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B978-3-437-22107-1.50111-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50111-4

978-3-437-22107-1

Flussdiagramm zur Beurteilung der pulmonalen funktionellen Operabilität vor Lungenresektion. ppo = berechneter postoperativer Wert, VO2max = maximale Sauerstoffaufnahme.

(modifiziert nach ATS/ERS Task Force; Celli et al., Eur Respir J, 2004)

TNM-Klassifikation des Lungenkarzinoms.

Tabelle 1
TX Tumor durch Nachweis von malignen Zellen im Sputum oder in der Bronchialspülung gesichert, ohne röntgenologische oder bronchoskopische Tumorlokalisation
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor misst in seiner größten Ausdehnung 3 cm oder weniger, umgeben von Lungengewebe oder viszeraler Pleura ohne bronchoskopische Evidenz einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus
Anmerkung: Ungewöhnliche, sich oberflächlich ausbreitende Tumoren jeder Größe mit einer nur auf die Bronchialwand begrenzten Infiltration werden auch dann, wenn sie sich weiter proximal ausdehnen, als T1 klassifiziert
T2 Tumor mit einem der folgenden Kennzeichen hinsichtlich Größe oder Ausbreitung:
• Tumor mehr als 3 cm in größter Ausdehnung
• Tumor mit Befall des Hauptbronchus, 2 cm oder weiter distal der Karina
• Tumor infiltriert viszerale Pleura
• Assoziierte Atelektase oder obstruktive Entzündung bis zum Hilus, aber nicht der ganzen Lunge
T3 Tumor jeder Größe mit direkter Infiltration einer der folgenden Strukturen:
• Brustwand (einschließl. Tumoren des Sulcus superior),
• Zwerchfell,
• mediastinale Pleura,
• parietales Perikard oder
• Tumoren im Hauptbronchus weniger als 2 cm distal der Karina, aber Karina selbst nicht befallen oder
• Tumoren mit Atelektase oder obstruktiver Entzündung der ganzen Lunge
T4 Tumor jeder Größe mit Infiltration einer der folgenden Strukturen:
• Mediastinum,
• Herz,
• große Gefäße,
• Trachea,
• Ösophagus,
• Wirbelkörper,
• Karina oder
• Tumor mit malignem Pleuraerguss;
• Tumor mit Satellitenherden im ipsilateralen, tumortragenden Lungenlappen
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in ipsilateralen peribronchialen Lymphknoten und/oder in ipsilateralen Hiluslymphknoten (einschließl. einer direkten Ausbreitung des Primärtumors)
N2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknoten
N3 Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hilus- oder ipsi- oder kontralateralen Skalenusoder supraklavikulären Lymphknoten
MX Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen vorhanden
M1 Fernmetastasen vorhanden, einschließl. vom Primärtumor getrennter Tumorherde in einem anderen Lungenlappen ipsi- oder kontralateral

Stadiengruppen des Lungenkarzinoms, Einteilung nach TNM-Gruppierung.

Tabelle 2
okkultes Karzinom TX N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T2 N0 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T3 N1 M0
T1–3 N2 M0
Stadium IIIB jedes T N3 M0
T4 jedes N M0
Stadium IV jedes T jedes N M1

Formel zur Bestimmung der postoperativen FEV1 im Rahmen der funktionellen Operabilitätsfestlegung.

Tabelle 3
FEV1 postop. (l) FEV1 präop. (l)·100-A-K⋅B100
FEV1 postop. = für die frühe postoperative Phase errechneter Atemstoß
FEV1 präop. = präoperativ gemessener Atemstoß
A = Perfusion des Resektats in % der Gesamtlunge
B = Perfusion des Rests der zu operierenden Seite in % der Gesamtlunge
K = 0,37 (Konstante für die frühe postoperative Phase)

Das präoperative FEV1 wird spirometrisch bestimmt, A und B lungenszintigraphisch über „areas of interest” berechnet.

Allgemeiner Behandlungsplan des Lungenkarzinoms (operabel und inoperabel beziehen sich auf die onkologische Sinnhaftigkeit, Inoperabilität bezieht sich auf die Funktion).

Tabelle 4
Stadium Operation Radiotherapie Chemotherapie
Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom
I ja bei Inoperabilität adjuvant (noch widersprüchliche Daten)
II ja bei Inoperabilität adjuvant
IIIA, operabel ja bei Inoperabilität, adjuvant adjuvant
induktiv (präoperativ) in Studien
IIIB, inoperables IIIA nein Radiochemotherapie Radiochemotherapie
IV nein palliativ palliativ
Kleinzelliges Lungenkarzinom
limited disease nein thorakal, Schädel prophylaktisch ja
extensive disease nein thorakal z. T. ja

Prognose in Abhängigkeit von der Tumorausbreitung und der Genauigkeit des Stagings: 5-Jahres-Überlebensraten in % bei der klinischen (präoperativen) und der chirurgischen (postoperativen) Stadieneinteilung (nach Mountain 1997).

Tabelle 5
Stadium TNM Klinisches Stadium Chirurgisches Stadium
IA T1, N0, M0 61 67
IB T2, N0, M0 38 57
IIA T1, N1, M0 34 55
IIB T2, N1, M0 24 39
T3, N0, M0 22 38
IIIA T3, N1, M0 9 25
T1–3, N2, M0 13 23

Polychemotherapie-Regime bei Stadium IV des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms.

Tabelle 6
Präparat Dosierung Häufigkeit
Cisplatin/Docetaxel Cisplatin 75 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung alle 3 Wochen
Docetaxel1 75 mg/m2 KOF 1 h i.v. Tag 1
Cisplatin/Gemcitabin Cisplatin 70 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung alle 3 Wochen
Gemcitabin 1.000 mg/m2 KOF 30 Min. i.v. Tag 1, 8
Cisplatin/Paclitaxel Cisplatin 75 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung alle 3 Wochen
Paclitaxel2 175 mg/m2 KOF 3 h i.v. Tag 1
Carboplatin/Paclitaxel Paclitaxel2 175 mg/m2 KOF 3-h-Infusion Tag 1 Wiederholung alle 3 Wochen
Carboplatin AUC 5–6 Kurzinfusion Tag 1
Cisplatin/Vinorelbin Cisplatin 80 mg/m2 KOF Kurzinfusion Tag 1 Wiederholung alle 3 Wochen
Vinorelbin 30 mg/m2 KOF i.v. Tag 1, 8, 15

1

Antiallergische Therapie mit Dexamethason erforderlich

2

Antiallergische Therapie mit Dexamethason sowie H1- und H2-Rezeptorantagonist zwingend erforderlich

Stadieneinteilung des kleinzelligen Lungenkarzinoms in die Gruppen limited und extensive disease.

Tabelle 7
limited disease extensive disease
• Primärtumor auf einen Hemithorax begrenzt • kontralaterale hiläre Lymphome
• ipsilaterale hiläre Lymphome • kontralaterale supraklavikuläre Lymphome
• ipsilaterale supraklavikuläre Lymphknoten • Thoraxwandinfiltration (auch ipsilateral)
• ipsilaterale und kontralaterale mediastinale Lymphome • Pleuritis carcinomatosa, maligner Pleuraerguss
• Atelektasenbildung • Lymphangiosis carcinomatosa
• Rekurrens- und/oder Phrenikusparese • Vena-cava-superior(VCS)-Syndrom
• kleiner Winkelerguss ohne maligne Zellen • Metastasen in der kontralateralen Lunge
• sonstige Fernmetastasen (Leber, Gehirn u. a.)

Prognose des kleinzelligen Lungenkarzinoms unter verschiedenen Therapiemodalitäten.

(modifiziert nach P. Drings, C. Manegold)

Tabelle 8
Therapie Überlebensdauer (Median-Werte)
limited disease extensive disease
Vor der Ära der Chemotherapie, symptomatische Behandlung 3 Monate 1,5 Monate
Chemotherapie Polychemotherapie 10–14 Monate 7–11 Monate
• 5-Jahres-Überlebensrate 2–8% 0–1%
Kombination von Chemotherapie und Thoraxradiotherapie 12–16 Monate 7–11 Monate
• 5-Jahres-Überlebensrate 6–12% 0–1%

Chemotherapie-Regime in der Behandlung des kleinzelligen Lungenkarzinoms.

Tabelle 9
Präparat Dosierung Häufigkeit
Cisplatin-/Etoposid-Regime
• Cisplatin 75–80 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung in 3-wöchigen
• Etoposid 100 mg/m2 KOF i.v. Tag 1, 2, 3 Abständen, 4 Kurse
Vor- und Kontrolluntersuchungen im Rahmen einer Cisplatin-Therapie (s. Kap. B 5 – 14); antiemetische Therapie, die unter Cisplatin-Therapie obligatorisch erfolgen muss (s. Kap. B 7 –16)
Adriamycin-/Cydophosphamid-/Oncovin-Regime
• Doxorubicin 60 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung in 3-wöchigen
• Cyclophosphamid 750 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 (2) Abständen, 4 Kurse
• Oncovin (Vincristin) 1,5 mg i.v. (Dosierung altersabhängig) Tag 1 (8)
Indikation:
• Primär;
• als Alternativ-Regime bei Resistenz gegenüber Cisplatin + Etoposid
Adriamycin-/Cyclophosphamid-/Etoposid-Regime
• Cyclophosphamid 1.000 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung des Kurses jede 3. Woche (Tag 22 wie Tag 1), insgesamt 4 Kurse
• Doxorubicin 45 mg/m2 KOF i.v. Tag 1
• Etoposid 80–100 mg/m2 KOF i.v. Tag 1, 2, 3
Indikation:
• Primär;
• bei unter ACO einsetzender Vincaalkaloid-Neuropathie
Carboplatin-/Etoposid-/Vincristin-Regime
• Carboplatin AUC 5 (300 mg/m2 KOF) i.v. Tag 1 Wiederholung in 3-wöchigen
• Etoposid 100 mg/m2 KOF i.v. Tag 1, 2, 3 Abständen, 4 Kurse
• Oncovin 1,5 mg/m2 KOF i.v. (Dosierung altersabhängig) Tag 1 (8)
Indikation:
• Primär;
• Alternativ-Regime bei primärer oder sekundärer Resistenz gegenüber ACE- und ACO-Regime,
• wegen unterschiedlichen Nebenwirkungsprofils auch als Alternative zu Cisplatin + Etoposid einzusetzen
Epirubicin-/Cyclophosphamid-/Oncovin-Regime
• Epirubicin 70 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung in 3-wöchigen
• Cyclophosphamid 1.000 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 (evtl. über 2 Tage verteilt) Abständen, 4 Kurse
• Oncovin (Vincristin) 2 mg i.v. (Dosierung altersabhängig) Tag 1
Indikation:
• Primär;
• bei Patienten mit kardialen Erkrankungen, da kumulative Myokardschädigung von Epirubicin geringer ausgeprägt ist als die von Doxorubicin
Ifosfamid-/Carboplatin-/Etoposid-Regime
• Ifosfamid 5 g/m2 KOF i.v. Tag 1 Wiederholung in 3-wöchigen
• Carboplatin 300 mg/m2 KOF i.v. Tag 1 Abständen, 4 Kurse
• Etoposid 120 mg/m2 KOF i.v. Tag 1, 2
Indikationen:
• Primär;
• Alternativ-Regime bei primärer oder sekundärer Resistenz gegenüber dem ACO-, ACE-Regime,
• wegen Nebenwirkungsprofil auch Alternative zu Cisplatin + Etoposid

Lungen- und Bronchialtumoren

R.M. Huber

Kernaussagen:

  • Histologisch unterscheidet man das kleinzellige und das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom. Ersteres ist schnell wachsend und damit von hoher Chemosensitivität, Letzteres umfasst Tumoren mit meist langsamerem Wachstum und geringerer Metastasierungsrate.

  • Die Indikation zur Resektionsbehandlung wird anhand der TNM-Klassifikation gestellt. Vor der Operation ist die funktionelle Operabilität, vor allem die pulmonale und kardiale Funktion zu prüfen.

  • Bei einem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom bietet nur die chirurgische Therapie Aussicht auf kurativen Erfolg, wobei die Operabilität aber vom jeweiligen Tumorstadium abhängig ist.

  • Eingesetzt werden zunehmend multimodale Therapiemodelle mit Operation, Radio- und Chemotherapie.

  • Im Stadium IV des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms ist die Chemotherapie mit palliativem Behandlungsziel indiziert.

  • Das lokal begrenzte kleinzellige Lungenkarzinom wird mit Radiochemotherapie behandelt, wobei das kombinierte chemo- und radiotherapeutische Vorgehen die Prognose verbessert bei allerdings erhöhter Toxizität.

  • Eine remissionserhaltende Therapie nach Vollremission ist bei kleinzelligem Lungenkarzinom nicht indiziert.

  • Spezielle, meist palliativ eingesetzte Verfahren sind die Lasertherapie, Elektro- und Kryotherapie, endoluminale Brachytherapie und bronchiale Endoprothesen.

  • Metastasen extrapulmonaler Tumoren werden primär konservativ (meist Chemotherapie, Radiotherapie) behandelt.

Lungenkarzinom

Die WHO-Klassifikation der Lungentumoren (2004) führt über 50 verschiedene Geschwulsttypen auf. 95–98% der primär-pulmonalen Tumoren sind Lungenkarzinome.

Allgemeine Richtlinien zur Aufstellung des therapeutischen Konzepts

Das therapeutische Vorgehen ergibt sich aus der Synopsis verschiedener diagnostischer Daten. Vorrangig für die Entscheidung sind die histologische Einordnung des Tumors und dessen Ausbreitung (Stadieneinteilung), zudem sind der internistische Funktionsstand des Patienten und Prognosefaktoren zu berücksichtigen.
Histologische Einordnung: nicht-kleinzelliges – kleinzelliges Lungenkarzinom
Die histologische Einordnung des Tumors ergibt sich aus der invasiv-bioptischen Diagnosesicherung eines Lungenkarzinoms, die im diagnostischen Stufenplan nach der radiologischen Untersuchung der Lunge meist bronchoskopisch erfolgt.
Die histologischen Entitäten Plattenepithel-, Adeno- und großzelliges Karzinom werden im Hinblick auf das Behandlungskonzept als Gruppe der nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome zusammengefasst und dem kleinzelligen Lungenkarzinom gegenübergestellt.
  • Das kleinzellige Lungenkarzinom (20% aller Tumoren) stellt eine mit einer hohen Zellproliferationsrate einhergehende, schnell wachsende Tumorform dar, die daher eine hohe Chemosensitivität besitzt.

    • Berücksichtigt man weiterhin, dass in der Regel zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine intra- und extrathorakale Metastasierung nachzuweisen ist, steht eine Chemotherapie, bei lokalisierter Erkrankung kombiniert mit einer Radiotherapie, im Vordergrund der Behandlung.

    • Ein operatives Vorgehen beschränkt sich auf seltene, nachgewiesene lokalisierte Tumoren.

  • Die Gruppe der nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome (80% aller Tumoren) hat im Vergleich zum kleinzelligen Karzinomtyp im Mittel eine langsame Wachstumstendenz, die Metastasierungsrate ist geringer, sodass häufiger eine lokal beschränkte Ausbreitung angetroffen wird. Dennoch ist vor allem das Fernrezidiv nach kurativer Operation häufig.

    • Das Ansprechen auf eine Chemotherapie oder Radiotherapie ist begrenzt. Daraus ergibt sich, dass therapeutisch ein operatives Vorgehen in den frühen Stadien zu bevorzugen ist,

    • eine Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Formen und bei internistischer/funktioneller Inoperabilität eingesetzt und

    • nach Operation eine adjuvante Chemo(radio)therapie angeboten wird.

    • Bei lokal fortgeschrittenen Tumorformen wird die Kombination einer Chemo(radio)therapie mit der Operation überprüft (Induktions- oder neoadjuvante Therapie).

TNM-Klassifikation (Staging des Lungenkarzinoms)
Neben dem histologischen Typ ist für die therapeutische Entscheidung und Prognose des Lungenkarzinoms die anatomische Tumorausbreitung der wichtigste Parameter.
Nach den Ergebnissen des prätherapeutischen Stagings wird die anatomische Ausbreitung des Tumors dem TNM-System (Tab. 1) folgend getrennt vorgenommen
  • für den Primärtumor (T),

  • die regionären Lymphknoten (N) und

  • Fernmetastasen (M).

Ergänzt werden kann die nach klinischen Diagnosekriterien aufgestellte TNM-Formel durch die sog. pTNM-Klassifikation, erfolgt eine Operation und pathologisch-anatomische Aufarbeitung des Resektats; zudem ist dann die Frage des Residualtumors zu beantworten. Die TNM-Klassifikation und die davon ableitbaren Stadiengruppierungen (Tab. 2) – in der zurzeit gültigen Form der 6. Auflage der UICC von 2002 – sind für nicht-kleinzellige und kleinzellige Tumoren zu verwenden.
Für kleinzellige Lungenkarzinome kann auch noch die Einteilung in limited und extensive disease (s. Tab. 7) erfolgen, die aber wegen unterschiedlicher Klassifikationen missverständlich sein kann.
Je nach individueller TNM-Formel ergeben sich unterschiedliche Therapieansätze.
  • Die Operabilität des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms kann nach prognostischen Kriterien festgelegt werden.

  • Weiterhin ist die Operabilität nach anatomischen Kriterien abzuschätzen.

  • Operationstechniken sowie notwendiges Ausmaß der Operation (Lobektomie vs. Pneumonektomie, broncho- und angioplastische Operation, „erweiterte” Resektionen) sind im Zusammenhang mit funktionellen Daten zu diskutieren.

Internistischer Funktionsstand
Ergibt sich nach der TNM-Klassifikation die Indikation zu einer Resektionsbehandlung des Lungenkarzinoms, ist die funktionelle Operabilität zu prüfen.
  • Vor allem sind pulmonale und kardiale Funktionsdaten zu erheben und die damit zu verbindenden operativen Möglichkeiten – und Grenzen – festzulegen.

  • Auch die Einschränkungen der Lungenfunktion nach einer Strahlen- oder Radiochemotherapie sind zu beachten.

Die pulmonale funktionelle Operabilität kann nach einem Flussdiagramm (Abb. 1) evaluiert werden. Als
Entscheidungsparameter gelten das spirometrisch gemessene Einsekundenvolumen und die Diffusionskapazität.
Bei Unterschreiten von Grenzwerten ist zusätzlich ein Lungenperfusionsszintigramm zu veranlassen, das die Durchblutung seitengetrennt und in unterschiedlicher „Lungenhöhe” (obere, mittlere und untere Lungenzone) quantitativ erfasst.
Mit diesen Werten können dann nach Formeln sog. postoperative (prognostische) Werte berechnet werden (Formel für FEV1 siehe Tab. 3). Bei Unterschreiten der Grenzwerte wird eine Belastungsuntersuchung angeschlossen. Der Vergleich der gemessenen oder rechnerisch bestimmten (Perfusionsszintigraphie-)Werte zu Grenzwerten erlaubt eine präoperative Risikoabschätzung.
Zusammenfassend ergeben sich aus der Evaluierung dieser prätherapeutischen Daten differenzierte Therapieempfehlungen, die übersichtsmäßig dargestellt sind (Tab. 4) und nachfolgend im Detail beschrieben werden sollen.

Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms

Bei einem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom hat allein die chirurgische Therapie eine kurative Zielsetzung, sieht man von vereinzelten Heilungen (5-Jahres-Überlebensrate, 5–15%) unter Radiotherapie bei lokal begrenzten Tumoren (inoperabler Patient) ab.
  • Bei operablen Tumorformen setzen sich multimodale Therapiemodelle (Operation, Radiotherapie, Chemotherapie) immer mehr durch,

  • bei lokal fortgeschrittenen Tumoren kommen Radio- und Chemotherapie zum Einsatz.

Allgemein sind nach Abschluss der Staginguntersuchungen, beurteilt nach der Tumorausbreitung (bis einschließlich Stadium IIIA), 45–50% aller Patienten als potenziell operabel einzustufen; berücksichtigt man weiterhin das Kriterium der funktionellen Operabilität, sinkt die Rate zu operierender Patienten auf 30–35%. Die Ergebnisse (Tab. 5) sind abhängig vom jeweiligen Tumorstadium.
Für alle Unterformen des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms gelten die gleichen Therapierichtlinien, die im Folgenden differenziert nach dem jeweiligen Tumorstadium (Tab. 1, 2, 4) dargestellt werden sollen.
Stadium 0 (Tis, N0, M0)
  • Die zunehmend angewandte Autofluoreszenztechnik zur Früherkennung des Lungenkarzinoms kann zur Aufdeckung eines Carcinoma in situ (Tis) führen. Es kann eine endobronchiale Therapie (Brachytherapie, fotodynamische Therapie etc.) erfolgen, deren Erfolg bioptisch bestätigt werden muss.

  • Ist nicht auszuschließen, dass ein Carcinoma in situ den Randbereich eines invasiven (Früh)Karzinoms darstellt – oder ist ein solches zu beweisen –, muss eine Operation nach üblichen Regeln erfolgen.

Stadium IA (T1, N0, M0)
  • Die Resektion des Tumors erfolgt mit der tumortragenden anatomischen Einheit (meist Lobektomie) und einer systematischen interlobären, hilären und mediastinalen Lymphknotendissektion. Eine adjuvante Behandlung erfolgt nicht.

  • Inoperable (oder die Operation ablehnende) Patienten werden einer Strahlentherapie zugeführt.

    • Sie wird in kurativer Zielsetzung eingesetzt, als Standarddosis gilt eine Gesamtdosis von 66 Gy (bei einer Fraktionierung von 5 × 2 Gy/Woche), die auf die Primärtumorregion und das Mediastinum eingestrahlt werden.

    • Die Kombination mit einer Chemotherapie ist dann zu erwägen.

Stadium IB (T2, N0, M0)

  • Das operative Vorgehen entspricht dem bei Stadium IA, allerdings ist wegen der Tumorausdehnung häufig ein größeres Resektionsausmaß notwendig.

    • Neben der Lobektomie sind – rechtsseitig – eine Bilobektomie, linksseitig auch eine Pneumonektomie dann als operative Verfahren indiziert, wenn ein peripherer Tumor lappenübergreifend wächst.

    • Bei zentralen, an den Lappenabgängen oder im Zwischenbronchus gelegenen T2-Tumoren ist der Einsatz eines bronchoplastischen Eingriffs zu prüfen, um eine Pneumonektomie zu umgehen.

    • Eine adjuvante Therapie ist zu empfehlen (Grad der Empfehlung B).

  • Inoperable (oder eine Operation ablehnende) Patienten werden unter kurativer Zielsetzung einer Radiochemotherapie zugeführt, den unten dargestellten Modalitäten (s. Abschnitt D 10–6) folgend.

Stadium IIA (T1, N1, M0)
  • Das operative Vorgehen entspricht dem bei Stadium I; je nachdem, ob und in welcher Ausdehnung die metastatisch veränderten Lymphknoten bronchial und/oder vaskulär infiltrieren, ist das Resektionsausmaß von der Lob- bis zur Pneumonektomie unterschiedlich.

    • Eine adjuvante Chemotherapie ist dringend zu empfehlen (Grad der Empfehlung A).

    • Eine adjuvante Strahlentherapie ist bei sog. Residualtumor angezeigt.

  • Inoperable (oder eine Operation ablehnende) Patienten werden unter kurativer Zielsetzung einer Radiochemotherapie zugeführt, den unten dargestellten Modalitäten (s. Abschnitt D 10–6) folgend.

Stadium IIB (T2, N1, M0; T3, N0, M0)
Die Zusammenfassung dieser zwei in ihrem Ausbreitungsgrad überaus unterschiedlichen Tumorformen in ein Stadium ergibt sich aus ihrer vergleichbaren Prognose. Die Tumorformel T3, N0, M0 bezieht sich vorwiegend auf im Lungenmantel entstehende Tumoren, die bereits in die Brustwand einwachsen, jedoch selten lymphogen hilär/mediastinal metastasieren.
Eine Sonderform dieser Ausbrechertumoren stellt der sog. Pancoasttumor dar, ein sich kranial des Sulcus superior in der Lungenspitze entwickelnder Tumor, der in die „Halsweichteile” einbricht. Der Tumor kann einem T3-N0-M0-Stadium entsprechen, häufiger sind höhere Stufungen (N2-Befall, Wirbelkörperinfiltration u. a.) anzutreffen. Die Operationsindikation wird individuell gestellt.
Bei T3-N0-M0-Tumoren beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 40–50%, liegt ein N2-Befall vor, ist ein Langzeitüberleben nicht zu erwarten.
  • T3-N0-M0-Tumoren werden in einer En-bloc-Resektion von Lunge und Brustwand entfernt.

    • Eine extrapleurale Resektion ist kontraindiziert.

Weitere T3-Manifestationen bedürfen im operativen Vorgehen z. T. spezieller Techniken (intraperikardiale Präparation, Oberlappenmanschettenresektion bei T3-Hauptbronchusbefall bis < 2 cm der Hauptkarina).
  • Als Standard gilt eine präoperative Radiotherapie (Primärtumor, Hilus, Mediastinum) von 40 Gy, der sich unmittelbar nach Bestrahlungsende die Operation anschließen muss.

  • Eine postoperative Strahlentherapie des thorakalen Resektionsgebiets ist Standard, wobei die Bestrahlung bis auf 60 Gy erhöht wird.

  • Vermutlich ist die Kombination mit einer Chemotherapie sinnvoll.

CAVE:

  • !

    Ein verzögertes operatives Vorgehen nach präoperativer Radiotherapie bedeutet eine erschwerte Resektabilität infolge narbiger Schrumpfung.

  • Bei Residualtumoren (R1/2) ist eine adjuvante Strahlentherapie Standard.

  • Falls im Stadium IIB eine primäre Operation indiziert ist, sollte eine adjuvante Therapie erfolgen (Grad der Empfehlung A).

  • Inoperable (oder eine Operation ablehnende) Patienten werden einer Radiochemotheapie zugeführt. Die Therapie kann mit kurativem Ansatz (T2, N1, M0) erfolgen, bei palliativer Intention ist der Effekt meist zufriedenstellend (nachlassende Schmerzen bei Brustwandinfiltration).

Stadium IIIA, onkologisch sinnvoll operabel (T3, N1, M0; T1–3, N2, M0)

Eine hiläre (N1) und mediastinale (N2) lymphogene Metastasierung ist unabhängig vom jeweiligen T ein wesentlicher prognostischer Faktor. Ebenso spielt das genaue Ausmaß der mediastinalen Metastasierung (N2) eine wesentliche prognostische Rolle, weshalb teilweise eine weitere Unterteilung des Stadiums vorgenommen wird. Bis zu welchem Ausmaß die Operation erfolgen sollte, ist derzeit nicht abschließend beurteilbar.
  • T3-N1-M0-Tumoren und Tumoren mit minimalem mediastinalem Befall können primär operiert werden. Eine adjuvante Therapie ist jedoch indiziert (Grad der Empfehlung A).

  • Bei ausgeprägtem klinisch bereits erkennbarem N2-Befall ist die Operation vermutlich nicht sinnvoll.

  • Bei den anderen N2-Tumoren werden, wenn funktionelle und technische Operabilität vorausgesetzt werden kann und Kontraindikationen einer Chemotherapie nicht bestehen, präoperative Induktions-(Radio-)Chemotherapien geprüft.

    Dadurch können apparente thorakale, besonders aber extrathorakale Metastasen zerstört werden, die im Verlauf dieser ausgedehnten Tumoren in 70–80% der Fälle klinisch erkennbar werden und die schlechte Prognose der allein operierten Patienten bestimmen. Zudem wird auf eine Verkleinerung des Primärtumors („down sizing”) verwiesen, der in höherer Rate eine R0-Resektion ermöglicht.

    • Vor Einleitung der Chemotherapie muss mediastinoskopisch eine mediastinale lymphogene Metastasierung in N2-Position bewiesen, andererseits eine N3-Metastasierung ausgeschlossen sein, die eine Operation verbietet.

    • Zur Induktions-Chemotherapie werden cisplatinhaltige Regime (Cisplatin + Docetaxel, Gemcitabin, Paclitaxel oder Vinorelbin) eingesetzt. Nach 2 Kursen wird der Therapieeffekt (eine Tumorrückbildung tritt bei 60–80% der Patienten ein) bronchoskopisch und mit bildgebenden Verfahren evaluiert und die Operation kurzzeitig in 3–4 Wochen angeschlossen.

  • Postoperativ ist eine mediastinale Bestrahlung (60 Gy) durchzuführen, die weiterhin die thorakale Rezidivrate gesichert senkt.

Als Faustregel gilt:

In die Entscheidung, ob die dargestellte kombinierte Therapiemodalität einzusetzen ist, müssen immer prognostische Faktoren eingehen:

  • Eine Chemotherapie gefolgt von einer Operation ist zu planen, wenn

    • Ausdehnung der intranodalen Metastasierung und die Anzahl befallener Lymphknoten gering sind,

    • deren Positionierung – paratracheal – als prognostisch günstig zu bezeichnen und

    • der Patient < 70 Jahre alt ist.

  • Ein konservatives Vorgehen (Radiochemotherapie als Standardverfahren) ist anzuraten bei

    • Befall zahlreicher Lymphknotenstationen bis hin zu einer sog. bulky disease,

    • zudem dem prognostisch ungünstigen Befall von Bifurkations- und paraösophagealen Lymphknoten,

    • ausgedehnter metastatischer Durchsetzung der Lymphknoten und

    • Alter > 70 Jahre.

  • Die Radiochemotherapie ist auch bei funktionell inoperablen Patienten durchzuführen.

Stadium IIIB (jedes T, N3, M0; T4, jedes N, M0)
  • Im Stadium IIIB ist eine primäre Radiochemotherapie indiziert (Grad der Empfehlung A). Die simultane Radiochemotherapie ist effektiver als das sequenzielle Vorgehen, aber auch toxischer.

  • Eine Operation verbietet sich aus prognostischen Gesichtspunkten, auch ist oft die technische Resektabilität nicht mehr gegeben.

Einzelne T4-Tumoren, insbesondere ohne Lymphknoten-Metastasierung, profitieren von der chirurgischen Resektion, palliative Eingriffe (Vena-cava-superior-Syndrom – Einsatz einer Gefäßprothese, Operation bei „verjauchendem” Tumor, bei Hämoptoe) sind zu erwägen.
Die Bestrahlung folgt den dargestellten Modalitäten (s. Abschnitt D 10–6). Bei N3-Befall ist das hiläre/mediastinale Bestrahlungsfeld auszudehnen, mitunter sind auch die Supraklavikulargruben einzubeziehen.

Stadium IV (jedes T, jedes N, M1)

Der Nachweis einer Fernmetastasierung ist Indikation einer Chemotherapie (Grad der Empfehlung A).
  • In seltenen Fällen kann bei isolierten Metastasen von Gehirn, Nebenniere und Leber eine Operation von Primärtumor und Metastasen erwogen werden, wenn gleichzeitig ein N2-Befall auszuschließen ist.

  • Eine symptomatische Hirnmetastase wird zuerst reseziert, es folgt die Operation des Primärtumors.

Als Faustregel gilt:

Die Chemotherapie verfolgt ein palliatives Behandlungsziel, ein kurativer Ansatz besteht nach heutigem Stand nicht. Bei diesen Voraussetzungen sind vor Therapieeinleitung sorgfältig Nutzen und Risiken abzuwägen.

Metaanalysen, die zusammenfassend die Ergebnisse von Studien werten, in denen randomisiert Patienten unter Chemotherapie oder alleiniger supportiver Behandlung gegenüber gestellt wurden, kommen zu dem Schluss, dass objektiv (längere Überlebenszeit im Vergleich zu den nur symptomatisch behandelten Patienten) und subjektiv (bessere Lebensqualität durch Abnahme tumorabhängiger Beschwerden) die Vorteile einer Chemotherapie in der Regel überwiegen. Trotz allem ist eine Chemotherapie nicht allgemein bei jedem Patienten mit einem metastasierenden nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom einzusetzen, sondern bedarf einer individualisierten Indikationsstellung. Mit Blick auf Remissionseinleitung und Überlebenszeit unter Therapie als prognostisch günstig anzusehen sind
  • ein „guter Allgemeinzustand” (Karnofsky > 70%),

  • Alter < 70 Jahre bzw.

  • keine wesentlichen Komorbiditäten,

  • noch nicht zu großer Primärtumor,

  • geringe Metastasenzahl und

  • fehlender Gewichtsverlust.

In diesen Fällen ist dann auch eine Polychemotherapie indiziert.
Anders muss die Entscheidung ausfallen, wenn die Konstellation prognostischer Faktoren nur bedingt einen Therapievorteil erwarten lässt. Je nach Wertung muss dann von einer „voll dosierten” Polychemotherapie auf eine Monochemotherapie, u. U. mit verschiedenen Zytostatika sequenziell geführt, übergegangen oder eine Chemotherapie sogar als kontraindiziert angesehen werden.
Durchführung
In der Regel wird die Chemotherapie mit Cisplatin (oder Carboplatin) und einer „neuen” Substanz (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabin, Vinorelbin) über 4–6 Zyklen durchgeführt. Wegen ihrer guten Verträglichkeit und Wirkung als Einzelsubstanz (Remissionsraten bis zu 35%) werden diese auch in Monotherapie eingesetzt.
Regime, in denen diese „neuen” Substanzen mit Cisplatin oder – wegen der geringeren Toxizität – mit Carboplatin kombiniert werden, sind nach bestimmten Bewertungskriterien (Remissionsrate, Zahl ausgeprägter Nebenwirkungen) in einigen Studien dem früheren Standard Cisplatin/Etoposid überlegen. Bezogen auf die Überlebenszeit ergibt sich allerdings im Vergleich aller Chemotherapie-Regime kein klarer Unterschied.
Die eingesetzten Polychemotherapie-Regime zeigt Tabelle 6. Als Monotherapie können eingesetzt werden:
  • Paclitaxel

    • 175–200 mg/m2 KOF, 3-h-Infusion alle 3 Wochen

    • 80–100 mg/m2 KOF, 1–3 h wöchentlich

  • Docetaxel

    • 75 mg/m2 KOF, alle 3 Wochen

    • 30–35 mg/m2 KOF, wöchentlich

  • Gemcitabin

    • 1,0 g/m2 KOF i.v. (Tag 1, 8, 15), alle 4 Wochen

    • 1,25 g/m2 KOF i.v. (Tag 1, 8) alle 3 Wochen

  • Vinorelbin

    • 30 mg/m2 KOF (Tag 1, 8), alle 3 Wochen bei älteren Patienten

    • 25–30 mg/m2 KOF i.v., wöchentlich.

Die Remissionsraten unter Chemotherapie liegen zwischen 25 und > 40%. Es handelt sich i. d. R. um eine sog. Teilremission, wenige Patienten (3–7%) weisen eine Vollremission auf, die im Mittel 5–7 Monate anhält.
Die mediane Überlebenszeit aller behandelten Patienten beträgt 7–9 Monate, die 1-Jahres-Überlebensraten bis zu 40%. Auf die Therapie ansprechende Patienten überleben median 12–15 Monate, Therapieversager lediglich 3–4 Monate. Im Vergleich zu Patienten mit alleiniger supportiver Therapie wird die mediane Überlebenszeit aller chemotherapeutisch behandelten Patienten durchschnittlich verdoppelt.
Rezidivbehandlung
Ein lokales Rezidiv eines operierten Lungenkarzinoms kann einer Radio(chemo)therapie zugeführt werden.
  • Ist adjuvant postoperativ schon eine Radiotherapie erfolgt, ist der Einsatz einer Chemotherapie zu prüfen.

  • Nach einer Chemotherapie ist eine Rezidivtherapie zugelassen mit

    • Docetaxel 75 mg/m2 KOF alle 3 Wochen,

    • Pemetrexed 500 mg/m2 KOF (Substitution mit Vitamin B12 und Folsäure) alle 3 Wochen oder

    • Erlotinib 150 mg/Tag (Grad der Empfehlung A).

Bronchuslumen erweiternde oder auch Tumor abtragende Maßnahmen sind jeweils zu überlegen (s. Abschnitt D 10–8, Lasertherapie, Stent).
Es stehen auch Maßnahmen zur Behandlung eines malignen Pleuraergusses (s. Abschnitt D 10–7, Sonderformen) und von extrathorakalen Metastasen (s. Abschnitt D 10–7, Sonderformen) zur Verfügung.

Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms

Radiochemotherapie
Die Behandlung des lokal begrenzten kleinzelligen Lungenkarzinoms ist aus o. g. Gründen (s. Abschnitt D 10–1) eine Domäne der Radiochemotherapie. Ein operatives Vorgehen ist nur bei den seltenen Stadium-I/II-Tumoren indiziert, muss aber auch dann von einer Radiochemotherapie adjuvant ergänzt werden.
  • Die Chemotherapie besteht aus der Kombination von 2–3 Zytostatika, die hoch dosiert in 4–6 Kursen in Abständen von 3 Wochen eingesetzt wird.

  • Die thorakale Radiotherapie behandelt die Tumorregion, die Lungenhili, das Mediastinum und die Supraklavikularregion mit 50 Gy über 5 Wochen.

Im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie wird durch das kombinierte Vorgehen bei limited disease (Tab. 7) die Zahl der Vollremissionen erhöht, zudem bietet es Vorteile im Langzeitverlauf: Die „lokale Tumorkontrolle” wird gesteigert und die 5-Jahres-Überlebensrate erhöht.

Als Faustregel gilt:

Die frühzeitige Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung verbessert im Vergleich zum sequenziellen Vorgehen die Prognose bei allerdings erhöhter Toxizität.

Bei extensive disease (Tab. 7) kann die thorakale Bestrahlung ebenso den Remissionsgrad steigern, bleibt aber ohne Einfluss auf den Langzeitverlauf – und ist daher vorwiegend palliativ einzusetzen.
Eine prophylaktische Schädelbestrahlung (30–36 Gy Gesamtdosis) wird nach Erreichen einer Vollremission bei limited disease empfohlen (Grad der Empfehlung A). Um die Spättoxizität bei diesen Patienten mit günstiger Prognose niedrig zu halten, sind hohe Einzeldosen zu vermeiden, die Gesamtdosis ist auf 30–36 Gy zu beschränken.
Die Therapieergebnisse sind am Eigenverlauf der Erkrankung unter lediglich symptomatischer Behandlung zu messen (Tab. 8). Nebenwirkungen der Behandlung und Hospitalisierungsfrequenz einerseits, Besserung tumorabhängiger Symptomatik, allgemein sog. Lebensqualität während der gegenüber dem Eigenverlauf der Erkrankung auf das 4- bis 5fache verlängerten Überlebenszeit sind so bilanziert, dass bei den meisten Patienten eine Behandlung gerechtfertigt ist.
Voraussetzung ist allerdings ein Karnofsky-Index > 50%; liegt zusätzlich eine limited disease vor und ist der Patient < 70 Jahre alt, sollte unter Therapie eine Vollremission Ziel sein, die allein ein Langzeitüberleben und die Aussicht auf eine mögliche Heilung bei einer kleinen Zahl der Patienten (6–12%) eröffnen kann.
Bei älteren Patienten, bei Zusammenfallen mehrerer prognostisch ungünstiger Faktoren muss allerdings die dargestellte Standardtherapie zurückgestellt werden, der Einsatz einer Monochemotherapie in palliativer Absicht ist dann zu überdenken.
Durchführung
Die verwendeten Polychemotherapie-Regime (Tab. 9) kombinieren schon länger bekannte Zytostatika wie Vincaalkaloide, Anthrazyklin-Antibiotika (Doxorubicin, Epirubicin), Oxazaphosphorin-Derivate (Cyclophosphamid, Ifosfamid), weiterhin Platin-Derivate (Cisplatin, Carboplatin) und Etoposid. Die mit den verschiedenen Regimen erreichbaren Therapieergebnisse entsprechen sich, unterschiedlich ist das jeweilige Nebenwirkungsprofil, das die Differenzialindikation der Zytostatika-Kombination mitbestimmt.
Im lokal begrenzten Stadium ist allerdings die Kombination aus Cisplatin und Etoposid als Standard anzusehen. Dies gilt vor allem bei simultaner Strahlentherapie.

Als Faustregel gilt:

  • Ein Ansprechen auf das gewählte Chemotherapie-Regime ist schon nach dem 1. Kurs ablesbar.

  • Bleibt eine Tumorrückbildung aus, muss auf ein Alternativregime gewechselt werden.

Neuere Chemotherapeutika (Taxane [Paclitaxel, Docetaxel], Vinorelbin, Camptotekane [Topotecan, Irinotecan], Gemcitabine) werden teilweise in sog. Secondline-Therapie bei frühem Rezidiv verwendet.
Für Topotecan hat das europäische Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) den Antrag auf eine Erweiterung der Zulassung für die Therapie von Patienten mit rezidiviertem kleinzelligem Lungenkarzinom, die für eine Wiederbehandlung mit dem in der Primärtherapie verwendeten Behandlungsschema nicht geeignet sind, positiv bewertet.
Zahlreiche in den letzten 15 Jahren geprüfte Therapiemodalitäten (Erhaltungstherapie, alternierende Chemotherapie, Dosiseskalation) konnten sich als Standardtherapie nicht durchsetzen.
Primäre Operation
Eine primäre Operation kann bei einem – nicht so häufig anzutreffenden – peripheren kleinzelligen Lungenkarzinom, das dem Stadium I/II zuzuordnen ist, diskutiert werden.
  • Vor der Operation muss ein N2-Befall mediastinoskopisch ausgeschlossen sein,

  • postoperativ ist eine Radiochemotherapie adjuvant nach dargestellten Regeln obligat.

Rezidivbehandlung
Nach Erreichen einer Vollremission bleibt eine sog. remissionserhaltende Therapie, in Studien in zahlreichen Modalitäten geprüft, ohne Einfluss auf das Langzeitüberleben und ist daher nicht indiziert.
Eine erneute Behandlung erfolgt erst bei einem Tumorrezidiv.
  • Je größer der zeitliche Abstand zwischen initialer Behandlung und Tumorrezidiv ist, umso unwahrscheinlicher ist eine Resistenz gegenüber der anfänglichen Chemotherapie, sodass dieses Regime wieder eingesetzt werden sollte.

  • Ist die Zeitdauer kurz, ist eine gegenüber dem Initialregime nicht kreuzresistente Kombination, ggf. eine Monotherapie mit Topotecan zu wählen.

  • Bronchuslumen erweiternde Maßnahmen (s. Abschnitt D 10–8, Lasertherapie, Stent) und Verfahren zur Behandlung des malignen Pleuraergusses (s. Abschnitt D 10–7, Sonderformen) und extrathorakaler Metastasen (s. Abschnitt D 10–7, Sonderformen) stehen zur Verfügung.

Sonderformen

Obere Einflussstauung
Eine obere Einflussstauung durch Kompression oder Verschluss der Vena cava superior (VCS-Syndrom) kann akut auftreten und muss dann notfallmäßig ohne vorangehende histologische Tumorsicherung behandelt werden:
  • Es erfolgt eine Radiotherapie.

  • Ist die histologische Diagnose des Tumors bekannt, wird beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom bestrahlt, bei einem kleinzelligen Lungenkarzinom eine Chemotherapie eingeleitet.

  • Akut kann auch eine prothetische Dilatation der Vena cava superior erfolgen.

Tracheobronchiales Obturationssyndrom
Durch exophytisches Tumorwachstum oder extramurale Lymphomkompression können Stenosen der großen Atemwege entstehen, die unter stridöser Atmung zu einer ausgeprägten Atemnot führen:
Häufig notfallmäßiger Einsatz einer Lasertherapie, Endoprothesen (Plastikimplantate, Stents).
Pancoasttumor
Siehe Abschnitt D 10–3.

Extrathorakale Metastasen

Skelettmetastasen
  • Chemotherapie beim kleinzelligen Lungenkarzinom;

  • beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom lokale Bestrahlung (Schmerzbestrahlung) bzw. auch Chemotherapie,

  • Solitärmetastasen u. U. Operation.

Hirnmetastasen
  • Beim nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom mit langem rezidivfreiem Intervall und solitärer Metastasierung sollte eine neurochirurgische Intervention überprüft werden.

  • Bei kurzem rezidivfreiem Intervall oder einem kleinzelligen Lungenkarzinom kommt eine Ganzhirnbestrahlung mit 40–50 Gy in 3–5 Wochen, bei Letzterem ergänzend zur Chemotherapie, in Betracht.

  • Bei wenigen Metastasen kann auch eine stereotaktische Strahlentherapie durchgeführt werden.

Organmetastasen anderer Lokalisation
  • Schmerzbestrahlung, u. U. Chemotherapie;

  • isolierte Organmetastasen (Leber, Nebenniere) bei nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom evtl. Operation, interventionelle Methoden und ggf. Chemotherapie.

Maligner Pleuraerguss
  • Bei kleinzelligem Lungenkarzinom: Chemotherapie bei gleichzeitiger Punktionsbehandlung, u. U. Pleurodese.

  • Bei nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom: Pleurodese (Drainage, intrapleurale Instillation von Talkum, seltener Tetracyclin, Bleomycin, selten Tumorpleurektomie, -dekortikation).

Lasertherapie, Elektro- und Kryotherapie, endoluminale Brachytherapie

Mit Hilfe von Neodym-YAG-Laser, Elektro- und Kryotherapie können Tumorstenosen im Bereich der Trachea und der Hauptbronchien rekanalisiert werden. Diese Therapien stellen palliative Maßnahmen dar, teilweise wird dadurch aber erst eine weiterführende Therapie ermöglicht.
  • Die Indikation besteht bei exophytisch wachsenden Tumoren. Lumenstenosen durch submuköses Tumorwachstum und/oder extramurale Kompression stellen keine Indikation dar.

  • Diese Therapien können mit einer endoluminalen Brachytherapie oder konventionellen Radiotherapie kombiniert werden, vor allem beim kleinzelligen Lungenkarzinom auch mit einer Chemotherapie.

Die endoluminale Brachytherapie richtet sich auf in der Bronchuswand und peribronchial gelegenes Tumorgewebe. Zur Bestrahlung wird 192Iridium in einen Applikatorschlauch eingebracht, der über ein Fiberbronchoskop an das zu bestrahlende Gebiet vorgeführt wird. Die geringe Eindringtiefe bedingt, dass die Strahlenwirkung sich auf einen Abstand von 1 cm zur Strahlenquelle beschränkt, gleichzeitig ist aber in diesem Bereich eine hohe Strahlenintensität gegeben.
  • Mit unterschiedlichen Dosierungen und Fraktionierungen (meist 5–7,5 Gy in 1 cm Gewebetiefe pro Einzelsitzung, 2–4 Sitzungen im Abstand von 1–3 Wochen) werden in der Palliativbehandlung eines zentralen Tumorrezidivs Ansprechraten von 10–75% erreicht.

  • In der primären Behandlung kann die endoluminale Brachytherapie – z. T. kombiniert mit einer perkutanen Bestrahlung – in kurativer Intension eingesetzt werden.

Bronchiale Endoprothesen

Die Indikation zum Einsatz bronchialer Endoprothesen stellt sich als palliative Maßnahme, wenn eine durch Tumorwachstum bedingte Atemwegsstenose, verbunden mit ausgeprägter Symptomatik, aufgehoben werden soll.
Zu einer solchen Schienung wird eine große Zahl verschiedener Modelle eingesetzt, am häufigsten PlastikStents (Dumon), Bifurkations-Stents (dynamic stent) und Metallmaschen-Stents (meist Nitinol) – mit oder ohne Ummantelung.

Seltene maligne und benigne Lungen- und Bronchialtumoren

Im Vergleich zum Lungenkarzinom werden weitere bronchopulmonale Tumorformen selten beobachtet (1–4%).
Am häufigsten ist das Bronchuskarzinoid, das einer Operation (bronchoplastische Resektion, selten Pneumon- oder Lobektomie, Lymphknotendissektion) zugeführt wird.
Gutartige Lungentumoren, führend Hamartome, stellen sich i. d. R. als Rundherde dar.

Als Faustregel gilt:

Da jeder Rundherd so lange als malignomverdächtig angesehen werden muss, bis das Gegenteil bewiesen ist, ist meist ein operatives Vorgehen unter diagnostischer und kurativer Intention indiziert.

Wenn aufgrund der Lokalisation des Herdes möglich, sollte ein videoassistiertes thorakoskopisches Vorgehen erfolgen und eine übliche Thorakotomie umgangen werden.

Lungenmetastasen

Metastasen extrapulmonaler Tumoren werden primär konservativ (Chemotherapie, seltener Radiotherapie) behandelt.
Bei einigen Tumoren kann unter bestimmten Bedingungen ein kombiniertes konservatives und operatives Vorgehen indiziert sein, so – in absteigender Reihenfolge – bei
  • Osteo- und Weichteilsarkomen,

  • Hodentumoren (unreife nicht-seminomatöse Tumorformen),

  • Nierenkarzinom,

  • Genitaltumoren der Frau (Chorionkarzinom),

  • Mammakarzinom,

  • gastrointestinalen Tumoren (Kolonkarzinom),

  • nasopharyngealen Tumoren sowie

  • malignem Melanom.

Chirurgisches Vorgehen

Allgemein ist die Indikation zum operativen Vorgehen zu stellen, wenn folgende Kriterien bestehen:
  • kurativ behandelter Primärtumor, Ausschluss eines lokalen Rezidivs;

  • Ausschluss einer extrapulmonalen Metastasierung (Ausnahme: Osteosarkom, Hodenteratom);

  • Resektabilität der Metastasen (Zahl, Ausdehnung, Lage), potenziell kurative Zielsetzung.

  • Tumoren des kavalen Metastasierungstyps (z. B. Nierenkarzinome, Hodenteratom) und (fast) ausschließlich in die Lungen metastasierende Tumoren (osteogene Sarkome, Weichteilsarkome) stellen bevorzugte Indikationen dar.

Allgemein bestimmen folgende präoperative Kriterien die Prognose einer Lungenmetastasen-Operation:
  • Metastasenzahl:

    • Sind Metastasen lokal resektabel, hat die Metastasenzahl keinen Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit.

    • Allerdings sinkt die Wahrscheinlichkeit der lokalen Resektabilität mit zunehmender Metastasenzahl (bei mehr als 6 Metastasen ist nur noch in der Hälfte der Fälle lokale Resektabilität gegeben).

  • Länge des krankheitsfreien Intervalls: Ein längeres krankheitsfreies Intervall (> 3 Jahre) bedingt eine bessere Prognose als ein mit der Entdeckung des Primärtumors synchrones Auftreten. Diese Aussage ist allerdings nicht zu verallgemeinern (Osteosarkom, Hodenteratom).

  • Tumorverdopplungszeit: Eine schnelle Tumorverdopplungszeit, gemessen durch radiologische Kontrollen, bedingt allgemein eine schlechte Prognose.

  • Tumorart:

    • Prognostisch günstig: Osteosarkom, Hodenteratom, Weichteilsarkom.

    • Prognostisch relativ ungünstig: Kolon-, Mammakarzinom u. a.

Verfahren
Als Zugang hat sich bei radikalem Vorgehen die mediane Sternotomie durchgesetzt. Sie erlaubt eine simultane Beurteilung beider Lungen und des Mediastinums in einer Sitzung.
Metastasen in beiden Lungen sind gleichzeitig anzugehen.
Das Operationsverfahren muss aber in Abhängigkeit von der jeweiligen Situation gewählt werden.

Weiterführende Literatur

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Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. zur Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien 2004 2004 W. Zuckschwerdt Verlag GmbH Germering bei München online über http://www.awmf.org/

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