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B978-3-437-22107-1.50113-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50113-8

978-3-437-22107-1

Schemazeichnung des Mediastinums.

Inzidenz von mediastinalen Tumoren nach Lokalisation und Häufigkeit.

Tabelle 1
Vorderes Mediastinum Mittleres Mediastinum Hinteres Mediastinum
Thymome Lymphome Schwannome
Keimzelltumoren bronchogene Zysten Neurofibrome
Lymphome Perikardzysten maligne Schwannome
Lymphangiome lymphoide Hamartome Ganglioneurome
Hämangiome mediastinale Granulome Ganglioneuroblastome
Lipome Mesothelzysten Neuroblastome
Fibrome Paragangliome Paragangliome
Fibrosarkome Parathyroidzysten Phäochromozytome
Thymuszysten Phäochromozytome Fibrosarkome
Parathyroidadenome Schilddrüse Zysten des Ductus thoracicus Lymphome

Masaoka-Staging-System für Thymome.

Tabelle 2
Stadium Definition
I makroskopisch gekapselter Tumor, keine mikroskopische Invasion der Kapsel
IIa makroskopisch sichtbarer Befall des Fettgewebes oder der mediastinalen Pleura
IIb mikroskopische Invasion der Kapsel
III makroskopischer Befall benachbarter Organe
IVa pleurale oder perikardiale Metastase
IVb lymphogene oder hämatogene Metastasierung

Mediastinaltumoren

A. Kirschbaum

Kernaussagen

  • Die Lokalisation eines Tumors im Mediastinum ist entscheidend für die mögliche Tumorentität bzw. Dignität des Tumors und damit für das Therapiekonzept. Im klinischen Alltag hat sich eine Gliederung des Mediastinums in ein vorderes, mittleres und hinteres Kompartiment durchgesetzt.

  • Die häufigsten Raumforderungen im vorderen Mediastinum sind die Thymome, Lymphome und Keimzelltumoren, im mittleren Mediastinum finden sich vor allem endodermale Zysten (bronchogene Zysten) und Lymphome, im hinteren Mediastinum sind die neurogenen Tumoren und die Weichteilsarkome führend.

  • Der operative Zugang hängt von der Intention der Operation (Diagnostik oder Therapie) und der Lokalisation im Mediastinum ab.

  • Bei Lymphomen und malignen Keimzelltumoren steht die Operation als Diagnostikum im Vordergrund, denn diese Tumoren werden i. d. R. durch Chemotherapie oder Bestrahlung behandelt.

  • Bei Thymomen und anderen Malignomen sowie den Zysten und neurogenen Tumoren muss durch die operative Therapie eine R0-Resektion angestrebt werden.

  • Der Goldstandard in der Thymomchirurgie ist die mediane Sternotomie.

  • In der Diagnostik kommen vor allem die Mediastinoskopie, Mediastinostomie und Thorakoskopie in Abhängigkeit von der Lokalisation zum Einsatz.

  • Entscheidend für die Prognose und weitere Therapie sind die Masaoka-Einteilung, die WHO-Klassifikation und der R0-Status.

  • Die VATS–Operation (videoassistierte Thorakoskopie) sollte nur bei Patienten mit Myasthenia gravis und sehr kleinen Tumoren zur Anwendung kommen.

  • Ein chirurgisches Vorgehen ist auch bei einem Lokalrezidiv unbedingt zu empfehlen.

  • Der Stellenwert der operativen Therapie bei Keimzelltumoren ist sehr zurückhaltend zu beurteilen und wird über eine ungünstige β-HCG- und α-Fetoprotein-Konzentration festgelegt. Einen festen Stellenwert hat die Operation bei Residualtumoren nach erfolgter Chemotherapie.

  • Bronchogene Zysten sollten bei klinischen Beschwerden operativ entfernt werden. Dabei soll eine komplette Resektion angestrebt werden, da sonst Rezidive auftreten können.

  • Im Erwachsenenalter sind 98% der neurogenen Tumoren benigne. Diese werden je nach Lage und Größe thorakoskopisch oder über eine Thorakotomie reseziert.

Vorbemerkungen

Die operative Therapie von Mediastinaltumoren richtet sich nach der Anatomie des Mediastinums sowie der Tumorentität in Abhängigkeit von der jeweiligen anatomischen Zuordnung im Mediastinum.
Bezüglich der Einteilung des Mediastinums existieren viele verschiedene radiologische sowie chirurgische Ansätze, die jedoch meistens mit dem klinischen Alltag nur wenig zu tun haben. Im klinischen Alltag durchgesetzt hat sich eine Einteilung (▸ Abb. 1) in
  • vorderes Mediastinum,

  • mittleres Mediastinum sowie

  • hinteres Mediastinum.

Anhand dieser anatomischen Einteilung lässt sich auch die Verteilung der verschiedenen Tumoren festlegen (< Tabelle 1). Inzidenz und Tumorentitäten variieren mit dem Alter des Patienten.

Anatomie des Mediastinums

Vorderes Kompartiment

Das vordere Kompartiment (Mediastinum anterius) beinhaltet den Raum zwischen Sternum und Perikard sowie den Recessus costomediastinalis der Pleurasäcke. Der Inhalt dieses Raums besteht aus
  • lockerem Fett und Bindegewebe,

  • einigen Lymphknoten sowie

  • Ästen der Arteria thoracica interna und

  • vor allem aus dem Thymus und dessen Fettkörper.

Mittleres Kompartiment

Das mittlere Kompartiment (Mediastinum medius) stellt den breitesten Teil des Mediastinums dar. Es enthält
  • den Herzbeutel,

  • die aufsteigende Aorta,

  • das untere Drittel der Vena cava superior,

  • die terminale Vena azygos,

  • die Bifurcatio tracheae beider Hauptbronchien,

  • den Truncus pulmonalis mit beiden Arteriae pulmonalis,

  • die Vena pulmonalis,

  • die Nervi phrenici,

  • die unteren Anteile des Plexus cardiacus und

  • die tracheobronchialen Lymphknoten.

Hinteres Kompartiment

Das hintere Kompartiment (Mediastinum posterius) wird ventral durch die Teilung der Trachea, die Pulmonalgefäße sowie die zentrale Bindegewebsplatte an der dorsalen Fläche des Herzbeutels begrenzt. Nach unten erfolgt die Abgrenzung durch den hinteren Abschnitt der Zwerchfelloberflächen, nach dorsal durch den 5.–12. Brustwirbelkörper und seitlich durch die rechte und linke Pleura mediastinalis. In diesem Raum befinden sich
  • die Aorta thoracalis descendens,

  • die Venae azygos und hemiazygos,

  • die Nervi vagi et splanchnici,

  • der Ösophagus,

  • der Ductus thoracicus und

  • die hinteren mediastinalen Lymphknoten.

Operativer Zugang bei mediastinalen Tumoren

Grundsätzlich gilt:

Die Wahl des Zugangs bei mediastinalen Tumoren wird von der Intention des Eingriffs, der Tumorentität und der Lokalisation bestimmt.

Diagnostische operative Verfahren

Bei den diagnostischen Eingriffen spielt vor allem die Mediastinoskopie eine wichtige Rolle, außerdem die Mediastinotomie und die videoassistierte Thorakoskopie (VATS).
Die Mediastinoskopie dient zur Abklärung der paratrachealen, tracheobronchialen und subcarinalen Lymphknoten. Aus dieser Aufzählung wird bereits deutlich, dass nur Lymphknoten, die um die Trachea und Bronchien herum lokalisiert sind, reseziert bzw. biopsiert werden können. Diese Lymphknotenpositionen können auch im Rahmen der interventionellen Bronchoskopie mithilfe des EBUS (endobronchoskopische Ultraschalluntersuchung) biopsiert werden, jedoch werden hierdurch nur Zytologien gewonnen, was für die Diagnostik einiger Raumforderungen (Lymphom, Thymom) ein Problem darstellt bzw. unzureichend ist.
Bei der Mediastinotomie muss unterschieden werden zwischen der anterioren und der posterioren Mediastinotomie, die im Zeitalter der Thorakoskopie keine Rolle mehr spielt.
Ein diagnostischer Zugang ist die anteriore Mediastinotomie (nach Chamberlain), bei der durch einen parasternalen Schnitt und ein Eingehen in den zweiten bzw. dritten ICR parasternal die histologische Sicherung von Tumoren im vorderen Mediastinum, die ventral der Brustwand anliegen, durchgeführt werden kann.
! Hierbei sind vor allem Verletzungen der Arteria und der Vena mammaria interna zu vermeiden. Zusätzlich kann die Pleuraparietalis eröffnet werden, sodass postoperativ ein Pneumothorax auftritt.
Ansonsten können praktisch alle Tumoren des Mediastinums durch eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS) bioptisch gesichert werden. Durch die Einführung der VATS ist eine anteriore Mediastinoskopie nur noch selten erforderlich. Die VATS ermöglicht die Abklärung von Tumoren des vorderen, mittleren sowie auch hinteren Mediastinums.
Aufgrund des weitreichenden Einsatzgebiets der Thorakoskopie hat die Thorakotomie als diagnostischer Zugang deutlich an Verbreitung verloren und sollte nur noch in Ausnahmesituationen eingesetzt werden.

Therapeutische operative Verfahren

Wird ein operativer Eingriff in therapeutischer Intention durchgeführt, so kommen nur noch wenige operative Zugänge zum Tragen.
  • Bei malignen Tumoren im vorderen Mediastinum wird in der Regel eine komplette mediane Sternotomie durchgeführt, denn nur hierdurch ist eine sorgfältige Evaluierung der Tumorformation sowie des Lymphknotenstatus im vorderen Mediastinum überhaupt möglich.

  • Ist bei einem Patienten eher von einem benignen Tumor auszugehen, so spielt vor allem die Thorakoskopie eine entscheidende Rolle. Hierbei kann über einen Kamerazugang und zwei weitere Arbeitstrokare fast das komplette Mediastinum inspiziert, kleinere Tumoren können reseziert werden. Die Platzierung der jeweiligen Kameratrokare und Arbeitskanäle richtet sich nach der Lokalisation des Tumors.

    • Bei Raumforderungen im vorderen Mediastinum sollten der Kameratrokar im 5. ICR in der mittleren Axillarlinie und die beiden Arbeitstrokare im 2./3. ICR in der mittleren Axillarlinie und der zweite Arbeitstrokar auf Höhe des 5./6. ICR in der posterioren Axillarlinie eingebracht werden.

    • Bei Eingriffen im hinteren Mediastinum sollten der Kameratrokar im 5. ICR in der mittleren Axillarlinie und die beiden Arbeitstrokare jeweils im 4.–6. ICR in der vorderen Axillarlinie und im 2. ICR ebenfalls in der vorderen Axillarlinie zum Liegen kommen. Hierbei kann es auch nützlich sein, einen weiteren Trokar im Bereich des 3./4. ICR in der vorderen Axillarlinie hinzuzufügen.

    • Bei Eingriffen im mittleren Mediastinum sollten der Kameratrokar im 7. ICR in der hinteren Axillarlinie und die beiden Arbeitstrokare im 9. ICR in der mittleren Axillarlinie und der weitere Arbeitstrokar im 5. ICR in der hinteren Axillarlinie zum Liegen kommen.

Die Thorakotomie, sei sie nun anterolateral bzw. posterolateral, hat ihren Stellenwert vor allem bei Tumoren im hinteren bzw. mittleren Mediastinum. Hierbei handelt es sich meistens um Weichteiltumoren, die sowohl benigne als auch maligne sein können.
Die entscheidende Frage bei der Wahl des Zugangs in der onkologischen Chirurgie beinhaltet vor allem die Frage nach der R0-Resektion, welche über den gewählten Zugang unbedingt erreicht werden muss.

Vorderes Mediastinum

Die Inzidenz von benignen im Vergleich zu malignen Läsionen variiert in Abhängigkeit von der Lokalisation und vor allem dem Alter des Patienten. Bei Erwachsenen sind etwa 40% der Tumoren des vorderen Mediastinums Malignome.
Die häufigsten Läsionen des vorderen Mediastinums sind Tumoren
  • des Thymus,

  • Lymphome und

  • Keimzelltumoren.

Zu nennen sind hier außerdem
  • Parathyreoidveränderungen sowie

  • gutartige Weichteiltumoren wie das Lipom, Hämangiom, Lymphangiom und Fibrom (▸ Tabelle 1).

Eine histologische Abklärung ist bei großen Tumormassen erforderlich, bei denen eine Operabilität nicht sicher anzunehmen ist und ein etwaiges neoadjuvantes Verfahren erforderlich wird. Auch bei begründetem Lymphomverdacht ist eine histologische Abklärung notwendig, vor allem bei Patienten, die > 20 Jahre sind.
  • Eine histologische Sicherung wird durch eine offene chirurgische Inzisionsbiopsie (Mediastinoskopie, OP nach Chamberlain) oder eine Stanzbiopsie erzielt, wobei die Erfolgsrate bei der chirurgischen Biopsie bei 90% liegt.

  • Die Bedeutung der Biopsie eines Thymoms ist häufig umstritten, obwohl die Literatur zu diesem Aspekt klare Daten für eine Biopsie erbringt.

In einer Studie mit mehr als 136 Patienten konnte ein besseres Überleben für die Patienten gezeigt werden, die vor der eigentlichen Therapie eine histologische Sicherung durch eine Biopsie erhielten (Wikkins et al. 1999).
In zahlreichen Studien wurde darüber hinaus gezeigt, dass ca. 68% der Patienten mit fortgeschrittenen Thymomen im Verlauf eine pleurale Metastasierung entwickeln, unabhängig vom operativen Verfahren oder einer präoperativen histologischen Sicherung (Detterbeck u. Parsons 2004). Auch in unserem Krankengut konnten wir keine vermehrte pleurale Aussaat durch eine präoperative histologische Sicherung nachweisen.
! So muss festgehalten werden, dass eine pleurale Metastasierung in der Natur des Thymoms liegt und unabhängig von der Biopsie auftritt.

Thymome

Thymome sind seltene maligne Tumoren und repräsentieren etwa 0,2–1,5% aller Malignome. In etwa 50% der Fälle ist die Ursache für einen Tumor im vorderen Mediastinum ein Thymom.
Die wichtigsten Prognosefaktoren für die Behandlung von Thymomen sind
  • die WHO-Klassifizierung und die Masaoka-Einteilung (▸ Tabelle 2).

  • Als einziger weiterer unabhängiger Prognosefaktor hat sich nur die komplette Resektion (R0-Resektion) etabliert.

Grundsätzlich gilt:

Die chirurgische Therapie steht im Mittelpunkt der Behandlung der Thymome und nur durch sie kann eine Heilung erzielt werden.

Insgesamt sinkt die Wahrscheinlichkeit einer R0-Resektion mit höherer Masaoka-Klassifizierung (Kondo u. Monden 2003; Empfehlungsgrad A).
  • Bei Patienten im Stadium I kann in 100% der Fälle eine R0-Resektion erzielt werden.

  • In der Literatur werden als Mittelwert für das Stadium II 85%,

  • für das Stadium III 47% und

  • für das Stadium IV 26% genannt (Detterbeck u. Parsons 2004, Regnard et al. 1996).

Das 10-Jahres-Überleben bei einer kompletten Resektion (53–72%) ist signifikant günstiger als bei Patienten mit einer inkompletten Tumorentfernung (0–11%), sodass die vollständige Tumorresektion anzustreben ist (Regnard et al. 1996).
  • Für die Gruppe WHO-Typ A, AB und B konnte in der Auswertung von Kondo u. Monden (2003) nachgewiesen werden, dass die R0-Resektion ein signifikant besseres Überleben erzielte als die subtotale Resektion (Tumordebulking) und diese wiederum einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber den Biopsien bzw. inoperablen Befunden aufwies.

  • !

    Dies bedeutet für den klinischen Alltag, dass bei Thymomen des Typ A, AB und B auch ein Tumordebulking mit einer R2-Situation einen Überlebensvorteil für die Patienten bringt und gerechtfertigt erscheint.

  • Beim Thymuskarzinom ist die R0-Resektion gegenüber dem Tumordebulking bzw. der Biopsie bezuglich des Überlebens zwar signifikant überlegen, jedoch zeigte sich kein Überlebensvorteil bei einem Tumordebulking (R2-Situation) gegenüber der Biopsie bzw. einem fehlenden operativen Vorgehen (Kondo u. Monden 2003; Empfehlungsgrad A).

Grundsätzlich gilt:

Aufgrund der Daten der bis dato größten Studie zu diesem Thema gibt es keinen onkologischen Grund, ein Tumordebulking bei Thymuskarzinomen durchzuführen.

Operationsverfahren

Die Operation des Thymus kann über verschiedene Zugangswege erfolgen. Die möglichen chirurgischen Zugangswege sind
  • die mediane Sternotomie,

  • die laterale Thorakotomie,

  • die videoassistierte oder roboterassistierte Operation und

  • der transzervikale Zugang.

Dieser zuletzt genannte Zugangsweg wurde bereits 1912 von Sauerbruch beschrieben. Im Vergleich mit der Sternotomie müssen bei dem transzervikalen Zugang die geringere postoperative Morbidität und Mortalität sowie der kürzere Krankenhausaufenthalt angeführt werden.

CAVE

! Bei onkologischen Eingriffen ist der transzervikale Zugang wegen der oftmals nur inkompletten möglichen Resektion nicht zu empfehlen; zumal aufgrund der fehlenden Übersicht nicht immer das genaue Resektionsausmaß definiert werden kann.

Für die onkologische Thymuschirurgie gilt die mediane Sternotomie als Standardzugang, wobei eine partielle oder komplette Sternotomie im Einzelfall durch die Tumorgröße definiert werden sollte (Detterbeck u. Parsons 2004).
Jedoch kann in Einzelfällen auch eine Thorakotomie bei Thymomen, die komplett über eine Seite reseziert werden können, als alternativer Zugang angewandt werden. Hierbei ist die Lage des Thymustumors entscheidend.
  • Häufig wird eine Thorakotomie bei Patienten mit einer Myasthenia gravis in Abhängigkeit von Tumorgröße und Lokalisation favorisiert (Regnard et al. 1996).

Die videoassistierte thorakoskopische Operation (VATS) ist zur Resektion von Thymomen akzeptiert, ist aber an Bedingungen geknüpft:
  • Bei geplanter kompletter Resektion des Tumors sollte sie nur bei kleinen Tumoren und günstiger Lage (keine Gefäß- oder Perikardinfiltration, abgekapselter Tumor, keine intrathorakalen Metastasen) Anwendung finden.

  • Technisch empfiehlt sich die VATS-Resektion bei Thymomen bis zu einer Größe von max. 4 cm. Der eigentliche Einsatz der VATS ist bei Myasthenia-gravis-Patienten und kleinen Tumoren zu sehen (Empfehlungsgrad C). Vergleichbar mit der VATS-Resektion ist die roboterassistierte Entfernung von Thymomen (Toker A et.al. 2014).

Metastasierung

  • Eine Auswertung von 183 Thymuskarzinomen in Japan zeigte, dass Lymphknotenmetastasen in 26% der Fälle auftraten und überwiegend die anterioren mediastinalen Lymphknoten betroffen waren.

  • Bei Thymomen des Typs A, AB und B konnten in der gleichen Übersichtsarbeit bei über 1.000 Patienten mit Thymomen in nur 1,8% der Fälle Lymphknotenmetastasen gefunden werden.

Grundsätzlich gilt:

Die radikale Lymphknotendissektion ist bei Patienten mit einem Thymuskarzinom (WHO-Einteilung Typ C) obligat und verbessert das Überleben.

  • !

    Angesichts der Seltenheit von Lymphknotenmetastasen bei Thymomen sowie der fehlenden prognostischen Relevanz wird die elektive Lymphadenektomie bei Thymompatienten (WHO-Einteilung Typ A, AB und B) dagegen nicht empfohlen.

Natürlich werden bei allen Thymomen pathologisch vergrößerte Lymphknoten reseziert (Empfehlungsgrad A).

Morbidität und Mortalität

Die operative Morbidität bei der Sternotomie liegt > 10%, die Mortalität wird in der Literatur mit > 2% angegeben (Regnard et al. 1996).
Bei den minimalinvasiven Eingriffen (VATS) sind Mortalität und Morbidität mit 0–2% anzugeben, insbesondere das herabgesetzte unmittelbare postoperative Schmerzniveau ist als Vorteil zur Thorakotomie oder Sternotomie zu nennen.
Insgesamt werden die postoperative Morbidität und Mortalität von einer begleitenden Myasthenia gravis nicht negativ beeinflusst. Dies gilt jedoch nur für Patienten, die keine myasthene Krise aufweisen bzw. medikamantös gut eingestellt sind. Bei uns konnten alle Patienten, die am Thymus operiert wurden und eine Myasthenia gravis hatten, direkt postoperativ extubiert werden.

Lokalrezidive bei Thymomen

Bei Thymomen entstehen vor allem intrathorakale Lokalrezidive (Okumura et al. 2002). Insgesamt wird die Rezidivhäufigkeit in den von uns zitierten Übersichtsarbeiten mit 22,5% nach Thymusoperation angegeben.
  • Im Masaoka-Stadium I tritt ein Rezidiv in 4% der Fälle,

  • im Stadium II in 14%,

  • im Stadium III in 26% und

  • im Stadium IV in 46% der Fälle auf (Kondo u. Monden 2003,Okumura et al. 2002).

Das Thymuskarzinom rezidiviert bei 51% der Patienten.
Da die Hälfte bis zwei Drittel aller Rezidive erneut resektabel sind und eine komplette Resektion in 62% der Fälle erreicht werden konnte, ist ein erneutes operatives Vorgehen unbedingt anzustreben (Kondo u. Monden 2003,Okumura et al. 2002).
  • Die erneute Resektion im Vergleich mit einer Chemo- oder Strahlentherapie ohne operative Versorgung bei einem Lokalrezidiv zeigte, dass ein signifikant besseres Überleben durch die Operation erzielt werden konnte (Kondo u. Monden 2003, Okumura et al. 2002, Hamaji M et al. 2014).

Der Zeitraum bis zum Auftreten eines Rezidivs beträgt durchschnittlich 5,5 (2–16) Jahre (Detterbeck u. Parsons 2004). Eine erneute Operation ist auch hier als Goldstandard anzusehen.
Die 10-Jahres-Überlebensrate nach Rezidivoperation wurde mit durchschnittlich 62,5% nach einer erneuten R0-Resektion beziffert, eine inkomplette Resektion (R1- oder R2-Resektion) führte zu einem deutlich schlechteren Überleben mit 5,5% (Detterbeck u. Parsons 2004).
Durch multimodale Therapieregime soll ein Downstaging bei fortgeschrittenen Thymomen erreicht werden. Auch wenn nur wenige Studien mit kleinen Patientenkollektiven vorliegen, so ist doch der Trend in diesen Arbeiten gleich.
  • Durch eine neoadjuvante Chemotherapie in Kombination mit der Operation und der anschließenden postoperativen Radiochemotherapie kann die Resektabilität in den Stadien III und IV erhöht werden. Dieser Effekt geht mit einem besseren Überleben einher.

  • !

    Bis größere prospektive Studien zu diesem Thema vorliegen, sollte in den Stadien III und IV ein solches multimodales Therapieregime zur Anwendung kommen (Empfehlungsgrad B).

Lymphome

Lymphome repräsentieren ca. 20 % aller primären mediastinalen Läsionen. Von diesen sind ca. ⅓ Hodgkin-Lymphome und die anderen ⅔ Non-Hodgkin-Lymphome.
  • Bezogen auf die mediastinale Lokalisation sind die Lymphome verantwortlich für 20% aller Läsionen im vorderen und mittleren Mediastinum. Lymphome im hinteren Mediastinum stellen eine extreme Rarität dar.

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass sich bei Kindern 45% der Tumorformationen im vorderen Mediastinum als Lymphome herausstellen.
Des Weiteren ist bei der Therapie der Lymphome zu berücksichtigen, dass zwar 60% der Hodgkin-Lymphome ihre Erstmanifestation im Mediastinum aufweisen, jedoch lediglich 3% dieser Tumoren auf die intrathorakale Lokalisation beschränkt sind.
Bei den Non-Hodgkin-Lymphomen ist in 20% der Fälle das Mediastinum involviert. Und auch hier gilt: Weniger als 10% sind auf diesen Ort beschränkt.
  • !

    Aufgrund dieser systemischen Erkrankung der Lymphome ist der Stellenwert der operativen Therapie als Staging und histologische Sicherung zu sehen. Zu diesem Zweck werden diese Lymphome in Abhängigkeit von der Lokalisation im vorderen Mediastinum entweder durch eine Mediastinoskopie oder einen Chamberlain-Eingriff bzw. durch eine Thorakoskopie histologisch gesichert. Bei Lokalisation im mittleren Mediastinum bietet sich wiederum eine Thorakoskopie oder in Ausnahmefällen auch eine Thorakotomie an.

Die weitere Therapie ist je nach Tumorentität eine Radiochemotherapie bzw. eine alleinige Chemotherapie.

Keimzelltumoren des Mediastinums

Keimzelltumoren des Mediastinums stellen insgesamt eine Rarität dar und treten fast ausschließlich bei Männern auf. Auch wenn dieser Tumor insgesamt sehr selten ist, so ist die genaue Einteilung bzw. Klassifikation entscheidend, da die Therapiekonzepte bei dieser Gruppe von Tumoren sehr unterschiedlich sind.
Aufgrund des Therapiekonzepts werden diese Keimzelltumoren am besten in drei Gruppen eingeteilt, die Seminome, die Nichtseminome und die benignen Keimzelltumoren.

Benigne Keimzelltumoren

Benigne Keimzelltumoren repräsentieren bei Erwachsenen ca. 80% der Keinzelltumoren des Mediastinums. Zu der Gruppe der benignen Keimzelltumoren gehören die Epidermoidzyste, das Dermoid und das benigne Teratom (auch einfach als „Teratom” bezeichnet).
  • !

    Entscheidend in der Diagnostik der Keimzelltumoren ist die Bestimmung von α-Fetoprotein und β-HCG.

Das bedeutet, dass bei jungen Männern zur Routinediagnostik die Untersuchung dieser Tumormarker gehört, denn hierdurch können schon erste Hinweise auf eine Malignität gewonnen werden. Sollten beide Tumormarker erhöht sein, so ist am ehesten von einem malignen Keimzelltumor auszugehen (Nichols 1991).
Die Therapie der Wahl der benignen Keimzelltumoren ist die Resektion entweder über eine Sternotomie, eine Thorakotomie oder auch seltener über einen Clamshell-Eingriff (Empfehlungsgrad A). Die Prognosen dieser Tumoren nach Resektion sind hervorragend: Auch wenn keine komplette Exzision erzielt wurde, entstehen extrem selten Rezidive.
Eine postoperative Bestrahlung oder adjuvante Therapie ist in keinem der Fälle indiziert.
Die 10-Jahres-Überlebensraten liegen je nach Untersuchung bei 90–100%.

Seminom

Der häufigste Tumor unter den malignen Keimzelltumoren des Mediastinums stellt das Seminom dar. Er ist verantwortlich für ca. 40–50% dieser Tumoren.
  • Insgesamt ist das Seminom ein langsam wachsender Tumor, der meistens durch eine große mediastinale Tumormasse mit lobulärer Struktur auffällt.

  • Des Weiteren ist der Tumor durch Nekrosen und Hämorrhagien gekennzeichnet.

In der Regel sind die primären Seminome des Mediastinums im vorderen Mediastinum lokalisiert. Es gibt jedoch auch Fallberichte von Lokalisationen im mittleren und hinteren Mediastinum.
Gerade in der weiteren Diagnostik und Therapie und vor allem im Follow-up der Seminome ist die Tumormarkerbestimmung (α-Fetoprotein und β-HCG) unerlässlich.
  • Primäre mediastinale Seminome haben leicht erhöhte β-HCG-Werte, aber niemals α-Fetoprotein-Erhöhungen (Bokemeyer et al. 2002, Nichols 1991).

  • Sollte das β-HCG auf < 100 IU/l steigen, so ist eher von einem Mixtumor anstatt von einem reinen Seminom auszugehen.

Des Weiteren ist bei Patienten mit einem nachgewiesenen Keimzelltumor immer die Untersuchung der Hoden unerlässlich.

Grundsätzlich gilt:

Bei dem begründeten Verdacht auf ein Seminom steht die Chemotherapie bzw. Bestrahlung im Mittelpunkt des Behandlungskonzepts. Die chirurgische Therapie dient lediglich der histologischen Sicherung.

Die histologische Sicherung mittels chirurgischer Behandlung kann wiederum durch eine Mediastinoskopie oder Thorakoskopie oder auch in Ausnahmefällen eine Thorakotomie erfolgen.
  • Die histologische Sicherung ist vor allem dann anzustreben, wenn durch die Tumormarkerkonstellation ein Seminom nicht sicher ausgeschlossen ist.

Auch bei Patienten mit kleinen Tumoren und geringem OP-Risiko steht die Chemotherapie im Mittelpunkt der Therapie, mit der Heilungsraten zwischen 88 und 100% erzielt werden können (Bokemeyer et al. 2002; Empfehlungsgrad A).
  • !

    Sollte akzidentell ein Seminom erst nach der operativen Therapie festgestellt worden sein, so ist die alleinige Operation unzureichend für die Therapie und es bedarf unbedingt zumindest einer adjuvanten Bestrahlung und wahrscheinlich auch einer Chemotherapie, was im Einzelfall entschieden werden muss.

Einen festen Stellenwert hat die operative Therapie beim Seminom lediglich bei verbliebenen residualen Tumormassen. Die Indikation in dieser Situation ist gegeben, da hierdurch nichtseminöse Anteile des Tumors nachgewiesen werden können bzw. bildmorphologische Korrelate reseziert werden, bei denen nicht sicher zwischen Resttumor und Nekrose unterschieden werden kann. Jedoch auch hier gilt, dass im weiteren Verlauf eine erneute Chemotherapie bzw. Bestrahlung des Thorax erforderlich ist (Empfehlungsgrad A).

Nichtseminöse Tumoren

Nichtseminöse Tumoren stellen eine heterogene Gruppe an Tumorentitäten dar, die jedoch alle nach dem gleichen Therapiekonzept behandelt werden. Die häufigsten Entitäten sind das Teratokarzinom, der Dottersacktumor, das embryonale Karzinom und das Chorionkarzinom.
Die Nichtseminome des Mediastinums wachsen sehr schnell und haben bei Diagnosestellung in über 80% der Fälle bereits Fernmetastasen (Moran u. Suster 1997).
  • !

    Wie bei allen Keimzelltumoren ist auch hier die Bestimmung von β-HCG und α-Fetoprotein und zusätzlich von LDH von entscheidender diagnostischer Bedeutung.

α-Fetoprotein-Erhöhungen deuten immer auf ein Nichtseminom hin, auch wenn die Biopsie ein reines Seminom zeigt.

Als Faustregel gilt:

Ist bei Patienten β-HCG und α-Fetoprotein auf < 500 IU/l erhöht, so liegt immer ein Nichtseminom vor und eine unmittelbare Kombinationschemotherapie ist erforderlich.

  • !

    Chirurgische Interventionen sind dann kontraindiziert.

Durch dieses Therapiekonzept können 41% der Patienten geheilt werden (Moran u. Suster 1997; Empfehlungsgrad A).
Die Bedeutung der Chirurgie bei den Nichtseminom-Keimzelltumoren ist in der Behandlung eines residualen Tumors im Staging bei gleichzeitig normwertigen β-HCG- und α-Fetoprotein-Werten zu sehen.
  • Die Operation sollte bei einer derartigen Konstellation 2–3 Monate nach erfolgter Chemotherapie durchgeführt werden und dient nicht als Therapie, sondern lediglich um das weitere Therapiekonzept und die Prognose festzulegen (Empfehlungsgrad B).

  • Sollten die Werte von β-HCG oder α-Fetoprotein < 100 IU/l liegen, ist eine Operation wegen residualem Tumor nicht indiziert, da dies ein Zeichen für eine Metastasierung darstellt bzw. eine R0-Resektion nicht mehr erzielt werden kann (Moran u. Suster 1997).

Mittleres Mediastinum

Im mittleren Mediastinum spielen vor allem lymphatische und zystische Veränderungen eine Rolle, wobei
  • die lymphatischen Veränderungen in 50% der Fälle maligne sind,

  • jedoch alle zystischen Veränderungen benigne (▸ Tabelle 1). Dabei sind sowohl die bronchogenen Zysten als auch die Zysten des Ösophagus und des Magens zu nennen.

  • Des Weiteren spielen in diesem Kompartiment vor allem die sekundären Lymphknotenveränderungen (Lungenkarzinom, Nierenzellkarzinom) eine entscheidende Rolle.

  • Perikardzysten entstehen in diesem Kompartiment vor allem im anterioren kardiophrenischen Winkel.

In der Differenzialdiagnose von Raumforderungen im mittleren Mediastinum muss vor allem an Zysten in diesem Bereich gedacht werden.
  • Die häufigsten Zysten in diesem Bereich stellen mit ca. 50–60% aller mediastinalen Zysten, die beim Erwachsenen nachgewiesen werden, die bronchogenen Zysten dar.

    Auch wenn es sich bei diesen Zysten in der Regel um angeborene Veränderungen handelt, so wird lediglich ein Drittel im Kindesalter festgestellt. Etwa ▸ werden erst nach dem 20. Lebensjahr auffällig und deshalb therapiert.

    • Die bronchogenen Zysten können entweder intrapulmonal oder extrapulmonal auftreten und haben in den seltensten Fällen noch Kontakt zum Bronchialsystem.

  • Die weiteren auftretenden Zysten des Ösophagus und des Perikards spielen eine eher untergeordnete Rolle.

Die bronchogenen Zysten werden insgesamt in 5 Gruppen eingeteilt:
  • Paratracheale Zysten

  • Subcarinal gelegene Zysten

  • Hilär gelegene Zysten

  • Paraösophageal gelegene Zysten

  • Diffus angelegte Zysten Insgesamt kann jedoch festgehalten werden, dass in größeren Untersuchungen ca. 75% der bronchogenen Zysten unterhalb der Hauptcarina zu finden sind (St. Georges et al. 1991; Empfehlungsgrad B).

Des Weiteren ist ungefähr ▸ dieser Zysten ausschließlich im mittleren Mediastinum lokalisiert; rund ▸ sind im hinteren Mediastinum lokalisiert. In der Untersuchung des St.-Georg-Hospitals sind ca. ▸ der Patienten symptomatisch und ▸ weist keine Symptome auf (St. Georges et al. 1991).
Nur bronchogene Zysten, die klinische Beschwerden hervorrufen, sollten operativ entfernt werden. Bronchogene Zysten, die als Zufallsbefund ohne jegliche klinische Symptomatik gefunden werden, können belassen werden (Kirmani B et al. 2010).
  • !

    Die Alternative einer perkutanen Aspiration von Zysten kann nicht empfohlen werden, da es hierbei immer wieder zu Rezidiven und zu Komplikationen kommen kann.

Als operatives Verfahren kommt i. d. R. eine Thorakotomie bzw. immer häufiger auch eine Thorakoskopie infrage. Die Thorakoskopie ist eine sichere und effektive Methode zur Entfernung von bronchogenen Zysten. Die Größe und Lage der Zysten spielen dabei eine eher untergeordnete Rolle (Jung H et al. 2014; Pancharatheeswaran et al. 2012).
  • In einer der größten Serien zu diesem Thema wurden mehr als 90% der Patienten durch eine Thorakotomie behandelt.

  • Wenn durch einen thorakoskopischen Eingriff keine komplette Resektion der Zyste möglich ist, so muss zumindest der Mukosaanteil der Zyste komplett reseziert werden. Lediglich der nicht epitheliale Teil der Zystenwand kann zurückgelassen werden. Ansonsten ist ein Rezidiv vorprogrammiert (St. Georges et al. 1991).

Bei Ösophaguszysten ist ebenfalls eine Thorakotomie anzustreben und auch hier muss die Zyste komplett chirurgisch reseziert werden. Auch wenn es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, neigen Ösophaguszysten zum Rezidiv, wenn keine komplette Resektion durchgeführt wird.

Hinteres Mediastinum

Die häufigsten Tumoren im hinteren Mediastinum stellen die neurogenen Tumoren (z. B. Schwannom) dar, die im Erwachsenenalter zu über 98% benigne sind (Davidson et al. 1978, Davis et al. 1987).
Darüber hinaus finden sich im hinteren Kompartiment auch noch Hämangiome, lymphatische Veränderungen sowie die Weichteilsarkome (Fibrosarkom, Liposarkom) und deren benigne Konterparte (▸ Tabelle 1).

Neurogene Tumoren des Mediastinums

Bei der Einteilung und dem Festlegen des Therapiekonzepts für die neurogenen Tumoren des Mediastinums muss zunächst zwischen kindlichen Tumoren und Tumoren des Erwachsenenalters unterschieden werden.
Bei den kindlichen Tumoren kommen am häufigsten Neuroblastome, Ganglioneuroblastome und Ganglioneurome vor. Nervenscheidentumoren sind bei Kindern eher eine Rarität.
  • Diese Tumoren sind im Kindesalter zu 60% maligne und finden sich vor allem paravertebral im hinteren Mediastinum.

  • Wichtig beim Therapiekonzept dieser Tumoren ist, dass die Neuroblastome, die die größte Gruppe an malignen mediastinalen Tumoren darstellen, nach dem internationalen Neuroblastoma-Staging-System (INSS) klassifiziert werden und dementsprechend auch das Therapiekonzept festgelegt wird.

    • Das bedeutet für die Low-Risk-Patienten im Stadium I und II die komplette chirurgische Resektion mit Lymphknotendissektion besonders im hinteren Mediastinum (Empfehlungsgrad A).

    • Bei Patienten mit intraspinalen Anteilen muss in Zusammenarbeit mit den Neurochirurgen eine komplette Resektion intraspinal erreicht werden.

    • In den höheren Stadien III und IV, welche sehr selten auftreten, ist neben der operativen Therapie unbedingt eine kombinierte Chemotherapie erforderlich.

Bei den neurogenen Tumoren des Mediastinums bei den Erwachsenen handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um Nervenscheidentumoren oder um Tumoren, die ihren Ursprung in den Ganglien im Paravertebralbereich haben. Es gibt jedoch auch in selteneren Fällen Tumoren des Nervus phrenicus, des Nervus recurrens bzw. des Nervus vagus im Sinne eines Schwannoms.
  • In der größten Untersuchung zur Inzidenz von neurogenen Tumoren im Mediastinum wird diese mit ca. 21% angegeben, wobei die Hauptlokalisation das dorsale Mediastinum darstellt.

Da es sich bei den meisten neurogenen Tumoren um benigne Tumoren handelt, können diese entweder durch eine videoassistierte Thorakoskopie oder eine Thorakotomie reseziert werden.
  • Gegen ein thorakoskopisches Verfahren sprechen

    • eine Tumorgröße < 6 cm,

    • wenn Spinalarterien betroffen sind oder

    • wenn eine intraspinale Ausbreitung des Tumors zu sehen ist.

  • Bei Nervenscheidentumoren des Vagus bzw. Nervus recurrens sind sowohl bei benignen als auch bei malignen Tumoren thorakoskopische Eingriffe beschrieben.

Entscheidend ist jeweils bei allen diesen Verfahren, dass eine R0-Resektion durchgeführt wird. Wichtig bei der Therapieplanung von Tumoren im hinteren Mediastinum ist die Berücksichtigung einer möglichen Beteiligung eines intraspinalen Anteils des Tumors (Empfehlungsgrad A). Hierbei ist eine Planung der Operation gemeinsam mit den Kollegen der Neurochirurgie zwingend notwendig.
Bei den malignen neurogenen Tumoren im Erwachsenenalter ist vor allem das maligne Schwannom zu nennen, das häufig im Zusammenhang mit einem Morbus Recklinghausen auftritt. Hier ist insgesamt die Prognose sehr schlecht und die Lokalrezidivrate liegt in der Regel bei 75%. Fernmetastasen finden sich bei 63% der Patienten (Guccion u. Enzinger 1979). Maligne Schwannome, unabhängig von einem Morbus Recklinghausen, haben einen etwas besseren Verlauf mit 5-Jahres-Überlebensraten von 50% (Guccion u. Enzinger 1979).
  • Die Behandlung der malignen Schwannome unterliegt dem Therapiekonzept, das bei den Weichteilsarkomen durchgeführt wird.

    • Hier sollte nach erfolgter Resektion eine adjuvante Strahlentherapie durchgeführt werden.

    • Der Stellenwert einer adjuvanten Chemotherapie, vor allem bei Low-Grade-Weichteilsarkomen einschließlich dem malignen Schwannom, ist eher kritisch zu sehen.

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