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B978-3-437-24950-1.00017-2

10.1016/B978-3-437-24950-1.00017-2

978-3-437-24950-1

Abb. 17.1

Diagnostischer Algorithmus für Patienten mit suspekter Hochrisiko- (rechts) und Nicht-Hochrisiko-Lungenembolie (links; adaptiert nach Konstantinides et al. 2014).

Abb. 17.2

(adaptiert nach Konstantinides et al. 2014)

Risikoadaptierte Managementalgorithmen bei akuter Lungenembolie.

UFH = unfraktioniertes Heparin; NMH = niedermolekulare Heparine; Fonda = Fondaparinux; (s)PESI = (simplifizierter) Pulmonary Embolism Severity Index; hsTnT = hochsensitives Troponin T; NT-proBNP = N-terminales Propeptid des Brain Natriuretic Peptide; RV = rechtsventrikulär; TTE = transthorakale Echokardiographie; MDCT = Multidetektorcomputertomographie; rtPA = rekombinanter Plasminogenaktivator des Gewebes; PFO = persistierendes Foramen ovale; NOAK – nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien; IMC = Intermediate Care; ICU = Intensive Care Unit (Intensivstation)

Abb. 17.3

(adaptiert und aktualisiert nach Konstantinides, Goldhaber 2012). [F849-007]

Übersicht über die Langzeitantikoagulation nach akuter Lungenembolie mit Dosierungsempfehlungen zu den entsprechend zugelassenen oralen Antikoagulanzien

VKA = Vitamin-K-Antagonisten; INR = International Normalized Ratio; NMH = niedermolekulare Heparine

Validierte Scores (simplifizierter Wells-Score und simplifizierter Genfer Score) zur Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer akuten LungenembolieLungenembolieWells-Score. LungenembolieGenfer Score

(adaptiert nach Konstantinides et al. 2014)

Tab. 17.1
Simplifizierter Wells-Score Simplifizierter Genfer Score
Parameter Punkte Parameter Punkte
Aktive Krebserkrankung + 1 Aktive Krebserkrankung + 1
Vorherige VTE (TVT/LE) + 1 Vorherige VTE (TVT/LE) + 1
Klinische Zeichen einer TVT + 1 Unilateraler Beinschmerz + 1
Alternative Diagnosen weniger wahrscheinlich als Lungenembolie + 1 Unilaterales Beinödem oder Schmerz bei Palpation des tiefen Venensystems eines Beins + 1
Hämoptyse + 1 Hämoptyse + 1
Operation oder Immobilisierung innerhalb der letzten 4 Wo. + 1 Operation oder Immobilisierung innerhalb der letzten 4 Wo. + 1
Alter > 65 J. ???
Herzfrequenz:
  • 74–94/Min.

  • ≥ 95/Min.

+ 1+ 2
Klinische Wahrscheinlichkeit
Dreidimensional
Gering 0–1 Gering 0–3
Intermediär 2–6 Intermediär 4–10
Hoch ≥ 7 Hoch ≥ 11
Zweidimensional
LE unwahrscheinlich 0–4 LE unwahrscheinlich 0–5
LE wahrscheinlich ≥ 5 LE wahrscheinlich ≥ 6

VTE = venöse Thromboembolie; TVT = tiefe Beinvenenthrombose; LE = Lungenembolie

Originaler und simplifizierter Pulmonary-Embolism-Severity-Index (PESI/sPESI)LungenemboliePulmonary-Embolism-Severity-Index (PESI/sPESI) Pulmonary-Embolism-Severity-Index (PESI/sPESI)zur Prädiktion der Kurzzeitprognose nach akuter Lungenembolie mit Fokus auf Identifikation von Niedrigrisiko-Patienten.

(adaptiert nach Aujesky et al. 2005 und Jiménez et al. 2010)

Tab. 17.2
Score Parameter Risiko 30-Tages-Letalitätsrate
PESI
  • Alter (in Jahren)

  • Männliches Geschlecht (+ 10 Punkte)

  • Krebserkrankung (+ 30 Punkte)

  • Chronische Herzinsuffizienz (+ 10 Punkte)

  • Chronische Lungenerkrankung (+ 10 Punkte)

  • Tachykardie HF ≥ 100/Min. (+ 20 Punkte)

  • Systolischer Blutdruck < 100 mmHg (+ 30 Punkte)

  • Atemfrequenz > 30/Min. (+ 20 Punkte)

  • Köpertemperatur < 36 °C (+ 20 Punkte)

  • Bewusstseinstrübung (+ 60 Punkte)

  • Arterielle Sauerstoffsättigung < 90% (+ 20 Punkte)

  • Niedrig: < 86 Punkte (Klasse I + II)

  • Hoch: ≥ 86 Punkte (Klasse III + V)

  • Klasse I: 0,0–1,1%

  • Klasse II: 1,0–3,1%

  • Klasse III: 3,1–6,5%

  • Klasse IV: 10,4–12,9%

  • Klasse V: 24,4–24,5%

sPESI
  • Krebserkrankung (+ 1 Punkt)

  • Chronische Herz-Lungen-Erkrankung (+ 1 Punkt)

  • Tachykardie HF ≥ 100/Min. (+ 1 Punkt)

  • Systolischer Blutdruck < 100 mmHg (+ 1 Punkt)

  • Arterielle Sauerstoffsättigung < 90% (+ 1 Punkt)

  • Niedrig: 0 Punkte

  • Hoch: ≥ 1 Punkt

  • Niedrig-Risiko: 1,0%

  • Hoch-Risiko: 10,9%

(s)PESI = (Simplified) Pulmonary Embolism Severity Index; HF = Herzfrequenz

Übersicht über die Dosierungsregimes der in Deutschland zugelassenen Thrombolytika für die Therapie der akuten Lungenembolie (oben; Reteplase und Tenecteplase sind in Deutschland nicht zugelassen) und über absolute und relative Kontraindikationen für eine systemische Thrombolyse (unten).

Tab. 17.3
Thrombolytika und Therapieregimes
Streptokinase (Streptase®) Urokinase (Urokinase HS medac®) Alteplase (Actilyse®)
Standardregime: 250.000 IE als Kurzinfusion (Loading Dose) über 30 Min. gefolgt von kontinuierlich 100.000 IE/h über 12–24 h
Oder:
Intensiviertes Regime: 1.5 Mio. IE kontinuierlich
über 2 h (empfohlen)
Standardregime: 4.400 IE/kg KG als Kurzinfusion (Loading Dose) über 10 Min. gefolgt von kontinuierlich 4.400 IE/kg KG/h über 12–24 h
Oder:
Intensiviertes Regime: 3 Mio. IE kontinuierlich über 2 h (empfohlen)
100 mg als Kurzinfusion über 2 h (cave: < 65 kg KG Gesamtdosis von 1,5 mg/kg KG nicht überschreiten)
Oder:
Intensiviertes Regime:
0,6 mg/kg KG über 15 Min. als Kurzinfusion
Kontraindikationen der systemischen Thrombolyse
Absolut Relativ
  • Positive Anamnese für hämorrhagischen Apoplex cerebri (oder bei unbekannter Genese des Apoplex)

  • Ischämischer Apoplex cerebri innerhalb vorheriger 6 Mon.

  • Schweres Traumata (insbesondere Kopfverletzungen) und ausgedehnte Operationen innerhalb vorheriger 3 Wo.

  • Gastrointestinale Blutungen innerhalb des vorherigen Monats

  • ZNS-Neoplasien oder -Verletzungen

  • Bekanntes ausgeprägtes Blutungsrisiko

  • TIA innerhalb vorheriger 6 Mon.

  • Einnahme oraler Antikoagulanzien

  • Schwangerschaft: 1. Wo. postpartal

  • Traumatische Wiederbelebung

  • Nicht kompressible Punktionsstellen

  • Zustand nach traumatischer Wiederbelebung

  • Therapieresistente arterielle Hypertension (RRsyst > 180 mmHg)

  • Infektiöse Endokarditis

  • Aktives gastrales Ulkus

  • Fortgeschrittene Leberinsuffizienz

Prädisponierende Faktoren für ein VTE-Rezidiv.

Tab. 17.4
Frühes Rezidiv Spätes Rezidiv
Etablierte Faktoren Weniger etablierte/postulierte Faktoren
Unzureichende Qualität der Antikoagulation (therapeutische Zielbereiche der aPTT oder INR nicht ausreichend erreicht) Unprovozierte VTE (verglichen mit provozierter VTE) Männliches Geschlecht
Tumorleiden ≥ 2 VTE-Ereignisse in der Anamnese Lungenembolie oder proximale TVT (verglichen mit distaler TVT)
Anhaltende Hormontherapie Alter (kontinuierlicher Anstieg)
Erhöhte D-Dimere während der Therapie mittels VKA oder unmittelbar nach Beendigung dieser Positive Familienana-mnese für VTE
Adipositas (kontinuierlicher Anstieg des Risikos bei einem BMI ≥ 30 kg/m2 KÖF)
Antiphospholipidsyndrom
Hereditäre Thrombophilie

aPTT = Activated Partial Thromboplastin Time; VTE = venöse Thromboembolie; VKA = Vitamin-K-Antagonisten; TVT = tiefe Beinvenenthrombose

Dosierungsschemata von parenteralen Antikoagulanzien (unfraktioniertes Heparin, niedermolekularen Heparinen und dem Heparinoid Fondaparinux) für die Therapie der Lungenembolie.

Tab. 17.5
Präparat Wirkstoff Dosierung/Applikationsintervall Bemerkungen
UFH Unfraktioniertes Heparin Bolus 80 IE/kg KG i. v. und folgend kontinuierlich 18 IE/kg KG/h Ziel: 1,5- bis 2-fache Verlängerung der aPTT
Niedermolekulare Heparine
Clexane® Enoxaparin 2 ×/d 1,0 mg/kg KG s. c. Kreatininclearace < 30 ml/Min.: Dosisreduktion auf 1 ×/d 1,0 mg/kg KG s. c.
Fragmin® Dalteparin 1 ×/d 200 IE/kg KG s. c. oder
2 ×/d 100 IE/kg KG s. c.
Einzeldosis < 18.000 IE; keine spezifischen Dosisanpassungen, bei renaler Insuffizienz jedoch Anti-FXa-Messungen empfohlen
Mono-Embolex® Certoparin 2 ×/d 8.000 IE s. c. Anwendungsbeschränkung bereits bei leichter bis moderater Nierenfunktionseinschränkung
Fraxiparin® Nadroparin 2 ×/d 86 IE/kg KG s. c. Anwendungsbeschränkung bereits bei leichter bis moderater Nierenfunktionseinschränkung
Fraxodil® Nadroparin 1 ×/d 171 IE/kg KG s. c. Anwendungsbeschränkung bereits bei leichter bis moderater Nierenfunktionseinschränkung
Innohep® Tinzaparin 1 ×/d 175 IE/kg KG s. c. Kreatininclearance < 30 ml/Min., keine spezifischen Dosisanpassungen, jedoch Anti-FXa-Messungen
Heparinanalogon
Arixtra® Fondaparinux
  • 1 ×/d 7,5 mg/kg KG

  • < 50 kg: 5 mg/kg KG

  • > 100 kg: 10 mg/kg KG

KI: GFR ≤ 30 ml/Min./kg KG; Dosisreduktionen bereits bei moderater renaler Einschränkung (GFR ≤ 30 ml/Min./kg KG)

UFH = unfraktioniertes Heparin; aPTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit

Dosierungsempfehlungen, Anwendungsbeschränkungen und Kontraindikationen für aktuell zur Therapie der VTE zugelassene (neue) nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien. Thromboembolie, venöse (VTE)

Tab. 17.6
Dosierung und Einnahmeintervall Anwendungsbeschränkungen Kontraindikationen
Initialphase Standardphase Verlängerte Antikoagulation
Rivaroxaban 2 ×/d 15 mg innerhalb der ersten 3 Wo. 1 ×/d 20 mg
  • Patienten mit renaler Funktionseinschränkung, die zusätzlich AM erhalten durch welche die Rivaroxaban-Plasmakonzentrationen ansteigen

  • Begleitende Therapie mittels NSAR (inklusive ASS) und Thrombozytenaggregationshemmern

  • Begleitende Therapie mit starken CYP3A4-Induktoren (Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital etc.)

  • Kreatininclearance < 15 ml/Min.

  • Schwere Leberinsuffizienz (Child Pugh B/C)

  • Begleitende systemische Behandlung mit CYP3A4- und P-Gp-Inhibitoren, wie Azol-Antimykotika (Ketoconazol, Itrakonazol, Voriconazol, Posaconazol) und HIV-Proteaseinhibitoren (Ritonavir etc.)

Dosisreduktion auf 1 ×/d 15 mg erwägen, wenn erwartetes Blutungsrisiko das Risiko eine TVE-Rezidivs übersteigt
Dabigatran Parenterale heparinbasierte Antikoagulation für mind. 5 d vor erster Dabigatran-Applikation 2 ×/d 150 mg
  • Begleitende Therapie mit schwachen bis moderaten P-Gp-Inhibitoren (Amiodaron, Posaconazol, Quinidin, Verapamil, Ticagrelor)

  • Begleitende Therapie mit starken P-Gp-Induktoren (Rifampizin, Carbamazepin, Phenytoin etc.)

  • Kreatininclearance < 30 ml/Min.

  • Hepatische Insuffizienz oder Lebererkrankung mit Verkürzung der erwarteten Lebenszeit

  • Begleitende Therapie mit starken P-Gp-Inhibitoren (systemische Ketoconazole, Cyclosporin, Itrakonazol, Dronedaron etc.)

Reduktion auf 2 ×/d 110 mg bei Patienten ≥ 80 J. oder bei begleitender Verapamil-Therapie
Apixaban 2 ×/d 10 mg innerhalb der ersten 7 d 2 ×/d 5 mg 2 ×/d 2,5 mg nach vorherigen 6 Mon. Therapiedauer
  • Begleitende Therapie mit NSAR (inklusive ASS) und Thrombozytenaggregationshemmern

  • Leichte bis moderate Leberinsuffizienz (Child Pugh A/B)

  • Erhöhte Leberenzyme (ALAT/ASAT > 2-fach der Norm) oder Gesamt-Bilirubin ≥ 1,5-fach oberhalb Normwert

  • Kreatininclearance < 15 ml/Min.

  • Schwere Leberinsuffizienz (Child Pugh C)

  • Begleitende systemische Therapie mit starken CYP3A4- und P-Gp-Inhibitoren (Azol-Antimykotika, HIC Proteaseinhibitoren)

  • Begleitende systemische Therapie mit starken CYP3A4- oder P-Gp-Induktoren (z. B. Rifampizin, Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Johanniskraut)

Reduktion auf 2 ×/d 2,5 mg bei Patienten mit Serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol(l) in Kombination mit Alter ≥ 80 J. oder KG ≤ 60 kg

Lungenembolie und akutes Cor pulmonale

A. Käberich

S. Konstantinides

  • 17.1

    Epidemiologie und klinische Bedeutung198

  • 17.2

    Initiale Risikostratifizierung und risikoadaptiertediagnostische Strategien199

  • 17.3

    Erweiterte Risikostratifizierung und risikoadaptierte therapeutische Strategien200

  • 17.4

    Kasuistik209

Kernaussagen

  • Cor pulmonaleLungenembolie Die akute Lungenembolie stellt eine der häufigsten akuten kardiovaskulären Erkrankungen in den industrialisierten Nationen weltweit dar und ist mit erheblicher Morbidität und Mortalität assoziiert.

  • Die Risikostratifizierung der prognostisch heterogenen Gruppe von Patienten mit akuter Lungenembolie dient der Abschätzung des individuellen Risikos während der Akutphase (erste 30 d) zu versterben oder schwere lungenembolieassoziierte Komplikationen zu erleiden und ermöglicht die Anwendung von risikoadaptierten diagnostischen und therapeutischen Algorithmen.

  • Patienten mit Hochrisiko-Lungenembolie, welche durch eine hämodynamische Instabilität bei Aufnahme charakterisiert sind, benötigen umgehend eine adäquate Antikoagulation, ventilations- und kreislaufunterstützende Maßnahmen sowie – nach Diagnosesicherung – die sofortige Initiierung einer reperfundierenden Therapie mittels systemischer Thrombolyse oder chirurgischer Embolektomie.

  • Hämodynamisch stabile Patienten mit Lungenembolie (Nicht-Hochrisiko-Lungenembolie) stellen eine Subgruppe mit breiter prognostischer Diversität dar, sodass hier zwingend differenzierte Kriterien zur Risikostratifizierung angewendet werden müssen, um eine risikoadaptierte, effektive und sichere Therapie zu gewährleisten. Basierend auf dieser Risikoabschätzung können diese Patienten nach adäquater Diagnosesicherung und Initiierung einer adäquaten Antikoagulation entweder einer zeitnahen ambulanten Therapie (Niedrig-Risiko-Lungenembolie) zugeführt, bei Vorliegen eines intermediär niedrigen Risikos hospitalisiert oder einer intermittierenden (48–72 h) engmaschigeren Kreislaufüberwachung mit kurzfristiger Verfügbarkeit einer notfallmäßigen reperfundierenden Therapie zugeführt werden.

  • Durch die Verfügbarkeit von NOAK in der Akuttherapie und auch der (ggf. verlängerten) Sekundärprophylaxe haben sich innerhalb der letzten Jahre neue, differenzierte Behandlungsalgorithmen im Management der Antikoagulation nach Lungenembolie ergeben. Zusätzlich fruchtete die akkumulierende Evidenz bzgl. der Anwendung der systemischen Thrombolyse in Patientensubgruppen mit unterschiedlichem Risikoprofil in differenzierten Therapieempfehlungen bzgl. der Anwendung einer systemischen pharmakologischen Thrombolyse. Auch das Vorhandensein neuer interventioneller Verfahren mit pharmakomechanischem Ansatz hat die Differenzialtherapie der akuten Lungenembolie erweitert.

Epidemiologie und klinische Bedeutung

Die venöse ThromboembolieThromboembolie, venöse (VTE) (VTE), die die Entitäten der tiefen Beinvenenthrombose (TVT)Beinvenenthrombose, tiefe (TVT) und der akuten Lungenembolie umfasst, stellt insgesamt die dritthäufigste akute kardiovaskuläre Erkrankung in den industrialisierten Nationen weltweit dar. Aktuelle Registerdaten aus Westeuropa, Nordamerika, Australien und Südamerika belegen eine Neuerkrankungsrate zwischen 75 und 269 Fällen/100.000 Einwohner, wobei diese Zahlen bei Patienten höheren Alters (≥ 70 J.) sogar auf bis zu 700 Fälle/100.000 Einwohner ansteigen. Da die Inzidenz der VTE mit steigendem Alter exponentiell wächst, wird zukünftig bedingt durch den anhaltenden demographischen Wandel eine weitere Steigerung der Anzahl an Patienten erwartet, welche von akuten oder chronischen Folgen dieser Erkrankung betroffen sind. Entsprechend epidemiologischer Modelle stellt die akute Lungenembolie mit mehr als 370.000 Todesfällen/J. in sechs Ländern der Europäischen Union (mit insgesamt 454,4 Mio. Einwohnern) bereits jetzt eine der Hauptursachen für Mortalität, Morbidität und Hospitalisationen dar und verursacht eine enorme finanzielle Belastung für die Gesundheitssysteme und die Sozioökonomie.
Dabei reicht das Spektrum des klinischen Erscheinungsbilds der akuten Lungenembolie von der asymptomatischen Thromboembolie bis hin zum plötzlichen Rechtsherzversagen.
Ausgesprochen heterogenen ist auch die Sterblichkeit im Kurzzeitverlauf (intrahospital bzw. erste 30 d) nach Lungenembolie, welche zwischen 1% und weit über 50% schwankt. Dementsprechend hoch ist der Stellenwert eines risikoadaptierten diagnostischen und therapeutischen Vorgehens zum Erreichen eines möglichst effektiven und sicheren Managements der akuten Lungenembolie.

Initiale Risikostratifizierung und risikoadaptierte diagnostische Strategien

Die Risikostratifizierung der prognostisch heterogenen Gruppe von Patienten mit akuter Lungenembolie dient der Abschätzung des individuellen Risikos während der Akutphase (erste 30 d) zu versterben oder schwere lungenembolieassoziierte Komplikationen zu erleiden und ermöglicht die Anwendung von risikoadaptierten diagnostischen und therapeutischen Algorithmen.
Das Vorhandensein und die Ausprägung einer rechtsventrikulären Dysfunktion (RV) stellt die entscheidende Determinante des Kurzzeitverlaufs nach akuter Lungenembolie dar. Insgesamt stellen sich weniger als 5% der Patienten mit Lungenembolie mit den klinisch eindeutigen Zeichen eines kardiogenen Schocks oder einer persistierenden arteriellen Hypotension (hämodynamischen Instabilität) aufgrund einer massiven RV-Dysfunktion bei Aufnahme vor. Diese Konstellation ist mit einem lungenembolieassoziierten Sterblichkeitsrisiko von mehr als 15% im Kurzzeitverlauf (intrahospital bzw. innerhalb der ersten 30 d nach Akutereignis) assoziiert. Daher kann allein basierend auf dem hämodynamischen Zustand der Patienten eine einfache, rein klinische Einteilung der Patienten in Hochrisiko- (mit hämodynamischer Instabilität) und Nicht-Hochrisiko-Patienten (hämodynamisch stabiler Kreislauf) erfolgen.
Für das Hochrisiko-Patientenkollektiv wird durch die aktuellen europäischen Leitlinien zur Diagnosesicherung einer akuten Lungenembolie die Durchführung einer Multidetektor-Computertomographie (MDCT) empfohlen, sofern diese sofort verfügbar ist. Alternativ, kann auch die transthorakale Echokardiographie (TTE) die Bestätigung der Verdachtsdiagnose indirekt durch Nachweis einer rechtsventrikulären Dysfunktion klassische Anzeichen (Kap. 17.3) oder aber direkt durch Nachweis von frei flottierenden rechtskardialen Thromben (< 4% aller Patienten mit Lungenembolie) erbringen.
Im Gegensatz zu Patienten mit eingeschränkter Hämodynamik kann bei Patienten mit stabilen Kreislaufverhältnissen (Nicht-Hochrisiko-Lungenembolie) aufgrund einer insgesamt eher unspezifischen Symptomatik einer akuten Lungenembolie (z. B. Dyspnoe, Brustschmerz, (Prä-)Synkopen und Hämoptysen) und der breiten internistischen Differenzialdiagnose die Stellung der korrekten Diagnose erschwert sein. Allerdings ist in diesem Patientenkollektiv die sichere Diagnosestellung von vordergründiger Priorität um Patienten nicht unnötig einer ggf. lebenslangen oralen Antikoagulation und damit assoziierten potenziell lebensgefährlichen Nebenwirkungen auszusetzen. Die Auswahl der adäquaten diagnostischen Strategie hängt entscheidend von der individuell vorliegenden klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten Lungenembolie ab, da hierdurch die Interpretation von Testresultaten beeinflusst wird. Für die Erfassung der klinischen Wahrscheinlichkeit empfiehlt sich die Anwendung eines standardisierten, explizit validierten, klinischen Vorhersage-Scores, wie dem simplifizierten Genfer Score oder dem Wells-Score. Diese stellen die Vortestwahrscheinlichkeit des Vorliegens einer akuten Lungenembolie entweder zweidimensional (Lungenembolie wahrscheinlich vs. unwahrscheinlich) oder dreidimensional (geringe, intermediäre oder hohe Wahrscheinlichkeit) dar. Zur Berechnung der Scores Tab. 17.1.
Bei Patienten mit niedriger/intermediärer Wahrscheinlichkeit (Lungenembolie unwahrscheinlich) sollte zunächst eine laborchemische Erfassung der D-Dimere erfolgen (Diagnostikum der ersten Wahl; diagnostischer Algorithmus Abb. 17.1). Bei Nachweis negativer D-Dimere kann bei diesen Patienten eine Lungenembolie sicher ausgeschlossen werden (sehr gute Sensitivität und negativ prädiktiver Wert bei Patienten mit niedriger/intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit). Bei Nachweis positiver D-Dimere (Messwerte oberhalb des etablierten Grenzwerts von 500 µg/l) muss sich folgend die Durchführung einer bildgebenden Diagnostik i. d. R. mittels MDCT anschließen, um die Diagnose einer Lungenembolie zu sichern, da die Spezifität der D-Dimere nicht ausreichend für eine Diagnosesicherung ist.
Im Gegensatz hierzu kann bei Vorliegen einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit (Lungenembolie wahrscheinlich) auch durch ein negatives D-Dimer das Vorliegen einer Lungenembolie nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden (Sensitivität und negativ prädiktiver Wert bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit sind diesbezüglich nicht ausreichend), sodass nicht die Detektion der D-Dimere, sondern die Durchführung einer MDCT als Diagnostikum der ersten Wahl empfohlen wird.
Insgesamt hat die MDCT die Ventilations-/Perfusionsszintigraphie (V/Q-Scan) und die Pulmonalisangiographie in der Diagnostik der akuten Lungenembolie weitestgehend ersetzt. Jedoch verbleibt der V/Q-Scan ein wertvolles, strahlungsarmes, kontrastmittelfreies Diagnostikum zum Nachweis einer akuten Lungenembolie bei Patienten mit absoluten Kontraindikationen zur Durchführung einer MDCT (z.B. schwere Niereninsuffizienz, Kontrastmittelallergie, Hyperthyreoidismus) oder um eine unnötige Strahlenbelastung in vulnerablen Patientenkollektiven zu vermeiden (Schwangerschaft, stillende Mütter, Frauen in gebärfähigem Alter). Bei Vorliegen relativer Kontraindikationen zur Durchführung einer computertomographischen Diagnostik (z. B. moderate renale Funktionseinschränkung, Schwangerschaft) kann auch eine Kompressionsduplexsonographie mit Nachweis einer proximalen TVT (nicht aber einer distalen TVT) bei entsprechend begleitender lungenembolietypischer Klinik die Diagnose einer Lungenembolie sichern.

Erweiterte Risikostratifizierung und risikoadaptierte therapeutische Strategien

Der V. a. das Vorliegen einer Hochrisiko-Lungenembolie stellt eine Notfallsituation dar, in der ein sofortiger Beginn kreislauf- und ventilationsunterstützender Maßnahmen und einer therapeutischen Antikoagulation (i. d. R. 5.000 IE unfraktioniertes Heparin [UFH] als Bolus, gefolgt von kontinuierlicher aPTT-gesteuerter Applikation, Kap. 17.3.3) i. d. R. noch vor Diagnosesicherung notwendig ist. Neben einer Kreislauf- und Ventilationsunterstützung bedürfen diese Patienten nach Diagnosesicherung einer (potenziell lebensrettenden) primär reperfundierenden Therapie in Form einer systemischen Thrombolyse (Kap. 17.3.2) oder alternativ einer chirurgischen Embolektomie (Kap. 17.3.2).
Bei Nicht-Hochrisiko-Patienten (stabile Hämodynamik) mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie sollte ggf. noch vor Bestätigung der Diagnose eine therapeutische Antikoagulation initialisiert werden, während diese bei Patienten mit niedriger/intermediärer klinischer Wahrscheinlichkeit (Kap. 17.2) erst nach Bestätigung der Diagnose erfolgen sollte.

Durch die aktuellen Leitlinien der europäischen und der deutschen Fachgesellschaften wird für Nicht-Hochrisiko-Patienten (stabile Hämodynamik) eine erweiterte Risikostratifizierung zur Abschätzung der individuellen Prognose und Entscheidung über die optimale Therapie empfohlen.

Diese stützt sich zunächst auf die Berechnung eines klinischen, prognostischen Scores (sPESI/PESI; Berechnung, Tab. 17.2) zur Prädiktion der Kurzzeitsterblichkeit. Auf diese Weise können ca. ⅓ aller Patienten mit akuter Lungenembolie als Niedrig-Risiko-Patienten (sPESI = 0/PESI < 86 Punkte) klassifiziert werden, für die unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen und sozioökonomischen Faktoren eine ambulante Therapie erwogen werden kann.

Hämodynamisch stabile Patienten mit intermediärem Risiko (sPESI ≥ 1 Punkt/PESI ≥ 86 Punkte) sollten stationär aufgenommen werden. Eine weiterführende Stratifikation dieser Patienten kann durch Erfassung laborchemischer Marker einer RV-Dysfunktion/Ischämie (kardiale Troponine oder natriuretische Peptide) und bildgebender Parameter einer RV-Dysfunktion (transthorakale Echokardiografie oder MDCT) erfolgen. Der echokardiographische Nachweis einer akuten RV-Dysfunktion (beispielsweise: RV-Dilatation, eingeschränkte RV-Kontraktilität, gesteigerte RV-Wanddicke, Abnahme der pulmonalen Akzelerationszeit, Zunahme der Geschwindigkeit des Regurgitationsjets über der Trikuspidalklappe, Steigerung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks, Dilatation und eingeschränkte Atemmodulation der Vena cava inferior) sowie der computertomographische Nachweis einer Dilatation des rechten Ventrikels (RV/LV-Verhältnis ≥ 0,9 oder ≥ 1,0) sind mit einem erhöhten Risiko für lungenemboliebedingte Komplikationen oder Tod in der Akutphase assoziiert. Zusätzlich stellen natriuretische Peptide (BNP/NT-proBNP) als Indikatoren einer RV-Dehnung und Volumenbelastung sowie kardiale Troponine als Marker der myokardialen Zellnekrose nach Ischämie etablierte Prognoseindikatoren bei akuter Lungenembolie dar.

Cave

  • !

    Während Patienten mit intermediär niedrigem Risiko (sPESI ≥ 1 Punkt/PESI ≥ 86 Punkte und entweder bildgebender Nachweis einer RV-Dysfunktion oder positiver Laborchemie bzgl. kardialer Troponine oder NT-proBNP/BNP) nach Diagnosesicherung neben therapeutischer Antikoagulation stationär behandelt werden sollten, sollten Patienten mit intermediär hohem Risiko (sPESI ≥ 1 und sowohl Laborchemie als auch Bildgebung positiv für RV-Dysfunktion/Isch-ämie) zusätzlich für mind. 48–72 h ein erweitertes Monitoring zur frühzeitigen Detektion einer sekundären hämodynamischen Verschlechterung bzw. ausbleibender hämodynamischer Verbesserung erhalten, um ggf. zeitnah eine notfallmäßige reperfundierende Therapie (sekundäre systemische Thrombolyse; Kap. 17.3.2) oder chirurgische Embolektomie (Kap. 17.3.3) zu initiieren. In Abb. 17.2 ist der risikoadaptierte Algorithmus der Akuttherapie der Lungenembolie nochmals übersichtlich dargestellt.

Allgemeinsupportive und intensivmedizinische Maßnahmen

Ungeachtet der morphologischen Charakteristika, der Lokalisation und der Ausdehnung einer ggf. vorhandenen begleitenden tiefen Beinvenenthrombose wird die Frühmobilisierung aller Patienten mit Lungenembolie empfohlen, die keiner intensivmedizinischen Überwachung bedürfen. Bei Nachweis einer TVT sollte die Mobilisierung jedoch unter adäquater Kompressionstherapie erfolgen. Dabei dient die Kompressionstherapie der Prävention des Auftretens eines postthrombotischen Syndroms, welches als Folge einer tiefen Beinvenenthrombose mit massiver Morbidität assoziiert ist. Die Kompressionstherapie sollte unter Verwendung von individuell angepassten Kompressionsstrümpfen der Klasse II durchgeführt werden.
Das bei Lungenembolie vorliegende Missverhältnis aus normaler Ventilation und gestörter pulmonalarterieller Perfusion bedingt einen ineffizienten Gasaustausch und resultiert in einer variabel ausgeprägten Hypoxämie, die über einen verstärkten Atemantrieb zur Hyperventilation und Hypokapnie führt. Bei ansonsten normaler pulmonaler Gasaustauschfunktion ist die Hypoxie bei akuter Lungenembolie i. d. R. nur mäßig ausgeprägt und gut responsiv auf Sauerstoffvorlage (z.B. 2 l O2/Min. via Nasensonde). Lediglich bei additionalem Vorliegen von anatomischen Shunts (z. B. offenen Foramen ovale mit relevantem Rechts-links-Shunt) kann sich eine ausgeprägte Hypoxämie etablieren.
Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Lungenembolie und Notwendigkeit zur mechanischen Ventilation bezüglich der Anwendung hoher Beatmungsdrücke sowie gesteigerter Tidalvolumina geboten. Diese führen durch eine Erhöhung des intrathorakalen Drucks zu einer Verschlechterung des venösen Rückflusses, der durch Verminderung der rechtsventrikulären Füllungsdrücke zu einer weiteren Einschränkung der rechtsventrikulären Funktion führen kann. Ziel sollte also eine Minimierung der erforderlichen Beatmungsdrücke (positiver endexspiratorischer Druck, PEEP und maximaler Beatmungsdruck, Pmax) sein, während gleichzeitig eine Hypoxämie, eine Hyperkapnie sowie eine Azidose (respiratorisch oder metabolisch) strikt vermieden werden sollte, da diese drei Mechanismen zu einer weiteren Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands führen.
Sowohl bei hämodynamisch instabilen als auch bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte eine zusätzliche Flüssigkeitszufuhr restriktiv erfolgen (max. ca. 500 ml), um eine additionale Dilatation des rechten Ventrikels durch Erhöhung der Vorlast zu vermeiden.
Zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden systemischen Perfusionsdrucks kann bei Patienten mit Hochrisiko-Lungenembolie der intravenöse Einsatz kreislaufunterstützender Medikamente notwendig sein. Dabei muss bei der differenzierten Auswahl der Agenzien insbesondere auch deren Auswirkungen auf den pulmonalvaskulären Widerstand geachtet werden, wobei kaum differenzierte Empfehlungen zur Katecholamintherapie bei kardiogenem Schock bei Rechtsherzversagen vorliegen. Basierend auf rein pathophysiologischen Überlegungen ist die Gabe von (überwiegenden) Inotropika (Dobutamin, Levosimendan) gegenüber der Gabe von (überwiegenden) Vasopressoren (Epinephrin, Norepinephrin, Vasopressin) zu bevorzugen. Die Anwendung von intravenösen Vasodilatatoren zur Senkung des pulmonalarteriellen Widerstands kann – bei sehr unzureichender Datenlage und der Gefahr einer unerwünschten systemische Vasodilatation – nicht empfohlen werden. Zur inhalativen Anwendung von pulmonalvaskulären Vasodilatatoren (wie Stickstoffmonoxid, inhalativem Iloprost und inhalativem Prostazyklin) existieren Fallberichte, aus denen sich jedoch keine Empfehlung zugunsten einer routinemäßigen Anwendung ergeben können.

Reperfundierende Therapie

Systemische Thrombolyse
LungenembolieThombolyse, systemischeRandomisierte Studien konnten konsistent belegen, dass die systemische Applikation einer pharmakologischen Lysetherapie eine zeitnahe Wiedereröffnung thromboembolisch okkludierter Areale der pulmonalen Strombahn ermöglicht und damit eine schnelle Entlastung des rechten Ventrikels durch Nachlastreduktion erzielt werden kann. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse mit Auswertung der Daten von mehr als 2.000 Patienten konnte gezeigt werden, dass durch systemische Thrombolyse sowohl eine signifikante Reduktion der lungenembolieassoziierten Sterblichkeit (OR: 0,29; 95% KI, 0,14–0,60) als auch von Lungenembolie-Rezidiven (OR: 0,50; 95% KI, 0,27–0,94) im Vergleich zur alleinigen therapeutischen Antikoagulation erreicht werden konnte. Allerdings wurde begleitend ebenfalls ein signifikanter Anstieg schwerer Blutungen (OR; 2,91; 95% KI: 1,95–4,36) und fataler bzw. intrakranieller Blutungen (OR: 3,18; 95% KI:1,25–8,11) unter Thrombolyse nachgewiesen. Diese Daten implizieren die Notwendigkeit einer differenzierten Abwägung bzgl. der Applikation einer pharmakologischen Lysetherapie unter Berücksichtigung des individuellen Risikos eines lungenembolieassoziierten Todes bzw. schwerer lungenembolieassoziierter Komplikationen im Kurzzeitverlauf und dem unter systemischer Thrombolyse gesteigerten Risiko für schwere potenziell lebensgefährliche Blutungen.

Merke

Bei Patienten mit Hochrisiko-Lungenembolie zielt der kausale Therapieansatz auf eine Reduktion der Nachlast des versagenden rechten Ventrikels ab. Dabei stellt die primäre systemische Thrombolyse unter intensivmedizinischer Überwachung und ggf. Kreislaufunterstützung die Therapie der Wahl bei diesen Patienten dar.

Epidemiologische Daten belegen für Patienten mit Hochrisiko-Lungenembolie eine signifikante Reduktion der intrahospitalen Mortalität unter systemischer Thrombolyse verglichen mit alleiniger therapeutischer Antikoagulation (RR: 0,20; 95% KI: 0,19–0,22, p < 0,0001). In Deutschland zugelassene thrombolytische Substanzen und Therapieschemata sowie Kontraindikationen für die systemische Thrombolyse sind in Tab. 17.3 aufgelistet.
Der größte klinische Nutzen einer systemischen Lyse kann bei Verabreichung innerhalb von 48 h nach Symptombeginn erreicht werden, wobei vorteilhafte Effekte auch noch 14 d nach Akutereignis berichtet wurden. Auch bei Vorliegen eines erhöhten Blutungsrisikos, z. B. nach kürzlichen Operationen oder Traumata (ausgenommen neurochirurgische Eingriffe/Verletzungen), stellt die systemische Thrombolyse bei Patienten mit Hochrisiko-Lungenembolie, insbesondere bei fehlender Option zur kurzfristigen chirurgischen Behandlung, die Therapie der Wahl dar. Um das Blutungsrisiko zu vermindern, sollte die UFH-Infusion während der Therapie mittels Streptokinase oder Urokinase pausiert werden, während unter Thrombolyse mittels Alteplase UFH kontinuiert werden kann. In aktuellen randomisierten Studien wurde die systemische Thrombolyse auch in Kombination mittels NMH-basierter Antikoagulation verabreicht. In Patienten, die zum Zeitpunkt des Beginns der Therapie mittels systemischer Thrombolyse eine Antikoagulation mittels NMH oder Fondaparinux erhalten, wird empfohlen, den Beginn/die Umstellung auf UFH 12 h nach letzter Injektion eines NMH (bei 2 ×/d Verabreichungsmodus) bzw. 24 h nach der letzten NMH-Applikation (bei 1 ×/d Applikation) oder aber nach Fondaparinux-Injektion zu verschieben.
Im Gegensatz hierzu wird die Indikation zur systemischen Thrombolyse im Hinblick auf Nicht-Hochrisiko-Patienten mit intermediärem Risiko (Kap. 17.3) bis heute kontrovers diskutiert, da in dieser Situation die potenziellen hämodynamischen Vorteile durch Fibrinolyse gegen das erhöhte Risiko einer schweren Blutung unter Therapie aufgewogen werden müssen. In der Pulmonary-Embolism-Thrombolysis-Studie (PEITHO) konnte bei normotensiven Patienten mit Lungenembolie und kombiniertem Nachweis einer RV-Dysfunktion (in der Echokardiographie oder Computertomographie) sowie erhöhten Troponin-Plasmakonzentrationen durch eine systemische Thrombolyse mittels Tenecteplase das Auftreten des primären Studienendpunkts (Tod oder hämodynamischer Kollaps innerhalb 7 d) signifikant im Vergleich zur Placeboapplikation (jeweils additiv zur therapeutischen Antikoagulation) reduziert werden (OR: 0,44; 95% Konfidenzintervall: 0,23–0,87; p = 0,02). Allerdings war dieser vorteilhafte Effekt von einem signifikanten Anstieg des Auftretens von hämorrhagischen Schlaganfällen (2,4% vs. 0,2%; p < 0,05) und schweren extrakraniellen Blutungen (6,3% vs. 1,5%, p < 0,05) begleitet. Erhöhtes Patientenalter und das Vorhandensein relevanter Begleiterkrankungen begünstigten das Auftreten schwerer Blutungsereignisse, jedoch existiert aktuell kein validierter Score zur quantitativen Abschätzung des Blutungsrisikos bei Patienten mit akuter Lungenembolie.

Grundsätzlich gilt

Basierend auf diesen Daten, wird bei hämodynamisch stabilen Patienten mit gesicherter Lungenembolie trotz Vorliegen echokardiographischer und/oder laborchemischer Marken einer RV-Dysfunktion/Ischämie (intermediäres Risiko) die Durchführung einer primären syste mischen Thrombolyse nicht routinemäßig empfohlen, sondern soll erst im Rahmen einer sekundären Notfallthrombolyse bei eintretender hämodynamischer Verschlechterung oder aber persistierend ausbleibender hämodynamischer Verbesserung erwogen werden.

Chirurgische Therapie
LungenembolieTherapie, chirurgischeDie chirurgische Embolektomie stellt die Therapie der Wahl bei Patienten mit Hochrisiko-Lungenembolie (Kap. 17.3) und vorliegender absoluter oder relativer Kontraindikation (Tab. 17.3) zur Durchführung einer systemischen Thrombolyse sowie bei insuffizientem Ansprechen auf eine vorherige pharmakologische Thrombolyse dar.
Darüber hinaus kann diese Therapie auch bei Patienten mit intermediär hohem Risiko (Kap. 17.3) bei auftretenden klinischen Anzeichen einer hämodynamischen Dekompensation und vorliegender absoluter Kontraindikation zur systemischen Lyse erwogen werden.
Darüber hinaus stellt die chirurgische Embolektomie die Therapie der Wahl bei Patienten mit persistierendem Foramen ovale und bei paradoxer systemischer Embolie dar.
Innerhalb der letzten Jahre konnten durch die Installation von interdisziplinären Teams mit zeitnaher Einbeziehung von Herzchirurgen und durch die Verfügbarkeit transportabler externer Systeme zur prolongierten Kreislaufunterstützung die postoperativen Verläufe dieser insgesamt sehr selten durchgeführten Operation deutlich verbessert und die perioperative Sterblichkeitsrate dieses unter extrakorporaler Kreislaufunterstützung mittels Herz-Lungen-Maschine durchgeführten Notfalleingriffs auf < 6% gesenkt werden. Auch bezüglich des Überlebens und der Lebensqualität im Langzeitverlauf nach Embolektomie wurden in Fallserien vorteilhafte Daten berichtet. Essenzielle Voraussetzung für eine adäquate Durchführung dieser Therapie ist das Vorhandensein einer entsprechenden Expertise und eine dauerhafte Verfügbarkeit zur Durchführung dieser Therapie vor Ort.
Interventionelle Therapie
LungenembolieTherapie, interventionelleAls Alternative zur chirurgischen Embolektomie kann bei Patienten mit absoluten Kontraindikationen gegen eine systemische Thrombolyse eine rein mechanische, perkutane, interventionelle, kathetergestützte Behandlung mittels Thrombusdefragmentation, rheolytischer Embolektomie, Suktionsembolektomie oder Rotationsembolektomie in Erwägung gezogen werden.
Darüber hinaus können bei Patienten mit relativen Lysekontraindikationen pharmakomechanische Behandlungsansätze angewendet werden. Das bekannteste und am häufigsten eingesetzte Verfahren stellt das EKOS-System dar, bei dem kathetergestützt, unter Applikation einer lokalen, ultraschallassistierten, dosisreduzierten, pharmakologischen Thrombolyse eine Desobliteration der pulmonalen Strombahn erreicht werden soll. Die Durchführung einer lokalen Thrombolyse basiert auf der Annahme, durch deutliche Verringerung der applizierten Gesamtdosis des thrombolytischen Agens das assoziierte Blutungsrisikos im Vergleich zur systemischen Lyse vermindern zu können. Diese Technik (in Kombination mit UHF-basierter Antikoagulation) wurde in einer Phase-II-Studie unter Einschluss einer limitierten Anzahl von Patienten (n = 59) mit akuter Lungenembolie und echokardiographischem Nachweis einer RV-Dilatation im Vergleich zur alleinigen Applikation von UFH untersucht. Hierbei führte die pharmakomechanische Thrombolyse unter Applikation von 10–20 mg rtPA (Alteplase) mittels über 15 h einliegenden Pulmonaliskathetern zu einer signifikanten Reduktion des echokardiographisch erfassten RV/LV-Verhältnisses innerhalb von 24 h ohne signifikanten Anstieg von Blutungsereignissen.
Der Einsatz dieser interventionellen Verfahren steht zur Zeit im Fokus wissenschaftlicher Untersuchungen, stellt jedoch aktuell aufgrund fehlender flächendeckender Verbreitung, entsprechender Expertise, assoziierter hoher periprozeduraler Kosten, fehlender Kostenerstattung und bislang fehlenden Daten zum Langzeitverlauf nach entsprechender Intervention keine standardisiert verfügbare Therapie dar.

Antikoagulation

Der zeitnahe Beginn einer adäquaten Gerinnungshemmung bei Patienten mit Lungenembolie ist essenziell zur Reduktion von lungenembolieassoziiertem Tod im Kurzzeitverlauf und zur Prävention eines Rezidivs einer venösen Thromboembolie.

Grundsätzlich gilt

Für die Akutphase-Antikoagulation existieren heute zwei Behandlungsmodalitäten (Abb. 17.3):

  • Der Standardablauf beinhaltet eine sequenzielle Verabreichung von initial parenteralen Antikoagulanzien (unfraktioniertes Heparin, niedermolekulare Heparine oder Fondaparinux) innerhalb der ersten 5–10 d, gefolgt von einer überlappenden Initiierung einer Therapie mittels Vitamin-K-Antagonisten oder aber einem der nicht Vitamin-K-abhängigen neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) mit Sequential Drug Approach (Dabigatran oder Edoxaban).

  • Alternativ verfügbar ist der Single Oral Drug Approach, bei welchem eines der NOAK (entweder Rivaroxaban oder Apixaban) direkt (oder aber 1–2 d nach Therapie mittels unfraktioniertem Heparin, niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux) verabreicht werden kann. Bei diesem Ablauf wird zu Beginn der Therapie eine erhöhte Dosierung dieser NOAK (Rivaroxaban: erste 3 Wo.; Apixaban: erste 7 d) verabreicht.

Die Standarddauer der Antikoagulation sollte sich über mind. 3 Mon. erstrecken (minimal notwendige durch Studien belegte Dauer) und wird im Folgenden diskontinuiert, wenn das empirisch angenommene Blutungsrisiko unter fortgeführter Antikoagulation das Risiko eines erneuten thromboembolischen Ereignisses übersteigt. Zum aktuellen Zeitpunkt existieren keine validen Scores, um eine quantitive Vorhersage bzgl. des zu erwartenden Risikos eines VTE-Rezidivs treffen zu können.

Als Faustregel gilt

Patienten mit Vorliegen mindestens eines Risikofaktors für ein VTE-Rezidiv, insbesondere jene mit unprovozierter Lungenembolie, sollten mindestens für 3 Mon. – falls jedoch vertretbar auch länger – eine orale Antikaogulation erhalten.

Nach den ersten 3 Mon. sollte eine unbefristete Antikoagulation (Tab. 17.4) in Erwägung gezogen werden, sofern die gerinnungshemmende Therapie bislang gut vertragen wurde. Die Option zur Beendigung versus Fortführung der Antikoagulation sollte in regelmäßigen Zeitabständen basierend auf der Abwägung zwischen dem Risiko einer erneuten Thromboembolie und dem Blutungsrisiko evaluiert werden. Eine unbefristete Antikoagulation wird für Patienten mit einem wiederholten Auftreten (mind. 2 ×) einer unprovozierten Lungenembolie oder proximalen TVT empfohlen.

Parenterale Antikoagulation in der Akutphase-Therapie in bestimmten Patientenpopulationen
Im Rahmen der Initiierung einer Notfalltherapie bei klinischem V. a. Hochrisiko-Lungenembolie wird i. d. R. bereits vor Hospitalisierung ein Bolus UFH (80 IE/kg KG) intravenös (i. v.) verabreicht. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose wird die Therapie meist zunächst mittels einer kontinuierlichen parenteralen Applikation von UFH i. v. via Perfusor (initial 18 IE/kg KG/h folgend aPTT [Activated Partial Thromboplastin Time] gesteuert; Ziel-aPTT ca. 2-fach erhöht) fortgeführt. Dies ermöglicht durch Anpassung der Infusionsrate eine kurzfristige Steuerbarkeit des Antikoagulationsniveaus, welche im Hinblick auf die bei Hochrisiko-Lungenembolie indizierte Reperfusionstherapie mittels systemischer Thrombolyse (Kap. 17.3.2) oder chirurgischer Embolektomie (Kap. 17.3.2) vorteilhaft ist. Günstig ist zusätzlich die Option auf Antagonisierung der gerinnungshemmenden Wirkung von UFH mittels Protamin bei Auftreten von Blutungsereignissen.
Aufgrund starker interindividueller Schwankungen der Pharmakokinetik von UFH und eines assoziierten engen therapeutischen Fensters sind engmaschige (i. d. R. 6-stündliche) laborchemische Kontrollen der aPTT notwendig. In 0,5–3% der Fälle kommt es unter Therapie mit UFH zur Auslösung einer heparininduzierten Thrombozytopenie Typ II (HIT II), die sich klassischerweise 5–20 d nach Beginn der Heparintherapie als schwere Thrombozytopenie (< 50.000/mm3) auf der Basis einer IgG-Antikörper-vermittelten Immunreaktion gegen den aus Heparin und Plättchen-Faktor-4 (PF4) gebildeten Immunkomplex manifestiert und durch komplementvermittelte Plättchenaggregation zu potenziell lebensbedrohlichen arteriellen und venösen Thrombosen führt. Das Auftreten einer HIT II zwingt zum sofortigen Abbruch der Heparintherapie, Installation einer alternativen therapeutischen Antikoagulation (z. B. mittels Lepirudin, Argatroban) und i. d. R. intensivierter medizinischer Betreuung. Deutlich häufiger (in 10–25% der Fälle unter UFH-Therapie) zeigt sich eine HIT vom Typ I, welche innerhalb der ersten 5 d unter Heparintherapie auftritt, nicht immunolo-gisch vermittelt ist und im Rahmen einer direkten Aktivierung der Thrombozyten durch Heparin zu moderaten Thrombozytenabfällen führt (selten < 100.000/ml). Die HIT I verläuft selbstlimitierend und bedarf daher keiner Beendigung der Heparintherapie.

Als Faustregel gilt

Bei jedem Abfall der Thrombozytenzahl < 100.000/mm3 bzw. um mehr als 50% vom Ausgangswert sollten Heparine abgesetzt und durch alternative parenterale Antikoagulanzien (Lepirudin/Argatroban/Danaparoid) ersetzt und eine HIT-Diagnostik initiiert werden.

Der Beginn einer therapeutischen Antikoagulation sollte bei Nicht-Hochrisiko-Patienten und hoher klinischer Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Lungenembolie (Kap. 17.2) ggf. noch vor Bestätigung der Diagnose mittels niedermolekularen Heparinen (NMH) oder dem parental verfügbaren FXa-Inhibitor Fondaparinux (Dosierungen Tab. 17.5) erfolgen. NMH und Fondaparinux haben die Therapie mittels UFH bei diesen Patienten aufgrund mannigfaltiger Vorteile wie der Verfügbarkeit fixer Dosierungsschemata, einer fehlenden Notwendigkeit zur kontinuierlich parenteralen Verabreichung sowie zum engmaschigen laborchemischen Monitoring, eines verringerten Blutungsrisikos und eines verminderten Risikos zur Auslösung einer HIT II weitestgehend ersetzt. Ein Gerinnungsmonitoring von NMH oder Fondaparinux kann jedoch bei eingeschränkter Nierenfunktion sowie ausgeprägtem Unter-/Übergewicht erforderlich werden und erfolgt durch die Erfassung der Anti-FXa-Aktivitäten mittels spezifisch kalibrierter Assays. Bei Patienten mit Malignomen stellt die Applikation von NMH nicht nur in der Akutphase, sondern auch für die sich anschließende längerfristige Antikoagulation die Therapie der Wahl dar. UFH steht jedoch auch bei Nicht-Hochrisiko-Patienten insbesondere bei schwerer renaler Funktionseinschränkung (Kreatininclearance < 30 ml/Min.) oder massiver Adipositas zur Verfügung. Zusätzlich bleibt UFH das Antikoagulans der Wahl bei Patientinnen mit venöser Thromboembolie in der Schwangerschaft oder während der Laktation, da UFH weder die Plazentaschranke passiert noch in Muttermilch nachweisbar ist.
Vitamin-K-Antagonisten
Eine orale Antikoagulation sollte sobald wie möglich nach einer Lungenembolie, möglichst zeitgleich mit Beginn der parenteralen Antikoagulation, initiiert werden (Ausnahme: Hochrisiko-Lungenembolie). Innerhalb der letzten 50 Jahre haben die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) den Goldstandard für die orale Antikoagulation und die Sekundärprophylaxe der Lungenembolie dargestellt. Bei dieser werden nach einer präparatspezifisch gesteigerten Initialdosierung die folgend einzunehmenden Dosierungen anhand der erreichten International Normalized Ratio (INR) adjustiert. Die initiale parenterale Antikoagulation wird dabei fortgeführt und das Erreichen des therapeutischen INR-Bereichs zwischen 2,0 und 3,0 dokumentiert. Aufgrund starker inter- und intraindividueller Schwankungen bzgl. des Ansprechens auf VKA-Therapie sind auch während der Langzeitantikoagulation regelmäßige INR-Kontrollen zur Anpassung der Therapie notwendig.
Innerhalb der letzten Jahre wurden verstärkt Forschungsbemühungen in die pharmakogenetische Testung von Patienten investiert, um dieses individuelle Ansprechen vorhersagen zu können. Die Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien legen jedoch nahe, dass routinemäßige, kostenintensive, pharmakogenetische Testungen zusätzlich zur Erfassung von klinischen Parametern die Qualität der VKA-basierten Antikoagulation (ausgedrückt als Prozent der Therapiezeit im therapeutischen INR-Zielbereich) nicht verbessern konnten. Die Daten belegen jedoch auch, dass infrastrukturelle Verbesserungen des Gerinnungsmanagements mit dem Ziel einer verbesserten Rückkopplung zwischen INR-Messungen und individuellen Dosierungsanpassungen durchaus die Therapieeffizienz verbessern können. VKA sind absolut kontraindiziert im ersten Trimester der Schwangerschaft, da diese Agenzien die Plazentaschranke überwinden und eine Embryopathie induzieren. Zusätzlich sollten VKA im dritten Schwangerschaftstrimester vermieden werden, da sie zu fetalen und neonatalen Blutungen und Plazentaablösungen führen können. Auch in der Stillzeit bestehen Anwendungsbeschränkungen für eine VKA-Therapie, da auch unter Vitamin-K-Substitution der Neugeborenen die neonatale Hypoprothrombinämie verstärkt werden kann.
Nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK)
Die (neuen) nicht Viatimin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wurden in einer Reihe von großvolumigen randomisierten, kontrollierten multizentrischen Studien unter Auswertung der Daten von mehr als 25.000 Patienten jeweils im Vergleich zur Standardtherapie (i. d. R. parenterale Heparine, gefolgt von oraler Therapie mittels VKA) zur Therapie der akuten VTE untersucht. Insgesamt konnten diese Studien für die NOAK Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban eine Nichtunterlegenheit im Hinblick auf die Effizienz zur Prävention erneuter symptomatischer oder fataler VTE nachweisen. Obwohl jeweils nur als sekundärer Studienendpunkt betrachtet, zeigte sich zusätzlich auch eine Nichtunterlegenheit bzgl. des Auftretens von Blutungsereignissen (Dabigatran, Rivaroxaban) bzw. z. T. auch eine Reduktion des Auftretens schwerer Blutungsereignisse (Edoxaban, Apixaban) verglichen mit der Standardtherapie. Basierend auf diesen robusten Daten bzgl. der Therapie der akuten VTE wurden die NOAK in den aktuellen europäischen Leitlinien der kardiologischen Fachgesellschaft als Alternative zur Standardtherapie mittels VKA benannt und hierfür eine IB-Empfehlung ausgesprochen.
Zusätzlich wurden drei dieser NOAK (Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban) in der Anwendung zur verlängerten Antikoagulation (Sekundärprophylaxe) nach akuter VTE untersucht. Zusammenfassend belegten die jeweiligen Studien in Einklang mit den erhobenen Daten für die Antikoagulation in der Initialphase nach VTE eine vergleichbare Effektivität der NOAK (im Hinblick auf die Prävention von symptomatischen oder fatalen VTE-Rezidiven) und ein vergleichbares (wenn nicht sogar im Hinblick auf schwere Blutungen verbessertes) Sicherheitsprofil der NOAK im Vergleich zur Standardtherapie mittels VKA. Dementsprechend können NOAK als eine Alternative zur Therapie mittels VKA angesehen werden, sofern eine verlängerte Sekundärprophylaxe nach VTE notwendig erscheint.
Derzeit sind Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban zur Therapie der TVE in Europa zugelassen, während sich Edoxaban noch im Zulassungsprozess befindet. Die zugelassenen Dosierungen, spezifische Kontraindikationen und Empfehlungen können Tab. 17.6 entnommen werden. Alle NOAK sind in der Schwangerschaft, während der Laktation, bei Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz kontraindiziert.

Vena-cava-Filter

Vena-cava-FilterThromboembolie, venöse (VTE)Vena-cava-FilterEntsprechend der aktuellen europäischen Leitlinien beschränkt sich die Anwendung von Vena-cava-Filtern auf jene Patienten mit Vorliegen einer absoluten Kontraindikation gegen eine therapeutische Antikoagulation sowie auf Patienten mit objektiv gesichertem Rezidiv einer VTE unter adäquater Antikoagulation.
Da permanente Vena-cava-Filter mit gesteigerten Raten an relevanten Komplikationen assoziiert sind (Kurzzeitkomplikation: 10% Lokalthrombose an der Insertionsstelle; Spätkomplikation: 20% TVT, 40% postthrombotisches Syndrom, 22% Verschlüsse der Vena cava inferior nach 5 J. Therapiedauer), wird generell die Verwendung von nicht permanenten Filtern empfohlen. Während tempöräre Filter i.d.R. bereits nach wenigen Tagen wieder entfernt werden, können rückholbare Filter für längere Zeit implantiert verbleiben.

Als Faustregel gilt

Grundsätzlich sollten Vena-cava-Filter so zeitnah wie möglich bei vorliegender Option auf adäquate Antikoagulation wieder entfernt werden.

Ein längerer Verbleib ist auch bei nicht temporären Filtern mit einem 10-prozentigen Risiko für Filterdislokation/-deformation, Penetration der kavalen Gefäßwand, Bruch des Filters und Embolisierung von Fragmenten sowie Thrombose des Filters assoziiert. Es gibt keine Daten, die die reguläre Verwendung von Vena-cava-Filtern bei Patienten mit Indikation zur systemischen Thrombolyse oder zur chirurgischen Embolektomie nahelegen würden, noch in Patienten mit einer frei flottierenden proximalen TVT. Bei Malignompatienten kann die Insertion von Filtern erwogen werden, sofern es unter adäquat dosierter Antikoagulation zum Rezidiv einer VTE kommt, oder aber falls schwere Blutungen eine Kontraindikation gegen eine therapeutische Antikoagulation darstellen, wobei zusätzlich bei diesen Patienten von einem erhöhten Risiko für Filterthrombosen ausgegangen werden muss.

Kasuistik

Fall 1
  • Anamnese: Eine 25-jährige, normalgewichtige Patientin stellt sich in der Notaufnahme aufgrund einseitiger Wadenschmerzen (rechts) nach Fahrradtour am Vortag vor. Vergleichbare Beschwerden hätte sie bereits nach einer Fahrradtour vor einer Woche gehabt, aktuell nun Wiederauftreten der Schmerzen. Auf gezielte Nachfrage fühle sie sich „etwas limitiert“ in ihrer körperlichen Belastbarkeit, allenfalls sehr geringe belastungsabhängige Dyspnoe, ansonsten keine Beschwerden.

  • Komorbiditäten: keine relevanten Vorerkrankungen; kardiovaskuläre Risikofaktoren: Raucherin (10 py); Medikation: Kontrazeption (Nuvaring).

  • Diagnostik: Vitalparameter – HF 94/Min., RR 141/83 mmHg, Atemfrequenz 18/Min., SaO2 97% (bei Raumluft), Temperatur 36,5 °C, voll orientiert; klinische Untersuchung: medialer Wadendruckschmerz rechter Unterschenkel (Meyer positiv); EKG: Normalbefund. Bei einem simplifizierten Wells-Score = 1 Pkt. (PE unwahrscheinlich bei lediglich klinischen Anzeichen mit einer TVT) wird zunächst eine Laborchemie inkl. D-Dimer gefordert. Laborchemie: D-Dimere 1,57 mg/l; CRP 14 mg/l ansonsten blande. CT-Thorax: Nachweis einer segmentalen Lungenembolie der Unterlappenarterie rechts, keine Infiltrate, keine Raumforderungen, keine sonstigen relevanten Pathologien; Kompressionsduplexultraschall der Beinvenen: TVT an der Mündung der V. poplitea in die V. saphena parva bestätigt.

  • Therapie und Verlauf: Da initial die klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten Lungenembolie anhand des simplifizierten Wells-Scores als niedrig eingeschätzt wurde, erfolgte die Applikation einer Antikoagulation erst nach vorliegendem computertomographischem Nachweis der akuten segmentalen Lungenembolie. Die Patientin erhielt noch während des Aufenthalts in der radiologischen Abteilung eine therapeutische, gewichtsadaptierte Antikoagulation mittels niedermolekularem Heparin.

    Aufgrund eines sPESI = 0 Pkt. und einem daher assoziierten sehr geringen Risiko für einen unvorteilhaften Kurzzeitverlauf nach akuter Lungenembolie wurde die Patientin nach ca. 12 h Klinikaufnahme in die ambulante Therapie entlassen. Ambulant erfolgte bereits nach der zweiten Applikation des niedermolekularen Heparins die Umstellung auf orale Antikoagulation mittels eines NOAK sowie Verordnung von Kompressionsstrümpfen der Klasse II (zuvor im stationären Bereich mittels Kompressionsbandagen).

Fall 2
  • Anamnese: Ein 67-jähriger, adipöser Patient wird in Notarztbegleitung der Notaufnahme zugewiesen. Der Patient berichtet von einer morgendlichen Synkope sowie anschließend auftretender stärkster Dyspnoe. Seit 2–3 d bestünden krampfartige, ziehende Schmerzen in der rechten Wade nach vorheriger Immobilisation durch Autofahrt von Schweden zurück nach Deutschland am Vortag. Es bestünden keine thorakalen Schmerzen, keine Übelkeit, kein Schwindel.

  • Komorbiditäten: chronische Niereninsuffizienz, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, CVRF: arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie; Medikation: Bisoprolol 2,5 mg (½–0–0); Irbesartan 300 mg (1–0–0); Indapamid 1,5 mg (1–0–0); Febuxostat 80 mg (1–0–0).

  • Diagnostik: Vitalparameter: RR 104/58 mmHg, HF 97/Min., SpO2 89% (2 l O2/Min. via NS), Temperatur 36,6 °C; klinische Untersuchung: Schürfwunde Stirn links frontal und Hämatom linkes Auge; Umfangsvermehrung der rechten Wade (Z.n. Erysipel); EKG: grenzwertige Tachykardie, kompletter Rechtsschenkelblock, rSR-Konfiguration in V1.

    Entsprechend der Erfassung des simplifizierten Wells-Scores (3 Pkt.: Immobilisierung, klin. Zeichen einer TVT; alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als akute Lungenembolie) bestand eine erhöhte klinische Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten Lungenembolie. Der Patient wurde unverzüglich einer MDCT des Thorax zugeführt.

    MDCT-Thorax: reitender Thrombus auf der Pulmonalisbifurkation mit großen Thrombusanteilen bis in die Segmentarterien der rechten und linken Pulmonalarterie.

  • Therapie und Verlauf: Bereits bei Vorliegen einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie (Wells-Score = 3 Pkt.) ergab sich die Indikation zur Initiierung einer therapeutischen Antikoagulation. Nach Synkope und Sturz auf den Schädel wurde jedoch zunächst ein kraniales CT zum Ausschluss einer zerebralen Blutung (= Kontraindikation gegen eine therapeutischen Antikoagulation und auch gegen eine Lysetherapie) durchgeführt, welche relevante zerebrale Läsionen ausschließen konnte (lediglich subgaleales Hämatom). Die Antikoagulation wurde mittels UFH direkt nach Ausschluss einer intrakraniellen Blutung mittels Bolus begonnen und für 48 h mittels Perfusor (aPTT-gesteuert) fortgeführt.

    Bei einem sPESI = 1 Pkt. (SpO2 < 90%) erfolgte eine erweiterte Risikostratifikation mittels TTE und Laborchemie. Die TTE zeigte einen dilatierten spitzenbildenden rechten Ventrikel, eine leicht eingeschränkte rechtsventrikuläre systolische Funktion (TAPSE 15 mm), eine paradoxe Septumbewegung sowie eine dilatierte Vena cava inferior (23 mm, < 50% atemmoduliert). Die Laborchemie zeigte ein Troponin I von 554 pg/ml (Referenz < 24 pg/ml). Basierend hierauf wurde der Patient mit einem intermediär hohen Risiko für einen unvorteilhaften Kurzzeitverlauf klassifiziert. Es ergab sich die Indikation zur Überwachung auf der IMC (mind. erste 48–72 h). Im weiteren Verlauf wurde bei stabil verbleibender und sich weiter normalisierender Kreislaufsituation auf eine revaskularisierende Therapie (sekundäre systemische Thrombolyse oder chirurgische Embolektomie) verzichtet. Am 4. d nach Zuweisung wurde der Patient auf die Normalstation verlegt. Die therapeutische Antikoagulation wurde von UFH auf Rivaroxaban (initial 15 mg 2 ×/d p. o. für 3 Wo., gefolgt von 20 mg 1 ×/d) für mind. 3 Mon. umgestellt. Begleitend konnte im stationären Verlauf mittels Kompressionsduplexsonographie eine 3-Etagenthrombose rechts (V. femoralis communis, V. poplitea, fibulare und posteriore Venengruppe, Muskelvenen, V. saphena superficialis) sowie eine Muskelvenenthrombose links gesichert werden, welche einer adäquaten Kompressionstherapie zugeführt wurden. Eine angiologische Kontrolle nach 6–8 Wo. sowie eine Wiedervorstellung in der Sprechstunde für pulmonale Hypertension nach 3 Mon. (Evaluation der Regredienz der akuten RV Dysfunktion) wurde geplant.

Literaturempfehlungen

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