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B978-3-437-22107-1.50433-7

10.1016/B978-3-437-22107-1.50433-7

978-3-437-22107-1

Antikörperstatus bei Infektion mit Epstein-Barr-Virus.

Tab. 1
Infektion Antikörper
Anti-VCA Anti-EA Anti-EBNA
akut + +/- -
chronisch-aktiv + + + + + + +/-
zurückliegende IgG + - +

Mononukleose

V. Schuster

Kernaussagen

  • Bei immunkompetenten Jugendlichen und Erwachsenen führt die Primärinfektion mit dem Epstein-Barr-Virus zum Krankheitsbild der akuten infektiösen Mononukleose.

  • Die Prognose ist allgemein gut, Komplikationen können aber unterschiedliche Organsysteme betreffen.

  • Die Diagnose kann meist klinisch gestellt werden, typisch für das Blutbild sind zahlreiche aktivierte Lymphozyten. Zur genaueren Differenzierung kann der Antikörpernachweis dienen, die Viruslast wird mithilfe des Genomnachweises durch PCR bestimmt.

  • Es gibt keine spezifische Therapie. Bei fulminanten Verläufen kann Rituximab eingesetzt werden, bei oraler Haarleukoplakie eventuell Aciclovir oder Valaciclovir.

  • Bei Kindern mit angeborenen Immundefekten können nach EBV-Exposition i. v. Immunglobuline prophylaktisch gegeben werden, nach Transplantation ist die präsymptomatische Gabe von Aciclovir oder Ganciclovir möglich.

Die Primärinfektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) fuhrt beim immunkompetenten Adoleszenten und Erwachsenen typischerweise zum Krankheitsbild einer akuten infektiösen Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber) mit hohem Fieber, Lymphadenopathie, Tonsillopharyngitis und weiteren unterschiedlich häufigen Symptomen wie Splenomegalie, Hepatomegalie, Exanthem und Ikterus.

Der Altersgipfel liegt bei 15–19 Jahren.

Bei Kindern kann eine EBV-Infektion auch subklinisch verlaufen.

Die Prognose ist meist gut, chronische Formen von EBV-Infektionen und Todesfälle sind insgesamt selten.

Komplikationen betreffen:

  • obere und untere Atemwege: Atemwegsobstruktion durch vergrößerte Tonsillen und Lymphknoten, bakterielle Superinfektion, interstitielle Pneumonitis

  • ZNS: z. B. Meningoenzephalitis, Hirnnervenparesen, Guillain-Barré-Syndrom

  • Immunsystem: Hypo- und Hypergammaglobulinämie, Milzruptur, schwere Hepatitis

  • hämatopoetisches System: Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie, Hämophagozytose

  • Herz: Myo- und Perikarditis

  • Haut: ampicillininduziertes Exanthem bei einer Mononukleose, Urtikaria, Vaskulitis

  • Nieren: Nephritis.

Prädispositionsfaktoren für schwere, z. T. fatale EBV-Infektionen und lymphproliferative Krankheitsbilder sind folgende genetische Erkrankungen:

  • SH2D1A-Defizienz (XLP-1)

  • XIAP-Defizienz (XLP-2)

  • ITK-Defizienz

  • CD27-Defizienz

  • MagT1-Defizienz

  • Coronin-1A-Defizienz.

Bei Patienten mit angeborenen Immundefekten oder sekundärer Immundefizienz kann es durch die eingeschränkte Immunität des Wirts zu schweren, lymphoproliferativen Krankheitsbildern bis hin zu malignen B-Zell-Lymphomen kommen.

Die orale Haarleukoplakie, eine produktive EBV-Infektion im Epithel der Zunge kommt v. a. bei erwachsenen Patienten mit AIDS vor.

Bestimmte Malignome – Burkitt-Lymphom und andere Non-Hodgkin-Lymphome, Morbus Hodgkin, Nasopharynxkarzinom, verschiedene T-Zell-Lymphome – sind in unterschiedlicher Frequenz mit EBV assoziiert, ein kausaler pathogenetischer Zusammenhang ist bisher aber nicht erwiesen.

Die Ansteckung erfolgt überwiegend durch infektiösen Speichel, selten durch Organtransplantation oder Bluttransfusionen.

Diagnostische Voraussetzungen

Das Krankheitsbild wird meist klinisch diagnostiziert.
Im peripheren Blut finden sich typischerweise zahlreiche aktivierte Lymphozyten, wie atypische Lymphozyten, Pfeiffer-Zellen oder Reizlymphozyten.
In unklaren Fällen wird bei immunkompetenten Patienten die Diagnose durch den Nachweis von Epstein-Barr-Virus-spezifischen Antikörpern (Anti-VCA, Anti-EA, Anti-EBNA) gesichert. Anhand des serologischen Profils kann meist relativ eindeutig zwischen den Stadien der Infektion differenziert werden (▸ Tab. 1).
Der Mononukleose-Schnelltest (Nachweis von heterophilen Antikörpern; Monospot-Test, Paul-Bunnell-Test) erreicht erst im Adoleszenten- und Erwachsenenalter eine Sensitivität von > 80%.
EBV kann in Speichel, Blut, lymphatischem Gewebe und ggf. Liquor nachgewiesen werden (In-vitro-Infektion von Nabelschnurlymphozyten oder molekulargenetischer Nachweis).
Die Bestimmung der EBV-Viruslast im Blut mithilfe der PCR ist bei immunsupprimierten Patienten mit beginnenden EBV-assoziierten lymphoproliferativen Krankheitsbildern sinnvoll zum Therapiemonitoring.

Therapie

Als Faustregel gilt:

Eine kausale Therapie gibt es derzeit noch nicht.

Aciclovir ist bei der Behandlung der infektiösen Mononukleose unwirksam. Patienten mit unkomplizierter infektiöser Mononukleose werden rein symptomatisch behandelt, ggf. Bettruhe und Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika. Eine antibiotische Therapie ist in den allermeisten Fällen nicht indiziert.

CAVE

Ampicillin sollte wegen des bei einer infektiösen Mononukleose häufig auftretenden allergischen Exanthems vermieden werden.

! Eine Tonsillektomie im Akutstadium einer Mononukleose sollte vermieden werden.
Die kurzzeitige Gabe von Kortikosteroiden kann bei bestimmten Komplikationen, z. B. Atemwegsobstruktion durch massive Tonsillenhyperplasie, Enzephalitis, Myokarditis oder Thrombozytopenie, wirksam sein.
Bei der sehr seltenen Milzruptur ist eine Splenektomie häufig erforderlich.
Bei schwerer EBV-assoziierter Hämophagozytose (EBVAHS) kann ein Therapieversuch mit Etoposid (VP-16) und Kortikosteroiden zur Remission führen.
Bei fulminanter infektiöser Mononukleose, z.B. im Rahmen des angeborenen Immundefekts XLP, kann der frühzeitige Einsatz von Rituximab (monoklonaler Anti-CD20-Antikörper) erfolgreich und lebensrettend sein.
Bei Patienten mit EBV-assoziierten Lymphomen unter immunsuppressiver Therapie (Methotrexat, Cyclosporin A), führt eine frühzeitige Dosisreduktion oder das Absetzen des verwendeten Medikaments nicht selten zur Rückbildung der Tumoren.
Bei organtransplantierten Patienten kann die Gabe von Rituximab und/oder die Infusion von EBV-spezifischen, zytotoxischen T-Zellen (sog. adoptiver Immuntransfer) des Organspenders EBV-positive Lymphome zur Rückbildung bringen und die Neuentstehung von lymphoproliferativen Komplikationen verhindern. In Einzelfällen hat sich bei schweren, chronischen lymphoproliferativen Krankheitsverläufen eine Immuntherapie mit α- oder γ-Interferon, Interleukin-2 und/oder Immunglobulinen als wirksam erwiesen.
Bei (immunsupprimierten) Patienten mit oraler Haarleukoplakie (produktive EBV-Infektion des Zungenepithels) sind Aciclovir – zunächst 5 × 800 mg pro Tag p. o., anschließend Erhaltungstherapie mit 4 × 400 mg p. o. – und Valaciclovir – 3 × 1.000 mg/Tag p. o. für 28 Tage – wirksam. Bei HIV-positiven Patienten kann eine hoch dosierte Anti-HIV-Therapie (HAART) eine Haarleukoplakie teilweise zur Rückbildung bringen.

Prophylaktische Maßnahmen

Eine Isolierung von Patienten mit infektiöser Mononukleose ist nicht erforderlich.
Bei angeborenen Immundefekten, z. B. X-Linked Lymphoproliferative Disease Type 1 (XLP-1), kann eine frühzeitige Stammzelltransplantation (Nabelschnurblut, Knochenmark) zu einer Immunrekonstitution führen und so spätere Komplikationen durch EBV verhindern.
Seronegative Kinder mit schweren Immundefekten erhalten nach EBV-Exposition ggf. i. v. Immunglobuline, die einen möglichst hohen Titer an EBV-neutralisierenden Antikörpern enthalten.
Rituximab ist als frühzeitige präsymptomatische Therapie in der Lage, das Risiko für EBV-assoziierte lymphoproliferative Syndrome nach einer Transplantation signifikant zu reduzieren.
Eine präsymptomatische Therapie mit Ganciclovir kann nach Organtransplantationen wahrscheinlich die Häufigkeit von EBV-assoziierten lymphoproliferativen Komplikationen reduzieren. Therapiebeginn, wenn
  • die EBV-Menge im Blut signifikant ansteigt

  • aber noch keine klinischen Symptome bestehen.

Der Wert von Virostatika, z. B. Aciclovir oder Cidofovir, bei der Behandlung oder Verhütung von EBV-assoziierten lymphoproliferativen Erkrankungen ist umstritten.
Impfstoffe gegen EBV (rekombinantes Hüllprotein, Peptid-T-Zell-Vakzine) befinden sich noch in der Entwicklung.

Kasuistik

Epstein-Barr-Virus(EBV)-Meningoenzephalitis

Anamnese
(Publiziert in: Lehrnbecher T, Chittka B, Nanan R et al.: Activated T lymphocytes in the cerebrospinal fluid of a patient with Epstein-Barr virus associated meningoencephalitis. Pediatr Infect Dis J 15 (1996) 631–633).
Ein 16 Jahre alter Jugendlicher musste 2 Wochen nach Beginn einer ausgeprägten akuten infektiösen Mononukleose mit hohem Fieber, Tonsillitis und zervikaler Lymphknotenschwellung wegen akut aufgetretener generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfälle in einer Universitäts-Kinderklinik stationär aufgenommen werden.
Diagnostik
Bei Aufnahme war der Patient agitiert und reagierte nur auf schmerzhafte Reize.
Kernig- und Brudzinski-Zeichen waren positiv, die Muskeleigenreflexe waren seitengleich lebhaft.
Es fand sich eine Hepatomegalie (15 cm unter dem Rippenbogen), die Milz war nicht palpabel.
Im Blutbild fanden sich initial 11.300/mm3 Leukozyten mit 55% Granulozyten, 31% Lymphozyten, 11% atypischen Lymphozyten (Pfeiffer-Zellen), 2% Monozyten and 1% Plasmazellen.
Die Serum-Transaminasen waren erhöht (ASAT 72 U/l, ALAT 20/l), ebenso die LDH (372 U/l) und die Serum-Immunglobuline (IgG 1.670 mg/dl, IgA 394 mg/dl und IgM 253 mg/dl).
Im Liquor zeigte sich eine Pleozytose von 37 kernhaltigen Zellen/mm3 mit 52% Lymphozyten, die überwiegend atypische Lymphozyten bestehen, und 42% Monozyten.
Bei Aufnahme war der Mononukleose-Schnelltest (Monospot®) positiv.
Die EBV-Serologie ergab die Konstellation einer akuten primären EBV-Infektion (Anti-VCA-IgG und Anti-EA-IgG positiv, Anti-EBNA noch negativ).
Im Blut, nicht aber im Liquor, konnte EBV mittels PCR nachgewiesen werden.
Therapie
Aufgrund des zunehmend komatösen Zustands musste der Patient intubiert und maschinell beatmet werden.
Es erfolgte eine intravenöse antivirale Therapie mit Aciclovir 3 × 400 mg/m2 über 10 Tage und eine parenterale Therapie mit Dexametason in einer Dosierung von 3 × 2,5 mg/m2 über 20 Tage.
Im Elektroenzephalogramm zeigte sich eine generalisierte Verlangsamung, aber keine fokalen Auffälligkeiten. Im kranialen Kernspintomogramm fanden sich in der T2-Wichtung verstärkt signalintensive Areale in der rechten Hemisphäre im Sinne einer viralen Meningoenzephalitis.
Der klinische Zustand des Patienten besserte sich kontinuierlich, am 19. stationären Tag erfolgte die Extubation problemlos.
Untersuchungen des Liquors und Bluts waren jetzt unauffällig.
Am 23. Tag konnte der Patient in gutem klinischem Zustand mit noch leichten neurologischen Störungen – linksseitige Paresen der Hirnnerven IX und XII – nach Hause entlassen werden. Die Hirnnervenparesen bildeten sich innerhalb der nächsten 10 Monate komplett zurück.

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