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B978-3-437-24950-1.00005-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00005-6

978-3-437-24950-1

Koronare Herzkrankheit – Rehabilitation

B. Rauch

  • 5.1

    Vorbemerkungen64

  • 5.2

    Medizinischer Bereich der Rehabilitation65

  • 5.3

    Edukation in der Rehabilitation66

  • 5.4

    Psychologischer Bereich der Rehabilitation68

  • 5.5

    Sozialmedizinischer Bereich der Rehabilitation68

  • 5.6

    Langzeitbetreuung68

  • 5.7

    Kasuistik69

Kernaussagen

  • Herzkrankheit, koronare (KHK)RehabilitationZiel der kardiologischen Rehabilitation ist die Verbesserung, Wiederherstellung und langfristige Sicherstellung der Teilhabe des Patienten am privaten und beruflichen Alltag, wobei mit den Mitteln der Sekundärprävention das Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden soll.

  • Die wesentlichen Indikationen zur Durchführung einer kardiologischen Rehabilitation sind

    • nach akutem Koronarsyndrom (insbesondere nach ST-Hebungsinfarkt, STEMI; Nicht-ST-Hebungsinfarkt, NSTEMI)

    • nach Operationen am Herzen und an den Gefäßen

    • nach dekompensierter Herzinsuffizienz

    • im chronischen Stadium der KHK bei ausgeprägtem Risikoprofil und/oder einer fortbestehenden Symptomatik und/oder eingeschränkter oder bedrohter Teilhabe.

  • Nach akuten Ereignissen wie Herzinfarkt oder nach Herzoperationen erfolgt die kardiologische Rehabilitation im Rahmen einer sogenannten Anschlussheilbehandlung (AHB) oder Anschlussrehabilitation (AR). Diese muss spätestens 14 Tage nach Krankenhausentlassung beginnen und wird vom Krankenhaus veranlasst. Die Indikationen hierzu sind eindeutig festgelegt, sodass die AHB/AR in der Regel ohne Verzögerung stattfindet.

  • Im chronischen Stadium der KHK kann eine Medizinische Rehabilitation beantragt werden. Dieser Antrag muss individuell begründet sein und wird von der Rentenversicherung vor Genehmigung regelhaft geprüft.

  • Der medizinische Bereich der Rehabilitation beinhaltet die medizinische Betreuung und Überwachung, die Risikostratifizierung, die Leistungsdiagnostik und die Sekundärprävention durch die leitliniengerechte medikamentöse Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) und deren Risikoerkrankungen (insbesondere arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus). Der medizinische Bereich umfasst auch die Einleitung eines individuell angepassten und überwachten körperlichen Trainings als gezielte therapeutische Maßnahme.

  • Die Edukation beinhaltet die Aufklärung der Patienten über ihre Erkrankung, deren Entstehung und Therapiemöglichkeiten sowie die Unterstützung bei der Umsetzung individuell notwendiger Änderung des Lebensstils (Integration des körperlichen Trainings in den Alltag, Beendigung des Rauchens, Umstellung der Ernährung). Bei allen Edukationsprogrammen müssen Geschlecht, Alter, Bildung, ethnische Herkunft und die psychosoziale Situation des Patienten berücksichtigt werden.

  • Der psychologische Bereich beinhaltet die Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung, bei individuell schwierigen Lebensstiländerungen (z. B. Beendigung des Rauchens, Gewichtsabnahme) und beim Umgang mit Stress. Wichtig ist vor allem auch die Unterstützung bei der Bewältigung von schwerer Angst und/oder Depression. Schwere Depression, soziale Isolation und mangelnde soziale Unterstützung sind unabhängige Risikofaktoren für einen ungünstigen klinischen Verlauf nach Herzinfarkt.

  • Der sozialmedizinische Bereich beinhaltet die Unterstützung bei der beruflichen Wiedereingliederung aber auch zur Aufrechterhaltung der Teilhabe im privaten Alltag in enger Zusammenarbeit mit dem Rehabilitationsarzt. Gegebenenfalls müssen zusätzliche Leistungen zur Teilhabe durch die Sozialversicherungsträger eingeleitet werden.

Vorbemerkungen

Das Ziel der kardiologischen Rehabilitation (ambulant oder stationär) ist die Verbesserung, Wiederherstellung und langfristige Sicherstellung der Teilhabe des Patienten am privaten und beruflichen Alltag. Voraussetzung hierfür ist die konsequente Ausschöpfung und nachhaltige Umsetzung der Sekundärprävention, um das Fortschreiten der koronaren Herzkrankheit mit den Folgen der Invalidität und dem Risiko eines vorzeitigen Todes zu verhindern.
Die Patienten sollen dabei in ihrer Mitverantwortung im Umgang mit der chronischen Herzerkrankung unterstützt werden. Um diese Ziele zu erreichen muss die kardiologische Rehabilitation unterschiedliche Aufgaben erfüllen, die sich vier Bereichen zuordnen lassen:
  • medizinischer Bereich

  • Edukation

  • psychologischer Bereich

  • sozialmedizinischer Bereich

Für die deutsche Form der kardiologischen Rehabilitation (multidisziplinäre und intensive Maßnahme über die Dauer von 3–4 Wo., noch überwiegend stationär) fehlen prospektive randomisierte Studien zur Evaluation von Wirksamkeit und Effektivität. Retrospektive und prospektive Kohortenstudien zeigen jedoch übereinstimmend einen günstigen prognostischen Effekt der kardiologischen Rehabilitation insbesondere nach akutem Herzinfarkt (Jünger C et al. 2010, Schwaab B et al. 2011; Rauch B. et al. 2013). Außerhalb des deutschsprachigen Raums wird die strukturierte multidisziplinäre kardiologische Rehabilitation überwiegend ambulant und über einen längeren Zeitraum bis zu mehreren Monaten durchgeführt. Hier zeigen prospektiv randomisierte Studien in Bezug auf die Prognose unterschiedliche Ergebnisse. In der italienischen GOSPEL-Studie waren unerwünschte klinische Ereignisse nach Teilnahme in einem strukturierten Rehabilitationsprogramm signifikant reduziert (Giannuzzi P et al. 2008), während sich in der in Großbritannien durchgeführten RAMIT-Studie kein Vorteil für die Teilnahme an einem Rehabilitationsprogramm ergab (West RR et al. 2013). Inhalte, Intensität und Dauer der Rehabilitationsmaßnahmen sind für den prognostischen Erfolg der Rehabilitationsmaßnahmen bei KHK-Patienten entscheidend und bedürfen einer international verbindlichen und evidenzbasierten Standardisierung (Doherty P und Lewin R, 2012; Piepoli MF 2010; Piepoli MF et al. 2012). In den internationalen Leitlinien wird die Teilnahme an einer strukturierten Rehabilitation insbesondere nach einem akuten kardialen Ereignis wie dem akuten Myokardinfarkt empfohlen (I, B nach NSTEMI, Andersen JL et al. 2011; I, B nach STEMI, O`Gara PT et al. 2013; IIa, B, GRADE-Empfehlung: stark; Perk J et al. 2012) und als kosteneffektiv bewertet (Perk J et al. 2012).

Medizinischer Bereich der Rehabilitation

Medizinische Betreuung und Überwachung

Die Risikostratifizierung nach Herzinfarkt spielt bereits im Akutkrankenhaus eine wichtige Rolle. Häufig werden jedoch Risiken wie eine persistierende Myokardischämie oder Rhythmusstörungen erst im Rahmen der Anschlussrehabilitation in der Phase der Remobilisierung deutlich. Auch das Ausmaß einer myokardialen Dysfunktion kann oft erst in der Postinfarktphase unter kon-trollierter Belastung richtig eingeschätzt werden. Durch die akute Revaskularisierung der Infarktgefäße mithilfe einer perkutanen koronaren Intervention (percutaneous coronary intervention, PCI) einschließlich der Implantation von Gefäßstützen (Stents) kann sich eine zunächst eingeschränkte Herzmuskelfunktion im weiteren Verlauf deutlich verbessern oder sogar wieder normalisieren. Die klinische Verlaufsbeobachtung während der Rehabilitation ist somit entscheidend für die weitere Beurteilung der Patienten in Bezug auf deren Risiko, Prognose, körperlicher Leistungsfähigkeit sowie beruflicher und privater Teilhabe.
Der Verlauf nach einer koronaren Bypassoperation kann in den ersten Wochen kompliziert werden durch
  • Rhythmusstörungen, vor allem Vorhofflimmern,

  • Myokardinsuffizienz,

  • Postthorakotomiesyndrom,

  • Wundheilungsstörungen,

  • Infektionen oder

  • psychische Störungen.

Im Rahmen einer Anschlussrehabilitation werden derartige Komplikationen, ggf. in Abstimmung mit dem einweisenden Herzzentrum, mitbehandelt.
Vor dem Hintergrund der individuellen Problematik und Risikokonstellation der Patienten umfasst die medizinische Betreuung die Fortsetzung und Optimierung der leitliniengerechten medikamentösen Therapie der koronaren Herzkrankheit und ihrer möglichen Folgen wie Herzinsuffizienz und Rhythmusstörungen, z. B. Vorhofflimmern. Je nach individueller Risikokonstellation beinhaltet dies auch die medikamentöse Behandlung von Risikoerkrankungen. Nicht zuletzt müssen auch relevante Begleiterkrankung berücksichtigt werden. Von besonderer Bedeutung sind hier
  • die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK),

  • die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD),

  • die chronische Niereninsuffizienz sowie

  • einschränkende Erkrankungen im muskuloskelettalen Bereich.

Risikostratifizierung, Prävention durch ;Behandlung kardiovaskulärer Risikoerkrankungen

Fettstoffwechselstörungen
Herzkrankheit, koronare (KHK)PräventionDurch Senkung des Cholesterinspiegels kann die Prognose von Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder mit äquivalenten Risikoerkrankungen (Diabetes mellitus, extrakardiale Atherosklerose) signifikant verbessert werden. Bei diesen Patienten ist deshalb die Senkung des LDL-Cholesterins < 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l), bei Risikopatienten, z.B. bei KHK und Diabetes mellitus < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) primäres Behandlungsziel (I, A; GRADE-Empfehlung: stark).
Neben einer angemessenen Ernährungsumstellung (Mittelmeerkost) ist die medikamentöse Therapie mit Statinen von zentraler Bedeutung (I, A; GRADE-Empfehlung: stark). Die prognostisch günstige Wirkung der Statine beruht neben der effektiven Cholesterinsenkung wahrscheinlich auch auf anderen Effekten, wie der Hemmung entzündlicher Vorgänge in den Gefäßwänden und der Verbesserung der Endothelfunktion (pleiotrope Effekte; Perk J et al. 2012).
Arterielle Hypertonie
Bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie gilt die zuverlässige Senkung der Ruheblutdruckwerte < 140/90 mmHg als primäres Therapieziel, bei Diabetikern < 140/85 mmHg (IIa, A; GRADE-Empfehlung: stark; Perk J et al. 2012).
Grundlage der Therapie der arteriellen Hypertonie ist die Anpassung des Lebensstils (Gewichtsnormalisierung, körperliches Ausdauertraining, Reduktion der Kochsalzzufuhr, Begrenzung von Alkohol, vermehrte Zufuhr von Obst und Gemüse sowie Stressmanagement; I, B; GRADE-Empfehlung: stark; Perk J et al. 2012).
Dies muss in der Regel durch eine medikamentöse Therapie ergänzt werden (ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorenblocker, β-Rezeptorenblocker, Diuretika und Kalziumkanalblocker). In der kardiologischen Rehabilitation nach Herzinfarkt oder nach Bypassoperation steht die Mehrzahl der Patienten bereits unter einer kombinierten Therapie mit antihypertensiven Medikamenten.
Bei der Auswahl der antihypertensiven Medikamente sind differenzialtherapeutische Gesichtspunkte zu beachten, z. B.:
  • β-Rezeptorenblocker: nach Herzinfarkt, bei Myokardinsuffizienz, bei tachykarden Rhythmusstörungen

  • ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorenblocker: bei Myokardinsuffizienz, bei chronischer kompensierter Niereninsuffizienz, bei Diabetes mellitus

  • Diuretika, z. B. Thiazide oder Schleifendiuretika: bei klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz

Diabetes mellitus
Patienten mit Typ-2-Diabetes haben ein 2- bis 4-fach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko: Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die mit Abstand häufigste Todesursache dieser Patienten (Haffner SM et al. 1998).
Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes reduziert eine zielgerichtete und konsequente Behandlung und Elimination aller beeinflussbaren individuellen Risikofaktoren das kardiovaskuläre Risiko um ca. 50%. Neben der Einstellung des Kohlenhydratstoffwechsels und der Therapie diabetesassoziierter Komplikationen steht deshalb die konsequente Behandlung der anderen kardiovaskulären Risikofaktoren und Erkrankungen im Vordergrund. Hierzu gehören der regelhafte Einsatz von Statinen (I, A, GRADE-Empfehlung: stark), die konsequente Senkung des Ruheblutdrucks < ;140/80 ;mmHg (I, A, GRADE-Empfehlung: stark), regelmäßiges körperliches Training, Gewichtsnormalisierung und die absolute Nikotinkarenz. Der Ziel-HbA1c-Wert liegt < 7,0 mg/dl (I, A, GRADE-Empfehlung: stark; Perk J et al. 2012).
Medizinisch überwachtes körperliches Training
Regelmäßiges körperliches Training ist eine effektive Maßnahme zur Sekundärprävention bei KHK (Erhaltung/Erhöhung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Mobilität und sozialen Teilhabe, signifikante Reduktion der klinischen Ereignisrate und der Gesamtmortalität; I, A; GRADE-Empfehlung: stark). Als Grundlage dient das Ausdauer- und Bewegungstraining im aeroben Bereich. Dieses kann durch ein angepasstes dynamisches Muskeltraining ergänzt werden (Vanhees L et al. 2012)
Auf der Basis einer orientierenden Leistungsdiagnostik (Echokardiogramm, EKG, Belastungs-EKG, evtl. nach Indikation: Spiroergometrie, Sechs-Minuten-Gehtest) zu Beginn der Rehabilitation erfolgt bei allen Patienten ein überwachtes und individuell dosiertes körperliches Training unter Berücksichtigung unterschiedlicher Trainingsarten (Ergometertraining, dynamisches Muskeltraining, [medizinische Trainingstherapie, MTT], Terraintraining, Gymnastik).

Edukation in der Rehabilitation

Compliance (Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit) und Adhärenz (Therapietreue) der Patienten sind entscheidende Voraussetzungen für den langfristigen Erfolg rehabilitativer, präventiver und langfristig therapeutischer Maßnahmen. Dies gilt insbesondere für die notwendigen Anpassungen des Lebensstils zur Verminderung des Krankheitsrisikos.
Eine reine Vermittlung von Information und Wissen ist hierbei nicht ausreichend, um die langfristige Mitarbeit des Patienten zu sichern. Der individuelle Lebensstil, der sich meist über viele Jahre und Jahrzehnte entwickelt hat, kann nur beeinflusst werden, wenn die zugrunde liegenden persönlichen Kenntnisse, Ansichten und Krankheits-/Gesundheitskonzepte und Affekte berücksichtigt und mit beeinflusst werden. Berücksichtigt werden müssen auch Geschlecht, Alter, Bildung, ethnische Herkunft und die individuelle psychosoziale Situation des Patienten. Dem Patienten muss der persönliche Gewinn einer Verhaltensänderung selbst deutlich und spürbar werden. Er muss von seiner Fähigkeit zur Verhaltensänderung überzeugt sein (Selbstwirksamkeit). Aufklärung und Beratung, Schulung sowie Unterstützung bei der Verhaltensmodifikation sind feste Bestandteile der multidisziplinären kardiologischen Rehabilitation und sollen von Ärzten, Psychologen und von in der Erwachsenenbildung geschultem Personal (Sporttherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Ernährungs-Diabetes-Beratern, Sozialarbeitern) durchgeführt werden (I, A; GRADE-Empfehlung: stark; Perk J et al. 2012).
Die Integration einer ausreichenden körperlichen Aktivität in den Alltag, die Beendigung des Rauchens, die Umstellung der Ernährung und die Einleitung einer Gewichtsreduktion zählen zu den wichtigsten Maßnahmen und stellen für den Patienten meist eine besondere Herausforderung dar.

Körperliches Training und Aktivität im Alltag

Herzkrankheit, koronare (KHK)BewegungWährend der Rehabilitation wird ein medizinisch überwachtes und individuell angepasstes körperliches Training schrittweise aufgebaut. Die Möglichkeiten und Grenzen ergeben sich aus den medizinischen Befunden einschließlich möglicher Begleiterkrankungen. Diese muss der Patient rational verstanden und während der Rehabilitation praktisch erlebt haben, umso eine Basis für die langfristige Umsetzung im Alltag zu schaffen. Um eine langfristige und nachhaltige Umsetzung des körperlichen Trainings im Alltag zu gewährleisten, bedarf es der Berücksichtigung der individuellen Präferenzen der Patienten. Nur was dem Patienten selbst Spaß macht wird auch langfristig im Alltag umgesetzt. Weiterhin bedarf es der Berücksichtigung körperlicher Belastungen im Beruf und der Ansprüche an die körperliche Fitness im privaten Alltag.
Die Basis bildet das dynamische Training (z. B. Ergometertraining, Radfahren, Gehen, Nordic Walking, individuell dosiertes Jogging, Schwimmen). Zusätzlich zählt jede Alltagsbewegung, weshalb die Patienten darüber beraten werden sollen, an welcher Stelle sie im Alltag mehr Bewegung integrieren können („Auto stehen lassen und gehen bzw. Radfahren“, konsequent „Treppen benutzen“ usw.).
Die folgenden Trainingsziele dienen als Beispiel unter Zugrundelegung eines Patienten mit KHK ohne schwere Herzinsuffizienz oder anderen relevanten Einschränkungen (detaillierte Informationen: Vanhees L et al. 2012):
Trainingsintensität
  • Trainingsherzfrequenz: 70–75% der maximal im Belastungstest erreichten Frequenz

  • BORG-Skala (rate of perceived excertion, RPE): Grad 12–14

Dauer einer Trainingseinheit
  • 20–45 Minuten, bei guter Trainingstoleranz ggf. bis 60 Minuten

Häufigkeit
  • Mindestens 3- bis 5-mal in der Woche, vorzugsweise täglich

Das dynamische Training soll durch ein leichtes dynamisches Krafttraining 2- bis 3-mal in der Woche ergänzt werden (medizinische Trainingstherapie, MTT). Hierbei werden nacheinander einzelne Muskelgruppen (z. B. rechter, dann linker Arm; rechtes, dann linkes Bein) trainiert und gegen einen definierten Widerstand bewegt. Der Widerstand sollte bei 40–60% des sogenannten One Repetition Maximum (RPM) liegen. Das RPM entspricht dem maximalen Widerstand, der bei einer einzelnen Bewegungsaktion einmalig überwunden werden kann.
Zur richtigen Durchführung des MTT im Alltag bedarf es einer intensiven Schulung während der Rehabilitation an den spezialisierten Geräten. Darüber hinaus muss dem Patienten vermittelt werden, wie diese Übungen im Alltag mit einfachen Mitteln auch ohne Trainingsgeräte integriert werden können.
Das dynamische Krafttraining spielt als Ergänzung zum dynamischen Training eine wichtige Rolle zur Erhaltung und Verbesserung der Muskelkraft sowie der körperlichen Geschicklichkeit und Sicherheit. Zur Bewältigung des Alltags und zur Verhinderung von Stürzen und Verletzungen ist dies insbesondere auch bei älteren Patienten von zentraler Bedeutung (Vanhees L et al. 2012).

Beendigung des Rauchens

Herzkrankheit, koronare (KHK)RauchenDurch Beendigung des Rauchens wird die Langzeitprognose von Patienten mit chronischer KHK, nach akutem Koronarsyndrom, nach Angioplastie signifikant verbessert (Garrat KN et al. 1997; Chow CK et al. 2010). Deshalb sollen Raucher zu einer Beendigung des Rauchens noch während des Rehabilitationsaufenthalts motiviert werden (I, A; GRADE-Empfehlung: stark; Perk J et al. 2012). Die Bereitschaft des einzelnen Patienten zum Rauchverzicht lässt sich mit dem Fagerström-Test abschätzen (Heatherton IF et al. 1991). Die klare und verständliche Aufklärung des Patienten durch den Arzt mit unzweideutiger Darstellung der negativen Konsequenzen des Nikotinkonsums ist hierbei eine zentrale Maßnahme. Mit dem Patienten sollen definitive Zielvereinbarungen getroffen werden. Idealerweise dient das gesamte Reha-Team als Vorbild. Die gesamte Rehabilitationseinrichtung als rauchfreie Zone ist zwingend. Bei Bedarf nehmen die Patienten an psychologisch gestützten Nichtraucherprogrammen teil (Gohlke H 2013).
Grundsätzlich kann die Rate des Rauchverzichts durch eine pharmakologische Unterstützung erhöht werden. Infrage kommen die Nikotinersatztherapie, das Antidepressivum Bupropion und der partielle Nikotinrezeptorantagonist Vareniclin. Motivierte Patienten beenden das Rauchen jedoch überwiegend ohne pharmakologische Unterstützung. Diese ist aus Sicherheitsgründen nur kurzfristig und nur bei motivierten Patienten mit dem klaren Ziel des Rauchverzichts zu erwägen. Vareniclin sollte bei Patienten mit einer psychiatrischen Vorgeschichte und/oder einem erhöhten Suizidrisiko nicht eingesetzt werden. Bei Bupropion sind vor allem Wechselwirkungen mit Medikamenten zu beachten, die zu einer Reduktion der Krampfschwelle führen (Perk J et al. 2012).

Umstellung der Ernährung

Herzkrankheit, koronare (KHK)ErnährungDurch eine zielgerichtete Ernährungsumstellung (Mittelmeerkost) kann das koronare Risiko signifikant gesenkt werden (I, B, GRADE-Empfehlung: stark). Unter Berücksichtigung der PREDIMED-Studie liegt die Evidenz hierfür sogar eher bei A (Estruch R et al. 2013; De Lorgeril M et al. 1999). Zusammenfassend orientiert sich die gesunde Ernährung an folgenden Richtlinien (Gohlke H 2013; Perk J et al. 2012):
  • kaloriengerecht

  • reichlich Obst (200 g/d), Gemüse und Salate (200 g/d)

  • ballaststoffreich (30–45 g/d; in Vollkornprodukten, Obst, Salaten und Gemüse enthalten)

  • < 5 g Kochsalz am Tag

  • fettarm (gesättigte Fettsäuren < 10% der Gesamtkalorien, Vermeidung von Transfetten), hoher Anteil an ein- oder mehrfach ungesättigten Fettsäuren

  • mindestens zwei Fischmahlzeiten pro Woche, davon einmal mit fettreichem Fisch

  • Beschränkung von Alkohol: < 20 g/d für Männer und < 10 g/d für Frauen

Die regelhafte Substitution einzelner Nahrungskomponenten wie verschiedener Vitamine hat sich in der Sekundärprävention als nicht wirksam erwiesen (Perk J et al. 2012). Die Nahrungsergänzung mit hochgereinigten Omega-3-Fettsäuren ist umstritten und jüngste Studien und Metaanalysen zeigen keinen positiven klinischen Effekt (als Übersicht: Rauch B und Senges J, 2012; Rizos EC et al. 2012).
Um die praktische Umsetzung einer gesunden Ernährung im Alltag zu erleichtern wird während der Rehabilitation eine strukturierte Ernährungsschulung unter Betonung praktischer Elemente (Lehrküche) in Gruppen und möglichst unter Einbeziehung der Lebenspartner durchgeführt. Auch Einzelberatungen unter Einbeziehung von Ernährungsprotokollen sind von großer Bedeutung.

Reduktion von Übergewicht

Herzkrankheit, koronare (KHK)ÜbergewichtDie Reduktion von Übergewicht hat einen günstigen Effekt auf den Blutdruck und auf den Stoffwechsel bei Diabetikern (I, A; GRADE-Empfehlung: stark; Perk J et al. 2012), kann jedoch – je nach Ausgangslage – nur langsam über Monate oder gar Jahre erfolgen. Zentrale Maßnahmen sind hier die Ernährungsumstellung im Sinne einer kaloriengerechten, ggf. diabetesgerechten Mittelmeerkost (De Lorgeril et al. 1999; Estruch R et al. 2013) und ein ergänzendes regelmäßiges körperliches Training.
Auch bei Übergewichtigen wird das kardiovaskuläre Risiko allein durch die Steigerung der körperlichen Fitness reduziert. Im Rahmen der Sekundärprävention, also bei Patienten mit nachgewiesener KHK, wird sogar eine gewisse Schutzfunktion eines mäßigen Übergewichts diskutiert (obesity paradox; Hastie CE et al. 2010). Eine kardiovaskuläre Risikoreduktion durch kommerzielle „Schlankheitsdiäten“ ist nicht nachgewiesen.

Umgang mit Diabetes mellitus

Herzkrankheit, koronare (KHK)Diabetes mellitusWährend der Rehabilitation wird neben der Vermittlung des Wissens über die Erkrankung und der Behandlungsmöglichkeiten (Lebensstiländerungen, Wirkung und Einsatz der Medikamente einschließlich der Insuline) gemeinsam mit dem Patienten ein langfristiges Behandlungskonzept mit langfristigen Therapiezielen festgelegt. Die Motivation zum eigenverantwortlichen Handeln ist hier von besonderer Bedeutung, ebenso die Vermittlung der Blutzuckerselbstkontrolle und die Vermeidung, Erkennung und Behandlung von Hypoglykämien.
Die Anforderungen an einen Diabetiker sind erheblich, da zudem die konsequente Risikoreduktion durch Nikotinabstinenz, langsamer aber konsequenter Gewichtsreduktion und regelmäßigem körperlichem Training unabdingbar ist (Knisel W 2007). Die psychologische Mitbetreuung ist deshalb wichtig und die Einschleusung in ein langfristiges Diabetikerprogramm (Disease Management Programm Diabetes) nach Ende der Rehabilitation sinnvoll. Eine effektive medizinische Behandlung der Patienten mit Diabetes mellitus während der Rehabilitation ist nur mit einer intensiven Diabetikerberatung und -führung durch geschultes Personal denkbar. Bei neu diagnostiziertem Diabetes sollte eine strukturierte Diabetikerschulung idealerweise bereits während der Rehabilitationsmaßnahme stattfinden.

Psychologischer Bereich der Rehabilitation

In den ersten Wochen nach Herzinfarkt leiden 15–20% der Patienten unter einer schweren Depression, ein weiterer ähnlich hoher Anteil erlebt eine leichtere „reaktive“ Depression. Im Zeitraum von 3–12 Monaten nach Herzinfarkt haben immer noch bis zu 20% der Patienten eine relevante depressive Störung (Herrmann-Lingen CH und Buss U 2007). Depression und depressive Verstimmung sind unabhängige Risikofaktoren für die Erstmanifestation und die Prognose einer KHK. Depressive Symptome verschlechtern die Lebensqualität sowie die Compliance/Adhärenz und erhöhen somit die Behandlungskosten bei KHK-Patienten.
Die Prävalenz von Angststörungen ist zwar weniger gut untersucht, jedoch klinischer Alltag in der kardiologischen Rehabilitation, insbesondere nach traumatisch erlebtem Herzinfarkt und nach überlebtem plötzlichem Herztod.
Soziale Isolation und mangelnde soziale Unterstützung sind unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung einer KHK und verschlechtern die Prognose. Das Risiko steigt um das 1,5- bis 3-Fache und ist unabhängig von Geschlecht und Alter (Mookadam F und Arthur HM 2004).
Multimodale Interventionen, die psychologische und psychoedukative Maßnahmen enthalten (Aufklärung über die Erkrankung und über die individuellen Möglichkeiten zur Risikoreduktion und Verhaltensänderung, gemeinsame Zielfestlegung, psychologische Beratung und Interventionen einschließlich Psychotherapie, Stressbewältigungs- und Entspannungsverfahren), sind als Hilfe zur Krankheitsverarbeitung, zur Reduktion des Risikoverhaltens und zur Verbesserung der Lebensqualität fester Bestandteil der kardiologischen Rehabilitation (I, A; GRADE-Empfehlung: stark).
Zur rechtzeitigen Erkennung und Behandlung von Depressionen und/oder Angststörungen sollten gleich zu Beginn der Rehabilitation geeignete Testverfahren routinemäßig eingesetzt werden (z. B. HADS-Test). Bei schweren depressiven Reaktionen kann eine begleitende medikamentöse Therapie vorzugsweise mit Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (oder entsprechenden Analoga) indiziert sein. Längerfristige Interventionen wie eine ambulante Psychotherapie werden bei Bedarf zur Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der Lebensqualität in die Wege geleitet, wenngleich die Wirkung auf kardiale Endpunkte nicht belegt ist (IIa, A, GRADE-Empfehlung: stark). Die Reduktion kardialer Endpunkte ist zwar ein wichtiger Teil der Rehabilitationsziele. Ebenso wichtig für den individuellen Patienten, aber auch für die Gesellschaft ist die erfolgreiche Wiedereingliederung des Betroffenen in den Beruf und in ein befriedigendes Privatleben.

Sozialmedizinischer Bereich der Rehabilitation

Die berufliche Wiedereingliederung wird durch psychosoziale Faktoren (Ängstlichkeit, Depression, soziale Unterstützung) wesentlich mitbeeinflusst. Diese „weichen“ Faktoren entziehen sich trotz ihrer herausragenden Bedeutung oft einer direkten Einflussnahme durch die rehabilitativen Maßnahmen. Von sozialrechtlicher Relevanz sind
  • die aktuellen und zu erwartenden Limitierungen der Patienten (durch die krankheitsbedingte Organschädigung und Funktionseinschränkung, aber auch durch nachgewiesene schwere Depressionen oder anderen behandlungsbedürftigen psychischen Störungen) und

  • die kardiovaskuläre Risikokonstellation, die die klinische und sozialmedizinische Prognose mitbestimmt.

Die sozialmedizinische Beratung und Beurteilung ist somit ein fester Bestandteil der kardiologischen Rehabilitation, um eine angemessene Wiedereingliederung in Beruf und Alltag zu fördern.
Nach einem kardialen Ereignis kehren 50–70% der bisher berufstätigen Patienten – abhängig von der sozialen Schicht, der vorausgegangenen beruflichen Tätigkeit und der gesellschaftlichen Situation (Arbeitslosigkeit, soziale Sicherungssysteme) – in den Beruf zurück. Die berufliche Wiedereingliederung ist mit einer Verbesserung des psychischen Wohlbefindens assoziiert und kann durch die Teilnahme an einer kardiologischen Rehabilitation nachweislich verbessert werden (Mayer-Berger W 2007). Verfahren wie die „stufenweise Wiedereingliederung“ können die Wiederaufnahme des alten Berufs zusätzlich erleichtern. Moderne Rehabilitationsformen, wie die ambulante berufsbegleitende Rehabilitation (MBOR) könnten die Ergebnisse in Bezug auf eine erfolgreiche berufliche Wiedereingliederung potenziell weiterverbessern, bedürfen jedoch der Standardisierung und wissenschaftlichen Evaluation.

Langzeitbetreuung

Herzkrankheit, koronare (KHK)LangzeitbetreuungZur langfristigen Aufrechterhaltung der während der Rehabilitation begonnenen Lebensstiländerungen insbesondere des körperlichen Trainings sind ambulante Langzeitprogramme sinnvoll. In Deutschland haben sich u. a. die von den Krankenkassen unterstützten ambulanten Herzgruppen mit angepassten Trainingsprogrammen bewährt. Sie tragen wahrscheinlich zu einer Reduktion kardialer Komplikationen im Langzeitverlauf bei, ihre wissenschaftliche Evaluation ist jedoch unzureichend. Auch ist die Programmgestaltung der Herzgruppen sehr heterogen.
Inhaltlich besser definiert sind die von der Deutschen Rentenversicherung angebotenen Nachsorgeprogramme (24 Trainingseinheiten innerhalb von 6 Mon.), die ausschließlich in anerkannten Rehabilitationseinrichtungen durchgeführt werden dürfen. Leider findet eine konsequente Ausschöpfung dieses Potenzials in Deutschland nicht statt. Ebenso ist die wissenschaftliche Evaluation in Bezug auf die Langzeitwirkung dieser Maßnahme unzureichend. Auf regionaler Ebene werden in Deutschland weitere wissenschaftlich evaluierte Nachsorgeprogramme abhängig von der Förderung durch die Sozialversicherungsträger angeboten (als Beispiel: Meyer-Berger W et al. 2012).
Zusammenfassend muss es das gesellschaftliche Ziel sein, die Patienten mit koronarer Herzerkrankung in eine an medizinischen Leitlinien orientierte, integrierte Langzeitversorgung einzubinden, bei der eine enge Kooperation von Herzzentren, Rehabilitationseinrichtungen, niedergelassenen Ärzten, Betriebsärzten und Selbsthilfegruppen gewährleistet ist und bei der die Patienten selbst ;eine aktive und selbstverantwortliche Rolle übernehmen. In Deutschland stehen hierfür auch die sogenannten Disease-Management-Programme (DMP; für KHK und Diabetes) zur Verfügung, bei denen die Rehabilitationseinrichtungen jedoch nicht oder nur unzureichend integriert sind. Auch existiert über die prognostische Wirksamkeit dieser Programme keine wissenschaftliche Evidenz.
In Bezug auf ein standardisiertes, evidenzbasiertes und flächendeckend umgesetztes Programm zur Langzeitbetreuung von KHK-Patienten besteht somit in Deutschland noch ein erhebliches Entwicklungspotenzial.

Kasuistik

Vorgestellt wird ein 45-jähriger Patient, berufstätig mit sitzender Tätigkeit in der unteren Führungsschicht eines mittelständischen Betriebs nach akutem Herzinfarkt und perkutaner koronarer Intervention (PCI).
Diagnosen
  • Z. n. Vorderwandinfarkt (STEMI) bei koronarer Eingefäßerkrankung und proximalem Verschluss des Ramus interventricularis anterior (RIVA)

  • Z. n. Wiedereröffnung der RIVA durch Akut-PCI mit Stent-Implantation

  • Leicht reduzierte LV-Funktion

  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

    • Nikotinabusus (30 py)

    • Adipositas (BMI 32 kg/m2)

    • Hypercholesterinämie

    • Diabetes mellitus Typ 2b

    • Arterielle Hypertonie

Rehabilitation
Therapierelevante Merkmale für die Rehabilitation sind die
  • ausgeprägte Risikokonstellation,

  • berufliche Belastung (Zeitdruck, subjektive Überforderung) und

  • Risiken des Re-Infarkts, der zunehmenden Behinderung und vorzeitigen Erwerbsunfähigkeit.

Individuelle Rehabilitations- und Therapieziele:
  • Postinfarkt-Monitoring bezüglich Postinfarkt-Ischämie und Rhythmusstörungen

  • Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung und Motivation zur Änderung des Lebensstils

  • Behandlung bzw. Beendigung der Risikofaktoren mit folgenden Prioritäten:

    • Beendigung des Rauchens

    • Langfristiges körperliches Training

    • Aufklärung, Schulung und Therapie bei Diabetes mellitus

    • Ernährungsumstellung auf eine diabetesgerechte und kalo-rienreduzierte Mittelmeerkost

    • Medikamentöse Behandlung (Senkung des LDL-Cholesterins unter 70 mg/dl, Einstellung des Blutdrucks)

  • Unterstützung bei der beruflichen, stufenweise Wiedereingliederung

Literatur

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Haffner, 1998

S.M. Haffner Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction New Engl J Med 339 1998 229 234

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