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B978-3-437-24950-1.00057-3

10.1016/B978-3-437-24950-1.00057-3

978-3-437-24950-1

Kontraindikationen zur Diuretikatherapie bei hepatischem Aszites.

Tab. 57.1
Kontraindikationen vor der Behandlung
  • Kreatinin > 1,5 mg/dl

  • Elektrolytstörung

Kontraindikationen während der Behandlung
  • Gewichtsverlust > 1 kg/d bei gleichzeitigen Ödemen bzw. > 0,8 kg/d ohne gleichzeitige Ödeme

  • Nierenfunktionsverschlechterung (Anstieg des Kreatinins)

  • Elektrolytentgleisung

  • Klinische Zeichen der hepatischen Enzephalopathie

Stufentherapie des AszitesAszitesStufentherapie.

Tab. 57.2
StufenArzneistoffDosierung [mg/d]Gewichtsabnahme [g/d]
1Spironolacton100–200< 500 (Stufe 2)
2
  • Spironolacton und

  • Furosemid oder

  • Torasemid oder

  • Xipamid

  • 100–200

  • 2 × 20

  • 2 × 5–20

  • 20–80

< 500 (Stufe 3)
3
  • Spironolacton und

  • Furosemid und/oder

  • Xipamid

  • Bis max. 400

  • Max. 2 × 80

  • 80

< 500 (Stufe 4)
4Wiederholte Aszitespunktionen oder TIPS-Anlage

Indikationen und Kontraindikationen zur TIPS-Anlage bei Aszites (Evidenzgrad A).

Tab. 57.3
Indikationen
  • Diuretikarefraktärer Aszites

  • Hepatorenales Syndrom

Absolute Kontraindikationen
  • Schwere Herzinsuffizienz

  • Schwere pulmonale Hypertonie

  • Multiple Leberzysten

  • Hepatozelluläres Karzinom im geplanten TIPS-Trakt

  • Sepsis

Relative Kontraindikationen
  • Hepatozelluläres Karzinom außerhalb des TIPS-Trakts

  • Kompletter Verschluss der Lebervenen

  • Pfortaderthrombose

  • Schwere Koagulopathie

  • Rezidivierende Enzephalopathiephasen

  • Sehr schlechte Leberfunktion

Kriterien des hepatorenalen Syndroms.

Tab. 57.4
1Leberzirrhose mit Aszites
2Serumkreatinin
  • > 2,5 mg/dl (> 226 µmol/l): Typ I

  • > 1,5–2,4 mg/dl (> 133–226 µmol/l): Typ II

3Kein Abfall des Serumkreatinins nach mind. 2 d ohne diuretische Therapie und nach Volumenexpansion mit Albumin. Empfohlene Albumindosis: 1 g/kg KG/d, max. 100 g/d
4Keine Zeichen eines Schocks
5Keine Therapie mit nephrotoxischen Substanzen
6Keine parenchymatösen renalen Veränderungen:
  • Keine Proteinurie > 500 mg/d

  • Keine Mikrohämaturie > 50 Ery/Gesichtsfeld

  • Normale sonographische Nierendarstellung

Therapie des hepatorenalen Syndroms Typ I.

Tab. 57.5
Therapie der 1. Wahl
Terlipressin
  • Beginn 0,5–1 mg/4–6 h

  • Alternative: kontinuierliche Gabe: 2–4 mg/24 h

  • Max. 12 mg/d: 2 mg/4 h

  • Max. Therapiedauer: 14 d

Albumin20–40 g/d (evtl. Anfangsdosis 1 g/kg KG)
TherapiezielKreatinin < 1,5 mg/dl
Frühes Ansprechen: Kreatininabfall > 25% nach 2 dFortsetzung Terlipressin in gleicher Dosis bis zum Therapieziel
Fehlendes frühes Ansprechen: Kreatininabfall < 25% nach 2 dFortsetzung Terlipressin mit steigender Dosis – Verdopplung alle 2 d – bis zum Therapieziel
Therapieende
Therapieversagen
  • Kreatininabfall < 50% nach 7 d der höchsten Dosis

  • Kein Kreatininabfall nach 3 d der höchsten Dosis

Antibiotische Therapiemöglichkeiten in der Akuttherapie der SBP1.

Tab. 57.6
IndikationAntibiotikumDosisApplikationDauer
SBPCeftriaxon1 × 2 g/di. v.mind. 5 d
Cefotaxim3 × 2 g/d
Amoxicillin + Clavulansäure3 × 2,2 g/d
Ciprofloxacin2 × 400 mg/d
Levofloxacin2 × 500 mg/d
Norfloxacin2 × 400 mg/d
Bei Nachweis von 3-MRGN*Meropenem/Imipenem3 × 0,5–1 g/di. v.
Unkomplizierte SBP2Ciprofloxacin2 × 500 mg/dp. o.
Levofloxacin2 × 250 mg/d
Norfloxacin2 × 400 mg/d

1

Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion beachten! Die lokale Resistenzsituation muss unbedingt beachtet werden (mit entsprechender Anpassung des Therapieschemas)!

2

keine GI-Blutung, keine schwere hepatische Enzephalopathie, kein Ileus, keine Sepsis, Kreatinin < 3 mg/dl

*

multiresistente gramnegative Bakterien

Leberzirrhosen

T. Sauerbruch

B. Appenrodt

  • 57.1

    Vorbemerkung446

  • 57.2

    Ätiologie, Diagnose, Klinik446

  • 57.3

    Alkoholische Zirrhose447

  • 57.4

    Postvirale Leberzirrhosen448

  • 57.5

    Biliäre Leberzirrhosen448

  • 57.6

    Kongestive Zirrhose449

  • 57.7

    Komplikationen der Leberzirrhose450

  • 57.8

    Kasuistik455

Kernaussagen

  • LeberzirrhoseEs gibt unterschiedliche Stadien der Leberzirrhose, wobei der Grad der Dekompensation und nicht die Ursache die Prognose des Patienten bestimmt.

  • Bei einer dekompensierten Zirrhose (Child B/C, MELD > 18 P.) sollte immer die Lebertransplantation erwogen werden.

  • Bei der alkoholischen Zirrhose stehen supportive Maßnahmen im Vordergrund, insbesondere eine strikte Alkoholkarenz, ferner diätetische Maßnahmen im Sinne einer ausgewogenen Ernährung.

  • Bei der postviralen Zirrhose muss immer die Möglichkeit einer antiviralen Therapie geprüft und im positiven Fall durchgeführt werden.

  • Bei der cholestatischen Form der Leberzirrhose muss zwischen der PBC, der PSC, der sekundären biliären Zirrhose und evtl. auch autoimmunen Zirrhose unterschieden werden.

  • Die derzeit etablierte Therapie der cholestatischen Leberzirrhose ist die Langzeitgabe von Ursodesoxycholsäure, v. a. bei der PBC. Gleichzeitig müssen Folgen der Maldigestion – Osteopathie, Vitaminmangel – bedacht werden. Neue Substanzen, z. B. die Obeticholsäure, Nor-Ursodesoxycholsäure oder Fibrate werden gerade geprüft.

  • Die Therapie des Aszites richtet sich nach seinem Ausmaß sowie dem Grad der Leber- und Nierenfunktionsstörung. Bei den meisten Patienten reicht die Behandlung mit einem Aldosteronantagonisten (Spironolacton), ggf. in Kombination mit einem Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid.

  • Bei starkem Aszites sollte die saluretische Therapie mit wiederholten Parazentesen kombiniert werden. Alternativ ist hier, v. a. bei diuretikarefraktärem Aszites, eine TIPS-Anlage zu prüfen.

  • Bei ca. 40% der Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites kommt es innerhalb von 5 J. zu einer Nierenfunktionseinschränkung im Sinne eines hepatorenalen Syndroms. Therapie der ersten Wahl ist Terlipressin zusammen mit der Substitution von Albumin.

  • Die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) tritt bei etwa 10% aller Patienten auf, die wegen Aszites in die Klinik aufgenommen werden. Daher sollte Aszites bei stationären Patienten immer entsprechend untersucht werden. Die SBP verlangt eine rasche antibiotische Therapie und später eine Rezidivprophylaxe.

  • Die hepatische Enzephalopathie wird unterteilt in eine manifeste und subklinische latente Form mit und ohne nachweisbaren Auslöser. Bei der manifesten Form muss primär immer nach auslösenden Ursachen gefahndet werden. Die Unterbrechung dieser Ursachen ist wichtiger als die zusätzlich notwendige medikamentöse Therapie (Laktulose und/oder Rifaximin).

Vorbemerkung

Dieses Kapitel geht im Besonderen auf generelle Therapieprinzipien bei der Leberzirrhose ein. Die Therapie des HCC, genetischer Erkrankungen, die zur Leberzirrhose führen können (Hämochromatose, Morbus Wilson, Mukoviszidose) sowie der Varizenblutung als Komplikation der Leberzirrhose sind nicht Bestandteil des Kapitels.

Ätiologie, Diagnose, Klinik

Ätiologie
LeberzirrhoseÄtiologieDie Ätiologie der Leberzirrhose kann in verschiedene Entitäten untergliedert werden:
  • Metabolisch-toxisch (Alkohol, falsche Ernährung, Übergewicht)

  • Postviral: Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus

  • Biliär: primär biliäre und sekundär biliäre Zirrhose

  • Autoimmun

  • Kongestiv: Rechtsherzversagen, Budd-Chiari-Syndrom, venookklusive Erkrankungen

  • Genetisch-metabolisch: Hämochromatose, Morbus Wilson, α1-Antitrypsin-Mangel, Glykogenspeichererkrankung und seltene andere

  • Kryptogen: Ursache nicht auszumachen.

Diagnose und Einteilung
LeberzirrhoseDiagnostikDie Diagnose der Leberzirrhose fußt auf klinischen – Zeichen der Organdekompensation und des portalen Hypertonus –, histologischen und laborchemischen Kriterien. Zur prognostischen Abschätzung wird häufig die Child-Pugh-Einteilung herangezogen, in die folgende Parameter eingehen:
  • Aszites,

  • Bilirubin,

  • Albumin,

  • Enzephalopathie und

  • Quickwert, alternativ Ernährungszustand.

Seit einigen Jahren wird der Schweregrad der Leberzirrhose auch mithilfe des MELD-Scores (Mayo-Endstage-Liver-Disease) erfasst. In diesen Score gehenLeberzirrhoseEinteilung
  • Bilirubin,

  • INR und

  • Kreatinin ein.

Der MELD-Score trägt der Nierenfunktion als wichtigem Prognosefaktor Rechnung.
Klinisches Bild
LeberzirrhoseKlinikDie Leberzirrhose ist charakterisiert durch eine Veränderung der Organarchitektur.
  • Das veränderte Leberparenchym mit Umbau der Gefäße wird durch extensive Fibrosestraßen unterteilt.

  • Daraus ergibt sich eine mikronoduläre – Knötchen < 3 mm – oder eine makronoduläre Zirrhose mit großen Regeneratknoten.

Der Prozess ist meist irreversibel und bei vielen Patienten – abhängig von der Ursache der Zirrhose – progredient. Wird in frühen Stadien der Zirrhose die Ursache unterbrochen (z. B. Hepatitis-C-Virämie), schreitet der Umbau nicht fort, und es kann bei einigen Patienten innerhalb von vielen Jahren auch zur Rückbildung der Zirrhose kommen. Die Klinik wird bestimmt durch das Ausmaß des Leberfunktionsverlusts und den Grad der portalen Hypertension.
Entsprechend dem Grad der Veränderung, klinischer und laborchemischer Parameter unterscheidet man zwischen einer kompensierten und dekompensierten Zirrhose.
  • !

    Eine kompensierte Leberzirrhose (Stadium Child A) ist klinisch stumm. Bei diesen Patienten beträgt die Lebenserwartung viele Jahre.

Cave

  • !

    Treten die Zeichen der Dekompensation ein – Aszites, Ikterus, Blutung, Kachexie und Enzephalopathie –, so ist die Lebenszeit meist begrenzt, abhängig vom Ausmaß zwischen wenigen Mon. und 5 J. Die Indikation zur Lebertransplantation muss dann ernsthaft erwogen werden. Patienten mit einer Varizenblutung und ansonsten noch guter Leberfunktion können eine bessere Lebenserwartung haben.

Komplikationen
LeberzirrhoseKomplikationenDie wesentlichen Komplikationen der Leberzirrhose sind
  • die intestinale Blutung,

  • der Aszites,

  • die portosystemische Enzephalopathie und

  • das hepatozelluläre Karzinom (HCC).

Als Faustregel gilt

Besteht eine Leberzirrhose, so ist die Gefahr hoch, ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) zu bekommen. Das jährliche Erkrankungsrisiko beträgt 1–4%.

Alkoholische Zirrhose

Als Faustregel gilt

In Deutschland ist ein stetiger und erhöhter Alkoholkonsum die häufigste Ursache der Zirrhose

LeberzirrhosealkoholischePatienten mit alkoholischer Fettleber ohne kompletten zirrhotischen Umbau haben bei strikter Alkoholkarenz eine gute Prognose. Eine vollkommene Restitution ist möglich.
Die AlkoholhepatitisAlkoholhepatitis ist ein schweres Krankheitsbild und bedarf gegebenenfalls einer gezielten Therapie mit Kortikosteroiden.
Therapie
Die Behandlung der alkoholischen Leberzirrhose unterteilt sich in supportive unspezifische Maßnahmen und die gezielte Behandlung der Komplikationen.
  • Patienten mit kompensierter Zirrhose sollte unbedingt zur Alkoholkarenz geraten werden, da sich hierdurch – zumindest in frühen Stadien – eine Lebensverlängerung erzielen lässt (Evidenzgrad A).

  • Weiterhin sollten sich die Patienten ausgewogen und vitaminreich ernähren (Evidenzgrad B).

  • Einige Patienten haben einen latenten Vitamin-B12-, Vitamin-B6- oder Folsäuremangel, der sich an den direkten Serumspiegeln nicht ablesen lässt, sondern erst durch die Erhöhung der Intermediärmetaboliten Homocystein und/oder Cystathionin. Insofern sind die Gaben von Multivitaminpräparationen sowie ggf. auch die gezielte Gabe von Vitamin B6, Folsäure und Vitamin B12 im Sinne einer ausreichenden Substitutionstherapie sinnvoll bei diesen Patienten. Auf einen Vitamin-B1-Mangel ist zu achten.

  • !

    Besteht keine schwergradige hepatische Enzephalopathie, so sollten die Patienten auch eiweißreich ernährt werden mit über 100 g/d.

  • Bei zusätzlicher Alkoholhepatitis sollten, abhängig vom Schweregrad, Kortikosteroide, z. B. Prednisolon 40 mg 1 ×/d, gegeben werden (Evidenzgrad B). Der Effekt von Pentoxyfillin scheint nicht so stark zu sein wie initial angenommen. Daher gibt es keine eindeutige Therapieempfehlung für dessen Einsatz bei Alkoholhepatitis.

Cave

  • !

    Auf Zeichen der Wernicke-Enzephalopathie ist zu achten: Verwirrtheit, Augenmuskellähmungen, Ataxie. Hier bedürfen die Patienten hoher Dosen von Thiamin (Vitamin B1, 100–300 mg/d).

Postvirale Leberzirrhosen

LeberzirrhosepostviraleHeutzutage versucht man, die Entstehung der Leberzirrhose und des hepatozellulären Karzinoms durch eine antivirale Therapie zu verhindern.
  • Im klinisch manifesten Stadium der Leberzirrhose ist eine kausale antivirale Behandlung für die HBV-assoziierte Zirrhose immer sinnvoll.

  • Auch die bei der HCV-assoziierten Zirrhose kann seit Neuestem eine relativ nebenwirkungsarme, interferonfreie antivirale Therapie eingesetzt werden, die bei > 90% der Patienten die Virämie unterbricht. Der Einsatz sollte immer erwogen werden (so die Gabe von Kombinationen eines Polymeraseinhibitors mit einem NS5A/B-Inhibitor – Ledipasivir/Sofosbuvir ± Ribavirin –, abhängig vom Genotyp, über 12–24 Wo.).

Die Therapie konzentriert sich zusätzlich auf eine ausreichende und ausgewogene Ernährung und die Prophylaxe oder Behandlung der Komplikationen (Kap. 57.7). Proteaseinhibitoren sollten bei der dekompensierten Leberzirrhose mit großer Vorsicht oder gar nicht gegeben werden.

Biliäre Leberzirrhosen

LeberzirrhosebiliäreDie biliären Zirrhosen werden unterteilt in
  • die primär biliäre Zirrhose (PBC),

  • die Zirrhose bei primär sklerosierender Cholangitis (PSC) und

  • die sekundär biliäre Zirrhose auf dem Boden einer lang anhaltenden Gallengangsobstruktion bzw. auch auf dem Boden rezidivierender Cholangitiden.

Primär biliäre Zirrhose (PBC)
Leberzirrhoseprimär biliäre (PBC)Der Begriff Zirrhose ist irreführend, da die frühen Stadien keine zirrhotischen sind. Daher gibt es Bestrebungen, das Krankheitsbild zukünftig primär biliäre Cholangitis zu nennen.
Es handelt sich um eine autoimmune, möglicherweise infektiös oder durch exogene toxische Substanzen angestoßene Zerstörung der intrahepatischen interlobulären und septalen Gallengänge.
Je nach Ausmaß des Untergangs der Gallengänge, der entzündlichen Reaktion und der Fibrose werden histologisch vier Stadien unterschieden. Das Stadium IV entspricht der Zirrhose.
  • Die Patienten leiden zunächst unter den Folgen der Cholestase (Müdigkeit, Juckreiz) und haben Zeichen der intestinalen Fettmalabsorption mit Mangel entsprechender fettlöslicher Vitamine.

  • Klinisch fallen gelegentlich neben den Folgen der zunehmenden Leberzirrhose – Ikterus, Hepatosplenomegalie, Aszites – extrahepatische Manifestationen auf: Keratoconjunctivitis sicca, sklerodermieähnliche Veränderungen, autoimmune Schilddrüsenerkrankungen, die der Lebererkrankung vorangehen können.

  • Charakteristischerweise haben die Patienten eine deutliche Cholestase – alkalische Phosphatase, γ-GT, Bilirubin –, eine Erhöhung der IgM-Fraktion der Immunglobuline sowie antimitochondriale Antikörper (M2-Typ).

Die Behandlung erfolgt einerseits symptomatisch – Beeinflussung des Pruritus, der Fettmaldigestion, der Osteopathie und Behandlung der Komplikationen der Leberzirrhose – und andererseits spezifisch – Versuch der Unterbrechung des autoimmunen Entzündungsprozesses um die Gallengänge.
Pruritus
Der Juckreiz kann für die Patienten quälend sein. Die Genese ist unklar. Diskutiert werden eine Erhöhung der Gallensäurenkonzentration in Serum und Haut, eine Akkumulation endogener Opioidagonisten oder ihrer Liganden bzw. autoimmun vermittelte Prozesse. In letzter Zeit werden v. a. bestimmte Phospholipide angeschuldigt.
Die pathogenetischen Vorstellungen bestimmen auch verschiedene Behandlungskonzepte:
  • Die symptomatische Gabe eines H1-Rezeptorantagonisten, z. B. 2 × 60 mg Terfenadin – QT-Zeit beachten – hilft gelegentlich (Evidenzgrad A).

  • Die Gabe eines Anionenaustauschharzes, das möglicherweise nicht nur Gallensäuren, sondern auch andere kausale Moleküle bindet.

  • !

    Man sollte einschleichend mit 1–4 × 4 g Colestyramin vor und nach den Mahlzeiten behandeln. Alternativ kann Colestipol 5–30 g/d gegeben werden.

  • Ursodeoxycholsäure wird unter der Vorstellung der Verdrängung pruritogen wirkender Gallensäuren gegeben. Die Wirkung ist umstritten.

  • Rifampicin induziert bestimmte P450-Isoenzyme und damit möglicherweise auch den Metabolismus pruritogen wirkender Moleküle.

  • !

    In einer Dosis von 2 × 300 mg/d bzw. 10 mg/kg KG/d wurde bei den meisten Patienten eine symptomatische Besserung erzielt.

  • !

    Allerdings muss bei 10% der Patienten mit allergischen Reaktionen oder Transaminasenanstiegen gerechnet werden.

  • !

    Die Therapie sollte einschleichend begonnen werden (5 mg/kg KG/d).

  • !

    Ein Therapieeffekt ist erst nach einem Monat wirklich einschätzbar.

  • Opioidantagonisten führen bei einigen Patienten zur deutlichen Besserung des Pruritus, aber meist nur vorübergehend. Alternativ werden auch oral anwendbare Opioidantagonisten (Naltrexon 50 mg/d) angewandt.

  • Eine neue Arbeit konnte in einer randomisierten Studie zeigen, dass die Gabe des Serotonin-Wiederaufnahmehemmers Sertralin in einer Dosis von 75–100 mg/d ebenfalls in der Therapie des Pruritus eingesetzt werden kann.

    • !

      Dies sollte jedoch nicht bei fortgeschrittener Leberzirrhose im Stadium Child C bzw. MELD > 15 eingesetzt werden, da Sertralin hepatisch metabolisiert wird.

Steatorrhö
Aufgrund der verminderten biliären Gallensäurensekretion und teilweise auch aufgrund einer exkretorischen Pankreasinsuffizienz können einige Patienten unter einem intestinalen Fettverlust mit konsekutiver Malabsorption fettlöslicher Vitamine (Vitamin A, D, K und E) leiden. Vitaminspiegelbestimmungen sind unzuverlässig, klinische Symptome allerdings auch schwer zu erfassen (gestörtes Nachtsehen, neurologische Symptome mit Ataxie oder Polyneuropathie, Erniedrigung des Quicks mit Blutungsneigung).
  • Die meisten Vitamine können heutzutage als wasserlösliche Form oral verabreicht werden:

    • 300–600 mg/d Tocopherol bei Vitamin-E-Spiegeln < 10 µg/ml

    • 15.000 E/d Vitamin A und

    • Substitution von Phytomenadion-Vitamin-K1 in einer Dosierung von ca. 20 mg/d (entspricht 20 Tropfen) je nach Quick-Wert

  • Bei Nachweis einer Pankreasinsuffizienz empfiehlt sich die entsprechende Enzymsubstitution mit ca. 20.000 Lipase-Einheiten zu den Mahlzeiten.

  • Bei schwerer Maldigestion sollten Fette in Form von mittelkettigen Triglyzeriden zugeführt werden.

Osteopenie und Osteoporose
Meist ist die Osteopenie Folge einer Osteoporose und nicht einer Osteomalazie im Rahmen eines Vitamin-D-Mangels. Ist jedoch der Vitamin-D-Mangel nachgewiesen, so sollten die Patienten oral substituiert werden, z. B. 500–1.000 E/d Vitamin D3 oder 0,25 µg/d Calcitriol (1,25(OH)2D3).
  • Gut ein Drittel der Patienten mit PBC hat eine verminderte Knochendichte ohne Nachweis eines Vitamin-D-Mangels. Analog zur Osteoporosetherapie sollten die Patienten Kalzium (1–1,5 g/d) erhalten bei gleichzeitiger adäquater körperlicher Bewegung.

  • Möglicherweise ist auch die Gabe von Natriumfluorid und Bisphosphonaten sinnvoll, v. a. allem bei deutlich erniedrigter Knochendichte.

Hypercholesterinämie
Die Mehrzahl der Patienten mit primär biliärer Zirrhose hat eine Hypercholesterinämie im Rahmen der Cholestase. Diese ist wahrscheinlich nicht atherogen und bedarf keiner lipidsenkenden Behandlung, es sei denn, es sind weitere Risikofaktoren vorhanden. Dann können Statine gegben werden.
Spezifische Therapie

Cave

  • !

    Verschiedene Medikamente, die immunsuppressiv wirken, wie Kortikosteroide, Azathioprin, Cyclosporin, D-Penicillamin, Colchicin oder Methotrexat, gehören wegen der gleichzeitigen potenziellen Nebenwirkungen und eines allenfalls geringen therapeutischen Effekts nicht zur Standardtherapie.

Ursodeoxycholsäure, derzeitiges Medikament der Wahl, wird seit einiger Zeit zur Behandlung der cholestatischen Lebererkrankung eingesetzt. Der Wirkungsmechanismus ist unzureichend geklärt: Verdrängung endogener hydrophober, möglicherweise hepatotoxischer Gallensäuren wie Cholsäure und Chenodesoxycholsäure, direkte Zytoprotektion, Beeinflussung der Antigenpräsentation auf den Gallengängen, günstige Beeinflussung von Transportproteinen der Zelle?
Inzwischen liegt eine Reihe kontrollierter Studien vor. Eine Metaanalyse dieser Studien zeigte, dass Ursodeoxycholsäure die Leberfunktionsparameter, wahrscheinlich auch die histologische Progression und eventuell das Überleben günstig beeinflusst. Die Dosis sollte 13–15 mg/kg KG/d betragen.

Cave

  • !

    Wichtig ist die rechtzeitige Indikationsstellung zur Lebertransplantation in Absprache mit einem Zentrum unter Berücksichtigung etablierter Prognosescores.

Leberzirrhose bei primär sklerosierender Cholangitis (PSC)

Als Faustregel gilt

Leberzirrhoseb. primär sklerosierender Cholangitis (PSC)Hat die primär sklerosierende Cholangitis – eine chronisch-fibrosierende Entzündung um die mittleren und großen Gallengänge, häufig bei Colitis ulcerosa – zur Leberzirrhose geführt, so ist eine kausale Therapie kaum noch möglich.

  • Versucht wird ebenfalls die Gabe von Ursodeoxycholsäure (Dosis 15–20 mg/kg KG/d). Insgesamt ist der Effekt deutlich weniger gut belegt als bei der primär biliären Zirrhose. Eine entsprechende Zulassung besteht in Deutschland nicht. Auch unter dem Gesichtspunkt einer eventuellen Chemoprävention des kolorektalen Karzinoms, da ja viele Patienten gleichzeitig eine chronische Kolitis haben, ist die Gabe von Ursodesoxycholsäure sinnvoll.

  • Die Platzierung von Gallengangsstents zur Überbrückung größerer Strikturen des Ductus hepatocholedochus oder die Ballondilatation dieser Strikturen kann versucht werden.

  • Analog zur primär biliären Zirrhose sollte eine symptomatische Therapie der Fettmaldigestion und eines evtl. auftretenden Pruritus vorgenommen werden.

  • Die Behandlung einer gleichzeitigen Colitis ulcerosa erfolgt nach den Standards. Eine frühe Kolektomie beeinflusst den Verlauf der PSC nicht.

Cave

  • !

    Wegen der Gefahr der Ausbildung von Gallengangskarzinomen muss immer eine frühzeitige Lebertransplantation, in Absprache mit einem Zentrum und unter Berücksichtigung etablierter Prognosescores sowie des V. a. maligne Veränderungen der Gallengänge, erwogen werden.

Sekundär biliäre Zirrhose bei chronischer Cholangitis
Leberzirrhosesekundär biliäre b. chronischer CholangitisBei der sekundären biliären Zirrhose bei chronischer Cholangitis ist die rechtzeitige Unterbrechung der Cholestase und eventuell eine wiederholte antibiotische Therapie notwendig.

Kongestive Zirrhose

Die LeberzirrhoseLeberzirrhosekongestive kann bei schwerer, anhaltender Rechtsherzinsuffizienz irreversibel sein und hängt von den Therapiemöglichkeiten des Herzversagens ab. Weitere Maßnahmen beschränken sich auf die Komplikationen der Zirrhose.
  • Bei venookklusiven Erkrankungen, z. B. nach Gabe von Zyto-statika wie Mitomycin C, Cytarabin, Daunorubicin oder der Kombination einer Chemotherapie mit einer Strahlentherapie, steht das Absetzen entsprechender Medikamente im Vordergrund.

  • Beim Budd-Chiari-Syndrom mit schon ausgebildeter Fibrose oder Zirrhose muss eine Lebertransplantation ernsthaft erwogen werden. Bei geeigneten Patienten kann man versuchen, einen intrahepatischen Stent-Shunt (TIPS), der funktionell einem Seit-zu-Seit-Shunt entspricht, einzusetzen. Bei einigen der Patienten kann dadurch die Transplantation über längere Zeit vermieden werden.

Komplikationen der Leberzirrhose

Aszites

AszitesLeberzirrhoseAszitesNach derzeitiger Vorstellung wirken verschiedene pathogenetische Faktoren zusammen:
  • die verminderte Natriumexkretion der Niere,

  • die portale Hypertension und

  • eine Minderung des sog. effektiven Plasmavolumens infolge einer generalisierten Vasodilatation beim Leberzirrhotiker mit gleichzeitiger Aktivierung volumenregulierender Hormone (ADH, Renin-Angiotensin-System, Katecholamine) sowie

  • die vermehrte Sekretion von Leberlymphe in die Bauchhöhle.

Die Therapie des Aszites versucht, einige dieser Faktoren zu beeinflussen, v. a. die erhöhte Natriumretention der Niere, den erhöhten Druck im Lebersinus bzw. im portalvenösen System und schließlich auch die Erniedrigung des intravasalen effektiven Blutvolumens.
Voruntersuchungen
Vor Beginn der Therapie müssen
  • eine spontan bakterielle Peritonitis und

  • ein Aszites anderer Genese, z. B.

    • infolge maligner Grunderkrankungen: zytologische Untersuchung,

    • tuberkulöser Aszites: Gesamteiweißerhöhung, Vermehrung mononukleärer Zellen über 200/mm3, positive mikrobiologische Kultur,

    • oder auch pankreatogener Aszites: Verhältnis Aszitesamylase zu Serumamylase > 1,

ausgeschlossen werden.
Weiterhin ist der Ausgangsstatus des Patienten wichtig:
  • Gewicht,

  • Harnstoff, Kreatinin,

  • Serumelektrolyte, einschließlich Magnesium und Zink, sowie

  • Natrium- und Kalium-Bestimmung im Urin.

Kontrollen bei laufender Therapie
Während der Behandlung sollten täglich Gewichtskontrollen und zu Beginn alle zwei Tage Kontrollen von Urinvolumen und Serumelektrolyten erfolgen.

Als Faustregel gilt

  • Haben die Patienten gleichzeitig periphere Ödeme, so darf unter einer diuretischen Behandlung die Gewichtsabnahme bis zu 1 kg/d betragen.

  • Fehlen Ödeme, so sollte der Patient höchstens 0,5–0,8 kg/d an Gewicht verlieren. Andernfalls kann es zur Auslösung einer Verschlechterung der Nierenfunktion kommen. Leider ist aus verschiedenen Gründen eine exakte Verlaufskontrolle des Gewichts im Alltag häufig nicht durchzuführen.

Unspezifische Maßnahmen
Eine Bettruhe bei gleichzeitiger Natriumrestriktion – Kochsalz 5–6 g/d bzw. Na 83–100 mmol/d – führt bei der Mehrzahl der Patienten zwar zur begrenzten Aszitesmobilisation, wird aber meist weder vom Patienten noch vom Arzt toleriert, da diese Maßnahmen langwierig und mühsam sind und da nur etwa jeder fünfte Patient ausreichend darauf reagiert.
Hyponatriämie
Patienten mit einem erniedrigten Serumnatrium (< 125 mmol/l), das nicht infolge einer Diuretikatherapie auftritt, haben meist eine Verdünnungshyponatriämie aufgrund des erhöhten ADH-Spiegels und sollten aus diesem Grund nicht mehr als 1.000–1.500 ml/d an Flüssigkeit zu sich nehmen.
Seit Kurzem werden V2-(Vasopressin-)Rezeptor-Antagonisten, die die Wirkung von ADH am V2-Rezeptor blockieren, bei Patienten mit Leberzirrhose und Aszites klinisch erprobt. Die Anwendung dieser Substanzen kann jedoch noch nicht als Standard empfohlen werden. Sie sind in Deutschland für diese Indikation nicht zugelassen und begünstigen auch nicht die Lebenserwartung.
Diuretikatherapie
AszitesDiuretikatherapieZiel ist eine vermehrte renale Natriumexkretion, die gleichzeitig zur Wasserausscheidung führt.

Cave

  • !

    Patienten, die < 5–10 mval/d Natrium ausscheiden oder Patienten mit einem Kalium/Natrium-Verhältnis > 1 im Spot-Urin sprechen schlecht auf Diuretika an.

Das Ansprechen kann auch über die fraktionelle Natriumelimination (FENa) abgeschätzt werden. Bei einer FENa < 0,2% ist die Chance des Ansprechens gering.
Fraktionelle Natriumelimination
Kontraindikationen vor und während einer Diuretikatherapie müssen bedacht werden (Tab. 57.1).
Durchführung
Bewährt hat sich eine Stufentherapie (Tab. 57.2). Parallel zu dieser diuretischen Stufentherapie ist auf eine tägliche salzarme Kost (< 5–6 g/d) sowie Flüssigkeitsrestriktion (1.000–1.500 ml/d) zu achten.
Spironolacton
  • Die Monotherapie mit dem Aldosteronantagonisten Spironolacton ist der Monotherapie mit einem Schleifendiuretikum oder einem Thiazid überlegen und sollte daher primär eingesetzt werden.

  • Die sofortige Kombinationstherapie von Spironolacton mit einem Schleifendiuretikum verkürzt die Behandlungszeit gegenüber dem Stufenschema (Tab. 57.2) bis zum Verschwinden eines deutlichen Aszites im Mittel von etwa 3–4 Wo. auf knapp 3 Wo.

    Eine primäre Kombinationstherapie führt allerdings etwas häufiger zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion als die alleinige Gabe von Spironolacton.

Cave

  • !

    Nebenwirkungen und Komplikationen der Diuretikatherapie müssen unbedingt beachtet werden (Tab. 57.1). Sie treten bei 20–50% der Patienten auf.

  • Ein verzögertes Absetzen kann zur schweren Enzephalopathie und zum hepatorenalen Syndrom führen.

Torasemid, Furosemid, Xipamid
  • Torasemid hat gegenüber Furosemid den leichten Vorteil einer längeren Halbwertszeit.

  • Xipamid, das kein reines Schleifendiuretikum ist, sondern früh distal peritubulär angreift und weniger auf ausreichende luminale Konzentration angewiesen ist, hat ebenfalls theoretische Vorteile gegenüber Furosemid, wird aber nicht routinemäßig gegeben.

Diuretikarefraktärer Aszites
Bei etwa 5–15% der Patienten besteht ein sog. diuretikarefraktärer Aszites, definiert als fehlende Aszitesmobilisation trotz Steigerung der Saluretika oder wiederholte Komplikationen unter der diuretischen Therapie. Die Prognose bei diesen Patienten ist schlecht.
  • Klinisch besteht häufig eine systemische arterielle Hypotension bei deutlicher portaler Hypertonie und ausgeprägter Aktivierung volumenregulierender Hormone.

  • Wichtig ist der Ausschluss nephrotoxisch wirkender Substanzen, beispielsweise der Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika (Ausnahme: Paracetamol). Die Gabe von Betablockern sollte bei diesen Patienten überprüft werden. Bei Patienten mit niedrigem Blutdruck, Verschlechterung der Nierenfunktion und SBP sollten sie abgesetzt werden. Andere blutdrucksenkende Medikamente (ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten) sowie nichtsteroidale Antiphlogistika sollten ebenfalls pausiert werden.

Bei Patienten mit einem diuretikarefraktären Aszites müssen andere therapeutische Optionen ausgeschöpft werden wie
  • eine wiederholte Aszitespunktion,

  • die Anlage eines transjugulären intrahepatischen Stent-Shunts (TIPS) oder

  • eine Lebertransplantation.

Aszitespunktion
AszitesPunktionBei Patienten mit Kontraindikation zur Diuretikatherapie (Tab. 57.1) ist die Parazentese eine gute Alternative zur diuretischen Behandlung. Kandidaten sind Patienten mit ausgeprägtem hepatischen Aszites, der den Patienten beeinträchtigt, und Patienten mit fehlendem Hinweis auf einen gekammerten Aszites bzw. Verwachsungen im Bereich der Punktionsstelle (am günstigsten linker unterer Quadrant).

Als Faustregel gilt

Bei korrekter Handhabung ist die wiederholte Aszitespunktion bei Patienten mit ausgeprägtem Aszites effektiver als die Diuretikagabe: schnelle Aszitesfreiheit und weniger Komplikationen wie Hyponatriämie, Enzephalopathie oder Anstieg der Nierenretentionswerte.

Durchführung
Meist werden 4–6 l Aszites über eine großlumige Nadel bis zum völligen Verschwinden in ein- bis zweitägigen Abständen abgelassen.
  • Werden > 5 l Aszites punktiert, so sollten 8 g Albumin pro Liter abgelassenen Aszites substitutiert werden.

    Grund: Nach großvolumigen Aszitesparazentesen (> 5 l) kommt es zu einer Verminderung des intravasalen, effektiven Volumens mit entsprechender vasokonstriktorischer Gegenregulation und Verschlechterung der Nierenfunktion. Durch die Substitution von Albumin kann diese Gegenregulation verhindert bzw. zumindest vermindert werden.

  • Die Parazentese kann auch einmalig bis zu einem Volumen von ca. 10 l vorgenommen werden, vorausgesetzt, es erfolgt eine ausreichende intravasale Volumensubstitution mit Albumin.

Da die Nierenfunktion nur marginal und kurzzeitig durch die Aszitespunktion verbessert wird, bilden die meisten Patienten erneut Aszites und bedürfen einer Rezidivprophylaxe mit Spironolacton, ggf. in einer Kombination mit einem Schleifendiuretikum nach der Aszitespunktion unter Berücksichtigung der oben genannten Kontraindikationen.
Peritoneovenöser Shunt und Aszitespumpe
Durch subkutan geführte Kathetersysteme mit einem geeigneten Ventilsystem kann Aszites aus der Bauchhöhle in die obere Hohlvene drainiert werden.
Allerdings ist eine Reihe von Kontraindikationen zu beachten. Die Frühkomplikationsrate – z. B. Shuntinfektionen, Shuntverschluss, intravasale Gerinnungsaktivierung – liegt bei 50% und die Spätkomplikationsrate, z. B. Shuntverschluss, bei 30%. Innerhalb eines Jahres kommt es bei knapp einem Drittel der Patienten zum Shuntverschluss. Eine Aszitespumpe, mit deren Hilfe das Bauchwasser kontinuierlich von der Bauchhöhle in die Harnblase transportiert wird, befindet sich gerade in Erprobung.

Als Faustregel gilt

Aufgrund dieser Nachteile wird der peritoneovenöse Shunt nur noch bei wenigen ausgesuchten Patienten in Zentren, die über eine entsprechende Erfahrung verfügen, gelegt. Die Ergebnisse von Studien zur Wertigkeit der Aszitespumpe müssen abgewartet werden.

Transjugulärer intrahepatischer Stent-Shunt (TIPS)
AszitesStent-Shunt, transjugulärer intrahepatischer (TIPS)Frühere Erfahrungen in der Shuntchirurgie zeigten, dass Patienten mit portokavalen Seit-zu-Seit-Anastomosen ein niedriges Aszitesrisiko aufweisen.
  • Die Anlage eines TIPS (Tab. 57.3) senkt den Portaldruck im Mittel um 50% und führt zu einem langsamen Abfall der Aktivierung des Aldosteron-Renin-Systems.

  • Gleichzeitig nimmt nach TIPS-Implantation die Natriumexkretion der Niere langsam zu. Es konnte gezeigt werden, dass bei 60–80% der Patienten mit primär diuretikarefraktärem Aszites dieser nach TIPS-Anlage partiell oder komplett auf die Diuretikatherapie wieder anspricht.

Die Nachteile einer TIPS-Anlage bestehen in einer Komplikationsrate von etwa 10% (Letalität 1–2%), der Notwendigkeit wiederholter TIPS-Revisionen, um Stenosen – Vorkommen 30–60% innerhalb eines Jahres, bei Verwendung eines beschichteten Stents allerdings seltener – zu verhindern bzw. zu behandeln sowie in der Zunahme der Enzephalopathierate.

Als Faustregel gilt

Bei Patienten mit nur mäßig dekompensierter Zirrhose ist die TIPS-Anlage einer wiederholten Aszitespunktion mindestens gleichwertig, möglicherweise sogar überlegen.

Eine Metaanalyse konnte zeigen, dass die Überlebensrate bei der Indikation therapierefraktärer Aszites signifikant höher ist bei Patienten, die eine TIPS-Anlage erhielten im Vergleich zu Patienten, die regelmäßig Parazentesen erhielten. Die Rate von Komplikationen bedingt durch portale Hypertension (SBP, HRS und gastrointestinale Blutung) war in der TIPS-Gruppe signifikant niedriger. Allerdings müssen die Kontraindikationen zum TIPS beachtet werden (Tab. 57.3)!

Hepatorenales Syndrom (HRS)

LeberzirrhoseSyndrom, hepatorenales (HRS)Syndrom, hepatorenales (HRS)Bei ca. 40% der Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites kommt es innerhalb von 5 J. zu einer Nierenfunktionseinschränkung im Sinne eines hepatorenalen Syndroms (Tab. 57.4). Pathophysiologisch handelt es sich, aufgrund einer starken Aktivierung vasokonstriktorischer Hormone, um ein funktionelles Versagen der Nieren. Wichtig ist der Ausschluss einer renalen Dysfunktion durch Diuretikagabe oder nephrotoxische Substanzen, z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika, aber auch durch primäre strukturelle Erkrankungen der Niere.
Das hepatorenale Syndrom wird (noch) nach den Kriterien in Tab. 57.4 definiert. Aktuell wird jedoch eine neue Klassifikation für Nierenfunktionsstörungen bei Leberzirrhose evaluiert. Hierzu werden die aus der Nephrologie und Intensivmedizin bekannten AKIN-Kriterien bei Patienten mit Leberzirrhose evaluiert. Zum jetzigen Zeitpunkt gilt jedoch ebenfalls noch die u. g. bestehenden Kriterien für das HRS.
Die Therapie der ersten Wahl besteht in einer medikamentösen Therapie mit Substitution des Plasmaexpanders Albumin zusammen mit dem Vasopressin-Analogon Terlipressin (Tab. 57.5).
Bei Indikation zur Lebertransplantation müssen die Patienten einem Dialyseverfahren zugeführt werden, falls konservative Maßnahmen nicht greifen.

Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)

LeberzirrhosePeritonitis, spontan bakteriellePeritonitis, spontan bakterielle (SBP)Bei 10–30% aller Patienten mit Leberzirrhose kommt es zur Infektion des Aszites. Unterschieden werden
  • spontan bakterielle Peritonitis: > 250 Granulozyten/mm3 bei positivem Erregernachweis in der Asziteskultur,

  • kulturnegativer neutrozytärer Aszites: lediglich > 250 Granulozyten/mm3 und

  • kulturpositiver neutrozytopenischer Aszites: < 250 Granulozyten/mm3 bei positiver Asziteskultur.

Alle drei Situationen sollten therapiert werden.
Die häufigsten Mikroorganismen sind gramnegative Keime wie E. coli, Klebsiella sp.
  • !

    Die häufigsten grampositiven Erreger sind insbesondere Enterokokken und Streptococcus pneumoniae. Seltener finden sich Staphylokokken oder Anaerobier.

Pathophysiologisch kommt es u. a. durch eine erhöhte Darmmukosa-Permeabilität zu einer bakteriellen Translokation von Bakterien in die mesenterialen Lymphknoten und dann zur Ausschwemmung in die systemische Zirkulation. Insofern wird geprüft, ob nicht resorbierbare Antibiotika die Rate der SBP bei der Leberzirrhose senken können. Aber auch systemische nicht enteral bedingte Bakterämien können zur SBP führen.
Diagnostik
Die Diagnose wird durch eine diagnostische Aszitespunktion mit Zelldifferenzierung sowie mikrobiologischer Untersuchung gestellt.

Als Faustregel gilt

Eine erhöhte Zellzahl segmentkerniger Granulozyten (> 250/mm3) bzw. Gesamtzellzahl im Aszites (> 500/mm3) oder/und ein Keimnachweis erlauben die Diagnose der spontan bakteriellen Peritonitis.

Therapie

Als Faustregel gilt

Die Therapie sollte nach Diagnosesicherung rasch begonnen werden, auch ohne Keimnachweis.

Die begonnene antibiotische empirische Therapie sollte mind. 5 d andauern. Als Therapieerfolg ist ein Abfall der Zellzahl um > 25% im Aszites innerhalb von 48–72 h nach Beginn der antibiotischen Therapie zu werten (Tab. 57.6).
Antibiotikawahl
Empirische Therapieempfehlung
Die empirische Therapieempfehlung richtet sich nach den häufigsten Keimen.
  • Als Mittel der Wahl gelten Cephalosporine der 3. Generation. Vorteilhaft ist hier eine Wirksamkeit bei möglichen Chinolon-Resistenzen. Allerdings muss ihre Enterokokkenlücke bedacht werden.

  • Alternativ dazu können aber auch Breitband-Penicilline mit β-Laktamaseinhibitoren eingesetzt werden, v. a., wenn lokal Enterokokken häufig eine SBP hervorrufen.

  • Bei einer nur geringen Wahrscheinlichkeit einer Chinolon-Resistenz – zuvor keine länger dauernde Therapie mit Chinolonen – kann auch eine Therapie mit Chinolonen – eventuell anfänglich intravenös und später oral – begonnen werden.

  • Bei unkomplizierter SBP – keine gastrointestinale Blutung, keine schwere hepatische Enzephalopathie, kein Ileus, keine Sepsis, Kreatinin < 3 mg/dl – können Chinolone sofort oral gegeben werden.

  • Allerdings gibt es immer mehr Problemkeime, die nur noch auf Reserveantibiotika wie Carbapeneme zu behandeln sind.

Die Dosierung der Antibiotika ist in Tab. 57.6 zusammengefasst.
Prophylaxe der renalen Dysfunktion
Die SBP ist mit einem erhöhten Risiko, eine renale Dysfunktion zu entwickeln, verbunden. Es wurde gezeigt, dass es durch die zusätzliche Gabe von Humanalbumin zu einer Verminderung der renalen Dysfunktion kommt.
Es führte zu einer Reduktion der Mortalität bei spontan bakterieller Peritonitis, wenn neben der antibiotischen Behandlung zum Zeitpunkt der Diagnose Antibiotika (hier: Cefotaxim) am Tag 1 1,5 g/kg KG und am Tag 3 Albumin 1 g/kg KG gegeben wurde.
Dies gilt jedoch nur für eine Risikogruppe von Patienten mit Kreatinin > 1,2 mg/dl und/oder Bilirubin > 3 mg/dl.
Antibiotische Prophylaxe bei Leberzirrhose und Aszites
Primärprophylaxe
Eindeutige Empfehlungen für eine Primärprophylaxe (Verhinderung des erstmaligen Auftretens einer SBP) gibt es nicht.
Die existierenden Studien untersuchten den Effekt einer Primärprophylaxe insbesondere bei Patienten mit niedrigem Eiweiß im Aszites (< 1,0 bzw. 1,5 g/dl). Diese Studien zeigen zwar eine verringerte SBP-Inzidenz nach Antibiotikagabe (meist Chinolone p. o.) jedoch keinen Unterschied in der Überlebensrate.
Zusammenfassend sollte die antibiotische Primärprophylaxe nur bei bestimmten Risikokonstellationen erwogen werden (Kreatinin > 1,2 mg/dl; Eiweiß im Aszites < 1,5 g/dl; Bilirubin > 3 mg/dl).

Als Faustregel gilt

Eine primäre Antibiotikaprophylaxe der SBP sollte jedoch bei Patienten auf der Warteliste zur Lebertransplantation erwogen werden, insbesondere wenn diese einen Eiweißgehalt im Aszites < 1 g/dl und/oder erhöhte Bilirubinwerte aufweisen.

Rezidivprophylaxe
Nach stattgehabter SBP ist die Rezidivrate deutlich erhöht und liegt ohne Sekundärprophylaxe bei 40–50% nach 6 und bei knapp 70% nach 12 Mon. Die prophylaktische Gabe z. B. von Norfloxacin konnte die SBP-Rezidivrate über 1 J. deutlich senken.
  • Es wird daher nach der Akuttherapie einer SBP eine Rezidivprophylaxe empfohlen: tägliche, orale Gabe eines Chinolons. Mögliche Alternative bei Chinolonresistenz: Trimetoprim-Sulfamethoxacole unter Beachtung der Nierenfunktion. Das Risiko einer Selektion grampositiver intestinaler Bakterien muss allerdings bedacht werden.

  • Die Prophylaxe sollte bis zu einer möglichen Lebertransplantation, bis zum Verschwinden des Aszites oder bis zum Tod durchgeführt werden.

Cave

  • !

    Eine lediglich einmal wöchentliche prophylaktische Gabe eines Chinolons führt zu einer erhöhten Resistenzrate.

  • Bei antibiotischer Langzeitprophylaxe ist von einer Zunahme insbesondere chinolonresistenter gramnegativer Bakterien auszugehen.

  • Die Nierenfunktion muss beachtet werden.

Portosystemische hepatische Enzephalopathie (PSE)

LeberzirrhoseEnzephalopathie, portosystemische hepatische (PSE)Enzephalopathie, portosystemische hepatische (PSE)Es handelt sich um eine Funktionsstörung des zentralen Nervensystems bei Störung der Leberfunktion und/oder bei einem Shuntfluss portalvenösen Blutes in die systemische Zirkulation.
  • Das klinische Spektrum variiert zwischen einem unauffälligen Bewusstseinszustand mit zentralnervösen Veränderungen, die nur durch psychometrische Tests erfassbar sind, also Wesensschwankungen wie Euphorie, Depression, gestörter Denkablauf und zunehmende Verwirrtheit bis zur Somnolenz und schließlich dem Koma.

  • Typische begleitende neurologische Zeichen sind der Flapping Tremor, eine Hyperreflexie und später auch ein positives Babinski-Zeichen.

  • Die Einteilung der PSE erfolgt

    • nach der Grunderkrankung (Typ A bei akutem Leberversagen, Typ B vorwiegend durch portosystemischen Bypass oder Shunt, Typ C als Folge einer Leberzirrhose; Typ B und C können sich überschneiden),

    • nach dem zeitlichen Verlauf (episodische, rezidivierende und persistierende Form) und

    • nach dem Auslöser (mit/ohne nachweisbaren präzipitierendem Faktor).

Die Therapie richtet sich vorwiegend auf die Behandlung bzw. das Fortlassen präzipitierender Faktoren und die Reduktion intestinaler Toxinproduktion.
Therapie der hepatischen Enzephalopathie

Als Faustregel gilt

Bei der chronischen Enzephalopathie muss eine Balance zwischen ausreichender Proteinzufuhr – Eiweiß 0,8–1 g/kg KG/d als Minimum – und der Enzephalopathie gefunden werden. Wichtig ist es, immer nach auslösenden Faktoren zu suchen. z. B. Elektrolytstörung, Infektionen, okkulte Blutungen, Medikamente (häufig Diuretika) oder Obstipation.

  • Das Umsteigen von Proteinen in Fleisch und Eiern auf Proteine in Milch- und Käseprodukten sowie vegetarische Eiweiße kann sinnvoll sein (Diätberatung).

  • Zur Beeinflussung der Ammoniakbildung im Kolon erhalten die Patienten Lactulose (2–4 × 10–30 ml) bzw. Lactitol (0,5–0,75 g/kg KG verteilt über 3–4 Gaben). Das nicht absorbierbare Disaccharid Lactulose führt zu einer pH-Verschiebung im Kolon (von etwa 7 auf 5) und vermindert dadurch die Ammoniak-resorption. Gleichzeitig wirkt es laxierend und beeinflusst die ammoniakbildende Stuhlflora.

  • Das nicht resorbierbare, lokal im Darmlumen wirksame Antibiotikum Rifaximin hat inzwischen einen festen Platz in der zusätzlichen Therapie zur Prophylaxe weiterer Enzephalopathieepisoden unter Lactulose.

Nebenwirkungen
  • 30–50% der Patienten leiden unter dem süßen Geschmack der Lactulose sowie unter Übelkeit und Meteorismus.

  • Zu starke therapiebedingte Durchfälle können zu Elektrolytverlusten und Exsikkose führen.

Geschmacklich neutraler als Lactulose ist das Lactitol. Rifaximin hat eine geringe Nebenwirkungsrate.

Kasuistik

Anamnese
Ein 55-jähriger Patient mit bekannter Leberzirrhose (Child B, MELD 19) und Aszites stellt sich in der Ambulanz mit deutlicher Bauchumfangsvermehrung vor.
Bislang wurde der Aszites diuretisch mit Spironolacton 200 mg/d und Furosemid 40 mg/d behandelt, parallel wurde eine kochsalzarme Diät eingehalten.
Diagnostik
Laborchemisch zeigt sich nun
  • ein Kreatininanstieg auf 1,7 mg/dl und

  • eine Hyponatriämie von 128 mmol/l.

Steigende Nierenretentionsparameter und Elektrolytstörung bei deutlicher Asziteszunahme sind als Zeichen eines therapierefraktären Aszites zu werten.
Therapie
Bei deutlicher Bauchumfangsvermehrung wurde eine therapeutische Aszitesparazentese durchgeführt. Hier konnten 8 l Aszites punktiert werden.
Um eine parazenteseinduzierte renale Dysfunktion zu verhindern bzw. zu verringern, wurde intravenös Humanalbumin in einer Dosis von 8 g/l Punktat (64 g) substituiert.
Es ergab sich kein Hinweis auf eine spontan bakterielle Peritonitis bei einer segmentkernigen Granulozytenzahl im Aszites von 120/µl (Grenze: 250/µl).
Die aktuelle renale Natriumausscheidung mit 10 mmol/24 h ist zusätzlich als diagnostischer Marker des therapierefraktären Aszites zu werten.
Die diuretische Therapie wurde pausiert und eine Evaluation zur TIPS-Anlage bei bestehender Indikation des therapierefraktären Aszites durchgeführt.
Bei fehlenden Kontraindikationen zur TIPS-Anlage – Bilirubin < 3 mg/dl, keine hepatische Enzephalopathie, portosystemisches Gefäßsystem perfundiert – konnte die TIPS-Anlage erfolgreich durchgeführt werden, mit entsprechender Senkung des portosystemischen Druckgradienten von initial 14 mmHg auf nun 8 mmHg.
Nach TIPS-Anlage kam es rasch zu einer deutlich geringeren Aszitesbildung, sodass keine Punktionen mehr nötig waren, mit einer parallel steigenden renalen Natriumausscheidung von nun 50 mmol/24 h. Bei bestehender Leberzirrhose Child B wird nun der Patient für eine Lebertransplantation evaluiert.

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