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B978-3-437-22107-1.50104-7

10.1016/B978-3-437-22107-1.50104-7

978-3-437-22107-1

Lungenabszess

J. Lorenz

Kernaussagen

  • Als Lungenabszess wird eine Nekrose im Lungenparenchym bezeichnet, die purulentes Material enthält. Es handelt sich um eine erregertypische Komplikation von Pneumonien bei disponierten Patienten.

  • Häufigste Erreger sind Staphylokokken, Pneumokokken und andere Streptokokken, Klebsiellen, Pseudomonas spp. und Anaerobier. Große Erregermengen fördern die Gewebsnekrose. Daher ist der Lungenabszess die typische Komplikation der Aspiration und der septischen Embolie.

  • Bei sekundären Pneumonien sind lokale Faktoren – primäre Nekrose anderer Genese, Mukostase bei Fremdkörper- oder Karzinomstenose oder große Erregermengen bei Aspiration – für die Abszedierung verantwortlich. Mischinfektionen sind häufig. Tabelle 2.16 zeigt eine pathogenetische Einteilung.

  • Differenzialdiagnostisch muss an eine tuberkulöse Kaverne oder an einen zerfallenden Tumor gedacht werden.

Vorbemerkungen

Diagnostische Voraussetzungen
Klinisch imponieren Symptome der komplizierten Pneumonie mit großen Mengen eitrigen, fötiden Auswurfs bei Bronchusdrainage.
Bei Einbruch in den Pleuraraum momentane Verschlechterung mit Schmerz, Dyspnoe und mitunter Schocksymptomatik.
Radiologisch finden sich flächige, homogene Verdichtungen oder – nach Drainage – Höhlen mit meist dünner Wand < 5 mm – im Gegensatz zur Tumornekrose – und Flüssigkeitsspiegel. Die Bronchoskopie ist in jedem Fall indiziert mit gezielter Absaugung zur Erregerdiagnostik und Diagnose von Bronchusverlegungen.
Therapieziele
Die Therapieziele sind:
  • Beseitigung der mittelbaren Ursachen

  • Infektbekämpfung und Drainage

  • Behebung eventuell auftretender Komplikationen.

Allgemeintherapeutische Maßnahmen

Die allgemeinen therapeutischen Maßnahmen entsprechen denen bei Pneumonien (D 3). Lungenabszesse sollten grundsätzlich stationär behandelt werden. Wichtigste allgemeintherapeutische Maßnahme ist die regelmäßige Entleerung des Abszesses durch Lungendrainage.

Lungenabszess, pathogenetische Einteilung.

Tabelle 1
primär nekrotisierende Pneumonien
  • bakteriell: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp Anaerobier, Mykobakterien, Actinomyces spp., Nocardia asteroides

  • Pilze: Aspergillus spp., Coccidioides immitis, Histoplasma spp., Mukor-Erreger

  • Parasiten: Amöben, Echinococcus cysticus

Aspirationspneumonie
  • Aspiration von Rachensekret oder Mageninhalt beim nicht-nüchternen Patienten

  • Fremdkörperaspiration mit poststenotischer Pneumonie

  • Ätiologie: aerobe/anaerobe Mischinfektion. Aerobe Erreger sind Staphylokokken, Streptokokken, Haemophilus influenzae, gramnegative Enterobakterien

Infarktabszesse
  • Lungenarterienthrombembolie

  • septische Embolie

  • Vaskulitis: Morbus Wegener, Panarteriitis nodosa mit Sekundärinfektion

maligne Tumoren
  • stenosierendes, zentrales Bronchialkarzinom mit Retentionspneumonie

  • Tumornekrose mit Sekundärinfektion

  • einschmelzende Metastasen mit Sekundärinfektion

seltene Ursachen
  • bronchialer Fremdkörper mit Retentionspneumonie

  • infizierte Lungenzysten

  • infizierte Granulome bei Sarkoidose, Histiocytosis X, Silikose

Bei viskösem oder aus anderen Gründen schwer entleerbarem Sekret ist eine regelmäßige bronchoskopische Absaugung erforderlich, am besten nach lokaler Sekret-Verflüssigung mit NaCl-Spülung und interventioneller Weitung des Drainagebronchus. Kann der Abszess mit konservativen Methoden nicht ausreichend drainiert werden oder ist die Antibiotikatherapie erfolglos, sollte eine chirurgische Resektion ventiliert werden werden.

Therapie der mittelbaren Ursachen

Einige Ursachen können ursächlich oder symptomatisch angegangen werden:
  • Aspiration: bronchoskopische Absaugung und Spülung mit isotoner NaCl-Lösung, evtl. mehrfach

  • Fremdkörper: bronchoskopische Extraktion.

  • Bronchialkarzinom:

  • beim kleinzelligen Karzinom sofortiger Beginn einer (Re-)Induktionschemotherapie unter Antibiotikaschutz

  • beim nicht-kleinzelligen Karzinom endobronchiale Rekanalisation mittels Laserkoagulation, Kryochirurgie und/oder endobronchialer Kleinraumbestrahlung oder transkutaner Palliativbestrahlung des stenosierenden Prozesses

  • benigne Tumoren: endoskopische Abtragung oder Laserkoagulation, später Resektion

  • septische Embolie: Herdsanierung, z.B. Trikuspidalklappenendokarditis, septische Thrombophlebitis, Katheter, Punktionsstellen.

Antiinfektiva

Eine gezielte Therapie ist anzustreben und nach endoskopischer oder transkutaner Materialentnahme meist möglich.

Initialtherapie, Therapie ohne Keimnachweis

Außerhalb des Krankenhauses erworbener Abszess
  • Aminopenicillin + β-Laktamase-Inhibitor: Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g/8 h i.v., Ampicillin/Sulbactam 3 g/8 h i.v. oder

  • Cephalosporin II/IIIa: Cefuroxim 1,5 g/8 h i.v., Ceftriaxon 2 g/24 h i.v. + Clindamycin 0,6 g/8 h i.v.

Nosokomiale Infektion
  • Piperacillin/Tazobactam 4,5 g/8 h i.v. oder

  • Clindamycin 0,6 g/8 h i.v. + Ciprofloxacin 0,4 g/8–12 h i.v. oder

  • Imipenem/Cilastatin 1 g/8 h i.v. oder

  • Meropenem 1 g/8 h i.v.

Gezielte Therapie

s. auch D 3.
  • Echinococcus: Mebendazol (Vermox forte®) 15–20 mg/kg KG/8 h p.o.

  • Nocardia: Cotrimoxazol (Eusaprim®, Bactrim®, Sulfotrimin® u.a.) 160–800 mg/12 h i.v. oder Minocyclin (Klinomycin®) 15 mg/kg KG/24 h p.o. oder i.v.

  • Actinomyces: Penicillin G 2–5 Mega/6 h i.v.

Die Chemotherapie ist allgemein hoch zu dosieren, da die Antibiotikadiffusion über die Abszessmembran erschwert ist.
Die Therapie wird durchgeführt, bis sich das Röntgenbild normalisiert hat oder eine stabile Restveränderung zeigt. Prolongierte Therapien über mehr als 3 Wochen sind häufig.

Interventionelle Therapie

Mit nichtchirurgischen Therapiemaßnahmen sind Lungenabszesse heute i.d.R. zu beherrschen. Antibiotika müssen ausreichend lange und hoch dosiert verabreicht werden. Eine chirurgische Intervention ist nur noch selten erforderlich.

Indikation zur Drainagetherapie

Persistierende bakterielle Lungenabszesse nach über zweiwöchiger konservativer Therapie ohne Ansprechen mit deutlich abgegrenzter Abszessmembran und direktem Kontakt zur Pleura sowie ungünstiger innerer Drainage können als Alternative zur Resektionsbehandlung mit einer perkutanen Drainage versorgt werden.

CAVE

! Die Drainage unreifer Abszesse ist dagegen gefährlich.

Am besten eignen sich weiche, zweilumige Drainagen nach van Sonnenberg, die sowohl mit Trokar, als auch über Draht platziert werden können. Über die Drainage kann der eitrige Abszessinhalt abgesaugt werden und eine kontinuierliche (fehlender Bronchusanschluss) oder diskontinuierliche (bei Bronchusanschluss) Spülung mit isotoner NaCl-Lösung durchgeführt werden. Die Abheilung wird dadurch beschleunigt. Komplizierende Blutungen sind selten.

Indikationen zur chirurgischen Therapie

Falls unter konsequent durchgeführter Therapie nach spätestens 8–12 Wochen nur eine Defektheilung mit narbigen Destruktionen und persistierenden Hohlräumen im betroffenen Lungenareal erreicht wird, wodurch rezidivierende Infektionen und Aspergillosen begünstigt werden, ist die Indikation zur chirurgischen Intervention gegeben. Offene, ggf. auch geschlossene Thoraxtraumen als Ursachen für Abszesse stellen primäre Operationsindikationen dar. Zur Operationsindikation beim Bronchialkarzinom s. 2.5.
Weitere Indikationen stellen assoziierte, symptomatische Bronchiektasen oder die massive Hämoptoe dar, gelegentlich auch die bronchopleurale Fistel.
Wahl des Operationsverfahrens
Methode der Wahl ist die Resektionsbehandlung. Die Operationsletalität liegt bei 2–5%. Bei älteren Patienten und kardiorespiratorischer Insuffizienz ist die Pneumotomie nach exakter Nahpunktbestimmung und subperiostaler Rippenresektion mit Eröffnung und Drainage des Abszesses indiziert.

LITERATUR

BTS Guidelines, 2001

BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults Thorax 56 Suppl IV 2001 iv1 iv64

Höffken et al., 2009

G. Höffken J. Lorenz W.V. Kern T. Welte T.T. Bauer K. Dalhoff E. Dietrich S. Ewig P. Gastmeier B. Grabein E. Halle M. Kolditz R. Marre H. Sitter S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und des Kompetenznetzwerkes CAPNETZ zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie Pneumologie 63 2009 549 577 TEIL 1; 613–652 (Teil II)

Lorenz, 2007

J Lorenz Atemwegsinfektionen in Klinik und Praxis 2007 Uni-Med Verlag Bremen

Lorenz, 2009

J Lorenz Checkliste XXL Pneumologie 2009 Thieme Verlag Stuttgart

Schülin et al., 1996

T Schülin T Schaberg H Lode Diagnostik von Lungenabszessen Dtsch. Med. Wschr. 121 1996 135 136

Schülin et al., 1996

T. Schülin T. Schaberg H. Lode Therapie von Lungenabszessen Dtsch. Med. Wschr. 121 1996 137 138

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