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B978-3-437-24950-1.00047-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00047-0

978-3-437-24950-1

Abb. 47.1

Stufentherapie des Morbus Crohn.

Extraintestinale ManifestationenMorbus CrohnManifestation, extraintestinale und Komplikationen bei Morbus Crohn.

Tab. 47.1
Extraintestinale Manifestationen
Haut
  • Erythema nodosum

  • Pyoderma gangraenosum

Gelenke
  • Befall des Achsenskeletts (z.B. auch Sakroiliitis)

  • Peripherer Gelenkbefall

  • Monarthritis

Augen
  • Episkleritis

  • Iridozyklitis

  • Uveitis

Lungenfunktionsstörungen
  • Bronchiolitis obliterans organisierende Pneumonie (BOOP)

  • Alveolitis

  • Lungenfibrose

weitere
  • Perimyokarditis

  • thromboembolische Veränderungen

  • autoimmunhämolytische Anämie

  • Amyloidose

Komplikationen
Vitaminmangel: A, B12, C, D, E, K
  • Osteomalazie

  • Muskelatrophie

  • Nachtblindheit

  • sensorische Funktionsstörungen

  • Hyperkeratosen

  • Anämie

Mineralmangel: Eisen, Kalzium, Magnesium, Zink
  • Anämie (häufigster Mangelzustand)

  • Osteomalazie

  • Gerinnungsstörungen

  • Wachstumsstörung

Eiweißmangel Ödeme
Hyperoxalurie, Wasserverlust Nierensteine
Gallensäurenmangel Gallensteine

Steroidtherapie bei Morbus Crohn.

Tab. 47.2
Woche Prednisolon-Äquivalent
1 60 mg
2 40 mg
3 30 mg
4 25 mg
5 20 mg
6 15 mg
7–10 10 mg
11–14 konsequente Reduktion und Absetzen

Morbus Crohn

A. Stallmach

M. Kreis

  • 47.1

    Vorbemerkungen361

  • 47.2

    Verlauf und Prognose361

  • 47.3

    Diagnostik362

  • 47.4

    Konservative Behandlungsmethoden362

  • 47.5

    Rezidivprophylaxe367

  • 47.6

    Nichtindizierte und experimentelle Therapieformen368

  • 47.7

    Supportive Maßnahmen368

  • 47.8

    Besondere Situationen: Schwangerschaft369

  • 47.9

    Chirurgische Aspekte369

Kernaussagen

  • DerVerlauf des Morbus Crohn ist sehr unterschiedlich. Morbus Crohn

  • Etwa 50% der Patienten haben einen günstigen Verlauf und müssen weder mit Glukokortikoiden noch anderen Immunsuppressiva behandelt oder wegen des Morbus Crohn operiert werden.

  • Eine frühzeitige Einschätzung des wahrscheinlichen Verlaufs ist für die Therapieoptimierung von hoher Bedeutung.

  • Im akuten Schub mit mittlerer oder hoher Krankheitsaktivität ist in der Regel die Behandlung mit systemisch wirkenden Glukokortikoiden indiziert. Kontinuierliche oder wiederholte Steroidbehandlungen sollen vermieden werden.

  • Bei komplexen Verläufen muss das therapeutische Vorgehen zwischen Chirurgie und konservativer Medizin individuell abgestimmt werden.

  • Eine adäquate langfristige immunsuppressive Therapie mit Azathioprin (alternativ 6-Mercaptopurin oder Methotrexat) oder Biologika, d.h. meist TNF-Antikörpern, sollte frühzeitig bei chronischer Krankheitsaktivität oder häufigen Schüben eingeleitet werden.

  • Der Einsatz anderer Biologika, z.B. Antikörper gegen Zelladhäsionsmoleküle (Vedolizumab) oder IL12-/IL-23-Antikörpern (Ustekinumab), ist i.d.R. die Zweitlinienbehandlung in der Biologikatherapie, kann aber bei ausgewählten Patienten primär nach Versagen der Standardtherapie durchgeführt werden.

  • Symptomatische intestinale Stenosen stellen in der Regel elektive Operationsindikationen dar; alternativ kann eine endoskopisch-interventionelle Behandlung geprüft werden.

  • Absolute Operationsindikationen sind freie und gedeckte Perforationen, schwere perianale Blutungen und ein durch konservative Therapie nicht beherrschbarer Ileus.

Vorbemerkungen

Der Morbus Crohn ist wie die Colitis ulcerosa eine genetisch determinierte entzündliche Systemerkrankung. Hauptmanifestationsort ist der gesamte Gastrointestinaltrakt mit bevorzugtem Befall im terminalen Ileum und/oder Kolon. Extraintestinale Manifestationen (z.B. Gelenke, Haut, Augen) sind häufig.
Die Erkrankung ist meist durch ein diskontinuierliches Befallsmuster mit gleichzeitigem Befall voneinander entfernt liegender Abschnitte des Gastrointestinaltrakts charakterisiert.
Beim Morbus Crohn sind die führenden klinischen Symptome:
  • Diarrhöen und

  • abdominelle Schmerzen (meist im rechten Unterbauch) sowie

  • eine Gewichtsabnahme bzw. Wachstumsverzögerungen (bei Kindern und Jugendlichen).

Patienten mit Morbus Crohn entwickeln in mehr als einem Drittel der Fälle extraintestinale Symptome als Ausdruck der Systemerkrankung und in ca. 50% Komplikationen (Tab. 47.1).
Trotz intensiver Forschungsarbeiten ist die Ätiologie der Erkrankung nicht vollständig verstanden. Gesichert sind (poly)genetische Veränderungen und Umwelteinflüsse, die zu einer defekten gastrointestinalen Barriere mit Störungen im angeborenen und erworbenen Immunsystem führen.
Bei der Erkrankung werden vermehrt proinflammatorische Mediatoren freigesetzt. Die zurzeit etablierten medikamentösen Behandlungsstrategien zielen auf eine Inhibition dieser Mediatoren ab; der der Erkrankung zugrunde liegende Barrieredefekt des Darms wird nicht behandelt.

Verlauf und Prognose

Epidemiologische Studien zeigen, dass der Verlauf bei Patienten mit Morbus Crohn sehr unterschiedlich ist. Etwa 40–50% der Patienten haben einen zur Diagnose führenden Krankheitsschub und im weiteren Verlauf eine relativ niedrige Krankheitsaktivität. Jeweils ¼ der Patienten weist eine chronische Krankheitsaktivität oder einen Wechsel von akuten Schüben mit mehr oder weniger langen Phasen der Remission auf. Diese Patienten haben einen komplexen Verlauf und müssen sich häufig auch einer Operation unterziehen (Kap. 47.9).
  • Wenn bei Patienten mit Morbus Crohn das terminale Ileum oder nur das Kolon befallen ist bzw. das Ileum und das Kolon befallen sind, sind diese Befallsmuster beim individuellen Patienten im Krankheitsverlauf relativ stabil. Im Gegensatz zum Befallsmuster verändert sich das Krankheitsverhalten; während in den ersten Jahren die entzündliche, die Darmwand nicht stenosierende oder penetrierende Aktivität im Vordergrund steht, kommt es im weiteren Verlauf zur Ausbildung von Fisteln oder Stenosen.

  • Fisteln treten bei kumulativ insgesamt 30% der Patienten auf und sind insbesondere bei Manifestation als perianale oder perirektale Fisteln ein wesentliches Problem.

  • Auch Operationen heilen den Patienten nicht von der Grunderkrankung; nach Operationen können Rezidive auftreten, die ggf. eine erneute Behandlung (medikamentös, interventionell oder chirurgisch) notwendig machen.

  • Die Erkrankung begleitet die Patienten über viele Lebensdekaden; meist nimmt die entzündliche Aktivität im Alter ab.

Diagnostik

Grundsätzlich muss zwischen der Erstdiagnostik und der Diagnostik im Verlauf unterschieden werden.
In der Erstdiagnostik ist die Endoskopie einschließlich Histologie von zentraler Bedeutung. Die Sicherung der auf klinischen Symptomen beruhenden Verdachtsdiagnose erfolgt durch die endoskopische Untersuchung des Kolons und terminalen Ileums sowie des oberen Gastrointestinaltrakts einschließlich der Entnahme von Stufenbiopsien. Zur Untersuchung des Dünndarms ist im Rahmen der Erstdiagnostik eine Kernspindarstellung des Dünndarms (MRT) indiziert.
Die Verlaufsdiagnostik muss sich immer an der aktuellen Situation orientieren. Ein reines an den Symptomen orientiertes Vorgehen ist nicht mehr ausreichend. Verschiedene diagnostische Verfahren einschließlich Sonographie und der Bestimmung fäkaler Entzündungsmarker können die Krankheitsaktivität besser abbilden.
  • Die Krankheitsaktivität wird durch die sorgfältige Erhebung von Krankheitssymptomen und einigen wenigen Laborparametern (Blutbild, C-reaktives Protein, fäkales Calprotektin) erfasst. Die transabdominelle Sonographie mit Darstellung entzündlich veränderter Darmsegmente ist i.d.R. hilfreich; eine Endoskopie zur Erfassung der Krankheitsaktivität ist nur in besonderen Situationen (z.B. Eskalierung der Therapie, Planung eines operativen Eingriffs) notwendig.

  • Extraintestinale Manifestationen und Komplikationen werden im Wesentlichen klinisch, sonographisch – Nieren- und Gallensteine – und laborchemisch – Mangel an Eisen, Vitaminen und Spurenelementen – erfasst.

  • Zurzeit haben molekulargenetische oder serologische Marker (z.B. ASCA-/ANCA-Antikörper) weder in der Erstdiagnose noch in der Verlaufsbeurteilung einen Stellenwert.

  • Mikrobiologische Untersuchungen einschließlich Untersuchungen auf C. difficile und Cytomegalie-Virus-Infektionen (CMV) sind in der Primärdiagnostik sowie bei Auftreten eines Schubs, insbesondere bei steroidvorbehandelten Patienten, zum Ausschluss einer infektiösen Genese oder Superinfektion notwendig.

Konservative Behandlungsmethoden

Therapieplanung und -voraussetzungen

Als Faustregeln gelten

  • 1.

    Es muss zwischen der Therapie der akuten Krankheitssituation und dem Remissionserhalt unterschieden werden.

  • 2.

    Die Therapie richtet sich nach der Krankheitsaktivität und dem Befallsmuster unter Berücksichtigung möglicher Komplikationen (z.B. Fisteln, extraintestinale Manifestationen, etc.).

In Abhängigkeit von der Krankheitsaktivität werden im Sinne eines akzelerierten Step-Up-Konzepts (rasche Therapieeskalation bei ausbleibender Wirkung)
  • 5-Aminosalicylate/Budesonid (Basistherapeutika),

  • systemisch wirkende Steroide oder

  • Biologika (i.d.R. TNF-α-Antikörper)

eingesetzt (Abb. 47.1).
Eine entzündliche Krankheitsaktivität muss von Komplikationen (z.B. Superinfektion [C. diff., CMV-Infektion], Abszessen, narbige Stenosen, distales Kurzdarmsyndrom mit Gallensäurenmalabsorption) abgegrenzt werden.

Akuter Schub, aktive Erkrankung

Basistherapeutika
5-Aminosalicylsäure/Mesalazin
Handelspräparate: z.B. Salofalk®, Claversal®, Pentasa®, Mezavant®, Asacolitin®
Wirkungsweise: Mesalazin wirkt antiinflammatorisch und gegen reaktive Sauerstoffspezies in der Darmwand (kein systemischer Effekt!).
Therapeutischer Wert:
  • Mesalazin gehört zu den Basistherapeutika; die Wirkung ist relativ schwach.

  • Bei Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität kann Mesalazin als Alternative zu einer symptomatischen Therapie oder zu Budesonid eingesetzt werden.

  • Wirkungseintritt nach 2–6 Wochen bei Gabe von hohen Dosierungen (mind. 3 g/d).

Dosierung und Anwendung:
  • Mesalazin ist nur in hohen Dosen ≥ 3–4 g/d wirksam.

  • Vermutlich kann – wie neuere Studien für die Behandlung der Colitis ulcerosa zeigen – auch bei Morbus Crohn die Gesamtdosis einmal täglich eingenommen werden; sie muss nicht auf mehrere Einzeldosen verteilt werden.

Nebenwirkungen sind relativ selten. Beobachtet wurden:
  • Pankreatitis

  • Akute entzündliche Nierenerkrankungen, tubuläre Nierenschädigungen bei der Langzeittherapie (Urinstatuskontrolle)

  • Perikarditis

Salazosulfapyridin (SASP, Olsalazin)
OlsalazinMorbus Crohn, akuter SchubSalazosulfapyridinMorbus Crohn, akuter SchubHandelspräparate: z.B. Azulfidine®, Colo Pleon®, Dipentum®.
Wirkungsweise: SASP ist ein Doppelmolekül (Azo-Verbindung) aus der 5-Aminosalicylsäure und Sulfapyridin. Durch bakterielle Spaltung im Dickdarm wird 5-Aminosalicylsäure aus dem SASP freigesetzt. Olsalazin besteht aus zwei – durch eine Azo-Brücke – verbundenen 5-ASA-Molekülen.
  • Die Trägersubstanz Sulfapyridin bei Salazosulfapyridin (SASP) ist wahrscheinlich wirkungslos, aber für einen wesentlichen Teil der Nebenwirkungen verantwortlich.

Therapeutischer Wert:
  • Aufgrund der Freisetzung ist eine Wirkung dieser Präparate nur bei Kolonbefall zu erwarten.

  • Die Wirkung ist deutlich geringer als die der Glukokortikoide, Vergleiche zu Mesalazin-Präparaten liegen bei akutem Schub nicht vor.

  • Bei Patienten mit Arthralgien kann ein Behandlungsversuch mit SASP durchgeführt werden. Diese besondere Indikation reflektiert wahrscheinlich heutzutage noch den einzig verbliebenen Einsatz für SASP.

Dosierung:
  • Sulfasalazin 3–4 g/d.

  • Für Olsalazin ist die wirksame Dosis bei Morbus Crohn nicht exakt definiert.

Nebenwirkungen treten unter Therapie mit Salazosulfapyridin bei 20–30% der Patienten auf:
  • Häufig und dosisabhängig sind Übelkeit – eine langsame Steigerung der Dosis verbessert die Verträglichkeit – und insbesondere Kopfschmerzen.

  • Oligospermie, Hautreaktionen, Sulfonamidüberempfindlichkeit, Blutbildveränderungen.

  • Selten und dosisunabhängig sind Knochenmarkdepression, Perikarditis, Pankreatitis sowie verschiedene weitere Organstörungen.

  • Nebenwirkungen unter Behandlung mit Olsalazin – Diarrhö und wie bei Mesalazin beschrieben – sind insgesamt deutlich seltener als bei Behandlung mit SASP (ca. 10% der Patienten).

Budesonid
Handelspräparate: z.B. Budenofalk®, Entocort®
Wirkungsweise: Budesonid ist ein synthetisches Glukokortikoid mit einer ca. 40- bis 60-fach höheren Rezeptoraffinität als Prednisolon.
  • Nach intestinaler Absorption unterliegt Budesonid in der Leber einem hohen First-Pass-Effekt (> 90%), wodurch Abbauprodukte mit deutlich niedriger Rezeptoraffinität entstehen.

  • Hieraus resultieren weniger systemische Nebenwirkungen als bei einer Prednison-Therapie.

  • Budesonid wird als Slow-Release-Präparation eingesetzt, d.h. der Wirkstoff wird pH-abhängig im distalen Dünn- und proximalen Dickdarm freigesetzt und wirkt dort lokal.

Therapeutischer Wert:
  • Aufgrund der Freisetzung ist eine Wirkung von Budesonid bei distalem Dünndarm- und proximalem Dickdarmbefall („ileozökaler Crohn“) zu erwarten.

  • Die Wirkung ist geringer als die systemisch wirkender Kortikoide; insbesondere bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität und extraintestinalen Komplikationen.

Dosierung:
  • Budesonid 3 × 3 mg/d oder 1 × 9 mg/d.

  • Nach 6–8 Wochen stufenweise Dosisreduktion auf 6 mg und Absetzen. Die langfristige Gabe ist nicht gesichert wirksam.

Nebenwirkungen treten unter Therapie mit Budesonid bei 20–30% der Patienten auf: Wie bei Glukokortikoiden beschrieben; insgesamt aber deutlich seltener.
Glukokortikoide
GlukokortikoidMorbus Crohn, akuter SchubHandelspräparate: z.B. Decortin H, Predni, Urbason
Wirkungsweise: Glukokortikoide wirken antientzündlich mit breiter Aktivität an allen Entzündungszellen.
Der therapeutische Wert ist durch zahlreiche Studien und mehrere Metaanalysen gesichert.
  • Die klinische Wirkung tritt meist innerhalb von 7–14 d ein.

  • Glukokortikoide stellen das zentrale Medikament in der Behandlung des akuten Schubs dar.

Dosierung:
Prednison-ÄquivalentPrednisolonMorbus Crohn, akuter Schub:
  • 1 mg/kg KG/d, max. 75 mg/d.

  • Wöchentliche Reduktion über 6–10 Wochen auf bis zu 10 mg/d, dann konsequente Reduktion und Absetzen nach weiteren 4 Wochen.

  • Zur Osteoporoseprophylaxe ist bei längerfristiger Steroidapplikation die gleichzeitige Substitution von Vitamin D3 und Kalzium sinnvoll.

Nebenwirkungen:
  • Die Nebenwirkungen einer systemischen Kortikoidtherapie sind umfangreich und werden durch die Behandlungsdauer und -dosierung bestimmt.

  • In bis 70% treten in unterschiedlicher Häufigkeit folgende Nebenwirkungen auf:

    • „Vollmondgesicht“,

    • „Stiernacken“,

    • Steroidakne,

    • Ödeme,

    • Myopathien,

    • Osteoporose,

    • aseptische Knochennekrosen,

    • Striae rubrae,

    • Glaukom,

    • Katarakt,

    • Verschlechterung der Glukosetoleranz (Diabetes mellitus),

    • arterielle Hypertonie,

    • Wachstumsstörungen bei Kindern,

    • Erhöhung des Infektrisikos,

    • neuropsychiatrische Symptome wie Konvulsionen, Schlaflosigkeit, Euphorie, Depressionen und Psychosen.

Künstliche enterale Ernährung
Handelspräparate: z.B. Survimed, Peptisorb, Providextra, Elemental O28, Isosource MCT, zahlreiche andere Sondenkosten.
Die Wirkungsweise ist nicht geklärt:
  • Für den Morbus Crohn gibt es keine spezielle, wissenschaftlich belegte Ernährungstherapie, die die Erkrankung heilt oder bessert.

  • Grundsätzlich bestehen gute Möglichkeiten, den Allgemeinzustand und den Krankheitsverlauf mit diätetischen Maßnahmen zu beeinflussen. Wahrscheinlich ist die Sicherung der Kalorienzufuhr entscheidend, da auch eine ausreichende orale Normalkost, wenn sie vertragen wird, und die total parenterale Ernährung vergleichbare Effekte erzielen.

Therapeutischer Wert:
  • Bei Kindern und Jugendlichen ist eine enterale Ernährung als gleichwertige Alternative zur Steroidtherapie anzusehen.

  • Bei Patienten mit Mangelernährung und bei Patienten mit ausgedehntem Dünndarmbefall ist eine enterale Ernährung als Zusatztherapie einzusetzen.

Dosierung und Anwendung:
  • Empfohlen werden als Zusatzernährung ca. 600 kcal/d.

  • Einschleichend, um eine osmotische Diarrhö zu vermeiden.

  • Applikation über Duodenalsonden, wenn subjektiv eine orale Zufuhr schlecht verträglich ist.

Nebenwirkungen:
  • Osmotische Diarrhö

  • Magenbeschwerden

  • Subjektive Unverträglichkeit

Therapie der Autoren

  • Bei leichter bis moderater Aktivität und ileozökalem Befall Budesonid, z.B. Budenofalk oder Entocort, 9 mg/d, alternativ 4 g/d Mesalazin

  • Bei hoher Aktivität Prednisolon, z.B. Decortin H, entsprechend Tab. 47.2

  • Bei Steroidabhängigkeit, häufigen Schüben oder chronischer Krankheitsaktivität frühzeitig immunsuppressive Therapie mit Azathioprin oder Anti-TNF-Antikörpern

  • Bei perirektalen Fisteln bzw. Fistelsystemen konsequente chirurgische Therapie (Drainagen mittels Seton-Einlage) in Kombination mit immunsuppressiver Therapie (Azathioprin oder Anti-TNF-Antikörper)

  • Bei Kindern mit Wachstumsstörung Versuch mit enteraler Ernährung, alternativ Prednisolon 1 mg/kg KG/d in Kombination mit Immunsuppressiva

Chronisch-aktive oder refraktäre Erkrankung

In Abhängigkeit von der Krankheitssituation muss zwischen einer refraktären Erkrankung und einer chronisch-aktiven Erkrankung unter besonderer Berücksichtigung der Krankheitsaktivität differenziert werden. Generell ist bei refraktärer Situation mit hoher Krankheitsaktivität eine rasch wirksame Therapie einzuleiten.
Chirurgische Interventionen sind mit den Möglichkeiten einer medikamentösen Therapie abzuwägen.
Azathioprin/6-Mercaptopurin (6-MP)
AzathioprinMorbus Crohn, chronisch aktiverHandelspräparate: z.B. Imurek®, Azafalk®, Zytrim®
Wirkungsweise:
  • Azathioprin ist ein Pro-Drug, dass durch die Thiopurinmethyltransferase (TPMT) zu 6-Mercaptopurin verstoffwechselt wird, welches die eigentliche Wirkung entfaltet.

  • Azathioprin/6-MP wirkt immunsuppressiv, insbesondere durch die Induktion einer Apotose von Lymphozyten.

Therapeutischer Wert:
  • Es ist zu beachten, dass die Wirkung erst nach 6–8 Wochen, manchmal auch später, einsetzt. Über ein Versagen der Therapie ist somit frühestens nach drei Monaten zu entscheiden.

  • Vor diesem Hintergrund ist der Einsatz bei Patienten mit einem Nichtansprechen (Therapierefraktärität) nur begrenzt sinnvoll; die Wertigkeit liegt im Einsatz bei Patienten mit Steroidabhängigkeit. In ca. 50% der Fälle können diese abgesetzt werden.

  • Bei Patienten mit perirektalen Fisteln/Fistelsystemen kommt es in einem Drittel der Fälle zur Besserung bzw. zum Verschluss der Fisteln.

Dosierung und Therapiedauer:
  • 2,0–2,5 mg/kg KG/d.

  • Die Therapie sollte über mind. 4–5 Jahre fortgeführt werden (Kap. 47.4.5).

  • Allopurinol ist kontraindiziert bzw. die Azathioprindosis muss angepasst werden.

Nebenwirkungen:
Insgesamt treten bei 20% der Patienten Nebenwirkungen auf, die zur Beendigung der Therapie führen:
  • Knochenmarkdepression (bis zur Agranulozytose) jederzeit während der Therapie (2%); diese ist meist dosisabhängig und tritt bei Personen mit heterozygoter (bis zu 13%) oder homozygoter (bis 0,3%) TPMT-Defizienz häufiger auf.

  • Pankreatitis in der Anfangsphase (3–7%).

  • Leberschäden (3%).

  • Unspezifische Nebenwirkungen wie Übelkeit, Muskelschmerzen, Arthralgien etc. (5%).

  • Es besteht wohl kein generell erhöhtes Tumorrisiko, wobei allerdings von einem leicht erhöhten Lymphomrisiko (2- bis 4-fache Risikosteigerung) ausgegangen werden muss.

Bei Azathioprin-Unverträglichkeit – ausgenommen Auftreten einer Pankreatitis – ist ein Therapieversuch mit 6-Mercaptopurin in einer Dosierung von 1–1,5 mg/kg KG/d gerechtfertigt.
Methotrexat (MTX)
MethotrexatMorbus Crohn, chronisch aktiverHandelspräparate: z.B. als Methotrexat Lederle
Wirkungsweise: Methotrexat inhibiert als Folsäure-Antagonist die Dihydrofolat-Reduktase und wirkt so immunsuppressiv.
Therapeutischer Wert:
  • Die Wirkung von Methotrexat beim aktiven Morbus Crohn ist weniger gut untersucht als die von Azathioprin oder Anti-TNF-Antikörper; die wissenschaftliche Evidenz einer Empfehlung ist somit schwächer.

  • Bei Patienten mit aktivem Morbus Crohn (steroidabhängig bzw. therapierefraktär) kann im Vergleich zu Placebo eine geringe Wirkung nachgewiesen werden.

  • Wahrscheinlich ist die Wirkung von MTX mit der von Azathioprin zu vergleichen.

Dosierung: 1 × 25 mg/Woche i.m. oder s.c. über 8–10 Wochen dann 15 mg/Woche oral.
Nebenwirkungen:
  • Bei 20% der Patienten Übelkeit, Infektionen, Knochenmarkdepression und Leberschäden.

  • Nebenwirkungen sind häufiger als unter Azathioprin.

  • Möglicherweise reduziert die Einnahme von Folsäure (5 mg) 24 h nach MTX-Applikation die Nebenwirkungsrate.

TNF-α-Antikörper (Infliximab, Adalimumab, Certolizumab)

Cave

Certolizumab ist in Deutschland nicht zugelassen!

Anti-TNF-α-AntikörperMorbus Crohn, chronisch aktiverDie zurzeit verfügbaren Anti-TNF-Antikörper Infliximab, Adalimumab und Certolizumab sind wahrscheinlich gleich wirksam. Die Entscheidung für das eine oder andere Präparat ergibt sich aus der Applikation (i.v. Gabe versus s.c. Gabe). Hier ist die Patientenpräferenz entscheidend.
Mit Einführung der TNF-α-Antikörper in die Therapie des Morbus Crohn führte der entscheidende Erfolg dieses Behandlungskonzepts zur Einführung weiterer Antikörper gegen dieselbe Zielstruktur und zur Zulassung von „generischen“ Biologika, den Biosimilars. Hier handelt es sich um Kopien gentechnisch hergestellter Arzneimittel, die die gleiche Aminosäuresequenz aufweisen, aber aufgrund unterschiedlicher Produktionsprozesse nicht identisch, sondern nur „sehr ähnlich“ sind. Leider sind Biosimilars in ihrer Wirkstoffbezeichnung nicht vom Originator zu unterschieden. Bezüglich Wirkung und Nebenwirkung gibt es keine Unterschiede zwischen Originator und Biosimilar; Biosimilars sind i.d.R. deutlich kostengünstiger. Ab 2018 ist mit der Verfügbarkeit von Adalimumab-Biosimilars in Deutschland zu rechnen.
Infliximab
Handelspräparat: Remicade®InfliximabMorbus Crohn, chronisch aktiver
Wirkungsweise: Infliximab induziert die Apoptose aktivierter Lymphozyten und Monozyten.
Therapeutischer Wert:
  • Beim aktiven Morbus Crohn kann unter Studienbedingungen in ca. 30–40% und unter Alltagsbedingungen in 70–80% ein klinisches Ansprechen (Besserung) mit Eintreten einer Remission (ca. 30–40%) beobachtet werden.

  • Das Präparat ist wirksam bei perirektalen Fisteln; etwa 50–60% der Fisteln verschließen sich.

  • Längerfristig kommt es bei 20–30% der Fälle zu einem Wirkungsverlust (Auto-Antikörperbildung), eine Dosissteigerung ist dann erforderlich, ggf. muss auch ein Wechsel des Präparats erfolgen

Dosierung:
  • Zunächst 5 mg/kg KG als i.v. Gabe in den Wochen 0, 2 und 6, anschließend alle 8 Wochen als i.v. Gabe.

  • Kontinuierliche Therapie, mind. 1 Jahr.

  • Die gleichzeitige Einnahme von Azathioprin oder Methotrexat ist eventuell sinnvoll zur Inhibition der Auto-Antikörperbildung.

Nebenwirkungen:
  • Erhöhtes Infektionsrisiko, auch für schwere Infektionen (Tuberkulose [Tuberkulose-Screening vor Therapie notwendig!], Listeriose, Sepsis, Verschlechterung einer Hepatitis B)

  • Verschlechterung einer Herzinsuffizienz

  • Bildung von antinukleären Antikörpern, Wirkungsverlust durch neutralisierende Antikörper

  • Hypersensitivitätsreaktionen

Beachte

In Kombination mit Azathioprin wurde bei meist männlichen jungen Patienten eine relevante Zahl an zumeist tödlich verlaufenden seltenen Lymphomen (hepatosplenische T-Zell-Lymphome) beobachtet. Zudem ist generell das Lymphomrisiko sowie das Risiko für das Auftreten anderer Malignome unter einer Anti-TNF-Therapie wahrscheinlich leicht erhöht.

Adalimumab
Handelspräparat: HUMIRA®AdalimumabMorbus Crohn, chronisch aktiver
Wirkungsweise: wie Infliximab (s. o.)
Therapeutischer Wert: vergleichbare Wirksamkeit wie Infliximab (s. o.)
Dosierung:
  • Induktionsbehandlung mit 160 mg als s.c. Gabe in Woche 0, 80 mg s.c. in Woche 2, dann 40 mg s.c. alle 2 Wochen (ggf. Steigerung auf wöchentliche Gabe)

  • Kontinuierliche Therapie, mind. 1 Jahr

Nebenwirkungen: vergleichbar mit Infliximab (s. o.)
Zelladhäsionsmolekül-Antikörper (Anti-Integrin-Inhibitoren)
Zelladhäsionsmolekül-AntikörperMorbus Crohn, chronisch aktiverAnti-Integrin-InhibitorMorbus Crohn, chronisch aktiverIn der Pathogenese wird der Einwanderung von immunkompetenten Zellen in den Gastrointestinaltrakt eine Bedeutung beigemessen. Dabei migrieren immunkompetente Zellen aus Kapillaren nach Anheftung über Zelladhäsionsmoleküle (Integrine) an Rezeptoren der Endothelzellen in das darmassoziierte Immunsystem der Lamina propria. Dieser Prozess kann selektiv durch Antikörper gegen das α4β7-Integrin inhibiert werden.
Vedolizumab
Handelspräparat: Entyvio®VedolizumabMorbus Crohn, chronisch aktiver
Wirkungsweise: Vedolizumab ist ein Integrin-Rezeptorantagonist und richtet sich gegen α4β7-Integrine.
Therapeutischer Wert:
  • Beim aktiven Morbus Crohn kann unter Studienbedingungen in ca. 30–40% ein klinisches Ansprechen (Besserung) mit Eintreten einer Remission (ca. 20–30%) beobachtet werden.

  • Der Stellenwert von Vedolizumab im Step-up-Therapiekonzept ist noch nicht ausreichend geklärt (vor oder nach Einsatz von Anti-TNF-α-Antikörpern); aktuelle Leitlinien der ECCO (European Crohns Colitis Organization) definieren den Einsatz von Vedolizumab als Zweitlinientherapie; bei ausgewählten Patienten (ältere Patienten, Komorbiditäten, Infektionsanamnese) kann Vedolozimab primär eingesetzt werden.

Dosierung:
  • Zunächst 300 mg als i.v. Gabe in den Wochen 0, 2 und 6, anschließend alle 8 Wochen als i.v. Gabe

  • Kontinuierliche Therapie, mind. 1 Jahr

Nebenwirkungen:
  • Infusionsreaktionen

  • Gegebenenfalls Grippe-ähnliche Symptome, Artrhalgien, Fatigue-Symptome

IL-12-/IL-23-Antikörper
IL-12/IL-23-Anti-AntikörperMorbus Crohn, chronisch aktiverNeben dem proinflammatorischen Zytokin TNF-α sind die Interleukine-12 und -23 entscheidend an der intestinalen Entzündungsreaktion beteiligt. IL-12 induziert eine T-Helferzell-1(TH-1)-Immunantwort mit Expression der proinflammatorischen Zytokine IFN-γ, IL-1β und TNF-β, während IL-23 den TH17-Signalweg mit IL-17-Expression mediiert.
Ustekinumab
UstekinumabHandelsname: Stelara®
Wirkungsweise:
Der monoklonale Antikörper Ustekinumab richtet sich gegen die gemeinsame Untereinheit p40 der Interleukine-12 und -23, die wichtige Funktionen in den intestinalen Entzündungsreaktionen besitzen.
Therapeutischer Wert:
  • Beim aktiven Morbus Crohn kann unter Studienbedingungen bei TNF-Antikörper-naiven Patienten nach 8 Wochen in ca. 20–30% eine Remission beobachtet werden; bei Patienten, die auf die Therapie ansprechen, steigt die Remissionrate von 1 Jahr auf 40–60%.

  • Der Stellenwert von Ustekinumab im Step-up-Therapiekonzept ist noch nicht ausreichend geklärt (vor oder nach Einsatz von Anti-TNF-α-Antikörpern).

Dosierung:
  • In Abhängigkeit vom Körpergwicht ≤ 55 kg: 260 mg i.v., > 55 kg bis ≤ 85 kg: 390 mg i.v., > 85 kg 520 mg i.v, dann alle 8 bzw. 12 Wochen (nach Ansprechen) 90 mg s.c.

  • Kontinuierliche Therapie, mind. 1 Jahr

Nebenwirkungen:
  • Allergische Reaktionen, Übelkeit/Nausea/Erbrechen, Rücken-, Muskel- und Gelenkschmerzen

  • Gegebenenfalls Infektionen

Weitere Therapieformen
Cyclophosphamid
Cyclophosphamid CyclophosphamidMorbus Crohn, chronisch aktiverist ein alkylierendes Zytostatikum, das proliferierende Zellen hemmt. Cyclophosphamid wird zur Chemotherapie bei verschiedenen Tumoren, zur Konditionierung vor einer allogenen Knochenmarktransplantation sowie zur Behandlung verschiedener Autoimmunerkrankungen in der Rheumatologie und Nephrologie eingesetzt. Fallsammlungen zeigen, dass bei schwer verlaufendem Morbus Crohn eine Cyclophosphamid-Bolustherapie eine Remission erzeugen kann.
Antibiotika
Auch wenn einzelne Studien therapeutische Effekte für verschiedene Antibiotika, z.B. Rifaximin, beschreiben, kann keine generelle Empfehlung zum Einsatz dieser zur Behandlung des Morbus Crohn gegeben werden (Prantera et al. 2006). Der Einsatz konzentriert sich auf infektiöse Komplikationen (z.B. Abszesse).

Therapie der Autoren

  • Bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, die auf eine Steroidtherapie innerhalb von 14 Tagen nicht ausreichend ansprechen (steroidrefraktäre Verläufe), erhalten eine Biologika-Induktionstherapie.

  • Patienten, die bei konsequenter Reduktion einer Steroidtherapie keine Remission erreichen oder bei denen es nach Beendigung der Kortikoidtherapie immer wieder kurzfristig zum Rezidiv der Erkrankung kommt (steroidabhängige Verläufe), erhalten entweder Azathioprin 2,5 mg/kg KG/d oder Biologika, meist als TNF-α-Antikörper.

    • Ziel ist die steroidfreie Remission

    • Gelingt dieses, Fortsetzung der Therapie (Kap. 47.5) für mind. 1–2 Jahre (Antikörpertherapie), bei Azathioprin besser 4–5 Jahre

Als Faustregel gilt

Es muss immer geklärt werden, ob die Situation nicht nebenwirkungsärmer und evtl. einfacher, z.B. bei kurzstreckigem Befall oder Stenosen/Strikturen, durch eine chirurgische Intervention behandelt werden kann (Kap. 47.9).

Rezidivprophylaxe

Morbus CrohnRezidivprophylaxeProphylaxeMorbus CrohnFür die Gesamtheit der Patienten mit Morbus Crohn ist keine optimal wirksame, nebenwirkungsarme und kostengünstige Therapie zur Rezidivprophylaxe bekannt. Patienten mit ungünstigem Verlauf (chronischer Krankheitsaktivität, häufigen Schüben) profitieren von einer immunsuppressiven Therapie mit Azathioprin oder Biologika.
  • Systemische und topische Kortikoide haben in vertretbaren Dosen (≤ 7,5 mg/d bzw. 6 mg/d) keinen Effekt, die Nebenwirkungen überwiegen.

  • Aminosalicylate sind bei einer medikamentös induzierten Remission nicht wirksam, wobei der postoperative Einsatz sinnvoll zu sein scheint.

  • Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin sowie Biologika spielen eine zunehmende Rolle.

5-Aminosalicylsäure
5-AminosalicylsäureMorbus Crohn, RezidivprophylaxeHandelspräparate, Wirkungsweise, Nebenwirkungen: Kap. 47.4.2
Therapeutischer Wert: Durch Studien ist eine sehr geringe Reduktion der Rezidivrate durch Gabe von 5-Aminosalicylsäure nach Operationen (< 10%) belegt.
Dosierung: 3–4 g/d über bis zu 3 Jahre.
Azathioprin
Handelspräparate, Wirkungsweise und Nebenwirkungen: Kap. 47.4.4AzathioprinMorbus Crohn, Rezidivprophylaxe
Therapeutischer Wert:
  • Azathioprin kann eine steroidinduzierte Remission erhalten.

  • Bislang ist die Anwendung auf Patienten mit wiederholten Rezidiven beschränkt.

  • In Kombination mit Infliximab wird die Wirksamkeit gesteigert und dem Wirkungsverlust wohl vorgebeugt.

Dosierung:
  • 2–2,5 mg/kg KG/d über 4–5 Jahre

  • Der Zeitpunkt der Beendigung der Therapie ist unklar, ein frühzeitiges Absetzen der Therapie ist jedoch mit einem erhöhten Rezidivrisiko verbunden.

Infliximab, Adalimumab
InfliximabMorbus Crohn, Rezidivprophylaxe AdalimumabMorbus Crohn, RezidivprophylaxeHandelspräparate, Wirkungsweise und Nebenwirkungen Kap. 47.4.4
Therapeutischer Wert: Bei Patienten mit aktiver Entzündung, die durch Anti-TNF-Präparate eine Remission erreicht haben, lässt sich diese längerfristig bei bis zu 60% der Patienten durch langfristige Gabe erhalten. Eine sorgfältige Auswahl für die Therapie geeigneter Patienten ist anzuraten. Ein Wirkungsverlust (Bildung neutralisierender Antikörper) tritt bei ca. 20–30%/Jahr der so behandelten Patienten auf.
Dosierung:
  • Infliximab 5 mg/kg KG i.v. alle 8 Wochen

  • Adalimumab 40 mg s.c. alle 2 Wochen

Vedolizumab, Ustekinumab
VedolizumabUstekinumabTherapeutischer Wert: Bei Patienten mit aktiver Entzündung, die durch eine Biologika-Therapie eine Remission erreicht haben, lässt sich diese längerfristig bei 60–80% der Patienten durch langfristige Gabe erhalten. Eine sorgfältige Auswahl für die Therapie geeigneter Patienten ist anzuraten. Wirkungsverluste durch Bildung neutralisierender Antikörper sind bei den modernen Antikörpern weniger häufig beschrieben.
Dosierung:
  • Vedolizumab 300 mg i.v. alle 8 Wochen

  • Ustekinumab 90 mg s.c. nach primärem Ansprechen alle 8 oder 12 Wochen

Ernährungstherapie
Viele Patienten mit Morbus Crohn glauben, dass die Ernährung die Krankheitsaktivität moduliert bzw. eine ursächliche Bedeutung hat. Es gibt keine wissenschaftliche Studie, die dieses zweifelsfrei belegt. Patienten mit Morbus Crohn sollten für sich individuelle Unverträglichkeiten, ggf. im Rahmen einer Ernährungsberatung, identifizieren und diese Nahrungsmittel dann meiden. Im akuten Schub ist eine hoch aufgeschlossene, ballaststoffarme Kost zu empfehlen. In der Remission eine ballaststoffreiche Vollkost.

Als Faustregel gilt

Bislang hat sich keine Diät als rezidivverhütend erwiesen.

DiätMorbus CrohnDies gilt für kohlenhydratarme Ernährung, Ausschlussdiäten oder Fischöl.
Therapie der Autoren
  • Patienten, bei denen anamnestisch häufige Rezidive bekannt sind, erhalten Azathioprin (2–2,5 mg/kg KG/d). Diese Therapie wird mind. 4 Jahre durchgeführt.

  • Bei Patienten, die unter einer Biologika-Therapie eine Remission erreichen, wird diese Therapie zur Remissionserhaltung fortgesetzt.

  • Bei Patienten mit ileozökaler Stenose nach erster Resektion erfolgt die Gabe von 5-Aminosalicylsäure (4 g/d) beginnend 14 d postoperativ.

  • Bei Patienten mit komplexem Verlauf und erneuter Notwendigkeit der operativen Revision erfolgt die Gabe von Azathioprin (2–2,5 mg/kg KG/d) postoperativ. Wahrscheinlich profitieren postoperativ sogenannte „Hochrisikopatienten“ (z.B. Patienten mit wiederholten Resektionen) von einer Biologika-Therapie stärker.

Nichtindizierte und experimentelle Therapieformen

Aufgrund verschiedener Studien ist die Gabe von Tuberkulostatika, Interferon, Immunglobulinen, Weihrauchpräparaten,Weihrauchpräparat, Morbus Crohn E. coli NissleE. coli NissleMorbus Crohn und verschiedenen Hormonen (DHEA, Wachstumshormon) nicht zweckmäßig.

Beachte

Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa ist die Datenlage zum fäkalen MikrobiomtransferMikrobiomtransfer, fäkaler (FMT) (FMT) beim Morbus Crohn deutlich schlechter; Hinweise für eine gesicherte Wirksamkeit liegen bislang nicht vor. Außerhalb kontrollierter Studien soll dieses Therapieverfahren deshalb nicht angeboten werden.

Supportive Maßnahmen

Nikotinkonsum ist ein Risikofaktor für den Morbus Crohn (häufiger Operationen, häufiger Rezidive, häufiger Notwendigkeit für immunsuppressive Therapien). Eine Nikotinabstinenz senkt das Risiko und ist ähnlich effektiv wie die Einleitung einer immunsuppressiven Therapie.
Schmerzen sind ein häufiges Symptom des Morbus Crohn. Eine sorgfältige Schmerzanalyse (Krankheitsaktivität, chirurgisch behandelbare Komplikationen wie Stenosen oder Abszesse, Nebenwirkungen der antiinflammatorischen Therapie, funktionelle gastrointestinale Störungen) ist sinnvoll und Voraussetzung für eine symptomatische Schmerztherapie mit Paracetamol, Spasmolytika oder ggf. Opioiden.
Subjektive Stressbelastung und affektive Störungen können einen negativen Einfluss auf den Verlauf des Morbus Crohn haben. Eine hohe Krankheitsaktivität kann mit vermehrter psychischer Symptombelastung einhergehen. Vor diesem Hintergrund ist eine psychosomatische Unterstützung sinnvoll.
Der Gebrauch der komplementären und alternativen Medizin bei Morbus Crohn ist bei Erwachsenen und Kindern in Deutschland hoch. Aufgrund der langen Tradition einzelner komplementärmedizinischer Verfahren fehlen häufig Evaluationsstudien nach neuen Formen der evidenzbasierten Medizin. Ältere Studien zu diesen Verfahren weisen analog der konventionellen Medizin methodologische Probleme auf, die eine adäquate Evaluation erschweren. So gibt es Hinweise, dass z.B. Akupunktur, Arthemisia absintum (Wermut) oder Cannabis positive Effekte auslösen können.
Mangelzustände
Die Anämie ist die häufigste Morbus-Crohn-assoziierte Erkrankung bzw. der häufigste Mangelzustand. Die Anämie wird in Anlehnung an die WHO-Kriterien definiert (Frauen ≤ 12 g/dl, Männer ≤ 13 g/dl). Häufigste Ursachen sind Eisenmangel und/oder Anämie der chronischen Erkrankung sowie ein Vitamin-B12-Mangel. Morbus CrohnMangelzustände
  • Die konsequente Gabe von Eisen ist bei nachgewiesener Resorptionsstörung oder bei ausgeprägten Blutverlusten sinnvoll (parenterale Gabe erwägen), fraglich bei entzündungsinduzierter Anämie.

  • Selten ist ErythropoietinErythropoietinMorbus Crohn (Erypo®) bei refraktären Anämien indiziert.

  • Bei nachgewiesenem Vitamin-B12-Mangel ist eine Substitution mit HydroxycobalaminHydroxycobalaminMorbus Crohn, z.B. Aqua Cytobion®, 1.000 µg i.m. zunächst wöchentlich, dann alle 3 Mon. erforderlich.

  • Die parenterale Gabe der fettlöslichen Vitamine A, D, E, K ist bei Nachweis (laborchemisch) eines Mangels oder beim Vorliegen einer Osteoporose/Osteomalazie (Vit. D) zweckmäßig.

Gallensäurenmalabsorption
MalabsorptionGallensäuren bei Morbus CrohnGallensäurenmalabsorptionMorbus CrohnEine chologene Diarrhö – insbesondere nach Ileumresektion – ist Folge einer zu hohen Gallensäurenkonzentration im Kolon. Die konjugierten Gallensäuren werden durch Bakterien gespalten; deren Abbauprodukte lösen eine sekretorische Diarrhö aus.
Bei langstreckigen Entzündungen im Ileum oder Zustand nach Resektionen (mehr als 50 cm Ileum) können nicht inflammatorische sekretorische Diarrhöen auftreten; ein probatorischer Therapieversuch mit einem Gallensäurebinder ist gerechtfertigt.
Colestyramin
Handelspräparat: z.B. Quantalan, Lipocol MerzColestyraminGallensäurenmalabsorption bei Morbus Crohn
Wirkungsweise: Bindung von Gallensäuren
Therapeutischer Wert: Die Therapie ist auch ex juvantibus zur Diagnose der chologenen Diarrhö geeignet.
Dosierung: Bis zu 4 x 4 g (1 Btl.) in Fruchtsaft oder bis zu 16 Kautabletten verteilt auf mehrere Einzeldosen
Nebenwirkungen: Durch Fehlen der Gallensäuren Steatorrhö, ansonsten keine Nebenwirkungen, da Colestyramin nicht resorbiert wird.
Extraintestinale Manifestationen
Extraintestinale Symptome sind in der Regel mit der Aktivität der Grunderkrankung assoziiert und werden daher durch die medikamentöse Therapie mitbehandelt.
Die Gelenkbeteiligung stellt nach der Anämie die häufigste extraintestinale Manifestation bei CED dar. Es wird zwischen einem Befall des Achsenskeletts und einem peripheren Gelenkbefall (Arthralgien oder Arthritiden) unterschieden; diese können mit selektiven COX-2-Hemmern behandelt werden.
Osteopenie und Osteoporose sind bei Erwachsenen mit Morbus Crohn häufig. Eine ausreichend orale Kalziumzufuhr und ggf. die Gabe von Vitamin D ist notwendig.
Zu den extraintestinalen Hautmanifestationen gehören das Erythema nodosum (abhängig von der Krankheitsaktivität) und das Pyoderma gangraenosum (kann unabhängig von der Krankheitsaktivität auftreten).
Zu einer Augenbeteiligung (Episkleritis und Uveitis) kann es im Verlauf der Erkrankung bei 4–12% der Patienten kommen (Therapie durch Ophthalmologen).
Die enterale HyperoxalurieHyperoxalurieMorbus Crohn (Nierensteine) ist durch eine gesteigerte Oxalsäureresorption im Kolon bedingt, die durch fettsäurebedingten Kalziummangel entsteht. Unter physiologischen Bedingungen bindet Kalzium Oxalsäure. Die Therapie besteht in oxalsäurearmer Kost (wenig Rhabarber, Spinat, Tee, Kakao, Sellerie, Schokolade, Apfelsinen, Zwiebeln, Stachelbeeren, Pflaumen, Cola).
Morbus-Crohn-Patienten haben ein erhöhtes Thrombophilierisiko (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie). Gegebenenfalls ist eine Thromboseprophylaxe notwendig.

Besondere Situationen: Schwangerschaft

  • Morbus CrohnSchwangerschaftSchwangerschaftMorbus CrohnDie Fertilität von Patienten mit Morbus Crohn in einer Remission ist im Vergleich zur normalen Fertilität grundsätzlich nicht beeinträchtigt. Allerdings ist bei einer Aktivität der Erkrankung die Fertilität vermindert.

  • Bei ⅓ bessert sich die Krankheitsaktivität, bei ⅓ bleibt sie unverändert, bei ⅓, meist im letzten Trimenom, verschlechtert sich die Krankheitsaktivität; eine Vorhersage für den individuellen Verlauf ist nicht möglich.

  • Eine aktive Erkrankung hingegen erhöht das Risiko für einen Verlust des Fetus, für Totgeburten, Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und Entwicklungsdefizite. Sie ist deshalb der Krankheitsaktivität angemessen, unter Einsatz aller Medikamente (Ausnahme: Methotrexat!), konsequent zu behandeln.

Cave

Metronidazol und Methotrexat sind kontraindiziert!

Chirurgische Aspekte

Morbus CrohnTherapie, chirurgischeDie große Mehrheit aller Patienten mit Morbus Crohn muss im Lauf ihrer Erkrankung operiert werden, wenn Komplikationen der Erkrankung auftreten oder die Symptome medikamentös nicht mehr zu beherrschen sind. Zentrale Zielsetzung ist es, eine gute Lebensqualität zu erreichen.
  • Obwohl etwa 15% der Morbus-Crohn-Patienten einen fassbaren Befall von Ösophagus, Magen und Duodenum aufweisen, machen chirurgische Eingriffe an diesen Lokalisationen weniger als 1% aller Operationen aus. Hierbei handelt es sich fast ausschließlich um Magenausgangs- oder Duodenalstenosen.

  • Am häufigsten werden Patienten wegen eines Crohn-Befalls des terminalen Ileums, des Kolons und wegen perianaler Fisteln operiert.

Die Operation dient der Linderung der Symptome und der Beseitigung von Komplikationen wie Obstruktionen, Perforationen oder Fisteln, kann die Erkrankung aber wegen ihres potenziellen Wiederauftretens in anderen Darmabschnitten nicht heilen. In der interdisziplinären Behandlung der Patienten mit Morbus Crohn ist es von entscheidender Bedeutung, dass bei Auftreten von chirurgischen Problemen diese auch zeitnah chirurgisch behandelt werden und unnötige medikamentöse Therapieversuche unterbleiben.

Operationsindikationen

Zwischen 80 und 90% aller Patienten müssen während einer 20-jährigen Krankheitsgeschichte mindestens einmal operiert werden. 80% dieser Patienten werden elektiv operiert, 5% kommen notfallmäßig zur Operation und bei den übrigen 15% handelt es sich um schwerere Fälle, die durch medikamentöse Behandlung keine Besserung erfuhren und dringlich operiert werden müssen. Komplexe Crohn-Erkrankungen mit Mehrfachbefall des Intestinaltrakts nehmen zu und machen in Zentren etwa 20% der wegen Morbus Crohn operierten Patienten aus. Es ist denkbar, dass die zunehmende Verbreitung der Biologikatherapie eine Abnahme der Operationsnotwendigkeit zur Folge haben wird, jedoch ist die Evidenz hierfür sehr begrenzt.

Grundsätzlich gilt

Freie und gedeckte Perforationen (2–3% aller Fälle), schwere perianale Blutungen und ein Ileus sind absolute Operationsindikationen.

Stenosen
Der alleinige Nachweis von Stenosen StenoseMorbus Crohnstellt noch keine Operationsindikation dar, sondern erst durch sie verursachte Beschwerden, sofern keine akut-entzündliche Genese vorliegt.
Die entsprechende Klinik besteht in ausgeprägten postprandialen Schmerzen bis hin zum Ileus, die auf konservative Therapie, auch endoskopische Dilatation, refraktär sind.
Kolonstenosen, deren Dignität endoskopisch nicht sicher zu klären ist, sollten auch ohne Symptome operiert und damit histologisch definitiv abgeklärt werden.
Dysplasien
Eine absolute Operationsindikation besteht nach bestätigter Dysplasie-Diagnose. DysplasieMorbus CrohnFür die OP-Planung sollte in dieser Situation nochmalig die Differenzialdiagnose Colitis ulcerosa ausgeschlossen werden.
Fulminanter Schub
Hierunter wird ein schweres systemisches Krankheitsbild mit Nichtansprechen auf eine intensivierte immunsuppressive Therapie verstanden.
  • Ist das septische Krankheitsbild mit entsprechender abdomineller Klinik konservativ nicht mehr zu beherrschen, besteht OP-Indikation.

  • Dies gilt auch für Blutungen mit Substitutionspflicht von mehr als zwei Erythrozytenkonzentraten pro Tag.

Fisteln
Relative OP-Indikationen bestehen bei FistelMorbus Crohn
  • enteroenteralen Fisteln, die nur diskrete Diarrhöen/Stuhlgangveränderungen zur Folge haben.

  • oligosymptomatischen perianalen Fisteln einschließlich anovaginaler bzw. rektovaginaler Fisteln.

Absolute OP-Indikationen bestehen
  • bei enterokutanen Fisteln,

  • bei enterovaginalen und enterovesikalen Fisteln,

  • bei blind endenden, meist retroperitonealen Fisteln sowie

  • bei enteroenteralen Fisteln bei funktionellem Kurzdarmsyndrom (Bypass) oder in Verbindung mit einer gedeckten Perforation.

Intraabdominelle Abszesse
Abszessintraabdomineller bei Morbus CrohnStandardvorgehen ist die interventionelle Drainage aller intraabdominellen Abszesse (CT- oder sonographisch kontrolliert) und die operative Drainage bei interventionell nicht zugänglichen oder oberflächlichen Abszessen.
Die Drainage ist i.d.R. als präliminäre Maßnahme vor weiterer Diagnostik und eventueller frühelektiver chirurgischer Therapie nach etwa einer Woche zu betrachten.
Grundsätzliche Anmerkungen
Vor allem zu den relativen Indikationen sei aus chirurgischer Sicht Folgendes angemerkt:
  • Grundsätzlich können Crohn-Patienten auch über viele Monate hinweg durch eine Vielzahl von zunehmend differenzierten, aber auch eingreifenden Behandlungsregimes symptomärmer werden. Gastroenterologe und Chirurg müssen im Einzelfall zusammen entscheiden, ob der Betroffene nicht doch von einer Operation wesentlich profitieren würde. Insbesondere sollte in der interdisziplinären Zusammenarbeit sichergestellt werden, dass chirurgische Probleme wie z.B. symptomatische narbige Stenosen primär operiert werden und nicht erst alle medikamentösen Therapieoptionen versucht werden, die den Patienten belasten und die Wiederherstellung einer guten Lebensqualität durch die Operation verzögern.

  • Die präoperative Diagnostik sollte zwischen Gastroenterologen und Chirurg interdisziplinär abgestimmt werden. So ist häufig eine Koloskopie präoperativ sinnvoll, um sicherzustellen, dass bei Anastomosen auf das Kolon entzündungsfreie Areale gewählt werden und distal keine weiteren Stenosen vorhanden sind. Hingegen kann präoperativ auf eine aktuelle Sellink-MRT in der Regel verzichtet werden, da der Dünndarm an der offenen Bauchöhle im Gegensatz zum Kolon und Rektum gut beurteilbar ist.

  • Häufig können Stenosebeschwerden des Dünndarmbefalls durch Steroide kompensiert werden. Eine Dauermedikation mit einer Dosierung von Steroiden über 5 mg Prednisolon sollte aber aufgrund der Kortison-Nebenwirkungen unbedingt vermieden werden. Dies kann durch Einsatz anderer Medikamente oder durch die Operation erfolgen.

  • Für den Einsatz von Azathioprin konnte kein erhöhtes Operationsrisiko in Studien identifiziert werden. Für Kortison steigt das Risiko für Komplikationen ab etwa einer Dosis von 15 mg an. Biologika stehen ebenfalls im Verdacht, die Komplikationsraten zu erhöhen. Da keine randomisierten Untersuchungen existieren, sind die Daten mit vergleichenden Fallserien jedoch sehr vorsichtig zu interpretieren. Wahrscheinlich kommt es zu einer Erhöhung der Rate von Minorkomplikationen wie Wundinfekten etc. bei gleichbleibender Rate von Majorkomplikationen wie z.B. Anastomoseninsuffizienzen.

  • Ausgeprägte perianale Fistelsysteme sind meistens auch Ausdruck eines ausgedehnten intraabdominellen Crohn-Befalls, häufig mit Befall von Kolon und Rektum. Diese sollten mit dem Konzept der „konservativen Chirurgie“ behandelt werden. Das bedeutet, dass Abszesse und Fisteln unter Schonung des Schließmuskels drainiert werden. Fistelverschlüsse sollten mit sphinkterschonenden Verfahren wie Rektumwandverschiebelappen oder Fistel-Plug versucht werden, die im Einzelfall auch unter Stomaschutz erfolgen können. Definitive Stomata mit Proktektomie sind in der Regel nur bei Stenose oder analer Inkontinenz nötig, wobei Letztere in der Regel durch zu aggressive Chirurgie verursacht wird.

  • Schwer katabole Patienten sollten unter Ausnutzung aller Möglichkeiten der enteralen und parenteralen Ernährung auf eine Operation vorbereitet werden. Wird dennoch eine notfallmäßige Operation notwendig, sollten insuffizienzgefährdete Anastomosen vermieden und eine Diskontinuitätsresektion vorgezogen bzw. Anastomosen durch ein vorgeschaltetes doppelläufiges Stoma geschützt werden.

  • Therapieziel ist immer die Verbesserung der Lebensqualität. Therapieziele wie „OP-Vermeidung“ führen häufig zu katastrophalen Verläufen und sind als inakzeptabel bzw. obsolet anzusehen.

Als Faustregel gilt

Nur Patienten mit freier Perforation und in sehr seltenen Fällen schwerer, kreislaufwirksamer intestinaler Blutung benötigen nach wie vor eine wirklich notfallmäßige Operation ohne entsprechende Vorbereitungsmöglichkeiten.

Behandlungsprinzipien

Die Resektion von Darmanteilen sollte immer so sparsam wie möglich erfolgen, d.h. bis in makroskopisch nicht entzündete Areale, um unnötigem Darmverlust und Kurzdarmsyndrom keinen Vorschub zu leisten. Anastomosen von stark entzündeten Darmanteilen sind sehr insuffizienzgefährdet und sollten, sofern nicht vermeidbar, mit einem vorgeschalteten Stoma geschützt werden. Der eventuelle Nachweis von Crohn-Läsionen ausschließlich histologisch am Resektionsrand ist hierbei irrelevant. Aus diesem Grund sollte deshalb auch der häufig segmentäre Dickdarm-Crohn gegebenenfalls mit mehreren Segmentresektionen behandelt werden.
Darmsparende Erweiterungsplastiken (Heinecke-Mikulicz, Finney, Michelassi) sollte nach Möglichkeit der Vorzug vor Dünndarmresektionen gegeben werden.
Bei KonglomerattumorenKonglomerattumorMorbus Crohn sollte vor Festlegung der Resektionsgrenzen definitiv der gesamte Darm von Adhäsionen befreit und voneinander separiert werden, bevor die Entscheidung hier für eine Resektion im makroskopisch Gesunden erfolgt.
Enterale Fisteln nehmen in der Regel von einem entzündeten Darmabschnitt vor einer Stenose ihren Ausgang und münden normalerweise in nicht entzündeten Darmabschnitten oder Organen (Blase, Vagina, Haut, Uterus etc.). Folglich muss die Stenose mit dem entzündeten Darmabschnitt reseziert werden, während im Mündungsbereich der Fistel Übernähungen ausreichend sind.
Durchführung
Die Anastomosierung erfolgt entweder durch End-zu-End-Handnaht oder Seit-zu-Seit-Naht. Klammernahtinstrumente und Handnaht sind als gleichwertig anzusehen. Es gibt diskrete Hinweise, dass die Seit-zu-Seit-Naht vorteilhaft ist, weil durch das größere Lumen möglicherweise mehr Zeit vergeht, bis sich eine Rezidivstenose ausbilden kann. Hinsichtlich der Insuffizienzrate sind keine Unterschiede eindeutig identifiziert worden.
Laparoskopisch sind quasi alle Operationen möglich: Ileostomieanlage, Dünndarmsegment-, Ileozökal-, Kolonsegmentresektion, Kolektomie und Proktokolektomie.
  • Voraussetzung ist, dass kein ausgedehnter Konglomerattumor und keine retroperitoneal endenden Fisteln bestehen.

  • Kontraindikationen sind mangelnde Übersicht über die anatomischen Strukturen (z.B. bei Ileus), ein extrem verdicktes Mesenterium sowie Notfälle und Sepsis.

Knapp 10% aller Operationsverfahren machen mittlerweile die Strikturoplastiken aus (empfohlen bis zu einer Strikturlänge von 5 cm), allerdings in ⅔ aller Fälle in Verbindung mit Darmresektionen.
Ein häufiges Problem stellen nach wie vor perianale FistelsystemeFistelperianale bei Morbus Crohn dar. Zunehmend wird in den letzten Jahren versucht, diese Fisteln entsprechend den Prinzipien herkömmlicher perianaler Fisteln zu behandeln, d.h., dass ein Fistelverschluss mit Rektumwandverschiebelappen vorgenommen wird. Dies ist allerdings nur bei unauffälligem Rektum und in der Regel einfachen Fisteln möglich. Sonst gilt:
  • Spaltungen nur bei subkutanen Fisteln und individuell bei intersphinktären Fisteln.

  • Transsphinktäre Fisteln werden generell zunächst mit Faden drainiert. Diese können häufig als Dauertherapie eingesetzt werden.

  • Ileostomaanlage bei Inkontinenz, ausgedehntem Fistelsystem oder assoziierter Rektumstenose.

  • Neuere Verfahren zum Fistelverschluss wie zum Beispiel der Einsatz des Fistel-Plugs etc. werden von sehr widersprüchlichen Daten begleitet, sodass diese kritisch zu sehen sind und die weitere Entwicklung abzuwarten ist.

  • Bei allen Verfahren ist bei perianalen Crohn-Fisteln die Heilungstendenz deutlich verzögert.

Zu beachten ist, dass zunehmend Karzinome in chronischen Fistelsystemen beobachtet werden (Kap. 47.9.1). Auch deswegen sollte versucht werden, eine bei letztlich etwa 15–20% aller Crohn-Patienten notwendige Rektumexstirpation mit definitivem Stoma bei bestehender Indikation nicht zu lange hinauszuschieben.

Postoperative Ergebnisse

Postoperative Komplikationen
  • Generell ist in etwas weniger als 15% der Fälle mit postoperativen Komplikationen zu rechnen, wobei Wundheilungsstörungen überwiegen.

  • An zweiter Stelle stehen mit etwa 5% intra- oder retroperitoneale Abszesse.

  • Das RisikoRisikofaktorAnastomoseninsuffizienz bei Morbus Crohn einer AnastomoseninsuffizienzAnastomoseninsuffizienzMorbus Crohn ist bei Sepsis, kataboler Stoffwechsellage und Immunsuppression auch in elektiven Situationen erhöht.

  • Bei elektiv operierten Patienten liegt die postoperative Letalität unter 1%. Schwere präoperative Komplikationen lassen die Letalität jedoch deutlich ansteigen, vor allem im Fall lang dauernder und unsachgemäßer hoch dosierter Steroid- und immunsuppressiver Therapie sowie bei vorausgegangenem hohem Gewichtsverlust. Aus diesem Grund ist es von großer Bedeutung, dass Patienten rechtzeitig operiert werden, wenn ein chirurgisches Problem identifziert wurde, und nicht erst nach Verschlechterung des Allgemeinzustands oder Auftreten einer Notfallsituation wie Sepsis oder Ileus, da dann die Risiken und Letalität erheblich ansteigen.

Rezidive
Symptomatische Crohn-Rezidive treten postoperativ in etwa 50% der Fälle nach fünf Jahren und etwa 70% nach zehn Jahren auf. Etwa ¾ dieser Patienten müssen erneut operiert werden.
Mit einem höheren RezidivrisikoRisikofaktorMorbus-Crohn-Rezidiv verbunden sind
  • jüngeres Alter bei Krankheitsbeginn,

  • ileozökale Manifestation,

  • eine Raucheranamnese,

  • eine vorangegangene Operation,

  • das Vorliegen von Fisteln und Abszessen und

  • wahrscheinlich auch das Belassen makroskopisch befallener Crohn-Läsionen.

Je nach Einschätzung des Rezidivrisikos sollte eine postoperative Rezidivprophylaxe erfolgen. Hierfür ist Azathioprin das gebräuchlichste Medikament, wobei für Hochrisikokonstellationen auch Biologika verbreitet sind.

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