© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50146-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50146-1

978-3-437-22107-1

Magenperforation

Innere Medizin:

H. Ullerich

(H. U.)

W. Domschke

(W. D.) Chirurgie:

W. Hohenberger

(W. H.)

G. Born

(G. B.)

Kernaussagen

  • Die Primärtherapie der gedeckten Magenperforation besteht in

    • der „Ruhigstellung” des Magens durch Nahrungskarenz sowie

    • Flüssigkeits- und Elektrolytersatz,

    • kontinuierliche Magensekretableitung,

    • antisekretorische medikamentöse Therapie und

    • Gabe von Breitbandantibiotika.

  • Die Therapie der freien Magenperforation ist grundsätzlich chirurgisch und erfolgt als Übernähung oder, in Abhängigkeit von der Größe der Läsion, als Magenteilresektion.

  • In besonderen Situationen kann alternativ zum chirurgischen Vorgehen ein konservativer Behandlungsversuch unter engmaschiger interdisziplinärer Überwachung des Patienten erfolgen.

Vorbemerkungen (H. U., W. D.)

  • Häufigste Ursache einer freien Magenperforation ist nach wie vor ein benignes Magenulkus. Die Inzidenz der Ulkusperforationen hat allerdings nach Einführung der Protonenpumpeninhibitoren abgenommen.

  • Davon abzugrenzen ist die Penetration (= gedeckte Perforation): Hier wird der Austritt von Mageninhalt in die Bauchhöhle durch eine entzündliche Reaktion des umgebenden Gewebes der Perforationsstelle wie Netz, Pankreas, Leber oder Kolon verhindert.

  • Viel häufiger sind inzwischen iatrogene (instrumentelle) Magenperforationen durch Mukosaresektionen oder postoperative Fehlbehandlungen von PEG.

    • Während die Perforation bei einer diagnostischen Gastroskopie sehr selten ist (etwa 0,01%), liegt das Risiko der interventionell-endoskopischen Maßnahmen wie Endoskopische Mukosaresektion (EMR), Endoskopische Submuköse Dissektion (ESD) und Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG) deutlich höher (bis 2%).

  • Magenrupturen treten spontan fast nur an der Kardia auf und greifen fast immer auf den Ösophagus über (Boerhaave-Syndrom).

Das perforierte Magenkarzinom ist vergleichsweise selten, noch weniger oft perforiert ein Magenlymphom.
Wandnekrosen nach Unterspritzungen einer Blutung sind sehr selten.
Eine plötzliche Erhöhung des intragastralen Drucks (Erbrechen, Presswehen, Trauma, extreme körperliche Belastung) kann insbesondere bei präexistenten „Schwachstellen” (Ulkus, Divertikel, Tumor) in der Magenwand ebenfalls eine Perforation verursachen. Dies geschieht insgesamt ebenfalls selten und tritt – wie für spontane Magenrupturen oben beschrieben – nur an der Kardia, allerdings meist in den Ösophagus hineinreichend auf.

Symptomatik und Diagnostik

Die Magenwandperforation mit Austritt intestinaler Flüssigkeit in die freie Bauchhöhle führt zu lokaler, später diffuser Peritonitis mit heftigsten Schmerzen, Druck- und Bewegungsschmerz sowie Abwehrspannung.
  • Darmgeräusche fehlen,

  • Fieber und Schockzeichen sind in den ersten 12 Stunden nach der Perforation selten.

Die klinische Symptomatik bei gedeckter Perforation ist sehr viel diskreter mit Dauerschmerz, lokalem Druckschmerz sowie ggf. einer tastbaren Resistenz durch einen entzündlichen Konglomerattumor.
Diagnostisch ist die Anamnese mit körperlicher Untersuchung führend.
  • Außer einer diskreten Leukozytose mit Hb-Abfall, einem erhöhten CRP und seltener einer geringgradigen Hyperlipasämie ist die laborchemische Diagnostik meist unergiebig.

  • Die Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen oder in Links-Seitenlage, ergänzt durch die Thoraxübersichtsaufnahme, ist die Methode der Wahl zum Nachweis freier intraabdomineller Luft.

    • In einigen Fällen fehlt dieses diagnostisch richtungsweisende Zeichen, zumindest initial, welches die Wiederholung der Röntgenübersichten im engen zeitlichen Intervall erforderlich machen kann. Nötigenfalls kann mit wasserlöslichem Kontrastmittel in der Magen-Duodenal-Passage ein Kontrastmittelaustritt nachgewiesen werden.

Internistische Therapie

Primärversorgung
Die Primärversorgung bei Verdacht auf gedeckte Magenperforation besteht in
  • einer mechanischen und pharmakologischen „Ruhigstellung” des Magens durch absolute Nahrungskarenz,

  • parenteraler Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution,

  • kontinuierlicher Magensekretableitung über eine nasogastrale Sonde und

  • Einleitung einer antisekretorischen Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (Evidenzgrad A).

Als Faustregel gilt:

Wegen der immer vorhandenen peritonealen Kontamination ist eine kalkulierte Antibiotikatherapie indiziert.

  • Neben verschiedenen Breitbandantibiotika-Regimen stellt die Kombination Ceftriaxon/Metronidazol eine auch ökonomisch sinnvolle Wahl dar (Evidenzgrad A).

Die Therapie einer freien Hohlorganverletzung sollte grundsätzlich operativ erfolgen. Bei der iatrogenen Magenperforation ist eine interdisziplinäre Therapieplanung durch Chirurgen und Internisten sinnvoll.
  • Perforationen, die im Zusammenhang mit einer endoskopischen Intervention, wie EMR oder ESD auftreten, lassen sich unter Umständen mit Clips endoskopisch sofort verschließen.

  • Bei Perforationen im Rahmen der Anlage einer PEG ist die Situation komplizierter. Nicht selten manifestiert sich die Perforation in Form einer intraperitonealen Leckage der Sondenernährung, was einer chirurgischen Sofortintervention bedarf.

Weitere Behandlung
Der klinische Gesamtzustand des Patienten sowie der klinische Verlauf unter den o.g. Maßnahmen bestimmen die weitere Therapie. Nach Crofts et al. (1989) sind die Gesamtbehandlungsergebnisse bei chirurgischer und konservativer Therapie vergleichbar. Diese Studie zeigte allerdings eindeutig, dass die Entscheidung zur Operation innerhalb der ersten 6 Stunden zu treffen ist:
  • Bei deutlicher klinischer Besserung weiter konservatives Vorgehen unter interdisziplinärer Verlaufskontrolle;

  • bei unveränderter Symptomatik oder gar Verschlechterung sofortige Operation.

Als Faustregel gilt:

  • Vom konservativen Vorgehen profitieren insbesondere junge Patienten ohne Begleiterkrankungen.

  • Bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen sollte aufgrund der mit der Zeitdauer ansteigenden Mortalität unverzüglich die operative Sanierung angestrebt werden.

Chirurgische Therapie (W. H., G. B.)

Auch wenn in Einzelfällen Magenperforationen konservativ durch permanente Absaugung des Mageninhaltes sowie antibiotische Abschirmung erfolgreich behandelt werden können, ist die freie Ulkusperforation des Magens, diagnostiziert durch röntgenologisch nachweisbare freie Luft im Abdomen, in aller Regel eine klare Indikation für eine sofortige chirurgische Therapie.
  • Werden diese Perforationen frühzeitig diagnostiziert, sodass noch keine diffuse eitrig-fibrinöse Peritonitis vorliegt, so können sie bei gegebener Erfahrung auch durch Laparoskopie behandelt werden.

  • Die weitaus überwiegende Mehrzahl der betroffenen Patienten wird jedoch über eine Oberbauch-Laparotomie operiert.

Das Ziel der chirurgischen Therapie besteht ausschließlich in der Beseitigung der Perforation und deren Folgen mit dem am schonendsten und sichersten zum Ziel führenden Operationsverfahren. Dies ist in der Regel die einfache Übernähung der Ulkusperforation unter zusätzlicher Sicherung durch Aufnähen eines Netzanteiles.
  • Bei großflächigen Ulzera, eventuell auch in Kombination mit gleichzeitiger relevanter Blutung, können auch aborale Magenresektionen oder regelrechte Ulkusexzisionen notwendig werden.

  • Die häufig geforderte Exzision des Magenulkus zum histologischen Ausschluss eines eventuell vorliegenden Magenkarzinoms ist eher theoretischer Natur, da in der klinischen Erfahrung kleine, makroskopisch unverdächtige, aber trotzdem perforierte Karzinome sehr selten sind und zudem eine Karzinomperforation mit dem hohen Risiko einer nachfolgenden Peritonealkarzinose verbunden ist, unabhängig vom Ausmaß lokaler Maßnahmen.

Als Faustregel gilt:

Alle perforierten Magenulzera sollten zum Ausschluss eines perforierten Karzinoms 6 Wochen später endoskopisch abgeklärt werden, auch kann so eine begünstigende Helicobacter-pylori-Besiedelung diagnostiziert und eradiziert werden.

Neben der lokalen Behandlung der Ulkusperforation sind weitere Maßnahmen wie die Beseitigung eitrig-fibrinöser Auflagerungen im übrigen Abdomen oder geplante Relaparotomien im Sinne einer Etappenlavage vom Befund im Einzelfall abhängig zu machen.
Selbstverständlich sind im Anschluss an die operative Behandlung auch die medikamentösen Behandlungsrichtlinien des Ulkusleidens einzuhalten (s. Kap. E 21). In Abhängigkeit vom Ausmaß einer eventuellen Peritonitis und der eventuell bestehenden Komorbidität (rheumatoide Arthritis, Kortisondauertherapie und andere) schwankt die postoperative Letalität beträchtlich und kann bei schwer kranken Patienten bis auf 50% ansteigen.

Literatur

Crofts et al., 1989

T.J. Crofts K.G.M. Park R.C.J. Steele A randomised trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer New Engl J Med 320 1989 970 973

Hart and Classen, 1990

R Hart M Classen Complications of diagnostic gastrointestinal endoscopy Endoscopy 22 1990 229 233

Seewald and Soehendra, 2006

S Seewald N Soehendra Perforation: part and parcel of endoscopic resection? Gastrointest Endosc 63 2006 602 605

Wacha et al., 2004

H Wacha P Kujath M Trautmann Intraabdominelle Infektionen F Vogel K.F. Brodmann die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bei bakteriellen Erkrankungen bei Erwachsenen Chemoth J 13 2004 46 105

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen