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B978-3-437-22142-2.50084-7

10.1016/B978-3-437-22142-2.50084-7

978-3-437-22142-2

Läsionen der Hirnnerven – Krankheiten des N. vagus und N. laryngeus superior

H.C. Hopf

H.C. Diener

O. Kastrup

Kernaussagen

  • Die Schädigung des wichtigsten motorischen Astes, des N. recurrens, ist häufig und meist Folge ärztlicher Eingriffe.

  • Nach Durchtrennung ist eine möglichst sofortige Reanastomosierung ohne oder mit Interponat geboten. Eine Restitutio ad integrum wird dadurch regelmäßig nicht erreicht.

  • Eine bilaterale Rekurrenslähmung kann durch akute Behinderung der Atmung eine notfallmäßige Intubation erfordern.

  • Bei dauerhafter Lähmung mit Störung der Phonation können HNO-ärztliche Operationen oft eine Besserung bringen.

  • Die Neuralgie des N. laryngeus superior ist medikamentös wie die Trigeminusneuralgie zu behandeln. Bei Therapieresistenz sollte eine Durchtrennung dieses Nervs erwogen werden.

Vorbemerkungen

Der N. vagus führt motorische, sensible und vegetative Fasern mit sich.
  • Seine motorischen Fasern innervieren Muskeln von Pharynx, Kehlkopf und Gaumensegel.

  • Seine sensiblen Fasern versorgen die Dura mater der hinteren Schädelgrube, Teile der Ohrmuschel und des äußeren Gehörgangs sowie die Schleimhaut des Pharynx, der Epiglottis und des Larynx.

  • Seine parasympathischen Anteile ziehen zu Herz, Lungen, Bronchialsystem und oberem Gastrointestinaltrakt.

Der variable Verlauf des für die Phonation wichtigen N. recurrens absteigend zu A. subclavia (rechts) bzw. Aortenbogen (links) sowie aufsteigend vor, zwischen oder hinter Ästen der A. thyreoidea (Urban 2006) prädestiniert zu iatrogenen Läsionen bei allen Operationen am Hals, speziell aber bei der Schilddrüsenchirurgie.
Der gemeinsame Verlauf mit den Nn. glossopharyngeus und accessorius durch das Foramen jugulare führt bei Prozessen an dieser Stelle zu kombinierten Schäden der drei Nerven, was wiederum die Läsionslokalisation erlaubt.

Diagnostische Voraussetzungen

Die topographische Diagnose gelingt durch eine genaue Analyse der drei erwähnten Funktionen.
  • Klinische Bedeutung hat die sensible Prüfung gesondert an Ohrmuschel und äußerem Gehörgang, an Pharynxhinterwand sowie die Prüfung des Hustenreflexes.

  • Motorische Funktionen sind Gaumensegelbeweglichkeit und – durch den HNO-Arzt zu prüfen – Stimmbandstellung und -beweglichkeit.

  • Für die parasympathische Funktionsprüfung sind Herzfrequenzvariabilität, Valsalva-Manöver und passiver Orthostasetest am Kipptisch verfügbar.

Schädigungen des N. vagus

Motorischer Anteil

  • Einseitige Läsionen der Rr. pharyngei ergeben ein Herabhängen des ipsilateralen weichen Gaumens und ungenügende Hebung bei Phonation (A-Sagen) und Würgen.

    • Die senkrecht gefaltete Pharynxhinterwand zieht zur gesunden Seite („Kulissenphänomen”).

    • Sprechen kann „offen-näselnd” klingen. Schlucken ist kaum beeinträchtigt.

  • Bilaterale Läsionen der Rr. pharyngei lassen Flüssigkeiten in die Nase zurücklaufen und stören die Aussprache der Gaumenlaute (k, q, ch).

  • Eine Läsion des N. laryngeus superior ist sehr selten. Sie zeigt sich in Stimmschwäche und Verlust hoher Töne („schlotterndes” Stimmband).

  • Einseitige Schäden des N. laryngeus inferior (Rekurrensparese) führen zu heiserem, schwachem und rasch ermüdendem Sprechen.

    Eine akute bilaterale Lähmung ist oft dramatisch: Die „geschlossenen” Stimmbänder behindern die Atmung (inspiratorischer Stridor). Intubation kann erforderlich sein.

Sensibler Anteil

  • Ausfälle der Sensibilität an Ohrmuschel und äußerem Gehörgang bleiben gewöhnlich ohne nennenswerte Folgen.

  • Ausfälle an Rachenhinterwand und Epiglottis begünstigen Verschlucken und mindern das Husten.

  • Ein Ausfall des R. internus n. laryngei superiori bleibt klinisch weitgehend ohne Beschwerden, begünstigt aber eine Aspiration, vor allem wenn der Hustenreflex erloschen ist, und kann zu akuten Notfällen führen.

Parasympathischer Anteil

Ein Ausfall der vegetativen Fasern wird klinisch oft kaum bemerkt. Eine Verminderung oder ein Ausfall der Herzfrequenzvariabilität wird vom Betroffenen nur selten wahrgenommen. Der Arzt muss mithilfe der genannten Untersuchungsverfahren danach suchen.

Ursachen

Ursachen von Schädigungen auch einzelner der drei genannten Funktionsbereiche sind
  • intrakraniell oft Meningopathien,

  • kraniell vor allem Tumoren der hinteren Schädelbasis und des Foramen jugulare und

  • extrakraniell

    • Dissektionen der A. carotis interna unterhalb der Schädelbasis,

    • Karotisendarteriektomie (klinisch inapparent bei bis zu 15%, apparent bei bis zu 4,9%),

    • Intubation (bei bis zu 18%),

    • Lungen- und Bronchialtumoren (rund 1%) sowie

    • Polyneuropathien.

Hervorhebenswert sind die iatrogenen Schäden des N. recurrens (Yumoto et al. 2002).

Therapie

  • !

    Eine Behandlungsmöglichkeit wird nur für die Rekurrenslähmung beschrieben.

Nach Durchtrennung wird eine sofortige Nervennaht, gegebenenfalls mit Interponat, empfohlen. Infolge der Fehleinsprossung während der Regeneration ist allerdings nur eine Teilremission zu erwarten.
Irreversible Paresen lassen durch Lateralfixierung des Stimmbands Verbesserungen von Atmung und Stimmfunktion erwarten.
Unabhängig davon ist in jedem Fall eine logopädische Stimmtherapie indiziert, was die Spätprognose deutlich verbessert.

Neuralgie des N. laryngeus superior

Die Neuralgie dieses Nervs ist sehr selten. Sie zeigt sich in neuralgischen Schmerzattacken in der oberen vorderen seitlichen Halsregion, artgleich denen bei Trigeminusneuralgie (▸ P 10.5 Trigeminusneuralgie und andere Krankheiten des N. trigeminus).
Ein Triggerpunkt an der Stelle, wo der Nerv durch die Membrana thyreoidea tritt, stützt die Diagnose nachdrücklich.
Andere sensibel versorgte Areale an Ohr, Tonsillenregion oder Rachen sind nicht betroffen, was die Abgrenzung von der Glossopharyngeusneuralgie (▸ P 10.7 Läsionen der Hirnnerven – Krankheiten des N. glossopharyngeus) ermöglicht.

Therapie

Für die Therapie werden alle medikamentösen Möglichkeiten wie bei der Trigeminusneuralgie (▸ P 10.5 Trigeminusneuralgie und andere Krankheiten des N. trigeminus) eingesetzt.
Als letzte therapeutische Möglichkeit wird die Durchtrennung des R. internus n. laryngei superiori diskutiert.

LITERATUR

Urban, 2006

P Urban N. vagus (X): Vagusläsionen HC Hopf D Kömpf Erkrankungen der Hirnnerven. Referenzreihe Neurologie 2006 Thieme Stuttgart 208 217

Yumoto et al., 2002

E Yumoto R Minoda M Hyodo T Yamagata Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis Auris Nasus Larynx 29 2002 41 45

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