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B978-3-437-22107-1.50112-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50112-6

978-3-437-22107-1

Ausbreitungswege einer deszendierenden Infektion ins Mediastinum.

Therapiealgorithmus deszendierende Mediastinitis.

(modifiziert nach Vural F et al. 2012)

Mediastinitis

A. Kirschbaum

Kernaussagen

  • Die akute Mediastinitis ist ein seltenes Krankheitsbild und wird deshalb häufig zu spät diagnostiziert. Die Ursachen können vielfältig sein. Vor allem nach Sternotomie, Abszessen des Mund- und Halsbereichs sowie Verletzungen des Ösophagus, der Trachea und Bronchien muss an dieses Krankheitsbild gedacht werden.

  • Die Rate an einer akuten Mediastinits zu versterben liegt zwischen 14 und 47%.

  • Entscheidend ist die frühzeitige Diagnose. Hierbei kommt dem CT-Thorax mit Kontrastmittel und bei Verletzungen der Trachea und des Ösophagus der Endoskopie eine entscheidende Rolle zu.

  • Bei postoperativer Mediastinitis nach herzchirurgischen Eingriffen ist ein mehrzeitiges Vorgehen die Regel. In neueren Arbeiten werden nach dem radikalen Débridement zunächst VAC-Verbände angelegt. Erst, wenn der Wundgrund sauber ist wird ein definitiver Wundverschluss durchgeführt.

  • Wichtig für ein akzeptables Outcome ist ein schnelles radikalchirurgisches Vorgehen, wobei je nach Ausmaß und Lokalisation der Mediastinitis das Débridement mit Drainage oder mehrzeitige Revisionseingriffe notwendig sind. Im oberen Mediastinum ist in der Regel die zervikale Mediastinostomie und bei Abszessen unterhalb der Hauptcarina und im hinteren Mediastinum die Thorakotomie von rechts der Zugangsweg der Wahl.

  • Die chronische Mediastinitis, deren Genese weiterhin unklar ist, zeigt häufig Spontanremissionen, am häufigsten kommen Antimykotika zum Einsatz. Bei Symptomen werden in der Regel zunächst interventionelle Therapien angewandt, im Einzelfall auch operative Dekompressionen.

Definition und Vorbemerkungen

Die Infektion von Organen und Gewebe im mediastinalen Raum mit einer Begleitsepsis wird als Mediastinitis bezeichnet.
Eine chronische Mediastinitis und eine chronische Infektion des Mediastinalraums sind extrem seltene Erkrankungen und spielen im klinischen Alltag eher eine untergeordnete Rolle. Hierbei sind häufig Pilzinfektionen oder eine sekundäre Tuberkulose als Ursachen zu vermuten.
Für den klinischen Alltag ist die akute Mediastinitis viel bedeutsamer. Verschiedene Ursachen sind
  • operative Eingriffe, z. B. eine Sternotomie nach Herzeingriffen.

  • häufig die absteigende Infektion von Infektionen des Nasen-Rachen-Raums.

    • Hier ist vor allem die deszendierende Infektion bei Mundbodenabszessen zu nennen.

    • Absteigende Infektionen können eine hohe Letalität nach sich ziehen.

  • eine Verletzung der oberen Atemwege infolge eines Traumas oder einer Intubation.

  • die Perforation des Ösophagus durch eine Endoskopie, Fremdkörper, durch einen Tumor oder ein Boerhaave-Syndrom.

  • Anastomoseninsuffizienz nach Eingriffen an der Speiseröhre.

Postoperative Mediastinitis nach Sternotomie

Die Inzidenz einer akuten Mediastinitis liegt
  • nach herzchirurgischen Eingriffen zwischen 1 und 4%,

  • nach thoraxchirurgischen Eingriffen mit Sternotomie bei 1%.

Risikofaktoren für eine postoperative Mediastinitis nach herzchirurgischen Eingriffen sind
  • Diabetes mellitus, hohes Alter,

  • hoher Body-Mass-Index,

  • die Verwendung der Arteria mammaria interna als Bypassersatz,

  • Niereninsuffizienz,

  • postoperative Nachblutungen mit Hämatom und

  • mangelnde Stabilisierung des Sternums.

Ein weiterer wichtiger Risikofaktor scheint in einem längeren postoperativen Aufenthalt auf der Intensivstation zu liegen.
Auch wenn der genaue Mechanismus der Infektion unklar ist, so scheint eine Osteomyelitis nach Sternotomie, die möglicherweise durch die verminderte Durchblutung des Sternums nach der Entfernung der Arteria mammaria interna begünstigt wird, der entscheidende Pathomechanismus zu sein. Durch Instabilität des Sternums kann eine oberflächliche Wundheilungsstörung entstehen und so eine Eintrittspforte sein. Des Weiteren werden jedoch auch sekundäre Infektionen des Mediastinums durch eine nosokomial erworbene Pneumonie postuliert.
Die häufigsten Erreger einer akuten Mediastinitis sind Staphyloccocus aureus und Staphyloccocus epidermidis, die je nach Kollektiv für 50–80% der Infektionen verantwortlich sind. Bei Patienten die länger auf einer Intensivstation liegen, zeigen sich auch vermehrt Infektionen mit gramnegativen Keimen wie Pseudomonas oder Klebsiellen.
Die Prognose einer postoperativen Mediastinitis nach Bypassoperation ist insgesamt schlecht und mit einer Mortalität von 10–50% assoziiert.

Klinik

Es gibt eine frühe Form der Mediastinitis ab dem 9. ± 4. d postop. und eine spät auftretende Form ab dem 20. ± 12. d postop. (Jablonski S et al. 2013).
Die klassischen Zeichen der Mediastinitis sind ein purulenter Ausfluss aus der Hautwunde und eine sternale Instabilität.

CAVE

! Jedoch ist bereits Wachsamkeit geboten, wenn eine oberflächliche Wundheilungsstörung besteht.

Dazu kommen meist noch Schmerzen und eine Rötung der Operationswunde. Ein zusätzlicher Hinweis für eine Mediastinitis ist die sternale Instabilität bei Kompression auf den Thorax von lateral.
  • Darüber hinaus sind natürlich das Auftreten einer Leukozytose sowie Fieber und eine beginnende Sepsis immer ein Warnzeichen, dass eine akute Mediastinitis vorliegen könnte.

  • Auch eine verzögerte Rekonvaleszenz des Patienten ist ein Hinweis auf eine mögliche Mediastinitis.

! Bei der Verdachtsdiagnose einer Mediastinitis sollte unmittelbar ein CT-Thorax mit Kontrastmittel durchgeführt werden, um sowohl Aussagen über die Knochenheilung als auch über die Ausdehnung der Abszedierung retrosternal zu erhalten (Evidenzgrad A).

Therapiekonzept

! Ganz entscheidend in der Behandlung der postoperativen Mediastinitis ist eine frühzeitige Erkennung und Intervention, um ein Fortschreiten des Infekts zu verhindern.
Früher stand die Eröffnung des Sternums und Abtragen des nekrotischen Materials im Sinne eines Débridements mit entsprechendem Wundverschluss im Mittelpunkt der Behandlung. Dieses Vorgehen wurde mehrfach wiederholt. Da die Ergebnisse jedoch insgesamt schlecht waren, haben sich in neuerer Zeit andere Therapiekonzepte durchgesetzt.
Ein entscheidender Fortschritt in der Behandlung der akuten Mediastinitis nach herzchirurgischen Eingriffen ist der Einsatz von Muskelplastiken, z. B. mit dem Musculus pectoralis, oder einer Omentum-Plastik unter das Sternum nach ausgiebigem Débridement und ausgiebiger Spülung.
Es gibt jedoch auch Beschreibungen, die lediglich ein ausgeprägtes Débridement mit Spülung einer bakteriziden Substanz, z. B. Betaisodona oder Antibiotika, in Kombination mit einer erneuten Restabilisierung des Sternums mit Drähten durchführten. Dabei wurden sehr gute Erfolgsraten von bis zu 98% berichtet.
In den letzten Jahren kommen vor allem bei der Behandlung der akuten Mediastinitis nach operativen Eingriffen Vakuumverbände zum Einsatz.
  • Nach erfolgtem Débridement werden Schwämme mit einem Unterdrucksystem angeschlossen und hierdurch eine sehr gute Reinigung der Wunde erzielt.

  • Die Vakuumverbände werden alle 3–5 d gewechselt.

  • Der Unterdruck führt dazu, dass Débride und Bakterien sowie Wundsekret abtransportiert werden. Hierdurch kommt es auch zu einem schnelleren Wachstum von Granulationsgewebe und Wundverschluss.

Es gibt einige Gruppen, die ausschließlich mit diesem Verfahren eine Ausheilung einer Mediastinitis erreicht haben, jedoch wird die Vakuumversiegelung auch häufig mit einem Muskellappen oder einer einfachen neuen Stabilisierung des Sternums und sekundärem Wundverschluss kombiniert.
Da der Vakuumverband die Wunde gut säubert, die Wundheilung unterstützt und darüber hinaus mit sehr geringen Komplikationen verbunden ist, ist er in vielen Kliniken mittlerweile ein Standardverfahren bei der Behandlung der akuten Mediastinitis nach Sternotomie.
Ob hiernach noch ein Muskellappen oder ein einfacher sekundärer Wundverschluss erforderlich ist, ist von der individuellen Situation abhängig. Es konnte gezeigt werden, dass durch die Vakuumtherapie die stationäre Liegedauer bei reduzierter Mortalität verkürzt wurde (Vos RJ et al.2014, Yu A et al. 2013).
Zusätzlich gibt es Kliniken, die statt der Anlage eines Vakuumverbands nach radikalem Débridement das Sternum primär verschließen und das Mediastinum über mehrere Redondrainagen drainieren. Mit diesem Verfahren lassen sich ebenfalls gute Ergebnisse erzielen (Vos RJ et al. 2014).

Verletzung des oberen Atemtrakts und Ösophagusperforationen

Sowohl Verletzungen des Ösophagus als auch der Trachea und der Hauptbronchien können zu einer Mediastinitis führen.
  • Dabei gibt es bei den Ösophagusperforationen sowohl spontane Perforationen im Sinne eines Boerhaave-Syndroms als auch iatrogene Verletzungen und Anastomoseninsuffizienzen nach operativen Eingriffen, welche eine akute Mediastinitis nach sich ziehen können.

  • Darüber hinaus existieren Verletzungen der Trachea und des Hauptbronchus, wobei hier vor allem iatrogene Verletzungen nach Intubation zu nennen sind.

Das führende Symptom bei einer Verletzung des oberen Atemtrakts ist ein Hautemphysem mit Ateminsuffizienz. Eine akute Mediastinitis tritt erst im Verlauf auf.
Bei der Diagnostik von Verletzungen des oberen Atemtrakts stehen die Bronchoskopie und das CT-Thorax mit Kontrastmittel im Mittelpunkt, wobei der Ausschluss einer Verletzung der Trachea oder der Bronchien nur durch eine Bronchoskopie möglich ist.
! Bei V. a. eine Verletzung der Speiseröhre sollte eine Ösophagoskopie erfolgen um die genaue Ausdehnung und Lage des Lecks zu diagnostizieren.

Als Therapieprinzip gelten vier Grundsätze:

  • 1.

    Wenn keine Spontanatmung möglich ist, muss die Verletzung der Trachea oder der Bronchien überbrückt werden.

    • Gerade bei Verletzungen oberhalb der Hauptcarina ist dies am besten dadurch möglich, dass der Tubus über den Defekt hinweg nach kaudal platziert wird. So können sich auch tiefe Defekte innerhalb von 7–14 d verschließen oder epithelialisieren.

    • Sollte jedoch die Beatmungssituation trotz Positionierung des Tubus über den Defekt hinweg nicht zur ausreichenden Beatmung des Patienten führen, ist die Indikation zur OP gegeben. Hierbei wird die Naht der Trachea eventuell noch mit dem Einbringen eines interkostalen Muskellappens unterstützt.

  • !

    Entscheidend bei der Therapie ist der schnelle Verschluss der Perforation, um eine weitere Infektion des Mediastinums zu verhindern. Der operative Zugang erfolgt hierbei entweder über eine rechtsseitige Thorakotomie oder transzervikal.

  • 2.

    Eine Mediastinitis bedarf immer einer antibiotischen Therapie, die sowohl grampositive als auch gramnegative Keime abdeckt (Evidenzgrad A).

  • 3.

    Sollte eine Abszedierung im Mediastinium nachweisbar sein, so ist eine operative Sanierung abhängig von der Höhe der Lokalisation der Abszedierung im Mediastinum.

    • Bei tiefer gelegenen Abszessen ist die Thorakotomie von rechts mit Drainageeinlage die Therapie der Wahl. Je nach klinischem Verlauf sind mehrere Eingriffe mit Débridement des mediastinalen Gewebes notwendig. Die Thorakoskopie ermöglicht nur selten ein ausreichendes Débridement des Mediastinums.

    • Bei höher gelegenen Abszessen und bei kleineren Befunden ist auch ein Débridement mit Drainierung des paratrachealen Raums über eine zervikale Mediastinostomie ausreichend (Evidenzgrad A).

  • 4.

    In der Regel ist eine postoperative Spülung über die Drainagen erforderlich, die auch mit desinfizierenden Substanzen wie Betaisodona durchgeführt werden sollte (Evidenzgrad A).

Deszendierende Mediastinitis

Es handelt sich um Infektionen des Hals-Nasen-Rachen-Raums, die aufgrund der anatomischen Struktur des Halses von kranial nach kaudal in das Mediastinum weitergeleitet werden.
  • Ursache sind in 60–70% Senkungsabszesse, die ihre Genese in der Infektion im Zahnbereich haben.

  • Des Weiteren sind noch recht häufig Peritonsillar-, Retropharyngeal- und Parapharyngealabszesse zu nennen.

  • Es werden auch Fälle einer Epiglottitis als Ursache genannt.

Aufgrund der anatomischen Verhältnisse im Halsbereich existieren drei verschiedene Wege, die zur Ausbreitung einer Mediastinitis führen können (< Abb. 1):
  • den prätrachealen,

  • den perivaskulären sowie

  • den prävertebralen.

Häufigster Ausbreitungsweg ist der prävertebrale Raum, was zwangsläufig zu einer hinteren Mediastinitis führt.
Dabei liegen häufig Mischinfektionen verschiedener gramnegativer Keime und Anaerobier vor.
Prädispositionierende Faktoren sind Diabetes mellitus, Alkoholismus, Neoplasien und Zustand nach Bestrahlung.
Wegweisend für eine deszendierende Mediastinitis infolge einer Infektion im Hals-Nasen-Rachen-Raum ist die Computertomographie mit Kontrastmittel, sowohl des Halsbereichs als auch des gesamten Thorax.

CAVE

! Bei einer schweren zervikalen Infektion muss immer an die deszendierende Mediastinitis gedacht werden.

Mehrere Arbeiten zeigen, dass die Mediastinitis 12 h bis 2 Wo. nach einem zervikalen Infekt auftreten kann, jedoch in der Regel nach etwa 2 d auftritt. Deshalb ist auch bei leichten Symptomen wie Stridor oder Dysphagie immer an dieses Krankheitsbild zu denken, denn entscheidend für die Prognose ist die frühe operative Therapie mit Drainage des Mediastinums.
Sehr häufig ist die Mediastinitis mit einem auch beidseitig vorkommenden Begleitpleuraerguss vergesellschaftet.

Therapie

Da es sich bei der absteigenden Mediastinitis in der Regel um ein schwerwiegendes Krankheitsbild handelt, bestehen die Behandlungsprinzipien neben dem chirurgischen Débridement mit Drainage und der antibiotischen Therapie aus der zusätzlichen invasiven Beatmung des Patienten (▸ Abb. 2).
Bei der operativen Therapie ist das Vorgehen abhängig von der Lokalisation des Infekts:
  • Sollte eine Infektion bereits unterhalb der Tracheabifurkation vorliegen, so ist eine transthorakale Operation mit Drainage dieses Raums erforderlich. Dies kann je nach Schweregrad des Befunds thorakoskopisch oder offen durchgeführt werden.

  • Ist jedoch nur das obere Mediastinum betroffen und liegt der Befund oberhalb der Hauptcarina, ist der Standardzugang eine transzervikale, mediastinale Drainage.

Unabhängig vom operativen Zugangsweg ist entscheidend, dass nach Débridement über die sorgfältig eingelegten Drainagen im weiteren Verlauf mehrfach gespült wird. Dies kann mit antibakteriellen Substanzen, aber auch mit Kochsalzlösung erfolgen (Evidenzgrad B).
Des Weiteren ist daran zu denken, dass postoperativ die Entzündungsparameter sorgfältig kontrolliert werden müssen und bei persistierender Infektkonstellation ein erneuter Eingriff mit Débridement, Drainierung und Spülung erforderlich ist.
Die antibiotische Therapie muss auch Anaerobier mit abdecken.

Prognose

! Ganz entscheidend für schnelle operative Sanierung und damit das Denken an dieses schwerwiegende Krankheitsbild bei zervikalen Infektionen.
Die Mortalität liegt trotzdem auch heute noch bei 15%.

Fibrosierende Mediastinitis

Es handelt sich um eine seltene benigne Erkrankung, die zu einer umschriebenen oder diffusen Proliferation von Bindegewebe des Mediastinums führt.
Ursache ist eine chronische Entzündung, die zu einer Ummauerung und Kompression von Nerven, der Vena cava superior, des Ösophagus sowie der Trachea und Bronchien führen kann. In der Regel ist das obere Mediastinum betroffen. In Nordamerika tritt die fibrosierende Mediastinitis in Kombination mit einer Infektion mit Histoplama capsulatum auf, als Ausdruck einer immunvermittelten Hypersensibilität gegenüber diesem Pilz (Peikert et al. 2011).
Andere Namen für dieses Krankheitsbild sind fibröse Mediastinitis, granulomatöse Mediastinitis oder sklerosierende Mediastinitis. Diese unterschiedliche Namensgebung deutet schon darauf hin, dass die Ursache und der Verlauf dieser Krankheit meistens unklar sind.

Ursache

Die genaue Ursache und die Mechanismen der fibrosierenden Mediastinitis sind bis heute nicht geklärt. Als Hauptursache werden eine frühere Histoplasmose, eine mykobakterielle Infektion, eine Pilzinfektion und eine Infektion mit H. capsulatum angenommen, aber auch Fälle nach Sarkoidose und Trauma sind beschrieben. Anhand der Aufzählung dieser verschiedenen Ursachen wird deutlich, dass möglicherweise für dieses Krankheitsbild gar nicht primär die Infektion verantwortlich ist, sondern eine überschießende immunologische Reaktion auf ein Antigen.

Klinik

Insgesamt sind ca. 40% der Patienten asymptomatisch und die fibrosierende Mediastinitis wird lediglich zufällig im Rahmen einer bildgebenden Diagnostik festgestellt.
In den verbleibenden 60% richtet sich die Klinik nach der betroffenen Struktur im Mediastinum: Die Patienten zeigen Symptome aufgrund der Kompression oder Obstruktion der Vena cava superior, der Pulmonalvenen, der Pulmonalarterien, der zentralen Atemwege und/oder des Ösophagus. Die Diagnose einer fibrosierenden Mediastinitis ist oft schwierig zu stellen, da initial von einem Tumorleiden in der Bildgebung nicht unterschieden werden kann.
Insgesamt muss festgehalten werden, dass die fibrosierende Mediastinitis in der Regel selbstlimitierend ist, jedoch auch schwere Verläufe nehmen kann.
Wegweisend für die Diagnostik ist wiederum die CT-Thoraxuntersuchung mit Kontrastmittel.
  • Hierbei finden sich teils diffuse, teils lokalisierte Tumormassen, die eine lokale Kompression verursachen und auch partielle Verkalkungen aufweisen können.

  • Bei 50% der Patienten sind auch parenchymatöse Veränderungen der Lunge nachweisbar.

  • Je nach Untersuchung sind bis zu 80% dieser Tumormassen unilokulär oder auf eine anatomische Struktur im Mediastinum begrenzt.

  • Die Durchführung einer Kernspintomographie ist lediglich sinnvoll, wenn eine Computertomographie nicht möglich ist.

  • Es empfiehlt sich, durch Punktion oder eine Biopsie einen Tumor auszuschließen. Histologisch lässt sich dann die fibrosierende Mediastinitis von einer nekrotisierenden granulomatösen Lymphadenitis des Mediastinums abgrenzen (Peikert T et al. 2014).

Therapie

Das therapeutische Vorgehen bei einer fibrosierenden Mediastinitis muss jeweils individuell entschieden werden, da der Verlauf dieser Krankheit nicht vorhersehbar ist. Hierbei kann es sehr häufig zu Spontanremissionen kommen, aber auch zur Exazerbation der Erkrankung. Entscheidend für das Vorgehen sind bestehende Symptome des Patienten.
Drei grundlegende Therapiekonzepte liegen vor (Evidenzgrad C):
  • Medikamentöse Therapie mit Antimykotika in Kombination mit Kortison

  • Chirurgische Resektion

  • Lokale Therapie bei Komplikationen

In den meisten Arbeiten wurden die Patienten mit Antimykotika oder mit Kortison behandelt, jedoch existieren zu diesem Krankheitsbild keine randomisierten Studien. Am häufigsten wurde als Antimykotikum Ketoconazol eingesetzt.
Die Resektion hat ihren Stellenwert bei lokalisierten Komplikationen mit Obstruktion der Trachea oder des Ösophagus.
Bei Kompression oder Ummauerung von Gefäßen gibt es verschiedene Fallberichte, in denen die Ballondilatation zum Einsatz kam.
Bei der Kompression der Vena cava superior zeigen sich die besten Ergebnisse nach Einsetzen eines entsprechenden Kavastents. Jedoch ist auch hier entscheidend, dass dies erst bei starken Symptomen durchgeführt werden sollte, weil sich in der Regel 1–2 Wo. Kollaterale ausbilden, die die Symptomatik einer oberen Einflussstörung kompensieren.

Prognose

Es gibt leider nur wenige Untersuchungen zur Prognose der fibrosierenden Mediastinitis. Eine Arbeit gibt eine Mortalität von über 30% an. Als Ursache sind eine wiederholte Infektion, Hämoptysen und ein Cor pulmonale zu nennen.
Der Krankheitsverlauf bei diesen schweren Fällen dauert in der Regel sechs Jahre. Des Weiteren ist nicht zu vergessen, dass einige Patienten trotz Überstehens der fibrosierenden Mediastinitis Einschränkungen in ihrer Lebensqualität aufgrund der Folgeerkrankungen, z. B. eines Cor pulmonale, haben.

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