatur den Einstrom von Kalziumionen aus dem Extrazellularraum während des Aktionspotenzials. Man unterscheidet vier verschiedene Gruppen:
  • Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ: Phenylalkylamine – Verapamil, Gallopamil,

  • Kalziumantagonisten vom Nifedipin-Typ: 1,4-Dihydropyridine – Nifedipin, Nitrendipin, Nisoldipin, Amlodipin, Felodipin,

  • Kalziumantagonisten vom Diltiazem-Typ: Benzothiazepine – Diltiazem,

  • sog. T-Kanalblocker: Mibefradil als Vertreter dieser Gruppe wurde zwischenzeitlich vom Markt genommen.

Wirkung

Die Hemmung des Kalziumeinstroms führt zu einer Vasodilatation vorwiegend der arteriellen Gefäße und am Herzen, zu einer Hemmung der Kontraktionskraft und einer Verminderung der Herzfrequenz, die jedoch bei den Dihydropyridinen durch eine adrenerge Gegenreaktion maskiert wird.
Die Kalziumantagonisten Diltiazem, Verapamil, Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Nisoldipin und Lercanidipin wirken ebenfalls antianginös und antiischämisch. Sie verringern die Nachlast und die Kontraktilität.

Anwendung

Prospektive, randomisierte Studien konnten keinen sicheren Einfluss von Kalziumantagonisten auf die Prognose der koronaren Herzkrankheit nachweisen. Kalziumantagonisten werden daher zur symptomatischen Therapie der Angina pectoris eingesetzt.
Diese Therapie ist besonders effektiv, wenn die Patienten gleichzeitig eine arterielle Hypertonie haben. Hier haben sich insbesondere die lang wirksamen Dihydropyridine, z.B. Amlodipin und Lercanidipin, als zusätzliche Medikamente bewährt.
Sofern therapeutisch und im Rahmen des klinischen Gesamtbilds eine Senkung der Herzfrequenz erwünscht ist, bieten sich der Einsatz von Verapamil oder Diltiazem an.
Das besondere Einsatzgebiet von Verapamil und Diltiazem besteht bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber β-Rezeptoren-Blockern, bei linksventrikulärer Hyperkontraktilität und bei gleichzeitiger arterieller Hypertonie.
Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ können mit einem β-Rezeptoren-Blocker kombiniert werden. Dadurch wird die adrenerge Gegenregulation gebremst.

Einschränkungen und Nachteile

Dihydropyridin-Kalziumantagonisten sollen im Zeitraum bis zu 4 Wochen nach durchgemachtem Infarkt und bei instabiler Angina nicht verabreicht werden.
Verapamil und Diltiazem sollten nicht bei deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funktion eingesetzt werden. Ebenso nicht bei Hinweis auf ein Sinusknotensyndrom bzw. bei AV-Blockbildung.
Kurz wirksame Dihydropyridine sollten nicht zur Dauertherapie der stabilen Angina pectoris eingesetzt werden.
Für Verapamil bestehen erhebliche Unterschiede im pharmakokinetischen Verhalten und in der Bioverfügbarkeit auch in der retardierten Darreichung.
Nachteile von Verapamil und Diltiazem sind die häufig nur schwer vorhersagbare Beeinflussung der Herzfrequenz sowie die negativ inotrope Wirkung.

CAVE

! Kalziumantagonisten vom Verapamil- und vom Diltiazemtyp dürfen nicht mit β-Rezeptoren-Blockern kombiniert werden, da dann die Gefahr von AV-Blockierungen ansteigt.

Ivabradin

Der Wirkungsmechanismus von Ivabradin ist unterschiedlich von dem der β-Rezeptoren-Blocker. Ivabradin (Procoralan®) senkt die Herzfrequenz durch Hemmung des If-Kanals in der Plasmabembran von Schrittmacherzellen des Sinusknotens. Hierbei kommt es nicht gleichzeitig zur Blutdrucksenkung, ebenso zu keinem negativ inotropen Effekt. Auch die AV-Überleitung wird nicht beeinträchtigt. Auch andere unerwünschte Nebenwirkungen von β-Rezeptoren-Blockern, wie Vaso- und Bronchokonstriktion sowie zentralnervöse Nebenwirkungen (Depression, Schlafstörung) treten unter Ivabradin nicht auf.
Der neue Arzneistoff bietet einen Therapieansatz bei einer Reihe kardiovaskulärer Erkrankungen. Bevorzugte klinische Anwendung – entsprechend aktueller Studienlage und Zulassung – findet Ivabradin derzeit bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und stabiler Angina pectoris sowie bei Patienten mit Herzinsuffizienz.
Die klinische Wirksamkeit von Ivabradin bei Patienten mit stabiler Angina pectoris wurde sowohl im Vergleich zu Plazebo als auch in weiteren Studien im Vergleich zu β-Rezeptoren-Blockern und Kalziumantagonisten untersucht. Im vergleichbaren Dosisbereich wirkt es ähnlich antiischämisch wie die genannten Substanzgruppen. Außerdem kann es mit Nitraten und Kalziumantagonisten kombiniert werden. Auch die Kombination mit β-Rezeptoren-Blockern ist möglich, wenn sich durch β-Rezeptoren-Blocker allein die Herzfrequenz nicht ausreichend senken lässt.
Die günstige Wirkung von Ivabradin hat sich auch bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion mit ischämischer oder nichtischämischer Genese in kontrollierten Studien zeigen lassen. Es ist unter diesen Bedingungen dann indiziert, wenn β-Rezeptoren-Blocker kontraindiziert sind oder durch β-Rezeptoren-Blocker keine ausreichende Senkung der Herzfrequenz erreicht werden kann.
Es werden 2 × 5–7,5 mg Ivabradin täglich verabreicht. Bis heute wurden keine gravierenden Nebenwirkungen beobachtet. Insbesondere keine Verlängerung des QT-Intervalls und keine Zunahme der RV-Überleitungszeit. Außerdem hat Ivabradin keine proarrhythmischen Effekte oder bradykardisierende Wirkung bei Vorhofflimmern. Zu Beginn der Behandlung können Lichtwahrnehmungen (sogenannte Phosphene) auftreten, die in der Regel vorübergehend sind und unter Dauertherapie völlig verschwinden.

MERKE:

! Ivabradin wirkt nicht gegenüber Vorhofflimmern.

Angiotensin-Converting-Enzyme- Hemmer

Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (ACE-Hemmer) verringern das Risiko für Tod und Myokardinfarkt bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse mit und auch ohne Zeichen der Herzinsuffizienz. Zu unterscheiden sind kurz wirksame (z.B. Captopril®) und länger wirksame ACE-Inhibitoren (Tab. 7).

Wirkung

ACE-Hemmer senken durch Hemmung des Konversionsenzyms den peripheren Widerstand und damit den Blutdruck bei hypertensiven Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Sie erniedrigen den Auswurfwiderstand bei Patienten mit Zeichen einer Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion. Das Remodeling nach Myokardinfarkt wird positiv beeinflusst. Das Risiko für einen Reinfarkt und die Entwicklung einer Herzinsuffizienz in der Postinfarktphase reduziert sich.
Durch verminderte Bildung von Sauerstoffradikalen im Gefäß verbessern sie die Endothelfunktion und wirken auf diese Weise antiatherogen. Zudem vermindern sie die vaskulotoxischen Effekte von Angiotensin II.

Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten

AT-II-Rezeptorantagonisten (Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten, Sartane) sind Arzneimittel, die als spezifische Hemmstoffe am Subtyp 1 des Angiotensin-II-Rezeptors wirken und werden daher gelegentlich auch als AT1-Antagonisten bezeichnet. Die einzelnen Wirkstoffe sind chemisch eng miteinander verwandt (Tab. 8).
Da die meisten schädigenden Einflüsse von Angiotensin II über sog. AT-II-Rezeptoren vermittelt werden, lassen sich mit AT-II-Rezeptorantagonisten ACE-Hemmer-ähnliche Effekte erzielen. Nachgewiesen ist deren klinische Wirksamkeit bisher allerdings nicht für alle Situationen, in denen sich ACE-Inhibitoren als günstig erwiesen haben.
Gegenüber den ACE-Hemmern bieten sie den Vorteil, dass die häufigste Nebenwirkung der ACE-Hemmer, wie trockener Reizhusten, sehr selten auftritt.

Anwendung

Oft werden AT-II-Antagonisten eingesetzt, wenn eigentlich ein ACE-Hemmer indiziert ist, dieser aber nicht vertragen wird, insbesondere bei Patienten mit Bluthochdruck, chronischer Herzinsuffizienz, nach Myokardinfarkt und bei Diabetes mellitus.
Wichtig für eine Anti-Remodeling-Therapie im Bereich der Gefäße und des Herzmuskels ist eine ausreichend hohe Dosierung. Dies gilt für ACE-Inhibitoren und für AT-II-Rezeptorantagonisten in gleicher Weise.

Ranolazin

Eine weitere Entwicklung stellt das neue Medikament Ranolazin (Ranexa®) dar. Es ist der erste Vertreter einer neuen Klasse antianginöser Substanzen.
Ranolazin hemmt den sogenannten späten Natriumeinstrom in die Herzmuskelzelle und verhindert damit die Folgen der Durchblutungsstörung im Herzmuskel. Bemerkenswert ist, dass diese günstigen Wirkungen ohne Änderungen des Blutdrucks und der Herzfrequenz zustande kommen.
Der Nutzen dieses Medikaments konnte sowohl als Einzeltherapie als auch in Kombinationstherapie auf die stabile Angina pectoris nachgewiesen werden. Dieses Medikament ist immer dann indiziert, wenn die herkömmliche Therapie mit antiischämisch wirksamen Substanzen nicht zu einer ausreichenden Beeinflussung der Angina-pectoris-Beschwerden führt. Es kann sowohl mit β-Rezeptoren-Blockern als auch mit Kalziumantagonisten und Nitraten kombiniert werden. Eine Indikation für Ranolazin besteht auch dann, wenn für die oben genannten Medikamentengruppen Kontraindikationen vorliegen bzw. diese nicht vertragen werden.
Es werden 2 × 375 mg Ranolazin täglich verabreicht. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit kann die Dosis auf 2 × 500 mg bzw. 2 × 750 mg täglich gesteigert werden. Als Nebenwirkungen können häufiger zu Beginn der Therapie und bei hohen Dosierungen Benommenheit und Übelkeit auftreten.

MERKE

! Herzfrequenz und Blutdruck werden durch Ranolazin nicht beeinflusst.

Sonstige medikamentöse Maßnahmen

Zur cholesterinsenkenden Therapie s. C 1.2.
Für folgende Mittel, deren Wirksamkeit bei der Behandlung der KHK diskutiert wurde, gibt es weder in der Primär- noch Sekundärprävention überzeugende Belege aus klinischen Studien, die für eine therapeutische Anwendung sprechen:
  • Nahrungsergänzungsmittel wie Antioxidanzien und Spurenelemente

  • Hormonersatztherapie

  • Phytotherapie

  • Chelattherapie, u.a.

Interventionelle Therapien

Die interventionelle Koronartherapie gehört seit mehr als 25 Jahren zu den Standardverfahren in der Behandlung der koronaren Herzkrankheit. Derzeit werden in Deutschland mehr als 100.000 und weltweit mehr als zwei Millionen koronarinterventionelle Eingriffe vorgenommen. Den Erfolg verdankt diese Therapie vor allem den technischen Fortschritten bei Kathetermaterial und Kathetertechnologie, aber auch den Entwicklungen ergänzender und alternativer Therapieverfahren, insbesondere der Gefäßstützen-(Stent-) Implantation.
Eine revaskularisierende Therapie erfolgt zur Verbesserung oder Wiederherstellung der myokardialen Durchblutung. Dies kann entweder durch einen perkutanen transluminalen Eingriff an den Koronargefäßen (PCI) oder durch Überbrückung stenosierter und verschlossener Gefäßsegmente durch eine Bypass-OP (ACB-OP, C 6) erreicht werden.
Die Indikation zu einer Revaskularisation (PCI oder ACB-OP) ist grundsätzlich unter folgenden Bedingungen gegeben:
  • Hauptstammstenose, koronare Dreigefäßerkrankung und koronare Ein- und Zweigefäßerkrankung mit Beteiligung des proximalen R. interventricularis anterior: Eine Reduktion der Mortalität konnte vor allem bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion für diese Patientengruppen für die ACB-OP nachgewiesen werden.

  • Beim Vergleich der revaskularisierenden Verfahren bestehen nach den bisherigen Daten zwischen Bypass-OP und Koronarintervention bei 1- und 2-Gefäßerkrankung keine Unterschiede.

  • Bei 3-Gefäßerkrankungen, bei Hauptstammstenose und bei Diabetikern scheint die Bypass-OP überlegen zu sein.

  • Signifikante Koronarstenosen jeglicher Lokalisation, wenn der Patient trotz optimaler Therapie symptomatisch ist und/oder ein Ischämienachweis für ein bedeutsames Perfusionsareal vorliegt: Hier besteht grundsätzlich zunächst die Indikation zur Durchführung einer PCI; nur wenn diese technisch nicht möglich ist, kommt unter diesen Umständen auch eine Bypass-OP infrage.

  • Manifeste Herzinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie mit Ischämienachweis: Hier muss nach den individuellen Gegebenheiten entschieden werden, ob eine ACB-OP oder eine PCI sinnvoll ist.

  • Maligne Rhythmusstörungen ischämischer Genese, hier gilt das Gleiche für die Differenzialindikation zwischen Operation und Intervention.

  • Mindestens 50-prozentige Stenose an Koronargefäßen bei Herzoperationen anderer Indikationen, z.B. Klappenoperationen.

Perkutane transluminale Koronarintervention

Die perkutane transluminale Koronarintervention (PCI) gehört heute sowohl bei stabiler Angina pectoris als auch beim akuten Koronarsyndrom (ACS) zur Standardtherapie. Das Regelverfahren umfasst die Ballonkatheterdilatation und die nachfolgende Stentimplantation. Letztere wird bei mehr als 90% aller interventionell behandelten Patienten mit durchgeführt. Alternative und ergänzende Verfahren, wie Rotablation, werden nur bei speziellen Indikationen angewandt (C 1.1 – 25).
Vor Indikationsstellung zur PCI muss das Beschwerdebild des Patienten bekannt sein. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris sollte überprüft werden, ob sich die typischen Beschwerden durch eine Ischämiereaktion im Belastungstest oder in der Myokardszintigraphie objektivieren lassen.
Gefäßanatomie
Die Indikationsstellung zur interventionellen Therapie und die Risikoabschätzung des Eingriffs hängen wesentlich von der Gefäßanatomie ab. Unterschieden wird zwischen Ein-, Zwei- und Dreigefäßerkrankung in Abhängigkeit von der Zahl und Verteilung der Läsionen mit einer Durchmesserstenose von mehr als 50%.
Zusätzlich wird die Hauptstammmorphologie beurteilt. Aufgrund der hämodynamischen Bedeutung wird eine Einengung des Hauptstamms von mehr als 50% des Durchmessers bereits als hämodynamisch bedeutungsvoll angesehen.
Grundsätzlich muss zwischen Gefäßstenose und Koronargefäßverschluss unterschieden werden. Liegt ein Gefäßverschluss oder eine subtotale Stenose vor, bilden sich häufig Kollateralen aus, die das betroffene Myokardareal versorgen. Die Kollateralen können vom Gefäß selbst – intrakoronar, antegrad – oder vom kontralateralen Gefäß – interkoronar, retrograd – ausgehen.
Ventrikelfunktion
Die Indikationsstellung zur und das Risiko einer PCI sind ferner von der vorbestehenden linksventrikulären Funktionsstörung abhängig. Bei vorbestehendem Infarkt ist neben einer Ischämie- auch eine Vitalitätsdiagnostik sinnvoll.

Als Faustregel gilt:

Je niedriger die Auswurffraktion des linken Ventrikels, desto höher ist das Risiko der Koronarintervention. Dies gilt insbesondere für Interventionen an Gefäßen, die große Areale vitalen Myokards versorgen.

Extrakardiale Faktoren
In der präinterventionellen Diagnostik müssen besonders unter Risikoaspekten die extrakardialen Erkrankungen berücksichtigt werden: Dazu zählen eine eingeschränkte Nierenfunktion, Diabetes mellitus sowie bronchopulmonale und muskuloskelettale Erkrankungen.
Von Bedeutung ist außerdem die Kooperationsfähigkeit des Patienten.
Risikoabschätzung
Das Risiko einer Koronarintervention wird wesentlich dadurch bestimmt, ob durch einen potenziellen Verschluss des zu behandelnden Gefäßes ein kardiogener Schock oder eine akute Herzinsuffizienz entstehen kann.
Die Intervention an proximalen Stenosen großer Gefäße und an Verzweigungsstellen großer Gefäße, über die ein großes Areal des Myokards versorgt wird, ist besonders kritisch.
Gleiches gilt für
  • Ostiumstenosen der rechten Kranzarterie bei Rechtsversorgungstyp

  • hauptstammnahe Stenosen des R. cirumflexus bei Linksversorgungstyp

  • proximale hauptstammnahe Stenosen des R. interventricularis anterior.

Indikationsstellung

Zu unterscheiden ist nach dem klinischen Bild zwischen:
  • stabiler Angina pectoris

  • akutem Koronarsyndrom mit instabiler Angina pectoris

  • Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt (NSTEMI)

  • ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI).

Zu unterscheiden ist nach der Art der Indikationsstellung zwischen gesicherter, möglicher und fehlender Indikation zur PCI. Zu dieser Fragestellung liegen für die einzelnen Krankheitsformen der koronaren Herzkrankheit heutzutage eine Reihe großer randomisierter Studien vor. Sie sind Grundlage der derzeit gültigen Leitlinien der Fachgesellschaften, die auch Angaben zum Evidenzgrad der Empfehlung liefern (Tab. 9 und Tab. 10). Die Angaben in diesem Kapitel lehnen sich an die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2010 an.
Gleichzeitig müssen Kontraindikationen für die PTCA berücksichtigt werden.

Technisches Vorgehen

Zum technischen Vorgehen gehören die erneute und aktualisierte Indikationsüberprüfung, die Aufklärung des Patienten, die Patientenvorbereitung, die Durchführung des Eingriffs sowie die Nachbehandlung.

Aufklärung

Der Patient muss über die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten der Behandlung der koronaren Herzkrankheit informiert werden. Hierbei müssen ausdrücklich auch die alternativ zur Verfügung stehenden Verfahren genannt werden. Zur Aufklärung gehören auch Informationen über das geplante interventionelle Verfahren – z.B. Ballonkatheterdilatation, Stentimplantation, Rotablation – sowie über den technischen Ablauf des Vorgehens. Grundlage der Aufklärung ist das persönliche Gespräch zwischen Arzt und Patient. Die Aufklärung sollte rechtzeitig, bei elektiven Prozeduren am Vortag des interventionellen Eingriffs vorgenommen werden.

Durchführung

Die Intervention kann über einen transfemoralen, transbrachialen oder transradialen Zugang erfolgen.
Der Führungskatheter, der in der Regel bei der PCI und Stentimplantation heute meist 6, seltener 7 French misst, wird in das Koronarostium eingebracht und die zu dilatierende Stenose in mehreren Projektionen durch Kontrastmittelinjektion dargestellt.
Anschließend wird ein steuerbarer Führungsdraht durch die Stenose möglichst weit in das distale Gefäßsegment vorgeführt. Dieser Führungsdraht dient als Schiene für den Ballonkatheter.
Die Wahl des adäquaten Ballons, d.h. die Ballonlänge und der Ballondurchmesser im entfalteten Zustand, richtet sich im Wesentlichen nach der Gefäßmorphologie.
Unter langsamer Drucksteigerung – Druckwerte am Manometer 8–16 atm – wird der Ballon unter Durchleuchtungskontrolle bis zum vollständigen Erreichen seines Durchmessers entfaltet: Dauer der Ballonentfaltung je nach Ischämiesymptomatik zwischen 10 und 60 s.
Zur Kontrolle des Dilatationserfolgs wird der Ballonkatheter nach vollständigem Ablassen bei weiter im Gefäß verbleibendem Führungsdraht in den Führungskatheter zurückgezogen. Bei nicht ausreichendem Erfolg der Dilatation erfolgt eine erneute Dilatation mit höheren Drucken oder größeren Ballons.
In der Regel wird zusätzlich eine Gefäßstütze (Stent) implantiert. Bei der heute zunehmend durchgeführten primären Stentimplantation erfolgt die Implantation des Stents direkt ohne vorherige PCI.

Überwachung nach Intervention

Der Patient sollte nach Koronarintervention für 24 Stunden unter klinischen Bedingungen beobachtet werden. Für alle Risikointerventionen sollte die Nachbehandlung auf der Beobachtungs- oder Intensivstation erfolgen.
Zu achten ist auf Symptome eines akuten Koronarverschlusses, die in maximal 1% der Fälle nach PCI innerhalb dieses Zeitraums auftreten können.

CAVE

! Ein Koronargefäßverschluss nach PCI ist mit einem beträchtlichen Morbiditäts- und Letalitätsrisiko verbunden.

Es muss die Möglichkeit gegeben sein, bei Verdacht auf Koronargefäßverschluss sofort erneut zu angiographieren und ggf. erneut eine PCI durchzuführen.

In der Regel kann die arterielle Schleuse nach Abklingen der Heparinwirkung entfernt werden.
Weiterhin ist auf Probleme im Bereich des Gefäßzugangs – z.B. Hämatom, Aneurysma spurium, AV-Fistel – und auf eine möglicherweise durch das Kontrastmittel bedingte Beeinträchtigung der Nierenfunktion zu achten.

Wirkungsmechanismus

Bei der Koronargefäßdilatation kommt es praktisch immer zu einer Dissektion (Einreißen der Intima), da die elastischen Rückstellkräfte überwunden und eine plastische Verformung der Gefäßwand erfolgen muss. Diese Dissektionen können entweder subintimal oder submedial verlaufen. Angiographisch deutlich sichtbare Dissektionen finden sich bei 10% der Dilatationen. Die tatsächliche Anzahl der Dissektionen wird jedoch aufgrund des Angiographiebefunds unterschätzt. Durch intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen konnte gezeigt werden, dass sie deutlich häufiger sind.

Erfolgskontrolle und Restenoseproblematik

Als Faustregel gilt:

Die PCI gilt als erfolgreich, wenn eine Beseitigung der Stenose ohne interventionsbezogene Komplikationen, z.B. akuter Myokardinfarkt oder Bypass-Operation, erreicht wird. Ein gutes Resultat liegt vor, wenn eine Reststenose von weniger als 20–25% vorliegt.

Der Erfolg der PCI wird meist visuell semiquantitativ beurteilt.
Bei unklaren PCI-Ergebnissen kann es sinnvoll sein, zusätzlich zur Erfolgsbeurteilung eine intravaskuläre Ultraschalluntersuchung vorzunehmen.
Die klinische Erfolgskontrolle erfolgt durch Beurteilung der Beschwerdesymptomatik des Patienten prä- und postinterventionell.
Sinnvoll ist zusätzlich der Vergleich der objektiven Ischämiesituation – Belastungs-EKG, Stressechokardiographie – vor und nach koronarer Intervention.
Eine angiographische Nachkontrolle ist bei gutem klinischem Erfolg in der Regel nicht erforderlich.

Restenosen

Größter Nachteil – und damit Limitation dieses Verfahrens – ist das Wiederauftreten von Stenosen im Bereich der Dilatationsstelle. Die Häufigkeit der Restenosen liegt nach Implantation eines nicht beschichteten Stents bei 20–30%, nach Implantation eines antiproliferativ beschichteten Stents bei 6–12%.
Mehr als die Hälfte der Patienten mit Restenosierungen sind klinisch erneut symptomatisch. In der Regel kommt es innerhalb von 6 Monaten zum Auftreten von Restenosen. Ursache ist eine neointimale Hyperplasie der Gefäßwand, zum Teil als Antwort auf die Gefäßwandverletzung durch die PCI. Der momentan wirksamste Ansatz, um die Restenosehäufigkeit zu senken, ist die Verwendung antiproliferativ beschichteter Stents.
Restenosen können erneut dilatiert werden, allerdings liegt das Risiko einer erneuten Restenose in der gleichen, oben genannten, Größenordnung. Wiederholte Restenosierungen an mehreren dilatierten Gefäßen können schließlich Anlass zur Durchführung einer Bypass-Operation geben.
Die primäre Erfolgsrate bei einer elektiven PCI liegt heute in der Größenordnung von über 95%, die Erfolgsrate bei kompletten Koronargefäßverschlüssen in der Größenordnung von 70%. Die Erfolgswahrscheinlichkeit einer Rekanalisation nimmt mit zunehmendem Alter des Verschlusses deutlich ab.

Risiken und Komplikationen

Todesfälle

Todesfälle kommen vor allem bei Notfallinterventionen, z.B. bei Behandlungen des akuten Myokardinfarkts und des kardiogenen Schocks vor, ferner gehäuft bei der Behandlung der instabilen Angina pectoris. Bei der elektiven PCI werden Todesfälle mit ≤ 0,2% der Behandlungen sehr selten beschrieben.

Myokardinfarkt

Akute Herzinfarkte sind die wichtigste schwerwiegende und relativ häufige Komplikation bei Koronarinterventionen. Derzeit kann man bei elektiven Interventionen anhand der untersuchten CK-MB-Verläufe von einer Inzidenz transmuraler Infarkte von etwa 1% und nichttransmuraler Infarkte von bis zu 4% ausgehen.

Notfallmäßige Bypass-Operation

Die Zahl dieser Bypass-Operationen liegt in einer Größenordnung von < 1%. Diese Zahl ist trotz Verwendung von Stents insofern nicht zurückgegangen, als in den letzten Jahren zunehmend kompliziertere Fälle mittels Koronarintervention behandelt werden.

Vaskuläre Komplikationen

Bei Verwendung der transfemoralen Judkins-Technik finden sich vaskuläre Komplikationen – Hämatome, arteriovenöse Fisteln, arterielle Thrombosen, Aneurysmata spuria – bei 0,7–9% aller PCIs. Ein Teil dieser Komplikationen verläuft für den Patienten asymptomatisch.
Vermehrt vaskuläre Komplikationen werden bei adipösen Patienten, bei Frauen und bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit beobachtet.
Seltene Komplikationen sind Psoashämatome sowie ausgedehntere Blutungen unter- und oberhalb des Leistenbands.
Alle genannten Gefäßkomplikationen finden sich vermehrt bei Patienten, bei denen eine intensive Antikoagulation durchgeführt wird.

Flusslimitierende Dissektionen und Perforationen

Flusslimitierende ausgedehnte Dissektionen mit konsekutiver Ischämie treten bei 2–6% der Patienten auf. Diese können durch eine sofortige Stentimplantation meist erfolgreich behandelt werden. So kann die Notwendigkeit einer Bypass-Operation vermieden werden. Absolute Raritäten sind komplette Einrisse der Gefäßwand mit < 1‰. Diese sind im Einzelfall durch Stentimplantationen oder, wenn notwendig, auch durch eine akute Bypass-Operation zu beherrschen.

Koronarembolien

Sowohl nach der PTCA, Stentimplantation und auch nach Rotationsangioplastie sind vermehrt koronare Embolien beobachtet worden.
  • Eine häufige Emboliequelle sind Gefäßwandveränderungen alter, degenerierter Bypässe.

  • Embolien können auch schon durch Führungsdrähte, Vorschieben von Ballons oder des Stents ausgelöst werden.

Meist entsteht vorübergehend ein verminderter Fluss im Bereich dieses Koronargefäßes in der Peripherie mit Tendenz zur spontanen Besserung im Verlauf von Minuten.
Neuerdings stehen Protektionssysteme zur Verfügung, durch die embolisches Material mit einem zusätzlichen Ballon oder Filter aufgefangen und dann abgesaugt werden kann (C 1.1 – 25).

Kombinierte Koronarangiographie und –intervention

In bestimmten klinischen Situationen ist es sinnvoll, dass sich der Koronarangiographie die Intervention unmittelbar anschließt. Hierzu gehören das akute Koronarsyndrom und das Vorliegen einer Restenose bei typischer Beschwerdesymptomatik und erfolgtem Ischämienachweis.
Voraussetzung für die Durchführung dieses simultanen diagnostischen und therapeutischen Eingriffs sind die entsprechende Aufklärung und das Einverständnis des Patienten.
Aus ökonomischen, logistischen und psychologischen Gründen – Wunsch des Patienten – besteht zunehmend die Tendenz, auch elektive PCI-Eingriffe direkt im Anschluss an die Koronarangiographie durchzuführen. Von einer Primavista-PCI wird gesprochen, wenn sich eine PCI direkt an eine erstmals durchgeführte Koronarangiographie anschließt. Unter bestimmten Umständen – eindeutige klinische Situation mit eindeutigem Beschwerdebild, vermuteter relativ unkomplizierter Eingriff, Operationsbereitschaft gewährleistet – ist dieses Vorgehen sinnvoll.
Eine Primavista-PCI sollte nicht bei Hochrisikopatienten sowie in Situationen durchgeführt werden, bei denen anstelle einer PCI alternativ eine Bypass-Operation infrage kommt. Unter solchen Umständen sollte das geplante Vorgehen nach dem diagnostischen Eingriff zunächst mit dem Patienten besprochen werden.

Chirurgischer Stand-by

Ein organisierter Stand-by (Operationsbereitschaft) ist Voraussetzung für die Durchführung aller koronaren Interventionen. Derzeit liegt die Häufigkeit notfallmäßiger chirurgischer Eingriffe bei koronarinterventionellen Prozeduren in einer Größenordnung von unter 1%. Die notfallmäßige Bypass-Operation hat eine höhere perioperative Morbidität, z.B. höhere Herzinfarkthäufigkeit, und Letalität als die elektive Bypass-Operation. Zur gesteigerten Morbidität und Letalität tragen alle Faktoren bei, die die Zeit zwischen Koronargefäßverschluss und Bypass-Operation verlängern. Bei umgehender Durchführung der Notoperation sind Morbidität und Letalität niedriger.
Anzustreben ist ein chirurgischer Stand-by, bei dem sich Herzkatheterlabor und Herzchirurgie im gleichen Klinikum befinden. Optimal ist ein Transport zwischen Herzkatheterlabor und Operationssaal ohne zwischengeschalteten Krankenwagentransport.
Akzeptabel für Patienten mit niedrigem und mittlerem Risiko ist ein chirurgischer Stand-by mit Transportwegen bis zu 30 Minuten. Ein derartiger Stand-by erfordert eine spezielle Auswahl der PCI-Patienten und eine detaillierte Organisation des Transportwegs für den Notfall.
Für den kardiochirurgischen Stand-by unter allen Bedingungen gilt, dass sein Funktionieren nicht nur von den lokalen Verhältnissen, sondern ebenso von der Sorgfalt und Zuverlässigkeit der Absprache mit dem herzchirurgischen Partner abhängt. In jedem Fall ist eine koronarinterventionelle Maßnahme sicherer durchführbar, wenn Kardiologe und Herzchirurg am gleichen Klinikum arbeiten.

Implantation von Stents

Die Implantation von Stents (Gefäßstützen) ist heute das Standardverfahren zur Koronarintervention. Der Akuterfolg der PCI ist limitiert durch die relativ große Häufigkeit ausgedehnter Dissektionen mit und ohne Flusslimitation sowie durch die erhebliche elastische Rückstellung der Gefäßwand (Recoil).
Außerdem ist der Langzeiterfolg der PCI durch die Restenoseentwicklung limitiert.
Allen drei genannten Prozessen soll die Stentimplantation entgegenwirken, die die Gefäßwand abstützen und damit den Erfolg der Aufweitung sichern soll. Hierdurch sollen flusslimitierende Dissektionen beseitigt und damit eine evtl. notwendig werdende Bypass-Operation verhindert werden. Außerdem soll die Stentimplantation längerfristig der Restenoseentwicklung entgegenwirken und ein Recoil verhindern.

Material

In der Regel verwendet man heute Stents, die entweder aus Metallröhrchen geschnitten oder aus Metalldrähten vorgeformt sind. Das Material besteht aus verschiedenen Metalllegierungen. Die Gefäßstützen sind bereits auf Ballons vormontiert.
Es werden zunehmend Stents verwendet, die eine antiproliferative Beschichtung aufweisen, z.B. mit Sirolimus oder Paclitaxel, um eine überschießende Neointimabildung nach dem PCI-Trauma zu verhindern. Aus dieser Beschichtung wird über einen Zeitraum von mehreren Wochen das antiproliferative Pharmakon freigesetzt (DES = Drug Eluting Stents).

Durchführung

Vor der Stentimplantation wird bei verkalkten und komplexen Stenosen normalerweise eine Vordilatation im Sinne einer konventionellen PCI durchgeführt. Die Implantation des Stents selbst wird in der Regel mit hohen Insufflationsdrücken vorgenommen, damit ein optimales Anliegen der Streben des Stents an der Gefäßwand gewährleistet ist. Nach Stentimplantation soll angiographisch keinerlei Reststenose mehr vorhanden sein.
Bei angiographisch nicht sicher beurteilbarem Ergebnis der Stentimplantation kann eine intrakoronare Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Situation im Bereich des Stents erfolgen. Gegebenenfalls muss erneut mit einem größeren Ballon bzw. höheren Drücken nachdilatiert werden.
Die Prämedikation und die Medikation während der Stentimplantation unterscheiden sich nicht von der normalen PCI. Zur Vermeidung akuter und subakuter Stentthrombosen ist neben Acetylsalicylsäure eine Vorbehandlung mit Clopidogrel (300–600 mg) sinnvoll (zur Dauer der Nachbehandlung s. C 1.3).

Ergebnisse und Komplikationen

Die Erfolgshäufigkeit bei Stentimplantationen liegt heute bei ca. 99%.
Grenzen der Implantierbarkeit von Stents ergeben sich dort, wo durch starke Knickbildung oder Biegung der Koronargefäße sowie durch stark verkalkte Gefäßabschnitte oder eine ausgedehnte Dissektionsmembran ein Stent nicht bis in eine vordilatierte Stenose vorgebracht werden kann. In solchen anatomischen Situationen kann es vorkommen, dass Stents innerhalb oder außerhalb des Koronargefäßsystems abgestreift werden und verloren gehen. Im Koronargefäßsystem verlorene Stents können mittels einer Schlinge geborgen werden.
Die früher häufige und gefürchtete Komplikation der Stentimplantation war die akute und subakute Stentthrombose. Diese sind heute bei der oben genannten Präventionstherapie mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel sowie unter dem Einsatz von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten eine Seltenheit mit < 0,5%. Ebenso hat die Verwendung neuerer Stenttypen zur Abnahme der Häufigkeit von Stentthrombosen beigetragen. Perforationen sind sehr selten und lassen sich in der Regel mit Kathetertechniken beherrschen. In sehr seltenen Fällen zwingen sie zu einem notfallmäßigen kardiochirurgischen Eingriff.
Häufig beobachtet werden gerade bei der Implantation von Stents über eine längere Gefäßstrecke Verschlüsse von Seitenästen. Hierdurch kann es zu meist kleineren Myokardinfarkten im Bereich der Seitenäste kommen. Spezielle Stenttypen und Implantationstechniken erlauben es, die Seitenäste freizulassen und evtl. vorhandene Stenosen im Bereich der Abgänge von Seitenästen ebenfalls zu dilatieren.
In-Stent-Restenosen können durch erneute Dilatation mit höherem Druck oder einem größeren Ballon beseitigt werden.
Bei Vorliegen einer Neointima-Hyperplasie werden derzeit neben einer erneuten PCI additive Verfahren wie die intrakoronare Brachytherapie, die Implantation eines weiteren Stents im Stent oder ein PEB (paclitaxel eluting baloon) zur Behandlung eingesetzt. Auch nach Behandlung einer In-Stent-Restenose bleibt das Risiko einer erneuten Stenosierung im Bereich des Stents mit etwa 20–50% hoch.

Differenzierte Indikationen zur PCI

PCI bei Angina pectoris

Stabile Angina pectoris
Die Empfehlungen zur Indikationsstellung bei dieser Patientengruppe sind in Tabelle 11 angegeben.
Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und ausgedehnter Ischämie ist die PCI der medikamentösen Therapie überlegen, da sie eine bessere Beeinflussung der Angina-pectoris-Beschwerden, weniger koronare Ereignisse wie das Auftreten eines ACS in der Folgezeit und höhere Überlebensraten liefert. Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A.
Anders dagegen ist die Situation bei Patienten mit fehlender oder geringer Angina-pectoris-Symptomatik oder fehlendem Nachweis einer ausgedehnten Ischämie. Bei diesen Patienten ist die PCI der medikamentösen Therapie meist nicht überlegen.
Alternativ kommt anstelle der PCI die aortokoronare Bypass-Operation (ACB-Operation) für diese Patienten infrage. In mehr als 13 randomisierten Studien wurden die Ergebnisse der PCI mit denen der ACB-Operation in einem randomisierten Versuchsansatz verglichen. Die Studienergebnisse sind relativ einheitlich: In den Studien der jüngeren Zeit sind unter Verwendung von Stents und beschichteten Stents beide Verfahren bezüglich der Linderung der Angina-pectoris-Symptome und des Überlebens gleich effektiv. Im Vergleich zur alleinigen Ballondilatation halbierte die Stentimplantation das Risiko erneuter koronarinterventioneller Eingriffe.
Spezielle Patientengruppen mit stabiler Angina pectoris
Chronisch-kompletter Koronargefäßverschluss. Das Koronargefäß kann mit vertretbarem Risiko bei nicht zu langer Verschlussdauer, z.B. kürzer 1 Jahr, erfolgreich wiedereröffnet werden und zwar nicht nur mit angiographischem, sondern auch mit klinischem Erfolg. Die früher hohe Restenosehäufigkeit und Wiederverschlusshäufigkeit von 30–50% mit konventionellen Stents kann durch die Implantation von Drug Eluting Stents (DES) gesenkt werden. Man darf erwarten, dass sich hierdurch auch die klinischen Ergebnisse dieser Prozedur verbessern lassen. Größtes Risiko ist hierbei die Perforation des Koronargefäßes oder ein Seitenastverschluss (Empfehlung der PCI eines chronischen Koronargefäßverschlusses Klasse IIa, Evidenzgrad C). Patienten mit hohem Risiko für einen koronarchirurgischen Eingriff: Empfehlung für PCI Klasse IIa, Evidenzgrad B.
Bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung und/oder Diabetes mellitus ist nach den bisherigen Erfahrungen mit unbeschichteten Stents die aortokoronare Bypass-Operation gegenüber der PCI auch bezüglich des Überlebens vorteilhaft (Empfehlung für PCI Klasse IIb, Evidenzgrad C).
Grundsätzlich ist also die Bypass-Operation in dieser Situation vorzuziehen. Durch den Einsatz von DES könnte sich diese Situation in Zukunft ändern.
Bei Patienten mit ungeschützter Stenose des Hauptstamms der LCA ist nach wie vor die ACB-Operation das Behandlungsverfahren der Wahl. Die PCI des ungeschützten linken Hauptstamms kommt nur für diejenigen Patienten mit einem deutlich erhöhten Risiko für die ACB-Operation infrage. Perioperatives Risiko beispielsweise nach EURO-Score mehr als 10% (Empfehlung Klasse IIb, Evidenzgrad C).
Bei geschütztem linken Hauptstamm (LAD oder CFX-Gefäßsystem bypassversorgt) kann eine PCI des Hauptstamms mit vertretbarem Risiko – etwa 2% periprozedurale Komplikationen – und klinischer Wirksamkeit durchgeführt werden.
Sollen alle Patienten, die sich einer PCI unterziehen, mit einem Stent versorgt werden?
Am Nutzen der Stentimplantation zur Behandlung der PCI-Komplikationen z.B. bei akutem Koronargefäßverschluss oder ausgedehnter Dissektion besteht keinerlei Zweifel. Aus Metaanalysen randomisierter Studien an über 9.000 Patienten weiß man heute, dass auch die elektive Stentimplantation im Vergleich zur alleinigen Ballondilatation nicht nur zur Verbesserung der Akutergebnisse und zur deutlichen Verminderung der Restenoserate, sondern auch zu einem besseren klinischen Verlauf einschließlich Besserung der Prognose beiträgt (Empfehlung für routinemäßige Stentimplantation Klasse I, Evidenzgrad A).

PCI bei akutem Koronarsyndrom

ACS ohne ST-Segmenthebung

Unter dem Aspekt PCI werden die Patienten nach dem Überlebensrisiko und dem Auftreten lebensbedrohlicher Komplikationen in zwei Gruppen – normales (niedriges) und erhöhtes (hohes) Risiko – eingeteilt. Charakteristika von Patienten mit NSTE-ACS, die ein hohes akut thrombotisches Risiko für eine schnelle Progression zum Myokardinfarkt oder Tod aufweisen und die sich innerhalb von 48 Stunden einer Koronarangiographie unterziehen sollten, sind:
  • rezidivierende Ruheschmerzen

  • dynamische ST-Streckenveränderungen: ST-Streckensenkung ≥ 0,1 mV oder transiente (> 30 Min.) ST-Segmentelevation ≥ 0,1 mV

  • erhöhtes Troponin I, T oder erhöhte CK-MB-Spiegel

  • hämodynamische Instabilität innerhalb der Beobachtungszeit

  • wesentliche Arrhythmien: ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern

  • instabile Angina pectoris früh nach Infarkt

  • Diabetes mellitus.

Ist eines dieser Merkmale erfüllt, gehört der Patient in die Hochrisikogruppe. Zusätzlich können folgende weitere Risikomerkmale bezüglich der Langzeitprognose bei der Klassifikation dieser Patienten hilfreich sein:
  • Alter über 65–70 Jahre

  • vorbekannte Merkmale wie koronare Herzkrankheit, akuter Myokardinfarkt, Zustand nach PCI, Zustand nach aortokoronarer Bypass-Operation

  • Zeichen der Herzinsuffizienz einschließlich Lungenödem

  • erhöhte inflammatorische Marker, z.B. CRP

  • erhöhtes BNP oder NT-pro-BNP

  • eingeschränkte Nierenfunktion.

Das optimale therapeutische Vorgehen – medikamentös und interventionell – ist in Abbildung 1 dargestellt.
Hier wird deutlich, dass die Differenzierung zwischen Hoch- und Niedrigrisikogruppe im Wesentlichen über das interventionelle und nichtinterventionelle Vorgehen entscheidet. Tabelle 12 zeigt die zugrunde liegenden Studiendaten hinsichtlich des zeitlich gestuften Vorgehens und die Klasse der Empfehlung und den Evidenzgrad. Insgesamt besteht bei Hochrisikopatienten mit NSTEMI für die Durchführung einer PCI mit Stentimplantation die Empfehlung Klasse I mit einem Evidenzgrad A.

ACS mit ST-Segmenthebung

Unter dem Aspekt der PCI unterscheidet man folgendes Vorgehen:
  • primäre PCI (perkutane transluminale Koronarintervention): Intervention an dem für die klinische Symptomatik verantwortlichen Koronargefäß innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der Beschwerden ohne vorherige thrombolytische Therapie

  • facilitated PCI (erleichterte PCI): geplante Koronarintervention innerhalb von 12 Stunden nach Beginn der Infarktsymptome, in unmittelbarem Anschluss an eine meist thrombolytische Therapie

  • Rescue-PCI: PCI im Bereich einer Koronararterie nach fehlgeschlagener thrombolytischer Therapie

  • Emergency-PCI (Notfall-PCI): notfallmäßige PCI bei kardiogenem Schock

  • postthrombolytische PCI: routinemäßige PCI nach Thrombolysetherapie

  • ischämiegetriggerte PCI: PCI nach entsprechendem Ischämienachweis.

Das praktische Vorgehen bei der Wahl der Therapiestrategie bei STEMI ist in Abbildung 2 dargestellt.

Als Faustregeln gelten:

Die primäre PCI ist Behandlungsverfahren der Wahl bei allen Patienten, die sich mit einem STEMI in einem Krankenhaus mit der Möglichkeit der Durchführung einer PCI und einem entsprechenden erfahrenen Team vorstellen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A). Patienten mit Kontraindikationen zur Thrombolysetherapie sollten ohne Verzug zur primären PCI überwiesen werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A).

Die Behandlungsleitlinien bezüglich des interventionellen Vorgehens lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:
  • Beim kardiogenen Schock kann eine notfallmäßig durchgeführte PCI für den Patienten lebensrettend sein und sollte schon in einem frühen Stadium erwogen werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).

  • Die Überlegenheit der primären PCI im Vergleich zur thrombolytischen Therapie ist besonders für die große Patientengruppe relevant, die zwischen der 3. und 12. Stunde nach Symptombeginn zur Behandlung kommen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A).

  • Innerhalb der ersten 3 Stunden nach Beginn der klinischen Symptomatik scheinen beide Reperfusionsstrategien – primäre PCI und thrombolytische Therapie – in etwa gleich effektiv zu sein. Allerdings treten unter der primären PCI weniger häufig zerebrale Insulte auf als unter der Thrombolysetherapie.

  • Eine Rescue-PCI wird immer dann empfohlen, wenn die thrombolytische Therapie nach klinischen Kriterien 45–60 Minuten nach ihrem Beginn nicht zum Erfolg geführt hat (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad B).

  • Nach einer erfolgreichen Thrombolysetherapie wird allgemein eine routinemäßig durchgeführte Koronarangiographie innerhalb von 24 Stunden einschließlich einer meist notwendigen PCI empfohlen, und zwar auch bei asymptomatischen Patienten (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A).

  • In jedem Fall sollte nach erfolgreicher Thrombolyse bei Patienten, die Hinweise für eine spontane oder induzierbare Ischämie aufweisen, vor der Entlassung aus stationärer Behandlung eine Koronarangiographie und eine Revaskularisation durchgeführt werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad B).

Begleittherapie während und nach PCI

Acetylsalicylsäure

ASS gehört sowohl für die elektive PCI bei stabiler Angina pectoris als auch bei akutem Koronarsyndrom ohne und mit ST-Hebung zur Standardtherapie. Aufgrund der Studienlage ist der Evidenzgrad für die unterschiedlichen klinischen Erscheinungsformen der koronaren Herzkrankheit unterschiedlich:
  • stabile Angina pectoris: Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad B

  • NSTEMI (Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt): Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C

  • STEMI-ACS: Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad B.

Dosierung: Bei nicht mit Acetylsalicylsäure vorbehandelten Patienten ist die empfohlene Aufsättigungsdosis mindestens 3 Stunden vor PCI 500 mg oral oder bei intravenöser Gabe bis unmittelbar vor PCI 300 mg. Die nachfolgende Therapie besteht in 100 mg täglich (s. auch C 1.3).

Clopidogrel, Thienopyridine

Clopidogrel gehört heutzutage neben Acetylsalicylsäure zur obligatorischen gerinnungshemmenden Therapie vor und nach PCI. Nach derzeitiger Studienlage ist der Einsatz jedoch – im Gegensatz zur lebenslänglichen Therapie mit Acetylsalicylsäure – zeitlich begrenzt (Tab. 13). Dosierung: Konventionell mit einer Aufsättigungsdosis von 300 mg oral vor der Prozedur. Neuere Studien suggerieren eine Dosierung mit 600 mg oral für einen rascheren Eintritt des therapeutischen Effekts, in beiden Fällen erfolgt eine Fortführung der Therapie mit 75 mg täglich oder für 8 Tage zunächst mit 150 mg täglich.

Heparin

Dosierung: In allen o.g. klinischen Situationen – PCI bei stabiler Angina pectoris, NSTEMI und STEMI – wird unmittelbar vor der Prozedur unfraktioniertes Heparin als i.v. Bolus unter ACT-Kontrolle verabreicht (Tab. 14). In der Regel handelt es sich um eine Einzeldosis von 5.000–7.000 IU beim normalgewichtigen Patienten. Eine weitere Gabe von Heparin als Infusion während oder nach der PCI ist nicht notwendig.
Niedermolekulare Heparine sollen einen besser vorhersagbaren gerinnungshemmenden Effekt haben ohne einer engmaschigen Laborkontrolle zu bedürfen. Diese theoretischen Vorzüge der niedermolekularen Heparine haben sich in klinischen Studien nicht bestätigen lassen.

Als Faustregeln gelten:

Lediglich die Patienten, die zu den Hochrisikopatienten mit NSTEMI gehören und bei denen keine interventionelle Therapie eingesetzt wird, können ggf. mit Enoxaparin behandelt werden. In allen anderen Situationen ist unfraktioniertes Heparin als Begleittherapie der PCI vorzuziehen.

Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren

Der Einsatz dieser Substanzen im Rahmen einer PCI bei stabiler Angina pectoris ist in folgenden Situationen angezeigt (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzgrad C):
  • komplexe Läsionen

  • drohender oder tatsächlicher Gefäßverschluss

  • sichtbare Thromben

  • no/slow reflow-Phänomen.

Als Faustregeln gelten:

Bei Hochrisikopatienten mit NSTEMI mit einer geplanten oder tatsächlich durchgeführten PCI besteht eine Indikation zum Einsatz von GP-IIb/IIIa-Inhibitoren (Tab. 15) (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).

Bei Patienten mit STEMI ist nach Studienlage bei primärer PCI und Stentimplantation der Einsatz von Abciximab sinnvoll (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzgrad A).

Direkte Thrombininhibitoren

Bivalirudin wird als Ersatz für unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin empfohlen, da es bei gleicher Effektiviät weniger Blutungskomplikationen als unfraktioniertes Heparin allein oder unfraktioniertes Heparin und GP-IIb/IIIa-Rezeptoreninhibitoren verursacht.
Zur Verminderung von Blutungskomplikationen wird der Einsatz von Bivalirudin anstelle von unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin empfohlen (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzgrad C).
Eindeutig ist die Empfehlung für Bivalirudin als Ersatz von unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin für solche Patienten, die an einer heparininduzierten Thrombozytopenie leiden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).

Alternative und adjunktive interventionelle Therapieverfahren

Intrakoronare Brachytherapie zur Behandlung von In-Stent-Restenosen

In mehreren, randomisierten, plazebokontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit der intrakoronaren Brachytherapie zur Verbesserung des angiographischen und klinischen Verlaufs in nativen Koronararterien und auch in Venenbypässen gezeigt werden.

MERKE

! Die Implantation von beschichteten Stents zur Behandlung von In-Stent-Restenosen ist der Brachytherapie überlegen und wesentlich einfacher durchführbar. Gleiches gilt für die Therapie mit beschichteten Ballons (DEB).

Cutting-Ballon

Bei der Behandlung von In-Stent-Restenosen lässt sich der konventionelle Ballon häufig schwer in der In-Stent-Restenose fixieren. Der Cutting-Ballon ist geeignet, das durch Verrutschen des konventionellen Ballons verursachte Gefäßtrauma zu reduzieren. Sein Einsatz ist daher bei der Behandlung der In-Stent-Restenose unter Umständen gerechtfertigt: Empfehlung Klasse IIa, Evidenzgrad C.

Rotablation

Die Rotablation (hochfrequente Rotablationsangioplastie) beruht auf einer mechanischen Abtragung von unelastischen und verkalkten Gefäßstrukturen durch einen Diamantbohrer, der mit > 150.000 U/Min. auf einem Führungsdraht rotiert. Bei der Bohrung werden zusätzlich Partikel von der Wand abgelöst, die jedoch in 90% der Fälle eine Größe von 10 μm nicht überschreiten und die Endstrombahn nicht verlegen.
Eine Indikation für den Einsatz des Rotablators besteht, wenn eine Stenose mit einem Draht, jedoch wegen ihres Kalkgehalts nicht mit einem Ballonkatheter passiert oder aufgeweitet werden kann (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C). Die Restenoserate nach Rotablation ist nicht geringer als bei konventioneller PTCA.
Komplikationen sind häufiger als bei konventioneller PTCA:
  • Koronarspasmen

  • Mikroembolisationen

  • periinterventionelle Infarkte

  • bei Rotablation im Bereich der rechten Koronararterie gehäuft passagere AV-Blockbildungen.

Nach einer erfolgreichen Rotablation muss das Ergebnis mit PTCA oder Stentimplantation vervollständigt werden.

Embolie-Protektionssysteme

Die PCI von De-novo-Stenosen in Venenbypässen hat ein deutlich erhöhtes thromboembolisches Risiko und gilt als Hochrisikointervention. Durch den Einsatz distaler Embolie-Protektionssysteme kann bei diesen Patienten ein Schutz vor thromboembolischen Komplikationen erreicht werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A).

Drug Eluting Stents

Die Restenoserate nach Ballondilatation lässt sich durch Stentimplantation reduzieren. Doch trotz Implantation kommt es zu einer Wiedereinengung der betroffenen Gefäße (In-Stent-Restenose), je nach Risikogruppe im Durchschnitt um 30–50% des Gefäßdurchmessers und in 10–20% der Fälle zu einer ausgeprägten Restenoserate von über 50% des Gefäßdurchmessers. Je nach klinischer Symptomatik und Ischämienachweis bedarf die Restenosierung einer erneuten Ballondilatation bzw. intrakoronarer Interventionen mittels DEB oder DES.
Die Entwicklung verschiedener beschichteter Stents (DES) dient im Wesentlichen zur Verminderung der Häufigkeit von In-Stent-Restenosen und damit verbunden einer möglichen Senkung bisher erforderlicher Revaskularisierungsmaßnahmen nach Stentimplantation. Bis heute haben sich nur die Sirolimus- und Paclitaxel-freisetzenden Matrix-Stents klinisch durchgesetzt.
Studienergebnisse
Die Ergebnisse zahlreicher Studien für diese Stenttypen zeigen eine erheblich geringere Restenosierung im Vergleich zu unbeschichteten Stents des gleichen Typs. Dies gilt zumindest für Monate, aber nach einigen Studien für Jahre, nach der Intervention. Stentthrombosen, inkomplette Stentapositionen oder Bildung von Aneurysmen waren zumindest bei adäquater Implantation und Nachbehandlung selten und scheinen keine große klinische Bedeutung zu besitzen.
Der Einsatz von Sirolimus- und Paclitaxel-beschichteten, die aus einer Polymerbasis den Wirkstoff freisetzenden Stents führt zu einer erheblichen relativen Abnahme von Reinterventionen im Vergleich zu unbeschichteten Stents im Verlauf von 6–12 Monaten nach Stentimplantation.
Allerdings konnten keine signifikanten Reduktionen von Mortalität und Häufigkeit von Myokardinfarkten sowie keine verminderte Notwendigkeit von Bypass-Operationen nachgewiesen werden. Dies ist im Wesentlichen darauf zurückzuführen, dass in der Patientengruppe mit nicht beschichteten Stents meist rechtzeitig erneute Revaskularisationen durchgeführt wurden.
Nach der Mehrzahl der Studienergebnisse ist der absolute Nutzen des DES bei den Patientengruppen mit höherem Risiko für eine Restenose deutlich größer als bei Patientengruppen mit geringerem Restenoserisiko. Demnach besteht kein Zweifel, dass die Mehrzahl der Patienten, die sich einer PCI unterzieht, von der Implantation eines DES profitiert.
Empfehlungen
Die derzeitigen Empfehlungen zur Implantation der DES beruhen auf zwei unterschiedlichen Prinzipien: Da die DES um ein vielfaches teurer sind als nicht beschichtete Stents, ist die Grundlage der Empfehlung eine entsprechende Kosteneffektivitätsberechnung.
Im anderen Fall folgen die Empfehlungen jeweils den entsprechenden Ein- und Ausschlusskriterien der entscheidenden groß angelegten randomisierten Studien mit klinischen Endpunkten.
Bei Berücksichtigung von Kosteneffektivitätsrelationen profitieren insbesondere die Patienten mit hohem individuellem Risiko für In-Stent-Restenosen im Wesentlichen durch Vermeidung erneuter Revaskularisationen. Unter diesen Umständen kann eine DES-Implantation günstiger bis kostenneutral gegenüber der Anwendung des nicht beschichteten Stents sein. Evidenzbasierte Empfehlungen für den Gebrauch von DES müssen den Ein- und Ausschlusskriterien großer Studien wie Sirius und Taxus folgen. Entsprechend sind die Empfehlungen zum Gebrauch von DES bei De-novo-Läsionen in nativen Koronararterien in Tabelle 16 dargestellt.
Im Übrigen gibt es zahlreiche Hinweise aus klinischen Studien dafür, dass folgende Patienten zusätzlich besonders von der Implantation eines DES profitieren (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzgrad C):
  • schmalkalibrige Gefäße mit weniger 3 mm Gefäßlumen

  • chronische Totalverschlüsse

  • Bifurkations- und ostiale Stenosen

  • Bypass-Stenosen

  • Stenosen bei Patienten mit Diabetes mellitus

  • Mehrgefäßerkrankung

  • ungeschützte Hauptstammstenose

  • In-Stent-Restenosen

  • akutes Koronarsyndrom.

Vermutlich werden in Zukunft überwiegend DES implantiert werden.

Interventionelle Verfahren oder Bypass-Operation?

Bei der Indikationsstellung der medikamentösen Therapie, interventionellen Verfahren oder Bypass-Operation sollte man sich bewusst sein, dass mit keinem dieser Verfahren eine Heilung der koronaren Herzkrankheit erreicht wird. Die Therapieprinzipien der entsprechenden Lebensführung und der medikamentösen Basistherapie sind auch nach Durchführung dieser Maßnahmen notwendig.
Therapieziele sind Beschwerdefreiheit bzw. Beschwerdearmut im Alltag, gute körperliche Belastbarkeit und normale Lebenserwartung.

Als Faustregel gilt:

Sind diese Therapieziele durch die medikamentöse Therapie erreichbar, ist diese selbstverständlich Therapie der Wahl.

Dies gelingt bei einer ganzen Reihe von Patienten mit weniger ausgeprägter koronarer Herzkrankheit. Das Problem ist, dass diese Patienten sich langfristig häufig nicht an die Therapievorgaben (Lebensführung, regelmäßige Medikamenteneinnahme) halten. So gelingt es schließlich bei vielen Patienten trotz aller Anstrengungen und ärztlicher Betreuung nicht, diese Therapieziele zu erreichen.
Daher wird auf die Dauer bei einer ganzen Reihe von Patienten im Laufe der koronaren Herzkrankheit eine interventionelle Therapie (PCI) oder eine Bypass-Operation notwendig.
Die Notwendigkeit zu einer PCI/Bypass-Operation besteht dann, wenn der Patient trotz optimaler medikamentöser Therapie nicht beschwerdefreier ist oder sich unter einer optimalen medikamentösen Therapie noch ein ausgedehntes Ischämieareal des linken Ventrikels (mehr als 20% des LV) nachweisen lässt.
Eine weitere Indikation zur PCI/Bypass-Operation besteht unter prognostischen Gesichtspunkten auch bei beschwerdefreien Patienten, bei koronarer Dreigefäßerkrankung, Hauptstammstenose sowie Zweigefäßerkrankung mit Beteiligung der proximalen LAD und gleichzeitiger RCA-Stenose.

Als Faustregel gilt:

Die Änderung der Lebensführung und Optimierung der medikamentösen Therapie sind erste zwingend notwendige Maßnahmen. Nur wenn diese nicht ausreichend wirksam sind, ist eine interventionelle oder operative Therapie indiziert.

Die Differenzialindikation zwischen PCI und Bypass-Operation ist für die Mehrzahl der Patienten unumstritten.

Als Faustregel gilt:

Bei Ein- und Zweigefäßerkrankung ist die PCI, bei Dreigefäßerkrankung und Hauptstammstenose die Bypass-Operation Mittel der Wahl.

Bei der Indikationsstellung zur PCI bzw. zur Bypass-Operation sind weitere Gesichtspunkte zu berücksichtigen:
  • Lebensalter

  • Begleiterkrankungen (Lunge, Niere)

  • Diabetes mellitus

  • Gebrechlichkeit

  • Operationsrisiko

  • Vorangegangener Schlaganfall bzw. Status der hirnzuführenden Gefäße

  • Linksventrikuläre Funktion

  • Koronaranatomie.

Bei einigen Patienten sind sowohl Koronarinterventionen als auch Bypass-Operationen technisch möglich. Bei einzelnen Patienten gibt es jeweils Argumente unter Berücksichtigung der Koronaranatomie und der oben genannten Begleitumstände, die für oder gegen eine PCI oder für oder gegen eine Bypass-Operation sprechen. Der Austausch dieser Argumente und die entsprechende Diskussion sollte in einer gemeinsamen Konferenz zwischen Kardiologen und Herzchirurgen stattfinden (sogenannte Herzkonferenz).

Als Faustregel gilt:

Nicht alles, was PCI-technisch durchführbar ist, ist auch klinisch sinnvoll.

Weitere Gesichtspunkte, die in der Diskussion zwischen Kardiologen und Herzchirurgen zu besprechen sind:
  • Mit welchem Verfahren wird eine komplette Revaskularisation erreicht?

  • Steht genügend Bypass-Material zur Verfügen?

  • Müssten bei einer PCI-Prozedur mehrere Stents über längere Gefäßsegmente implantiert werden? Dies bedeutet eine höhere Restenosegefahr und damit eine größere Reinterventionsfrequenz.

  • Sind die Gefäßveränderungen komplex und anatomisch schwierig (hoher Syntax-Score)? In diesem Fall ist eine Bypass-Operation zu bevorzugen.

  • Ist eine Hybridmaßnahme (kombinierte PCI und Operation) die optimale Maßnahme im Vergleich zur Monotherapie mit einem der Verfahren?

  • Welches Verfahren präferiert der Patient?

  • Zu bedenken ist, dass bei jüngeren Patienten (< 60. Lebensjahr) die langfristige Prognose bei der Auswahl des Verfahrens im Vordergrund stehen sollte, bei älteren Patienten dagegen mehr die rasche Beschwerdefreiheit und Besserung der Belastbarkeit. In Studien und Registern der letzten Jahre konnte gezeigt werden, dass Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und/oder Hauptstammstenose prognostisch von der Operation mehr profitieren als von der PCI.

Als Faustregeln gelten:

  • Bei Hauptstammstenose und Dreigefäßerkrankung mit hohem Syntax-Score bringt die Operation langfristig bessere Ergebnisse als die PCI.

  • Prognostisch profitieren Diabetiker mehr von der Bypass-Operation als von der PCI. Allerdings sind langfristig die Ergebnisse beider Verfahren bei Diabetikern weniger gut als bei Nichtdiabetikern.

Studienergebnisse

Diese Fragestellung wurde in den letzten Jahren in großen multizentrischen, zum Teil multinationalen, randomisierten Studien untersucht. Eingeschlossen wurden Patienten, bei denen technisch sowohl eine Bypass-Operation als auch eine Koronarintervention möglich und nach der Indikation sinnvoll waren. Bewertungskriterien für den Erfolg der Therapie waren:
  • kurz- und langfristiges Überleben

  • prozedurale Todesfälle

  • ereignisfreies Überleben über Monate bzw. Jahre nach dem Eingriff

  • Häufigkeit von Angina-pectoris-typischen Beschwerden

  • Notwendigkeit erneuter Interventionen bzw. einer Bypass-Operation.

Bei einer Synopsis der Ergebnisse aller Studien an mehr als 5.200 Patienten fanden sich keine Unterschiede in der Mortalität zwischen beiden Behandlungsgruppen. Ebenso bestand kein Unterschied in der kardialen Mortalität und der Häufigkeit von Myokardinfarkten zwischen beiden Behandlungsgruppen.
  • Erneute Angina-pectoris-Beschwerden traten jedoch in der mittels Intervention behandelten Patientengruppe deutlich häufiger auf als in der operierten.

  • Zusätzliche therapeutische Maßnahmen (interventionelle Koronartherapie, Bypass-Operation) waren in der interventionell behandelten Patientengruppe deutlich häufiger notwendig als in der operativ behandelten Patientengruppe.

  • Prognostisch profitierten lediglich Diabetiker eindeutig mehr von der Bypass-Operation als von interventionellen Therapieverfahren.

  • Bezüglich des finanziellen Aufwands scheinen zumindest längerfristig keine erheblichen Unterschiede zwischen beiden Therapieverfahren zu bestehen. Durch die wiederholt notwendig werdenden Interventionen wird der initiale Kostenvorteil der nichtoperativ behandelten Patientengruppe längerfristig kompensiert.

Von einer Bypass-Operation profitieren insbesondere Patienten mit komplexer 3-Gefäßerkrankung und die Mehrzahl der Patienten mit Hauptstammstenose (insbesondere solche mit distal gelegener Stenose und zusätzlichen Koronargefäßstenosen).
Durch Einsatz der Stent-Technik in großem Umfang kann die initiale Erfolgsrate der Intervention verbessert, die Komplikationsrate reduziert und die Restenosehäufigkeit vermindert werden.

Akutes Koronarsyndrom

Unter der Bezeichnung akutes Koronarsyndrom (ACS) werden Formen der koronaren Herzerkrankung zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind. Da die Übergänge der klinischen Formen fließend sind, hat es sich durchgesetzt, Patienten anhand des EKGs in zwei Gruppen einzuteilen (Abb. 3).
  • akutes Koronarsyndrom mit ST-Segmenthebung (STEMI)

  • akutes Koronarsyndrom ohne ST-Segmenthebung (NSTEMI und instabile Angina pectoris).

Aufgrund der bei den einzelnen Syndromen unterschiedlichen therapeutischen Maßnahmen erscheint diese Einteilung sinnvoll.

Entstehung des ACS

Dem akuten Koronarsyndrom liegt in der Regel eine Ruptur oder Fissur der Deckplatte einer atherosklerotischen Plaque zugrunde. Die Plaqueruptur oder -fissur findet sich meist im Bereich einer Koronargefäßstenose, betroffen können durchaus auch hämodynamisch nicht oder kaum bedeutsame Stenosen sein.
Am Ort der Plaqueruptur oder -fissur bildet sich zunächst ein Plättchenthrombus und mit dessen Wachstum ein das Koronarlumen okkludierender gemischter Thrombus.

Therapie

S. Tabelle 17. Die Fissur oder Ruptur der Deckplatte der atherosklerotischen Plaque lässt sich bis heute trotz des Einsatzes gefäßprotektiver Medikamente wie CSE-Hemmer und ACE-Hemmer nicht therapeutisch verhindern.
Die Entwicklung des Koronarthrombus kann dagegen durch zahlreiche gerinnungshemmende Medikamente beeinflusst werden. Im Bereich der Plaqueruptur und in den benachbarten Abschnitten der großen epikardialen Koronargefäße bestehen häufig spastische Einengungen. Auch diese können – ebenso wie die gleichzeitig ablaufende, meist schwere myokardiale Ischämie – medikamentös beeinflusst werden.
Die nachfolgenden Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des akuten Koronarsyndroms (NSTEMI und STEMI) basieren auf den Empfehlungen der Europäische Gesellschaft für Kardiologie 2007 und 2008.

Diagnose und Risikostratifizierung

Diagnose und Risikostratifizierung sind beim ACS eng miteinander verbunden und werden deshalb im Folgenden gemeinsam diskutiert (Abb. 4). Die wichtigsten Empfehlungen lassen sich folgendermaßen zusammenfassen:
  • Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom müssen überwacht und umgehend weiter diagnostisch abgeklärt werden. Dies soll in der Regel in einer Notaufnahme einer Klinik durchgeführt werden. Bei anhaltenden, typischen Schmerzen in Ruhe von mehr als 20 Minuten muss der Transport in die Klinik in ärztlicher Begleitung erfolgen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).

  • Der Patient muss im Krankenhaus umgehend von einem Arzt anamnestiziert und untersucht werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).

  • Ein 12-Kanal-EKG ist vom Notarzt prästationär oder spätestens innerhalb von 10 Minuten nach Ankunft in der Klinik aufzuzeichnen und von einem entsprechend qualifizierten Arzt zu beurteilen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A/C). Eine erneute EKG-Registrierung ist bei jeder neuen Schmerzepisode und nach 6–12 Stunden durchzuführen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A/C).

  • Patienten mit ST-Streckenhebung oder Linksschenkelblock im EKG sind unverzüglich einer adäquaten Therapie zuzuführen, s. unten „ACS mit ST-Segmenthebung” (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A).

  • Blutentnahmen zur Messung von Troponin T oder Troponin I – quantitativ oder qualitativ mittels Schnelltest – müssen sofort erfolgen. Deren Resultat soll spätestens 60 Minuten nach Aufnahme des Patienten verfügbar sein (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).

  • Bei unauffälligem erstem Testergebnis muss eine erneute Messung 6–12 Stunden nach der Aufnahme des Patienten durchgeführt werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A).

Bei persistierenden oder rezidivierenden pektanginösen Beschwerden kann es erforderlich werden, weitere Messungen durchzuführen.
Patienten mit akutem Koronarsyndrom und folgenden Charakteristika sind Patienten mit erhöhtem Risiko für Tod und/oder Myokardinfarkt innerhalb von 30 Tagen und erfordern eine invasive Abklärung (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A):
  • Troponin-T- oder Troponin-I-Erhöhung

  • ST-Streckenhebung mehr als 0,1 mV im EKG

  • hämodynamische Instabilität

  • Rhythmusinstabilität: Kammerflimmern, -flattern, anhaltende ventrikuläre Tachykardien

  • Diabetes mellitus.

Als Faustregeln gilt:

ST-Streckensenkungen >0,1 mV sind ein guter Prädiktor für ein erhöhtes Infarktrisiko bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom.

Patienten mit T-Wellenveränderungen haben im Vergleich hierzu kein relevant erhöhtes Risiko.

Beim Vorliegen folgender Faktoren besteht bei Patienten ein hohes Risiko:

  • ST-Streckensenkungen im Ruhe-EKG

  • Troponinerhöhung

  • Diabetes mellitus

  • Kreislaufinstabilität

  • ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

  • Postinfarkt-Angina-pectoris.

Das Langzeit-Risiko der Patienten mit ACS wird durch den Schweregrad der koronaren Herzkrankheit beeinflusst. Folgende Faktoren können zur Einschätzung herangezogen werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A):
  • Lebensalter

  • anamnestische Daten wie z.B. frühere Herzinfarkte, frühere koronare Revaskularisationen, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz

  • biologische Marker wie z.B. inflammatorische Marker (CRP), Kreatinin, BNP, NT-BNP

  • reduzierte linksventrikuläre Funktion

  • angiographische Befunde wie z.B. Hauptstammstenose, schwere Dreigefäßerkrankung.

Therapie des akuten Koronar-syndroms ohne ST-Segmenthebung

Prästationäre Therapiemaßnahmen

Die prästationären Therapiemaßnahmen entsprechen denen bei Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt. Das akute Koronarsyndrom ohne ST-Segmenthebung (NSTEMI) kann in der Regel erst stationär sicher ausgeschlossen werden. Zu den allgemeinen Maßnahmen und speziellen weiteren therapeutischen Empfehlungen s. Tabelle 17.

Akute Therapie im Krankenhaus

Die Akuttherapie im Krankenhaus zielt darauf ab, möglichst rasch Beschwerdefreiheit des Patienten zu erreichen und Komplikationen wie Myokardinfarkt und Tod zu verhindern. Grundlage für die Therapie ist die richtige Diagnose und die adäquate Risikostratifizierung. Insbesondere Patienten mit erhöhtem Risiko profitieren von einer intensiven pharmakotherapeutischen und invasiven Strategie (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A).

Antiischämische Therapie

Sie dient dazu, die Angina-pectoris-Symptomatik zu lindern und die Ischämie zu reduzieren. Zur Verfügung stehen Nitrate, β-Rezeptoren-Blocker und im Einzelfall Kalziumantagonisten.
Nitrate, Molsidomin. Die Verwendung von Nitraten und Molsidomin basiert auf pathophysiologischen Überlegungen und klinischen Erfahrungen.
Beim akuten Koronarsyndrom ohne ST-Hebung liegen für Nitrate nur Studien an kleinen Patientenkollektiven vor. Trotz der unzureichenden Datenlage wird allgemein der Einsatz von sublingualen bzw. intravenösen Nitraten empfohlen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).
β-Rezeptoren-Blocker sind besonders antiischämisch wirksam, wenn gleichzeitig erhöhte Blutdruckwerte und/oder eine Tachykardie bestehen.
Die Erfahrungen mit β-Rezeptoren-Blockern bei instabiler Angina und NSTEMI beruhen ebenfalls auf kleineren Studien und stützen sich weitgehend auf die bei stabiler Angina pectoris gemachten Erfahrungen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C bzw. B).
Sofern keine Kontraindikationen bekannt sind, sollen beim akuten Koronarsyndrom ohne ST-Hebung β-Rezeptoren-Blocker, z.B. Metoprolol i.v., gegeben werden.
Danach kann bei Verträglichkeit die Therapie oral fortgesetzt werden.
Die angestrebte Herzfrequenz liegt im Regelfall bei 50–60 Schlägen/Min.
Kalziumantagonisten. Bei den Kalziumantagonisten wird zwischen Dihydropyridinen und Nicht-Dihydropyridinen, z.B. Diltiazem oder Verapamil, unterschieden. Eine verfügbare Metaanalyse von Studien mit Kalziumantagonisten bei instabiler Angina pectoris zeigte keine relevante Reduktion der Letalität oder der Häufigkeit nichttödlicher Herzinfarkte.
Nifedipin ohne β-Rezeptoren-Blockertherapie scheint sogar einen nachteiligen Effekt zu haben und ist daher in dieser Situation kontraindiziert.
Dagegen zeigten sich Diltiazem und Verapamil beim akuten Infarkt ohne ST-Hebung als wirksam und können daher eingesetzt werden, wenn β-Rezeptoren-Blocker z.B. wegen einer schweren obstruktiven Atemwegserkrankung kontraindiziert sind (Empfehlung Klasse II a, Evidenzgrad B/C).

Als Faustregeln gelten:

  • Nitrate und β-Rezeptoren-Blocker bessern die Symptomatik bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom.

  • Eine Prognoseverbesserung ist nur für die Behandlung mit β-Rezeptoren-Blockern belegt.

Sedation und Schmerzstillung

Zur Sedation wird z.B. Diazepam 5–10 mg langsam i.v. verwandt, zur Schmerzstillung z.B. Morphin, ebenfalls 5–10 mg langsam über 5 Min. i.v., ggf. fraktioniert. Durch diese Therapie wird indirekt der Sauerstoffverbrauch des Herzens vermindert.

Gerinnungshemmende Therapie

Die Therapie in dieser Situation mit Acetylsalicylsäure, Thienopyridinen wie Clopidogrel, Heparin, Antithrombinen sowie Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorenantagonisten ist oben ausführlich dargestellt.

Als Faustregeln gelten:

  • Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und Heparin gehören zur Standardtherapie von Patienten mit akutem Koronarsyndrom.

  • Patienten mit hohem Risiko, besonders solche mit erhöhtem Troponin, sollten mit GP-IIb/IIIa-Rezeptorenantagonisten vorbehandelt werden, wenn eine Koronarangiographie geplant wird und ein interventioneller Eingriff wahrscheinlich ist.

Invasive versus konservative Strategie

Die wesentlichen Aspekte dieser Fragestellung sind ebenfalls in dem vorgenannten Abschnitt interventionelle Koronartherapie dargestellt. An dieser Stelle sei noch einmal Folgendes betont:
Übereinstimmend zeigen Subgruppenanalysen großer neuerer Studien, dass Risikogruppen besonders stark von der invasiven im Vergleich zur konservativen Strategie profitieren.
Dagegen hatten Patienten ohne derartige Risikomarker keinen Vorteil von einer früh invasiven Strategie, sodass der Schluss nahe liegt, dass diese Patientengruppe mit instabiler Angina pectoris, die keinen Risikomarker aufweisen, nach den gleichen Grundsätzen behandelt werden können wie Patienten mit stabiler Angina pectoris.
Der optimale Zeitpunkt der Katheterintervention (Diagnostik und interventionelle Therapie) bei Patienten mit Risikomerkmalen war lange strittig. Die Summe der derzeit verfügbaren Daten spricht dafür, dass die Katheterintervention möglichst frühzeitig am ersten Tag vorgenommen werden sollte, auf jeden Fall innerhalb von 72 Std. nach Symptombeginn. Die derzeitige Datenlage liefert keine Argumente dafür, bei instabiler Angina pectoris die geplante Katheterintervention zugunsten einer verlängerten antithrombotischen Therapie hinauszuzögern, um die Thrombuslast zu reduzieren.

Als Faustregel gilt:

Bei einem Patienten mit akutem Koronarsyndrom und instabiler Angina pectoris oder NSTEMI sollte möglichst am ersten Tag und spätestens innerhalb von 72 Std. eine Koronarangiographie durchgeführt werden.

Interventionelle Therapie

s. C 1.1 – 13
Operative Therapie
Neuere Studien zeigen, dass die koronare Bypass-Operation bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und akutem Koronarsyndrom ohne ST-Hebung in erfahrenen Zentren mit annähernd dem gleichen Risiko durchgeführt werden kann wie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris. Die Wahl des koronaren Revaskularisationsverfahrens folgt dabei den Kriterien, wie sie auch bei stabiler Angina pectoris angewandt werden. Bei Risikopatienten sollte möglichst eine effektive Thrombozytenaggregationshemmung bis zum Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine gewährleistet bleiben (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).
Nachbehandlung
Die Standard-Nachbehandlung mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel oder Prasugrel (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad B) ist bereits dargestellt worden. Die übrige medikamentöse Therapie folgt den Empfehlungen für die stabile Angina pectoris (s. oben). Die Empfehlungen zur Nachbehandlung des akuten Koronarsyndroms sind in Tabelle 18 zusammengefasst.
Zusammenfassung der Therapieempfehlungen
Zusammengefasst ergeben sich für das ACS ohne persistierende ST-Hebung folgende Therapieempfehlungen:
  • Bei Patienten mit klaren Risikomerkmalen ist unabhängig von der Symptomatik eine möglichst rasche invasive Diagnostik anzustreben (I-A).

  • Die invasive Diagnostik und ggf. Intervention sollte möglichst früh, spätestens innerhalb von 24 Stunden (I-A) durchgeführt werden.

  • Alle Patienten sollten sofort Acetylsalicylsäure (ASS; 250–500 mg als i.v. Sättigungsdosis) erhalten. Danach ist eine Therapie mit ASS (100 mg/Tag) lebenslänglich fortzusetzen (I-A).

  • Neben dem ASS sollten alle Patienten mit instabiler Angina pectoris mit unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin i.v. oder Bivalirudin behandelt werden (I-A/C).

  • Patienten mit o.g. Risikomerkmalen sollten periinterventionell mit einem GP-IIb/IIIa-Antagonisten i.v. behandelt werden (I-A).

    In der Vorbehandlung wird bei unbekanntem Koronarstatus Tirofiban oder Eptifibatid empfohlen. Abciximab wird empfohlen, wenn bei bekanntem Koronarstatus eine PCI innerhalb von 24 Stunden geplant ist.

  • Alle Patienten sollten noch vor der Koronarangiographie eine Aufsättigungsdosis Clopidogrel appliziert bekommen. Sofern die Koronarangiographie sofort durchgeführt wird, sodass keine Wirkung zu erwarten ist, kann die Gabe auch unmittelbar postinterventionell erfolgen (I-C).

    Die Behandlung mit Clopidogrel sollte für mindestens 12 Monate erfolgen.

  • Fehlen bei dem Patienten Risikomerkmale, ist ein konservatives Vorgehen, das die Indikation zur Koronarangiographie von dem Ergebnis funktioneller Tests abhängig macht, der invasiven Strategie nicht unterlegen (I-B).

Akutes Koronarsyndrom mit ST-Segmenthebung

Unmittelbare Ursache des Myokardinfarkts ist ein kompletter thrombotischer Verschluss eines großen epikardialen Gefäßes. Im Versorgungsgebiet dieses Gefäßes kommt es innerhalb von Minuten bis zu 12 Stunden nach Eintritt des Verschlusses zu einer Myokardnekrose. Dabei entsteht der mit Abstand größte Teil der Nekrose zwischen der 30. und 180. Minute nach Eintritt des Verschlusses. Die Ausdehnung der Nekrose ist von der Größe des Versorgungsgebiets des Koronargefäßes, dem zeitlichen Verlauf des Eintritts des Koronargefäßvrschlusses – abrupt versus langsam –, dem Vorhandensein einer Kollateralversorgung sowie dem Sauerstoffverbrauch des gefährdeten Myokards abhängig. Zentraler Angriffspunkt der Therapie muss daher die möglichst umgehende Beseitigung des Koronargefäßverschlusses durch eine Rekanalisation sein.
Die Therapie des akuten Myokardinfarkts mit persistierender ST-Segmenthebung (STEMI) hat sich in den letzten Jahren deutlich gewandelt. Dies hat zu einer Abnahme der Sterblichkeit geführt. Weiterhin entfallen jedoch immer noch zwei Drittel der Gesamtsterblichkeit auf die Prähospitalphase. Das größte Potenzial zur Senkung der Infarktsterblichkeit liegt daher in der Prähospitalzeit. Zudem besteht eine deutliche zeitliche Abhängigkeit der Wirksamkeit der Reperfusionstherapie von der Dauer zwischen Symptombeginn und der definitiven Behandlung.
Ausschlaggebend für die Verkürzung dieses Intervalls ist die Entscheidungszeit des Patienten, in der der Notarztdienst angefordert wird.

Diagnostik des STEMI

Die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie 2008 zur Diagnostik in der Akutsituation lassen sich folgendermaßen zusammenfassen: Bei andauernden, typischen Thoraxschmerzen in Ruhe von mehr als 20 Minuten ist die Verdachtsdiagnose Myokardinfarkt zu stellen.

CAVE

! Eine atypische Symptomatik ist bei Diabetikern, alten Patienten und Frauen häufig.

Die Diagnose eines ST-Hebungsinfarkts (STEMI) sollte schon prästationär durch ein 12-Kanal-EKG gestellt werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A). Wenn im EKG einer der folgenden Befunde vorliegt, ist von einem STEMI auszugehen:
  • ST-Hebung von ≥ 0,1 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Extremitätenableitungen

  • ST-Hebung ≥ 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen

  • Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik.

CAVE

! Die Analyse der Biomarker darf die Therapieentscheidung nicht verzögern (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).

Therapie

Prästationäre Therapie

Die Basismaßnahmen sind in den Leitlinien akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung aufgeführt (Tab. 18).

Fibrinolyse

Die Effektivität der Fibrinolyse bei ST-Hebungsinfarkt ist bis zur 12. Stunde nach Symptombeginn belegt und ist stark zeitabhängig (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A). Innerhalb der ersten 2–4 Stunden nach Beginn der Beschwerden ist der Wirkungsverlust der Lysetherapie exponenziell und danach linear.
Daher ist besonders der Zeitgewinn in den ersten Stunden nach Symptombeginn von maßgeblicher Bedeutung für die Prognose des Patienten. Die Vorverlagerung einer geplanten Fibrinolyse auf den Zeitpunkt des ersten prähospitalen Patientenkontakts ist daher erstrebenswert (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A). Die Indikation und Kontraindikation zur Fibrinolyse sind denen unter klinischen Bedingungen vergleichbar (Tab. 19).
Die prästationäre Thrombolyse im Vergleich zur stationären gewinnt zwischen 30 und 130 Minuten Zeit, im Mittel etwa 60 Minuten. Die prähospitale Lyse ist in den ersten 3 Stunden nach Symptombeginn besonders wirksam und einer primären Katheterintervention bezüglich der Senkung der Sterblichkeit gleichwertig (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad B). Bei einem Zeitgewinn von ≥ 90 Minuten ist auch der Langzeitnutzen einer prähospitalen Thrombolyse belegt.

GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten

Die prähospitale Applikation von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban) vor primärer PCI kann zwar die Zahl der offenen Infarktgefäße mit initial normalem Koronarfluss erhöhen, allerdings wurde eine Senkung der Sterblichkeit bisher nicht überzeugend gezeigt. Daher wurde die Gabe der GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten in dieser Situation bisher nicht für die Routine empfohlen.

Stationäre Therapie

Nach der stationären Aufnahme muss die Reperfusionstherapie fortgesetzt bzw. unverzüglich eingeleitet werden.
Mit einer Thrombolyse soll spätestens nach 30 Minuten begonnen werden, bei geplanter primärer PCI darf die Door-to-Balloon-Zeit nicht mehr als 60 Minuten betragen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C. s. Tab. 20).

Als Faustregel gilt:

Bei einem Patienten mit ST-Streckenhebungsinfarkt sollte innerhalb von 30 Minuten eine Koronarangiographie begonnen werden (Door-to-Needle-Zeit).

Stationäre Fibrinolyse

Bei allen Patienten, deren Symptombeginn weniger als 12 Stunden zurückliegt, ist eine medikamentöse Fibrinolysetherapie grundsätzlich indiziert.
Dasselbe gilt für Patienten mit Linksschenkelblock und einer für einen akuten Myokardinfarkt typischen Symptomatik (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A). Bei Patienten über 75 Jahre mit einem Zeitintervall zwischen Schmerzbeginn und Fibrinolysebeginn von weniger 12 Stunden ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis für eine thrombolytische Therapie umstritten (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzgrad A).
Die absoluten und relativen Kontraindikationen zur fibrinolytischen Therapie sind in Tabelle 19 dargestellt. Zur Lysetherapie stehen in Deutschland verschiedene Fibrinolytika zur Verfügung:
  • Streptokinase, Alteplase, Reteplase und Tenecteplase

    • Alteplase muss mit Initialbolus und anschließender Infusion verabreicht werden.

    • Reteplase und Tenecteplase haben wie Alteplase gegenüber Streptokinase den Vorteil einer höheren Effektivität, insbesondere bei spätem Behandlungsbeginn. Allerdings ist der Preis wesentlich höher. Reteplase wird als Doppelbolus verabreicht und Tenecteplase als Einzelbolus. Dies erleichtert die Handhabbarkeit im Vergleich zur Alteplase.

  • Anistreplase (Streptokinasevariante mit langer Halbwertszeit) bietet gegenüber Streptokinase keine grundsätzlichen Vorteile.

  • Urokinase ist für die Infarktbehandlung derzeit nicht zugelassen.

Innerhalb von 90 Minuten nach Gabe des Thrombolytikums werden 40–50% der Koronargefäße wiedereröffnet. Bei weiteren 20–30% der Patienten gelingt durch die Thrombolysetherapie nur eine partielle Rekanalisation des Koronargefäßes, der Blutfluss in das Infarktgebiet wird nur partiell bzw. unzureichend wiederhergestellt.

CAVE

! Eine Kombination von Fibrinolytika – in halber Dosierung – mit GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (Abciximab ebenfalls in halber Dosierung) ist nicht zu empfehlen.

Kathetertechnische Therapie

Die kathetertechnische Therapie des ACS mit ST-Segmenthebung ist ausführlich im Kapitel koronarinterventionelle Therapie dargestellt (s. oben). Dies gilt auch für die Wahl der Reperfusionsstrategie sowie für die begleitende Therapie bei katheterinterventioneller Technik.

Operative Therapie

An eine Herz-Operation kann unter folgenden Konditionen beim STEMI gedacht werden (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C):
  • frustrane PCI mit weiter bestehendem Verschluss eines Gefäßes, wenn eine hämodynamische Instabilität vorliegt oder die erwartete Sterblichkeit des chirurgischen Eingriffs niedriger ist als die einer medikamentösen Weiterbehandlung.

  • Koronarmorphologie, die für eine PCI ungeeignet ist, z.B. komplexe Hauptstammstenose.

  • schwere Infarktkomplikationen, wie ausgeprägter Mitralklappeninsuffizienz durch Papillarmuskeldysfunktion bzw. Abriss oder infarktbedingten Ventrikelseptumdefekt.

Routinemäßige Begleittherapie

Routinemäßig soll bei allen Patienten mit STEMI so früh wie möglich Acetylsalicylsäure verabreicht werden. Zur Art der Verabreichung und Dosierung s. oben. Zusätzlich Gabe von Clopidogrel.
Unfraktioniertes Heparin ist als Bolus bei Fibrinolyse und geplanter primärer PCI zu verabreichen und nach erfolgreicher Reperfusion über mindestens 48 Std. als Infusion weiterzugeben.
Niedermolekulares Heparin wird zur Therapie in dieser Situation bisher nicht generell empfohlen (Empfehlung Klasse IIa, Evidenzgrad B).
Zur Antithrombin-Cotherapie können ferner Bivalirudin oder Fondaparinux eingesetzt werden.
β-Rezeptoren-Blocker gehören zur Standardtherapie des STEMI (s. oben). Sie sind besonders effektiv bei Patienten mit Tachykardie ohne Herzinsuffizienzzeichen und mit Hypertonie. Sie sollen in diesen Situationen besonders großzügig auch intravenös eingesetzt werden (Empfehlung I, Evidenzgrad A). Meistens ist eine frühe orale Gabe ausreichend (Empfehlung Klasse I Evidenzgrad C).
Für ACE-Hemmer besteht eine Indikation bei all den Infarktpatienten, bei denen eine reduzierte linksventrikuläre Auswurffraktion vorliegt und/oder es zu Zeichen einer Herzinsuffizienz kommt (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad A). Ob alle Infarktpatienten ACE-Hemmer erhalten sollten, wird noch kontrovers diskutiert.
Für den routinemäßigen Langzeit-Einsatz von Nitraten, Molsidomin, Kalziumantagonisten und Magnesium gibt es keine ausreichenden Daten.

Therapie von Komplikationen

Rhythmusstörungen

Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardien sind im Akutstadium bei hämodynamischer Stabilität nicht zwingend behandlungsbedürftig. Erst wenn sie hämodynamisch wirksam sind oder es bereits zu anhaltenden Kammertachykardien oder Kammerflimmern gekommen ist, ist eine antiarrhythmische Medikation indiziert. Diese besteht zunächst in der Gabe von β-Rezeptoren-Blockern. Meist sind diese antiarrhythmisch nicht ausreichend wirksam, sodass die zusätzliche Gabe von Amiodaron (intravenös) sinnvoll ist. Dies gilt auch für die anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder für rezidivierendes Kammerflimmern trotz Defibrillation.
Vorhofflimmern tritt bei 10–20% der Patienten mit akutem Myokardinfarkt auf. Nur bei tachykarder Überleitung ist eine Therapie mit β-Rezeptoren-Blockern und ggf. Digitalis notwendig, um die Kammerfrequenz zu verlangsamen. Sollte es unter hämodynamischen Aspekten notwendig sein, gelingt es häufig, Vorhofflimmern durch die i.v. Gabe von Amiodaron (Bolus oder Infusion) in einen stabilen Sinusrhythmus zu überführen.
Bradykarde Herzrhythmusstörungen (Sinusbradykardien sowie höhergradige AV-Blockierungen) werden zunächst durch Atropin i.v. behandelt. Nur bei nicht ausreichenden Ansprechbarkeiten und gleichzeitiger Hypotension bzw. Zeichen einer zerebralen Minderperfusion ist die Anlage eines passageren Schrittmachers indiziert.

Therapie des rechtsventrikulären Infarkts

Dieser ist gekennzeichnet durch Hypotension, fehlende Lungenstauung sowie erhöhten Jugularvenendruck.

CAVE

! Therapeutisch müssen Vasodilatatoren, z.B. Nitrate, Diuretika, ACE-Hemmer, vermieden werden.

Es sollte eine i.v. Flüssigkeitszufuhr unter kontinuierlichem hämodynamischen Monitoring erfolgen.

Therapie der Herzinsuffizienz und des kardiogenen Schocks

Zur Behandlung der Herzinsuffizienz werden neben Sauerstoff Schleifendiuretika und eine i.v. Nitroglyzerin-Therapie eingesetzt.
Zur Verbesserung der Überwachung bei schwerer Herzinsuffizienz sollte ein Pulmonalis-Katheter gelegt werden.
Bei schwerer Herzinsuffizienz mit starker pulmonaler Stauung können zusätzlich Katecholamine eingesetzt werden.
Sollte trotz einer Sauerstoffzufuhr von 8–10 l/Min. über eine Maske oder Nasensonde der arterielle Sauerstoffpartialdruck unter 60 mmHg bleiben, ist ein Versuch mit CPAP-Beatmung und Maske indiziert. Wird diese nicht toleriert oder ist sie ineffektiv, sollte die endotrachiale Intubation mit maschineller Beatmung und PEEP erfolgen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C).
Beim kardiogenen Schock führt die reduzierte linksventrikuläre Funktion zu einer Hypotension und Minderperfusion lebenswichtiger Organe. Zusätzlich kann eine pulmonalvenöse Stauung bestehen. Zum hämodynamischen Monitoring ist ein Pulmonaliskatheter einzusetzen.
Neben der pharmakologischen Therapie besteht die Indikation zur Implantation einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) sowie zur möglichst raschen Koronardiagnostik mit Koronarintervention und ggf. auch aortokoronarer Bypass-Operation.
Die Sterblichkeit des kardiogenen Schocks durch STEMI ist immer noch hoch und liegt bei etwa 50%.

Therapie mechanischer Infarktkomplikationen

Eine subakute freie Wandruptur ist durch einen hämorrhagischen Perikarderguss mit klinischen Zeichen eines Reinfarkts mit erneuter ST-Hebung gekennzeichnet. Zur Entlastung sind eine sofortige Perikardpunktion und eine chirurgische Sanierung notwendig.
Der postinfarzielle Ventrikelseptumdefekt bedarf einer möglichst raschen chirurgischen Therapie. Zuvor sollte eine Ballonpumpe implantiert werden und eine Koronardiagnostik erfolgen, um die Notwendigkeit einer zusätzlichen Bypassversorgung festzustellen.
Die Entwicklung einer akuten Mitralinsuffizienz beim STEMI beruht auf folgenden Mechanismen: Dilatation des Mitralklappenrings, Papillarmuskeldysfunktion, Papillarmuskel- bzw. Sehnenfadenabriss.
Bei höhergradiger Mitralklappeninsuffizienz, was meist der Fall ist, sollte sofortiger kardiochirurgischer Eingriff mit Mitralklappenrekonstruktion oder ggf. Mitralklappenersatz erfolgen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C). Präoperativ wird ebenfalls der Einsatz der intraaortalen Ballonpumpe empfohlen.

Zusammenfassende Therapieempfehlungen

Bei allen Patienten mit einem Myokardinfarkt ist innerhalb von 12 Stunden eine Reperfusionstherapie indiziert (I-A).
Die bevorzugte Therapiestrategie ist die primäre Katheterintervention. Die in Tabelle 20 angegebenen Zeitgrenzen bis zur definitiven Behandlung sollten eingehalten werden (I-A).
Wenn die interventionelle Therapie erst nach > 90 Min. Verzögerung zum Lysebeginn erfolgen kann, ist eine medikamentöse Fibrinolyse indiziert: Der prästationäre Beginn der Fibrinolyse ist dem stationären aufgrund des Zeitgewinns überlegen (I-A). Es sollte ein fibrinspezifisches Fibrinolytikum bevorzugt werden (I-B).
Bei Patienten im kardiogenen Schock bis 36 Std. nach Infarkt, mit absoluten Kontraindikationen zur Fibrinolyse oder nach erfolgloser Fibrinolyse ist eine PCI selbst bei längeren Transportzeiten die bevorzugte Behandlungsmethode (I-B, C).
ASS (250–500 mg i.v.) und Heparin (in der Regel i.v. Bolus 60 IE/kg, max. 5.000 IE) sollten als Begleittherapie appliziert werden. Sofern keine Kontraindikationen bestehen sollten β-Rezeptoren-Blocker frühzeitig eingesetzt werden (I-A, C).
Antiarrhythmika sollten nicht prophylaktisch gegeben werden.

Kasuistik

Anamnese

Bei einem 61-jährigen Patienten traten aus der Ruhe heraus ein heftiges retrosternales Druckschmerzgefühl mit Ausstrahlung in den linken Arm und in den Unterkiefer sowie Kurzatmigkeit auf. Ähnliche Beschwerden seien in den letzten 14 Tagen bei geringen Belastungen mit zunehmender Häufigkeit und Intensität aufgetreten, in Ruhe sistierten sie.
Der hinzugerufene Notarzt verabreichte dem Patienten Nitrospray sublingual, 500 mg ASS i.v. und 5.000 IE unfraktioniertes Heparin i.v. Darunter besserten sich die Beschwerden zwar zunächst, bei Aufnahme in die Klinik nahmen sie jedoch wieder zu. Zur weiteren Vorgeschichte gab der Patient eine mit Ramipril behandelte arterielle Hypertonie und eine mit Atorvastatin behandelte Hyperlipoproteinämie an.
Ferner sei im letzten Jahr eine pathologische Glukosetoleranz festgestellt worden, die diätetisch behandelt worden sei. Zudem bestand ein Nikotinkonsum mit ca. 10 Zigaretten/Tag seit 40 Jahren. Hinsichtlich der Familienanamnese wurde berichtet, dass sich ein Bruder im Alter von 55 Jahren einer Bypass-Operation unterziehen musste.

Aufnahmebefund

  • guter Allgemeinzustand, 178 cm, mit 98 kg erhebliches Übergewicht

  • keine Ödeme, keine Zyanose

  • pulmonaler Befund unauffällig

  • Blutdruck 145/90 mmHg, Herzfrequenz 80/Min., regelmäßige Herzaktion, keine pathologischen Herzgeräusche

  • EKG: Linkstyp, Sinusrhythmus, Herzfrequenz 79/ Min., regelrechte Zeiten deszendierende ST-Streckensenkungen in den Ableitungen I, aVL, V4–V6, maximal um 0,20 mV in V4 und V6

  • Laborwerte:

    • CK (370 U/l)↑

    • CK-MB (26 U/l, Anteil von 7%)↑

    • Troponin (0,42 ng/ml)↑

    • übrige Laborwerte normal.

Diagnosen

  • akutes Koronarsyndrom mit Nicht-ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt

  • koronare Zweigefäßerkrankung mit hochgradiger Stenose des RIVA sowie mittel- bis höhergradiger Stenose der RCA (nach Koronarangiograhpie, s. unten)

  • arterielle Hypertonie

  • Adipositas.

Therapie

Zur weiteren Therapie wurden eine Dauerinfusion mit unfraktioniertem Heparin i.v., eine Dauerinfusion mit einem Nitropräparat (3 mg/Std.) und eine Kurzinfusion mit 5 mg Metoprolol i.v. verabreicht. Zusätzlich erhielt der Patient eine orale Therapie mit 600 mg Clopidogrel.
Darunter besserte sich die Symptomatik weiter, der Patient wurde jedoch nicht beschwerdefrei.
Daraufhin wurde zusätzlich zur bestehenden Therapie eine Behandlung mit einem GP-IIb/IIIa-Antagonisten begonnen. Diese erfolgte körpergewichtsadaptiert mit einem initialen Bolus und einer nachfolgenden Dauerinfusion.
30 Minuten später wurde bei dem Patienten eine Koronarangiographie durchgeführt. Diese zeigte eine koronare Zweigefäßerkrankung mit einer 99-prozentigen Stenose des proximalen R. interventricularis anterior (RIVA) und einer 60-prozentigen umschriebenen Stenose der mittleren rechten Koronararterie (RCA).
Es erfolgte eine Ballonkatheterdilatation der RIVA-Stenose mit anschließender Implantation eines mit Sirolimus beschichteten Stents.

Weiterer Verlauf

Unmittelbar nach der Stent-Implantation besserten sich die Beschwerden. Die EKG-Veränderungen normalisierten sich. Der Patient wurde am nächsten Tag mobilisiert.

Therapieempfehlungen bei Entlassung

  • ASS 100 mg/Tag, Clopidogrel 75 mg/Tag für 12 Monate, Ramipril 10 mg/Tag, Metoprololsuccinat 98,5 mg/Tag, Atorvastatin 40 mg/Tag.

  • Entscheidung über eine eventuelle katheterinterventionelle Therapie der RCA-Stenose nach klinischer Symptomatik und Ischämiediagnostik im Verlauf.

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