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B978-3-437-22142-2.50085-9

10.1016/B978-3-437-22142-2.50085-9

978-3-437-22142-2

Läsionen der Hirnnerven – Krankheiten des N. accessorius

H.C. Hopf

H.C. Diener

O. Kastrup

Kernaussagen

  • Häufigste Ursache von Läsionen des N. accessorius sind iatrogene Schädigungen.

  • Das funktionelle Defizit ist erheblich (seitliche Armhebung).

  • Therapieerfolg verspricht vor allem eine primäre oder frühe sekundäre Naht.

  • Orthopädische Ersatzoperationen sind ein Notbehelf.

  • Die krankengymnastische Einübung von Ersatzfunktionen bleibt meist unbefriedigend.

Vorbemerkungen

Der N. accessorius (N. acc.) hat rein motorische Funktion. Er versorgt zwei Muskeln, den M. sternocleidomastoideus und den oberen Anteil des M. trapezius.
Die im N. acc. zusammengefassten Motoneurone entspringen dem Nucleus ambiguus und den zervikalen Vorderwurzeln C1–C5.
  • Eine Schädigung des M. sternocleidomastoideus hat nur geringe funktionelle Auswirkungen auf das Drehen des Kopfs.

  • Eine Schädigung des Astes zum M. trapezius führt zu erheblichen dauerhaften Beschwerden in Schulter und Arm.

    • !

      Sie kann Berufsunfähigkeit bedingen.

Diagnostische Voraussetzungen

Eine Funktionsschwäche der beiden vom N. acc. innervierten Muskeln infolge einer zentralmotorischen Schädigung ist beim distalen Lähmungstyp gewöhnlich nicht festzustellen, kommt aber beim proximalen Lähmungstyp vor.
  • Eine distale Schädigungslokalisation (z. B. im Halsdreieck) ist klinisch an der Nichtbeteiligung des M. sternocleidomastoideus zu erkennen.

  • Mit dem Elektromyogramm (EMG) lassen sich komplette (Fehlen von Willküraktivität, Ausfall der Reizantwort) und inkomplette Nervenschädigungen differenzieren.

  • Magnetelektrisch (MEP) ist eine Reizung kortikal (keine obligate Reizantwort bei Gesunden!) sowie vermutlich am Foramen jugulare möglich (Urban 2006).

Akzessoriusparese

Eine einseitige Schädigung im oberen Nervenverlauf betrifft auch den ipsilateralen M. sternocleidomastoideus mit Schwächung der Kopfdrehung zur Gegenseite. Anfangs ist zusätzlich ein mangelhaftes Hervortreten des unteren Muskelansatzes am Sternum und eine Formung des Muskelbauchs zu erkennen, später auch eine deutliche Muskelatrophie. Die funktionelle Auswirkung ist gering.
Ist der distale Ast zum M. trapezius betroffen, steht das ipsilaterale Schulterblatt tiefer sowie seitlich und leicht nach vorn verschoben. Der Übergang vom Hals zur Schulter ist „eckig” konfiguriert. Der Arm kann nur bis zur Horizontale abduziert, nicht aber höher angehoben werden (was nach vorn jedoch gelingt).
  • Beschwerden sind Behinderung bei Arbeiten „über Kopf” und Schmerzen in Schulter und Nacken, v. a. bei Belastungen. Das Tragen schwerer Gegenstände mit herabhängendem Arm kann „Elektrisieren” bis zur Hand auslösen. Je nach Beruf kann Berufsunfähigkeit resultieren.

Häufigste Ursache ist die unerwünschte operative Schädigung (diagnostische Lymphknotenbiopsie im seitlichen Halsdreieck; Kretschmer et al. 2004), die mehrere höhere Gerichte als vermeidbar betrachten.
Druckschädigungen durch Lagerung sind eher selten.
Ein weiterer Prädilektionsort für eine Schädigung ist das Foramen jugulare (dann meist zusammen mit den Nn. vagus und glossopharyngeus).

Therapie

Nach Durchtrennung ist eine primäre oder zumindest frühe sekundäre Naht unbedingt anzustreben (Kleist-Welch Guerra u. Schroeder 2008).
Bei unklarer Ursache kann vor einer Revision 3–4 Mon. abgewartet werden, ob im oberen Trapeziusteil Reinnervationszeichen auftauchen (Stöhr 1996).
  • !

    Nach 6 Mon. ist die Regenerationschance deutlich geringer (Bäzner et al. 2005). Die Angaben über das Behandlungsergebnis gehen auseinander.

Durch Krankengymnastik lassen sich funktionelle Ersatzmuskeln und Trickbewegungen üben. Sie ersetzen die verlorene Funktion aber nur unvollkommen. Dabei muss die Übungstherapie nach dem Prinzip der isometrischen Anspannung erfolgen.
Orthopädische Ersatzoperationen (z. B. „Aufhängen” der Schulter durch einen Faszienzügel an der HWS oder Verpflanzen von Muskelansätzen) stellen einen meist wenig befriedigenden Kompromiss dar.

LITERATUR

Bäzner et al., 2005

UM Bäzner V Braun HP Richter G Antoniades Management iatrogener N.-accessorius-Läsionen Nervenarzt 76 2005 462 466

Kleist-Welch Guerra and Schroeder, 2008

W Kleist-Welch Guerra H Schroeder Iatrogene Nervenläsionen der oberen Extremität – Häufigkeit und Ergebnisse der mikrochirurgischen Therapie Akt Neurol 35 2008 280 284

Kretschmer et al., 2004

T Kretschmer G Antoniadis W Börm HP Richter Iatrogene Nervenverletzungen – Teil 1: Häufigkeitsverteilung, neue Aspekte und Zeitraster der mikrochirurgischen Versorgung Chirurg 75 2004 1104 1112

Stöhr, 1996

M Stöhr Iatrogene Nervenläsionen 1996 Thieme Stuttgart 103

Urban, 2006

P Urban N. hypoglossus (XI): Akzessoriusparese HC Hopf D Kömpf Erkrankungen der Hirnnerven. Referenzreihe Neurologie 2006 Thieme Stuttgart 218 222

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