© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24950-1.00099-8

10.1016/B978-3-437-24950-1.00099-8

978-3-437-24950-1

Diagnostische Leitlinien der ManienManiediagnostische Leitlinien (ICD-10).

Tab. 99.1
1. Gesteigerte Aktivität oder motorische Ruhelosigkeit
2. Gesteigerte Gesprächigkeit („Rededrang“)
3. Konzentrationsschwierigkeiten oder Ablenkbarkeit
4. Vermindertes Schlafbedürfnis
5. Gesteigerte Libido oder sexuelle Taktlosigkeit
6. Übertriebene Geldausgaben (Einkäufe) oder andere Arten von leichtsinnigem oder verantwortungslosem Verhalten
7. Gesteigerte Geselligkeit oder übermäßige Vertraulichkeit

Manie und bipolare Störungen

J.M. Langosch

U.J. Krienke

  • 99.1

    Epidemiologie787

  • 99.2

    Ätiologie788

  • 99.3

    Diagnostik788

  • 99.4

    Therapie789

Kernaussagen

  • Einzelne manische Episoden kommen eher selten vor.

  • Die manische Symptomatik ist gekennzeichnet durch eine situationsunangemessene gehobene, expansive oder reizbare Stimmungslage und eine gesteigerte Aktivität, wobei unterschieden wird zwischen der Bipolar-I-Störung mit depressiven und manischen Episoden und der Bipolar-II-Störung mit depressiven und hypomanischen Phasen.

  • In der Ätiologie von bipolaren affektiven Störungen spielen genetische, psychische und soziale Faktoren eine Rolle, die gemeinsam eine erhöhte Vulnerabilität bedingen. Es werden bestimmte Persönlichkeitsfaktoren, psychodynamische Aspekte sowie lerntheoretische und kognitive Aspekte diskutiert.

  • Subtypen von Manien sind die Manie mit psychotischen Symptomen (synthyme oder parathyme Wahninhalte und Halluzinationen) und Mischzustände (gemischte Episoden, für wenigstens 1 Wo. nahezu täglich sind sowohl die Kriterien einer manischen Episode als auch die einer Major-Depression erfüllt). Außerdem sind bipolare Störungen mit schnellem Phasenwechsel (Rapid Cycling, Ultra Rapid Cycling) zu beachten.

  • Komorbidität: ADHD, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, Alkoholmissbrauch (vor allem in manischen Episoden)

  • Differenzialdiagnosen sind organische Erkrankungen, substanzinduzierte psychische Störungen und andere psychische Störungen, wobei insbesondere die Abgrenzung zur schizoaffektiven Störung schwierig ist.

  • In der Akuttherapie können „typische“ oder „atypische“, neuere Antipsychotika sowie Stimmungsstabilisierer (Lithium, Valproat, Carbamazepin) eingesetzt werden. Aufgrund der extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen der klassischen („typischen“) Antipsychotika, die oft als besonders quälend erlebt werden, sollten Lithium, Valproat, Carbamazepin und neuere („atypische“) Antipsychotika vorgezogen werden.

  • Besondere therapeutische Bedeutung kommt der Induktion eines geregelten Schlafes zu.

  • Die Medikation unter der die Remission eingetreten ist, sollte zur Erhaltungstherapie noch einige Monate fortgeführt werden.

  • Aufgrund einer hohen Rezidivgefahr sollte schon nach einer schweren manischen Episode eine prophylaktische Behandlung erwogen werden (Lithium, Valproat, Nlpt. z.B. Quetiapin).

  • Insbesondere in der Rückfallprophylaxe sind psychotherapeutische Interventionen angezeigt.

  • Besondere Beachtung sollte die erhöhte Suizidgefahr finden!

Epidemiologie

Maniebipolare StörungenStörung, bipolareBei etwa einem Fünftel der Patienten, die an rezidivierenden depressiven Episoden leiden, treten zusätzlich hypomanische, manische oder gemischte Episoden auf.
Einzelne manische Episoden kommen eher selten vor. Amerikanische Studien stellen unipolar verlaufende Manien als eigenständige Kategorie z.T. gänzlich infrage und legen eine Lebenszeitprävalenz von max. 0,1% nahe.
Die manische Symptomatik ist gekennzeichnet durch eine situationsunangemessene gehobene, expansive oder reizbare Stimmungslage und gesteigerte Aktivität. Klinisch wird unterschieden zwischen
  • der Bipolar-I-StörungBipolar-I-Störung mit depressiven und manischen Episoden und

  • der Bipolar-II-StörungBipolar-II-Störung mit depressiven und hypomanischen Phasen.

Bipolare Erkrankungen beginnen früher als unipolare Verläufe, d.h. oft in der Adoleszenz oder den ersten Jahren des dritten Lebensjahrzehnts. Im Gegensatz zu unipolaren Störungen bestehen bei bipolaren Störungen keine Unterschiede in der Erkrankungshäufigkeit zwischen den Geschlechtern.
  • Das Risiko einmal im Leben, an einer bipolaren Störung zu erkranken, wird aufgrund umfangreicher Studien mit einer Lebenszeitprävalenz von 1–2% angegeben. Ihr Verlauf ist i.d.R. ungünstiger als der unipolaren Störungen.

  • Die Suizidhäufigkeit ist sehr hoch (18,9%, Goodwin und Jamieson 1990).

  • Ferner ist die Komorbidität mit Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit bei bipolaren affektiven Krankheiten deutlich höher als bei unipolaren Erkrankungen.

  • Vorübergehende psychotische Symptome finden sich bei etwa 50% der Patienten mit bipolaren Erkrankungen.

Das Auftreten von mehr als vier Krankheitsepisoden pro Jahr wird als Rapid Cycling bezeichnet und findet sich bei bis zu 20% der Patienten mit bipolarer affektiver Störung. Bei 20% dieser Patienten beginnt die Erkrankung mit einem Rapid Cycling. Frauen sind ungefähr doppelt so häufig betroffen wie Männer (im Gegensatz zum ansonsten gleichen Geschlechterverhältnis bei bipolaren Störungen), bei Ersterkrankung in sehr jungem Alter (< 17 J.) ist Rapid Cycling besonders häufig.
In der weiteren Komorbidität finden sich Angststörungen, ADHD, Persönlichkeitsstörungen (häufig histrion, Fichter 1990) und hyperthyme Persönlichkeit.

Ätiologie

Die Ätiopathogenese der bipolaren affektiven Störungen wurde in intensiver Forschung diskutiert. Nach aktuellem Forschungsstand werden biopsychosoziale Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung dieser Störungen zugrunde gelegt. Einen entscheidenden ätiologischen Aspekt stellt die genetische Belastung dar. Eine vererbte Vulnerabilität bedingt im Zusammenspiel mit psychosozialen Auslösefaktoren das Auftreten der Störung. Als Auslöser kommen sowohl somatische Faktoren als auch psychosoziale Faktoren infrage.
  • Das durchschnittliche Erkrankungsrisiko für bipolare affektive Störungen beträgt 1–2%.

  • Verwandte ersten Grades von bipolaren Patienten haben ein Morbiditätsrisiko für affektive Erkrankungen von 15–20%, etwa 8% entwickeln ebenfalls bipolare Verlaufsformen.

Genetische Marker auf DNA-Ebene sind nach aktueller Forschung als gemeinsame Marker für andere psychische Störungen lokalisiert worden (anteilig ca. 50% [nach Weber und Domschke 2011]).
Störungen der Reizübertragung und -weiterleitung im ZNS wird eine entscheidende Bedeutung in der Ätiopathogenese bipolarer Erkrankungen zugeschrieben. Es wird in der Manie ein Überwiegen noradrenerger und dopaminerger Neurotransmission angenommen. Weitere Hypothesen nennen Störungen der hochkomplexen Second-Messenger-Mechanismen.
Veränderte Schlafmuster, besonders im REM-Schlaf, sowie die Bedeutung der Chronobiologie insgesamt werden diskutiert. Ein Einfluss der Lichtintensität wird ebenfalls angenommen.
Neben den neurobiologischen Aspekten werden das Auftreten und der Verlauf von bipolaren affektiven Störungen durch Persönlichkeitsfaktoren, psychodynamische Aspekte sowie lerntheoretische und kognitive Aspekte beeinflusst.

Diagnostik

ManieDiagnostikDie operationalisierte Diagnostik erfolgt nach den Kriterien der Internationalen Klassifikation psychischer StörungenInternationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10F der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10F) bzw. durch das von der American Psychiatric Association (APA)American Psychiatric Association (APA) herausgegebene diagnostische Manual (DSM-V).
Im Zentrum der Symptomatik der manischen Episoden steht eine abnorme und anhaltend gehobene expansive oder reizbare Stimmungslage. Viele Patienten zeigen durchgehend eher eine gereizt aggressive als eine euphorisch glückliche Stimmung.
Eindrücklich sind die typischen formalen Denkstörungen wie
  • Gedankendrängen,

  • Weitschweifigkeit,

  • assoziative Lockerung,

  • Ideenflucht und

  • Logorrhö,

In den Diagnosekriterien der ICD-10 und des DSM-V ist ein Erkrankungszeitraum von 1 Wo. als notwendig vorgegeben.
Zur Diagnose einer HypomanieHypomanie sollte nach ICD-10 mind. 4 d lang eine gehobene oder gereizte Stimmung durchgehend vorhanden sein, die sich von der normalen Stimmung deutlich unterscheidet. Mindestens drei der in Tab. 99.1 angeführten Symptome müssen erfüllt sein. Die soziale Funktionsfähigkeit ist dabei noch erhalten.
Zur Stellung der Diagnose Manie sollten mind. 3, wenn die Stimmung ausschließlich gereizt ist, mind. 4 Symptome (Tab. 99.1) für 1 Wo. vorhanden sein. Die Stimmung ist für die Betroffenen deutlich abnorm.
An Subtypen von Manien werden unterschieden:
  • Die Manie mit psychotischen Symptomen, bei der ähnlich wie bei den wahnhaften Depressionen zwischen synthymen oder parathymen Wahninhalten und Halluzinationen unterschieden wird. Es wird geschätzt, dass in ca. 50 % der Manien psychotische Symptome (Halluzinationen, Wahn, Ich-Störungen) auftreten.

  • Mischzustände, d.h. gemischte manisch-depressive Episoden, bei denen für wenigstens 1 Wo. nahezu täglich sowohl die Kriterien einer manischen Episode als auch die einer Major-Depression erfüllt sind.

    Dabei kann in kurzen Zeitintervallen von Minuten bis Stunden der Zustand zwischen tiefer Niedergeschlagenheit und Gereiztheit oder Euphorie wechseln.

    Gemischte Episoden können sich sowohl aus manischen als auch aus depressiven Episoden entwickeln und gehen häufig in eine depressive Episode über.

  • Besondere Verlaufsformen sind Rapid Cycling und Ultra Rapid Cycling.

Wesentliche Differenzialdiagnosen sind
  • psychotische Störungen, vor allem akut polymorph-psychotische Störungen (F23),

  • akute schizophrene Episoden (F20) und

  • schizoaffektive Störungen (F25).

Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung gelingt oftmals nur im Verlauf und mithilfe einer ausführlichen Fremdanamnese:
  • Organische psychische Störungen (z.B. Enzephalitis disseminata und HIV-Enzephalitis)

  • Substanzinduzierte psychische Störungen (z.B. Amphetamine)

  • Agitierte depressive Episoden mit psychotischen Symptomen (Differenzierung über die Wahninhalte: bei Depression Verarmungswahn, Schuldwahn etc.)

Eine Fremdanamnese ist angesichts des häufig mangelnden Krankheitsgefühls und von Bagatellisierungstendenzen ratsam.

Therapie

ManieTherapieTherapiephasen sind Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe.
Evidenzbasierte Richtlinien wurden 2003 von Goodwin veröffentlicht, die als grundlegende Standards gelten. Weiterhin sei auf die aktuelle S3-Richtlinie zur Behandlung bipolarer Störungen verwiesen.
Grundlegende Bedeutung kommt einer umfassenden Verlaufsdokumentation zu, z.B. mithilfe von prospektiven LifeCharts. Man gewinnt Erkenntnisse über Häufigkeit, Dauer und Polarität der Phasen und kann das Ansprechen auf die Therapie beurteilen; z.B. erfordern häufige Phasenwechsel andere Therapiestrategien. Die mit der LifeChart-Methode ermittelten Informationen können außerdem unterstützend bei der Diagnostik und Rezidivprophylaxe eingesetzt werden.
Psycho- und soziotherapeutische Behandlung
ManiePsychotherapieManieSoziotherapieNeben pharmakologischer Akutbehandlung, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe ist zur Stabilisierung und Überleitung in eine Remission auch bei bipolaren Störungen eine psychotherapeutische Behandlung sinnvoll.
Während einer akuten manischen Episode zeigt der Patient i.d.R. keine oder nur geringe Krankheitseinsicht. Psychotherapeutische Interventionen sollten in dieser Phase insbesondere darauf abzielen, den Aktionsradius, die sozialen Kontakte und Stimuli zu begrenzen sowie über Symptomatik und Therapie der Erkrankung aufzuklären. Während einer akuten depressiven Episode können die bei Depressionen etablierten und empirisch in ihrer Wirksamkeit gut belegten kognitiven und verhaltenstherapeutischen Techniken eingesetzt werden.
Auch in der Rückfallprophylaxe ist die Wirksamkeit einer zusätzlich zur medikamentösen Therapie erfolgenden Psychotherapie gut belegt.
  • Die kognitive Verhaltenstherapie gilt als gut belegtes Verfahren zur begleitenden psychotherapeutischen Behandlung sowie zur deutlichen Reduktion von Rückfällen bzw. Wiedererkrankungen.

  • Ebenfalls gut empirisch belegt ist die Wirksamkeit von psychoedukativer Familien- und Gruppentherapie. Diese sollte möglichst schon in der Akutphase begonnen werden, insbesondere die Beratung und Zusammenarbeit mit den Angehörigen sowie bei Bedarf psycho- und soziotherapeutische Interventionen.

Bei den moderneren Psychotherapieformen für bipolare Erkrankungen liegt der Schwerpunkt des Vorgehens in
  • der Förderung der medikamentösen Compliance,

  • der Bewältigung der psychosozialen Folgen der Erkrankung,

  • der Verringerung psychosozialer Auslöser für weitere Episoden (z.B. Reduktion von Disstress) und

  • der Anleitung zu einem regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus.

Ergänzend kann bei Depressivität Lichttherapie mit eingebunden werden.
Medikamentöse Behandlung
Akuttherapie der Manie
Maniemedikamentöse TherapieAkute Manien können erfolgreich mit
  • Stimmungsstabilisierern

    • Lithium,

    • Valproat,

    • Carbamazepin (nur wenn Monotherapie möglich) und

  • mit Antipsychotika behandelt werden.

Lithium sollte zur Behandlung der akuten Manie eher hoch dosiert eingesetzt werden (Lithiumplasmaspiegel von 0,8–1,2 mmol/l). Bei Patienten, die Lithium nicht vertragen, ist Quetiapin eine gute Alternative. Es wirkt antimanisch, antidepressiv und stimmungsstabilisierend (Langosch et al., 2008).

Cave

  • !

    Da die extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen der hochpotenten („typischen“) Antipsychotika von manischen Patienten als besonders quälend erlebt werden, sind Lithium und Valproat und/oder „atypische“ Antipsychotika im Allgemeinen vorzuziehen.

Von den „atypischen“ Antipsychotika sind zur Behandlung der akuten Manie zugelassen:
  • Abilify,

  • Aripiprazol,

  • Asenapin,

  • Clozapin,

  • Olanzapin,

  • Quetiapin und

  • Risperidon.

  • !

    Die Induktion von Schlaf ist in der Behandlung manischer Patienten besonders wichtig.

Aus mehreren Untersuchungen ist bekannt, dass eine Schlafdauer von mind. 6 – 7 h einen deutlichen antimanischen Effekt ausübt.
Zur Unterstützung dienen sedierende niedrigpotente Neuroleptika oder Benzodiazepine.
Außerdem können sedierende neuere Antipsychotika, z.B. Olanzapin oder Quetiapin eingesetzt werden.
Erhaltungstherapie

Als Faustregel gilt

ManieErhaltungstherapieGrundsätzlich wird empfohlen, eine manische Phase mit der Medikation, unter der die Remission eingetreten ist, d.h. i.d.R. Lithium und/oder ein Antikonvulsivum bzw. atypisches Neuroleptikum noch einige Monate weiterzubehandeln.

In den meisten Fällen ist eine rezidivprophylaktische Behandlung zu empfehlen. Die Erhaltungstherapie bei einer depressiven Episode im Rahmen einer bipolaren Störung muss sehr differenziert betrachtet werden, da eine Therapie mit einem Antidepressivum das Risiko einer Auslösung manischer Episoden birgt. Im Falle des Auftretens einer Manie unter Antidepressivum muss dieses rasch abgesetzt werden! Neuere Studien belegen, dass das Risiko einer Auslösung von manischen Episoden und/oder Zyklusbeschleunigung durch Kombination des Antidepressivum mit einem stimmungsstabilisierenden Medikament reduziert werden kann.
Rezidivprophylaxe
ManieRezidivprophylaxeDie Indikationsstellung für eine phasenprophylaktische Behandlung ist abhängig von dem individuellen Wiedererkrankungsrisiko des Patienten:
  • Der Schwere und der Anzahl der vorangegangenen Episoden, unter besonderer Berücksichtigung von Suizidalität,

  • der psychotischen oder katatonen Symptomatik und

  • der Beeinträchtigung der Lebensführung.

Cave

  • !

    Angesichts der hohen Rezidivgefahr (ca. 80 %) sollte schon nach einer ersten manischen Episode relevanten Schweregrades eine prophylaktische Behandlung erwogen werden.

Lithium ist nach wie vor das Mittel der Wahl zur prophylaktischen Behandlung bipolarer affektiver Störungen vom „klassischen“ Typ (geringe Episodenhäufigkeit, vorwiegend euphorische Stimmung in den manischen Episoden, Fehlen psychotischer Symptome). Leider wird es im Verlauf nur von etwa einem Drittel der Patienten langfristig vertragen und eingenommen. Es ist auch weniger geeignet für die prophylaktische Therapie
  • bei Rapid Cycling,

  • bei ausgeprägter psychotischer und/oder dysphorischer Symptomatik und

  • bei Mischzuständen.

Bei solchen Verläufen ist ein Therapieversuch mit Valproat oder Quetiapin oder einem anderen atypischen Neuroleptikum indiziert.
Bei Nichtansprechen auf eine Monotherapie wird eine Kombinationstherapie mit synergistisch wirkenden Substanzen, d.h. mit Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, empfohlen.
Die Dauer einer rezidivprophylaktischen Behandlung wird kontrovers diskutiert, möglicherweise muss eine solche Behandlung lebenslang erfolgen.

Literatur

Bauer et al., 2014

M. Bauer T. Glenn M. Alda Relationship between sunlight and the age of onset of bipolar disorder: an international multisite study J Affect Disord 167 2014 104 111

Colon et al., 2003

F. Colon E. Vieta A. Martinez-Aran A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission Arch Gen Psychiatry 60 4 2003 402 407

Coryell et al., 2003

W. Coryell D. Solomon C. Turvey The longterm xourse of rapid-cycling bipolar disorder Arch Gen Psychiatry 60 9 2003 914 920

DGBS e, 2012

DGBS e.V. und DGPPN e.V.: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen. Langversion 1.0, Mai 2012

Duman et al., 1997

R.S. Duman G.R. Heninger E.J. Nestler A molecular and cellular theory of depression Arch Gen Psychiatry 54 7 1997 597 606

Fogarty and Russell, 1994

F. Fogarty J.M. Russell S.C. Newman R.C. Bland Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton Mania. cta Psychiatr Scand Suppl 376 1994 16 23

Gerber et al., 2012

S.I. Gerber U.J. Krienke N.C. Biedermann Impaired functioning in euthymic patients with bipolar disorder HSV-1 as a predictor Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 36 1 2012 110 116

Goodwin and Jamieson, 1990

F.K. Goodwin K.R. Jamieson Manic-depressive illness 1990 Oxford University Press New York Oxford

Goodwin, 2003

G.M. Goodwin Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology JPsychopharmacol 17 2 2003 149 173 discussion 147

Kauer-Sant'Anna et al., 2009

M. Kauer-Sant'Anna F. Kapczinski E. Vieta Epidemiology and management of anxiety in patients with bipolar disorder CNS Drugs 23 11 2009 953 964

Kessler et al., 1997

R.C. Kessler D.R. Rubinow C. Holmes The epidemiology of DSM-III-R bipolar I disorder in a general population survey Psychol Med 27 5 1997 1079 1089

Lam et al., 2005

D.H. Lam P. Hayward E.R. Watkins Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years Am J Psychiatry 162 2 2005 324 329

Langosch, 2008

J.M. Langosch Vademecum bipolare Störungen. Die Pharmakotherapie der bipolaren affektiven Störungen Deutsche Gesellschaft für Bipolare Störungen e.V 2008

Langosch et al., 2008

J.M. Langosch T. Drieling N.C. Biedermann Efficacy of quetiapine monotherapy in rapid-cycling bipolar disorder in comparison with sodium valproate J Clin Psychopharmacol 28 5 2008 555 560

Mansell et al., 2005

W. Mansell F. Colom J. Scott The nature and treatment of depression in bipolar disorder: Areview and implications for future psychological investigation Clin Psychol Rev 25 8 2005 1076 1100

Meyer and Hautzinger, 2004

D. Meyer M. Hautzinger Manisch-depressive Störungen. Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual 2004 Beltz Verlag Weinheim, Basel, Berlin

Miklowitz et al., 2003

D.J. Miklowitz E.L. George J.A. Richards A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder Arch Gen Psychiatry 60 9 2003 904 912

Riemann et al., 1994

D. Riemann M. Schnitzler F. Hohagen M. Berger Depression and sleep – the status of current research Fortschr Neurol Psychiatr 62 12 1994 458 478

Schärer et al., 2015

L.O. Schärer U.J. Krienke S.M. Graf Validation of life-charts documented with the personal life-chart app – a self-monitoring tool for bipolar disorder BMC Psychiatry 15 2015 49

Schneck et al., 2004

C.D. Schneck D.J. Miklowitz J.R. Calabrese Phenomenology of rapid-cycling bipolar disorder: data from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program Am J Psychiatry 161 10 2004 1902 1908

Scott and Colom, 2005

J. Scott F. Colom Psychosocial treatments for bipolar disorders Psychiatr Clin North Am. 28 2 2005 371 384

Vieta et al., 2013

E. Vieta J.M. Langosch M.L. Figueira Clinical management and burden of bipolar disorder: results from a multinational longitudinal study (WAVE-bd) Int J Neuropsychopharmacol 16 8 2013 1719 1732

Voderholzer, 2004

U. Voderholzer Schlaf und Hormonsystem bei psychischen Erkrankungen: Aktueller Kenntnisstand Somnologie 8 Suppl. 1 2004 (13)

Weber et al., 2011

H. Weber S. Kittel-Schneider A. Gessner Cross-disorder analysis of bipolar risk genes: further evidence of DGKH as a risk gene for bipolar disorder, but also unipolar depression and adult ADHD. Neuropsychopharmacology 36 10 2011 2076 2085

Yatham et al., 2012

L.N. Yatham S.H. Kennedy S.V. Parikh Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013 Bipolar Disord 15 1 2012 1 44

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen