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B978-3-437-22107-1.50261-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50261-2

978-3-437-22107-1

5-Jahres-Überlebensrate bei Mammakarzinom abhängig vom Stadium (nach Daten des National Cancer Institute Surveillance, epidemiology and end results; SEER).

Tabelle 1
Stadium 5-Jahres-Überlebensrate (%)
0 99
I 92
IIA 82
IIB 65
IIIA 47
IIIB 44
IV 14

5-Jahres-Überlebensrate in Abhängigkeit von der Anzahl tumorös infiltrierter Lymphknoten.

Tabelle 2
Anzahl befallener Lymphknoten 5-Jahres-Überlebensrate [%]
0 89
1 79
2 77
3 72
4-6 63
7-10 50
11-15 46
> 15 33

Abhängigkeit der 5-Jahres-Überlebensrate von der Tumorgröße bei Patientinnen mit Mammakarzinom.

Tabelle 3
Durchmesser [cm] Patientinnen- zahl [n] 5-Jahres-Über- lebensrate [%]
< 0,5 339 96,2
0,5-0,9 996 94,8
1,0-1,9 6984 85,8
2,0-2,9 7282 84,3
3,0-3,9 4329 77,0
4,0-4,9 2112 70,3
> 5 2698 62,7

Behandlungsgruppen zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms entsprechend der Hormonempfindlichkeit (Konsensusempfehlungen St. Gallen 2005).

Tabelle 4
Behandlungsgruppe Kriterien
Hormonempfindlich Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren (mindestens 10% positive Zellen)undhohe Wahrscheinlichkeit eines deutlichen Nutzens einer endokrinen Therapie
Ungewisse Hormonempfindlichkeit Expression von Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren aber
ungewisser Nutzen einer endokrinen Therapie, z.B. aufgrund einer oder mehrerer der folgenden Eigenschaften:
  • niedrige Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren

  • fehlende Expression des Progesteronrezeptors

  • HER2/neu-Überexpression oder Gen-Amplifikation

  • hohes Ausmaß mikrometastatischen Befalls

  • Expression von uPA und PAI 1

  • hohe proliferative Aktivität des Tumors

Hormonunempfindlich Fehlende Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren

Risikoeinteilung zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms (Konsensusempfehlungen St. Gallen 2005).

Tabelle 5
Risikogruppe Kriterien
Niedriges Risiko Nodal-negativ und alle der folgenden Eigenschaften:
  • pT ≥ 2 cm und

  • Grad 1 und

  • keine peritumorale Lymph- und Blutgefäßinvasion und

  • keine HER2/neu-Überexpression oder Gen-Amplifikation und

  • Alter ≥ 35 Jahre

Intermediäres Risiko Nodal-negativ und mindestens eine der folgenden Eigenschaften:
  • pT > 2 cm oder

  • Grad 2-3 oder

  • peritumorale Lymph- und Blutgefäßinvasion oder

  • HER2/neu-Überexpression oder Gen-Amplifikation oder

  • Alter < 35 Jahre

Nodal-positiv
  • mit 1-3 befallenen Lymphknoten und

  • keine HER2/neu-Überexpression oder Gen-Amplifikation

Hohes Risiko Nodal-positiv
  • mit 1-3 befallenen Lymphknoten und

  • HER2/neu-Überexpression oder Gen-Amplifikation

Nodal-positiv mit 4 oder mehr befallenen Lymphknoten

Behandlungsgrundsätze zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms.

Tabelle 6
Risikogruppe Behandlungsgruppe
Hormonempfindlich Ungewisse Hormonempfindlichkeit Hormonunempfindlich
Niedriges Risiko ET oder Nil1 ET oder Nil1 Nicht anwendbar2
Intermediäres Risiko Alleinige ET oder CT → ET3 CT → ET3
Hohes Risiko CT → ET3 CT → ET3 CT

ET = endokrine Therapie, CT = Chemotherapie

1

Alternative Behandlungsoption im Fall von medizinischen Kontraindikationen oder Präferenz des Patienten bzw. Arztes.

2

Bei fehlender Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren Klassifikation in intermediäre Risikogruppe.

3

Während für Tamoxifen die sequenzielle Gabe nach Abschluss der Chemotherapie klar zu bevorzugen ist, liegen derzeit für Aromatasehemmer bzw. für GnRH-Analoga keine Daten vor, die einen sequenziellen Einsatz mit einem parallelen kombinierten Einsatz vergleichen.

Konsensusempfehlungen zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms.

Tabelle 7
Risikogruppe Behandlungsgruppe
Hormonempfindlich Ungewisse Hormonempfindlichkeit Hormonunempfindlich
Prämenopausal Postmenopausal Prämenopausal Postmenopausal Prä- oder postmenopausal
Niedriges Risiko
  • Tam oder

  • Nil oder

  • GnRH

  • Tam oder

  • Nil oder

  • AI

  • Tam oder

  • Nil oder

  • GnRH

  • Tam oder

  • Nil oder

  • AI

Nicht anwendbar2
Intermediäres Risiko
  • Tam (± OFS/A) oder

  • CT1 → Tam (± OFS/A) oder

  • OFS/A (± Tam)

  • Tam3 oder

  • AIoder

  • CT1 → Tam3 oder

  • CT1 → AI

  • CT1 → Tam (± OFS/A) oder

  • Tam (± OFS/A)

  • CT1 → Tam3 oder

  • CT → AI

CTTherapieschemata
  • AC, CMF, AC oder A → CMF, FAC, FEC (d1 q21)

Taxan-basierte Schemata:
  • AC oder A → Paclitaxel

  • FEC100 → Docetaxel

  • TAC

Hohes Risiko
  • CT1 → Tam oder

  • CT1 → Tam + OFS/A

  • CT1 → Tam3 oder

  • CT1 → AI

  • CT1 → Tam oder

  • CT1 → Tam + OFS/A

  • CT1 → Tam3 oder

  • CT1 → AI

CTTherapieschemata
  • AC oder A → CMF

  • CEF oder CAF (d1&8 q28)

  • FAC, FEC (d1 q21)

Taxan-basierte Schemata:
  • AC oder A → Paclitaxel

  • FEC100 → Docetaxel

  • TAC (Dose-dense-Regime)

CT = Chemotherapie, Tam = Tamoxifen, AI = Aromatashemmer, OFS/A = Ovarsuppression/Ablation; Abkürzungen bei den Therapieschemata s. Auflistung am Ende des Beitrags

1

Einsatz der CT zusätzlich zur ET abhängig von der Einschätzung, ob eine alleinige ET ausreicht; Entscheidung für alleinige ET unter Berücksichtigung des relativen Risikos, Alters, Komorbidität und Präferenz der Patientin

2

Bei fehlender Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren Klassifikation in intermediäre Risikogruppe

3

Indikation für Umstellung auf AI: Exemestan oder Anastrozol nach 2-3 Jahren Tam, oder Letrozol nach 5 Jahren Tam

Prognosebewertungsskala mit Gewichtung von Prognosefaktoren für die palliative Systemtherapie beim Mammakarzinom.

Tabelle 8
Kriterien Punkte
krankheitsfreies • mehr als 2 Jahre 1
Intervall • < 2 Jahre 3
Metastasen-lokalisation • Knochen, Haut, Weichteile, Erguss je 1
• Knochenmarkkarzinose (mit peripherer Zytopenie) 4
• Lunge (bis 10 Knoten) 3
• Lunge (mehr als 10 Knoten) 5
• Lymphangiosis pulmonis mit klinischer Symptomatik 6
• Leber 6
Rezeptorstatus • positiv 1
• unbekannt 2
• negativ 3
Prognose-Einstufung • günstig < 7
• intermediär 7-10
• ungünstig > 11

Palliative Hormontherapie/Hormonsequenz (Tam = Tamoxifen).

Tabelle 9
Prämenopause Postmenopause
GnRH-Analoga • Aromatasehemmer
• + Tam • Tam oder Fulvestrant
• + Aromatasehemmer • Fulvestrant oder Gestagene
• + Fulvestrant, Gestagene

Zytostatische Monotherapieschemata.

Tabelle 10
Substanz Dosis [mg/m2 KO] Wiederholung Besonder- heiten
Docetaxel 100 Tag 22
Doxorubicin (Adriamycin) 20 Tag 8 Wöchentlich cave: Doxorubicin-Grenzdosis
Epirubicin 20 Tag 8 Wöchentlich cave: Epirubicin-Grenzdosis
Gemcitabin 1000-1250 Tag 1, 8, 15, 29
Mitoxantron 12 Tag 29
Paclitaxel 135-175 Tag 22
Paclitaxel fraktioniert 90 Tag 8 wöchentlich
Vinorelbin 25-30 Tag 8 wöchentlich

Zytostatische Polychemotherapieschemata.

Tabelle 11
Schema Substanz Dosis [mg/m2 KO] Applikation Wiederholung
CMF • Cyclophosphamid 100 Tag 1-14 p.o. Tag 29
• Methotrexat 40 Tag 1, 8 i.v.
• 5-Fluorouracil 600 Tag 1, 8, i.v.
AC • Adriamycin 60 Tag 1 i.v. Tag 22
• Cyclophosphamid 600 Tag 1 i.v.
FAC • 5-Fluorouracil 500 Tag 1, 8 i.v. Tag 22
• Adriamycin 50 Tag 1 i.v.
• Cyclophosphamid 500 Tag 1 i.v.
AT • Adriamycin 60 Tag 1 i.v. Tag 22
• Paclitaxel 125-150 Tag 1 i.v.
FEC • 5-Fluorouracil 500 Tag 1, 8 i.v. Tag 28
• Epirubicin 60 Tag 1, 8 i.v.
• Cyclophosphamid 75 Tag 1-1 4 p.o.

Mammakarzinom

A.C. Regierer

K. Possinger

Kernaussagen

  • Wichtigster Schritt zur Mortalitätssenkung ist die Früherkennung des Mammakarzinoms. Zu Früherkennungsprogrammen gehören die Mammographie, die ärztliche Untersuchung der Brust und die monatliche Selbstuntersuchung der Frau.

  • Eine systemische Chemotherapie vor der Operation wird als neoadjuvante bzw. präoperative Chemotherapie bezeichnet. Sie wird eingesetzt bei Patientinnen mit inoperablem und/oder inflammatorischem Mammakarzinom, vermehrt aber auch im Rahmen von Studien bei Patientinnen mit operablem Mammakarzinom um mehr brusterhaltende Therapien zu ermöglichen.

  • Die neuen Empfehlungen für eine adjuvante systemische Therapie orientieren sich an der Hormonempfindlichkeit (Einteilung in drei Behandlungsgruppen) sowie an folgenden Risikofaktoren: Tumorgröße, Nodalstatus, Alter, Grading, Lymph- bzw. Blutgefäßinvasion, HER2/neu-Status. Eine adjuvante Therapie ist bei fast allen Patientinnen indiziert.

  • Durch eine adjuvante Strahlenbehandlung der Brust und der Brustwand sinkt das Risiko eines späteren Lokalrezidivs auf lediglich 5-10% gegenüber 30-40% ohne Bestrahlung.

  • Lokalrezidive ohne Fernmetastasen sollten mit Operation und/oder Bestrahlung behandelt werden, zu einer medikamentösen Therapie kann nicht generell geraten werden.

  • Das metastasierte Mammakarzinom bietet normalerweise keine Heilungschance. Therapeutische Maßnahmen dienen der Symptomlinderung und Sicherung einer möglichst langen Überlebenszeit bei guter Lebensqualität. Die Therapie muss individuell angepasst werden und sollte sich an der jeweiligen Situation (z.B. Risikokategorie) orientieren.

  • Medikamentöse Behandlungsoptionen bei metastasiertem Mammakarzinom bestehen aus Hormontherapie (Hemmung der Östrogenbiosynthese), palliativer Chemotherapie in verschiedenen Regimen; Trastuzumab (bei HER2/neu-Überexpression) sowie Bisphosphonaten bei Skelettmetastasen.

  • Eine seltene Erkrankung ist das Mammakarzinom des Mannes.

  • In der Nachsorge werden die meisten Rezidive anhand sorgfältiger anamnestischer Befragung und klinischer Untersuchung entdeckt. Von einem übermäßigen Einsatz bildgebender Verfahren und einer Überbewertung von Laborparametern (Tumormarkern) wird abgeraten, da diese Methoden vielfach zu einer psychischen Belastung der Patientinnen führen können. Indiziert ist aber der routinemäßige Einsatz der Mammographie.

Vorbemerkungen

In Deutschland erkranken jährlich ca. 50.000 Frauen an einem Mammakarzinom. Vergleichsweise selten tritt mit einer geschätzten Inzidenz von unter 1 : 100.000 eine entsprechende Erkrankung auch bei Männern auf. Das mediane Erkrankungsalter liegt um das 65. Lebensjahr. Die Brustkrebsinzidenz nimmt in Europa und den USA weiter zu, trotzdem konnte seit Anfang der 90er-Jahre eine deutliche Abnahme der Mortalität festgestellt werden.
Die jährlichen Sterbefälle aufgrund eines Mammakarzinoms nehmen mit zunehmendem Alter kontinuierlich zu. Die Wahrscheinlichkeit, den Diagnosezeitpunkt 5 bzw. 10 Jahre zu überleben, hängt außerdem sehr stark vom Ausbreitungsstadium der Erkrankung zum Zeitpunkt der Erstmanifestation ab (Tab. 1).
Daraus ergibt sich, dass sich die Mortalität der Mammakarzinomerkrankung durch eine Früherkennung deutlich reduzieren lässt. Entscheidend ist hierbei, dass das Karzinom diagnostiziert wird, bevor axilläre Lymphknoten metastatisch befallen sind (Tab. 2).

Als Faustregel gilt:

Die Früherkennung eines Mammakarzinoms stellt den wichtigsten Schritt zur Behandlung dar, denn erst durch sie wird eine für die Therapie optimale Ausgangssituation geschaffen.

Zum Screening- bzw. Früherkennungsprogramm gehören neben der
  • Mammographie die

  • ärztliche Untersuchung der Brust sowie die

  • möglichst monatliche Selbstuntersuchung der Frau.

Dabei stellt die Mammographie die sensitivste Methode zur Früherkennung eines Mammakarzinoms dar. Nur mit ihr konnte bislang eine signifikante Reduktion der Mortalität zumindest für Frauen mit einem Lebensalter über 50 Jahren belegt werden.
Zwar scheint die im Rahmen von Früherkennungsprogrammen durchgeführte klinische Untersuchung der Mamma keinen wesentlichen Effekt auf die Mortalitätsrate der Erkrankung zu haben, doch werden insbesondere in der Kombination mit einer Mammographie bis zu 20% zusätzliche Erkrankungsfälle entdeckt. Wie bei der Mammographie ist die Erfahrung des jeweiligen Untersuchers für die Validität dieser Untersuchung vorrangig. Deshalb sind in beiden Fällen entsprechende Qualitätskontrollen erforderlich.
Neben Geschlecht und Alter ist die Dauer der Östrogenexposition ein wichtiger Risikofaktor mit negativem Effekt einer frühen Menarche und einer späten Menopause. Bei ca. 5-10% der Mammakarzinome ist eine genetische Prädisposition nachzuweisen.
Eine primäre Prävention ist in eingeschränktem Rahmen durch eine gesundheitsbewusste Lebensweise, kalorienarmes Essen und den Verzicht auf Alkohol möglich. Eine Chemoprävention mit Tamoxifen kann für Hochrisikopatientinnen sinnvoll sein. Eine Metaanalyse der großen Präventionsstudien zeigte eine Senkung des relativen Brustkrebsrisikos um 38% (Cuzick 2003).
Zum Zeitpunkt der Diagnose befinden sich knapp 90% aller Mammakarzinome in einem operablen Stadium. Nur 5-10% weisen ein lokal fortgeschrittenes oder bereits ein metastatisches Stadium auf.

Als Faustregel gilt:

  • Jeder tumorverdächtige Prozess muss operiert und einer histologischen Diagnosesicherung zugeführt werden.

  • Dabei muss der Eingriff so vorbereitet werden, dass nach Gewebeentnahme und histologischer Schnellschnittuntersuchung sofort weiter operiert werden kann.

  • Die Patientin muss präoperativ über eine eventuelle Ausweitung des operativen Eingriffs informiert, und die entsprechende Zustimmung muss eingeholt werden.

In den lokal operablen Stadien T1-2, N0-2, M0 werden Operation und Strahlentherapie in kurativer Absicht eingesetzt. Dabei sollte immer die Möglichkeit der brusterhaltenden Operation geprüft werden. Bei diesem Vorgehen ist eine additive Strahlentherapie erforderlich.

Primäre systemische (präoperative/neoadjuvante) Chemotherapie

Wird vor einer Operation eine Chemotherapie durchgeführt, so spricht man von einer präoperativen bzw. neoadjuvanten Chemotherapiemaßnahme.
Tierexperimentelle Modelle deuten darauf hin, dass die primär operative Entfernung des Tumors bei den im Körper verbliebenen restlichen Tumorzellen einen Wachstumsschub induziert. Durch die präoperative Gabe tumorhemmender Substanzen könnte dieser Proliferationsschub unterdrückt und so konsekutiv die Überlebenszeit der Patientinnen verlängert werden.
  • Diese Therapieform wird bei Patientinnen mit lokal fortgeschrittenem, inoperablem und inflammatorischem Mammakarzinom eingesetzt.

  • Im Rahmen von Studien wird die neoadjuvante Therapie bei primär operablen Mammakarzinomen durchgeführt, um die Rate an brusterhaltenden Operationen zu steigern.

Inflammatorisches Mammakarzinom

Inflammatorische Mammakarzinome zeichnen sich durch eine hohe lokale Rückfallrate und frühe Fernmetastasierung aus und haben deswegen eine schlechte Prognose.
Durch ein multimodales Therapiekonzept bestehend aus
  • neoadjuvanter Chemotherapie,

  • lokaler Therapie (Bestrahlung und/oder Operation) und

  • adjuvanter Hormontherapie (bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren)

konnte das Langzeitüberleben deutlich gebessert werden. Als Standards haben sich eine anthrazyklinhaltige Therapie (z.B. AC, FAC) oder eine sequenzielle Therapie von Anthrazyklinen und Taxanen durchgesetzt.
Bei Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus sollte in allen Fällen die postoperative Behandlung durch eine Hormontherapie abgeschlossen werden.
Zusätzlich zu dem beschriebenen stufenweisen Vorgehen kann die inflammatorische Symptomatik durch die perorale Gabe von Prednison (50-75 mg/Tag) verringert werden.

Lokal fortgeschrittenes Mammakarzinom

Eine präoperative systemische Therapie ist auch bei lokal fortgeschrittenen und als nicht-operabel eingestuften Tumoren indiziert. Ziel ist hierbei, eine Operabilität zu erreichen.
Bei primär-operablen Tumoren wird zunehmend neoadjuvant mit dem Ziel behandelt, eine brusterhaltende Therapie (BET) durchführen zu können. Die Rate von BET konnte so gesteigert werden. In der größten Studie (NSABP B18), die neoadjuvante und adjuvante Therapie miteinander verglich, zeigte sich kein Unterschied zwischen rückfallfreiem und Gesamtüberleben.

Adjuvante systemische Therapie

Das Ziel adjuvanter Behandlungsmaßnahmen ist die Zerstörung vorhandener Mikrometastasen, die sich nach Entfernung des Primärtumors und der axillären Lymphknoten eventuell noch im Organismus befinden. Dies bedeutet, dass kein diagnostisch nachweisbarer Tumorrest behandelt wird, sondern dass lediglich vermutete Mikrometastasen das therapeutische Ziel darstellen.

Als Faustregel gilt:

Eine bereits manifeste Makrometastasierung muss bei Diagnosestellung ausgeschlossen werden.

Als wichtigste Parameter für eine Entscheidung zur adjuvanten Systemtherapie erwiesen sich
  • die Anzahl karzinomatös infiltrierter axillärer Lymphknoten,

  • die Größe des Primärtumors,

  • der Hormonrezeptor- und Menopausenstatus der Patientin und

  • das histologische Grading.

  • Seit kurzem werden auch der HER2/neu-Status und die peritumorale Blut- und Lymphgefäßinvasion für die Therapieentscheidung hinzugezogen.

Die Tabellen 2 und 3 fassen die enge Korrelation zwischen dem Ausmaß des axillären Lymphknotenbefalls bzw. dem Durchmesser des Primärtumors und der Rückfallrate zusammen.

Als Faustregel gilt:

Die adjuvante systemische Therapie ist eine effektive Möglichkeit, das Rezidivrisiko und die Mortalität bei Patientinnen mit Mammakarzinom signifikant zu vermindern.

  • Adjuvante Chemotherapien sind besonders bei jungen Patientinnen (< 50 Jahre) sehr gut wirksam. Der absolute Überlebensgewinn liegt nach 15 Jahren bei nodal-negativem Tumorgeschehen bei 5% und bei nodal-positivem bei 11-12%.

  • Bei Patientinnen über 50 Jahren beträgt der Zugewinn bei fehlendem Lymphknotenbefall nur 4% und bei Lymphknoteninfiltration nur 1,5%. Zu berücksichtigen ist hier allerdings die Tatsache, dass bei älteren Patientinnen häufiger ein fortgeschritteneres Tumorstadium vorliegt und somit die Prognose verschlechtert bzw. der Therapieerfolg vermindert wird.

Die adjuvante Chemotherapie sollte innerhalb von 4-6 Wochen post operationem eingeleitet werden, dabei sollten die errechnete Medikamenten-Solldosis strikt eingehalten und Intervallverlängerungen vermieden werden.
Der Nutzen einer adjuvanten Bisphosphonatgabe ist derzeit umstritten. Hier müssen weitere Studien abgewartet werden.
Die Wirksamkeit von Trastuzumab (monoklonaler Antikörper gegen HER2/neu) in der adjuvanten Situation wird zzt., in großen Studien untersucht. Nach ersten Zwischenergebnissen zeigte eine 1-jährige Therapie mit Trastuzumab nach einer Standard-Chemotherapie eine relative Risikoreduktion um ca. 50%. Die endgültigen Ergebnisse nach ausreichend langer Nachbeobachtungszeit bleiben abzuwarten, ein Einsatz von Trastuzumab in der adjuvanten Situation zeichnet sich schon jetzt ab (Piccart-Gebhart et al. NEJM 2005; Romond et al. NEJM 2005).

Konsensus-Therapieempfehlung zur adjuvanten Situation

Auf der letzten internationalen Konsensuskonferenz in St. Gallen (2005) wurden Behandlungsleitlinien für Patientinnen, die nicht innerhalb von Studien therapiert werden, erarbeitet.
  • Danach ist bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patientinnen eine adjuvante Systemtherapie indiziert.

  • Der adjuvanten Hormontherapie kommt ein zunehmend hoher Stellenwert zu.

    Im Jahr 2005 haben sich entscheidende Neuerungen ergeben:

  • So wird aufgrund des Stellenwerts der antihormonellen Behandlung eine Einteilung in 3 Behandlungsgruppen entsprechend der Hormonempfindlichkeit vorgenommen (Tab. 4).

  • Dazu werden 3 Risikokonstellationen unterschieden nach den Risikofaktoren

    • Tumorgröße,

    • axillärer Lymphknotenbefall,

    • Alter bzw. Menopausenstatus,

    • Hormonrezeptorstatus (ER und PGR),

    • Grading,

    • HER2/neu-Überexpression und

    • peritumorale Gefäßinvasion (Tab. 5).

Daraus ergeben sich dann Therapieempfehlungen, die in Tabelle 6 dargestellt sind.
  • Die Niedrigrisikogruppe, bei der keine adjuvante systemische Therapie empfohlen wird, betrifft Frauen im

    • Alter über 35 Jahren mit

    • gut differenzierten, Hormonrezeptor-positiven Tumoren von maximal 2 cm Größe und

    • fehlendem axillären Lymphknotenbefall.

Als Faustregel gilt:

  • Die Prognose der Patientinnen der Niedrigrisikogruppe ist so gut, dass die Nebenwirkungen einer systemischen Therapie schwerer wiegen als die erreichbare Prognoseverbesserung.

  • Trotzdem sollte auch bei diesen Patientinnen eine Tamoxifentherapie ins Auge gefasst werden, um das Risiko des Auftretens eines ipsi- oder kontralateralen Zweitmammakarzinoms zu vermindern.

Für alle anderen Patientinnen wird generell eine systemische adjuvante Therapie empfohlen.
Hormonrezeptorstatus
  • Frauen mit Hormonrezeptor-positiven Tumoren sollten dabei in jedem Fall eine antihormonelle Therapie erhalten.

    Die Grundlage sollte sowohl bei prä-, als auch bei postmenopausalen Frauen eine Tamoxifenbehandlung darstellen, soweit keine Kontraindikationen bestehen.

  • Frauen mit hormonunempfindlichen Tumoren sollten hingegen generell keine antihormonelle Therapie erhalten.

  • Patientinnen mit unbekanntem Hormonrezeptorstatus werden als Rezeptor-positiv angesehen und entsprechend behandelt.

Alter
Für prämenopausale Frauen stellt die chirurgische, strahlentherapeutische oder medikamentöse (GnRH-Analoga) Ausschaltung der Ovarialfunktion eine zusätzliche Option dar. Bei Einsatz von GnRH-Analoga wird eine Behandlungsdauer von mindestens 2 Jahren empfohlen.
Bei postmenopausalen Frauen sind zusätzlich Aromatasehemmer der 3. Generation indiziert, entweder anstelle von Tamoxifen über 5 Jahre, sequenziell nach 2-3 Jahren Tamoxifen oder nach 5 Jahren Tamoxifen.
  • Die Therapieentscheidung muss unter Berücksichtigung des individuellen Nutzen-Risikoprofils getroffen werden.

  • Bei Patientinnen mit Progesteronrezeptor-negativen Tumoren oder HER2/neu-Überexpression scheinen die Aromatasehemmer dem Tamoxifen überlegen zu sein.

Bei jungen Frauen (< 35 Jahre) ist
  • bei positivem Hormonrezeptorstatus immer eine Kombination von Chemo- und Hormontherapie einzusetzen.

  • Bei Frauen mit Hormonrezeptor-negativen Tumoren ist in der Regel eine Chemotherapie indiziert. Empfohlen wird eine Polychemotherapie mit 4-6 Zyklen. Anthrazyklinhaltige Therapien haben in metaanalytischen Untersuchungen einen kleinen, aber statistisch signifikanten Überlebensvorteil gegenüber nicht-anthrazyklinhaltigen Therapieprotokollen gezeigt. Zudem weisen diese Schemata die Möglichkeit einer kürzeren Behandlungsdauer auf. CMF bleibt jedoch zumindest bei Patientinnen ohne axillären Lymphknotenbefall und bei kardialen Vorerkrankungen eine nach wie vor vertretbare Alternative.

Als Faustregel gilt:

Die Entscheidung für das therapeutische Vorgehen sollte individuell unter Berücksichtigung der jeweiligen Risikosituation und möglicher Komorbiditäten getroffen werden.

Die Therapieempfehlungen der Konsensuskonferenz sind in Tabelle 7 zusammengefasst (s. auch Tab. 11).

Adjuvante Strahlentherapie

Als Faustregel gilt:

Ohne eine adjuvante Strahlentherapie liegt nach einer brusterhaltenden Operation die Rate intramammärer Rezidive zwischen 30 und 40%. Durch die adjuvante Bestrahlung der Brust und der Brustwand sinkt das Risiko eines späteren Lokalrezidivs auf lediglich 5-10%.

Vor Einleitung der adjuvanten Bestrahlung müssen mögliche Wundheilungsstörungen abgeklungen und eventuelle Hämatome oder Serome im Strahlengebiet resorbiert sein, um kosmetisch günstige Ergebnisse zu erzielen.
Das Zielvolumen wird dabei mit insgesamt 45-55 Gy bestrahlt, wobei Einzeldosen von jeweils 2 Gy an 5 Tagen der Woche verabreicht werden.

CAVE:

! Eine Bestrahlung des axillären Lymphabflusses sollte wegen des erhöhten Risikos eines Lymphödems nur im Einzelfall, z.B. bei fehlender Radikalität der Axilladissektion oder bei bestehendem Resttumor, erwogen werden.

  • Nach einer Mastektomie ist eine adjuvante Radiatio indiziert

    • bei T3/4-Tumoren sowie

    • bei T2-Tumoren mit einem Durchmesser über 3 cm und ≥ 4 befallenen Lymphknoten, Befall der Pektoralisfaszie oder Sicherheitsabstand < 0,5 cm.

  • Bei nodal-negativen T1- und T2-Tumoren ist eine adjuvante Bestrahlung nicht erforderlich.

  • Bei Risikopatientinnen verbessert die adjuvante Bestrahlung die 10-Jahres-Überl ebensrate um bis zu 10%.

Lokalrezidiv nach Mastektomie oder brusterhaltender Therapie

Nach einer erfolgreichen Primärbehandlung einer Mammakarzinomerkrankung stellt jedes Wiederauftreten von tumorösen Erscheinungen im Bereich der ipsilateralen Brust, Brustwand oder der Haut dieses Bereichs ein so genanntes Lokalrezidiv dar. Üblicherweise tritt das Rezidiv nach einer Mastektomie als einzelnes oder gruppiert auftretendes Tumorknötchen in oder unter der Haut in Erscheinung.

Als Faustregel gilt:

Solange keine Fernmetastasen nachgewiesen sind, stellen die lokale Operation und Strahlentherapie die Therapieoptionen der Wahl dar.

Obwohl viele Patientinnen mit einem isolierten Lokalrezidiv im späteren Verlauf Fernmetastasen entwickeln, können zusätzliche medikamentöse Maßnahmen nicht generell empfohlen werden, sofern das Lokalrezidiv mittels Operation oder lokaler Strahlentherapie beherrschbar ist.
Systemische Therapiemaßnahmen sollten allerdings versucht werden, wenn das Lokalrezidiv mit lokalen Maßnahmen nicht beherrschbar ist. Für die Behandlung dieser Patientinnen kommen dieselben Therapieoptionen und -kriterien wie im palliativen Therapieansatz in Frage (s. Abschnitt [L 16 – 6]).

Palliative Systemtherapie bei Fernmetastasierung

Im metastasierten Stadium der Mammakarzinomerkrankung besteht in der Regel keine Heilungschance. Deshalb zielt die Systemtherapie primär auf die Linderung von Symptomen und, sofern möglich, auf eine Verlängerung der Überlebenszeit bei gutem Allgemeinbefinden.
Es muss betont werden, dass für die Symptomlinderung eine objektive Tumorrückbildung nicht unbedingt erforderlich ist. Deshalb muss bei der Wahl der Therapie im Einzelfall immer abgewogen werden, ob der mögliche Nutzen gegenüber der obligaten Toxizität der jeweiligen Therapie überwiegt.
Vom Zeitpunkt der ersten Fernmetastasierung aus gemessen, variieren die Überlebenszeiten der Mammakarzinompatientinnen ganz erheblich. Diese erhebliche Vielfalt der Krankheitsverläufe mit Überlebenszeiten von nur wenigen Wochen bis hin zu mehreren Jahren erfordert bei gleichzeitig fehlender kurativer Therapiechance eine individualisierte, dem Krankheitsablauf und den Beschwerden angepasste therapeutische Vorgehensweise. Zur Verfügung stehende Therapiemöglichkeiten umfassen Hormontherapie, Zytostatika, Immuntherapie und Bisphosphonate.
Bislang kann nicht definitiv beantwortet werden, ob bei indolentem Krankheitsverlauf bereits beim ersten Nachweis von Metastasen eine sofortige Systemtherapie erforderlich ist oder ob mit deren Einsatz bis zum Auftreten von Beschwerden zugewartet werden kann. Zur Abwägung zwischen systemischer Hormon- und Chemotherapie müssen
  • biologisch-prognostische Faktoren (Geschwindigkeit der Krankheitsausbreitung etc.),

  • patientenbezogene Faktoren (Leistungsfähigkeit, Beschwerden etc.) sowie

  • therapiebezogene Faktoren (Vorbehandlungsart, Vorbehandlungsausmaß etc.) berücksichtigt werden.

Für die Bewertung der biologischen Faktoren hat sich die in Tabelle 8 aufgeführte Prognosebewertungsskala mit Unterscheidung zwischen günstiger, intermediärer und ungünstiger Prognose bewährt. In Abhängigkeit von dieser Einstufung und den jeweils vorliegenden patienten- und therapiebezogenen Faktoren sollte dann eine individualisierte Behandlung durchgeführt werden.

Individualisierte Therapieführung

  • Isolierte Metastasen in der Haut oder den Weichteilen sollten lokalen Therapiemaßnahmen zugeführt werden. Bei drohenden oder manifesten Beschwerden sollten sie mittels Strahlentherapie oder Operation angegangen werden.

  • Metastasen im ZNS erfordern ein strahlentherapeutisches bzw. neurochirurgisches Vorgehen.

  • Bei Skelettmetastasen sollte eine Bisphosphonatbehandlung durchgeführt werden.

Die Entscheidung zwischen einer palliativen Hormontherapie und einer palliativen Chemotherapie wird beim metastasierenden Mammakarzinom in erster Linie durch
  • den Hormonrezeptorstatus des Tumors,

  • die Geschwindigkeit der Krankheitsausbreitung und

  • die Organinfiltration bestimmt.

Die prinzipielle Therapiestrategie orientiert sich an den vorgenannten drei Prognosegruppen (s. Tab. 8) und wird zusätzlich durch den Ausprägungsgrad tumorbedingter Symptome bestimmt.
  • Bei Hormon-abhängigen Tumoren ist die Therapie der ersten Wahl eine Hormontherapie, ausgenommen Patientinnen mit rasch progredienter oder ausgeprägter viszeraler Metastasierung.

  • Bei Hormonrezeptor-negativen Mammakarzinomen ist eine Hormontherapie nicht indiziert.

Kategorie I
Insgesamt gilt: günstige Prognose, indolente und wenig progressive Metastasierung.
  • Prognosescore unter 7 Punkte (s. Tab. 8) oder

  • mindestens drei der folgenden Kategorien:

    • limitierte Tumormasse in einem Organsystem,

    • deutlich positiver Hormonrezeptorstatus,

    • keine Leber-, Hirn- oder lymphangitischen Hautbzw. Lungenmetastasen,

    • guter Allgemeinzustand, kein Gewichtsverlust,

    • Intervall seit Primärtherapie > 5 Jahre.

Bei Patientinnen mit Hormon-abhängigen Tumoren mit günstiger Prognose und nur mäßigen Beschwerden ist eine antihormonelle Therapie die Behandlung der Wahl.
  • Bei postmenopausalen Patientinnen sollte primär ein Aromatasehemmer eingesetzt werden.

    Kommt es unter dieser Behandlung zu einem Krankheitsstillstand oder gar zu einer Remission, so wird bei erneutem Fortschreiten der Erkrankung wiederum eine Hormontherapie durchgeführt. Als zweiter Therapieschritt kommen dabei Fulvestrant oder Tamoxifen zum Einsatz (Tab. 9). Bei einem weiteren Fortschreiten der Erkrankung kommen Gestagene in Betracht. Dabei kommen Medroxyprogesteronacetat (500 mg/d p.o.) bzw. Megestrolacetat (160 mg/d p.o.) zum Einsatz.

  • Bei prämenopausalen Patientinnen erfolgt primär eine Ausschaltung der Ovarialfunktion mittels GnRH-Analoga (Goserelin 3,6 mg alle 4 Wochen s.c., Leuprorelinacetat 3,75 mg alle 4 Wochen s.c.). Tamoxifen wird in Kombination eingesetzt. Als Zweitlinientherapie können dann die Kombination aus GnRH-Analogon und Aromatasehemmern, im weiteren Verlauf auch Fulvestrant oder Gestagene zum Einsatz kommen (s. Tab. 9).

Erst nach Ausschöpfen der genannten hormonellen Behandlungsmaßnahmen bzw. bei einer Tumorprogression innerhalb von zwei bis drei Monaten unter einer bestehenden Hormontherapie werden zytostatische Behandlungsmaßnahmen eingesetzt.
  • Bei nur geringen tumorbedingten Beschwerden und geringer Krankheitsprogression kommen vorwiegend zytostatische Monotherapien zum Einsatz.

  • Gebräuchliche Substanzen sind Antrazykline, Taxane, Gemcitabin, Vinorelbin, 5-Fluorouracil und Capecitabin.

Kategorie II
Insgesamt gilt: intermediäre Prognose mit mäßig aggressiver Metastasierung.
  • Prognosescore 7-10 Punkte (s. Tab. 8) oder

  • drei der folgenden Kriterien:

    • ausgedehnter Befall in einem Organsystem bzw. zwei Organsysteme befallen,

    • keine Leber-, Hirn- oder lymphangitischen Haut- oder Lungenmetastasen,

    • guter Allgemeinzustand, kein Gewichtsverlust,

    • Intervall seit Primärbehandlung 1-5 Jahre.

Wie bereits für die Kategorie I beschrieben, kommt auch bei dieser Patientinnengruppe primär eine Hormontherapie in Abhängigkeit von der Menopausensituation zum Einsatz.
  • Bei fehlendem Ansprechen nach zwei Monaten Hormontherapie bzw. nach Ausschöpfung aller vorgenannten Behandlungsschritte wird auf eine Chemotherapie übergewechselt.

    • Nach Versagen der Hormontherapie oder deutlichen tumorbedingten Beschwerden setzen wir primär eine Kombinationstherapie wie z.B. das CMF-Schema (Tab. 11) ein.

    • Je nach individueller Vortherapie wird dann bei Fortschreiten der Erkrankung auf eine Monotherapie (Tab. 10) oder eine andere Polychemotherapie (Tab. 11) umgesetzt.

Kategorie III
Insgesamt gilt: ungünstige Prognose, rasches Fortschreiten der Metastasierung.
  • Prognosescore > 11 Punkte (s. Tab. 8) oder

  • drei der folgenden Kriterien:

    • ausgedehnter Befall eines viszeralen Organs oder Befall mehrerer Organe,

    • Leber- oder lymphangitische Haut- oder Lungenmetastasen,

    • Anämie oder Leberfunktionsstörungen,

    • Intervall seit Primärtherapie < 1 Jahr.

Bei Mammakarzinompatientinnen mit ungünstiger Prognose zielt der primäre Einsatz einer intensivierten Polychemotherapie auf eine rasche Hemmung der Tumorprogression sowie auf eine Linderung tumorbedingter Beschwerden.
  • Je nach Vortherapien kommen hierbei taxan- und anthrazyklinhaltige Kombinationen zum Einsatz.

  • Prinzipiell muss allerdings wie in allen Folgetherapien vermieden werden, neuerlich Zytostatika, die unmittelbar zuvor eingesetzt wurden und unter denen sich eine Tumorprogression zeigte, in der Folgebehandlung zu verabreichen.

Bisphosphonate

Neben hormonellen Behandlungsformen und Zytostatika haben sich Substanzen aus der Gruppe der Bisphosphonate innerhalb kürzester Zeit einen Platz in der palliativen Systemtherapie des Mammakarzinoms gesichert. Sie werden dabei zur Behandlung malignombedingter Skelettdestruktionen eingesetzt.
  • Bisphosphonate binden aufgrund ihrer chemischen Struktur an die Knochensubstanz und verändern die physikochemischen Eigenschaften der Hydroxylapatitkristalle, sodass diese der Hydrolyse durch osteoklastogene Phosphatasen besser widerstehen können.

  • Werden Bisphosphonate im Rahmen der Resorption von Osteoklasten oder deren Vorläuferzellen aufgenommen, so schädigen sie diese toxisch.

  • Klinisch vermitteln Bisphosphonate eine rasche Besserung metastatisch bedingter Knochenschmerzen und reduzieren so die tumorbedingte Immobilisation.

  • Darüber hinaus lässt sich unter dieser Therapie eine Verminderung von pathologischen Frakturen, eine Reduktion ggf. erforderlicher chirurgischer oder strahlentherapeutischer Interventionen sowie eine Verzögerung des Fortschreitens metastatischer Veränderungen im Skelett ebenso feststellen, wie vereinzelt Resklerosierungen von osteolytischen Knochenbezirken.

  • Da die Osteoklastentätigkeit für die Entstehung der tumorinduzierten Hyperkalzämie von ausschlaggebender Bedeutung ist, haben Bisphosphonate auch bei dieser Indikation vorbeugende Bedeutung (s.a. Kap. L 4 “Hämato-onkologische Notfallsituationen”).

CAVE:

! Die Osteoklastenaktivität wird im Rahmen der malignombedingten Skelettdestruktionen ganz wesentlich durch Mediatorsubstanzen verstärkt, die von Tumorzellen freigesetzt werden.

Für eine optimale therapeutische Wirkung im Skelettsystem ist es daher erforderlich, neben der Gabe von Bisphosphonaten gleichzeitig das Tumor-Wachstum selbst durch hormonelle oder zytostatische Therapiemaßnahmen zu unterdrücken.

Bei Bedarf können Bisphosphonate problemlos mit strahlentherapeutischen Maßnahmen kombiniert werden.
Unerwünschte Wirkungen treten bei Medikamenten dieser Substanzgruppe nur sehr selten auf und beinhalten
  • bei oraler Gabe Durchfälle sowie geringe abdominelle Beschwerden.

  • Bei Infusion finden sich passagere Temperaturerhöhungen.

  • Die Bisphosphonate sind potenziell nephrotoxisch, sodass die Nierenfunktion im Lauf der Therapie überprüft werden muss.

Bei oraler Gabe wird allerdings nur etwa 1% der verabreichten Bisphosphonatdosis resorbiert und die Resorption wird in Abhängigkeit von der jeweiligen Nahrungszufuhr noch weiter vermindert. Deshalb bevorzugen wir die parenterale Verabreichung, da hierbei mehr als 70% rasch an kalziumhaltige Gewebe gebunden und lediglich der Rest unverändert über die Nieren ausgeschieden wird.

Spezifische Immuntherapie (Trastuzumab)

Etwa 25-30% aller Mammakarzinome weisen eine Überexpression des humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors-2 (HER2) auf, die zumeist durch eine Amplifikation des HER2/neu-Gens bedingt ist. Die Überexpression von HER2/neu ist mit einem aggressiven Krankheitsverlauf und einer ungünstigen Prognose assoziiert. Trastuzumab (Herceptin®) ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen die extrazelluläre Domäne des HER2/neu-Proteins, der über verschiedene Mechanismen eine antitumorale Aktivität ausüben kann.
  • Durch Bindung des Antikörpers an das HER2/neu-Protein kann unter anderem der Proliferationsstimulus des HER-Systems unterdrückt und eine antikörpervermittelte immunologische Reaktion gegen die markierte Tumorzelle induziert werden.

  • Im Gegensatz zu Zytostatika erreichen die Antikörper nicht nur proliferierende Tumorzellen, sondern wahrscheinlich auch ruhende Krebszellen.

Als Faustregel gilt:

Entscheidend für die Wirksamkeit einer Trastuzumab-Behandlung ist das Ausmaß der Überexpression von HER2/neu: Lediglich Patientinnen mit einem immunhistochemischen Score von 3+ oder einer Gen-Amplifikation in der Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung (FISH+) profitieren von der Behandlung.

Bei Einsatz als Monotherapeutikum liegt die Ansprechrate von Trastuzumab in der Erstlinientherapie bei über 20%. Bei Patientinnen mit einem Immunhistochemie-Score von 3+ lag die Ansprechrate sogar bei 35%. Unter Berücksichtigung von Krankheitsstabilisierungen von mindestens 6 Monaten Dauer profitierten 48% von den stark überexprimierenden (3+) Patientinnen von einer Therapie mit Trastuzumab. Auch bei zytostatisch vorbehandelten Patientinnen zeigt Trastuzumab in bis zu 20% der Fälle objektive Remissionen.
In der Kombination mit einer anthrazyklin- oder taxanhaltigen Chemotherapie führt Trastuzumab zu signifikant höheren Ansprechraten, einer signifikant längeren Zeit bis zur Tumorprogression und einem Überlebensvorteil. Sehr gute Behandlungsergebnisse scheinen sich auch mit Kombinationen von Trastuzumab und Platin-Taxan-Kombinationen erzielen zu lassen.
Nachdem Trastuzumab bisher überwiegend wöchentlich mit einer Dosis von 2 mg/kg KG verabreicht wurde, belegen neuere pharmakokinetische Daten die Möglichkeit einer Behandlung in dreiwöchigen Intervallen bei einer Dosiserhöhung auf 6 mg/kg KG. Erste Ergebnisse klinischer Studien scheinen dies zu bestätigen.

CAVE:

! Die Therapie mit Trastuzumab ist subjektiv gut verträglich, geht allerdings mit einem nicht unbeträchtlichen Kardiotoxizitätsrisiko einher.

  • Bereits unter der Monotherapie zeigte sich bei 5% der Patientinnen eine relevante Herzschädigung (NYHA III oder IV).

  • Durch Kombination mit Zytostatika insbesondere mit Anthrazyklinen kann sich die Häufigkeit kardialer Ereignisse deutlich erhöhen.

Palliative Hormontherapie

Etwa 2/3 der Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom weisen hormonsensitive Tumoren auf, die durch endokrine Maßnahmen passager zur Rückbildung gebracht werden können. Dabei hängen die induzierbaren Remissionsquoten nicht nur von tumor-, sondern auch von patientenbezogenen Faktoren ab. Erstrangig müssen die Höhe des Östrogenund insbesondere Progesteronrezeptorengehaltes der Tumorzellen, die erbB-2-Expression und der EGF-Rezeptorgehalt, das Alter der Patientin bzw. deren Menopausenstatus, die Dauer des krankheitsfreien Intervalls sowie die Anzahl und Art der tumorös infiltrierten Organe genannt werden.
  • Dementsprechend ist eine gute therapeutische Effektivität hormoneller Behandlungsmaßnahmen bei Patientinnen mit

    • positivem Hormonrezeptorstatus,

    • fortgeschrittenem Lebensalter,

    • langem krankheitsfreien Intervall,

    • fehlender HER2/neu-Überexpression,

    • fehlender EGF-R-Expression,

    • Primärmetastasierung in der Haut, den Weichteilen, dem Skelett bzw.

    • mit limitierter nodulärer Lungenmetastasierung zu erwarten.

  • Eine geringe Wirksamkeit ist andererseits bei Patientinnen mit

    • Leber- bzw. ausgeprägter Lungenmetastasierung sowie

    • bei negativem Hormonrezeptorstatus und

    • rasch progredienter Erkrankung wahrscheinlich.

Das gemeinsame Ziel jeder hormonellen Behandlungsmaßnahme beim Mammakarzinom ist die Ausschaltung der östrogenbedingten Wachstumsstimulation von Tumorzellen. Dabei gibt es prinzipiell zwei verschiedene Beeinflussungsmodalitäten, den ablativen und den additiven Therapieansatz.
Ablative Hormontherapie
Unter den ablativen hormonellen Behandlungsmaßnahmen wie Hypophysektomie, Adrenalektomie und Ovarektomie besitzt heute lediglich noch die operative bzw. strahlentherapeutische Ausschaltung der Ovarien klinische Bedeutung. Aufgrund ihrer Irreversibilität und der damit verbundenen psychologischen Belastung der Patientinnen sind aber auch diese angesichts der heute möglichen reversiblen medikamentösen Ovarektomie nur noch selten indiziert.

Additive Hormontherapie

Die additive Hormontherapie greift auf unterschiedlichen Ebenen des hormonellen Regelkreises der Steroidhormonbiosynthese ein und umfasst die bereits genannte
  • medikamentöse Ausschaltung der Ovarialfunktion durch GnRH-Analoga sowie zusätzlich

  • die Gabe von Antiöstrogenen, Aromatasehemmern und von Gestagenen.

Trotz der unterschiedlichen Angriffspunkte zeigen alle Behandlungsmodalitäten denselben Effekt: Sie hemmen die Östrogenbiosynthese und führen auf diesem Wege zu einer Ausschaltung der Wachstumsstimulation steroidabhängiger Mammakarzinomzellen. Wegen dieses gemeinsamen Wirkprinzips zeigen alle hormonellen Behandlungsmaßnahmen eine ähnliche klinische Wirksamkeit.
GnRH-Analoga
GnRH-Analoga, auch LHRH-Analoga genannt, sind hormonaktive Substanzen, die agonistisch mit den Releasing-Hormonen des Hypothalamus wirken.
  • Deshalb führt die kontinuierliche Anwendung dieser Stoffe initial zu einer kurzfristig vermehrten Ausschüttung von Gonadotropinen (LH und FSH). Hierdurch induzierte Tumorprogressionen, wie sie bei Patienten mit Prostatakarzinomen beobachtet wurden, sind allerdings bei Mammakarzinompatientinnen bislang nicht aufgetreten.

  • Schließlich kommt es zu einer Erschöpfung der Reserven der Gonadotropine in der Hypophyse.

  • Konsekutiv entsteht eine hypophysäre Blockade, die wegen des signifikanten Abfalls des Östrogenspiegels die Ovarialfunktion unterdrückt.

Bereits acht Wochen nach Therapiebeginn liegen bei etwa 80% aller Patientinnen die Serum-Östradiolspiegel im Bereich postmenopausaler Werte.
Deshalb ist die Indikation zum Einsatz von GnRH-Analoga ausschließlich während der Prämenopause gegeben.
GnRH-Analoga haben sowohl die operative wie auch die strahlentherapeutsiche Ovarektomie als erste hormonelle Behandlungsmaßnahme bei prämenopausalen Patientinnen verdrängt. Einerseits ist dies in der guten Verträglichkeit der Substanzen begründet, aber andererseits muss auch der psychische Vorteil einer potenziell reversiblen Kastrationsmaßnahme berücksichtigt werden.
Als unerwünschte Wirkungen finden sich bei der Mehrzahl der Patientinnen als Zeichen des Östrogenentzuges
  • Hitzewallungen und Libidominderung.

  • Weniger als 10% der Frauen klagen über Übelkeit, trockene Vagina, Hypotonus, Depressionen und Schlafstörungen.

Die augenblicklich bevorzugt eingesetzten GnRH-Analoga Goserelin bzw. Leuprorelinacetat werden in monatlichem bzw. 3-monatigem Abstand injiziert.
Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM, Antiöstrogene)
Alle SERM-Substanzen bedingen eine Proliferationsminderung hormonsensitiver Tumorzellen. Darüber hinaus besitzen sie von Substanz zu Substanz unterschiedliche Wirkungen auf das proliferative Verhalten von Endometriumzellen, den Cholesterinstoffwechsel, den Knochenstoffwechsel und auf die Blutgerinnung. Das derzeit bekannteste nicht-steroidale Antiöstrogen ist Tamoxifen, das kompetitiv an den Östrogenrezeptor von Tumorzellen bindet und die Östradiol-spezifische Zellstoffwechselstimulation unterdrückt.
  • So werden die Zellen in der frühen Gl-Phase des Zellzyklus arretiert, was zu einer Minderung der Proliferationsrate bzw. zu einer Abnahme des S-Phasen-Anteils führt.

  • Darüber hinaus wird eine signifikante Minderung des Östradiolangebotes durch Hemmung der Desulfatierung von Östrogenen vermittelt.

  • Weiterhin induziert Tamoxifen eine vermehrte Produktion von transforming growth factor-beta (TGF-?), der als wachstumshemmender Faktor wirkt, und verringert gleichzeitig die Konzentration von wachstumsfördernden Faktoren wie transforming growth factor-alpha (TGF-?) und insulin like growth factor (IGF).

  • Zwar wirkt Tamoxifen primär als Östrogenantagonist, doch besitzt die Substanz zusätzlich auch agonistische Eigenschaften. Auf dieser Grundlage hemmt Tamoxifen das Fortschreiten osteoporotischer Skelettveränderungen.

Antiöstrogene werden in der Regel sehr gut toleriert. Als unerwünschte Wirkungen können
  • geringe gastrointestinale Beschwerden wie Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen ebenso wie

  • Trockenheit der Schleimhäute, Vaginitis, Ödeme, Hitzewallungen, Depressionen und Gewichtszunahme auftreten.

  • Selten kommt es zu passageren Thrombo- und Leukopenien.

Tamoxifen wird in einer Dosierung von 20 mg/Tag so lange verabreicht, wie eine günstige Beeinflussung des Tumorwachstums dokumentiert werden kann.
Die Antiöstrogene Toremifen und Droloxifen zeigen letztlich die gleiche therapeutische Wirksamkeit, wobei sie allerdings eine geringere östrogene Restwirkung besitzen. Deshalb dürften die Risiken für eine Thromboseneigung, eine fokale, noduläre Hyperplasie der Leber und eine Endometriumkarzinomentwicklung geringer einzustufen sein. Andererseits könnte aber die positive Beeinflussung der Osteoporose ebenfalls geringer ausgeprägt sein als bei Tamoxifen.
Selektive Östrogenrezeptor-Destabilisatoren (SERD)
Fulvestrant ist eine steroidale SERD-Substanz, der Östrogen-agonistische Aktivitäten fehlen. Es behindert die Dimerisierung der Östrogenrezeptoren.
  • Die aktiven Funktionszentren der Östrogenrezeptoren AF1 und AF2 werden blockiert, und es kommt zu einer verstärkten Metabolisierung von Östrogenrezeptoren. Dies bewirkt eine signifikante Absenkung des zellulären Östrogenrezeptorgehaltes.

  • Durch die Minderung des Östrogenrezeptorgehaltes tritt in der Folge auch eine signifikante Verminderung des Progesteronrezeptorgehaltes auf.

Die klinische Wirksamkeit von Fulvestrant wurde bei postmenopausalen, Tamoxifen vorbehandelten Patientinnen in zwei großen randomisierten Studien mit Anastrozol verglichen. Die Effektivität entsprach der von Anastrozol. Die Nebenwirkungen waren ebenfalls gleich gering. Signifikant seltener fanden sich allerdings Gelenkbeschwerden.
In der Erstlinientherapie zeigte sich Fulvestrant ebenfalls äquieffektiv im Vergleich zu Tamoxifen.
  • Signifikant seltener traten unter Fulvestrant Hitzewallungen auf.

  • Fulvestrant lässt die Endometriumproliferation unbeeinflusst.

  • Es ist nicht kreuzresistent gegenüber Tamoxifen oder Anastrozol.

Fulvestrant wird einmal monatlich in einer Dosis von 250 mg intramuskulär injiziert.
Aromatasehemmer
Bei postmenopausalen Frauen resultiert die Östrogenproduktion hauptsächlich aus der Umwandlung von Androstendion, das in der Nebennierenrinde gebildet wird, zu Östron. Diese Umwandlung erfolgt im peripheren Gewebe – auch im Tumorgewebe selbst – und wird durch enzymatische Aromatisierung vermittelt. Aromatasehemmer unterdrücken die Umwandlung von Androstendion zu Östron und bewirken so eine Verminderung der Östrogenstimulation des Tumors. Aminoglutethimid (AG), der Aromatasehemmer der ersten Generation, ist inzwischen klinisch vollständig durch neuere, spezifische Aromatasehemmer wie Exemestan, Anastrozol oder Letrozol ersetzt worden. Sie hemmen die Östrogensynthese erheblich stärker als AG. Gleichzeitig lassen sie im Gegensatz zu AG die Kortikoid- und Mineralkortikoidsynthese nahezu unbeeinflusst.
  • Letrozol, Anastrozol und Exemestan erwiesen sich klinisch in randomisierten Studien dem Gestagen Megestrolacetat sowohl hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit als auch der Verträglichkeit als überlegen.

  • Jüngere Untersuchungen zeigen, dass spezifische Aromatasehemmer mindestens gleichwertig, in einigen Studien sogar signifikant effektiver als Tamoxifen sind. Diese Unterschiede wirken sich bei Patientinnen, die eine adjuvante Therapie mit Tamoxifen erhalten hatten, am stärksten aus.

  • Die eindrucksvollsten Behandlungsergebnisse zu Gunsten der Aromatasehemmer ließen sich beim Vergleich der Wirksamkeit von Letrozol und Tamoxifen zeigen.

Aufgrund der insgesamt günstigeren Behandlungsergebnisse wurden Aromatasehemmer die Therapie der ersten Wahl bei postmenopausalen Patientinnen mit metastasierten, hormonsensitiven Mammakarzinomen.
Gestagene
Die Gestagene Medroxyprogesteronacetat bzw. Megestrolacetat mindern durch Hemmung der Östrogenrezeptorsynthese den stimulierenden Einfluss von Östrogenen auf das Tumorzellwachstum. Zusätzlich reagieren Gestagene auf zellulärer Ebene mit Progesteronrezeptoren, besitzen aber auch Affinität zu Kortikoid- und Androgenrezeptoren. Zwischen Medroxyprogesteronacetat und Megestrolacetat besteht kein prinzipieller Wirkungsunterschied.
Auch die unerwünschten systemischen Wirkungen sind als gleich einzustufen. Sie umfassen
  • die Entwicklung einer Facies lunata,

  • vermehrtes Schwitzen,

  • Völlegefühl, Obstipation, Gewichtszunahme,

  • Tremor, Muskelkrämpfe,

  • Dyspnoe,

  • Depression, Verwirrtheitszustände,

  • Vaginalblutungen,

  • Phlebitis,

  • Pruritus,

  • Thromboseneigung und Lungenembolien.

Als Faustregel gilt:

Wegen der häufigen und im Einzelfall stärker belastenden unerwünschten Wirkungen werden Gestagene heutzutage erst als 4. Hormonschritt nach Antiöstrogenen, Fulvestrant und Aromatasehemmern eingesetzt.

Andererseits haben sie aufgrund ihrer appetitsteigernden, schmerzlindernden und leicht euphorisierenden Wirkung in der hochdosierten Gestagentherapie bei fortgeschrittener Malignomerkrankung unverändert ihren Stellenwert.

Hormontherapieschritte

Bei hormonsensitiven Tumoren sollte immer eine Hormontherapie erwogen werden. Es gibt derzeit keine Hinweise dafür, dass Überlebenszeiteinbußen auftreten, wenn in palliativer Behandlungssituation mit Hormontherapien begonnen wird. Bei älteren Patientinnen scheint sogar ein Überlebensvorteil zu bestehen.
Allerdings fehlen große randomisierte Studien, die klar belegen würden, dass die empirisch gewonnene Vorgehensweise – Behandlungsbeginn mit Hormontherapie und dann erst, nach Ausschöpfung hormoneller Therapiemaßnahmen, Einsatz einer zytostatischen Behandlung – tatsächlich die günstigere Vorgehensweise ist.
  • Wurde Tamoxifen adjuvant eingesetzt, so ist bei Auftreten von Fernmetastasen die Gabe von Aromatasehemmern (Letrozol, Anastrozol) die Therapie der Wahl.

  • Bei weiterer Progression nach passagerem Ansprechen oder einem Krankheitsstillstand von mehr als 3 Monaten kommen dann entweder Fulvestrant oder steroidale Aromatasehemmer (Exemestan) in Betracht.

  • Bei weiterem Fortschreiten sollte dann auf Gestagene (MPA, MA) übergegangen werden.

  • Der Übergang auf Zytostatikatherapien sollte nach primärer Progression unter einer antihormonellen Behandlung erfolgen.

Palliative Chemotherapie

Wie bereits erwähnt, besteht im Stadium der metastasierten Mammakarzinomerkrankung in der Regel keine Heilungschance. Deshalb zielt die Behandlung dieses Krankheitsstadiums auf die Beeinflussung der Progredienz und auf die Rückbildung tumorbedingter Symptome. Auch bei indolenten und moderaten Verlaufsformen der Erkrankung ist daher die Qualität der Remission (Partialremission, Krankheitsstillstand) wenig relevant und ohne Einfluss auf die Überlebenszeit. Zwar vermitteln bei unselektionierten Patientinnen Polychemotherapien im Vergleich zu palliativen Monotherapien zwei- bis dreimal höhere Responsequoten, doch bleibt die Überlebenszeit hiervon unbeeinflusst.

Als Faustregel gilt:

Lediglich bei Patientinnen mit ungünstiger Prognose, raschem Krankheitsverlauf und insbesondere viszeraler Metastasierung wird durch eine Polychemotherapie eine Verlängerung der Überlebenszeit möglich.

Palliative Monochemotherapie
Wie bereits unter dem Aspekt einer individualisierten Therapieführung beschrieben, sind Monotherapien bei Patientinnen mit
  • nur langsam fortschreitender Mammakarzinomerkrankung,

  • mäßigen tumorbedingten Beschwerden,

  • einer geringen Tumorlast und

  • vorwiegend nicht-viszeraler Metastasierung die Behandlung der Wahl.

Die Ansprechraten liegen für praktisch alle Zytostatika zwischen 20 und 30%. Zwar können etwas höhere Remissionsquoten durch eine Dosissteigerung bzw. eine dosisdichtere, also zeitlich engmaschigere Verabreichung konventioneller Medikamentendosen erreicht werden, doch steigen dann auch die jeweiligen Nebenwirkungen deutlich an.
Eine Auswahl der für die Monotherapie zur Verfügung stehenden Zytostatika inklusive ihrer Dosierung ist in Tabelle 10 aufgeführt.
Palliative Polychemotherapie
Eine metaanalytische Untersuchung randomisierter Studien konnte zeigen, dass Polychemotherapien zytostatischen Monotherapien hinsichtlich der Remissionsraten überlegen sind.
  • Zu den effektivsten konventionellen Polychemotherapien zählen gegenwärtig Taxan- und/oder anthrazyklinbasierte Kombinationen (Tab. 11). Die Ansprechraten für Kombinationen von Taxanen und Anthrazyklinen liegen in der Erstlinientherapie in randomisierten Studien zwischen 50 und 70%.

Bei anthrazyklinvorbehandelten Patientinnen hat sich die Kombination von Gemcitabin und Paclitaxel einer Monotherapie mit Paclitaxel hinsichtlich des Ansprechens, der Ansprechdauer und der Zeit bis zur Tumorprogression als überlegen erwiesen, was sich sogar in einem signifikanten Überlebensvorteil äußerte (O'Shaughnessy 2003). Besonders günstig war die Verträglichkeit dieser Kombination.
Intensivierte Chemotherapie
Das Phänomen, dass Patientinnen, die unter einer Chemotherapie eine komplette Remission erreichen, signifikant länger überleben als alle anderen Patientinnen, führte konsequenterweise zu Versuchen, die Rate an kompletten Remissionen durch Therapieintensivierungen zu erhöhen.
Versucht wurden
  • alternierende Therapieverfahren,

  • intensive Sequenztherapien,

  • höhere Dosisdichte und

  • Hochdosischemotherapien.

Leider konnte bisher nicht gezeigt werden, dass irgendeines der Verfahren höhere Remissionsquoten einhergehend mit längeren Zeiten bis zur Tumorprogression oder gar längeren Überlebenszeiten bedingt. Auch dosisdichte Therapien konnten bisher keine überzeugend besseren Therapieergebnisse erbringen.
Probleme der Chemotherapie
  • Zytostatika haben eine geringe therapeutische Breite und sollten deshalb nur vom entsprechend Ausgebildeten und Erfahrenen eingesetzt werden.

  • Neben der allen Zytostatika gemeinsamen Hämatotoxizität müssen insbesondere Dosisadaptationen bei Leberinsuffizienz (Anthrazykline) und Niereninsuffizienz (Cyclophosphamid, Methotrexat) beachtet werden.

  • Darüber hinaus sei auf temporäre und reversible Schädigungen wie z.B. Übelkeit und Erbrechen sowie Alopezie hingewiesen.

  • Auch die kardiotoxische Wirkung von Anthrazyklinen stellt ein Problem dar.

Dauer der palliativen Chemotherapie
Während die palliative Hormontherapie prinzipiell bis zum nachgewiesenen Tumorprogress durchgeführt wird, besteht zur Dauer einer palliativen Chemotherapie keine einheitliche Meinung.
  • In den angloamerikanischen Ländern ist es üblich, die jeweilige Chemotherapie bis zum nachgewiesenen Fortschreiten des Tumorwachstums durchzuführen.

  • Ein alternatives und klinisch häufig gehandhabtes Vorgehen in deutschsprachigen Ländern ist das Aussetzen der Chemotherapie bei Erreichen einer Vollremission oder bei Stabilisierung des Krankheitsgeschehens nach sechsmonatiger Zytostatikagabe (zwei Chemotherapiezyklen über den Nachweis der Stabilisierung hinaus) und ihr Wiederaufgreifen bei erneutem Progress.

Bislang konnte keine Überlegenheit der einen gegenüber der anderen Vorgehensweise aufgezeigt werden. Prinzipiell müssen die Nebenwirkungsintensität, die tumorbedingten Beschwerden, die Abschätzung der Effektivität der Behandlung und insbesondere die Bewertung des individuellen Nutzens der Palliativtherapie für die Patientin zur Klärung der Frage Therapiefortsetzung bzw. -sistieren in Betracht gezogen werden.
Begleittherapie der Zytostatikabehandlung
  • Antiemetika:

    • Bei zytostatischen Monotherapien und nicht-anthrazyklinhaltigen Polychemotherapien sind Antiemetika wie Metoclopramid, Alizaprid und Dexamethason ausreichend.

    • Bei anthrazyklin- oder taxanhaltigen Kombinationen kommen jedoch stark antiemetogen wirksame Substanzen, wie Ondansetron, Granisetron, Topisetron oder Dolasetron ggf. kombiniert mit Steroiden zum Einsatz.

  • Bei den konventionellen Therapieprotokollen ist die Gabe von Zytokinen, wie G-CSF oder GM-CSF nicht erforderlich, noch viel weniger bei Monotherapien. Ihr Einsatz bleibt hochdosierten Polychemotherapieschemata und klinischen Studien vorbehalten.

    • Insbesondere sei darauf verwiesen, dass in mehreren klinischen Untersuchungen gezeigt werden konnte, dass ein interventioneller Einsatz von Zytokinen nach Auftreten von neutropeniebedingtem Fieber fragwürdig ist. Diese Substanzen konnten weder die Dauer noch die Intensität einer notwendigen Antibiotikatherapie signifikant beeinflussen. Lediglich nach stattgehabtem neutropenischem Fieber anlässlich eines vorausgegangenen Chemotherapiezyklus kann der prophylaktische Einsatz in nachfolgenden Therapiezyklen im Einzelfall erwogen werden.

  • Zur Reduktion von urotoxischen Komplikationen einer Cyclophosphamidtherapie ist bei Dosen von mehr als 1,0 g/m2 KO sowie bei Applikation von Ifosfamid die Gabe von Mesna zum Blasenschutz erforderlich.

Mammakarzinom des Mannes

Mit einer Inzidenz von ca. 0,6 pro 100.000 Einwohner ist das männliche Mammakarzinom eine insgesamt seltene Erkrankung. Es macht ca. 1% aller Mammakarzinome und knapp 0,5% der Karzinome des Mannes aus.
Die Standardbehandlung dieser Erkrankung ist die Mastektomie, die meist im Sinne der eingeschränkt radikalen Mastektomie durchgeführt wird.
Obwohl in der adjuvanten Therapie des männlichen Mammakarzinoms sehr häufig die Indikation zur postoperativen adjuvanten Strahlentherapie gestellt wird, verbessert diese lediglich in geringem Ausmaß die lokale Tumorkontrolle, nicht jedoch das Gesamtüberleben. Zur adjuvanten Hormon- bzw. Chemotherapie liegen praktisch keine Erfahrungen vor.
Mit objektiven Ansprechraten zwischen 20-80% sind hormonelle Therapiemaßnahmen beim Mann etwa doppelt so Erfolg versprechend wie bei der Frau. Die antihormonelle und zytostatische Therapieführung erfolgt analog der Situation bei der Frau. Allerdings scheinen Aromatasehemmer nicht so wirksam zu sein wie bei der Frau, sodass diese in Kombination mit Gn-RH-Analoga eingesetzt werden sollten.

Nachsorge

Ziele der Nachsorge einer Karzinomerkrankung sind
  • die psychologische und psychosoziale Stabilisierung der Patienten,

  • die Erkennung und Behandlung von unerwünschten Therapiefolgen,

  • die Erkennung und Behandlung von Rezidiven, Metastasen und Zweitmalignomen sowie

  • die somatische, psychosomatische, berufliche und soziale Rehabilitation der jeweiligen Patientin.

Sie beginnt deshalb nach der Primärtherapie, also ggf. nach Abschluss postoperativer adjuvanter Therapiemaßnahmen.
Es muss betont werden, dass durch eine sorgfältige und ausführliche Anamnese sowie eine eingehende klinische Untersuchung ca. 90% aller Rezidive oder Fernmetastasen entdeckt werden können. Deshalb soll zunehmend von einer an bildgebenden Verfahren verhafteten und sich an Laborparametern (Tumormarkern) orientierenden Nachsorge abgegangen werden, da diese Vorgehensweise vielfach zu einer psychischen Belastung der Patientinnen führt. Beispielsweise wird ein alleiniger (auch exzessiver) Anstieg von Tumormarkern keine therapeutische Konsequenz nach sich ziehen können, solange eine Progression klinisch nicht dokumentierbar ist. Darüber hinaus bringt nach den bisherigen Erfahrungen die Früherkennung von Metastasen durch den routinemäßigen Einsatz bildgebender Verfahren oder von Laboruntersuchungen keinen Überlebensvorteil gegenüber der Erfassung durch eine eingehende, spezifische Anamnese und sorgfältige körperliche Untersuchung mit daraus resultierender, gezielter Veranlassung von bildgebenden Untersuchungen.

Als Faustregel gilt:

  • Lediglich der routinemäßige Einsatz der Mammographie erscheint nach wie vor indiziert.

  • Dabei muss nach brusterhaltender Behandlung die primär erkrankte ebenso wie die kontralaterale Brust regelmäßig untersucht werden, um doppelseitige und Zweitmalignome zu erfassen.

  • In den ersten drei Jahren sollten die Abstände der erforderlichen Nachsorgeuntersuchungen drei Monate betragen, im vierten und fünften Jahr sollten sie halbjährlich und ab dem sechsten Jahr jährlich erfolgen. Wie bereits betont, stehen dabei eine eingehende spezifische Anamnese sowie eine sorgfältige klinische Untersuchung im Vordergrund.

  • Bei Verdacht auf Rezidiv- oder Fernmetastasenentwicklung erfolgt ein gezielter Einsatz bildgebender Verfahren.

  • Mammographiekontrollen der kontralateralen Brust sollten nach einer Mastektomie jährlich erfolgen.

  • Nach einer brusterhaltenden Operation sollten in den ersten drei Jahren Mammographiekontrollen der primär erkrankten Brust halbjährlich, danach jährlich erfolgen.

Fragen zur spezifischen Anamnese der jeweiligen Patientin zielen insbesondere auf seit dem letzten Nachsorgetermin eingetretene
  • Veränderungen im Befinden,

  • Änderungen der Leistungsfähigkeit,

  • Appetit und Müdigkeitsgefühle bzw. Antriebsstörungen,

  • neu aufgetretene Abneigung gegen Fleisch bzw. Wurst,

  • neue Beschwerden wie Husten, Atemnot, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.

Ebenso müssen die Ergebnisse einer Selbstuntersuchung der Brust und mögliche Hinweise auf die Entwicklung eines Lymphödems des Armes gezielt erfragt werden.
Behandlung klimakterischer Beschwerden von Mammakarzinom-Patientinnen s. Kap. K 3 “Klimakterium – Hormonsubstitution”.

Kasuistik

Fall
Anamnese
Eine 50-jährige postmenopausale Patientin bemerkt einen nicht schmerzhaften Knoten in ihrer rechten Brust.
  • Bei der Anamneseerhebung berichtet die Patientin über seit einigen Monaten vermehrte Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit.

  • Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Fieber werden verneint.

Diagnostik
  • In der klinischen Untersuchung fällt eine Verhärtung im äußeren, oberen Quadranten der rechten Brust mit ca. 3 × 2 cm auf, weitere pathologische Befunde werden nicht erhoben, insbesondere keine palpablen axillären Lymphknoten und keine Veränderung der Leber.

  • In der umgehend durchgeführten Mammographie wird ein malignitätssuspekter Herd bestätigt.

  • Daraufhin wird eine Stanzbiopsie durchgeführt, in der ein Mammakarzinom gesichert wird.

  • Die Histologie ergibt ein niedrig differenziertes, invasiv duktales Adenokarzinom, die Immunhistologie zeigt stark positive Östrogen- und Progesteronrezeptoren sowie eine Überexpression von HER2/neu.

  • Zum Ausschluss von Fernmetastasen werden eine Abdomensonographie, eine Röntgenuntersuchung des Thorax und eine Skelettszintigraphie durchgeführt, die keinen Hinweis auf Filialisierung zeigen.

Therapie
Die therapeutischen Optionen werden mit der Patientin ausführlich besprochen. Es wird zu einer brusterhaltenden Operation mit anschließender Radiatio und adjuvanter systemischer Therapie geraten.
Nach der Operation ergibt die komplette pathologische Aufarbeitung des Operationspräparates ein 2,5 × 2 cm großes, invasiv duktales Adenokarzinom mit folgender Tumorformel:
  • pT2 pN0 (0/10) M0 G3 ER + PR + HER2/neu positiv (Immunhistoscore +++)

    Aus den St. Gallener Kriterien ergibt sich also die

  • Behandlungsgruppe der hormonempfindlichen Tumoren (vgl. Tab. 4) sowie

  • ein intermediäres Risiko (vgl. Tab. 5) mit allerdings mehreren Faktoren (pT > 2 cm, G3 und HER2-Überexpression).

Aus der Konsensuskonferenz ergibt sich dementsprechend folgender Therapievorschlag zur adjuvanten Systemtherapie: Hormontherapie ± Polychemotherapie je nach Nutzen-/Risikoprofil.
In der Eigenanamnese wird als relevante Vorerkrankung lediglich eine Thrombose der tiefen Beinvenen nach einer Fraktur angegeben. Die Patientin befindet sich in einem gutem Allgemeinzustand, sodass keine Kontraindikationen gegen eine Chemotherapie bestehen. Da die Patientin ein hohes Sicherheitsbedürfnis angibt, entscheidet sie sich nach ausführlicher Aufklärung für eine Chemotherapie.
  • Es sind 4 Zyklen AC gefolgt von 4 Zyklen Paclitaxel geplant.

  • Aufgrund der HER2-Überexpression soll parallel zur Paclitaxelgabe Trastuzumab über 1 Jahr appliziert werden analog zur NSABP B-31-Studie (Romond 2005).

  • Nach Beendigung der Chemotherapie ist aufgrund der Thromboseanamnese eine 5-jährige Therapie mit einem Aromatasehemmer der 3. Generation (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) indiziert.

Die Prognose der Patientin ist mit diesem multimodalen Therapieansatz sehr gut, die Rate für krankheitsfreies Überleben liegt bei über 85%.

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