© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50280-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50280-6

978-3-437-22107-1

TNM-Klassifikation der Schilddrüsenkarzinome (nach: Sobin u. Wittekind 2002 und Wittekind et al. 2003).

Tabelle 1
pT1a Tumor < 1 cm, beschränkt auf die Schilddrüse
pT1b Tumor 1- < 2 cm, auf die Schilddrüse beschränkt
pT2 Tumor > 2 cm und < 4 cm, beschränkt auf die Schilddrüse
pT3a Tumor > 4 cm, beschränkt auf die Schilddrüse
pT3b alle differenzierten Tumoren mit organüberschreitendem Wachstum in den M. sternocleidomastoideus und/oder das perithyreoidale Weichgewebe
pT4a Tumorausbreitung über die Schilddrüsenkapsel mit Invasion der folgenden Strukturen: subkutanes Weichgewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus, N. laryngeus recurrens
pT4b Tumorinvasion in die prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße oder Einschluss der A. carotis
pT4a (nur anaplastisches Karzinom) Tumor (jeder Größe), auf die Schilddrüse begrenzt
pT4b (nur anaplastisches Karzinom) Tumor (jeder Größe), der über die Schilddrüsenkapsel hinauswächst
pN0 keine regionalen Lymphknotenmetastasen
pN1 regionale Lymphknotenmetastasen
N1a im Level IV (prätracheal und paratracheal, inklusive prälaryngeale bzw. Delphi-Lymphknoten)
N1b in anderen unilateralen, bilateralen oder kontralateralen zervikalen oder oberen/superioren mediastinalen Lymphknoten
pM0 keine Fernmetastasen
pM1 Fernmetastasen
(m) multifokaler Tumor

UICC-Stadieneinteilung (nach Sobin u. Wittekind 2002, WHO 2004).

Tabelle 2
PTC oder FTC (bei Patienten < 45 Jahre)
Stadium I jedes T jedes N M0
Stadium II jedes T jedes N M1
PTC oder FTC (bei Patienten > 45 Jahre)
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1-3 N1a M0
Stadium IV A T4a N0-1a M0
T1-4a N1b M0
Stadium IV B T4b jedes N M0
Stadium IV C jedes T jedes N M1
MTC
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1-3 N1a M0
Stadium IV A T4a N0-1a/b M0
T1-3 N1b M0
Stadium IV B T4b jedes N M0
Stadium IV C jedes T jedes N M1
ATC (alle Tumoren werden als Stadium IV klassifiziert)
Stadium IV A T4a jedes N M0
Stadium IV B T4b jedes N M0
Stadium IV C T4a/b jedes N M1

PTC, papilläres Schilddrüsenkarzinom; FTC, follikuläres Schilddrüsenkarzinom; MTC, medulläres Schilddrüsenkarzinom; ATC, anaplastisches Schilddrüsenkarzinom

Stadieneinteilung und chirurgische Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms.

Tabelle 3
Stadium PTC FTC PDTC MTC UTC
pT1a, cN0, cM0
  • ggf. HT aber auch

  • TT bei prä- oder intraop. Nachweis, keine Komplettierung bei pR0-Situation

  • Ausnahmen: Radiatio, besondere Histologie, Prädisposition, bei Ausnahmen TT mit zentraler LA und RI

  • HT

  • keine Komplettierung bei pR0-Situation

  • TT und zentrale LA

  • Komplettierung notwendig

  • RI

  • TT und zentrale LA

  • bds. laterale LA bei fam. MTC

  • ggf. nur ipsilaterale LA bei zentral negativen LK

  • Komplettierung bei Primärtumor > 3 mm oder erhöhtem Calcitonin

  • TT und zentrale LA

  • Komplettierung notwendig

  • laterale LA bei Metastasenverdacht/-nachweis

> pT1a
  • Thyreoidektomie

  • zentrale LA

  • Komplettierung notwendig

  • ipsilaterale LA bei Metastasen oder ggf. bei Primärtumor > 2 cm

  • RI

  • TT, bei grob invasiven FTC oder

  • Angioinvasion

  • Komplettierung notwendig

  • RI

  • Cave: keine Komplettierung bei minimal-invasivem FTC

  • TT und zentrale LA,

  • ggf. laterale LA bei Verdacht oder Nachweis von Metastasen

  • TT mit zentraler und bds. lateraler LA bei spontanem und hereditärem MTC,

  • in Ausnahmen ispsilaterale LA bei sporadischem unifokalem MTC ohne zentrale LK-Metastasen

  • selten kurativ resektabel!

  • multimodale Therapiekonzepte mit Resektion sowie

  • Radio- und/oder Chemotherapie

  • LK, Lymphknoten

  • TT, Thyreoidektomie; HT, Hemithyreoidektomie; LA, systematische Lymphadenektomie; RI, Radioiodablation

  • PTC, papilläres Schilddrüsenkarzinom; FTC, follikuläres Schildrüsenkarzinom; PDTC, wenig differenziertes Schilddrüsenkarzinom; MTC, medulläres Schilddrüsenkarzinom; UTC, undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom

Maligne Schilddrüsentumoren – Chirurgische Therapie

T.J. Musholt

Kernaussagen

  • Die fachgerechte Beurteilung der prä- und intraoperativen Befunde sowie die Durchführung der Operation und die Behandlung ggf. auftretender postoperativer Komplikationen setzen eine entsprechende organbezogene onkologische Erfahrung des Operateurs voraus.

  • Bei solitären papillären Mikrokarzinomen mit einem Durchmesser < 1 cm und ohne besondere Risikofaktoren sind aufgrund der sehr guten Prognose eine vollständige Thyreoidektomie und Radioiod-Therapie nicht erforderlich.

  • Standardtherapie bei Vorliegen eines auf die Schilddrüse begrenzten papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die Thyreoidektomie, gegebenenfalls in Kombination mit einer Lymphadenektomie.

  • Bei organüberschreitenden papillären Schilddrüsenkarzinomen ist eine En-bloc-Resektion des zentralen Kompartimentes mit der Schilddrüse und den infiltrierten Strukturen anzustreben.

  • Standardtherapie bei Vorliegen eines auf die Schilddrüse begrenzten follikulären Schilddrüsenkarzinoms ist die Thyreoidektomie.

  • Bei wenig differenzierten Schilddrüsenkarzinomen ist aufgrund des aggressiven Wachstumsverhaltens und der meist schlechten Radioiod-Speicherung ein radikaler chirurgischer Ansatz zur erfolgreichen Therapie erforderlich.

  • Bei präoperativ bestehendem Verdacht und unklarer Tumorlokalisation sollte auch bei medullären Mikrokarzinomen (MTC) eine Thyreoidektomie erfolgen. Ebenso ist die Thyreoidektomie bei gesichertem sporadischem MTC als Standardverfahren indiziert.

  • Bei positivem Nachweis einer MTC-assoziierten Keimbahnmutation der RET Protoonkogenes ist die prophylaktische oder präventive Resektion der Schilddrüse indiziert, wobei Indikation und Zeitpunkt der Thyreoidektomie auf der Basis der Ergebnisse der Mutationsanalyse festgelegt werden.

Vorbemerkungen und diagnostische Voraussetzungen

Schilddrüsenkarzinome sind überwiegend mit einer vergleichsweise guten Prognose assoziiert, aber auch aggressive Verläufe werden beobachtet.

Als Faustregel gilt:

Entscheidende Voraussetzung für die Prävention von Rezidiven des Karzinoms ist die radikale Primäroperation, welche eine prä- oder intraoperative Diagnose des malignen Wachstums erfordert.

Präoperative Diagnostik
  • Für die präoperative Diagnostik sollte daher in jedem Fall eine Sonographie des Halses mit Beurteilung der Schilddrüse und der Halslymphknoten durch einen Arzt mit entsprechender Expertise erfolgen.

    Sonographische Kriterien zur Beurteilung der Dignität sollten befundet werden.

  • Ebenso sollte bei verdächtigen Knoten eine Feinnadelpunktion erfolgen, um die Diagnose zu sichern.

Laborwerte
  • Die präoperative Diagnostik umfasst die Beurteilung der Schilddrüsenfunktion (fT3, fT4, TSH) sowie der Nebenschilddrüsenfunktion (Parathormon, Kalzium, Phosphat).

  • Bei Verdacht auf Vorliegen einer Immunthyreopathie sollte auch eine Bestimmung der mikrosomalen Antikörper erfolgen.

  • Der Wert einer präoperativen Bestimmung des basalen Calcitonins ist zwischenzeitlich durch zahlreiche Studien hinlänglich untermauert worden.

    • Basale Calcitoninwerte > 100 pg/ml bzw. pentagastrinstimulierte Calcitoninwerte > 300 pg/ml können als nahezu beweisend für das Vorliegen eines medullären Schilddrüsenkarzinoms angesehen werden.

    • Der Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom, welches präoperativ differenzialdiagnostisch unter Umständen nicht von einer C-Zell-Hyperplasie abzugrenzen ist, ergibt sich bei pentagastrinstimulierten Calcitoninwerten > 100 pg/ml, in den Fällen in denen anderweitige Ursachen für pathologische Calcitoninwerte (z.B. Dialysepflichtigkeit, Alkoholkonsum, Antazida-Medikation) ausgeschlossen wurden.

Operation

Die fachgerechte Beurteilung der prä- und intraoperativen Befunde sowie die Durchführung der Operation, welche den Qualitätsansprüchen einer radikalen Resektion genügen muss ohne das Morbiditätsrisiko zu erhöhen, und die Behandlung ggf. auftretender postoperativer Komplikationen setzen eine entsprechende organbezogene onkologische Erfahrung des Operateurs voraus.
  • Neben dem Funktionserhalt des N. laryngeus recurrens sowie eines ggf. kaudal über die oberen Polgefäße kreuzenden Ramus externus des N. laryngeus superior umfasst die Qualitätssicherung im Rahmen der Thyreoidektomie bzw. Lymphadenektomie die Präservation bzw. ggf. Autotransplantation von mindestens 2 Nebenschilddrüsen zur Vermeidung eines postoperativen permanenten Hypoparathyreoidismus.

  • Nach einer vollständigen Thyreoidektomie sollte postoperativ im Rahmen einer Radioiod-Szintigraphie die lokale Aufnahme 6-10% nicht überschreiten.

  • Eine adäquate Lymphadenektomie des zentralen Halskompartimentes erfordert den postoperativen histologischen Nachweis von mindestens 6 Lymphknoten.

Zur Beurteilung des Typs und der Dignität von Schilddrüsenprozessen, der Ausdehnung einer gegebenenfalls vorliegenden lymphogenen Metastasierung bzw. eines infiltrierenden Wachstums sowie gegebenenfalls zur Identifikation zu erhaltenden Nebenschilddrüsengewebes ist die Durchführung intraoperativer Schnellschnitte notwendig.
Mit der Aktualisierung des TNM-Systems im Rahmen der 6. Auflage haben sich wesentliche Änderungen gegenüber der 5. Auflage (Sobin u. Wittekind 1997) hinsichtlich der Klassifikation von Schilddrüsenkarzinomen ergeben, welche bei der Beurteilung der Prognose sowie ggf. weiterer notwendiger Maßnahmen (Radioiod-Therapie, Komplettierungsoperationen) berücksichtigt werden müssen. Folgende Änderungen des TNM-Staging-Systems (Tab. 1) sind zu beachten:
  • Revision des Tumor-Stagings (T) mit geänderter Definition aller Kategorien; nachträglich wurden zusätzliche Subkategorisierungen (in T1 und T3) durch die im Supplement erfolgten Modifikationen eingeführt.

    • Die Kategorie T1 umfasst auf die Schilddrüse begrenzte nicht-anaplastische Karzinome mit einer maximalen Größe von 2 cm.

    • Dementsprechend umfasst die Kategorie T2 auf die Schilddrüse begrenzte nicht anaplastische Karzinome mit einer Größe von > 2 cm bis 4 cm.

    • Organüberschreitende, nicht anaplastische Karzinome werden in Karzinome mit “minimaler” (T3b) und “ausgedehnter” Invasion unterteilt (T4a und T4b).

    • Anaplastische Karzinome werden immer als T4-Karzinome kategorisiert.

      T4a entspricht intratyreoidal (chirurgisch resektablen), T4b extratyreoidal wachsenden (chirurgisch nicht resektablen) anaplastischen Karzinomen.

  • Revision des Lymphknoten-Stagings (N).

Durch die Änderungen des TNM-Staging-Systems hat sich auch die UICC-Stadieneinteilung entsprechend geändert (Tab. 2).
Welches Operationsverfahren bei welchem Schilddrüsenkarzinom eingesetzt werden sollte, ist in Tabelle 3 zusammengefasst.

Papilläres Schilddrüsen-karzinom (PTC)

Papilläre Mikrokarzinome
Papilläre Schilddrüsenkarzinome, welche im größten Durchmesser 1 cm nicht überschreiten werden als papilläre Mikrokarzinome bezeichnet.
Bei solitären papillären Mikrokarzinomen, welche nicht mit besonderen Risikofaktoren assoziiert sind, sind aufgrund der sehr guten Prognose eine vollständige Thyreoidektomie und Radioiod-Therapie nicht erforderlich.
  • Die häufig erst postoperativ gestellte Diagnose stellt in der Regel keine Indikation zur Durchführung einer Rest-Thyreoidektomie (= Komplettierungsoperation) dar.

  • Ausgenommen sind

    • seltene histologische Varianten des PTC (z.B. großzellige Variante [Syn.: “Tall-cell”-Variante], solide Variante, trabekuläre Variante; Carling et al. 2007),

    • das multifokale Auftreten des Tumors sowie

    • anamnestische Risikofaktoren wie eine Strahlenexposition oder eine familiäre Prädisposition, welche im Einzelfall eine Rest-Thyreoidektomie und Radioiod-Therapie begründen können.

Die Komplettierungsoperation sollte zur Minimierung des Risikos wenige Tage nach dem Primäreingriff oder im Intervall nach 3 Monaten erfolgen, soweit eine vollständige (R0) Resektion des Primärtumors im Ersteingriff gelungen ist.
Intrathyreoidales papilläres Schilddrüsenkarzinom
Standardtherapie bei Vorliegen eines auf die Schilddrüse begrenzten papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die Thyreoidektomie (Cooper 2006).
Lymphadenektomie
  • Bei sonographischem/makroskopischem oder bioptischem Verdacht auf Vorliegen einer lymphogenen Metastasierung ist zudem eine zentrale kompartimentorientierte Lymphadenektomie erforderlich.

Bei fehlendem Verdacht/Nachweis einer lymphogenen Metastasierung wird aufgrund des möglicherweise höheren Komplikationsrisikos (Hamy et al. 2005, Henry et al. 1998b) eine prophylaktische Lymphadenektomie nicht generell empfohlen.
Eine Indikation zur Erweiterung der Lymphadenektomie auf die lateralen Halskompartimente bzw. eine transsternale Lymphadenektomie ergibt sich aus dem sonographischen/makroskopischen bzw. bioptischen Metastasenverdacht/-nachweis.
In einzelnen Studien wird darüber hinaus eine erweiterte ipsilaterale Lymphadenektomie in den Fällen empfohlen, in denen der Primärtumor eine Größe von 2-3 cm überschreitet, da die Sensitivität intraoperativer Maßnahmen zur Diagnose von Lymphknotenmetastasen nur bei etwa 60% liegt.
Eine prophylaktische Lymphadenektomie ist derzeit für die lateralen Halskompartimente jedoch nicht allgemein zu empfehlen bzw. für das mediastinale Kompartiment nicht indiziert (Ito u. Miyauchi 2007).
Organüberschreitendes papilläres Schilddrüsenkarzinom
Organüberschreitende papilläre Schilddrüsenkarzinome mit Infiltration der prälaryngealen Muskulatur, der Trachea, des Ösophagus oder der angrenzenden Gefäße stellen prinzipiell keine Kontraindikation zur Durchführung einer radikalen Resektion dar.
Da die Prognose in diesen Fällen wesentlich durch Lokalrezidive bei unvollständiger Resektion bestimmt wird, ist eine En-bloc-Resektion des zentralen Kompartimentes mit der Schilddrüse und den infiltrierten Strukturen anzustreben.

Als Faustregel gilt

Zur Beurteilung der Ausdehnung des Tumors ist eine präoperative erweiterte Diagnostik notwendig, welche neben bildgebenden Verfahren (CT OHNE [!] Kontrastmittel, MRT) eine Ösophagoskopie und Tracheoskopie umfasst.

Die Resektabilität des Tumors bzw. das Risiko des Eingriffs wird durch individuelle Risikofaktoren (Alter des Patienten, Begleiterkrankungen) und die Länge der Infiltration von Trachea und/oder Ösophagus bestimmt.
  • Während kurzstreckige Infiltrationen in der Regel resektabel sind, stehen bei längerstreckigen Infiltrationen palliative Konzepte im Vordergrund.

Das Vorliegen einer Fernmetastasierung schließt ein lokal radikales Vorgehen bei resektablen Befunden zur Vermeidung von Lokalkomplikationen nicht aus.
Auch bei primär nicht resektablen Prozessen kann eine Reduktion der Tumorlast die Voraussetzungen für eine adjuvante Therapie (Radioiod-Therapie, Strahlentherapie) verbessern.
Familiäre papilläre Schilddrüsenkarzinome
Papilläre Schilddrüsenkarzinome können im Rahmen des Gardner-Syndroms familiär gehäuft auftreten. Aber auch isolierte familiäre Häufungen des papillären Schilddrüsenkarzinoms sind beschrieben.
Häufig werden diese familiären Schilddrüsenkarzinome unter dem Begriff familiäre nicht-medulläre Schilddrüsenkarzinome (“familial nonmedullary thyroid carcinoma”, FNMTC) subsumiert (Sippel et al. 2007).
  • Die Verdachtsdiagnose sollte gestellt werden, wenn 2 oder mehr erstgradig Verwandte einer Familie an einem papillären oder follikulären Schilddrüsenkarzinom erkrankt sind.

  • Genetische Ursachen der Häufung sind bisher nur unzureichend bekannt, sodass die klinische Diagnose selten molekulargenetisch untermauert werden kann und eine Identifikation von Genträgern nicht möglich ist.

Bei präoperativem Verdacht einer Prädisposition zur Entwicklung eines Schilddrüsenkarzinoms sollte auch bei kleinen Tumoren primär die Thyreoidektomie angestrebt werden (Musholt et al. 2000).
  • Präventive Thyreoidektomien werden bei fehlendem Nachweis assoziierter Genveränderungen nicht empfohlen.

  • Allerdings sollte eine Thyreoidektomie bei Risikopatienten frühzeitig im Falle nachgewiesener Schilddrüsenknoten erfolgen.

Hinsichtlich der Therapie der Karzinome ergeben sich keine Unterschiede zum sporadischen papillären Schilddrüsenkarzinom.

Follikuläres Schilddrüsen-karzinom (FTC)

Sporadisches follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Obwohl die differenzierten Schilddrüsenkarzinome hinsichtlich des klinischen Bildes sowie des therapeutischen Vorgehens häufig gemeinsam betrachtet werden, unterscheidet sich das follikuläre Schilddrüsenkarzinom durch wesentliche Charakteristika vom papillären Schilddrüsenkarzinom (Ito u. Miyauchi 2008):
  • Die Abgrenzung des follikulären Adenoms gegenüber dem follikulären Karzinom ist bei fehlenden Hinweisen auf eine Metastasierung in der Regel weder präoperativ noch intraoperativ möglich.

  • Kennzeichnend ist eine frühzeitige hämatogene Metastasierung.

  • Kleine follikuläre Schilddrüsenkarzinome (< 1 cm) kommen nur äußerst selten vor.

Diese Unterschiede sowie unterschiedliche prognostische Faktoren begründen eine von der Behandlung des papillären Schilddrüsenkarzinoms abweichende Therapiestrategie (Lang et al. 2007).

Als Faustregel gilt:

Standardtherapie bei Vorliegen eines auf die Schilddrüse begrenzten follikulären Schilddrüsenkarzinoms ist die Thyreoidektomie.

Bei präoperativer Diagnose einer follikulären Neoplasie ist eine Hemithyreoidektomie zu empfehlen.
Lymphadenektomie
  • Eine ipsilaterale zentrale Lymphadenektomie kann bei Gewährleistung eines geringen Komplikationsrisikos sinnvoll sein, da nicht selten in diesen Fällen follikulär differenzierte papilläre Schilddrüsenkarzinome vorliegen.

  • Bei postoperativer Sicherung der Diagnose ist die Indikation zur kontralateralen Komplettierungsoperation in Abhängigkeit vom histologischen Typ, der Differenzierung und der Größe des Primärtumors zu stellen.

    Aktuelle Literaturdaten zeigen, dass bei minimal-invasivem follikulären Schilddrüsenkarzinom keine Komplettierung erforderlich ist.

    • Bei grob-invasivem Wachstum, dem Nachweis einer Angioinvasion oder schlecht differenzierten Anteilen ist eine Komplettierung zu empfehlen. Die Tumorgröße ist in diesen Fällen kein Kriterium zur Beurteilung einer ggf. notwendigen Komplettierung.

  • Bei sonographischem/makroskopischem oder bioptischem Verdacht auf Vorliegen einer lymphogenen Metastasierung ist ebenfalls eine zentrale Lymphadenektomie erforderlich (Witte et al. 2002).

  • Bei fehlendem Verdacht/Nachweis einer lymphogenen Metastasierung wird aufgrund des ggf. höheren Komplikationsrisikos eine prophylaktische Lymphadenektomie nicht allgemein empfohlen. Insbesondere bei minimal-invasivem follikulären Schilddrüsenkarzinom ist sie nicht indiziert.

  • Bei grob-invasivem follikulären Schilddrüsenkarzinom stellt entsprechend dem Vorgehen beim papillären Schilddrüsenkarzinom die prophylaktische zentrale Lymphadenektomie bei Gewährleistung einer nicht erhöhten Morbiditätsrate die optimale Therapie dar.

Eine Indikation zur Erweiterung der Lymphadenektomie auf die lateralen Halskompartimente bzw. eine transsternale Lymphadenektomie besteht nur bei sonographischem/makroskopischem bzw. bioptischen Metastasenverdacht/-nachweis. In der Regel liegen jedoch in diesen Fällen Fernmetastasen vor, welche prognosebestimmend sind.
Eine prophylaktische Lymphadenektomie ist für die lateralen Halskompartimente bzw. für das mediastinale Kompartiment nicht indiziert.
Für organüberschreitende FTC ist entsprechend dem Vorgehen beim PTC eine vollständige En-bloc-Resektion des Tumors anzustreben. Aber auch bei lokal irresektablem Befund kann eine Tumorreduktion die Voraussetzung für eine Radioiod-Therapie verbessern.
Familiäre follikuläre Schilddrüsenkarzinome
Familiäre follikuläre Schilddrüsenkarzinome treten im Rahmen des Cowden-Syndroms aber auch isoliert auf.
  • Bei gesichertem follikulären Schilddrüsenkarzinom ist die Thyreoidektomie das empfohlene Vorgehen.

  • Häufig wird die Diagnose jedoch erst postoperativ nach einer Hemithyreoidektomie bei zytologisch gesicherter follikulärer Neoplasie gestellt.

    Aus onkologischen Gesichtspunkten wäre eine Komplettierungsoperation im Sinne einer Restthyreoidektomie nur im Falle eines grob-invasiven Wachstums oder schlecht differenzierter Tumoranteile notwendig. Über die Inzidenz von multifokalen Karzinomen oder Rezidivkarzinomen im Schilddrüsenrest, welche eine Komplettierung begründen können, bestehen derzeit keine gesicherten Erkenntnisse. Dennoch wäre im Hinblick auf die anzunehmende Prädisposition eine Rest-Thyreoidektomie indiziert (Ito et al. 2008).

Wenig differenziertes Schilddrüsenkarzinom

Wenig differenzierte Schilddrüsenkarzinome stellen eine intermediäre Form des Schilddrüsenkarzinoms zwischen den gut differenzierten und anaplastischen Schilddrüsenkarzinomen dar.
  • Sie sind durch ein solides, trabekuläres oder insuläres Wachstumsmuster gekennzeichnet, bei fehlender typischer Kernmorphologie eines papillären Karzinoms und weisen eine hohe mitotische Aktivität und Nekrosen auf (Volante et al. 2007).

CAVE:

! Aufgrund des aggressiven Wachstumsverhaltens wenig differenzierter Schilddrüsenkarzinome und der in der Regel nur schlechten Radioiod-Speicherung ist ein radikaler chirurgischer Ansatz zur erfolgreichen Therapie erforderlich.

Die Standardtherapie umfasst die Thyreoidektomie mit simultaner ggf. prophylaktischer zentraler Lymphadenektomie (Sanders et al. 2007).
  • Bei erst postoperativem Nachweis des Karzinoms ist auch bei Tumoren < 1 cm eine Restthyreoidektomie und zentrale Lymphadenektomie indiziert.

  • Eine Indikation zur erweiterten Lymphadenektomie ist bei Verdacht bzw. Nachweis einer Metastasierung in den lateralen Halskompartimenten gegeben.

    Daten zum Nutzen einer prophylaktischen erweiterten Lymphadenektomie liegen derzeit nicht in ausreichender Form vor. Entsprechend dem Vorgehen beim papillären Schilddrüsenkarzinom kann diese aber durch die Größe des Primärtumors (2-3 cm) begründet sein.

Das Vorliegen von Fernmetastasen oder eines lokal organüberschreitenden Tumorwachstums schließt entsprechend dem Vorgehen bei den gut differenzierten Schilddrüsenkarzinomen ein lokal radikales Vorgehen prinzipiell nicht aus, da durch die zervikale Tumoreradikation Lokalkomplikationen vermieden werden können und so die Prognose des Patienten verbessert wird.

Medulläres Schilddrüsen-karzinom (MTC)

Grundsätzlich gilt:

Entscheidende Voraussetzung für eine vollständige Tumoreradikation ist die Früherkennung des medullären Schilddrüsenkarzinoms.

Das frühzeitige genetische Screening von Mitgliedern bekannter Risikofamilien mit hereditärem MTC (Wells et al. 1994, Kloos et al. 2009) sowie die routinemäßige Bestimmung des basalen Calcitonins im Serum von Patienten mit Schilddrüsenknoten (Costante et al. 2007, Vierhapper et al. 2005) sind diagnostische Maßnahmen der ersten Wahl.
Medulläres Mikrokarzinom
Medulläre Mikrokarzinome (< 1 cm) werden zunehmend im Rahmen des routinemäßigen Calcitonin-Sreenings diagnostiziert. Die Tumoren sind häufig nur wenige Millimeter groß, selten präoperativ eindeutig zu lokalisieren und differenzialdiagnostisch gegen die benigne C-Zell-Hyperplasie nicht eindeutig abzugrenzen.
Widersprüchliche Daten zum Ausmaß der Schilddrüsenresektion bzw. Lymphadenektomie liegen in Form retrospektiver Studien vor (Hamy et al. 2005, Henry et al. 1998a, Kaserer et al. 2002, Miyauchi et al. 2002, Peix et al. 2000).
  • Bei präoperativ bestehendem Verdacht und unklarer Tumorlokalisation sollte eine Thyreoidektomie erfolgen.

  • Bei erst postoperativer Diagnosestellung (Primärtumor < 5 mm) nach inkompletter Schilddrüsenresektion und normwertigem pentagastrinstimulierten Calcitonin (< 100 pg/ml) kann eine Komplettierungsoperation aufgrund fehlender Evidenz nicht generell empfohlen werden (Peix et al. 2000).

    Da Mikrometastasen jedoch nicht in jedem Fall durch das basale oder pentagastrinstimulierte Calcitonin angezeigt werden, ist zumindest eine engmaschige Verlaufsbeobachtung angezeigt (Franc et al. 2001, Modigliani et al. 1998).

  • Bei persistierend erhöhtem basalem bzw. stimuliertem Calcitonin nach primär nicht totaler Thyreoidektomie sollte eine Komplettierungsoperation innerhalb der ersten postoperativen Tage bzw. im Intervall nach Ablauf von 3 Monaten zur Minimierung des postoperativen Morbiditätsrisikos durchgeführt werden.

Lymphadenektomie
Der Wert einer prophylaktischen zentralen Lymphknotendissektion beim kleinen medullären Schilddrüsenkarzinom ist nicht eindeutig geklärt.
Die primäre prophylaktische zentrale Lymphadenektomie ist ggf. mit einem erhöhten Morbiditätsrisiko assoziiert (Hamy et al. 2005, Henry et al. 1998b), allerdings wird ein höheres Risiko auch für notwendige Komplettierungseingriffe bei Tumorpersistenz beobachtet (Brierley et al. 1997, Gimm u. Dralle 1997, van Heerden et al. 1990, Weber et al. 2001).
  • Da präoperativ und intraoperativ ein ggf. vorliegender Befall der Lymphknoten nicht ausreichend beurteilt werden kann (Moley u. DeBenedetti 1999, Oskam et al. 2007) und anders als beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom eine effektive adjuvante Therapie nicht zur Verfügung steht, ist eine zentrale Lymphadenektomie bei intraoperativem Nachweis eines MTC im Rahmen des Primäreingriffs indiziert.

  • Bei fehlender histologischer Sicherung ist nur in Fällen mit pentagastrinstimulierten Calcitoninwerten (> 200 pg/ml; Costante et al. 2007, Vierhapper et al. 2005) eine Lymphadenektomie allgemein zu empfehlen, da dies einem positivem MTC-Nachweis entspricht.

  • Bei Gewährleistung einer nicht erhöhten Morbiditätsrate kann auch bei indifferenten Calcitoninwerten ohne Nachweis eines MTC eine prophylaktische zentrale Lymphadenektomie begründet werden.

  • Bei postoperativer Diagnose des MTC und bestehender Indikation zur Komplettierungsoperation (erhöhtes Calcitonin) sollte eine zentrale Lymphadenektomie immer erfolgen.

  • Die Indikation zur ipsilateral-lateralen und kontralateral-lateralen Lymphadenektomie ist in Abhängigkeit von der Größe des Primärtumors (> 5 mm), dem Verdacht/Nachweis von Lymphknotenmetastasen und ggf. dem Calcitoninwert individuell zu stellen.

Sporadisches medulläres Schilddrüsenkarzinom
Die Thyreoidektomie ist bei gesichertem sporadischen MTC aufgrund der bereits genannten mitunter multifokal auftretenden spMTC, selten assoziierter papillärer Mikrokarzinome sowie zur Optimierung der Tumornachsorge als Standardverfahren indiziert, auch wenn in selektierten Fällen (unifokales, unilaterales sporadisches MTC) eine Tumoreradikation durch eine Hemithyreoidektomie mit zentraler und ipsilateraler Lymphadenektomie (Miyauchi et al. 2002) erreicht werden konnte.
Insbesondere eingeschränkt radikale Verfahren wurden bisher nur für kleine Patientengruppen prospektiv evaluiert. Langzeitergebnisse fehlen, sodass diese Verfahren derzeit nicht allgemein empfohlen werden können.
Lymphadenektomie
  • Die Indikation zur zentralen und ipsilateral-lateralen Lymphknotendissektion ist bei sicherem Nachweis eines medullären Schilddrüsenkarzinoms aufgrund der häufig auftretenden klinisch apparenten aber auch okkulten Lymphknotenmetastasen gegeben (Moley u. Fialkowski 2007).

  • Die Erweiterung des Eingriffs unter Einschluss des kontralateral-lateralen Kompartiments ist bei sonographischem, makroskopischem und/oder bioptischem Metastasenverdacht/-nachweis im kontralateral-lateralen Kompartiment selbst oder im zentralen und/oder ipsilateral-lateralen Kompartiment gegeben.

  • Bei fehlendem Metastasenverdacht oder -nachweis im zentralen und ipsilateral-lateralen Kompartiment besteht nach den derzeit vorliegenden Ergebnissen kein signifikanter Vorteil einer prophylaktischen kontralateral-lateralen Lymphknotendissektion (Miyauchi et al. 2002, Scollo et al. 2003).

    Aufgrund der chirurgisch-bedingten Morbidität der zervikolateralen Lymphknotendissektion (Läsion des N. accessorius, Plexus brachialis oder Plexus cervicalis sowie Lymphfisteln), kann daher eine prophylaktische kontralateral-laterale Lymphknotendissektion in diesen Fällen nicht allgemein empfohlen werden.

  • Die Indikation zur transsternalen mediastinalen Lymphknotendissektion ist bei bildgebendem Metastasenverdacht oder intraoperativem Verdacht bzw. Nachweis einer mediastinalen Ausbreitung gegeben (de Groot et al. 2007, Dralle et al. 1992).

    • Bei der Indikationsstellung ist aufgrund der Operationsbelastung und des Morbiditätsrisikos der Sternotomie der Allgemeinzustand des Patienten und die Gesamttumorlast zu berücksichtigen (Dralle et al. 1992).

  • Eine Indikation zur prophylaktischen mediastinalen Lymphknotendissektion besteht nicht.

Hereditäres medulläres Schilddrüsenkarzinom
Hereditäre MTC sind mit Keimbahnmutationen des RET Protoonkogenes assoziiert und treten klinisch ohne Assoziation mit anderen Endokrinopathien als familiäre medulläre Schilddrüsenkarzinome (FMTC) oder im Rahmen der als “multiple endokrine Neoplasie Typ 2A und 2B” (MEN 2A, 2B) bezeichneten Symptomkomplexe auf.
  • Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens begleitender Endokrinopathien bei MEN-2A-assoziierten MTC ist abhängig von der zugrunde liegenden Keimbahnmutation des RET Protoonkogenes.

    Die Mutation des Codon 634 des RET Protoonkogenes stellt die überwiegende genetische Veränderung dar, welche gleichzeitig mit der höchsten Penetranz hinsichtlich des Auftretens begleitender Phäochromozytome und Nebenschilddrüsenadenome assoziiert ist (Kloos et al. 2009).

Prophylaktische (präventive) Thyreoidektomie

Als Faustregel gilt:

Die prophylaktische oder präventive Resektion der Schilddrüse ist bei positivem Nachweis einer MTC-assoziierten Keimbahnmutation der RET Protoonkogenes indiziert.

Die Indikation und der Zeitpunkt zur Thyreoidektomie werden auf der Basis der Ergebnisse der Mutationsanalyse festgelegt, da bei Trägern der Keimbahnmutation eine altersabhängige Progression hereditärer medullärer Schilddrüsenkarzinome besteht. Abhängig von der Art der vorliegenden Keimbahnmutation ist eine Stratifizierung der Träger von
  • Mutationen mit höchstem Risiko (Codon 918),

  • Mutationen mit mittlerem Risiko (Codons 609, 611, 618, 620, 630 und 634) und

  • Mutationen mit niedrigem Risiko (Codons 768, 790, 791, 804 und 891) möglich (Machens u. Dralle 2007).

Die Thyreoidektomie ist zur Resektion aller C-Zellen das empfohlene Standardverfahren (Kloos et al. 2009). Der Erhalt des Schilddrüsenisthmus bei fehlendem prä- und intraoperativem Malignitätsverdacht wurde anhand eines kleinen selektierten Patientenkollektivs untersucht (Wahl et al. 2006). Langzeitergebnisse liegen allerdings noch nicht vor, sodass das Verfahren nicht allgemein empfohlen werden kann.

CAVE:

! Der Zeitpunkt der Thyreoidektomie sollte bei Trägern von Keimbahnmutationen mit höchstem Risiko vor dem 1. Lebensjahr liegen, bei Patienten mit hohem oder niedrigem Risiko vor dem 5. Lebensjahr.

Parathyreoidektomie
  • Insbesondere aufgrund der Möglichkeit der Ausbildung eines Hyperparathyreoidismus (HPT) bei MEN 2A assoziiertem MTC besteht eine Indikation zur simultanen Parathyreoidektomie und Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebe. Dies gilt insbesondere bei Vorliegen einer Mutation des Codons 634 des RET Protoonkogens.

  • Bei Mutationen mit geringerem Risiko zur Entwicklung eines HPT liegen keine ausreichenden Daten vor, ob eine Belassung und Markierung der Nebenschilddrüsen im Langzeitverlauf mit einer geringeren Morbidität assoziiert ist. Andererseits besteht eine signifikante Wahrscheinlichkeit zur Entwicklung eines HPT mit der Notwendigkeit zur Durchführung eines risikoreichen Zweiteingriffs.

Lymphadenektomie
  • Eine begleitende zentrale Lymphadenektomie ist für Träger von Keimbahnmutationen mit höchstem Risiko im Rahmen der prophylaktischen (präventiven) Thyreoidektomie indiziert.

  • Für Träger von Keimbahnmutationen mit hohem Risiko wird eine zusätzliche zentrale Lymphadenektomie nach der Vollendung des 5. Lebensjahres und

  • bei Trägern von Keimbahnmutationen mit niedrigem Risiko nach der Vollendung des 10. Lebensjahres empfohlen.

Hereditäres symptomatisches medulläres Schilddrüsenkarzinom
Die Thyreoidektomie ist zur Resektion der häufig multifokal und bilateral auftretenden Primärtumoren sowie zur Eradikation aller potenziell präkanzerösen C-Zellen unbedingte Voraussetzung zur Rezidivprophylaxe.
Lymphadenektomie
Die Indikation zur zentralen und bilateral-lateralen Lymphknotendissektion ist unabhängig vom klinischen Verdacht einer bestehenden Lymphknotenmetastasierung und der Größe des Primärtumors gegeben.
Die Indikation zur transsternalen mediastinalen Lymphknotendissektion wird analog dem Vorgehen beim sporadischen medullären bzw. papillären Schilddrüsenkarzinom gestellt.
Organkapselüberschreitendes medulläres Schilddrüsenkarzinom
Im Gegensatz zum differenzierten Schilddrüsenkarzinom stellt sowohl die minimale extrathyreoidale als auch die Infiltration benachbarter Strukturen einen entscheidenden prognostischen Faktor dar (Gimm et al. 2006, Peixoto Callejo et al. 2006, Roman et al. 2006).
  • Entsprechend dem Vorgehen bei den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sollte die Primärtumorresektion von Beginn der Präparation an als radikale Kompartimentresektion mit En-bloc-Resektion von Schilddrüse, umgebendem Fettbindegewebe, zentralen Lymphknoten sowie – bei Infiltration – auch der kurzen geraden Halsmuskulatur erfolgen.

  • Die Indikation zur radikalen Resektion bei extrazervikoviszeraler Invasion ist bei allgemeiner Operabilität auch bei synchroner Fernmetastasierung in der Regel gegeben, um Lokalkomplikationen zu vermeiden und die Voraussetzung für ggf. mögliche additiv/adjuvante Therapien zu verbessern (Brauckhoff et al. 2006, Gaissert et al. 2007, Machens et al. 2001, Musholt et al. 1999, Tsai et al. 2005).

  • Entsprechend dem Vorgehen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom kann auch beim medullären Schilddrüsenkarzinom eine Resektion angrenzender Strukturen in Abhängigkeit von dem eingriffsspezifischen Risiko und dem Allgemeinzustand des Patienten indiziert sein.

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom

Grundsätzlich gilt:

Anaplastische Schilddrüsenkarzinome gehören zu den aggressivsten Karzinomen und sind mit einer schlechten Prognose assoziiert (Lang u. Lo 2007).

In der Regel wird das Karzinom bei älteren Patienten (> 60. Lebensjahr) erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert.
Die Therapie besitzt aus diesem Grunde nahezu ausschließlich palliativen Charakter.
Multimodale Therapiekonzepte stehen hierbei im Vordergrund (Pierie et al. 2002).
  • Indikationen, Zeitpunkt und Ausmaß chirurgischer Maßnahmen werden kontrovers diskutiert.

  • Chirurgische Therapieoptionen reichen von der alleinigen Tracheotomie zur Sicherung der Atemwege bei drohender Asphyxie bis zur multiviszeralen En-bloc-Resektion des Tumors, welche im Rahmen eines neoadjuvanten Therapiekonzeptes oder mit adjuvanter Radio- und/oder Chemotherapie erfolgen kann.

    • Ausgedehnte chirurgische Resektionen sind allerdings häufig mit einer erheblichen Morbidität assoziiert.

      Dennoch kann eine vollständige Resektion des Tumors in Einzelfällen die Prognose der Patienten verbessern (Kebebew et al. 2005, Pierie et a. 2002).

    • Bei primär nicht vollständig resektablem Befund kann eine Resektion von mehr als 90% der Tumormasse im Sinne eines Debulkings die Voraussetzung für eine postoperative Radio- und/oder Chemotherapie und somit die Prognose verbessern (Voutilainen et al. 1999).

Rezidivoperationen

Die Beurteilung bzw. Sicherung der Lokalisation und des Ausmaßes von vermuteten Rezidiven von Schilddrüsenkarzinomen erfordern in der Regel eine umfangreiche Diagnostik.
  • Bei gesichertem lokoregionärem Rezidiv und gegebener Resektabilität sollten die Rezidive primär chirurgisch behandelt werden. Das Ausmaß der Resektion erfolgt in Abhängigkeit vom Befund, wobei möglichst eine vollständige Resektion angestrebt werden sollte. Dies umfasst unter Umständen auch eine multiviszerale Resektion (Trachea, Ösophagus).

  • Fernmetastasen sollten nur in Ausnahmefällen und in erster Linie bei solitärem Vorliegen reseziert werden, wenn Erfolg versprechende alternative Verfahren nicht zur Verfügung stehen.

    • Insbesondere bei Knochen- und Gehirnmetastasen wird ein chirurgisches Vorgehen empfohlen, da gezeigt werden konnte, dass hierdurch das Überleben verbessert werden kann.

    • Die Behandlung von Fernmetastasen sollte im Rahmen eines interdisziplinären multimodalen Therapiekonzeptes entschieden werden.

Literatur

Brauckhoff et al., 2006

M. Brauckhoff A. Meinicke U. Bilkenroth Long-term results and functional outcome after cervical evisceration in patients with thyroid cancer. Surgery 140 2006 953 959

Brierley et al., 1997

J.D. Brierley T. Panzarella R.W. Tsang M.K. Gospodarowicz B. O'Sullivan A comparison of different staging systems predictability of patient outcome. Thyroid carcinoma as an example. Cancer 79 1997 2414 2423

Carling et al., 2007

T. Carling I.T. Ocal R. Udelsman Special variants of differentiated thyroid cancer: does it alter the extent of surgery versus well-differentiated thyroid cancer? World J Surg 31 2007 916 923

Cooper et al., 2006

D.S. Cooper G.M. Doherty Haugen B.R. The American Thyroid Association Guidelines Taskfor Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 16 2006 106 143

Costante et al., 2007

G. Costante D. Meringolo C. Durante Predictive value of serum calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 92 2007 450 455

de Groot et al., 2007

J.W. de Groot T.P. Links W.J. Sluiter B.H. Wolffenbuttel T. Wiggers J.T. Plukker Locoregional control in patients with palpable medullary thyroid cancer: Results of standardized compartment-oriented surgery Head Neck 2007

Dralle et al., 1992

H. Dralle G.F. Scheumann H. Hundeshagen J. Massmann R. Pichlmayr [Transsternal cervico-mediastinal primary tumor resection and lymphadenectomy in thyroid gland cancer]. Langenbecks Arch Chir 377 1992 34 44

Dralle et al., 1995

H. Dralle G.F. Scheumann C. Proye The value of lymph node dissection in hereditary medullary thyroid carcinoma: a retrospective, European, multicentre study. J Intern Med 238 1995 357 361

Ellenhorn et al., 1993

J.D. Ellenhorn J.P. Shah M.F. Brennan Impact of therapeutic regional lymph node dissection for medullary carcinoma of the thyroid gland. Surgery 114 1993 1078 1081 Disk. 1081-1082.

Fleming et al., 1999

J.B. Fleming J.E. Lee M. Bouvet Surgical strategy for the treatment of medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 230 1999 697 707

Franc et al., 2001

S. Franc P. Niccoli-Sire R. Cohen S. Bardet B. Maes A. Murat A. Krivitzky E. Modigliani Complete surgical lymph node resection does not prevent authentic recurrences of medullary thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf) 55 2001 403 409

Gaissert et al., 2007

H.A. Gaissert J. Honings H.C. Grillo D.M. Donahue J.C. Wain C.D. Wright D.J. Mathisen Segmental laryngotracheal and tracheal resection for invasive thyroid carcinoma. Ann Thorac Surg 83 2007 1952 1959

Gimm and Dralle, 1997

O. Gimm H. Dralle Reoperation in metastasizing medullary thyroid carcinoma: is a tumor stage-oriented approach justified? Surgery 122 1997 1124 1130 Disk. 1130-1131.

Gimm et al., 2006

O. Gimm V. Heyn U. Krause C. Sekulla J. Ukkat H. Dralle Prognostic significance of disseminated tumor cells in the connective tissue of patients with medullary thyroid carcinoma. World J Surg 30 2006 847 852

Hamy et al., 2005

A. Hamy P. Pessaux E. Mirallie Central neck dissection in the management of sporadic medullary thyroid microcarcinoma. Eur J Surg Oncol 31 2005 774 777

Henry et al., 1998a

J.F. Henry A. Denizot M. Puccini L. Gramatica A. Kvachenyuk B. Conte Devolx C. De Micco Latent subclinical medullary thyroid carcinoma: diagnosis and treatment World J Surg 22 1998 752 756 Disk. 756-757

Henry et al., 1998b

J.F. Henry L. Gramatica A. Denizot A. Kvachenyuk M. Puccini T. Defechereux Morbidity of prophylactic lymph node dissection in the central neck area in patients with papillary thyroid carcinoma Langenbecks Arch Surg 383 1998 167 169

Ito and Miyauchi, 2007

Y. Ito A. Miyauchi Lateral and mediastinal lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma: indications, benefits, and risks. World J Surg 31 2007 905 915

Ito et al., 2008

Y. Ito M. Fukushima T. Yabuta Prevalence and prognosis of familial follicular thyroid carcinoma Endocr J 2008

Ito and Miyauchi, 2008

Y. Ito A. Miyauchi Prognostic factors and therapeutic strategies for differentiated carcinomas of the thyroid Endocr J 2008

Kaserer et al., 2002

K. Kaserer C. Scheuba N. Neuhold A. Weinhausel H. Vierhapper B. Niederle Recommendations for reporting C cell pathology of the thyroid. Wien Klin Wochenschr 114 2002 274 278

Kebebew et al., 2005

E. Kebebew F.S. Greenspan O.H. Clark K.A. Woeber A. McMillan Anaplastic thyroid carcinoma. Treatment outcome and prognostic factors. Cancer 103 2005 1330 1335

Kloos et al., 2009

R.T. Kloos C. Eng Evans D.B. The American Thyroid Association Guidelines Task For Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 19 2009 565 612

Lang and Lo, 2007

B.H. Lang C.Y. Lo Surgical options in undifferentiated thyroid carcinoma. World J Surg 31 2007 969 977

Lang et al., 2007

B.H. Lang C.Y. Lo W.F. Chan K.Y. Lam K.Y. Wan Prognostic factors in papillary and follicular thyroid carcinoma: their implications for cancer staging. Ann Surg Oncol 14 2007 730 738

Machens et al., 2001

A. Machens R. Hinze H. Dralle Surgery on the cervicovisceral axis for invasive thyroid cancer. Langenbecks Arch Surg 386 2001 318 323

Machens et al., 2002

A. Machens R. Hinze O. Thomusch H. Dralle Pattern of nodal metastasis for primary and reoperative thyroid cancer. World J Surg 26 2002 22 28

Machens and Dralle, 2007

A. Machens H. Dralle Genotype-phenotype based surgical concept of hereditary medullary thyroid carcinoma. World J Surg 31 2007 957 968

Miyauchi et al., 2002

A. Miyauchi F. Matsuzuka K. Hirai Prospective trial of unilateral surgery for nonhereditary medullary thyroid carcinoma in patients without germline RET mutations. World J Surg 26 2002 1023 1028

Modigliani et al., 1998

E. Modigliani R. Cohen J.M. Campos Prognostic factors for survival and for biochemical cure in medullary thyroid carcinoma: results in 899 patients. The GETC Study Group. Groupe d'etude des tumeurs a calcitonine. Clin Endocrinol (Oxf) 48 1998 265 273

Moley and DeBenedetti, 1999

J.F. Moley M.K. DeBenedetti Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma: recommendations for extent of node dissection. Ann Surg 229 1999 880 887 Disk. 887-888.

Moley and Fialkowski, 2007

J.F. Moley E.A. Fialkowski Evidence-based approach to the management of sporadic medullary thyroid carcinoma. World J Surg 31 2007 946 956

Musholt et al., 1999

T.J. Musholt P.B. Musholt M. Behrend R. Raab G.F. Scheumann J. Klempnauer Invasive differentiated thyroid carcinoma: tracheal resection and reconstruction procedures in the hands of the endocrine surgeon. Surgery 126 1999 1078 1087 Disk. 1087-1088.

Musholt et al., 2000

T.J. Musholt P.B. Musholt T. Petrich G. Oetting W.H. Knapp J. Klempnauer Familial papillary thyroid carcinoma: genetics, criteria for diagnosis, clinical features, and surgical treatment. World J Surg 24 2000 1409 1417

Oskam et al., 2007

I.M. Oskam F. Hoebers A.J. Balm F. van Coevorden E.M. Bais A.M. Hart M.W. van den Brekel Neck management in medullary thyroid carcinoma Eur J Surg Oncol 2007

Peix et al., 2000

J.L. Peix P. Braun M. Saadat N. Berger M. El Khazen F. Mancini Occult micro medullary thyroid carcinoma: therapeutic strategy and follow-up. World J Surg 24 2000 1373 1376

Peixoto Callejo et al., 2006

I. Peixoto Callejo J. Americo Brito C.M. Zagalo J. Rosa Santos Medullary thyroid carcinoma: multivariate analysis of prognostic factors influencing survival. Clin Transl Oncol 8 2006 435 443

Pierie et al., 2002

J.P. Pierie A. Muzikansky R.D. Gaz W.C. Faquin M.J. Ott The effect of surgery and radiotherapy on outcome of anaplastic thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol 9 2002 57 64

Roman et al., 2006

S. Roman R. Lin J.A. Sosa Prognosis of medullary thyroid carcinoma: demographic, clinical, and pathologic predictors of survival in 1252 cases. Cancer 107 2006 2134 2142

Sanders et al., 2007

E.M. Sanders Jr. V.A. LiVolsi J. Brierley J. Shin G.W. Randolph An evidence-based review of poorly differentiated thyroid cancer. World J Surg 31 2007 934 945

Scollo et al., 2003

C. Scollo E. Baudin J.P. Travagli B. Caillou N. Bellon S. Leboulleux M. Schlumberger Rationale for central and bilateral lymph node dissection in sporadic and hereditary medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 88 2003 2070 2075

Sippel et al., 2007

R.S. Sippel N.R. Caron O.H. Clark An evidence-based approach to familial nonmedullary thyroid cancer: screening, clinical management, and follow-up. World J Surg 31 2007 924 933

Sobin and Wittekind, 1997

L.H. Sobin C. Wittekind TNM classification of malignant tumours 5th Ed. 1997 Wiley-Liss New York 47 50

Sobin and Wittekind, 2002

L.H. Sobin C. Wittekind TNM classification of malignant tumours 6th Ed. 2002 Wiley-Liss New York 52 56

Tsai et al., 2005

Y.F. Tsai Y.L. Tseng M.H. Wu C.J. Hung W.W. Lai M.Y. Lin Aggressive resection of the airway invaded by thyroid carcinoma. Br J Surg 92 2005 1382 1387

Ukkat et al., 2004

J. Ukkat O. Gimm M. Brauckhoff U. Bilkenroth H. Dralle Single center experience in primary surgery for medullary thyroid carcinoma. World J Surg 28 2004 1214 1271

van Heerden et al., 1990

J.A. van Heerden C.S. Grant H. Gharib I.D. Hay D.M. Ilstrup Long-term course of patients with persistent hypercalcitoninemia after apparent curative primary surgery for medullary thyroid carcinoma. Ann Surg 212 1990 395 400 Disk. 400-401.

Vierhapper et al., 2005

H. Vierhapper B. Niederle C. Bieglmayer K. Kaserer S. Baumgartner-Parzer Early diagnosis and curative therapy of medullary thyroid carcinoma by routine measurement of serum calcitonin in patients with thyroid disorders. Thyroid 15 2005 1267 1272

Volante et al., 2007

M. Volante P. Collini Y.E. Nikiforov Poorly differentiated thyroid carcinoma: the Turin proposal for the use of uniform diagnostic criteria and an algorithmic diagnostic approach. Am J Surg Pathol 31 2007 1256 1264

Voutilainen et al., 1999

P.E. Voutilainen M. Multanen R.K. Haapiainen A.K. Leppaniemi A.H. Sivula Anaplastic thyroid carcinoma survival. World J Surg 23 1999 975 978 Disk. 978-979.

Wahl et al., 2006

R.A. Wahl C. Vorlander S. Kriener J. Pedall M. Spitza M.L. Hansmann Isthmus-preserving total bilobectomy: an adequate operation for C-Cell hyperplasia World J Surg 2006

Weber et al., 2001

T. Weber T. Schilling K. Frank-Raue Impact of modified radical neck dissection on biochemical cure in medullary thyroid carcinomas. Surgery 130 2001 1044 1049

White et al., 2007

M.L. White P.G. Gauger G.M. Doherty Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer. World J Surg 31 2007 895 904

Witte et al., 2002

J. Witte P.E. Goretzki J. Dieken D. Simon H.D. Roher Importance of lymph node metastases in follicular thyroid cancer. World J Surg 26 2002 1017 1022

Wittekind et al., 2003

C. Wittekind F.L. Greene D.E. Henson R.V.P. Hutter L.H. Sobin TNM supplement. A commentary on uniform use 3rd Ed. 2003 Wiley-Liss New York 138

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen