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B978-3-437-24950-1.00092-5

10.1016/B978-3-437-24950-1.00092-5

978-3-437-24950-1

Ätiologische Klassifizierung der Hyperurikämie. HyperurikämieKlassifizierungHyperurikämieprimäreHyperurikämiesekundäre

Tab. 92.1
Primäre Hyperurikämie
  • Störung der tubulären Harnsäuresekretion (ca. 99%)

  • Vermehrte endogene Harnsäuresynthese infolge von Enzymdefekten des Purinstoffwechsels (ca. 1% aller Patienten)

Sekundäre Hyperurikämie
Vermehrte Harnsäurebildung
  • Hohe Purinzufuhr mit der Nahrung

  • Alkohol

  • Hämatologische Erkrankungen

  • CML

  • Polycythaemia vera

  • Osteomyelosklerose

  • Lymphoproliferative Erkankungen

  • Hämolytische Anämien

  • Tumor-Lyse-Syndrom bei Zytostatikatherapie

  • Psoriasis

  • Rhabdomyolyse

Verminderte renale Harnsäureausscheidung
  • Nierenerkrankungen

  • Laktatazidose

  • Ketoazidose

  • Fasten

  • Diabetes mellitus

  • Hypothyreose

  • Alkohol

  • Sarkoidose

  • Medikamente

  • Diuretika

  • Betablocker

  • CSA

  • Salizylate

  • Zytostatika

  • Pyrazinamid

  • Ethambutol

Vermehrte Bildung und verminderte Ausscheidung von Harnsäure
  • Fasten

  • Alkoholexzess

  • Glykogenspeicherkrankheit Typ I

Medikamentöse Therapie des akuten Gichtanfalls. GichtTherapie, medikamentöse

Tab. 92.2
Indikation Dosierung Nebenwirkungen
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
  • NSAR: Kontraindiziert bei GI-Anamnese

  • Coxibe: Kontraindiziert bei KHK

  • Beide: Häufige Medikamenteninteraktionen

  • Einsatz limitiert bei Komorbiditäten (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion)

Diclofenac 1–3 × 50 mg, 2 × 75 mg p.o. bis zu einer Tageshöchstdosis von 150 mg
  • Häufig gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Niereninsuffizienz (cave: Dosisanpassung bei NI)

  • Leberwerterhöhungen (häufig z. B. GGT-Erhöhung unter Diclofenac)

  • Blutbildveränderungen

Ibuprofen 1–3 × 800 mg p. o. bis zu einer Tageshöchstdosis von 2.400 mg
Indometacin 2–3 × 50 mg p. o. bis zu einer Tageshöchstdosis von 150 mg
Etoricoxib (bei erhöhtem GI-Risiko) 1 × 120 mg/d p. o.
Steroide Gute Therapieoption bei Kontraindikation von Colchicin und NSAR (z. B. Niereninsuffizienz)
  • Prednisolonäquivalent 20 mg

  • Bei schweren Anfällen 40 mg über 2–3 d

  • Rasche Dosisreduktion innerhalb weniger Tage

  • Intraartikuläre Gabe möglich und effektiv z. B. Triamcinolon 20 mg in Kniegelenk

Colchicin
  • Therapieoption bei Kontraindikation NSAR/Steroide

  • Anfallsprophylaxe

  • Initiale Dosis 1 mg, nach 1 Std. nochmals 0,5 mg, dann 3 × 0,5 mg/d p. o.

  • Prophylaxe mit 0,5–1 mg/d bei Einleitung der Therapie mit Allopurinol oder Febuxostat

  • Gastrointestinale NW (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle) bei höherer Dosis

  • Selten Myopathie, Myelosuppression

Cave: Niereninsuffizienz, Lebererkrankungen, Medikamenteninteraktionen

Medikamentöse Therapie der HyperurikämieHyperurikämieTherapie, medikamentöse.HyperurikämieUrikostatikaHyperurikämieUrikosurikaHyperurikämieUrikolytika

Tab. 92.3
Präparat/Indikation Wirkmechanismus Dosierung Nebenwirkungen
Urikostatika
Allopurinol Hemmung der Xanthinoxidase
  • 100–300 mg/d, selten bis 600 mg/d

  • Einschleichende Dosierung wegen erhöhtem Risiko für Gichtanfall

  • Colchicinprophylaxe zur Beginn der Therapie

  • Gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Leberfunktionsstörungen

  • Blutbildveränderungen

  • Selten: generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen, Vaskulitis

    Cave: Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz

    Cave: Gleichzeitige Gabe von Azathioprin und 6-Mercaptopurin

Febuxostat Hemmung der Xanthinoxidase
  • 1 × 80 bzw. 120 mg/d

  • Colchicinprophylaxe zu Beginn der Therapie über 3–6 Mon.

  • Keine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion

  • Prophylaxe und Therapie des TLS mit 120 mg

  • Kopfschmerzen

  • Gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Leberfunktionsstörungen

  • Hautausschläge

    Cave: Gleichzeitige Gabe von Azathioprin und 6-Mercaptopurin

Urikosurika
Benzbromaron Hemmung der tubulären Harnsäurerückresorption 1 × 20–100 mg/d p. o.
  • Kopfschmerzen

  • Gastrointestinale Nebenwirkungen

  • Allergische Reaktionen

Probenicid (Ausweichpräparat z. B. bei Benzbromaron-Unverträglichkeit) Hemmung der tubulären Harnsäurerückresorption 3 × 1 g p. o. Cave: Hemmt u. a. die renale Elimination von Sulfonylharnstoffen, damit Gefahr der Hypoglykämie
Harnalkalisierung
  • Patienten mit erniedrigtem Urin-pH

  • Patienten mit manifester Uratnephropathie

Bis zu 3 × 1 Btl., z. B. Uralyt U
Urikolytika
Pegloticase Rekombinante pegylierte Urikase 8 mg i. v. alle 2–4 Wo.
  • Überempfindlichkeitsreaktionen (anaphyl. Infusionsreaktionen)

  • Rascher Wirkverlust durch Autoantikörperbildung

Kristallarthropathien

M.A. Reuss-Borst

  • 92.1

    Vorbemerkungen707

  • 92.2

    Diagnostische Voraussetzungen707

  • 92.3

    Therapie708

  • 92.4

    Andere Kristallarthropathien711

  • 92.5

    Kasuistik712

Kernaussagen

  • KristallarthropathieDie GichtGicht ist die in der Praxis am häufigsten diagnostizierte Gelenkerkrankung. Ihre Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter.

  • Ein akuter Gichtanfall lässt sich meist klinisch diagnostizieren und rasch und effektiv behandeln.

  • Ursache der Gicht ist eine Hyperurikämie.

  • Bei rezidivierenden Gichtattacken, manifester Nephrolithiasis und Gichttophi sowie einer chronisch-aktiven Gicht ist in jedem Fall die Indikation zur dauerhaften Harnsäuresenkung gegeben. Hierfür kommen neben diätetischen Maßnahmen vor allem medikamentöse Therapiestrategien infrage, die im Wesentlichen den Einsatz von Urikostatika, seltener auch Urikosurika bedingen.

Vorbemerkungen

GichtUrsacheUrsache der Gicht ist die HyperurikämieHyperurikämieGicht, die zunächst über viele Jahre asymptomatisch bleiben kann. Unter Berücksichtigung der Löslichkeitsgrenze von Natriumurat im Plasma ist sie definiert als eine mehrfach gemessene Erhöhung des Serumharnsäurespiegels über 6,5 mg/dl oder > 380 µmol/l.
Die Hyperurikämie ist entweder Folge einer vermehrten Bildung oder einer verringerten Ausscheidung von Harnsäure.
Nach der Ätiologie unterscheidet man primäre und sekundäre Formen der Hyperurikämie (Tab. 92.1).

Als Faustregel gilt

Nur etwa 10% der Menschen mit einer Hyperurikämie entwickeln auch das klinische Bild einer Gicht (symptomatischen Hyperurikämie).

Diagnostische Voraussetzungen

Akuter Gichtanfall
GichtanfallakuterDer akute Gichtanfall tritt fast immer als extrem schmerzhafte Monarthritis der unteren Extremitäten auf.

Cave

  • !

    Bei Frauen manifestiert sich die Gicht nicht nur häufiger in höherem Alter, sondern oftmals auch mit einer Polyarthritis z. B. der kleinen Fingergelenke und/oder Handgelenke. Generell gilt, dass mit zunehmendem Alter die Arthritis oft weniger akut verläuft und es frühzeitiger zu Tophusbildungen kommen kann.

Begleitet wird der Anfall meist von einer deutlichen Allgemeinsymptomatik sowie einer ausgeprägten Entzündungskonstellation.
Im Unterschied zu den meisten Arthritiden ist der Gichtanfall zunächst immer selbstlimitierend und dauert wenige Tage bis max. 2 Wo.
In fast allen Fällen ist die Diagnose des akuten Gichtanfalls eine klinische Diagnose, die auf der typischen Anamnese sowie dem klassischen Untersuchungsbefund (Monarthritis, Schwellung und Rötung des Gelenks, ausgeprägte Allgemeinsymptomatik) beruht.
Im Labor findet sich fast immer eine deutliche Entzündungskonstellation. Erhöhte Harnsäurewerte unterstützen die Verdachtsdiagnose, sind jedoch im Anfall bei ca. 50% der Gichtpatienten nicht gegeben.
Letztlich beweisend für eine Gicht ist der polarisationsmikroskopische Nachweis von stark negativ doppelt-brechenden intrazellulären Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat.
Rezidivierende Anfälle
GichtanfallrezidivierenderBei rezidivierenden Anfällen resultiert meist das typische Bild einer chronischen Gicht, die letztlich mit erheblichen Gelenkdestruktionen und auch funktionellen Einschränkungen einhergehen kann. Extraartikuläre Manifestationen der chronischen Gicht sind typischerweise Tophi der Weichteile, die von Sehnenscheiden, Schleimbeuteln oder der Subkutis der Ohrmuscheln (sog. „Gichtperlen“) ausgehen.
Weitere extraartikuläre Manifestationen der chronischen Gicht sind chronische Bursitiden z. B. des Ellenbogens oder auch Tendovaginitiden.
Mithilfe des Gelenkultraschalls können für eine chronische Gicht spezifische Veränderungen z. B. Doppelkonturzeichen oder intraartikuläre Tophi nachgewiesen werden.
Die Uratnephropathie (Gichtniere) ist durch rezidivierend auftretende röntgennegative Harnsäuresteine, oft auch durch eine Hypertonie und einen langsam fortschreitenden Nierenfunktionsverlust gekennzeichnet.

Therapie

GichtTherapieDie Therapie der Gicht umfasst
  • die Akutbehandlung des Gichtanfalls mit rascher Schmerzlinderung und Entzündungshemmung,

  • die kausale Langzeittherapie mit dem Ziel einer dauerhaften konsequenten Senkung des Harnsäurespiegels auf einen Serumharnsäure-Zielwert < 6 mg/dl (< 360 µmol/l) bzw. bei großer Harnsäurelast z. B. tophöser Gicht < 5 mg/dl (< 300 µmol/l).

  • Therapeutische Ziele der Langzeittherapie sind:

    • Hemmung der Kristallbildung

    • Verhinderung weiterer Gichtanfälle

    • Auflösung von Tophi

    • Verhinderung der Progredienz einer chronischen Arthritis

    • Gegebenenfalls günstige Beeinflussung von Komorbiditäten (z. B. Niereninsuffizienz)

    • Remission der Erkrankung

Allgemeine Maßnahmen
Allgemeine Maßnahmen umfassen die Ruhigstellung des betroffenen Gelenks, ggf. Bettruhe, sowie ausreichende Flüssigkeitszufuhr zur Steigerung der Diurese (Evidenzgrad C).
Physikalische Therapie
GichtTherapie, physikalischeEine lokale Kryotherapie dient der Linderung der Schmerzen und der Entzündungshemmung (Evidenzgrad B).

Medikamentöse Therapie des akuten Gichtanfalls

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Als Faustregel gilt

GichtTherapie, medikamentöseAntirheumatika, nichtsteroidale (NSAR)GichtIm akuten Gichtanfall können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Steroide und/oder Colchicin zum Einsatz kommen. Es handelt sich hierbei um eine symptomatische (antiinflammatorische), zeitlich befristete Therapie. Welche Substanzgruppe zum Einsatz kommt, hängt von der individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung des Arztes (Komorbiditäten, Medikamenteninteraktionen, Nebenwirkungen) ab (alle Substanzgruppen: Evidenzgrad A; Tab. 92.2).

In Studien konnte keine Überlegenheit eines bestimmten NSAR gezeigt werden. Entscheidend sind vielmehr die frühzeitige Therapie und die ausreichend hohe Dosierung der eingesetzten Substanz (Evidenzgrad A).
  • !

    Das früher häufig zum Einsatz kommende Indometacin hat aufgrund der häufigen zentralen Nebenwirkungen der Substanz in den letzten Jahren an Bedeutung verloren.

Zum Einsatz kommen heute meist Diclofenac (max. 150 mg/d) oder Ibuprofen (max. 2.400 mg/d) bzw. das für die Therapie des akuten Gichtanfalls zugelassene Coxib Etoricoxib (120 mg/d; Tab. 92.2).
Die Therapie mit NSAR kann meist innerhalb von 5–7 d beendet werden, sodass die Therapie im Allgemeinen gut verträglich ist.
  • !

    Bei Patienten mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko (Ulkus, Blutung oder Perforation in der Anamnese, hohes Alter, Antikoagulanzientherapie etc.) muss der Einsatz von Protonenpumpenblockern bzw. eines Coxibs auch bei Therapie nur über einige Tage erwogen werden.

Steroide
Insbesondere bei häufig manifesten Komorbiditäten wie eingeschränkter Niereninsuffizienz, aber auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder NSAR-Unverträglichkeit können Steroide systemisch (meist per os) oder (selten) auch intraartikulär mit gutem Erfolg zum Einsatz kommen.
Bei kurzzeitiger Gabe ist die Steroidtherapie meist aufgrund der guten antiphlogistischen Wirksamkeit rasch effektiv und gut verträglich (Evidenzgrad A).
Colchicin
Colchicin ist das Hauptalkaloid der Herbstzeitlose und als Colchicum-Dispert in einer Dosierung von 0,5 mg/Drg. verfügbar.
Die Substanz hemmt die Produktion und Freisetzung chemotaktischer Faktoren in den Leukoyzten (Migration und Phagozytose, Freisetzung von lysosomalen Enzymen und Entzündungsmediatoren). Colchicin hat eine enge therapeutische Breite. Bei höheren Dosierungen (6–8 mg/d) treten oft Nebenwirkungen (Bauchschmerzen, Übelkeit, Emesis, Myelosuppression) auf, die den Einsatz der Substanz limitieren. In einer prospektiven-randomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass eine niedrige Dosis von Colchicin äquieffektiv mit einer höheren Dosis ist, jedoch deutliche weniger Nebenwirkungen auftreten.
Empfohlen wird daher eine Loading Dose von 1 mg Colchicin, nach 1 Std. nochmals 0,5 mg und nach 12 Std. bis zu 3 × 0,5 mg/d. Colchicin sollte abends eingenommen werden.

Cave

  • !

    Colchicin ist bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei Kinderwunsch kontraindiziert. Außerdem bestehen zahlreiche Medikamenteninteraktionen (z. B. Clarithromycin, Verapamil, Diltiazem, Statine, Rhabdomyolysen).

Niedrig dosiert wird Colchicum auch als Anfallsprophylaxe (0,5–1 mg/d) bei Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie über ca. 3–6 Mon. empfohlen (Evidenzgrad A). Alternativ können hier auch NSAR als sog. Pocket-Medikation zum Einsatz kommen.
Interleukin-1-Antagonisten
Das Zytokin Interleukin-1β ist das proinflammatorische Schlüsselzytokin bei der Gicht. Es wird nach Aktivierung des sog. Inflammasoms durch Harnsäurekristalle in großer Menge von Makrophagen und Monozyten freigesetzt und triggert über vermehrte Freisetzung anderer proinflammatorischer Zytokine die Entzündungsreaktion.
Zwischenzeitlich ist mit Canakinumab, einem monoklonalen Antikörper gegen Interleukin-1β ein Biologikum zur Therapie der Gicht zugelassen. Die Zulassung beschränkt sich auf sog. therapierefraktäre Fälle (ca. 5%), d. h., Patienten mit häufigen Attacken (mind. 3 in den letzten 12 Mon.), bei denen die herkömmliche Therapie (mit NSAR und Colchicin) nicht ausreichend wirksam ist bzw. Kontraindikationen gegen diese Therapie (z. B. Niereninsuffizienz, kardiovaskuläre Erkankungen) vorliegen und wiederholte Gaben von Steroiden ebenfalls problematisch sind. Canakinumab wird 1 × in einer Dosis von 150 mg s.c. appliziert; bei Bedarf ist die wiederholte Gabe möglich. In der Praxis wird der Einsatz der Substanz auch durch den hohen Preis des Medikaments auf wenige Patienten beschränkt sein.

Therapie der Hyperurikämie als Rezidivprophylaxe und Dauertherapie

Die Therapie der HyperurikämieHyperurikämieTherapie strebt eine dauerhafte Senkung des Harnsäurespiegels an. Dabei wird ein Zielwert von < 6 mg/dl (360 µmol/l), bei hoher Harnsäurelast von < 5 mg/dl (300 µmol/l) angestrebt. Um zu garantieren, dass der Serumharnsäure-Zielwert erreicht wird, sollte er unter harnsäuresenkender Therapie regelmäßig kontrolliert werden. Hierdurch lässt sich auch die Therapieadhärenz verbessern, die bei der Gicht im Vergleich zu anderen chronischen Krankheiten wie arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus deutlich geringer ist.
Diätetische Maßnahmen
HyperurikämieMaßnahmen, diätetischeDiätetische Maßnahmen umfassen die Empfehlung einer purinarmen Kost (weniger Innereien, Hülsenfrüchte, Sardinen etc.) sowie die Einschränkung des Alkokolkonsums, da Alkohol über eine Zunahme der Laktatbildung eine Abnahme der renalen Harnsäureausscheidung bewirkt. Dabei hat vor allem Bier zusätzlich zur Wirkung des Alkohols auf die renale Harnsäureausscheidung per se noch einen hohen Puringehalt.
  • Die Zufuhr von Milchprodukten (z. B. fettarmer Joghurt), Vitamin C und Kirschen wird empfohlen (Evidenzgrad B).

  • Rotes Fleisch sowie (fruktosehaltige) Softdrinks sollten reduziert werden (Evidenzgrad B).

  • Auch die ausreichende Flüssigkeitszufuhr (mind. 2–3 l/d) ist für eine optimale renale Harnsäurelimination wichtig (Evidenzgrad B).

  • Eine Harnalkalisierung kann dabei z. B. bei Nierensteinanamnese ebenfalls indiziert sein.

Da die meisten Patienten übergewichtig sind, muss fast immer auch eine Gewichtsreduktion empfohlen werden, die zur Vermeidung einer Ketonämie jedoch nicht mehr als 0,5–1 kg/Wo. betragen sollte (Evidenzgrad B).
  • Dabei ist oftmals zu Beginn der Gewichtsreduktion eine eher großzügig indizierte Gabe von einem Urikostatikum sinnvoll, um das Auslösen eines Gichtanfalls zu vermeiden.

  • Moderates Ausdauertraining kann die langsame Gewichtsreduktion gut unterstützen und auch andere oft bestehende Komorbiditäten (z. B. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie etc.) günstig beeinflussen (Evidenzgrad B).

Als Faustregel gilt

In den meisten Fällen kann durch nicht pharmakologische Maßnahmen jedoch lediglich eine Reduktion der Harnsäure um 10–15% erreicht werden.

Medikamentöse Therapie
HyperurikämieTherapie, medikamentöseEine klare Indikation zur medikamentösen Therapie besteht
  • bei rezidivierenden Gichtanfällen (mind.1–2 ×/J.),

  • beim Vorliegen von Tophi,

  • bei einer chronischen Arthritis,

  • bei Nierensteinanamnese sowie

  • bei Niereninsuffizienz ab Stadium 2 (Kreatinin-Clearance 60–89 ml/Min.) bei früheren Gichtanfällen und Hyperurikämie (Evidenzgrad C)

Die aktuelle EULAR-Leitlinie (2015) empfiehlt bereits beim ersten Gichtanfall und gesicherter Diagnose die harnsäuresenkende Therapie in Betracht zu ziehen und mit dem Patienten zu diskutieren. Eine asymptomatische Hyperurikämie stellt derzeit nach den aktuellen Leitlinienempfehlungen keine Therapieindikation dar.
Zur Harnsäuresenkung kommen in erster Linie die beiden Urikostatika Allopurinol und Febuxostat infrage (Evidenzgrad A).

Cave

  • !

    Beide Substanzen (Allopurinol und Febuxostat) hemmen das Enzym Xanthinoxidase und dürfen daher nicht mit Azathioprin oder Mercaptopurin (Gefahr der Neutropenie) kombiniert werden.

Urikostatische Therapie mit Allopurinol
HyperurikämieUrikostatikaHyperurikämieAllopurinolAllopurinol wird in einer Tagesdosis von 200–300 mg/d eingesetzt, wobei meist einschleichend dosiert wird (Anfangsdosis 50–100 mg). Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis reduziert werden, um eine toxische Akkumulation von Oxipurinol, dem lang wirksamen Metaboliten von Allopurinol, zu vermeiden.
In Europa ist Allopurinol die häufigste Ursache für ein Hypersensitivitätssyndrom (Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse [TEN]), dessen Mortalität bei ca. 20% liegt und das vor allem bei HLA-B58-positiven Personen vorkommt (HLA-Subtyp häufig z. B. bei Asiaten). Eine routinemäßige HLA-Typisierung wird allerdings vor Therapiebeginn nicht empfohlen. Diese schwere Nebenwirkung tritt vor allem in den ersten Monaten der Therapie auf und ist weitgehend dosisunabhängig.
Bei Einleitung einer Zytostatikatherapie kann kurzzeitig zur Vermeidung eines Tumor-Lyse-Syndroms die Dosis auch auf 600–800 mg/d erhöht werden (Evidenzgrad B).

Cave

  • !

    Galt bis vor wenigen Jahren noch, dass im Anfall kein Allopurinol gegeben werden sollte, so kann heute bereits im Gichtanfall bei ausreichender antiinflammatorischer Therapie mit der harnsäuresenkenden Therapie begonnen werden. Eine kürzlich durchgeführte prospektive randomisierte kontrollierte Studie zeigte kein schlechteres Outcome bzgl. Schmerz und Dauer des Anfalls bei sofortiger harnsäuresenkender Therapie.

Nebenwirkungen unter Allopurinol sind selten:
  • Gastrointestinale Beschwerden und allergische Reaktionen, z. B. Hautausschläge, werden am häufigsten beobachtet.

  • In seltenen Fällen wurden auch Vaskulitiden und granulomatöse Hepatitiden als Nebenwirkungen beschrieben.

Urikostatische Therapie mit Febuxostat
HyperurikämieFebuxostatSeit 2010 ist mit Febuxostat ein weiterer Hemmer der Xanthinoxidase für die Therapie der chronischen Hyperurikämie bei Patienten mit Uratablagerungen (einschließlich Gichtknoten oder Gichtarthritis) zugelassen. In Europa steht Febuxostat in einer Dosierung von 80 mg und 120 mg zur Verfügung.
Für Febuxostat sind weniger Arzneimittelinteraktionen (z. B. mit Marcumar) als bei Allopurinol beschrieben. Da Febuxostat außerdem nicht über die Niere ausgeschieden wird, ist eine Dosisanpassung bei milder bis moderater Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30–80 ml/Min.) nicht erforderlich.
Nebenwirkungen unter Therapie sind z. B. Diarrhö und Leberwerterhöhungen sowie Übelkeit.
Febuxostat kann bei Patienten mit Allopurinol-Unverträglichkeit eingesetzt werden, da es eine unterschiedliche chemische Struktur besitzt. In sehr seltenen Fällen wurden allerdings auch unter Febuxostat schwere Hypersensitivitätsreaktionen beobachtet.
In einem aktuellen Cochrane Review wurden die Daten aller Studien zu Febuxostat zusammengefasst und ausgewertet. Patienten, die mit 80 bzw. 120 mg Febuxostat behandelt werden, erreichen einen Harnsäurewert von < 6 mg/dl mit einer doppelt so hohen Wahrscheinlichkeit (1,8- bzw. 2,2-fach) als mit einer Standarddosis von 300 mg Allopurinol.
Seit 2015 ist Febuxostat in einer Dosierung von 120 mg auch zur Prophylaxe und Therapie des Tumor-Lyse-Syndroms zugelassen.
Uricase (Pegloticase)
HyperurikämieUricase (Pegloticase)HyperurikämieUrikolytikaDie in Europa im Jahr 2013 zugelassene rekombinante pegylierte Uricase (Pegloticase) wird intravenös verabreicht und reduziert rasch den Harnsäurewert auf Werte < 2 mg/dl. Bei etwa der Hälfte der Patienten lässt jedoch die Wirkung rasch nach, da Antikörper gegen die Substanz gebildet werden. In diesen Fällen geht der Wirkverlust auch mit einem hohen Risiko für allergische Reaktionen (z. B. anaphylaktische Infusionsreaktionen) einher.
Durch die starke Reduktion der Harnsäure können sich Tophi sehr rasch zurückbilden, was bei schwerer tophöser Gicht zu einer raschen klinischen und radiologischen Besserung führt.

Beachte

Obwohl Pegloticase in Europa bereits seit 2013 zugelassen ist, blieb die Markteinführung bislang aus. Die weitere Zukunft dieser Substanz ist daher derzeit noch völlig unklar.

Urikosurische Therapie
HyperurikämieUrikosurikaUrikosurika wie z. B. Benzbromaron hemmen die tubuläre Rückresorption der Harnsäure und steigern so die renale Harnsäureausscheidung (Urikosurika).
  • Kontraindiziert ist diese Substanzgruppe bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Uratnephropathie und Harnsäureüberproduktion.

  • Um tubuläre Harnsäureausfällungen zu vermeiden, müssen Urikosurika einschleichend dosiert werden, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr muss sichergestellt sein und auch eine Neutralisierung des Harns auf einen pH-Wert von 6,5–7 sollte erfolgen (Evidenzgrad B).

In der Praxis werden Urikosurika meist nur in Kombination mit einem Urikostatikum zur Steigerung der Wirksamkeit der Therapie eingesetzt bzw. wenn ein Urikostatikum kontraindiziert ist.
Chirurgische Therapie
HyperurikämieTherapie, chirurgischeEine chirurgische Therapie kann in seltenen Fällen zur Entfernung großer Gichttophi oder auch bei sekundär-arthrotischen Veränderungen großer betroffener Gelenke erforderlich werden, spielt aber in der Praxis eine untergeordnete Rolle.

Andere Kristallarthropathien

Die sonstigen Kristallarthropathien sind im klinischen Alltag eher selten. Am häufigsten ist die Calciumpyrophosphaterkrankung (Chondrokalzinose), die auf der Ausfällung von Kalziumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen (CPPD) beruht.

Kalziumpyrophosphat-Erkrankung (CPPD; Chondrokalzinose, früher „Pseudo-Gicht“)

Diagnostik
Kalziumpyrophosphat-ErkrankungDie CPPD (ChondrokalzinoseChondrokalzinose (CPPD)Diagnostik) entsteht durch Ablagerung von CPPD-Kristallen vor allem im Faserknorpel von Menisken, aber auch im hyalinen Knorpel. Die Chondrokalzinose tritt vor allem als sekundäre Form bei bestimmten Stoffwechselerkrankungen auf wie z. B. primärem und sekundärem Hyperparathyreoidismus, Hämochromatose, Gicht, Morbus Wilson u. a. Betroffen sind vor allem die großen Gelenke.
Diagnostisch beweisend sind typische Röntgenbefunde (zarte, kalkdichte, streifige Veränderungen im Faserknorpel) sowie der polarisationsoptische Nachweis positiv doppeltbrechender rhombenförmiger CPPD-Kristalle in der Synovialflüssigkeit.
Klinisch manifestiert sich die Chondrokalzinose im höheren Alter meist als akute Monarthritis, selten auch Oligoarthritis der großen Gelenke, wobei die Kniegelenke häufig betroffen sind.
Therapie
Chondrokalzinose (CPPD)TherapieTherapieziele sind wie bei der Gicht Schmerzlinderung, Entzündungshemmung sowie Vermeidung von Folgeschäden und Funktionseinschränkungen.
  • Allgemeinmaßnahmen sind Ruhigstellung und Entlastung des betroffenen Gelenks (Evidenzgrad B).

  • Physikalische Therapie: Wie auch beim Gichtanfall lokale Kältetherapie.

  • Medikamentöse Therapie (Tab. 92.3):

    • NSAR und Colchicum (3–4 × 0,5 mg/d) sind bei akuter Arthritis wirksam.

    • Bei unzureichendem Ansprechen ist eine kurze Therapie mit oralen Steroiden in absteigender Dosierung möglich.

    • Im Einzelfall können bei größeren Gelenken auch Steroide intraartikulär verabreicht werden (z. B. Kniegelenk 20 mg Triamcinolon).

    • Eine Anfallsprophylaxe bei häufig rezidivierenden akuten CPPD-Arthritiden ist mit Colchicin (0,5–1 mg/d) oder niedrig dosierten NSAR möglich.

    • Die Therapie der Arthrose mit CPPD unterscheidet sich nicht von der einer Arthrose ohne CPPD.

    • Bei chronischer CPPD-Arthritis können (probatorisch) NSAR und/oder Colchicin, niedrig dosierte Steroide, aber auch Methotrexat und Hydroxychloroquin zum Einsatz kommen.

Kausale Therapiemöglichkeiten, die die Entstehung und Ablagerung der CCPD-Kristalle verhindern, sind nicht gesichert.
Bei allen Formen der sekundären Chondrokalzinose empfiehlt sich die Therapie der Grunderkrankung. Eine asymptomatische CPPD wird nicht behandelt.
Hydroxyapatitkrankheit
HydroxyapatitkrankheitDie Erkrankung wird durch periartikulär in Kapseln, Sehnen und Bursen, seltener auch intraartikulär abgelagerte Hydroxyapatitkristalle verursacht. Am häufigsten ist dabei die Ablagerung von basischen Kalziumphosphatkristallen (BCP).
Diagnostik
Radiologisch findet man kalkdichte Weichteildepots in Projektion auf Gelenkkapsel, Sehnen oder Bursen.
Therapie
Eine kausale Therapie analog der harnsäuresenkenden Therapie bei Gicht gibt es nicht. Im Wesentlichen umfasst die medikamentöse Therapie die
  • Therapie mit NSAR,

  • lokale Infiltrationstherapien mit Lokalanästhethika sowie

  • intraartikuläre Injektionen von Steroiden (Kap. 92.3.1).

Kasuistik

Ein 54-jähriger übergewichtiger Mann (von Beruf Metzger) stellte sich bei seinem Hausarzt wegen in der Nacht plötzlich aufgetretener heftiger Schmerzen im rechten Großzehengrundgelenk vor. Vorausgegangen war am Vorabend die Teilnahme an einer Geburtstagsfeier eines Kollegen. Der Mann war bislang gesund, lediglich ein erhöhter Blutdruck war bekannt, wurde jedoch nicht medikamentös therapiert.
Diagnostik
  • Bei der klinischen Untersuchung fand sich ein adipöser Patient (BMI 42) mit einer ausgeprägten Schwellung und Rötung des rechten Großzehengrundgelenks bei sonst unauffälligem internistischem und rheumatologischem Untersuchungsbefund.

  • Laborchemisch zeigte sich eine deutliche Entzündungskonstellation (CRP 78 mg/dl, Leukozyten 12.000/µl), die Harnsäure war mit 7 mg/dl nicht wesentlich erhöht.

Aufgrund des typischen klinischen Bilds einer Podagra wurde vom Hausarzt die Diagnose eines akuten Gichtanfalls gestellt.
Therapie
Eine hoch dosierte Therapie mit einem NSAR wurde eingeleitet. Bereits nach einem Tag war der Patient beschwerdefrei, die Schwellung fast komplett rückläufig.
Fazit
Die Diagnose der Gicht erfolgte aufgrund der typischen Anamnese und des klinischen Befunds. Es erfolgte eine hoch dosierte NSAR-Therapie mit raschem Ansprechen.
  • Da die Harnsäure im Anfall nicht erhöht war, sollte ca. 14 d nach dem Anfall nochmals die Harnsäure bestimmt werden.

  • Da dies der erste Gichtanfall des Patienten war, sind eine ausführliche Aufklärung des Patienten über das Krankheitsbild, diätetische Maßnahmen und die Empfehlung einer Gewichtsreduktion als Basismaßnahmen wichtig.

  • Spätestens bei einem erneuten Gichtanfall sollte mit einer harnsäuresenkenden Therapie begonnen werden.

Literatur

Janssens et al., 2008

H.J.E.M. Janssens M. Janssen E.H. van de Lisdonk Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomized equivalence trial Lancet 371 2008 1854 1860

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D. Khanna J.D. Fitzgerald P.P. Khanna American College of Rheumatology (ACR) Guidelines for the management of gout, Part 1: Systematic Non-Pharmacologic and Pharmacologic Approaches to Hyperuricemia Arthritis Care Res 64 2012 1431 1446

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