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B978-3-437-24950-1.00004-4

10.1016/B978-3-437-24950-1.00004-4

978-3-437-24950-1

Abb. 4.1

Eröffnung einer proximal stenosierten LAD im mittleren Drittel mittels Koronarschere einige Zentimeter nach Abgang eines R. diagonalis 1 (D1).

Abb. 4.2

Herstellen einer Anastomose (End-zu-Seit) mittels LIMA zur LAD; die Anastomosierung erfolgt in fortlaufender Nahttechnik mit sehr feinem monophilem Nahtmaterial (z. B. 8-0 Prolene).

Abb. 4.3

Arterielles Bypassmaterial. Anastomosierung der RIMA als freies Transplantat mit der LIMA in T-Graft-Technik. Beide Brustwandarterien wurden in skelettierter Technik präpariert.

Abb. 4.4

Komplett arterielle Revaskularisation in T-Graft-Technik: LIMA-Versorgung der Herzvorderwand, die RIMA schließt sowohl die Seitenwand (sequenzielle Anastomosentechnik) als auch die Herzhinterwand an.

Abb. 4.5

Schwere Wundheilungsstörung nach koronarer Bypassoperation mit Sternuminstabilität, Osteomyelitis und beginnender Mediastinitis bei einer älteren Patientin mit Adipositas permagna und insulinpflichtigem Diabetes mellitus.

Abb. 4.6

Großes Ventrikelaneurysma mit thrombotischen Auflagerungen. Das ausgedünnte Gewebe und die Thromben werden vorsichtig entfernt.

Abb. 4.7

Akute ischämische Mitralklappeninsuffizienz mit PPM-Abriss; Z. n. Reparatur.

Abb. 4.8

Z. n. Mitralklappenrekonstruktion bei chronisch ischämischer Mitralklappeninsuffizienz durch Ringanuloplastie im Sinn eines Downsizings unter Verwendung eines dreidimensionalen Ringimplantats.

Koronare Herzkrankheit – chirurgische Therapie

S. Geidel

  • 4.1

    Vorbemerkungen55

  • 4.2

    Allgemeine Gesichtspunkte der Koronarchirurgie55

  • 4.3

    Langzeitmanagement und Therapieergebnisse58

  • 4.4

    Therapiestrategische Überlegungen58

  • 4.5

    Minimalinvasive Koronarchirurgie59

  • 4.6

    Chirurgische Revaskularisation versus PCI59

  • 4.7

    Transmyokardiale Laser-Revaskularisation60

  • 4.8

    Herzinfarktfolgen und -komplikationen60

  • 4.9

    Kasuistik62

Kernaussagen

  • Herzkrankheit, koronare (KHK)Therapie, chirurgischeZiele der Koronarchirurgie sind das Beheben von myokardialer Mangeldurchblutung und Angina-pectoris-Beschwerden sowie die Verbesserung der Lebenserwartung.

  • Klassische Indikationen zur koronarchirurgischen Revaskularisation sind die Hauptstammstenose der linken Koronararterie sowie Dreigefäßerkrankung und Zweigefäßerkrankung mit hochgradiger proximaler Stenose des Vorderwandgefäßes.

  • Minimalinvasive Operationstechniken, insbesondere die Chirurgie ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM), gewinnen immer mehr an Bedeutung.

  • Zunehmend wird immer mehr arterielles anstelle von venösem Bypassmaterial verwendet, möglichst als komplette arterielle Revaskularisation unter Verwendung beider Brustwandarterien.

  • Die chirurgische Versorgung von Herzinfarktfolgen – Ventrikelseptumdefekt, Aneurysmen, Mitralklappeninsuffizienz – muss häufig als notfallmäßige Operation erfolgen.

Vorbemerkungen

Behandlungsziele
Koronarchirurgische Revaskularisationsoperationen haben folgende Ziele:
  • Eine durch eine stenosierende koronare Herzkrankheit verursachte myokardiale Mangeldurchblutung beheben

  • Angina-pectoris-Beschwerden beseitigen

  • Die Prognose verbessern

Darüber hinaus zählen zur chirurgischen Therapie der koronaren Herzerkrankung Eingriffe zur Behandlung akuter oder chronischer Herzinfarktfolgen und -komplikationen, z. B. Septumrupturen (VSD = Ventrikelseptumdefekte), akute oder chronisch ischämische Mitralklappeninsuffizienz, Ventrikelaneurysmen und maligne ventrikuläre Tachykardien.
Operationshäufigkeiten
Im Jahr 2012 wurden in Deutschland in 79 herzchirurgischen Kliniken 55.302 koronarchirurgische Operationen durchgeführt.
Von diesen 55.302 Eingriffen waren 42.060 (76,1%) isolierte Koronaroperationen (30-Tage-Letalität 2,9%), die übrigen 13.242 (23,9%) Kombinationseingriffe, vornehmlich mit zusätzlicher Herzklappenoperation (30-Tage-Letalität 6,9%).
Die Zahl der in Deutschland durchgeführten isolierten Koronaroperationen sank innerhalb von 10 Jahren von 59.721 im Jahr 2003 auf 42.060 im Jahr 2012 (−29,6%).
Der Anteil der ohne Herz-Lungen-Maschine (EKZ = extrakorporale Zirkulation) operierten, isolierten Koronareingriffe stieg von nur 0,05% im Jahr 1995 auf 9,7% im Jahr 2005 und 15,4% im Jahr 2012.
Im Jahr 2012 betrug die Verteilung der Koronaroperationen nach Geschlecht (m/w) 76 zu 24%.

Allgemeine Gesichtspunkte der Koronarchirurgie

Diagnostische Voraussetzungen
Die KHK manifestiert sich bevorzugt an den großen epikardial verlaufenden Herzkranzarterien mit Stenosierungen des Gefäßlumens. Entsprechend der morphologischen Gliederung des Koronararteriensystems, in
  • den Hauptstamm (HS) der linken Herzkranzarterie (LCA),

  • den Ramus interventricularis anterior der LCA (RIVA oder LAD = left anterior descending coronary artery),

  • den Ramus circumflexus der LCA (RCX) und

  • die rechte Herzkranzarterie (RCA),

wird in Abhängigkeit von den koronarangiographisch erhobenen Befunden in der klinischen Routine von Hauptstammstenose der LCA sowie von Ein-, Zwei- und Dreigefäßerkrankung gesprochen.
Über die pathomorphologische Beschreibung der koronaren Gefäßsituation, d. h. des Ausmaßes der KHK hinaus erfolgt immer eine bildgebende Diagnostik (Koronarangiographie, Echokardiographie, ggf. Koronar-CT und/oder Kardio-MRT), um neben der Stenosemorphologie die Myokard- und Herzklappenfunktion zu ananlysieren, die durch vorausgegangene Infarkte erheblich eingeschränkt sein können.
Indikationen
Auf der Grundlage der beschriebenen Klassifikation und einiger großer, prospektiv randomisierter Studien, die die Überlebensprognosen nach medikamentöser und chirurgischer Therapie verglichen haben, konnten folgende klassische OP-Indikationen zu einer chirurgischen koronararteriellen Revaskularisation erarbeitet werden:
  • Komplexe Hauptstammstenose der LCA

  • Schwere Dreigefäßerkrankung, insbesondere bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

  • Schwere Zweigefäßerkrankung mit hochgradiger proximaler LAD-Stenose mit > 70% Durchmessereinengung

Es erscheint durchaus gerechtfertig und sinnvoll, diese Indikationen – die ausschließlich auf prognostischen Aspekten beruhen – für individuelle Patienten unter Berücksichtigung weiterer Variablen und Outcome-Faktoren, z. B. bedeutsame Morbiditätskriterien wie stabile oder instabile Angina pectoris, Rhythmusstörungen, Linksherzinsuffizienz, soziale Einschränkungen und Rehabilitation, zu erweitern.
Eine weitere Indikationsgruppe zu gegebenenfalls notfallmäßigen chirurgischen Revaskularisationsmaßnahmen sind traumatische Koronararterienkomplikationen wie Verschluss, Perforation oder Dissektion nach interventionellen Revaskularisationsmaßnahmen, z. B. PCI, Rekanalisation, Stentimplantation.
Kontraindikationen
Kontraindikationen für eine chirurgische Revaskularisationsoperation sind:
  • das Fehlen jeglicher Koronararterienäste mit einem Durchmesser von > 1 mm jenseits einer Stenose.

  • das komplette Fehlen vitalen Myokards im Bereich einer stenosierten oder verschlossenen Koronararterie.

  • begleitende schwere nichtkardiale Erkrankungen mit infauster Prognose innerhalb eines kurzen Zeitraums.

Operationstechnische Gesichtspunkte
Der Begriff BypassoperationBypassoperationHerzkrankheit, koronare (KHK)Bypassoperation beschreibt ein Revaskularisationsvorgehen, bei dem die eigentliche Koronarstenose belassen und durch autologes Gefäßmaterial umgangen wird (bypass). Dadurch kann in der Regel eine störungsfreie Perfusion des Gefäßareals jenseits des stenosierten Segments erreicht werden.
Grundsätzlich wird eine komplette Revaskularisation – Versorgung aller Gefäße mit proximaler Stenosierung und einem Durchmesser von > 1 mm – angestrebt (in deutschen Herzzentren wurden im Jahr 2012 durchschnittlich 3,0 periphere Anastomosen pro Patient angefertigt). Dies kann sowohl durch Einzel- als auch durch sequenzielle Bypassversorgung geschehen, bei der durch eine Kombination von Seit-zu-Seit- und End-zu-Seit-Anastomosierung mehrere Koronararterienäste an ein Bypassgefäß gehängt werden. Entscheidend für ein gutes Operationsergebnis sind eine optimale Gefäßexposition (Abb. 4.1) und mit allergrößter Sorgfalt genähte Anastomosen (Abb. 4.2). Unter EKZ-Bedingungen schafft man durch Kardioplegiegabe zur Myokardprotektion (z. B. Blutkardioplegie oder kristalloide Kardioplegielösung) hierfür i. d. R. sehr gute operationstechnische Voraussetzungen (= ruhiggestelltes Herz, gute Übersicht, für einen ausreichend langen Zeitraum vor Ischämie geschütztes Herzmuskelgewebe). Ohne EKZ bedarf es spezieller Hilfstechniken, um vergleichbare Voraussetzungen zu schaffen.
Als Bypassmaterial fanden früher vorwiegend vom Bein entnommene V.-saphena-magna-Segmente Anwendung. Dieses Konzept wurde durch die komplett arterielle Revaskularisation abgelöst.
Arterielles Bypassmaterial
Insbesondere für die Revaskularisation der LAD, aber auch anderer Gefäßprovinzen, werden vermehrt arterial grafts verwendet, wobei hierfür ganz überwiegend
  • die A. mammaria interna sinistra (LIMA = left internal mammary artery),

  • die A. mammaria interna dextra (RIMA = right internal mammary artery) oder alternativ oder zusätzlich

  • die A. radialis infrage kommen.

Arterielles Bypassmaterial hat offensichtlich bessere Langzeitfunktionseigenschaften als Venenmaterial (Wandaufbau, Durchmesser), weshalb gerade bei jungen Patienten mit geringer Komorbidität eine Revaskularisation mit Arterien angestrebt werden sollte, dies möglichst dann als komplette arterielle Revaskularisation unter Verwendung von LIMA, RIMA und/oder A. radialis. Grundsätzlich haben die Brustwandarterien eine ausreichende Länge, um eine komplette Revaskularisation und die Anfertigung multipler peripherer Anastomosen zu ermöglichen. Dieses setzt allerdings die Ineinanderschaltung der Arterien (T-Graft-Technik) zur Operation (Abb. 4.3) und die Anwendung auch sequenzieller Anastomosentechniken (Seit-zu-Seit) voraus (Abb. 4.4).
Unterschiedliche Präparationsmethoden zur Gewinnung arteriellen Bypassmaterials werden favorisiert, z. B. die Präparation des Gefäßes als sog. Pedikel im umliegenden Gewebe oder komplett skelettiert; die skelettierte Präparationstechnik ermöglicht die Gewinnung „längeren“ Bypassmaterials. Außerdem wird diesem Verfahren eine geringere Wundheilungsstörungsrate zugeschrieben, da u. a. die Begleitvenen geschont werden und das Präparationstrauma an der Brustwand i. d. R. geringer ist. Wundheilungsstörungen nach koronarer Bypassoperation sind in etwa bei 2–5% der Patienten zu beobachten; in seltenen Fällen (1–2%) kommt es zur Sternumosteomyelitis mit Lockerung der Drahtcerclagen (Abb. 4.5). Risikofaktoren hierfür sind vor allem ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, eine Adipositas und eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. Behandlung: Entfernen sämtlicher Drahtcerclagen, Vakuumverband, i. v. Antibiose; später ggf. plastische Deckung. Da eine eitrige Sternuminfektion mit mediastinaler Beteiligung eine lebensbedrohliche Komplikation nach Bypasschirurgie darstellt, gilt es im Vorfeld, intra- und postoperativ alle erforderlichen Maßnahmen der Prophylaxe zu ergreifen (z. B. optimale Einstellung der Blutzuckerwerte beim Diabetiker, gewebeschonendes operatives Vorgehen, möglichst kurze OP-Zeiten etc.). Beginnende Wundheilungsstörungen nach Bypasschirurgie sind sehr ernst zu nehmen und müssen umgehend einer adäquaten Therapie zugeführt werden.
Hinsichtlich des Vergleichs zwischen LIMA/RIMA und A. radialis ähnelt der Wandaufbau der Brustwandarterien dem der Koronararterien zum einen sehr, wohingegen die A. radialis eine eher muskuläre Beschaffenheit aufweist. Zum anderen ist das Gefäß offenbar nicht nur stärker spasmusgefährdet als die Mammarien, sondern kann insbesondere beim Diabetiker auch atherosklerotische Veränderungen aufweisen. Letztlich weist die Literatur für die Radialarterie nur dann günstigere Offenheitsraten als Venenmaterial nach, wenn subtotal stenosierte oder bereits komplett okkludierte Koronargefäße angeschlossen werden; dabei schneiden Revaskularisationen des rechtskoronaren Systems allerdings deutlich schlechter ab. Aus den genannten Gründen, wird der routinemäßige Einsatz der A. radialis als Bypassmaterial in vielen Zentren kritisch bewertet.

Als Faustregel gilt

Je jünger der Patient, je geringer die Komorbidität und je besser die linksventrikuläre Funktion, desto mehr arterielle Grafts sollten/müssen Anwendung finden. Aufgrund der Langzeitvorteile der komplett arteriellen Revaskularisation unter Verwendung beider Brustwandarterien in T-Graft-Technik gilt dieses Konzept inzwischen vielerorts als Goldstandard – auch bei älteren Patienten und in Notfallsituationen.

Merke

Die Ergebnisse mit Armvenen, kryopräservierten Homograft-Venen, aufbereiteten tierischen Arterien, z. B. Kälber- und Schweine-Mammaria, und künstlichen Gefäßprothesen, z. B. aus Goretex, sind äußerst unbefriedigend, weshalb ihre Verwendung nicht mehr zu rechtfertigen ist.

Langzeitmanagement und Therapieergebnisse

Wesentlicher Teil der langzeitmäßigen postoperativen Betreuung ist eine Kontrolle der Risikofaktoren der Arteriosklerose – u. a. Gewichtsreduktion, Kontrolle des Fettstoffwechsels, Einstellung hypertoner Blutdruckwerte, Vermeidung von Zigarettenrauchen –, um einer Progression der KHK vorzubeugen. Die Patienten sollten nach der Operation, orientiert an ihrem Koronarstatus, dem Revaskularisationsergebnis und der LV-Funktion, auf individueller Basis rehabilitiert werden und innerhalb von 2–3 Mon. wieder ihren normalen persönlichen und beruflichen Aktivitäten nachgehen können. Eine dauerhafte systemische Nachbehandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern, vornehmlich Acetylsalicylsäure 100 mg/d, wird empfohlen.
Das Operationsrisiko – gemessen als 30-Tage-Letalität – einer koronararteriellen Revaskularisationsoperation liegt in Abhängigkeit von einer Reihe patientenimmanenter, präoperativer Variablen (Risikofaktoren: Operation als Notfalleingriff, schwer eingeschränkte Kammerfunktion, eingeschränkte Nierenfunktion, Operation als Re-Eingriff, Anämie, hohes Lebensalter, eingeschränkte Lungenfunktion, Karotisstenose) zwischen 1 und etwa 8% (2012 im Bundesdurchschnitt 2,9% Letalität). Ein besonders hohes Risiko besteht bei Notfalleingriffen im Zusammenhang mit PCI-Komplikationen (Risiko u. U. deutlich über 10%). Prinzipiell sind die o. g. Variablen auch als Risikofaktoren für erhöhte Langzeitmorbidität anzuführen.
Die postoperative 5-Jahres-Prognose kommt im Wesentlichen der einer alters- und geschlechtsentsprechenden Normalpopulation gleich:
  • Überlebensrate: über 90%

  • Frei von Angina-pectoris- und Ischämie-Ereignissen: ca. 80%

Über diesen Zeitraum sind über 80% der Bypassgefäße offen und funktionsfähig. Diese hervorragenden frühen und mittelfristigen Ergebnisse verschlechtern sich offenbar 8–10 Jahre nach der initialen Bypassoperation. Typischerweise kommt es zwischen 15 und 20 Jahren nach der Operation zu einem Wiederauftreten von Angina-pectoris-Beschwerden. Die Infarktquoten 10 und 15 Jahre postoperativ betragen 10–15%. Die Prognoseverschlechterung ist zum einen durch eine Progression der Grunderkrankung mit Verschlechterung der linksventrikulären Funktion, zum anderen durch eine zunehmende Stenose- und Verschlussrate der Bypassgefäße zu erklären. Die sog. patency rates von Venenbypassgefäßen 10, 15 und 20 J. postoperativ betragen etwa 68, 60 und 48%. Diesem Phänomen entsprechend ist – zumindest wenn überwiegend venöses Bypassmaterial verwendet wurde – jenseits des 10. postoperativen Jahres eine Zunahme der Re-Operationen mit der Notwendigkeit erneuter Bypassversorgung zu verzeichnen.
Die besten Langzeitergebnisse konnten bei Patienten dokumentiert werden, bei denen initial eine komplette Revaskularisation vorgenommen und zur Revaskularisation beide Brustwandarterien verwendet wurden. Hier sind Offenheitsraten von ca. 90% nach 10 J. beschrieben.

Als Faustregel gilt

LIMA führt als In-situ-Transplantat zur LAD mit Durchgängigkeitsraten von über 90% nach 10 J. in der Liste derzeit verwendeten Bypassmaterials und ist darüber hinaus der Standard, an dem anderes Bypassgefäßmaterial gemessen wird. Mittels Doppel-Mammaria versorgte Patienten, scheinen die besten Offenheitsraten und die günstigste Lanzeitprognose aufzuweisen.

Mit zunehmenden Aktivitäten auf dem kardiologisch-interventionellen Sektor ist schon seit längerer Zeit eine Umstrukturierung des chirurgischen Patientenguts erkennbar:
  • Jüngere Patienten mit limitierter KHK und guter LV-Funktion werden zumeist und initial einer PCI mit Stentimplantation zugeführt.

  • Ältere Patienten mit ausgeprägter Erkrankung und insgesamt ungünstigem Risikoprofil stellen somit mehr und mehr den Schwerpunkt des chirurgischen Behandlungsspektrums dar.

Therapiestrategische Überlegungen

Die Bypassoperation ist primär eine palliative Maßnahme. Durch chirurgische Revaskularisationsmaßnahmen bleibt die eigentliche Grunderkrankung, die Arteriosklerose der Koronararterien, unbeeinflusst und auch nach dem Eingriff ist sowohl in den Nativ- als auch in den Bypassgefäßen eine Progression der arteriosklerotischen Prozesse zu erwarten. In Kenntnis dieses Sachverhalts muss innerhalb von 10–15 J. nach der Operation mit einer deutlichen Einschränkung des Initialerfolgs gerechnet werden.
Es muss also, insbesondere bei jüngeren Patienten, ein Gesamtbehandlungskonzept entwickelt werden, das eine günstige Prognose über einen Zeitraum von 25–30 J. verspricht.

Merke

Vorrangige Ziele des Gesamtbehandlungskonzepts sind:

  • Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Beschwerdefreiheit und

  • Erhaltung einer normalen linksventrikulären Funktion, d. h. Vermeidung von Herzinfarkten

Zum Erreichen der Ziele des Behandlungskonzepts wird folgendes Gesamtmanagement empfohlen:
  • Identifikation arterioskleroseprädiktiver Risikofaktoren und deren Ausschaltung

  • Medikamentöse Behandlung der Risikofaktoren, der Atherosklerose und der myokardialen Ischämie

  • Bei Indikation zu revaskularisierenden Maßnahmen nach Beschwerdebild und koronarangiographischem Befund, wenn möglich und sinnvoll, initial kardiologisch-interventionelles Vorgehen mit PCI und Rekanalisation

  • Bei Vorliegen der oben aufgeführten Indikationen: operative Bypassversorgung mit kompletter Revaskularisation und – wenn möglich – Verwendung beider Brustwandarterien zur Versorgung im Sinne einer komplett arteriellen Revaskularisation

Minimalinvasive Koronarchirurgie

In den letzten Jahren wurde zur Durchführung koronarchirurgischer Maßnahmen eine Reihe Varianten minimalinvasiver Operationsdurchführungen beschrieben. Gemeinsames Ziel dieser Verfahren ist es, die operativen Traumafaktoren durch Verkleinerung der Wundfläche und/oder Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine (HLM) zu reduzieren.
Als HLM-bedingte extrakardiale postoperative Störungen gelten vor allem
  • das sog. Postperfusionssyndrom, worunter die immunologische Reaktion des Körpers auf eine extrakorporale Zirkulation (EKZ) zu verstehen ist, sowie

  • zerebrale Mikroembolien im Zusammenhang mit der EKZ oder durch Manipulation, z. B. an der Aorta ascendens.

Als wesentliche Verfahren sind die
  • MIDCAB-Operation (minimally invasive direct coronary artery bypass) und die

  • OPCAB-Operation (off-pump coronary artery bypass) zu nennen.

Bei der MIDCAB-Operation wird in der Regel über eine linkslaterale Minithorakotomie – alternativ: parasternale Minithorakotomie links – unter direkter Sicht oder auch mit videoendoskopischer Unterstützung zumeist die LIMA als Graft mobilisiert und mit einer proximal stenosierten oder verschlossenen LAD anastomosiert.
Beim OPCAB-Verfahren ist der Zugang in der Regel eine konventionelle mediane Sternotomie. Mithilfe verschiedener Stabilisierungsmechanismen ist es möglich, auch drei oder mehr Anastomosen insbesondere auch im RCA- und RCX-Bereich anzulegen. Im Jahr 2012 wurden in Deutschland 6.487 koronarchirurgische Eingriffe off-pump durchgeführt, was einem Anteil von 15,4% an allen koronaren Bypassoperationen entspricht. Die Autoren der sog. GOPCABE (German off-pump coronary artery bypass in elderly study) kommen zu dem Schluss, dass das Off-Pump-Verfahren bei Patienten > 75 J. zumindest nicht schlechter abschneidet, als die Operationstechnik mittels EKZ. Beführworter sehen im OPCAB-Verfahren inzwischen eine Routinetechnik, die speziell bei älteren Menschen, Patienten mit reduzierter Lungen- und/oder Nierenfunktion sowie allgemeinen Gefäßleiden zum Einsatz kommen sollte. Auch wenn kritische Stimmen anmerken, dass ein EKZ-Verzicht aus gegenwärtiger Sicht offenbar zu keinerlei wirklicher Verbesserung hinsichtlich Letalität oder Morbidität führt, haben Zentren mit etablierter Off-Pump-Chirurgie immerhin den Vorteil der individualisierten Therapieentscheidung. Einen wirklichen Vorteil bietet das Off-Pump-Verfahren bei Patienten mit schweren Verkalkungen der Aorta ascendens, da hier jegliche Manipulation entfällt (aortic no-touch technique).
Vorteile
Die wesentlichen Argumente der Befürworter dieser Beating-Heart-Techniken sind:
  • bei kleineren Hautinzisionen günstigere kosmetische Ergebnisse.

  • geringere Kosten bei Wegfall der HLM.

  • kürzere Klinikaufenthalte.

Ob und wie weit sich die genannten Verfahren auf noch breiterer klinischer Basis weiter etablieren werden, bleibt letztlich abzuwarten; verbessertes Equipment – moderne Stabilisatoren und sog. Koronar-Shunts – scheint derzeit international zu einer weiteren Zunahme zumindest des OPCAB-Verfahrens zu führen.
Mögliche Nachteile
Wesentliche kritische Anmerkungen sind, dass möglicherweise
  • mit minimalinvasiven Techniken Kompromisse in der Sorgfalt und Qualität der millimeterfeinen Gefäßanastomosierungen eingegangen werden müssen und damit die Häufigkeit von Bypassfrühverschlüssen und -stenosierungen zunehmen könnte.

  • nicht immer das klassische Konzept der kompletten Revaskularisation realisiert werden kann und so u. U. Kompromisse in Bezug auf eine optimale Versorgung des Myokards aufgrund operationstechnischer Gegebenheiten eingegangen wird.

Chirurgische Revaskularisation versus PCI

Grundsätzlich gilt zwar immer noch, dass eine chirurgische Revaskularisation so spät wie möglich durchgeführt werden sollte, um die nach 10–20 J. ggf. notwendig werdenden Zweit- und Dritteingriffe mit möglicherweise höherem Risiko und dem Problem des mit jedem Eingriff knapper werdenden Bypassmaterials vermeiden zu können. Andererseits muss jedoch für den individuellen Patienten sorgfältig abgewogen werden, ob nicht ein frühzeitiges chirurgisches Vorgehen als Alternative zu einer wiederholten kardiologischen Intervention einen möglicherweise erheblichen prognostischen Vorteil und einen Kostenvorteil bedeuten kann. Aktuelle prospektive randomisierte Studien liefern zu dieser Problematik Vergleichsdaten moderner herzchirurgischer Revaskularisationstechniken und aktueller interventioneller Strategien mittels medikamentenbeschichteter Stents.
Schon in der Vergangenheit sprach eine Vielzahl retrospektiver Studien für erhebliche prognostische und auch ökonomische Vorteile eines koronarchirurgischen Vorgehens, wenn in vergleichenden Analysen die Überlebensraten und Faktoren wie Beschwerdefreiheit, Zahl der Re-Interventionen – Kosten! – und Lebensqualität berücksichtigt werden. Außerdem verschlechtert sich die Prognose des Patienten u. U. erheblich, wenn durch sehr periphere Stentanlage die späteren chirurgischen vaskulären Anschlussmöglichkeiten eingeschränkt werden.
Die an 1.800 Patienten erhobene prospektive randomisierte multizentrische Syntax-Studie (Synergy between PCI with taxus and cardiac surgery) wurde kürzlich nach 5 J. abgeschlossen. Hiernach ist bei der Mehrzahl der Patienten mit Dreigefäßerkrankung oder Hauptstammstenose die Operation gegenüber der PCI die langfristig offenbar erfolgreichere Therapieoption. Bei der individuellen Einschätzung hat sich der sogenannte Syntax-Score als hilfreich erwiesen: dieser klassifiziert die Stenosekomplexität in drei Kategorien (niedrig, mittel oder schwer). Bei koronarer Mehrgefäßerkrankung und niedrigem Syntax-Score – sowie Hauptstammstenose mit niedrigem oder mittlerem Score – ist die PCI eine Alternative zur Bypassoperation anzusehen. Die besseren Ergebnisse der Bypasschirurgie bei mittlerem und schwerem Score sind am ehesten der Tatsache geschuldet, dass koronare Bypässe mit einer gewissen Distanz hinter den verengten oder verschlossenen Koronargefäßstellen in weitestgehend gesunden Gefäßarealen angeschlossen werden, wohingegen Stents nach Aufdehnung der Stenose direkt am Ort der maximalen Erkrankungsausprägung (= Verengung) platziert werden.

Als Faustregel gilt

Je komplexer die koronare Mehrgefäßerkrankung, umso mehr profitiert der Patient von der Operation im Vergleich zur PCI. Die für jeden Patienten individuelle Entscheidung sollte jedoch (nicht nur im Idealfall sondern grundsätzlich!) von Kardiologen und Herzchirurgen gemeinsam getroffen werden.

Transmyokardiale Laser-Revaskularisation

Herzkrankheit, koronare (KHK)Laser-RevaskularisationEinige wenige Patienten mit sehr distal gelegenen Stenosierungen der Kranzarterien und/oder einem sehr diffus ausgeprägten Muster der Koronarerkrankung sind u.U. mit den klassischen Revaskularisationstechniken – PTCA etc., Bypasschirurgie – nicht zufriedenstellend therapierbar. Die transmyokardiale Laser-Revaskularisation (TMLR) war für Patienten im Endstadium der koronaren Herzkrankheit mit therapierefraktärer Angina pectoris noch bis vor wenigen Jahren ein palliatives chirurgisches Verfahren, dem akzeptable Resultate zugesprochen wurden. Diese ersten positiven Eindrücke konnten später jedoch nicht bestätigt werden, sodass dieses Verfahren heute praktisch nicht mehr zur Anwendung kommt.

Herzinfarktfolgen und -komplikationen

Postinfarzieller Ventrikelseptumdefekt

Ventrikelseptumdefekt, postinfarziellerBei etwa 1% aller Infarktpatienten kommt es 2–4 d, gelegentlich bis 2 Wochen nach einem Infarktereignis mit Septumbeteiligung und Ruptur zur Ausbildung einer interventrikulären Kommunikation, einem VSD (Ventrikelseptumdefekt).
  • Zumeist liegt der Defekt im anterior-apikalen Septum und ist mit einer Vorderwandspitzendyskinesie vergesellschaftet.

  • Mit der Ruptur entsteht akut ein Links-rechts-Shunt – häufig QP/QS > 2 – mit Fluss- und Druckbelastung der Lungenstrombahn sowie Volumenbelastung des linken Ventrikels.

Therapie
Die Prognose ohne chirurgische Behandlung ist sehr ungünstig: Die Überlebensraten 24 h nach Entstehung des Ventrikelseptumdefekts betragen 75%, nach 1 Wo. 50%, nach 2 Wo. 30% und nach mehr als 1 Mon. 20%. Todesursache ist zumeist ein akutes bis subakutes Linksherzversagen.
Bei stabilen Verhältnissen ohne Lungenstauung und ohne Katecholaminbedarf sowie bei guter Ausscheidung wird die Operation auf ca. 3 Wo. nach dem Infarkt verschoben, da dann das Gewebe fester (begonnene Narbenbildung) und damit operationstechnisch günstiger ist. Meist ist das Zuwarten jedoch nicht möglich. Es kommt vielmehr in der Regel zu einer raschen hämodynamischen Verschlechterung des Patienten.

Als Faustregel gilt

Ein Postinfarkt-VSD ist wegen seiner hämodynamischen Relevanz praktisch immer eine dringliche bis notfallmäßige Operationsindikation.

Methode
Bei der Operation wird der linke Ventrikel durch die infarzierte Wand oder das Aneurysma eröffnet und der VSD mit einem primär dichten Kunststoffflicken oder biologischem Material (Patch aus Rinder- oder Pferdeperikard) verschlossen. Gleichzeitig erfolgen bei gegebener Indikation eine Aneurysmaresektion und eine koronararterielle Revaskularisation.
Ergebnisse
Das Operationssterblichkeitsrisiko beträgt 10–40%! Das Risiko ist besonders hoch, wenn innerhalb der frühen Postinfarktphase operiert werden muss und die Patienten im kardiogenen Schock zur Operation kommen.
Nach Überleben des Eingriffs sind die 5-Jahres-Überlebensraten mit 75–80% relativ günstig. Bei 10–30% der Patienten entwickelt sich ein Rezidiv-VSD.

Cave

Bei

  • Postinfarkt-VSD und akuter Linksherzinsuffizienz,

  • nachlassender Diurese und

  • steigenden Katecholamindosen

stellt sich die notfallmäßige Operationsindikation!

Ventrikelaneurysmen

Unter einem VentrikelaneurysmaVentrikelaneurysma versteht man eine großflächige transmurale Vernarbung der linksventrikulären Wand, die morphologisch und ventrikulographisch als gut markierte Aussackung imponiert. Der linke Ventrikel ist damit morphologisch und funktionell in ein aneurysmatisches und ein kontraktiles (Restventrikel) Segment aufgeteilt. Der Bereich zwischen den beiden demarkierten Segmenten wird als Aneurysmapforte bezeichnet.
Aneurysmen entstehen mit einer Häufigkeit von 10–30% innerhalb von 4–8 Wo. nach einem ausgedehnten Herzinfarkt. Sie finden sich überwiegend, zu 85%, im Vorderwandspitzenseptumbereich des linken Ventrikels.
Das aneurysmatische Segment nimmt nicht an der Ventrikelkontraktion teil. Beim typischen Aneurysma findet sich hier eine paradoxe Pulsation. Die Globalfunktion des linken Ventrikels ist häufig deutlich eingeschränkt: linksventrikulärer enddiastolischer Druck über 20 mmHg; linksventrikuläre Auswurffraktion < 35%.
Wesentliche Operationsindikationen
  • Progrediente Linksherzinsuffizienz

  • Rezidivierende, maligne, ventrikuläre Tachykardien

  • Thrombembolieereignisse durch Thrombenmaterial aus dem Aneurysma

  • Drohende Ruptur

Therapie
Bei der Operation wird der linke Ventrikel im Aneurysmabereich eröffnet, die aneurysmatischen Wandanteile werden reseziert, eventuelle Thromben entfernt (Abb. 4.6) und der Ventrikel im Bereich der Aneurysmapforte verschlossen. Dies kann
  • entweder direkt mittels Filzstreifen, U-Nahtreihe und zusätzlich überwendlicher Naht erfolgen oder

  • im Sinne der Implantation eines Dacron-Patchs als linksventrikuläre Rekonstruktionsoperation nach Dor durchgeführt werden.

Mit der Wegnahme des Aneurysmas wird die Pumpeffizienz des linken Ventrikels verbessert. Zusätzlich findet, bei entsprechender Indikation, eine koronararterielle Revaskularisation statt.
Das Operationsrisiko ist vom Ausmaß der koronaren Herzkrankheit und dem Funktionszustand des kontraktilen Restventrikels abhängig. Es liegt zwischen 3 und 10%.
Die aktuarischen 5-Jahres-Überlebensraten betragen 60–80%.

Ischämische Mitralinsuffizienz

Mitralinsuffizienz, ischämischeAls Folge eines Myokardinfarkts mit Beteiligung des Papillarmuskels (PPM) kann einerseits ein Papillarmuskelabriss mit akuter ischämischer MitralklappeninsuffizienzMitralklappeninsuffizienzakute erfolgen (Abb. 4.7). Andererseits kann es protrahiert zu Kontraktilitätsverlust, Dilatation des linksventrikulären Myokards, Fibrosierung und Verkürzung (Restriktion) oder Elongation des Tensorapparats mit Segelprolaps und so zu einer resultierenden chronisch ischämischen MitralklappeninsuffizienzMitralklappeninsuffizienzchronische kommen.
Es entsteht eine akute oder chronische systolische Mitralklappenregurgitation mit Volumenüberlastung des linken Ventrikels und eventuellem Rückstau in die Lungenvenen.
Bei PPM-Abriss und akuter schwerer Mitralinsuffizienz überleben ohne chirurgische Therapie nur etwa 25% der Patienten die ersten 24 Stunden. Bei nur partiellem Abriss und geringer ausgeprägtem Reflux ist die Prognose weniger schlecht: 70% überleben 24 h, 50% über 1 Mon. Patienten mit ischämischer PPM-Dysfunktion haben eine wesentlich günstigere Prognose.
Therapie

Als Faustregeln gilt

  • Bei akuter Mitralklappeninsuffizienz durch Papillarmuskelabriss ist eine dringliche bis notfallmäßige Operationsindikation gegeben.

  • Bei chronischer Mitralinsuffizienz sollte eine Operation erwogen werden, wenn der klinische Schweregrad II–III (NYHA) erreicht ist.

In der Regel muss die akut geschädigte Mitralklappe durch eine Klappenprothese ersetzt werden; in einigen Fällen mit eng umschriebener Lokalisation kann aber klappenerhaltend operiert werden (Rekonstruktion, Abb. 4.7).
Bei chronischer Mitralklappeninsuffizienz mit gefestigten Gewebeverhältnissen kann regelhaft ein rekonstruktiver, klappenerhaltender Eingriff durchgeführt werden. Meist reicht die Implantation eines sog. Mitralklappenrings geringer Größe (sog. Downsizing) aus, um einen kompetenten Klappenschluss zu erzielen. Sowohl zwei- als auch spezifisch dreidimensional konfiguriertes Ringmaterial kommt hierfür in Betracht (Abb. 4.8).
Die Operationssterblichkeit
  • für den Mitralklappenersatz bei PPM-Abriss in der akuten Postinfarktphase liegt zwischen 10 und 20%.

  • für den Eingriff bei chronischer Mitralinsuffizienz in Abhängigkeit von der Pumpfunktion und der Komorbidität mit koronararterieller Bypassversorgung liegt inzwischen bei 1–5%.

Nach überstandener Operation kann die Prognose als durchaus günstig eingeschätzt werden.
In jüngster Zeit wurde das sog. Mitralklappenclipping bei funktioneller Mitralklappeninsuffizienz in Hochrisikosituationen als Alternative zum operativen Vorgehen beschrieben (EVEREST-Studien). Die Kombination aus PCI und Clipping erscheint in bestimmten Situationen der chronisch ischämischen (= funktionellen) Mitralinsuffizienz eine Alternative zum konservativen oder chirurgischen Vorgehen zu sein. Verlässliche längerfrisitge Daten hierzu stehen allerdings noch nicht zur Verfügung. Ein interventionelles Vorgehen sollte im Herzteam zwischen Kardiologen und Herzchirurgen im Vorfeld anhand der individuellen Gegenbenheiten diskutiert werden. Hierfür ist die Kalkulation des individuellen OP-Risikos maßgeblich.

Als Faustregel gilt

Auch Patienten mit schwerer chronisch ischämischer Mitralklappeninsuffizienz und eingeschränkter Kammerfunktion haben nach chirurgischer Therapie mit Mitralklappen-Downsizing plus kompletter koronararterieller Revaskularisation eine gute Prognose.

Maligne ventrikuläre Tachykardien

Unter einer malignen ventrikulären Tachykardie versteht man eine ventrikuläre TachykardieTachykardie, ventrikuläre (VT) (VT) mit potenziell lebensbedrohlichem Charakter. Ursprung einer derartigen ventrikulären Tachykardie sind arrhythmogene Gewebe, d.h. ischämisch geschädigte Myokardareale, die meist im Grenzbereich zwischen einer Infarktzone, meist Aneurysma, und der erhaltenen Muskulatur lokalisiert sind.
Therapie
Bis Anfang der 1990er-Jahre wurde in entsprechend ausgerichteten herzchirurgischen Zentren das arrhythmogene Gewebe im Anschluss an eine intraoperative elektrophysiologische Mapping-Untersuchung aus dem elektrophysiologischen Gesamtverbund des Herzens durch Resektion, Umschneidung, Kryo- oder Laserablation eliminiert. Die Prozedur erfolgte zumeist in Zusammenhang mit einer Aneurysmaresektion und einer koronaren Bypassversorgung.
Dieses über viele Jahre etablierte chirurgische Verfahren wurde durch die Einführung implantierbarer Defibrillationssysteme (ICD) und der interventionellen elektrophysiologischen Ablationstechniken fast vollständig abgelöst. Patienten mit malignen VT werden heutzutage in rhythmologisch-elektrophysiologisch ausgerichteten kardiologischen oder herzchirurgischen Zentren zunächst elektrophysiologisch untersucht – EPU, wenn möglich mit interventionellen elektrophysiologischen Ablationstechniken – und/oder bei gegebener Indikation einer ICD-Implantation zugeführt.

Kasuistik

Fall 1
Anamnese
  • Ein 54-jähriger Maurer kollabiert bei der Arbeit mit erstmalig aufgetretenem Brustschmerz.

  • Seit 8 Mon. Leistungseinschränkung

Diagnostik
  • Im EKG kurzfristige ST-Streckenhebungen über der Herzvorderwand,

  • in der Koronarangiographie Darstellung einer langstreckigen 90-prozentigen distalen Hauptstammstenose der LCA. Kleines, unauffälliges Diagonalast- und Marginalastsystem,

  • im Echokardiogramm gute Pumpfunktion, Ausschluss eines relevanten Herzklappenfehlers.

Therapie
Notfallmäßige Koronarrevaskularisation. Bei OP-Beginn hämodynamische Stabilität und normalisiertes EKG; Zweifachbypassversorgung von LAD und RCX als komplett arterielle Revaskularisation (LIMA zur LAD, RIMA als T-Graft zum R. circumflexus).
Fall 2
Anamnese
72-jährige Diabetikerin, seit einem Jahr kontinuierlich zunehmende Dyspnoe und gelegentlich auftretendes thorakales Druckgefühl beim Treppensteigen.
Diagnostik
  • Echokardiographisch hochgradige Mitralklappeninsuffizienz bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion,

  • in der Koronarangiographie Darstellung einer schweren koronaren Dreigefäßerkrankung.

Therapie
Dringliche Koronarrevaskularisation als Dreifachbypassversorgung von LAD, RCX und RCA in Kombination mit einer Mitralklappenrekonstruktion als sog. Downsizing.

Literatur

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