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B978-3-437-22107-1.50216-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50216-8

978-3-437-22107-1

Lichtmikroskopischer Befund am Nierenbiopsie-Material eines 45 Jahre alten Patienten mit maligner Hypertonie (Färbung Elastica-van-Gieson). Histopathologisch zeigt die Abbildung die fibroproliferative Mediadegeneration in Präarteriolen. A: Die geschädigten Myozyten führen durch eine Vermehrung von faser- und basalmembranartigem Material zu einer zwiebelschalenartigen Proliferation der elastinfaserhaltigen Intima und Subintima bzw. intimanahen Media mit stenosierender Fibrosierung (Elastinfasern schwarz dargestellt). B: Der Schnitt zeigt Fibrin-Einlagerungen (Pfeil) in Media bzw. zwischen Myozyten sowie teilweise hyalinisierte Glomeruli (Pfeil).

Medikamente zur Therapie der malignen Hypertonie (i. v. = intravenös, s. l. = sublingual).

Tab. 1
Substanz Applikationsart Wirkungsverlauf Orale Verfügbarkeit
Eintritt Maximum Dauer
Clonidin i. v. 5–10 min 40–60 min 4–8 h Ja
Dihydralazin i. v. 10–20 min 20–40 min 4–12 h Ja
Enalaprilat i. v. 10–15 min 3–4 h 6–24 h Ja
Nifedipin s. l. 5–15 min 30–60 min 3–6 h Ja
Nitroglyzerin s. l. < 1 min 2–5 min 10–30 min Ja
Nitroprussidnatrium i. v. Infusion < 1 min 1–2 min 2–5 min Nein
Urapidil i. v. 5–10 min 20–40 min 4–6 h Ja

Indikationen zur parenteralen Therapie bei maligner Hypertonie.

Tab. 2
  • Hypertensive Enzephalopathie

  • Akute Visusverschlechterung

  • Zerebrale Blutung

  • Lungenödem

  • Akute Verschlechterung der Nierenfunktion

  • Akute Pankreatitis

  • Akutes Abdomen bei mesenterialer Vaskulitis

Maligne Hypertonie

H. Meyer-Lehnert

H.J. Kramer

Kernaussagen

  • Die maligne Hypertonie ist definiert durch eine massive Erhöhung des Blutdrucks (im Allgemeinen über 180–220/120 mmHg) und frühzeitig auftretende Endorganschäden (Veränderungen des Augenhintergrunds, progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion).

  • Im Allgemeinen ist eine schnelle Senkung des Blutdrucks auf 160–170/100–110 mmHg (arterieller Mitteldruck 120–130 mmHg) ausreichend sicher. Limitierend in Bezug auf die Drucksenkung ist die Gefahr der Minderperfusion von Gehirn und Herz.

  • Medikamentöse Erstmaßnahme ist die orale Gabe eines Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp wie Nifedipin. Auch Nitroglyzerin kommt in Betracht.

  • Für die parenterale Therapie kommen Nifedipin und Dihydralazin infrage sowie Clonidin in Kombination mit Dihydralazin, Urapidil und einige ACE-Hemmer. Unterstützend können Schleifendiuretika eingesetzt werden.

Vorbemerkungen

Die maligne Hypertonie ist definiert durch
  • eine massive Erhöhung des Blutdrucks auf über 220/120 mmHg und

  • frühzeitig auftretende Endorganschäden, wie

    • ausgeprägte Veränderungen des Augenhintergrunds (Fundus hypertonicus III–IV) sowie

    • die progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion.

Neurologische Symptome sind häufig, für die maligne Hypertonie aber nicht definierend.
Sie tritt meist bei Patienten mit lange bestehender, schwerer und schlecht eingestellter essenzieller Hypertonie auf; sie kann aber auch bei Patienten mit sekundärer Hypertonie, z. B. Patienten mit einer Nierenarterienstenose, Vorkommen.
Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt bei Diagnosestellung etwa 40 Jahre; ein wesentlicher Prozentsatz der Patienten ist afrikanischer Abstammung, Männer sind insgesamt häufiger betroffen als Frauen.

Pathogenese

Die Pathogenese der malignen Hypertonie ist nicht endgültig geklärt. Zwei Prozesse scheinen für die Befunde und Symptome verantwortlich zu sein.
  • Bei der malignen Hypertonie mit gestörter Autoregulation kommt es zur Gefäßwandschädigung mit Ruptur des Endothels und Eindringen von fibrinoidem Material aus dem Serum, wodurch sie histopathologisch durch eine fibrinoide Nekrose der Arteriolenwand gekennzeichnet ist (▸ Abb. 1). Hiervon sind besonders die Nierengefäße betroffen, im Sinne einer malignen Nephrosklerose mit sich rapid verschlechternder Nierenfunktion. Der Pathomechanismus wird durch eine erhöhte renale Reninsekretion weiter perpetuiert.

  • Die histologischen Veränderungen sind unter effektiver Therapie reversibel.

  • Im Rahmen der schweren Hypertonie kommt es zu einer Störung der Autoregulation der zerebralen Durchblutung. Die untere Grenze der Autoregulation bezeichnet den mittleren Blutdruck, bei dessen Unterschreitung es zu keiner weiteren Vasodilatation, sondern zu einem Abfall der zerebralen Durchblutung kommt. Bei normotensiven Personen liegt dieser Druck bei 60–70 mmHg, bei schwerer Hypertonie jedoch höher (ca. 115 mmHg).

Bei der malignen Hypertonie besteht zunächst eine Spastik der Zerebralgefäße, die bereits zu neurologischen Symptomen führen kann. In der Folge dekompensiert die Autoregulation, es kommt zu einer massiven Dilatation der Gefäße und einer exzessiven zerebralen Perfusion mit Ausbildung eines Hirnödems, aber auch zu Perfusionsausfällen.

Diagnostische Voraussetzungen

Klinisch präsentiert sich die maligne Hypertonie als Akutsituation mit
  • exzessiv erhöhten Blutdruckwerten und schweren Augenhintergrundveränderungen sowie

  • Zeichen der Nierenschädigung mit Hämaturie, Proteinurie und rascher Verschlechterung der Nierenfunktion bis zum akuten Nierenversagen.

  • Zentralnervöse Symptome wie Kopfschmerz, Schwindel und – als Folge zerebraler Blutungen – Eintrübung bis zum Koma treten als die schwersten Komplikationen im weiteren Verlauf auf.

Diese gravierenden Symptome unterscheiden die maligne Hypertonie von der hypertensiven Krise. Bei beiden Entitäten bestehen häufig weitere kardiovaskuläre Symptome wie Dyspnoe, Herzpalpitationen, Angina pectoris und akute ischämiebedingte abdominelle Beschwerden.

Therapie

Allgemeine Therapieprinzipien

CAVE

Bei der malignen Hypertonie ist das Ausmaß der Drucksenkung durch die Gefahr der Minderperfusion von Gehirn und Herz limitiert.

  • Im Allgemeinen darf eine schnelle Senkung des Blutdrucks auf 160–170/100–110 mmHg bzw. auf einen arteriellen Mitteldruck von 120–130 mmHg als ausreichend sicher betrachtet werden. Infolge der gestörten Autoregulation kann eine darüber hinausgehende Blutdrucksenkung zu einer zerebralen Minderperfusion führen.

  • Bei exzessiv erhöhten Druckwerten sollte der mittlere arterielle Druck sofort um etwa 25% gesenkt werden.

    Eine weitere Drucksenkung auf Werte um 160/100 mmHg ist dann innerhalb der folgenden 2–6 h anzustreben.

Die zerebralen Symptome und Folgeschäden hängen offensichtlich weniger von der Schnelligkeit einer zu starken Drucksenkung als von der Dauer der Schädigung ab.
Ein akutes Nierenversagen wird durch entsprechende Organersatzverfahren überbrückt.

Medikamentöse Therapie

Eine Zusammenstellung von zur Behandlung der malignen Hypertonie einsetzbaren Pharmaka mit ihrem zeitlichen Wirkungsverlauf und der Applikationsart zeigt > Tab 1.
Für die Therapie sind prinzipiell alle schnell wirksamen Substanzen geeignet.
  • Als Erstmaßnahme empfiehlt sich die sofortige orale, sublinguale Gabe eines Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ (z. B. Zerbeißen einer Kapsel à 10 mg Nifedipin).

    • !

      Bei Tachykardie und bekannter koronarer Herzkrankheit sollten jedoch nicht unkritisch hohe Dosen appliziert werden.

  • Als orale Medikation kommt weiterhin Nitroglyzerin (1,2 mg als Kapsel oder Spray) in Betracht.

Je nach Schwere des klinischen Bilds sollte die Behandlung intravenös fortgeführt werden.
Die Indikationen für eine parenterale Therapie sind in > Tab. 2 zusammengestellt.
Nifedipin 10 mg sublingual und Dihydralazin i. v. in Einzeldosen von 10–15 mg alle 10–15 Minuten wirken durch direkte Vasodilatation relativ schnell.
  • Dies gilt insbesondere auch für die intravenöse Therapie mit Natrium-Nitroprussid (0,5–8,0 μg/kg KG/min), die eine engmaschige, u. U. intraarterielle Blutdruckmessung erfordert.

  • Für den Einsatz von Dihydralazin gelten dieselben Einschränkungen wie für die schnell wirksamen Kalziumantagonisten.

α-Rezeptoragonisten

  • Der zentrale α-Rezeptoragonist Clonidin (75–175 mg langsam i. v.) kann bei intravenöser Gabe eine initiale Blutdrucksteigerung auslösen; daher wird eine Kombination mit 6,25 mg Dihydralazin empfohlen.

  • Urapidil (25 mg i. v.) hat einen, dem Clonidin ähnlichen, zentralen α-rezeptoragonistischen Wirkmechanismus; durch die zusätzliche Blockade peripherer α-Rezeptoren ist aber eine initiale Blutdrucksteigerung nicht zu erwarten.

CAVE

Die α-Rezeptoragonisten sind kontraindiziert bei Sinusknotensyndrom, bei SA- bzw. AV-Block 2. bis 3. Grades und bei Herzinsuffizienz.

ACE-Inhibitoren

Auch einige ACE-Inhibitoren können parenteral appliziert werden. Ihr Einsatz ist sinnvoll, da die maligne Hypertonie in der Regel mit einem erhöhten Plasma-Renin- und Angiotensin-II-Spiegel assoziiert ist. Zudem induzieren sie keine Reflextachykardie.
Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten stehen nicht in parenteraler Form zur Verfügung.

Sonstige Medikation

Unterstützend zu den oben genannten Pharmaka reduzieren intravenös applizierte Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, Piretanid) das intravasale Volumen und potenzieren so gleichzeitig die Wirkung von Angiotensinblockern.

LITERATUR

Deutsche Gesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention: Arterielle Hypertonie. Leitlinie

AWMF-Leitlinien-Register

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 046/001 (1.6.2008)

Immink et al., 2004

Immink RV van den Born BJ van Montfrans GA Impaired cerebral autoregulation in patients with malignant hypertension. Circulation 110 2004 2241 2245

Joint National

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of high blood pressure: The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 289 (2003) 2560–2572

Rosenkranz 2009

Rosenkranz AR Maligne Hypertonie. J Hypertonie 13 3 2009 18 25

van et al., 2005

van den Born BJ Honnebier UP Koopmans RP Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension 45 2005 246 251

van et al., 2006

van den Born BJ Koopmans RP Groeneveld JO Ethnic disparities in the incidence, presentation and complications of malignant hypertension. J Hypertens 24 2006 2299 2304

van et al., 2007

van den Born BJ Koopmans RP van Montfrans GA The renin-angiotensin system in malignant hypertension revisited: plasma renin activity, microangiopathic hemolysis, and renal failure in malignant hypertension. J Hypertens 20 8 2007 900 906

World Health

World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 21 (11) (2003) 1983–1992

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