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B978-3-437-22107-1.50420-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50420-9

978-3-437-22107-1

Legionellose

Th. Völkl

Kernaussagen

  • Legionellosen kommen vor allem bei Erwachsenen vor.

  • Neben der schweren Verlaufsform mit Pneumonie, der Legionärskrankheit, gibt es auch eine milde Verlaufsform ohne Pneumonie, das Pontiac-Fieber.

  • Im Jahr 2011 wurden in Deutschland 639 Fälle gemeldet. Es wird aber geschätzt, dass 4–5% aller ambulant erworbenen Pneumonien – insbesondere bei Erwachsenen – durch Legionellen verursacht sind.

  • Die Infektion erfolgt über kontaminierte Aerosole oder Wasser, weshalb wasserführende Systeme als Infektionsquelle besondere Bedeutung haben und es dadurch zu Krankheitshäufungen kommen kann, etwa in Hotels und Gemeinschaftseinrichtungen. Verordnungen regeln deshalb bauliche Vorgaben sowie Überwachung und ggf. Dekontamination solcher Anlagen.

  • Eine wirksame antibakterielle Therapie ist mit Makrolidantibiotika möglich.

  • Der Erregernachweis ist meldepflichtig.

Geschichte:

Nach einem Treffen von über 4.000 US-Kriegsveteranen der “American Legion State Convention” im Jahr 1976 erkrankten 181 Personen an schweren Pneumonien. Alle Erkrankten hatten im gleichen Hotel übernachtet. 1978 konnte dann der Erreger nachgewiesen und auch die Klimaanlage des Hotels als Erregerquelle identifiziert werden. Dieser Zusammenhang war namensgebend: Legionärskrankheit(Legionella pneumophila).

Das Pontiac-Fieber erhielt seinen Namen nach einem Ausbruch in der Stadt Pontiac im U.S.-Bundesstaat Michigan im Jahr 1968.

Legionellen sind gramnegative, aerobe, intrazellulär replizierende, nicht sporenbildende Bakterien, die zur Familie der Legionellaceae gehören, über 70 Serogruppen umfassen und alle potenziell humanpathogen sind. Beim Menschen ist jedoch für über 90% der Erkrankungen Legionella pneumophila mit 16 Serogruppen verantwortlich, wobei die Serogruppe 1 die größte Bedeutung hat.

Die Legionellose tritt weltweit sporadisch, aber auch im Rahmen von Ausbrüchen auf. Ambulante und nosokomiale Erkrankungen sind zu unterscheiden. Eine besondere Bedeutung kommt reiseassoziierten Erkrankungen zu, da nicht selten Infektionen während einer Reise und den damit verbundenen Aufenthalten in Hotels und anderen Unterkünften erworben werden.

Seit 2001 besteht in Deutschland eine Meldepflicht. Im Jahr 2011 wurden 639 Fälle gemeldet, wobei davon auszugehen ist, dass eine größere Dunkelziffer bei komplikationslosen Pneumonien besteht, da häufig keine spezifische Diagnostik durchgeführt wird. Man geht davon aus, dass 4–5% aller ambulant erworbenen Pneumonien durch Legionellen verursacht sind. In anderen europäischen Ländern ist die Inzidenz höher (Spanien, Frankreich, u. a.)

Legionellen kommen in natürlichen(Teiche, Seen) und künstlichen süßwasserführenden Systemen vor. Sie vermehren sich in Amöben und anderen Protozoen (Protozoonose), besondere gut in Biofilmen. Warmwasserbehälter, Klimaanlagen und ähnliche Rohrsystemen in Hotels, Bädern und Duschen bieten somit ggf. ideale Vermehrungsbedingungen. Das Temperaturoptimum für Legionellen beträgt 25–45 °C, ab 60 °C sterben sie ab.

Im Wasser frei vorhandene Legionellen stellen wohl keine direkte Gesundheitsgefährdung dar, sondern das Einatmen oder Aspirieren von legionellenhaltigem Aerosol oder die Aspiration von legionellenhaltigem Wasser kann zur Infektion führen. Wichtig scheint hierbei nicht die Zahl der freien Legionellen im Wasser zu sein, sondern die Anzahl infizierter Amöben. Erst dadurch kommt es zur Infektion – Dosis-Wirkungs-Paradox bezüglich frei nachweisbarer Legionellen im kontaminierten Wasser. Hinzu kommt eine unterschiedliche Virulenz der verschiedenen Serogruppen.

Die Inkubationszeit beträgt für die Legionellose mit Pneumonie, die Legionärskrankheit, ca. 2–10 Tage, für die Legionellose ohne Pneumonie, das Pontiac-Fieber, 1–2 Tage (möglich 5 Stunden bis 3 Tage). Eine Übertragung von Mensch zu Mensch findet nicht statt. Der Manifestationsindex ist jedoch niedrig.

Klinik

Legionellen werden nach Infektion in Alveolarmakrophagen aufgenommen und können dort weiterleben, sich aber nicht ausreichend replizieren, weshalb eine Übertragung von Mensch zu Mensch nicht stattfindet.
Es werden zwei typische Formen der Legionellose unterschieden: die Legionärskrankheit und das Pontiac-Fieber. Die Legionärskrankheit stellt den schweren Verlauf einer Legionellose dar. Sie beginnt mit einem kurzen grippalen Prodromalstadium mit Gliederschmerzen, Kopfschmerzen und Reizhusten. Innerhalb von wenigen Stunden verschlechtert sich der klinische Zustand mit Thoraxschmerzen, Schüttelfrost, Fieber bis 40,5 °C, Nausea und gastrointestinalen Beschwerden (Erbrechen, Diarrhö).
Es entsteht eine Pneumonie, insbesondere der Unterlappen mit zunehmenden Infiltraten und eitrigem und/oder blutigem Sputum. Ein Drittel der Fälle manifestiert sich mit Pleuraergüssen. Eine ZNS-Beteiligung mit Wesensveränderung, Verwirrtheit und Somnolenz ist möglich. Insbesondere bei Immunsupprimierten, vor allem bei eingeschränkter Makrophagenfunktion, Kortisontherapie, Rauchern, Alkoholikern und chronisch Kranken kann es zur Beteiligung anderer Organe wie Herz, Nieren und ZNS sowie schweren, letalen Verläufen kommen (Letalität bis 50%). Die Letalität liegt bei Immungesunden dagegen unter 5%. Auch nach oft langwieriger Rekonvaleszenz sind Residuen mit eingeschränkter Lungenfunktion und Lungenfibrose möglich.
Grundsätzlich sind insbesondere Erwachsene betroffen. Innerhalb der pädiatrischen Patienten erkranken Neu- und Frühgeborene häufiger als ältere Kinder.
Das Pontiac-Fieber stellt eine mildere Verlaufsform dar und äußert sich als grippaler Infekt mit Glieder- und Kopfschmerzen, Myalgien und Husten ohne Pneumonie. Da bei dieser Form bisher nie ein Erreger nachgewiesen werden konnte, wird pathophysiologisch auch eine Hypersensitivitätsreaktion auf bakterielle Lipopolysaccharide (LPS) angenommen. Die Prognose ist gut und der Verlauf selbstlimitierend.
Ein Großteil der Infektionen verläuft asymptomatisch.

Diagnostik

Goldstandard ist der kulturelle Nachweis(Spezialagar). Als Material eignet sich Bronchial- oder Trachealsekret, ggf. -lavage, Sputum, Lungengewebe und Pleuraflüssigkeit. Bei positivem Nachweis ist die Typisierung in Speziallabors möglich. Der Nachweis von Legionellen-DNA durch PCR ist eine alternative Methode zum Erregernachweis aus o.g. Materialien.
Zudem kann Legionella-Antigen mittels ELISA im Urin nachgewiesen werden. In der Regel wird aber nur Legionella pneumophila der Serogruppe 1 erkannt und einige Serogruppen, mit denen der Test kreuzreagiert. Deshalb ist der Test zur Überwachung nosokomialer Infektionen bei Kontamination des Wassersystems durch Stämme anderer Serogruppen nur bedingt geeignet. Die Antigenausscheidung setzt 24 Stunden nach Infektion ein und persistiert meist einige Wochen, selten über Monate. Diese Methode erlaubt eine frühzeitige und vor allem schnelle Diagnose und ist zudem nicht invasiv. Eine persistierende Ausscheidung von Antigen im Urin ist aber kein Hinweis auf ein Nichtansprechen der antibakteriellen Therapie.
Serologische Antikörpertiterbestimmungen haben untergeordneten und allenfalls konfirmatorischen Wert, da sie erst nach 6–8 Wochen positiv werden.
Differenzialdiagnostisch kommen andere typische virale und bakterielle Pneumonieerreger in Betracht. Ein pathognomonisches Symptom einer Legionellenpneumonie gibt es nicht.

Therapie

Neben der symptomatischen Therapie, die den z. T. erheblich unterschiedlichen Krankheitsverläufen anzupassen ist, gibt es eine wirksame antibakterielle Chemotherapie. Da es sich um intrazelluläre Erreger handelt, sind Makrolidantibiotika Mittel der ersten Wahl. Primär aus Gründen der besseren Pharmakokinetik und des besseren Nebenwirkungsprofils kommt Clarithromycin zum Einsatz – alternativ Erythromycin oder Azithromycin. Alternativ können auch Fluorchinolone(Levofloxacin besser als Ciprofloxacin) bei Jugendlichen und Erwachsenen eingesetzt werden. Bei schweren Fällen kann die zusätzliche Gabe von Rifampicin erwogen werden.
Die Dauer der Therapie sollte bei immunkompetenten Patienten mindestens 14 Tage, bei abwehrgeschwächten Patienten 3 Wochen betragen. Das Pontiac-Fieber erfordert in der Regel keine antibakterielle Therapie.

Prophylaxe

Hier sind in erster Linie Maßnahmen gegen eine Legionellenkontamination durch Verminderung der Verkeimung warmwasserführender, aerosolbildender Systeme und die Limitierung von Aerosolkontakten notwendig. Bei neu zu planenden Trinkwassererwärmungs- und Leitungsanlagen gibt die technische Regel DVGW W 551 vom April 2004 Hinweise zur Vermeidung von Kontamination und Dekontamination. Hinsichtlich Prüfintervallen und Durchführung ist zudem die aktuelle Änderung der Trinkwasserverordnung wasserverordnung vom 12. Oktober 2012 zu beachten. Zusammengefasst werden u. a. folgende Maßnahmen empfohlen:

Antibiotikatherapie der Legionellose.

Tab 1
Erythromycin (oral)1-2 g/d in 3-4 ED, max. 4 gJugendliche > 14 Jahre: 1,5-2 g/d, max. 4 g
8-14 Jahre: 1-2 g/d in 3-4 ED
0-7 Jahre: 30-50 mg/kg/d in 3-4 ED
Erythromycin (intravenös)1-4 g/d in 4 ED als Kurzinfusion bzw. 15-20 mg/kg/d, max. 4 gJugendliche 12-17 Jahre: 15-20 mg/kg/d in 3-4 ED, max. 4 g
Kinder 0-11 Jahre: 15-20 mg/kg/d in 3-4 ED
Clarithromycin (oral)500-1.000 mg/d in 2 EDJugendliche > 12 Jahre: 0,5-1 g/d in 2 ED
Kinder 1-11 Jahre: 15 mg/kg/d in 2 ED, max. 1 g/d
Säuglinge 1-11 Monate: 10-15 mg/kg/d in 2 ED
Azithromycin (oral)500 mg/d 1 ED am 1. Tag, dann 250 mg/d am Tag 2-53-Tage-Therapie: > 12 Jahre: 500-1.000 mg in 1 ED
3-Tage-Therapie: 4 Monate-11 Jahre: 10 mg/kg/d in 1 ED
5-Tage-Therapie: > 12 Jahre: 500 mg, in 1 ED am 1. Tag, dann 250 mg/d Tag 2-5
5-Tage-Therapie: 4 Monate-11 Jahre: 10 mg/kg/d 1 ED am 1. Tag, dann
5 mg/kg/d in 1 ED am Tag 2-5
Levofloxacin (oral, intravenös)250-500-1.000 mg/d in 2 EDJugendliche 12-17 Jahre: 250-500-1.000 mg/d in 1-2 ED
Ciprofloxacin (oral)500-1.400 mg/d in 2 EDKinder und Jugendliche 2-17Jahre: 30-40 mg/kg/d in 2 ED, max. 1,5 g
Ciprofloxacin (intravenös)800-1.200 mg/d in 2-3 EDKinder und Jugendliche 2-17Jahre: 20-30 mg/kg/d in 2 ED, max. 1,2 g
  • orientierende Untersuchungen auf Legionellen bei Anlagen mit mehr als 3 Litern Warmwasser in den Leitungen oder Speichern mit mehr als 400 Litern Inhalt

  • bei festgestellter Kontamination Sanierung und Kontrolle des Sanierungserfolgs (Nachuntersuchungen).

Da eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung nicht bekannt ist, ist eine Isolierung von Patienten nicht erforderlich. Bei nachgewiesener Legionellose sollte prinzipiell immer versucht werden, den Infektionsweg aufzuklären und die Infektionsquelle zu bestimmen.
Es besteht Meldepflicht des direkten oder indirekte Nachweises einer akuten Infektion durch Legionella spp.

Beratung und Spezialdiagnostik

Konsiliarlaboratorium für Legionellen(Beratung, Diagnostik, Stammtypisierung)
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene des Universitätsklinikums der TU Dresden
Fiedlerstr. 42
01307 Dresden
Ansprechpartner: Herr Dr. Chr. Lück
Tel.: 0351/458 6580/6554
Fax: 0351/458 6310
Umweltbundesamt(technische Fragen)
Forschungsstelle Bad Elster
Heinrich-Heine-Str. 12
08645 Bad Elster
Ansprechpartner: Herr B. Schaefer
Tel.: 037437/76-225
Fax: 037437/76-219

Literatur

Eckmanns, 2006

T. Eckmanns Prävention nosokomialer Legionellosen Dtsch Arztebl 103 2006 A-1294 / B-1099 / C-1059

Diederen, 2008

B.M. Diederen Legionella spp. and Legionnaires′ disease J Infect. 56 2008 1 12

Lück and Jacobs, 2012

C. Lück E. Jacobs Legionellen Suerbaum S Hahn H Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie 2012 Springer Berlin, Heidelberg u.a. (Hrsg.)

Robert Koch-Institut, 2012

Robert Koch-Institut Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2011 2012 RKI Berlin

Robert Koch-Institut, 2006

Robert Koch-Institut, Infektionskrankheiten A-Z, RKI-Ratgeber für Ärzte, Legionellose. www.rki.de; Stand: Januar 2006.

Scholz, 2009

Scholz H. DGPI-Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 2009 Thieme Stuttgart

Yu and Lee, 2010

V.L. Yu T.C. Lee Neonatal legionellosis: the tip of the iceberg for pediatric hospital-acquired pneumonia? Pediatr Infect Dis J. 29 2010 282 284

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