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B978-3-437-22107-1.50455-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50455-6

978-3-437-22107-1

Dosierung von Mefloquin.

Tab. 2
Körpergewicht Initialdosis Dosis nach 6–8 h Dosis ggf. nach w. 6–8 h
5-10 kg 125-250 mg
10-20 kg 250-500 mg
20-30 kg 500 mg 0-250 mg
30-45 kg 500 mg 250-500 mg
45-60 kg 750 mg 500 mg
> 60 kg 750 mg 500 mg 250 mg

Dosierung von Atovaquon-Proguanil.

Tab. 3
Körpergewicht Initialdosis Folgedosis nach 24 und 48 h
11–20 kg 250/100 mg (1 Tbl.) 250/100 mg (1 Tbl.)
21–30 kg 500/200 mg (2 Tbl.) 500/200 mg (2 Tbl.)
31–40 kg 750/300 mg (3 Tbl.) 750/300 mg (3 Tbl.)
> 40 kg und Erwachsene 1.000/400 mg (4 Tbl.) 1.000/400 mg (4 Tbl.)

Dosierung von Mefloquin zur Malariaprophylaxe bei Kindern.

Tab. 6
Körpergewicht Dosis Tbl. à 250 mg/Woche
5–8 kg 31,25 mg ⅛ Tablette
9–14 kg 62,5 mg ¼ Tablette
15–24 kg 125 mg ½Tablette
25–35 kg 187,5 mg ¾Tablette
ab 35 kg 250 mg 1 Tablette

Dosierung von Doxycyclin bei Kindern ab 8 Jahren.

Tab. 8
Körpergewicht Dosis Tabletten täglich
25–34 kg 50 mg ½ Tablette
35–50 kg 75 mg 3/4 Tablette
ab 50 kg 100 mg 1 Tablette

Malaria

V. Melichar

Kernaussagen

  • Die Malaria ist weltweit eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten des Menschen und fünfhäufigste Ursache der Kindersterblichkeit weltweit.

  • Auslöser der Malaria sind Parasiten der Gattung Plasmodium, humanpathogen sind Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae und P. knowlesi

  • Gefahr für Reisende besteht vor allem durch die von Plasmodium falciparum ausgelöste Malaria tropica, die rasch tödlich verlaufen kann.

  • Zur Sicherung der Diagnose werden im Blutausstrich bzw. im dicken Tropfen Plasmodien nachgewiesen, außerdem existieren Antigen-Schnelltests. Bei anfänglich negativem Befund muss die Untersuchung alle 12–24 Stunden für mindestens zwei Tage wiederholt werden.

  • Mittel der Wahl bei Malaria tertiana und quartana ist Chloroquin, zur Rezidivprophylaxe Primaquin. Bei der Primaquin-Therapie muss das Blutbild überwacht werden.

  • Bei Malaria tropica ist die Behandlung in einer Fachklinik, in komplizierten Fällen in spezialisierten Zentren, zu empfehlen. Die Therapie erfolgt mit Atovaquon/Proguanil, Artemeter/Lumefantrin oder Mefloquin. In komplizierten Fällen intravenös mit Chinin und Doxycyclin oder Clarithromycin.

  • Eine Prophylaxe in Hochendemiegebieten ist mit Mefloquin, Atovaquon/Proguanil oder Doxycyclin empfohlen. Chloroquin ist nur noch in einem kleinen Gebiet in Mittelamerika wirksam.

  • Keine Prophylaxe bietet 100-prozentigen Schutz, verhindert jedoch weitgehend schwere und lebensbedrohliche Verläufe.

Erreger der Malaria

Die Erreger der Malaria sind Protozoen der Gattung Plasmodium. Zu den humanpathogenen Arten gehören P. falciparum (Malaria tropica, engl: falciparum malaria), P. ovale und vivax (Malaria tertiana), P. malariae (Malaria tertiana) und P. knowlesi (Knowlesi Malaria). Reservoir in Säugetieren ist ausschließlich der Mensch, mit Ausnahme von P. knowlesi, das auch in anderen Primaten vorkommt.
Die Prävalenz von P. falciparum und P. vivax ist in Südamerika, Ostasien und Ozeanien ungefähr gleich hoch, in Afrika überwiegt bei weitem P. falciparum. P. malariae und P. ovale sind insgesamt weit weniger verbreitet, so verursacht P. ovale weniger als 1% aller Malariaerkrankungen. P. knowlesi kann in einigen Gegenden Südostasiens bis zu 70% der Malariafälle verursachen, durch hohe Parasitenzahl auch sehr schwere, komplizierte Fälle.

Malaria-Infektionszyklus

Den Infektionszyklus des Erregers zu kennen ist wichtig, um Besonder- heiten bei der Therapie der einzelnen Malariaarten zu verstehen.
Im menschlichen Körper findet der ungeschlechtliche Zyklus des Erregers statt:

Malariaformen und ihre Erreger.

Tab. 1
ErregerErkrankungVorkommenInkubationszeitTeilungsrhythmus, Fieberschübe
P. falciparumM. tropicaAfrika, Neu Guinea, Haiti7–15 Tageunregelmäßig
P. vivaxM. tertianaMittelamerika, indischer Subkontinent12–18 Tage*48 Stunden
P. ovaleM. tertianaselten außerhalb Afrikas12–18 Tage*48 Stunden
P. malariaeM. quartanaAfrika, insbesondere südliche Sahara18–40 Tage72 Stunden
P. knowlesiKnowlesi MalariaSüdostasien (Reservoir in Affen)5–11 Tage24 Stunden

Inkubationszeiten > 1 Jahr bei unzureichender Malariaprophylaxe möglich.

*

Durch Hypnozoiten Gefahr eines Rückfalls nach Jahren auch ohne erneuten Mückenstich.

  • Die präerythrozytäre Phase beginnt mit dem Stich einer Anophelesmücke. Hierbei gelangt der Parasit als Sporozoit vom Speichel der Mücke in das Blut des Wirts.

  • Der Erreger wandert rasch in die Leberzellen des Wirts ein. Dort erfolgt über die nächsten 5–18 Tage (5–7 bei P. falciparum, 6–18 bei den übrige Plasmodien) die Zellteilung, bis der sog. Gewebsschizont die gesamte Leberzelle ausfüllt.

  • Die Gewebsschizonten wandeln sich weiter um in reife Merogonien, die ins Blut abgegeben werden und sich in Merozoiten umwandeln, die meisten entstehen bei P. falciparum. Bei den anderen Plasmodien verwandelt sich nur ein Teil in Merogonien, die Abgabe ins Blut erfolgt hier periodisch.

  • Bei P. ovale und vivax wandelt sich ein Teil der Schizonten in Dauerformen um, sog. Hypnozoiten, die nach unterschiedlichen Zeiträumen zu Rückfällen führen können.

  • Die Merozoiten heften sich an Erythrozyten an und dringen in diese ein. In der erythrozytären Phase findet die erneute Vermehrung zu Blutschizonten statt, aus der beim Zerfall der Erythrozyten erneut Merozoiten freigesetzt werden, die weitere Erythrozyten befallen.

  • Oberflächenantigene der Malariaparasiten werden auf der Oberfläche der Erythrozyten präsentiert. Diese führen insb. bei P. falciparum zu einer Aneinanderheftung (Agglutination) der Erythrozyten mit der Gefahr der disseminierten Gefäßokklusion im Kapillarbett.

  • In den Erythrozyten erfolgt auch aus einem Teil der Schizonten die Verwandlung in geschlechtliche Formen, die Makro- und Mikrogametozyten.

  • Der geschlechtliche Zyklus erfolgt in der Anopheles-Mücke:

  • Nach dem Saugen des Bluts von einem infizierten Menschen entwickelt sich durch Vereinigung von Makro- und Mikrogametozyten eine Oozyste.

  • Aus dieser Entwickeln sich die infektiösen Sporozoiten, die in die Speicheldrüse der Anopheles Mücke einwandern.

Inkubationszeit

Die Malaria tropica (Falciparum malaria) hat eine Inkubationszeit von 7–15 Tagen. Sie kann aber auch erst 4–6 Wochen oder Monate nach Rückkehr aus dem Endemiegebiet zum Ausbruch kommen, vor allem nach unzureichender Prophylaxe oder Teilresistenz der Erreger. Fieberhafte Infektionen innerhalb der ersten 7 Tage nach Einreise ins Endemiegebiet können also nicht durch Malaria verursacht sein.
Die P. vivax kann durch primäre Latenz gelegentlich erst 6–8 Monate nach dem infizierenden Stich auftreten und durch Hypnozoiten (Dauerstadium) noch 2–3 Jahre lang Rezidive verursachen, P. ovale bis über 4 Jahre. P. malariae bildet zwar keine Hypnozoiten aus, Rückfälle sind hier jedoch nach bis zu 40 Jahren beschrieben.

Übertragungswege

Die Erreger der Malaria werden durch weibliche Stechmücken der Gattung Anopheles übertragen. Während einer Blutmahlzeit gelangen die Sporozoiten aus der Speicheldrüse der Mücke in den Wirtsorganismus. Der Malariaparasit ist also im Laufe seiner Entwicklung in den Endemiegebieten auf zwei Wirte angewiesen, den Menschen und die Anopheles-Mücke.
Eine direkte Ansteckung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich.
Seltene Wege der Übertragung sind:
  • Transfusion: Die Erreger bleiben in Zitratblut ca. 14 Tage lang infektionsfähig.

  • gemeinsame Benutzung von Spritzenbestecken bei Drogenabhängigen

  • akzidentelle Aufnahme der Erreger über infektiöses Blut (über Nadelstichverletzungen oder Wunden)

  • transplazentare oder perinatale Übertragung (sehr seltene konnatale Malaria)

  • Eine Sonderform der natürlichen Übertragung ist die sog. Flughafen-Malaria, die bei Flughafenarbeitern oder Personen, die in der Nähe von Flughäfen wohnen, auftritt, wenn sie von eingeflogenen Mücken gestochen werden.

Prävalenz

Malaria ist in etwa 100 Ländern der Erde auf allen Kontinenten außer Australien endemisch und somit die bedeutendste parasitäre Erkrankung des Menschen. Ca. 40% der Weltbevölkerung leben in Malaria-Endemiegebieten. Man geht davon aus, dass bei weltweit 250 Millionen Infektionen pro Jahr die Malaria für 0,8 bis 1,2 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich ist.
Wichtigste Infektionsgebiete für Reisende sind Afrika (∼90%), Südostasien und Südamerika. Zuletzt traten erneut einzelne Infektionen von Malaria tertiana in Südeuropa auf.
Selten sind Fälle von Flughafen- oder Gepäckmalaria, wobei Anopheles-Mücken im Gepäck importiert wurden, die dann auf Flughäfen andere Reisende, die nie in Endemiegebieten waren, infizieren können.
Jährlich werden ca. 500 Fälle von Malaria nach Deutschland importiert. Ca. 40 Kinder pro Jahr werden stationär behandelt. In einem Großteil der Fälle erfolgte die Infektion in Afrika. Plasmodium falciparum war mit 80% der häufigste Erreger. Außerhalb Afrikas erfolgen die meisten Infektionen von Reisenden in Indien.

MERKE

Malaria ist die wichtigste mit Fernreisen assoziierte Krankheit.

Die epidemiologisch-geographische Situation ist nicht statisch: Eine Ausbreitung der Endemiegebiete kann die Folge von Kriegen, Landschaftszerstörung, erzwungener Migration oder von Wetterphänomenen (El Niño) sein, mit weiterer Verbreitung z. B. in Kenia und im Sudan. In Südafrika hat sich die Malaria tropica seit ca. 12 Jahren über den Krüger-Nationalpark hinaus südwärts ausgebreitet.
Klimatische Bedingungen
Die Anopheles-Mücke überlebt nur bis ca. 2.500 m Meereshöhe am Äquator, in höheren Breitengraden nur bis ca. 1.500 m. Eine Übertragung ist nur bei ausreichend hohen Temperaturen möglich, da sonst der geschlechtliche Zyklus in der Mücke (mindestens 12 Tage) länger dauert als die Lebensdauer der Mücke. Im Rahmen der Klimaerwärmung ist eine weitere geographische Ausbreitung der Malaria zu befürchten, indem sich die Überträgermücke polwärts weiterverbreitet.

Malariaprophylaxe-Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (www.dtg.org); mit freundlicher Genehmigung des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin, Hamburg.

Importierte Fälle bei Reisenden
In Deutschland werden jährlich ca. 500 Erkrankte gemeldet, mit ca. 5 Todesfällen pro Jahr. Die Ansteckung eines Großteils der Patienten erfolgte in afrikanischen Endemiegebieten.
Der Anteil der potenziell lebensbedrohlichen Malaria tropica (Plasmodium falciparum) hat im Laufe der letzten 20 Jahre zugenommen und liegt derzeit weltweit bei ca. 70%. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten sind Afrikatouristen oder aus Afrika Einreisende. Bei den aus Afrika mitgebrachten Infektionen liegt der Anteil an Malaria tropica bei ca. 80–90%.
Die Letalität der in Afrika erworbenen Malaria tropica liegt aktuell bei adäquater Diagnose und Therapie unter 3%, allerdings steigt sie bei über 60-Jährigen und chronisch Kranken deutlich an. Auch für die Knowlesi-Malaria (P. knowlesi) sind aufgrund der hohen Parasitenlast komplizierte und tödliche Fälle bekannt. Die anderen Malariaformen – Malaria tertiana (P. vivax, P. ovale) und die seltene Malaria quartana (P. malariae) – verlaufen in der Regel nicht lebensbedrohlich.

CAVE

Die wichtigsten Faktoren für einen komplizieren Verlauf sind

  • Resistenzentwicklung gegen die zur Prophylaxe verwendeten Medikamente,

  • unzureichende oder unterlassene Prophylaxe und

  • Fehlverhalten von Erkrankten und Fehldiagnose von Ärzten, z. B. Fehldiagnose „Grippe”.

Klinische Symptomatik

CAVE

Der Beginn einer jeden Malariaerkrankung ist unspezifisch und zeigt uncharakteristische Symptome. Instruieren Sie Reisende in den Monaten nach der Rückkehr unbedingt, Ärzte bei fieberhaften Infektionen auf die zurückliegende Reise hinzuweisen!

Eine Malariainfektion beginnt häufig mit uncharakteristischen Symptomen wie Kopf- und Gliederschmerzen und Krankheitsgefühl wie bei einem grippalen Infekt. Auch können Magen- Darm-Symptome im Vordergrund stehen. Zu diesem Zeitpunkt denken häufig weder die ehemaligen Reisenden noch Ärzte in Europa an die Möglichkeit der Malaria-Infektion. Insbesondere aufgrund der potenziell raschen Lebensbedrohlichkeit der Malaria tropica ist dies gefährlich.
Malaria tropica (engl.: Falciparum malaria)
Der gefährlichste Typ hat die unspezifischste Symptomatik: Starkes Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen, Durchfall, Erbrechen und Rückenschmerzen ergeben ein buntes Bild von Differenzialdiagnosen.
Die Krankheitsintensität hängt stark vom Grad der Immunisierung ab, Menschen in Hochendemiegebieten entwickeln eine Teilimmunität und erkranken nur leicht. Eine Rhythmisierung der Fieberschübe tritt hier nicht auf. Der Fiebertyp kann daher nicht als diagnostisches Kriterium herangezogen werden.
Spleno- und Hepatomegalien sind häufig, laborchemisch bestehen häufig eine Thrombopenie sowie erhöhte Werte von Transaminasen und des Hämolyseparameters LDH. Im Verlauf kann es zu hämolytischer Anämie und disseminierter intravasaler Koagulopathie kommen.
Das Auftreten von zentralnervösen Symptomen wie Verwirrtheit und Krampfanfällen ist ein Zeichen der zerebralen Malaria und ein akuter Warnhinweis. Die Bewusstseinseintrübung kann in diesem Falle rasch bis zum Koma fortschreiten.
Weitere lebensbedrohliche Komplikationen sind akutes Nierenversagen, Verschluss des Kapillarbetts durch agglutinierte Erythrozyten (peripher und in der Lunge) und Kreislaufschock.
Malaria tertiana
Neben allgemeinen Krankheitssymptomen erfolgt hier meist die Rhythmisierung der Fieberschübe bis 40 °C, die dann typischerweise alle 48 h auftreten.
Das Fieber steigt oft am späten Nachmittag, besteht mit Schüttelfrost für 3–4 h und fällt dann unter Schweißausbrüchen wieder rasch ab.
Malaria quartana
Die Rhythmisierung der Fieberschübe bis 40 °C erfolgt hier typischerweise alle 72 h.
Knowlesi-Malaria
Diese nur in Südostasien vorkommende Art hat sein Erregerreservoir neben dem Menschen auch in anderen Primaten (Makaken). P. knowlesi ist morphologisch nicht von P. malariae zu unterscheiden, dies ist nur molekulargenetisch möglich. Die Verwechslung kann fatale Folgen haben, da die Malaria quartana als benigne gilt. P. knowlesi wird oft von Malaria-Schnelltests nicht erfasst.
Die Inkubationszeit ist mit 5–11 Tagen die kürzeste aller Plasmodien. Fieberschübe treten täglich, nach rascher Rhythmisierung alle 24 h auf.
Die Parasitämie ist oft im Fieberschub sehr hoch, es kann zur komplizierten Knowlesi-Malaria mit Organbeteiligung kommen (ähnlich P. falciparum).

Diagnostik

CAVE

Bei unklarer, schwerer, hochfieberhafter Infektion muss der Arzt eine ausführliche Anamnese erheben und ggf. eine stattgehabte Tropenreise aktiv erfragen.

Da jede Malaria unspezifisch grippeartig beginnt, und im Falle der Malaria tropica schon nach wenigen Tagen lebensbedrohliche Komplikationen auftreten können, sollte der Patient so schnell wie möglich eine kompetente Untersuchungsstelle aufsuchen, wo im Blutausstrich und im dicken Tropfen Plasmodien gesucht werden können.
Mikroskopische Untersuchung
Diese sehr kostengünstige Untersuchungsmethode ist zugleich Methode der Wahl. Sie ist von der Erfahrung und Qualität der Untersucher abhängig.
Die Färbung erfolgt nach Giemsa im Blutausstrich mit anschließender mikroskopischer Untersuchung. Hier sind eine Quantifizierung und eine Differenzierung der Plasmodiumspezies anhand von morphologischen Kriterien möglich. Bei Hyperparasitämie (> 5% der Erythrozyten befallen, > 100.000/μl) ist die Gefahr eines komplizierten Verlaufs mit Organbeteiligung hoch. Bei sehr niedriger Parasitenlast werden jedoch die wenigen Erreger möglicherweise übersehen.
Im Dicken Tropfen können auch sehr wenige Plasmodien recht zuverlässig erkannt werden. Die Erythrozyten werden durch die fehlende Fixierung lysiert und man sieht die Parasiten einer größeren Menge Blut pro Gesichtsfeld. Eine Quantifizierung und Speziesbestimmung ist hier jedoch nicht zuverlässig möglich.
Antigennachweis
Inzwischen stehen recht zuverlässige Schnelltest zur Verfügung. Leider besteht, gerade bei hoher Parasitämie, die Gefahr von falsch negativen Ergebnissen. Auch P. knowlesi wird häufig nicht erfasst. Der Antigennachweis kann jedoch zusätzlich zur Mikroskopie hilfreich sein, da ein rasch vorliegendes positives Ergebnis einen früheren Therapiebeginn ermöglicht, was bei Malaria tropica lebensrettend sein kann.
PCR-Diagnostik
Die PCR-Diagnostik kommt nur für spezielle Fragestellungen, z. B. zur Differenzierung von Plasmodium knowlesi von P. malariae, zum Einsatz. Sie ist aufgrund von Kosten und Dauer für die Akut- und Routinediagnostik zum gegenwärtigen Zeitpunkt ungeeignet.
Quantitative Buffy Coat®
Methode zur relativ schnellen Diagnostik bei niedriger Parasitenlast. Sie ist Speziallaboratorien vorbehalten und hat außer der Schnelligkeit keinen wesentlichen Vorteil gegenüber dem Dicken Tropfen.
Serologische Untersuchungen
Antikörper gegen Malaria geben einen Hinweis auf zurückliegende Infektionen und können bei Gutachten und zum Test von Blutspendern eine Rolle spielen.

CAVE

Bei zunächst negativem Befund ist die Blutuntersuchung mindestens alle 12–24 Stunden für die zwei folgenden Tage zu wiederholen.

Weitere sinnvolle Laborparameter, auch zur Abgrenzung eines komplizierten Verlaufs, sind:
  • Differenzialblutbild: Thrombopenie, Leukopenie

  • Transaminasen und Bilirubin: erhöht durch Leberbefall

  • LDH: erhöht Hämolyse

  • Elektrolyte, insbesondere Kalium bei massiver Hämolyse

  • Glukose: Hypoglykämie teils < 40 mg/ld

  • Blutgasanalyse: Azidose

  • Gerinnung: DIC.

Therapie

Malaria tertiana und quartana

Das Therapeutikum der Wahl bei diesen Formen ist Chloroquin, z. B. Resochin® oder Weimerquin®.
  • Initialdosis: 600 mg Base (4 Tabl.), nach 6 h gibt man weitere 300 mg (2 Tabl.) und am 2. und 3. Tag nochmals je 300 mg (2 Tabl.), insgesamt also 12 Tabl. Während der Therapie können noch 1 oder 2 leichtere Fieberanfälle auftreten.

  • Die Dosierung für Kinder ist 10 mg/kg initial und 5 mg/kg nach 6 h, 24 h und 48 h.

Es gibt Resistenzen von P. vivax gegen Chloroquin in Teilen Indonesiens, Papua-Neuguinea, der Pazifikregion sowie in Brasilien oder Peru. Bei Infektion an diesen Orten erfolgt die Therapie analog zur Malaria tropica mit Mefloquin, Atovaquon/Proguanil oder Artemeter/Lumefantrin.
Rezidivprophylaxe
Zur Vorbeugung von Rezidiven der Malaria tertiana (P. vivax und ovale), die sich Wochen oder viele Monate später aus den Hypnozoiten – in der Leber im Ruhestadium verbleibende Parasitenformen, auf die das Chloroquin nicht wirkt – entwickeln können, sollte an die Akuttherapie einige Wochen später eine Behandlung mit Primaquin – zu beziehen über die internationale Apotheke angeschlossen werden, mit je 30 mg/Tag (0,5 mg/kg) für 14 Tage. Diese ist bei Malaria quartana nicht erforderlich.

CAVE

Die Rezidivpropylaxe ist nicht absolut zuverlässig, es kann in 10–30% der Fälle, abhängig von der geographischen Herkunft der Plasmodienstämme, trotzdem zu Rezidiven kommen. Darauf sind die Patienten hinzuweisen.

Als Nebenwirkung kann das Primaquin bei Menschen, die einen Glucose-6-phosphat-Dehydrogenasemangel haben, zu hämolytischen Reaktionen führen. Eine Testung auf diese Stoffwechselstörung sollte insbesondere bei afrikanischen Patienten vor der Therapie erfolgen. Gegebenenfalls muss auf die Primaquin-Therapie verzichtet werden, mit dem Hinweis auf die Möglichkeit eines Rezidivs, das dann wieder mit Chloroquin zu behandeln ist. Während der Primaquin-Therapie sollte daher das rote Blutbild kontrolliert werden.
Schwangere dürfen kein Primaquin erhalten, sondern werden bei einem Rezidiv erneut mit Chloroquin behandelt.
Eine Neuentwicklung ist das 8-Aminochinolinderivat (WR 238605) Etaquine bzw. Tafenoquine (Primaquin-Analogon), das nach bisherigen Untersuchungen eine bessere Wirkung auf die Vivax-Malaria hat als Primaquin, jedoch das gleiche Nebenwirkungsprofil. Es könnte künftig auch für die Prophylaxe und Therapie der Malaria tertiana und der Malaria tropica infrage kommen.

Knowlesi-Malaria

Die Knowlesi-Malaria spricht im Falle eines unkomplizierten Verlaufs gut auf Chloroquin an.
Initialdosis: 600 mg Base (4 Tabl.), nach 6 h gibt man weitere 300 mg (2 Tabl.) und am 2. und 3. Tag nochmals je 300 mg (2 Tabl.), insgesamt also 12 Tabl. Die Dosierung für Kinder ist 10 mg/kg initial und 5 mg/kg nach 6 h, 24 h und 48 h.
Teilweise wurde auch Chloroquin in Kombination oder sequentiell mit Primaquin gegeben, um eine schnellere Klärung von den Malaria-Parasiten zu gewährleisten. Im Falle eines komplizierten Verlaufs ist die Therapie analog zur Malaria tropica mit Chinin i. v. oder Artesunat i. v. (s. u.)

Malaria tropica (Falciparum Malaria)

CAVE

Die Malaria tropica ist immer ein diagnostischer und therapeutischer Notfall. Sie sollte ausnahmslos wenigstens so lange stationär behandelt und beobachtet werden, bis Entfieberung und subjektive Besserung eingetreten und Parasitenfreiheit und die Stabilisierung der Organfunktionen dokumentiert sind.

Der lebensbedrohliche Verlauf der Malaria tropica bei Nicht-Immunen resultiert aus ihrer besonderen Pathogenese: Durch Agglutination der Erythrozyten und mikrovaskulären Embolien kann es innerhalb weniger Stunden zu schweren Organläsionen kommen, von denen besonders Gehirn, Niere, Lunge, kardiovaskuläres System und Leber betroffen sind.
Neben der spezifischen antiparasitären Behandlung spielt daher ggf. eine adjuvante Therapie eine prognostisch entscheidende Rolle.

CAVE

Die Malaria tropica muss initial immer in einer Klinik, der komplizierte Verlauf möglichst in einem Zentrum mit spezifischer Erfahrung und allen Möglichkeiten der Intensivmedizin behandelt werden.

Antiparasitäre Behandlung

Orale Therapie bei unkomplizierter Malaria tropica
Für unkomplizierte Verläufe kommt die orale Therapie mit Atovaquon und Proguanil, Artemeter und Lumefantrin oder mit Mefloquin infrage.

CAVE

Für Mefloquin wurde über rasch zunehmende Resistenzen zunächst aus Thailand, Burma, Vietnam und Kambodscha, später auch aus verschiedenen Gebieten Afrikas berichtet. Mit weiterer Ausbreitung ist zu rechnen.

Mefloquin (Lariam®)
Die empfohlene Gesamtdosis zur Behandlung der Malaria beträgt 25 mg/kg, entsprechend 1.250 mg bei Personen 45–60 kg und 1.500 mg bei Personen > 60 kg (> Tab. 2).
Das Aufteilen der höheren Dosierungen in 2 bzw. 3 Einzeldosen soll das Auftreten von Nebenwirkungen verringern. Nebenwirkungen von Mefloquin sind:
  • Sinusbradykardie, Verlängerung der QT-Dauer, Kreislaufdepression und Schwindel sowie myelotoxische Effekte bis hin zur Agranulozytose

  • Teils ausgeprägte psychologische Nebenwirkungen mit Schlaflosigkeit, Unruhezuständen, Depressionen und Psychosen. Es sind Suizidversuche und Suizide bei entsprechend vorbelasteten Patienten beschrieben. Diese Nebenwirkungen sind relativ häufig, daher sollte das Präparat bei Patienten mit psychischen Erkrankungen in der Anamnese nicht angewendet werden.

Eine Alternative bietet eine synergistisch wirkende fixe Kombination aus dem Hydroxynaphthochinon Atovaquon und dem Biguanid Proguanil (Malarone®). Das Präparat ist seit 1997 für die Behandlung der unkomplizierten Malaria tropica zugelassen. Für die Therapie einer komplizierten Malaria tropica liegt bisher keine Erfahrung vor, entsprechend gibt es hierfür auch keine Zulassung.
Atovaquon-Proguanil (Malarone®)
Eine Tablette enthält 250 mg Atovaquon und 100 mg Proguanil-Hydrochlorid.
  • Erwachsene erhalten je 4 Tabl. (je 1.000/400 mg) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen.

  • Kinder siehe > Tabelle 3

  • Über die Anwendung bei Schwangeren liegen bisher keine Erkenntnisse vor.

  • Bei Erwachsenen ist die prophylaktische Anwendung auf eine Reisedauer von 28 Tagen beschränkt.

Insgesamt gute Verträglichkeit. Nebenwirkungen sind:
  • Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Husten, reversible Veränderungen der Leberfunktionswerte und orale Ulcera

  • selten: Haarausfall, megaloblastäre Anämie, Nierenversagen

  • Resistenzen sind bislang nicht bekannt.

Artemether/Lumefantrin (Riamet®, Coartem®)
Es handelt sich um ein Kombinationspräparat, das nicht zur Prophylaxe eingesetzt werden darf und in der Europäischen Union als 3-Tagestherapie zur Behandlung der einfach verlaufenden Malaria tropica zugelassen ist. Eine Tablette enthält 20 mg Artemether und 120 mg Lumefantrin.

Dosierung von Artemether/Lumefantrin.

Tab. 4
KörpergewichtInitialdosisFolgedosis nach 8, 24, 36, 48 und 60 h
5–15 kg20/120 mg (1 Tbl.)20/120 mg (1 Tbl.)
15–25 kg40/240 mg (2 Tbl.)40/240 mg (2 Tbl.)
25–35 kg60/360 mg (3 Tbl.)60/360 mg (3 Tbl.)
> 35 kg und Erwachsene80/480 mg (4 Tbl.)80/480 mg (4 Tbl.)
Vorsicht vor Interaktionen bei Patienten, die ein Arzneimittel erhalten, das durch Cytochrom CYP2D6 abgebaut wird (z. B. Flecainid, Metoprolol, Imipramin, Amitryptilin, Clomipramin).
Kontraindikation bei Patienten mit symptomatischen Herzrhythmusstörungen in der Anamnese, QT-Zeit-Verlängerung oder unter Einnahme von Medikamenten, die die QT-Zeit verlängern können. Besondere Vorsicht bei einer Eskalation der Therapie zu Chinin i. v.: Lumefantrin hat eine lange Halbwertszeit und Chinin i. v. verlängert ebenfalls die QT-Zeit. Strenge EKG-Überwachung und Reanimationsbereitschaft.
Elektrolytstörungen und insb. Hypokaliämie sind zu vermeiden und ggf. zu substituieren.
Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Schwindel, Parästesien, Übelkeit und Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Arthralgie, Myalgie, Appetitmangel und Schlafstörungen.
Die Anwendung in der Schwangerschaft, insb. im ersten Trimenon sollte nur erfolgen, wenn eine alternative Therapie (z. B. Chinin i. v.) nicht zur Verfügung steht, und das unmittelbare Risiko für die Mutter höher ist, als das Risiko der Schädigung von Embryo bzw. Fetus.
Weitere orale Therapieoptionen
Eine neue fixe Kombination Dihydroartemisinin/Piperaquin (Euartesim®) ist derzeit in Entwicklung und soll als Therapiealternative bei besserem Nebenwirkungsprofil in Kürze zur Verfügung stehen. Die Tabletten enthalten 40 mg Dihydroartemisinin und 320 mg Piperaquin.

Dosierung von Dihydroartemisinin/Piperaquin.

Tab. 5
KörpergewichtInitialdosisFolgedosis nach 24 und 48 h
7–12 kg20 mg/160 mg (½ Tbl.)20 mg/160 mg (½ Tbl.)
13–23 kg40 mg/320 mg (1 Tbl.)40 mg/320 mg (1 Tbl.)
24–35 kg80 mg/640 mg (2 Tbl.)80 mg/640 mg (2 Tbl.)
36–75 kg120 mg/960 mg (3 Tbl.)120 mg/960 mg (3 Tbl.)
75–100 kg160 mg/1.280 mg (4 Tbl.)160 mg/1.280 mg (4 Tbl.)
> 100 kghier liegen noch keine Erfahrungen vor

CAVE

Bei allen Formen der medikamentösen Therapie sind der klinische Verlauf und die Parasitendichte sorgfältig zu beobachten. Letztere durch Zählung der Plasmodien im Blut, zunächst in 12-stündigen, nach Rückgang der Parasitendichte in 24-stündigen Abständen.

Die Therapie der Malaria tropica mit Chloroquin ist heute bei weltweit weitgehender Resistenz der P. falciparum obsolet. Dasselbe gilt für Pyrimethamin + Sulfadoxin (z. B. Fansidar®) das in Europa seit längerem wegen des gehäuften Auftretens eines Lyelloder Steven-Johnson-Syndroms sowie von Agranulozytose zur Therapie der Malaria und als Prophylaxe nicht mehr zugelassen ist. Cave: Das Präparat ist in vielen Ländern noch verbreitet, von einer Therapie sollte abgeraten werden.
Ebenso sollte Halofantrin (z. B. Halfan®) nicht mehr zur Therapie benutzt werden, da es zahlreiche Todesfälle durch die Verlängerung der QT-Zeit gab. Eine Therapie ist möglicherweise bei entsprechender Resistenzlage der Erreger und bei Fehlen einer therapeutischen Alternative unter stationärem EKG-Monitoring im Ausnahmefall vertretbar.
Intravenöse antiparasitäre Therapie bei komplizierter Malaria tropica
Chinin mit Doxycyclin oder Clindamycin

Als Faustregel gilt:

In jedem Fall einer schweren, vor allem durch Organmanifestationen (> oben) komplizierten Malaria tropica muss die Therapie unverzüglich mit Chinin i.v. eingeleitet werden. Dies gilt auch bei Schwangerschaft oder bei Vorliegen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung.

CAVE

Wegen seiner kardialen Nebenwirkungen – Verlängerung des QRS-Komplexes und Blutdruckabfall – und der Gefahr der Hypoglykämie sollte Chinin ausschließlich unter RR- und EKG-Monitoring als intravenöse Infusion in Glukoselösung verabreicht werden.

Chinin i. v. ist als Chininum hydrochloricum in Deutschland zugelassen, wird aber aktuell nicht mehr vertrieben. Die Bereitstellung kann mehrere Tage in Anspruch nehmen. Namhafte tropenmedizinische Einrichtungen halten einen gewissen Vorrat an der Substanz, dort kann Chinin im Notfall kurzfristig bezogen werden. Informationen unter www.dtg.de.
Die Herstellung der Chininlösungen erfolgt in 5%-Glukoselösung, um Hypoglykämien zu vermeiden. Zusätzlich sollte ein engmaschiges Blutzucker-Monitoring erfolgen.
Die Dosierung erfolgt:
  • Initialdosis 20 mg/kg Chinin Hydrochlorid über 4 h als Infusion in 5%-Glukoselösung

  • Nach einer 4-stündigen Pause folgen die Erhaltungsdosen: 10 mg Chinin Hydrochlorid/kg als Infusion (max. 5 mg/kg/h) alle 8 h (3 × tgl.) über jeweils 4 h

  • Bei Kindern < 2 Jahre erfolgen die Erhaltungsdosen (5 mg/kg) alle 12 Stunden (2 × tgl.)

  • Falls die i. v. Therapie länger als 3 Tage andauern muss (Gefahr der Kumulation), bei Leber- oder Nierenfunktionseinschränkung, ist eine Dosisreduktion der Erhaltungsdosis um 30% vorzunehmen. Wenn möglich Chinin-Spiegelbestimmungen.

  • bei QT-Zeitverlängerung > 25% oder > 500 ms Dosisreduktion um 50%.

CAVE

Besonders bei Kindern, aber auch bei Erwachsenen besteht die Gefahr der Hypoglykämie durch den insulinfreisetzenden Effekt des Chinins. Häufige Blutzuckerkontrollen und entsprechende Berücksichtigung der Glukosezufuhr sind daher notwendig.

Aus der Gegend um Kambodscha, Thailand und Myanmar und aus Ostafrika sind Resistenzen gegen Chinin i. v. bekannt. Grundsätzlich ist die Therapie mit Chinin i. v., unabhängig vom Herkunftsland, mit Doxycyclin oral (3 mg/kg/d) oder, bei Kindern unter 8 Jahren oder Schwangeren, mit Clindamycin p. o. (10 mg/kg Initialdosis, dann 5 mg/kg alle 8 Stunden) zu kombinieren. Therapiedauer wie Chinin 7 Tage.

CAVE

Doxycyclin ist bei Kindern unter 8 Jahren und bei Schwangeren kontraindiziert.

Nach Stabilisierung des klinischen Zustands wird auf eine orale Therapie mit Chinin in gleicher Dosierung über insgesamt 7 Tage fortgesetzt.
Bei relativer Unverträglichkeit von Chinin kann die orale Anschlussbehandlung, unter Beachtung der Resistenzlage, auch mit Mefloquin, Atovaquon/Proguanil oder Artemeter/Lumefantrin erfolgen.
Behandlung mit Artesunat intravenös
Intravenöses Artesunat kommt als Alternative zur relativ nebenwirkungsreichen Therapie mit Chinin i. v. in Frage. Die Präparate sind nicht in Europa zugelassen und müssen aus dem Ausland, v. a. aus China, bezogen werden. Die Präparate werden zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht nach GMP (Good Manufacturing Practice) hergestellt und weisen teils einen uneinheitlichen Wirkstoffgehalt auf. Von einem direkten Bezug aus dem Ausland wird daher abgeraten. Allerdings halten die namhaften Tropeninstitute das Präparat aus möglichst zuverlässigen Quellen vorrätig. Es kann von diesen Zentren bezogen werden, die Therapie erfolgt in Rücksprache mit den Kollegen vom Tropeninstitut oder, wenn möglich, in dieser Einrichtung.
Dosierung:
  • 2,4 mg/kg Artesunat i. v. als Bolus über 1–2 min initial

  • die gleiche Dosis (2,4 mg/kg) nach 12 h, 24 h und dann einmal pro Tag (alle 24 h).

Nach klinischer Stabilisierung erfolgt der Wechsel auf eine orale Therapie über insgesamt 7 Tage nach o. g. Schema mit Mefloquin, Atovaquon/Proguanil, Artemeter/Lumefantrin oder Chinin p.o. mit Doxycyclin oder Clindamycin.
Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und vorübergehende Retikulozytopenie. Hämolytische Reaktionen sind bei unklarem Zusammenhang beschrieben. Kontrolle von BB, LDH, Elektrolyten sollte im Rahmen des Therapiemonitorings ohnehin erfolgen.
Die aktuell noch nicht GMP-adäquate Verfügbarkeit von Artesunat i. v. in Europa verhindert eine gegenwärtige Empfehlung zu Gunsten dieser Therapie. Die wird sich hoffentlich im Laufe der nächsten Jahre ändern.

Adjuvante Therapie

Insgesamt folgt die adjuvante Therapie den Regeln der Intensivmedizin, mit dem wichtigen Hinweis, dass bei Malaria die Anwendung von Kortikoiden bei Malaria in zwei Metaanalysen bei Erwachsenen nachteilig war.
Fieber senken bevorzugt mit Paracetamol. Acetylsalicylsäure sollte wegen der ohnehin bestehenden Gefahr einer Koagulopathie nicht verwendet werden.
Glukosesubstitution und -monitoring bei Hypoglykämie. Eine teils Auftretende Hypokaliämie sollte durch Substitution vermieden werden (Herzrhythmusstörungen).
Bei zerebraler Malaria sollten Krampfanfälle am besten mit Benzodiazepinderivaten therapiert werden (Phenytoin ist unter Chinin kontraindiziert). Eine Lumbalpunktion ist bei Reiserückkehrern nicht indiziert. Ebenso hat die Therapie mit Glukokortikoiden bei Malaria zumindest bei Erwachsenen nachteilige Folgen.
Bei Bewusstseinseintrübung Hypoglykämie ausschließen. Im Zweifelsfall ist eine zerebrale Bildgebung indiziert, um intrazerebrale Blutung, Hirnödem oder Herniation auszuschließen. Bei erhöhtem Hirndruck können ggf. spezifische Therapiemaßnahmen erforderlich sein, dazu liegen jedoch keine Studienergebnisse vor.
Akutes Nierenversagen kann die Indikation zur Dialyse geben. Während der Peritoneal- oder Hämodialyse, die wochenlang erforderlich sein kann, wird die Chinintherapie am besten über Blutspiegelbestimmungen gesteuert.
Eine Einschränkung der Lungenfunktion bis zum ARDS muss nicht Folge einer Überwässerung, sondern kann Ausdruck einer der spezifischen Organläsionen sein.
Schwere Hämolyse mit Schwarzwasserfieber und Nierenversagen ist glücklicherweise sehr selten geworden. Bluttransfusionen können generell bei einem Hb < 7 g/dl (< 10 g/dl bei kardiologischen Komorbiditäten) indiziert sein, sind aber nur selten nötig.
Eine prophylaktische Heparinisierung ist nicht indiziert. Ggf. kann sie im Rahmen von schweren Gerinnungsstörungen oder thrombembolischen Komplikationen sinnvoll sein.
Eine Blutaustauschtransfusion mit gewaschenen Erythrozyten kann bei sehr schweren Erkrankungen mit hoher Parasitendichte und drohendem oder bereits eingetretenem Multiorganversagen erwogen werden. Zum Austausch verwendet man das 1–2-fache des Blutvolumens oder man fährt so lange fort, bis im ablaufenden Blut die Parasitendichte unter 1% gesunken ist. Diese Therapieform ist nicht in klinischen Studien erwiesen.

Prophylaxe

Richtige Malariaprophylaxe setzt eine aktuelle reisemedizinische Beratung voraus, da sich Grad und Geographie der Häufigkeit der Malaria und der Resistenz gegen die Medikamente ständig ändern. Nähere Informationen zu den Ländern und einzelnen Regionen in den Ländern unter www.dtg.de und www.crm.de.
Auch individuelle Faktoren wie Schwangerschaft, Alter von Kindern, chronische Erkrankungen und höheres Lebensalter sind zu berücksichtigen.

Prophylaxe S 8.2 – 8

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit: www.dtg.org

Zentrum für Reisemedizin in Düsseldorf: www.crm.de

Expositionsprophylaxe
Die wirksamste Malariaprophylaxe ist die Expositionsprophylaxe. Sie kann das Risiko gestochen zu werden auf wenige Prozent reduzieren. Lediglich dieses Restrisiko wird dann ggf. durch eine medikamentöse Prophylaxe abgedeckt.
Anopheles-Mücken sind nachtaktiv und stechen vor allem in der Abenddämmerung. Die Expositionsprophylaxe beinhaltet u. a.
  • die Verwendung von imprägnierten Moskitonetzen, nach Möglichkeit industriell imprägnierte Netze mit Pyrethrumextrakten (Permethrin). Diese Imprägnierung hält viele Jahre und übersteht auch einige Wäschen. Imprägnierte Malarianetze schützen auch noch mit kleinen Löchern und schützen auch neben den Netzen schlafende Familienangehörige. Die Maschengröße sollte nicht zu fein sein, um eine Luftzirkulation bei großer Hitze zu ermöglichen.

  • das Tragen schützender Kleidung aus möglichst dünnem Stoff – lange Ärmel, lange Hosen, Socken – nach Sonnenuntergang. Es existieren mit Repellent imprägnierte Stoffe (z. B. Nobite®), bei denen das Repellent chemisch fest an den Stoff gebunden ist. Diese überstehen viele Wäschen und verringern das Risiko des Durchstechens von dünnen Stoffen und das Stechen an Ärmel und Hosenbeinen.

  • die Verwendung von Mückenrepellents abends und nachts. Am wirksamsten, mit der längsten Dauer und wissenschaftlich belegt ist DEET (Dieethyltoluamid), das in vielen Outdoorgeschäften bezogen werden kann. Dieses kann jedoch Hautreizungen hervorrufen uns ist nicht für kleine Kinder geeignet. Für empfindliche Haut und Kinder kommt alternativ der Wirkstoff Icaridin infrage, der besser verträglich ist und in den meisten in Drogerien erhältlichen Produkten, z. B. Autan® enthalten ist. Allerdings ist die Repellentwirkung schwächer und es muss öfters nachgesprüht werden.

Langzeitreisende oder Personen die sich jahrelang in den Tropen aufhalten, sind besonders zu beraten. Dies gilt insbesondere auch für den Aufenthalt in Endemiegebieten der Malaria tropica. Schließlich muss jeder Reisende wissen:
  • dass bei jeder Art der Prophylaxe „Durchbrüche” der Malaria auch Wochen und Monate nach der Rückkehr möglich sind und

  • dass die Zeit, die zwischen den ersten Symptomen und der Diagnosestellung und Einleitung der richtig gewählten Therapie vergeht, der prognostisch wichtigste Faktor ist.

  • Praktisch umsetzbar sind z. B. eine Prophylaxe am Anfang des Aufenthalts mit Mefloqin oder Doxycyclin über 2–3 Monate. In diesem Zeitraum kann man sich an die Umgebung gewöhnen, ggf. Maßnahmen zur Reduktion von Stichen veranlassen (Fenstergitter, Brutplätze etc.). Anschließend ist bei entsprechender Symptomatik schnellstmöglich eine Diagnostik durchzuführen und ggf. eine Therapie einzuleiten.

Medikamentöse Prophylaxe
Bei Reisen in Malaria-Endemiegebiete, in denen keine Malaria tropica (P. falciparum) vorkommt und die übrigen Stämme noch nicht chloroquinresistent sind, ist selten eine Prophylaxe mit Chloroquin indiziert. Das Gebiet, indem noch eine Chloroquin-Sensibilität besteht, umfasst inzwischen nur noch Mittelamerika und Teile der Karibik. Allerdings ist in diesen Regionen nur selten eine Prophylaxe indiziert. Eher kommt eine Stand-by-Therapie mit Chlorquin infrage.
Chloroquin:
  • Erwachsene nehmen 310 mg (2 Tabl.) einmal pro Woche, > 75 kg nehmen 465 mg (3 Tabl.) pro Woche, aufgeteilt 2 + 1 über die Woche.

  • Kinder nehmen 5 mg/kg einmal die Woche oral.

  • Beginn eine Woche vor Reiseantritt bis 4 Wochen nach Verlassen des Malariagebiets.

CAVE

Leider gibt es weltweit nur noch wenige chloroquinsensible Plasmodiumfalciparum-Stämme und auch Resistenzen von P. vivax werden aus Teilen Ostasiens, Ozeaniens und Südamerika berichtet.

Aufgrund der aktuellen Resistenzlage sind momentan Atovaquon + Proguanil, Mefloquin und Doxycyclin die Malariaprophylaxe der Wahl, dies betrifft den afrikanischen Kontinent, Teile des Amazonas in Brasilien und Teile von Südostasien.

CAVE

Schwangere dürfen Atovaquon/Proguanil, Mefloquin oder Doxycyclin nicht einnehmen. Hier bleibt nur die weniger wirksame Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil.

Halofantrin, Artemeter/Lumefantrin und Dihydroartemisinin/Piperaquin eignen sich nicht zur Prophylaxe. Möglicherweise ist Primaquin (unter Beachtung der G6PDH-Insuffizienz) zur Prophylaxe in Einzelfällen und bei speziellen Indikationen geeignet. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gibt es dafür jedoch keine Zulassung und auch keine Empfehlung.
Resistenzen besonders gegen Mefloquin findet man im Grenzgebiet Thailand/Kambodscha/Myanmar und in West-Kambodscha. Dort empfiehlt die DTG zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine Stand-by-Therapie mit Atovaquon/Proguanil oder Artemeter/Lumefantrin.

CAVE

Eine homöopathische Malariaprophylaxe gibt es nicht, wohl aber Todesfälle nach dem Versuch einer solchen.

Mefloquin (Lariam®)
  • Erwachsene 250 mg (1 Tabl.) 1 × wöchentlich, jeweils am selben Wochentag

  • Kinder (6–15 Jahre) > Tab. 6

  • Dauer 1–3 Wochen vor Einreise, bis 4 Wochen nach der Ausreise aus dem Malaria-Endemiegebiet.

Atovaquon + Proguanil (Malarone®)
  • Erwachsene: Eine Tablette 250 mg Atovaquon + 100 mg Proguanil 1 × tgl. zum Essen

  • Kinder: die Tablette Malarone® junior enthält 62,5 mg Atovaquon und 25 mg Proguanil

  • Therapiedauer 2 Tage vor Betreten bis 7 Tage nach Verlassen des Malariaendemiegebiets.

    Dosierung von Atovaquon + Proguanil zur Malariaprophylaxe bei Kindern.

    Tab. 7
    KörpergewichtDosisTabletten täglich
    11–20 kg62,5 mg/25 mg1 Tablette Junior
    20–30 kg125 mg/50 mg2 Tabletten Junior
    30–40 kg187,5 mg/75 mg3 Tabletten Junior
    ab 40 kg250 mg/100 mg1 Tablette für Erwachsene

Doxycyclin
Doxycyclin ist in vielen Ländern der Welt Malaria-Prophylaxe der Wahl und wird auch so von der WHO empfohlen. In Deutschland ist es mit dieser Indikation nicht zugelassen, ist aber ein hervorragendes und relativ preisgünstiges Prophylaxe-Medikament. Die Reisenden sind über die Off-Label-Anwendung aufzuklären und sollten schriftlich einwilligen.
  • Kontraindiziert ist Doxycyclin bei Schwangeren und bei Kindern unter 8 Jahren.

  • Häufige Nebenwirkungen sind Photosensibilisierung, gastrointestinale Störungen durch Störung der Intestinalflora und Vaginalmykosen.

  • Dosierung: Erwachsene 1 × tgl. 100 mg (1 Tablette)

  • Kinder ab 8 Jahren > Tab. 8.

  • Therapiedauer 1 Tag vor Betreten bis 4 Wochen nach Verlassen des Malariaendemiegebiets.

Als Faustregel gilt:

Die Malariaprophylaxe mit Doxycyclin wird von der WHO für viele Regionen der Welt empfohlen, auch wo Resistenzen gegen praktisch viele gängige Malariamittel bekannt sind, auch gegen Chinin.

Schwangerschaft
Schwangere haben leider nur die Möglichkeit der nicht so wirksamen Prophylaxe mit Chloroquin und Proguanil. Daher ist bei Schwangeren die Notwendigkeit des Aufenthalts in einem Malaria-Hochendemiegebiet kritisch zu diskutieren und die Betroffene über die Gefahr einer schweren Malaria auf Mutter und ungeborenes Kind zu erläutern.
Chloroquin: 310 mg (2 Tabl.) 1 × pro Woche; bei einem Körpergewicht > 75 kg 465 mg (3 Tabl.) pro Woche, aufgeteilt 2 + 1 über die Woche. Beginn eine Woche vor Reiseantritt bis 4 Wochen nach Verlassen des Malariagebiets.
Proguanil, z. B. Paludrine®, in Kombination mit Chloroquin täglich 2 × 100 mg (1 Tabl.). Dauer der Anwendung wie bei Chloroquin.

Stand-by-Therapie

Unter Notfallbehandlung oder Stand-by-Therapie ist die Einnahme sicherheitshalber mitgenommener Medikamente zu verstehen, für den Fall, dass während der Reise unklares Fieber auftritt (frühestens nach 5–7 Tagen) und kompetente ärztliche Hilfe nicht erreichbar ist. Wann immer möglich, sollte eine Diagnosestellung durch Blutausstrich versucht werden. Die Dosierung entspricht den o.a. therapeutischen Dosen der oralen Medikamente. Für die Stand-by-Therapie kommen in erster Linie Mefloquin, Atovaquon/Proguanil, Artemeter/Lumefantrin und in Zukunft Dihydroartemisinin/Piperaquin infrage.
Wegen der rasch wechselnden Resistenzen sei hier auf die jeweils aktuellen Empfehlungen der DTG und der reisemedizinischen Zentren (CRM Düsseldorf) verwiesen.

Literatur

AWMF Leitlinie, 2011

AWMF Leitlinie Diagnostik und Therapie der Malaria 2011 Deutsche Tropenmedizinische Gesellschaft (DTG) Version vom 15. August

Bialek et al., 2009

R. Bialek G.D. Burchard H.D. Nothdurft DGPI-Handbuch: Malaria: Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie. DGPI-Handbuch 5. Auflage 2009 Thieme Verlagsgruppe

Centers For Disease Control And Prevention, 2012

Centers For Disease Control And Prevention Traveller's Health, The Yellow Book 2012 2012 Department of Health and Human Services Atlanta

CRM Handbuch Reisemedizin, 2012

CRM Handbuch Reisemedizin 2012. Centrum für Reisemedizin, Düsseldorf. Thieme-Verlagsgruppe, www.crm.de.

Deutsche Gesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit e. V.: www.dtg.org.

Robert-Koch-Institut, 2012

Robert-Koch-Institut, Berlin: rki Ratgeber für Ärzte Malaria, geladen 01.09.2012: www.rki.de.

Epidemiologisches, 2009

Epidemiologisches Bulletin vom 27.9.2010: Reiseassoziierte Infektionskrankheiten 2009 Robert-Koch-Institut Berlin

Weltgesundheitsorganisation

Weltgesundheitsorganisation (WHO): www.who.int.

White and Breman, 2005

N. White J.G. Breman Malaria und Babesiose: Parasitäre Erkrankungen der Erythrozyten. Kasper DL Braunwald E Fauci AS Harrisons Innere Medizin 16. Aufl. 2005 McGraw-Hill Verlag Berlin 1309 1323

World Malaria Report, 2011

World Malaria Report 2011 summary. World Health Organization. http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2011/wmr2011_summary_keypoints.pdf.

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