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B978-3-437-22107-1.50119-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50119-9

978-3-437-22107-1

Ciprofloxacin bei Pseudomonas-positiven Patienten.

Tabelle 2
Dosierung Tageshöchstdosis
15–30 mg/kg in 2 ED max. 1,5 g/d
Bei größeren Kindern und Jugendlichen meist als Tablette:
15–25 kg Körpergewicht: 2 × 250 mg
20–50 kg Körpergewicht: 2 × 500 mg
> 50 kg Körpergewicht: 2 × 750 mg

Parenterale antibiotische Therapie bei pulmonaler Exazerbation ohne P. aeruginosa.

Tabelle 3
Antibiotikum Dosierung Tageshöchstdosis
Amoxicillin + Clavulansäure 70(−100) mg/kg in 2 ED, ggf. 3 ED bei hoher Dosis maximal 6.600 mg/d
Cefuroxim 100–1 50(−200) mg/kg in 2 ED, ggf. 3 ED bei hoher Dosis maximal 6.000 mg/d
Flucloxacillin bei reiner Staphylococcusaureus-Besiedelung 50(−100) mg/kg in 2–3 ED maximal 9 (−12) g/d

Parenterale antibiotische Therapie bei pulmonaler Exazerbation mit P. aeruginosa.

Tabelle 4
Antibiotikum Dosierung Tageshöchstdosis
Betalaktame
Piperacillin (ggf. + Tazobactam bei Co-Besied. mit S. aureus) 300–450 mg/kg in 3 ED max. 24 g/d
Ceftazidim 1 50–200(−250) mg/kg in 3 ED max. 9 g/d
Meropenem 50–100 mg/kg in 3 ED max. 6 g/d
Kombinationspartner
Tobramycin 10 mg/kg in 1 ED
  • zur Berechnung 100% des Normalgewichts und ggf. 40% des Übergewichts!

  • Spiegelkontrolle obligat (< 1 mg/l)

Fosfomycin 1 50–300 mg/kg in 3 ED max. 20 g/d

Inhalative Antibiotika-Therapie.

Tabelle 5
Antibiotikum Dosierung Therapieschema
Tobramycin 2 × 80 mg bei kleinen Kindern
Tobramycin 2 × 160 mg durchgehend
Tobramycin 2 × 300 mg 28 Tage Therapie, 28 Tage Pause
Tobramycin 2 × 112 mg Pulverinhalation 28 Tage Therapie, 28 Tage Pause
Colistin 2 × 1 Mio. Einheiten 2 × 2 Mio. E bei fortgeschrittener Erkrankung
Colistin 2 × 125 mg (2 × 1,66 Mio. E) Trockenpulver steht kurz vor der Zulassung
Aztreonam 3 × 75 mg (dreimal tägliche Inhalation ist obligat!) 28 Tage Therapie, 28 Tage Pause

Mukoviszidose

V. Melichar

D. Reinhard

E. Rietschel

Kernaussagen

  • Mutationen im CFTR-Protein führen zu einem veränderten transmembranösen Ionen- und Wassertransport. Dies wiederum bewirkt eine Viskositätserhöhung der Sekrete der seromukösen und mukösen Drüsen und führt zu einer erhöhten NaCl-Konzentration des Schweißes.

  • Durch Inhalationstherapie (hypertone NaCl-Lösung, Bronchodilatatoren, DNAse) soll zähes Bronchialsekret verflüssigt werden. Die Sekretmobilisation und Expektoration wird durch gezielte Physiotherapie gefördert.

  • Weitere Bestandteile der Therapie der pulmonalen Manifestationen sind eine antientzündliche Therapie bei chronischer Besiedlung sowie eine rasche, erregerspezifische antibiotische Therapie bei Exazerbation.

  • Im weit fortgeschrittenen Stadium kommt eventuell eine Doppellungentransplantation in Betracht. Für eine Mutatition (G551D) gibt es inzwischen einen ursächlichen Therapieansatz (CFTR Modulator).

  • Komplikationen der Erkrankung im pulmonalen System, die gegebenenfalls einer speziellen Behandlung bedürfen, sind Pneumothorax, bronchopulmonale Aspergillose, Hämoptoe, Atelektasen, Infektion mit Burkholderia und ein Cor pulmonale.

  • Die Erkrankung bedingt einen deutlich erhöhten Kalorienbedarf, der bei der Ernährung berücksichtigt werden muss. Es besteht die Gefahr der Kachexie, die mit einer stark reduzierten Lebenserwartung einhergeht. Gegebenenfalls ist hochkalorische Zusatznahrung erforderlich, ggf. über PEG, fettlösliche Vitamine müssen meist supplementiert werden.

  • Eine exogene Pankreasinsuffizienz muss durch Gabe von Pankreasenzymen (Lipase, proteolytische Enzyme) ausgeglichen werden.

  • Mit zunehmendem Alter entwickeln sich Störungen an anderen Organsystemen: häufig entsteht ein Diabetes mellitus (Typ 3). Auch eine biliäre Leberzirrhose und Arthralgien können entstehen. Weitere Organmanifestationen sind nasale Polypen und chronische Sinusitis.

  • Die Erkrankung stellt eine extreme Belastung für die Patienten und ihre Familien dar. Die psychosoziale Versorgung muss deshalb präventiv, vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an durchgeführt werden. Sie ist wesentlicher Bestandteil der Therapie.

Einführung

Die Mukoviszidose oder Cystische Fibrose (CF) ist die häufigste autosomal rezessiv vererbte Stoffwechselerkrankung der weißen Bevölkerung. Es besteht eine Heterozygotenhäufigkeit von knapp 5%. In Irland und Schottland sowie Teilen der USA ist sie mit 1 : 500 Erkrankten noch häufiger.
Ursache ist ein Gendefekt auf dem langen Arm von Chromosom 7, für den inzwischen über 2.000 verschiedene Mutationen beschrieben sind. Patienten mit der häufigsten Mutation, einer Deletion von 3 Basenpaaren im Exon 10 (F508del oder ΔF508) zeigen fast immer Symptome einer exokrinen Pankreasinsuffizienz und einer pulmonalen Beteiligung. Allerdings besteht keine gute Genotyp-Phänotyp-Korrelation insb. beim Schweregrad der pulmonalen Beteiligung.
Die Mutationen führen zur Entstehung eines dysfunktionalen Proteins, welches einen Chloridkanal im apikalen Segment der Epithelzellen der Atemwege und der exokrinen Drüsen darstellt und CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) genannt wird. Dadurch wird vermindert NaCl sezerniert, was osmotisch weniger Wasser nach sich zieht. Dies führt zu einer Viskositätserhöhung der Sekrete der seromukösen und mukösen Drüsen, umgekehrt führt es zu einer erhöhten NaCl-Konzentration des Schweißes, was diagnostisch genutzt wird.

Diagnostik

Die Schweißelektrolytbestimmung durch Pilocarpiniontophorese stellt die Methode der Wahl zur Diagnose einer Mukoviszidose dar.
Ausschlaggebend ist die Höhe des sezernierten Chlorids. Werte > 30mmol/l sind negativ, zwischen 30–60 mmol/l im Graubereich (Wiederholung, Kontrolle, ggf. weitere Diagnostik). Werte < 60 mmol/l zweimalig nachgewiesen stellen die Diagnose der Mukoviszidose. Die früher verwendete Schweißleitfähigkeitsmessung sollte nicht mehr verwendet werden, da sie weniger spezifisch ist.
Auf jeden Fall sollte die Diagnose molekulargenetisch gesichert werden, auch, da der Genotyp für moderne Therapiemaßnahmen relevant sein kann.
Bei Neugeborenen ist eine Pankreasinsuffizienz durch erhöhte Werte des immunreaktiven Trypsins im Blut zu erkennen. Dies kommt auch als Screeningmethode in Betracht.
Die Frühdiagnostik ist deshalb so wichtig, weil die pulmonale und gastrointestinale Symptomatik schon bei Geburt vorhanden ist aber noch nicht erkannt wird. Eine frühzeitige Anbindung an ein CF-Zentrum ist sinnvoll. In einigen Ländern, jedoch (noch) nicht in Deutschland, erfolgt ein CF-Neugeborenen-Screening.
Eine Pränataldiagnostik ist bei Kenntnis der Mutation in den meisten Fällen ab der 8. Schwangerschaftswoche durch Chorionzottenbiopsie mittels DNA-Analyse möglich. Auch bei den Eltern und Geschwistern von Patienten ist eine humangenetische Diagnostik sinnvoll, um oligosymptomatische Patienten zu erkennen.

Organmanifestationen

Die durch den zähen Schleim hervorgerufene periphere Obstruktion der Atemwege führt im weiteren Verlauf zu rezidivierenden Infektionen und Bronchiektasen. Bereits kurz nach der Geburt beginnt die Besiedlung der Atemwege mit Bakterien, die im Gegensatz zu Gesunden nicht vollständig geklärt werden können.
In Abhängigkeit vom Erregertyp kommt es in unterschiedlichen Abständen, meist im Rahmen von Virusinfekten zu Exazerbationen, die langfristig, zusammen mit der chronischen Inflammation durch neutrophile Granulozyten zum irreversiblen Umbau des Lungengerüsts führen. Dies ist schließlich meist die lebenslimitierende Organmanifestation.
Die Pankreasfibrose ist Ursache einer häufig schon intrauterin beginnenden Obstruktion der Pankreasgänge, wodurch sich die typischen Zeichen der Pankreasinsuffizienz im Sinne einer Malabsorption entwickeln. Im 2.–3. Lebensjahrzehnt entwickelt sich bei einem Teil der Patienten ein Diabetes mellitus.
Durch eingedicktes Gallesekret kommt es zur biliären Leberfibrose, später zur -zirrhose. Es besteht die Gefahr der Ösophagusvarizenblutung.
Chronische Sinusitiden, Nasenpolypen und Infertilität beim Mann muss auch noch im Erwachsenenalter an eine Mukoviszidose denken lassen.

Therapeutische Grundsätze

Es ist eine lebenslange Therapie notwendig, die sich nach Organbeteiligung und neuerdings auch nach Mutationstyp richtet.

Als Faustregel gilt:

Ziel ist es, das Fortschreiten der Lungenerkrankung zu verlangsamen und einen guten Ernährungszustand des Patienten zu erhalten.

Eine regelmäßige Überwachung der bakteriellen Besiedlung ist (insb. bei Pseudomonas negativen Patienten) notwendig, um eine Neubesiedlung mit pathogenen Keimen frühzeitig zu erkennen.

Pulmonale Beteiligung

Therapie

Regelmäßig mehrmals täglich sollte eine Inhalationstherapie zur Verflüssigung des viskosen Sekrets erfolgen, bei Besiedlung mit bestimmten Bakterien zusätzlich eine Inhalation mit Antibiotika.
Physiotherapie mindestens einmal pro Woche zur Sekretmobilisation und Expektoration, tägliche Übungen z. B. autogene Drainage sollten selbst durchgeführt werden.
Bei einer Dauerbesiedlung mit Pseudmonas und anderen pathogenen Keimen ist eine antiinflammatorische Therapie mit Azithromycin nach heutigem Wissensstand sinnvoll.
Bei einer Mutation (G551D) gibt es inzwischen einen ursächlichen Therapieansatz.

Inhalationstherapie

Durch die Inhalation soll das visköse Bronchialsekret verflüssigt werden.
Hierzu eignet sich hypertone (3–6% oder 7%). NaCl-Lösung (z. B. Mucoclear®, Nebusal®)
Alternativ kommt Dornase alfa (eine DNase, Pulmozyme®) infrage um den durch lange DNA- Stränge viskosen Schleim zu verflüssigen. Möglicherweise ist dies bei hoher Entzündungsaktivität von Vorteil.
Neurdings steht Mannitol als inhalatives Mukolytikum für erwachsene Patienten zur Verfügung. Es handelt sich um eine Trockenpulverinhalation, wobei 2 × tgl. 10 Kapseln Mannitol inhaliert werden müssen. Aufgrund der Gefahr von Bronchokonstriktion bei einem kleinen Teil der Patienten ist ein vorheriger einmaliger Testversuch unter Lungenfunktionskontrolle obligat.
Bronchodilatatoren lang (z. B. Formoterol) oder kurz wirksam (z. B. Salbutamol) sind v. a. vor der Inhalation anderer, evtl. bronchokonstringierenden Medikamenten sinnvoll.
Die Inhalationen sollten über einen Kompressorvernebler (z. B. Pari-Master®, AkitaJet®) oder Membranoszillationsvernebler (z. B. Pari eFlow®) durchgeführt werden. Kinder sollten so früh wie möglich an die Inhalation mittels Mundstück herangeführt werden.

CAVE

Auf tägliche Desinfektion der Verneblerteile ist größter Wert zu legen.

Ultraschallvernebler sind nicht geeignet, da eine sichere Inhalation von Medikamenten damit nicht möglich ist (Lösungen erwärmen sich).

Physiotherapie

Jeder Patient sollte sofort nach Diagnosestellung einem speziell ausgebildeten Physiotherapeuten zugeführt werden. Ziel ist es, eine für das jeweilige Alter möglichst effektive Methode zur Sekretmobilisation und -expektoration zu vermitteln.
  • Im Säuglings- und Kleinkindesalter hat sich die Klopf- und Lagerungsdrainage,

  • ab dem 4. Lebensjahr die autogene Drainage bewährt.

  • Pep-Systeme bewirken eine verlangsamte Ausatmung, verhindern somit das Kollabieren der Bronchien und tragen zur wirkungsvollen Drainage des Sputums bei. Beides kann kombiniert mit der Inhalationstherapie angewandt werden (spezielle Aufsätze stehen für Inhaliergeräte zur Verfügung). Flutter führt zu in die Atemwege fortgeleiteten niederfrequenten Schwingungen, die mukolytisch wirken.

Als Faustregel gilt:

Die Durchführung der Physiotherapie sollte zur Vermeidung von sich einschleichenden Fehlern mindestens alle 4 Wochen kontrolliert werden.

Patienten sollten so früh wie möglich für eine regelmäßige sportliche Betätigung begeistert werden. Hierdurch wird nicht nur die Unabhängigkeit gefördert, sondern auch das Selbstbewusstsein gestärkt.

Antibiotische Therapie

Die häufigsten pathogenen Keime, die chronische endobronchiale Infektionen unterhalten, sind Staphylococcus aureus und Haemophilus influenzae. Diese beiden Erreger zeichnen sich durch eine relativ frühe Besiedlung der Atemwege aus, meist bereits im 1. Lebensjahr. Die Wertigkeit der alleinigen Besiedlung ist unklar, es führen viele CF-Ambulanzen keine systemische dauerantibiotische Therapie mehr durch. Diese mag zwar temporär das Bakterienwachstum hemmen, führt aber zu zunehmenden Resistenzen und möglicherweise zu einer früheren Besiedlung mit P. aeruginosa.
  • Allerdings sollte im Infekt (initial meist Virusinfekt) nach wenigen Tagen bei ausbleibender Besserung eine rasche antibiotische Therapie erfolgen über 10–14 Tage. Infrage kommen Amoxicillin mit Clavulansäure oder Cephalosporine, ggf. auch Flucloxacillin.

  • Im weiteren Leben, meist im 2. Lebensjahrzehnt infizieren sich gut 70% der Patienten mit Pseudomonas aeruginosa. Die Infektion ist zunächst latent (s. Eradiaktionsversuch), wird bei ausbleibendem Erfolg dann rasch chronisch. Sie ist mit einem schwereren Krankheitsverlauf und einer verringerten Lebenserwartung korreliert.

  • Weitere Problemkeime, die in Deutschland noch im einstelligen Prozentbereich liegen sind Burkholderia cepacia und multivorans, MRSA, Achromobacter xylosoxidans, ESBL gramnegative Erreger sowie atypische Mykobakterien (M. avium und M. abscessus).

Als Faustregel gilt:

Die Therapie sollte sich nach dem Erregerspektrum richten, die Wertigkeit des Antibiogramms ist umstritten, da die In-vitro-Tests schlecht mit der In-vivo-Wirksamkeit korrelieren.

Bei Erstnachweis von Pseudomonas sollte ein Eradikationsversuch erfolgen:
  • Orales Ciprofloxacin über 4 Wochen, kombiniert mit inhalativem Tobramycin bzw. Colistin (über mehrere Monate) sind Mittel der ersten Wahl.

  • Sollte in dieser Kombination keine Eradikation möglich sein, sollte sich ein intravenöser Eradikationsversuch anschließen.

Orale Antibiotika

Pseudomonas negative Patienten:
  • mit z. B. Haemophilus influenzae z. B: Amoxicillin oder Cephalosporin

  • mit Staphylococcus aureus: Amoxicillin und Clavulansäure oder Cefadroxil; bei reiner Staphylococcus Besiedelung auch Flucloxacillin

  • die Dosierung ist eher am oberen Ende des Dosisspielraums zu wählen. Therapiedauer 10–14 Tage.

Pseudomonas positive Patienten haben als einzige orale Möglichkeit die Therapie mit Ciprofloxacin (▸ Tab. 2). Die Therapie kann auch bereits bei kleineren Kindern erfolgen (ab 6 Jahren bei CF zugelassen. Die Knorpelschäden traten bisher nur bei jungen Hunden auf).

Orale Antibiotika-Gabe bei Pseudomonas-negativen Patienten.

Tabelle 1
Antibiotikum Dosierung Tageshöchstdosis
Amoxicillin p. o. 50–100 mg/kg in 3 ED max. 3 g/d
Cefadroxil p. o. 50–70 mg/kg in 2 ED max. 4 g/d
Amoxicillin/Clavulansäure 80 mg/kg in 2(−3) ED max. 3 g/d
Cefadroxil p.o. 50–70 mg/kg in 2 ED max. 4 g/d
Flucloxacillin 100 mg/kg in 3 ED max. 6 g/d
Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion laut Fachinformation. Die Therapiedauer mit Ciprofloxacin beträgt immer mindestens 14 Tage. Eine inhalative antibiotische Dauertherapie oder Dauertherapie mit Azithromycin soll währenddessen nicht unterbrochen werden.
Eine dauerhafte orale antibiotische Therapie (sog. Prophylaxe) sollte nicht durchgeführt werden, da ihr Nutzen nicht erwiesen ist und sie die Ausbildung von Resistenzen fördert. Zur Dauersuppressionstherapie stehen inhalative Antibiotika zur Verfügung (s. u.).

Parenterale Antibiotika

Die parenterale antibiotische Behandlung ist indiziert bei akuter pulmonaler Exazerbation die nicht mit oralen Antibiotika zu beherrschen ist.

BEACHTE

Die früher von vielen Ambulanzen angewandte Praxis der regelmäßigen 3–4 × jährlichen i. v. antibiotischen Therapien bei allen pseudomonas-positiven Patienten auch ohne klinische Verschlechterung wird zunehmend verlassen. Die Wertigkeit der Maßnahme ist unklar. Dem möglicherweise vorübergehenden Nutzen für die Patienten in jungen Jahren stehen eine zunehmende Resistenzentwicklung des P. aeruginosa sowie Hör- und Nierenschäden im 3. Lebensjahrzehnt durch die kumulative Aminoglykosiddosis entgegen. Es sollte jedoch auf jeden Fall bei pulmonaler Exazerbation sehr schnell eine wirksame i. v. antibiotische Therapie über mindestens 14 Tage erfolgen.

Intravenöse antibiotische Therapie

Patienten ohne Pseudomonas aeruginosa benötigen nur selten eine i. v. Therapie. Falls sie nötig ist, sollte sich die Therapie auch gegen Staphylococcus aureus richten (▸ Tab. 3).
Patienten mit Pseudomonas aeruginosa erhalten immer eine pseudmonaswirksame Doppeltherapie, idealerweise aus einem Betalaktam und einem Aminoglykosid oder anderem Nicht-Betalaktam. Die Auswahl des Betalaktams erfolgt nach Resistogramm, Begleitkeimen (ggf. Piperacillin und Tazobactam bei Staphylococcus aureus), Unverträglichkeiten in der Anamnese und klinischem Ansprechen auf die letzten i. v. Therapien. Carbapeneme können bei V. a. Beteiligung von Anaerobiern (aus technischen Gründen im Sputum nicht nachweisbar) oder Escherichia coli ESBL von Vorteil sein, sind aber nicht per se besser als Penicilline oder Cephalosporine. Der Weg vom Piperacillin zum Ceftazidim zum Meropenem ist keine Einbahnstraße! Die Dosierungen bei den CF-Patienten sind durchwegs höher als die üblicherweise empfohlenen. Die Betalaktame sollten immer in (mind.) 3 ED gegeben werden um einen langen Wirkspiegel zu erzielen.
Tobramycin wird relativ hoch dosiert in nur einer Einzeldosis täglich verabreicht, um einen hohen Wirkspiegel zu erzielen und die Penetration in den zähen Schleim zu ermöglichen. Der nach 2–3 Tagen zu bestimmende Talspiegel sollte bei einmaliger Gabe > 1 mg/l sein. Fosfomycin zeigt eine gute Gewebspenetration und kommt bei fortgeschrittener Erkrankung, nach Resistogramm oder bei zuletzt anamnestisch unzureichendem Ansprechen auf Tobramycin infrage (▸ Tab. 4).
Eine dauerhaft durchgeführte inhalative antibiotische Therapie oder Therapie mit Azithromycin sollte während der i. v. Therapie nicht pausiert werden.
Bei schlechten Venenverhältnissen sollte frühzeitig die Anlage eines Port-Katheters empfohlen werden.
Der Therapiestandard sollte die stationäre i. v. Therapie sein, da hier tägliche supportive Maßnahmen wie Physiotherapie und Ernährungsberatung möglich sind, die ihrerseits teils 10% Lungenfunktionsverbesserung bewirken können. Nur bei ausgewählten Patienten kann die Therapie zu Hause durchgeführt werden.

Inhalative Antibiotika

Inhalative Aminoglykoside unterdrücken die Keimlast, reduzieren nachweislich die Häufigkeit pulmonaler Exazerbationen und werden bei chronischer Pseudomonasbesiedlung als Dauertherapie empfohlen (▸ Tab. 5).
Die Inhalation sollte jeweils nach der Physiotherapie erfolgen, bei mehreren inhalierten Medikamenten wird das Antibiotikum üblicherweise als letztes inhaliert.
Insbesondere beim Tobramycin scheint es zu einer gewissen Resistenzentwicklung im Test der minimalen Hemmkonzentration zu kommen, die nicht mit der Klinik korreliert. Inhalative Tobramycinpräparate behalten klinisch über Jahre ihre Wirksamkeit.
In jüngster Zeit entwickeln sich experimentelle Kombinationsschemata, die z. B. in die Therapiepause von Tobramycin ein weiteres Antibiotikum inhalieren, z. B. Colistin oder Aztreonam. Auch eine Inhalation von zwei Antibiotika gleichzeitig hintereinander kommt bei fortgeschrittenen Patienten, die dies wünschen, infrage. Allerdings nimmt die Therapielast zu, die Compliance ab. Erfreulicherweise werden einige der Kombinationsschemata aktuell in kontrollierten Studien untersucht.

Mukolytika

Die Wirkung oral angewandter Mukolytika ist nicht belegt. N-Acetylcystein hat möglicherweise einen stuhlauflockernden Effekt und kommt supportiv bei DIOS (distalem intestinalem Obstruktionssyndrom) infrage. Ambroxol hat wahrscheinlich keine relevante Wirkung bei Mukoviszidose.

Antientzündliche, antiallergische Therapie

Die Wertigkeit der topischen Glukokortikoide bei CF ist unklar. Sie kommen evtl. analog zum Asthma bei einer starken, auf Salbutamol reversiblen, Obstruktion in der Spirometrie infrage oder bei ausgeprägter allergischer Bronchiokonstriktion.
Ibuprofen wird in den USA in einer bestimmten Altersgruppe als Dauertherapie empfohlen, hier ist die dauerhafte Anwendung unüblich. Allerdings kommt es als Antipyretikum erster Wahl im Infekt infrage.
Die antiinflammatorische Therapie mit Azithromycin – keine antibiotische Wirksamkeit auf Pseudomonas aeroginosa – bei chronischer Besiedlung mit Pseudomonas aeruginosa zeigt in kontrollierten Studien eine zumindest temporäre Besserung der Lungenfunktionsparameter und ist weitverbreitet. Die Dosierung ist 1 × 500 mg alle 2 Tage für Patienten < 50 kg. Ihr steht ein möglicherweise häufigeres Auftreten von atypischen Mykobakterien entgegen, die dann makrolidresistent sind. Dies ist noch nicht eindeutig erwiesen.
Systemische Steroide stehen aufgrund ihrer Nebenwirkungen als Dauertherapie in keinem Verhältnis zum Nutzen und sind deshalb nur vorübergehend zu empfehlen. Sie haben ihre Wertigkeit über einige Wochen bei der ABPA (allergische bronchiopulmonale Aspergillose).

Gezielte Therapie mit ionenkanaimodulatoren

Seit dem Jahr 2012 ist bei einer bestimmten Mutation (G551D) eine gezielte Therapie mit dem Ionenkanalmodulator Ivacaftor möglich. Bei der Mutation G551D ist der CFTR in der Zellmembran vorhanden, er öffnet nur nicht genug. Dies lässt sich durch die Substanz Ivacaftor verbessern.
In einer plazebokontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass sich die Lungenfunktion der Patienten um bis zu 10% besserte und auf dem besseren Niveau hielt. Es erfolgte eine Gewichtszunahme um durchschnittlich 3 kg, Exazerbationen traten seltener auf.
Die Wirkung als Ionenkanalöffner konnte durch Absinken (aber nicht Normalisierung) der Chloridkonzentration im Schweißtest gezeigt werden.
Die Substanz ist für CF-Patienten mit G551D-Mutation ab 6 Jahren zugelassen. Möglicherweise profitieren insbesondere junge Patienten noch vor Auftreten von schweren Komplikationen und Problemkeimen. Eine lebenslange Einnahme ist nötig.
Leider ist die Therapie zum gegenwärtigen Zeitpunkt extrem kostspielig mit Therapiekosten über 20.000 €/Monat.
Weitere Ionenkanalmodulatoren, auch bei der häufigsten Mutation F508del sind in klinischen Studien in Erprobung.

Sauerstofftherapie

Eine nächtliche, im weiteren Verlauf auch tagsüber, Sauerstofftherapie ist einzuleiten, wenn kontinuierliche pulsoxymetrische eine Sauerstoffsättigung unter 92% zeigen. Der individuelle Bedarf (1–4 l/min) ist unter stationären Bedingungen festzulegen. Frühzeitige regelmäßige Blutgasanalysen sind bei allen Patienten zu empfehlen. Zur Sauerstofftherapie eignen sich Sauerstoffkonzentratoren bzw. Flüssigsauerstoffgeräte, ggf. mit zusätzlichem mobilen Tank.

CAVE

Auf eine durch Sauerstoffgabe verursachte Hypopnoe mit konsekutiver Hyperkapnie ist zu achten (morgendliche Blutgasanalyse unter noch laufendem Sauerstoff).

Lungentransplantation

Bei fortgeschrittener Lungenerkrankung und progredientem Verlauf besteht die Möglichkeit einer Doppellungentransplantation. Es ist sinnvoll, diese Option frühzeitig mit allen Erwachsenen und ggf, schwer erkrankten Jugendlichen zu besprechen, um den Patienten durch eine ausreichende Bedenkzeit eine persönliche Entscheidungfindung zu ermöglichen.
Die Listung zur Lungentransplantation kann in Betracht gezogen werden wenn
  • die Erkrankung trotz optimaler Therapie überdurchschnittlich progredient ist

  • die voraussichtliche Lebenserwartung unter 2 Jahren liegt

  • die Lebensqualität schlecht ist und wahrscheinlich durch die Transplantation verbessert werden kann.

  • eine ausführliche Aufklärung erfolgt ist und die Transplantation von Patienten und ggf. Angehörigen ausdrücklich gewünscht wird.

  • der Patient und das familiäre Umfeld vom Aspekt der Compliance sowie aus sozialer, psychoemotionaler und intellektueller Sicht ausreichend ist, eine gute Mitarbeit prä- und postoperativ zu gewährleisten.

Relative Kontraindikationen sind u. a.:
  • schwere Unterernährung

  • problematischer psychosozialer Hintergrund, Non-Compliance

  • Mykobakteriose oder multiresistente Erreger

  • Längerfristige systemische Glukokortikoidtherapie

  • invasive Beatmung.

Absolute Kontraindikationen sind:
  • maligne Erkrankungen

  • AIDS und aktive Hepatitis B und C, Tuberkulose

  • invasive Pilzerkrankungen

  • Burkholderia cenocepacia (Genomovar 3), Besiedlung mit B. multivorans zählt nicht mehr als Kontraindikation.

Die operative und perioperative Mortalität hat sich in den letzten Jahren verbessert, und lag zuletzt im einstelligen Bereich bei der operativen und bei gut 30% bei der 90-Tage-Sterblichkeit (akute Abstoßung, nichtbeherrschbare Infektion). Zahlen der MH Hannover zeigten bei pädiatrischen Transplantationen zuletzt sogar nur eine perioperative Sterblichkeit von 17% (präoperativ beatmungspflichtig: 43%).
Leider hat sich trotz dieser hoffnungsvollen Verbesserungen die Situation der Organüberlebensdauer in den letzten Jahren kaum verbessert. Die chronische Abstoßung in Form von obliterativer Bronchiolitis kann noch nicht vollständig verhindert werden. Die Organüberlebensdauer liegt weiterhin bei 5–6 Jahren, weshalb die Lungentransplantation auch nicht als kuratives Verfahren bezeichnet wird. Retransplantationen (auch mehrfach) sind beschrieben und möglich und gehen mit keinem wesentlich höheren Risiko als die erste Transplantation einher.
Da die Zahl der Spender wesentlich kleiner als die Zahl der potenziellen Empfänger ist, sollte zurückhaltend mit dieser Option für das Präfinalstadium bei geeigneten Patienten umgegangen werden. Seit Dezember 2011 erfolgt die Zuteilung der Spenderorgane nach dem sog. Lung Allocation Score (LAS), der sich aus zahlreichen klinischen Parametern, aber auch der voraussichtlichen Erfolgsaussicht der Transplantation errechnet.

Zusammenfassung:

Die Doppellungentransplantation stellt für Patienten mit guter Compliance im fortgeschrittenen Krankheitsstadium eine Option dar. Diese sollte frühzeitig mit den Patienten besprochen werden, bei gegebener Indikation sollte frühzeitig die Vorstellung in einem Transplantationszentrum erfolgen. Die durchschnittliche Überlebensdauer nach Transplantation beträgt etwas über 5 Jahre.

Präventive Maßnahmen

Alle Patienten sollten geimpft werden gegen Masern, Pertussis, Haemophilus influenzae Typ B, Pneumokokken sowie einmal jährlich gegen Influenza A.
Der Kontakt zu Menschen mit akuten viralen Infekten ist nach Möglichkeit zu meiden (Schule, Kindergarten). Hier muss ein Kompromiss zwischen sozialem Leben und Prävention gefunden werden.
Die Patienten sollten weder aktiv noch passiv rauchen.

Hygiene

Die Übertragung von Keimen zwischen den Patienten muss möglichst vermieden werden. Problematische Keime wie P. aeruginosa (P. a.), Burkholderia und MRSA, die mit einem schwereren Krankheitsverlauf und einer reduzierten Lebenserwartung einhergehen, können zwischen den Patienten übertragen werden. Aus diesem Grund finden auch keine gemeinsamen Freizeitveranstaltungen für CF-Patienten mehr statt, auf Reha wird streng zwischen P. a. positiven und negativen Patienten zeitlich getrennt. Eine sehr regelmäßiges Händewaschen und Händedesinfektion jeden Tag, v. a. in öffentlichen Räumen wird empfohlen.
Bei den ambulanten Besuchen sollte möglichst wenig Kontakt zwischen den Patienten im Wartebereich bestehen (bei der Einbestellung beachten). Das Vorgehen des „Nicht-die-Hände-Gebens” (No Handshake) hat sich bewährt. Viele Ambulanzen lassen die Patienten im Krankenhaus nur mit Mundschutz umhergehen.
Die Einbestellung der Patienten sollte, mit Ausnahme von akuten Notfällen, wochenweise in Pseudomonas-aeruginoas-positiv und -negativ erfolgen. Problemkeime – Burkholderia, MRSA, gramnegative ESBL, ggf. auch hochresistente Pseudomonas aeruginosa – sollten in einem gesonderten Bereich (z. B. Infektzimmer) gesehen werden.
Bei stationären Aufenthalten ist das Pflegepersonal entsprechend zu instruieren, ggf. betreuen unterschiedliche Pflegepersonen Pseudomonas-aeruginoas-positiven und -negativen Patienten. Ideal sind Einzelzimmer, es ist aber eine Kohortenisolierung nach ähnlich resistenten P. a. in einem Zimmer möglich. Problemkeime erfordern ohnehin ein Isolierzimmer und Kittelpflege.
Auf eine gute Hygiene der Inhalationsgeräte ist zu achten und regelmäßig z. B. im Rahmen der physiotherapeutischen Testung zu Überprüfen. Bei Hygieneproblematik kann bei älteren und erwachsenen Patienten ggf. die Inhalation mit Dosieraerosol oder Trockenpulver sinnvoller sein.
Aerosol von abgestandenem Wasser kann Pseudomonaden und andere Erreger enthalten. Daher sollte vor dem Duschen das heiße Wasser einige Minuten gelaufen sein, ggf. ist ein Wannenbad vorzuziehen. Von Duschen in öffentlichen Einrichtungen (Schule, Schwimmbad) wird abgeraten. Die Benutzung von normaltemperierten Schwimmbädern (ausreichend gechlort) ist möglich, auch Hallenbad. Von der Benutzung von warmen Becken, Sprudelbecken, Whirlpools und Dampfsaunas wird abgeraten.

Komplikationen

Pneumothorax

Die Inzidenz des Pneumothorax steigt mit zunehmendem Lebensalter (19% bei Erwachsenen).
  • Kleine Pneumothoraces bilden sich unter Sauerstoffgabe spontan zurück.

  • Größere Pneumothoraces werden mittels Pleuradrainage mit Sog behandelt.

CAVE

Vor Durchführung einer Pleurodese sollte unbedingt das Thema Lungentransplantation mit dem Patienten und ggf. mit dem Transplantationszentrum besprochen werden.

Allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA)

CAVE

Die Diagnose ist oft schwierig zu stellen!

Die Therapie ist gerechtfertigt bei einer Kombination aus
  • klinischer Verschlechterung (Obstruktion),

  • flauen pulmonalen Verschattungen im Röntgenbild,

  • positivem Pricktest auf Aspergillus,

  • Nachweis des Pilzes im Sputum,

  • serologischen Parametern (steigendes Gesamt-IgE, hohes spezifisches IgE und IgG gegen Aspergillus, zusätzlich rAsp f4 und rAsp f6) und

  • einer Eosinophilie im Blutbild.

Vor dem Therapieversuch sollte unbedingt eine suffiziente i.v. antibiotische Therapie gegen die vorhandenen bakteriellen Erreger erfolgen, bei ausbleibendem Erfolg ergibt sich dann die Therapieindikation.
Therapie: Zu einer klinischen Besserung und einem Abfallen des Gesamt-IgE führen Kortikosteroide, beginnend mit
  • 0,5–1 mg/kg KG Prednison in 2 ED über 14 Tage, dann 0,5–1 mg/kg jeden 2. Tag.

  • Anschließendes Ausschleichen über 8–10 Wochen.

  • Von Beginn an Kombination mit Itroconazol (10 mg/kg KG in einer ED, ab 200 mg in 2 ED). Spiegelkontrolle zum Erfassen von insuffizienter Resorption. Ggf. erhöhen der Dosis.

  • Die Therapiedauer beträgt 10 Wochen für die Corticoide und 3–6 Monate für das Itraconazol und sollte durch intensivierte Physiotherapie begleitet werden.

  • Experimentelle inhalative Therapie mit Amphotericin B (Off Label) wird von einigen Zentren durchgeführt, die Wirksamkeit ist nicht in Studien belegt.

Atelektase

Die Atelektase ist eine häufige Komplikation der ABPA.
  • Zunächst empfiehlt es sich, eine hoch dosierte antibiotische Therapie kombiniert mit Steroiden (2 mg/kg KG) und intensiver Physiotherapie zu versuchen.

  • Falls dies nicht erfolgreich ist, sollte ein einmaliger Versuch der bronchoskopischen Absaugung erfolgen (experimentell: Spülen mit N-Acetylcystein, rekombinanter DNAse oder Surfactant).

  • Vor der Durchführung von chirurgischen Eingriffen, z. B. einer Lobektomie, sollte unbedingt die Option der späteren Lungentransplantation mit dem Patienten geklärt werden und ggf. Rücksprache mit einem Transplantationszentrum erfolgen. Die Erfolgsaussichten der späteren Lungentransplantation sind nach chirurgischen Eingriffen am Thorax teils deutlich schlechter.

Hämoptoe

Eine geringe Hämoptoe ist häufig bei Erwachsenen und bedarf keiner zusätzlichen Therapie.
Starke Blutungen (mehr als 250 ml/24 h) kommen bei 7% der Erwachsenen vor.
  • Kopftieflage, Vitamin-K-Gabe (15 mg i. v.), Bluttransfusionen und Vasopressin ermöglichen häufig ein konservatives Vorgehen.

  • Falls die Blutung hierunter nicht sistiert, ist eine Angiographie mit Embolisation der Bronchialarterien anzustreben.

Burkholderia-cepacia-Komplex (BCC)

Der Burkholderia-cepacia-Komplex beinhaltet mehrere Arten von Bakterien aus der Gattung Burkholderia. Die gramnegativen Erreger sind häufig sehr resistent gegen zahlreiche Antibiotika oder erwerben diese Resistenzen rasch.
Burkholderia cenocepacia (Genomovar 3) ist eine glücklicherweise relativ seltene Art, die mit einer sehr schlechten Prognose einhergeht. Das früher beschriebene rasch letale Cepacia-Syndrom beruht fast ausschließlich auf eine Infektion mit dieser Art. Dieser Keim ist als einziger aus dem BCC eine absolute Kontraindikation zur Lungentransplantation.
Häufiger sind Infektionen mit Burholderia multivorans (Genomovar 2) und B. cepacia (Genomovar 1), in Deutschland zuletzt 2–4% der Patienten. Auch diese gehen mit einem schwereren Krankheitsverlauf und einer geringeren Lebenserwartung einher. Der Einfluss dieses Erregers kann für den individuellen Fall jedoch nicht vorhergesagt werden, er reicht von fast keinem Einfluss auf die Lungenfunktion bis hin zu häufigen Exazerbationen und rascher Verschlechterung.
Die Inzidenz war in den 1980er- und 1990er-Jahren vorübergehend rasch ansteigend durch Übertragung zwischen Patienten. Durch Isolationsmaßnahmen in Ambulanz (Isolationszimmer, Kittelpflege) und auch privat war sie wieder rasch rückläufig. Leider ist eine Rehabilitationsmaßnahme mit Burkholderia in CF-Rehabilitationskliniken nicht möglich.
Eine Neubesiedlung sollte immer einen Eradikationsvesuch nach sich ziehen, bei ausbleibendem Erfolg auch 1–2 Wiederholungen. Bei chronischer Besiedlung bietet sich analog zu P. aeruginosa eine rasche antibiotische Therapie, bei ausbleibendem Erfolg auch i. v. im Infekt bzw. bei Exazerbation an. Eine suffiziente inhalative Suppressionstherapie mit einem inhalativen Antibiotikum ist nach gegenwärtiger Studienlage nicht vorhanden. Eine kontrollierte Studie mit Aztreonam zeigte keinen wesentlichen Einfluss auf die Lungenfunktion. Der Keim ist immer gegen Colistin resistent.

CAVE

Die Patienten müssen sowohl in der Ambulanz als auch auf Station von anderen Mukoviszidosepatienten getrennt behandelt werden.

Burkholderia cepacia lässt sich teilweise durch Piperacillin in Kombination mit Colistin i. v. beeinflussen, häufig besteht eine Resistenz gegen Ceftazidim. Es kommt auch die Kombination von Meropenem plus Fosfomycin infrage (Einzelfallberichte). Auch das in Deutschland nicht zugelassene Temocillin kann über eine internationale Apotheke bezogen werden und hat häufig eine Wirksamkeit gegen Burkholderia. Das Antibiogramm kann ein Anhaltspunkt sein. Bei fehlender klinischer Besserung nach einigen Tagen sollte ggf. ein Wechsel erfolgen.
Teilweise sprechen die Patienten bei leichteren Exazerbationen auch gut auf eine orale antibiotische Therapie z. B. auf Co-trimoxazol und Ciprofloxacin an.

Exokrine Pankreasinsuffizienz

Therapie

Ernährung

Ernährungsproblematik und Gedeihstörung sind meist die ersten Symptome der Mukoviszidose, weshalb die Kinder häufig im 1. Lebensjahr auffällig werden.
Die Ernährung eines Mukoviszidosepatienten richtet sich immer nach seinen individuellen Gewohnheiten und Möglichkeiten und sollte von Diagnosestellung an von einer speziell geschulten Diätassistentin überwacht werden.
Da der Kalorienbedarf durch erhöhte enterale Verluste, trotz Pankreasenzymsubstitution inkompletter Fettresorption, vermehrten Verbrauch durch gesteigerte Atemarbeit und chronische Infektion sowie defekte Membrantransportvorgänge auf zellulärer Ebene erhöht ist, beträgt der Energiebedarf bei Menschen mit Mukoviszidose schon im Normalzustand bei ca. 120% der Empfehlung für das jeweilige Alter. Die zusätzliche Energiezufuhr soll hauptsächlich über Fett erfolgen, der Anteil an Kohlenhydraten ist normal. Daraus ergibt sich
  • ein Fettanteil von 35–40%, ein Anteil MCT Fett kann bei Resorptionsstörungen trotz Enzymsubstitution sinnvoll sein.

  • der Proteinanteil von lediglich 10–15%.

  • Im Rahmen von Infekten, bei chronisch erhöhter Entzündungsreaktion (P. aeruginosa, Burkholderia) und bei ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz ist der Energiebedarf weiter erhöht, bis ca. 150–180% der Empfehlung der Altersklasse. Diese Energiemenge ist häufig durch eine normale Ernährung nach Appetit nicht zu erreichen. Somit haben auch bis zu 50% der Kinder und Jugendlichen mit CF einen unterdurchschnittlichen BMI im Bereich 3.–50. Perzentile, bis zu 10% sind extrem untergewichtig > 3. Perzentile. Untergewicht ist stastitisch mit einer deutlich eingeschränkten Lebenserwartung korreliert. Eine frühzeitige Intervention ist daher bei jeglichem Trend des BMI nach unten essenziell, da Untergewicht die Gefahr der pulmonalen Exazerbation erhöht, andererseits in der Exazerbation rasch viel Gewicht verloren wird, ein Circulus vitiosus der teils schwer zu durchbrechen ist.

Auf eine ausreichende Supplementierung von Kochsalz ist insbesondere im Sommer und nach körperlicher Anstrengung zu achten (500 mg beim Säugling, 4 g beim Erwachsenen). Die geziehlte Supplementation ist v. a. bei Säuglingen und Keinkindern relevant, Jugendliche und Erwachsene dürfen sich salzreich ernähren. Bestimmte CF-Säuglingsnahrungen (Cystilac®) enthalten bereits mehr Kochsalz.

Pankreasenzyme

Bei ungefähr 85% der Patienten besteht von Geburt an eine exokrine Pankreasinsuffizienz durch unzureichende Sekretion von lipolytischen (Lipase, Colipase) und proteolytischen (Trypsin, Chymotrypsin) Enzymen. Eine Steatorrhö mit Gedeihstörung und Kleinwuchs ist die Folge. Im Laufe der ersten Lebensjahre entwickeln bis zu 96% aller Patienten eine Pankreasinsuffizienz.
Ziel der Behandlung ist ein perzentilenparalleles Wachstum für Größe und Gewicht, wobei von Geburt an die 50. Perzentile nicht unterschritten werden sollte.
Mikroverkapselte Pankreasenzyme (Kreon®, Panzytrat®, Pangrol®) werden zum Teil vor und zum Teil während der Mahlzeiten verabreicht und einschleichend dosiert, bis keine Fettausscheidung im Stuhl mehr auftritt.
  • Bei Säuglingen beginnt man mit 5.000 IE Lipase pro Mahlzeit (ein Messlöffel)

  • Bei älteren Kindern und erwachsenen Patienten werden 2.000–3.000 IE/g Nahrungsfett gegeben, einige Patienten brauchen auch höhere Dosen bis 5.000 IE/g oder mehr. Eine Dosierung von 15.000 bis 20.000E/kg KG/Tag sollte nicht überschritten werden.

Sollte trotz ausreichender Enzymsubstitution und Kalorienzufuhr keine befriedigende Gewichtsentwicklung erreicht werden, muss an eine zu hohe Magenazidität oder zu geringe Bikarbonatsekretion im Duodenum gedacht werden, wodurch das gewünschte pH-Optimum von 5,5 zur Aktivierung der Pellets nicht erreicht wird.
Hier haben sich Protonenblocker, z. B. Omeprazol),in einer Dosierung von 1–2 × 20 mg bewährt. Diese kommen auch bei der häufigeren gastroösophagealen Refluxkrankheit bei CF infrage.

Vitamine

Vitamine müssen wegen der Malabsorption häufig zusätzlich substituiert werden. Die Vitaminsubstitution der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K erfolgt idealerweise nach Konzentration im Serum (Kontrolle mind. 1 x/Jahr). Die Einnahme erfolgt mit fetthaltiger Nahrung, da ansonsten keine ausreichende Resorption möglich ist.
Bei auffällig niedrigen Spiegel trotz scheinbar ausreichender Substitution ist die Compliance zu kontrollieren sowie eine ausreichende Fettresorption. Ggf. kann ein Höherdosieren der Pankreasenzyme zum Ziel führen.
Im Säuglings- und Kleinkindalter beginnt man mit eine D-Fluorette® (500 IE), bzw. Vigantolette®. Die weitere Dosierung erfolgt nach Spiegel, wobei ein Zielspiegel von 25-OH-Vitamin D3 von mindestens 35 ng/ml erzielt werden soll, um eine frühzeitige Osteoporose und weitere Komplikationen zu vermeiden. Dazu sind teilweise mehrere 1.000 E/Tag nötig. Die Wertigkeit von aktiviertem Vitamin D3 (Calcitriol) ist unklar, bei Überdosierung drohen schwere Nebenwirkungen.
Bis zum 2. Lebensjahr sollte Vitamin K (2 mg/Woche) gegeben werden. Ggf. nach Quick anpassen.
Abhängig vom Gerinnungsstatus muss Vitamin K zusätzlich substituiert werden, z. B. 2 × 5 mg/Woche.
Vitamin A und Vitamin E werden nach Spiegel ggf. substituiert und dosiert. Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist bei ausreichender Mischkosternährung häufig keine Substitution mehr möglich. Dasselbe gilt für Zink und Selen, die ebenfalls einmal jährlich kontrolliert werden sollten.
Die Wertigkeit von Multivitaminpräparaten ist unklar; sie werden daher von den Kassen auch üblicherweise nicht erstattet.

Hochkalorische Zusatznahrung

In einem Teil der Patienten gelingt es trotz regelmäßiger Ernährungsberatung nicht, den teils extrem erhöhten Kalorienbedarf durch fettangereicherte Nahrung zu erreichen. Teilweise wird auch eine sehr starke Fettanreicherung von den Patienten nicht toleriert. Hier können Supplementnahrungen, die eine Energiedichte von bis zu 2 kcal/ml aufweisen und in Portionen von 200 ml in vielen Geschmacksrichtungen erhältlich sind eine zusätzliche Kalorienzufuhr gewährleisten. Die vollbilanzierten Nahrungen werden bei entsprechender Indikation von den Kassen erstattet.
Sollte sich auch darunter keine ausreichende Gewichtszunahme einstellen, ist eine Kaloriensubstitution über PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) frühzeitig anzustreben. Wir sind dazu übergegangen, die Wichtigkeit der Kalorienzufuhr für die Prognose und die Option der PEG bereits bei den ersten Diagnosegesprächen anzusprechen. Bei einem BMI von dauerhaft > 15. Perzentile ist die Anlage der PEG ernsthaft zu diskutieren, wenn alle anderen Maßnahmen keinen Erfolg bringen; bei einem BMI > 3. Perzentile besteht extremes Untergewicht. Man stößt jedoch bei Patienten und Angehörigen auf sehr starken Widerstand und die Anlage wird meist sehr weit herausgezögert, was für einzelne Patienten tödlich sein kann (Circulus vitiosus Unterernährung – Exazerbation). Hier ist eine frühzeitige Einbeziehung eines Psychologen hilfreich.
Für die Ernährung mit PEG gilt:
  • Durch den Wechsel auf einen sog. Button ist eine kosmetisch günstigere Versorgung gerade für jugendliche Patienten möglich.

  • Die Ernährung erfolgt entweder als Boli während des Tages mit ausreichender Substitution von Pankreasenzymen. Hier können auch die extrem konzentrierten Nahrungen bis 2 kcal/ml zum Einsatz kommen. Es ist zu beachten, dass dies zeitlich so erfolgt, dass möglichst keine der regulären Mahlzeiten ausfallen oder ersetzt werden.

  • Bei nächtlicher Sonderung über Pumpe sollten die weniger konzentrierten Lösungen verwendet werden. Hier ist auch eine kontinuierliche Substitution der Enzyme nicht möglich, so dass hier MCT-haltige Nahrung sinnvoll sein können. Der Gesamtkalorienbedarf muss individuell für den Patienter ermittelt werden, bis eine ausreichende Gewichtszunahme erfolgt.

  • Vor der Anlage einer PEG muss eine Zöliakie ausgeschlossen werden.

CAVE

Auf die Entwicklung eines Diabetes mellitus sollte geachtet werden, da die Nahrungen auch hohe Mengen an Kohlenhydraten enthalten.

Komplikationen

Mekoniumileus

Der Mekoniumileus des Neugeborenen muss fast immer operativ mit vorübergehender Anlage einer Kolostomie versorgt werden. Jeder Mekoniumileus bei Neugeborenen sollte eine Diagnostik auf Mukoviszidose nach sich ziehen.

Rektumprolaps

Unter ausreichender Pankreasenzymsubstitution bleibt nach Reposition ein Rezidiv meistens aus. Nur sehr selten ist eine chirurgische Fixation notwendig.

Distales intestinales Obstruktionssyndrom (DIOS)

Eine durch Koprostase verursachte, obstipationsähnliche Störung der Stuhlpassage wird als distales intestinales Obstruktionssyndrom bezeichnet. Die genaue Ätiologie ist unklar, zu geringe Pankreasenzyme scheinen zu einer abnormen Zähigkeit und Klebrigkeit des Stuhls zu führen. Die Obstruktion erfolgt dann meist im terminalen Ileum und am Übergang Ileum zu Kolon. Zusätzlich besteht in diesem Bereich durch die Koprostase eine Entzündungsreaktion der Darmwand, die verdickt ist. Sie entwickelt sich schleichend und meist symptomarm, wobei sich in der klinischen Untersuchung eine Walze im rechten Unterbauch tastbar sein kann, in der Sonographie zeigt sich die verdickte Darmwand im terminalen Ileum. Die Stuhlfrequenz kann normal sein. Andererseits nehmen die Patienten teils in Eigenregie bei reduzierter Stuhlfrequenz weniger Enzyme ein, um über Steatorrhö einen abführenden Effekt zu erziehen, was zu einer Verstärkung des DIOS führen kann.
Die Symptome entwickeln sich dann häufig akut mit stärksten Bauchschmerzen und akutem Abdomen mit Schmerzen im rechten Unterbauch (DD: Appendizitis).
In den meisten Fällen lässt es sich vermeiden durch
  • reichliche orale Flüssigkeitszufuhr,

  • ausreichend ballaststoffreiche Kost,

  • geregelte Defäkation sowie

  • suffiziente Enzymsubstitution, die ggf. hoher dosiert werden muss.

  • Bei rezidivierendem DIOS hat sich eine längerfristige Einnahme von Macrogol als sinnvoll erwiesen.

Zur Therapie haben sich – nach Ausschluss einer Appendizitis bzw. Invagination – oral verabreichte Polyethylenglykol-Lösungen (Delcoprep®, Movicol®) in einer Menge von 1–6 l/Tag oder 4–6 Beutel/Tag und zusätzlich hohe Hebe-Senk-Einläufe über mehrere Tage als wirkungsvoll erwiesen. Eine chirurgische Intervention kann dadurch (und sollte auf jeden Fall) vermieden werden. Wenn eine radiologische Bildgebung erforderlich ist, haben die wasserlöslichen Kontrastmittel als Nebeneffekt einen relativ starken abführenden Effekt.

Gastroösophagealer Reflux (GÖR)

GÖR ist in der CF-Population häufiger, die Ursache ist unklar.
Protonenpumpenhemmer (PPI), z. B. 1–2 × 20 mg Omeprazol, kommen zur Therapie infrage, gleichzeitig erhöhen sie die Wirksamkeit der Pankreasenzymen. Dem steht ein möglicherweise erhöhtes Risiko der Osteoporose unter der Einnahme von PPI entgegen, daher ist auf eine ausreichende Vitamin-D- und Calciumsubstitution zu achten.

Zöliakie

Die Zöliakie ist bei CF-Patienten häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Daher sollte bei gastrointestinalen Beschwerden und unzureichender Gewichtszunahme eine Diagnostik durch Serologie und ggf. Gastroskopie mit Biopsie erfolgen. Dies ist vor Anlage einer PEG obligat.
Bei Diagnose ist eine lebenslange glutenfreie kalorienreiche Ernährung erforderlich, die zusammen mit speziell ausgebildeten Ernährungsberatern erarbeitet werden sollte.

Intestinale Fehlbesiedlung

Während der Dünndarm bei Gesunden eher keimarm ist, findet man bei CF-Patienten häufiger eine Fehlbesiedlung mit den unterschiedlichsten Bakterien. Diese können zu intestinalen Beschwerden, Blähungen, Malabsorption und Untergewicht führen. Häufiger findet sie sich bei Einnahme von Omeprazol.
Zur Diagnosestellung kann ein H2-Atemtest versucht werden, der ist jedoch bei CF-Patienten häufig nicht sehr aussagekräftig. Bei positivem Test oder auch eindeutigem klinischem Verdacht kann ein Therapieversuch mit einem nichtresorbierbarem Antibiotikum, z. B. Rifaximin, erfolgen.

Beteiligung anderer Organsysteme

Diabetes mellitus

Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter (Inzidenz 32% im Alter von 25 Jahren). Die Diagnose kann schon sehr früh durch einen oralen Glukosetoleranztest (OGT) gestellt werden (HbA1C und Nüchternblutzucker sind bei Mukoviszidose nicht ausreichend sensitiv). Eine Ketoazidose ist sehr selten. Ein OGT sollte routinemäßig bei allen Patienten < 10 Jahre und bei Verdacht mindestens einmal / Jahr erfolgen.
Bei positivem OGT sollte zunächst ein Blutzuckertagesprofil über mehrere Tage erfolgen, um die Relevanz bei normaler täglicher Ernährung zu evaluieren. Vom Konsum großer Mengen „schneller” Kohlenhydrate (Limonaden, Süßigkeiten) sollte CF-Patienten generell abgeraten werden.
Die Therapie sollte großzügig mit Insulin nach dem Basis-Bolus-Prinzip begonnen werden. Die Ernährung ist frei zu gestalten; die Insulingabe wird an die Ernährung angepasst. Eine Therapie mit oralen Antidiabetika wir nicht mehr empfohlen.

Leber und Gallenwege

Die Entwicklung einer biliären Zirrhose wird mit zunehmender Lebenserwartung häufiger.
Bei sonographischen Hinweisen für eine Leberbeteiligung (Echogenitätsanhebung, Gallenblasensludge, Erweiterung der V. portae, Cholezystolithiasis) oder laborchemischen Zeichen einer Cholestase ist Ursodesoxycholsäure indiziert (20–30 mg/kg KG in 3 ED, Erwachsene 2 × 400 mg). Die Wirksamkeit ist nicht in kontrollierten Studien belegt.
Bei biliärer Zirrhose mit Ösophagusvarizen (jährliche Gastroskopie) ist bei Blutungen die Sklerosierung anzustreben.
Eine Lebertransplantation sollte bei häufig rezidivierenden Varizenblutungen in Erwägung gezogen werden. Eine Vorstellung im Transplantationszentrum sollte bei abnehmenden Leberfunktionsparametern (Cholinesterase, Quick, DD: Vitamin-K-Mangel) erfolgen, sowie bei unzureichender Gewichtszunahme. Leberschädigung und Untergewicht bedingen sich gegenseitig.
Bei pathologischen Gerinnungsparametern kann großzügig Vitamin K substituiert, z. B.2 × 5 mg/Woche, und nach Quick kon trolliert werden.
Eine Impfung gegen Hepatitis A und B sollte in jedem Fall durchgeführt werden.

Nasale Polypen

Bei durch Polypen behinderter Nasenatmung erfolgt eine Therapie mit lokalen Steroiden und täglichen Nasenspülungen mit Kochsalz (Nasenspülflasche).
Nur bei symptomatischer therapieresistenter Begleitsinusitis oder aus kosmetischen Erwägungen sollte eine operative Therapie erfolgen.
Bei rezidivierenden Problemen kann eine mikrobiologische Diagnostik der NNH sinnvoll sein (Nasenspülung). Bei positivem Nachweis von P. aeruginosa ist eine Inhation mit Colistin über z. B. Pari Sinus® möglich.

Sinusitis

Eine chronische Sinusitis ist bei 90% der Patienten radiologisch zu diagnostizieren. Eine antibiotische Behandlung sollte nur bei Symptomen erfolgen.

Arthropathie

Arthralgien mit Schwellungen der großen Gelenke werden bei 15% der erwachsenen Patienten beobachtet, die Ursache ist unklar. Teilweise bessern sie sich mit Ibuprofen (10–20 mg in 3 ED für 14–21 Tage), zeigen jedoch eine starke Rezidivneigung. Weitere Therapieversuche, z. B. mit MTX oder Azathioprin, können zusammen mit einem Rheumatologen versucht werden, es liegen jedoch keine Daten zu diesen Therapieformen vor.

Psychosoziale Versorgung

Die Belastungen und Probleme für Patienten mit Mukoviszidose, deren Eltern und Geschwister sind vielfältig. Sie sind abhängig von der Ausprägung der Erkrankung, der sozioökonomischen Situation der Familie und den Möglichkeiten, notwendige therapeutische Maßnahmen in das tägliche Leben zu integrieren.
Die Eröffnung der Diagnose, die in über 80% der Fälle vor dem 2. Lebensjahr gestellt wird, führt bei den Eltern zu einer starken Verunsicherung, häufig verbunden mit Schuldgefühlen (vererbte Erkrankung).
Der Lebensalltag von Kind und Familie ändert sich durch die Behandlung auf drastische Weise. Täglich mehrere Stunden Therapie und Inhalation sowie Beachtung der Ernährung prägen den Alltag. Die betrifft die Patienten, die Eltern und v. a. auch die Geschwisterkinder. Die Klinik wird für manche Patienten zu einem zweiten Zuhause.
Ein strenges medizinisches Versorgungsregime wie Medikamenteneinnahme, Physiotherapie und Inhalationstherapie muss eingehalten, häufige, schwere Störungen des Allgemeinbefindens müssen ausgehalten werden.
All diese Belastungen treffen den kindlichen bzw. jugendlichen Patienten in einer Lebensphase, in der das seelische Rüstzeug zur Bewältigung von solchen Lebensbelastungen erst erworben werden muss und in der sich die Persönlichkeit des Patienten erst entwickelt.
Hieraus ergibt sich meist eine überfürsorgliche Erziehungsstrategie, welche zu intrafamiliären Konflikten führt, z. B. Vernachlässigung von Geschwistern oder Partnerprobleme der Eltern. Die schwere Erkrankung endgültig zu akzeptieren bedarf eines langen Anpassungswegs für Eltern und Kinder. Die psychosoziale Versorgung muss deshalb präventiv, d. h. vom Zeitpunkt der Diagnosestellung an begleitend durchgeführt werden. Sie ist nicht als fakultatives Angebot, sondern als wesentlicher Bestandteil der Therapie zu sehen.
Unabdinglich ist deshalb für alle Patienten und deren Familien die Betreuung durch ein Team, welches in der Behandlung der Mukoviszidose erfahren ist. Es sollte sich zusammensetzen aus Ärzten mit ausreichend pneumologischen und gastroenterologischen Spezialkenntnissen, Psychologen, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten und Ernährungsberatern. Das Team muss jederzeit ansprechbar, die Kontinuität in der Behandlung muss gewährleistet sein.
Der Übergang vom pädiatrischen Betreuungsteam in die Erwachsenenambulanz ist frühzeitig zu bahnen. Nur so lässt sich die für eine optimale Lebensqualität notwendige berufliche und soziale Integration und daraus resultierende Selbstständigkeit und Unabhängigkeit der Patienten erreichen.
Bei Erwachsenen und (ggf. sehr fortgeschrittenen jugendlichen) Patienten ist die Haltung zum Thema Lungentransplantation zu evaluieren. Auch sollten sie längerfristigen Ziele des Patienten regelmäßig erfragt werden, die individuelle Definition von Lebensqualität und die Vereinbarkeit mit dem aktuellen Therapieregime. Die Anlage einer Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht sollte allen Patienten angeboten werden.

LITERATUR

Antibiotic Treatment for Cystic Fibrosis, 2009

Antibiotic Treatment for Cystic Fibrosis Report of the UK Cystic Fibrosis Third Edition 2009 Trust Antibiotic Working Group

Ballmann, Smaczny, 2008

Ballmann, Smaczny CF-Manual 2. Auflage 2008 Uni-Med Bremen

Chmiel and Konstan, 2007

J F Chmiel M W Konstan Inflammation and anti-inflammatory therapies for cystic fibrosis Clin Chest Med 28 2007 331 346

Fachinfo-Service

Fachinfo-Service www.fachinfo.de

Hirche and Wagner, 2008-2011

Hirche Wagner Update Mukoviszidose, Band 1–4 2008-2011 Thieme Stuttgart, New York

Lindemann et al., 2004

Lindemann Tümmler Dockter Mukoviszidose – Zystische Fibrose 2004 Thieme Stuttgart, New York

Milla, 2007

C E Milla Nutrition and lung disease in cystic fibrosis Clin Chest Med 28 2 2007 319 330

Parkins and Elborn, 2010

MD Parkins JS Elborn Newer antibacterial agents and their potential role in cystic fibrosis pulmonary exacerbation management J Antimicrob Chemother 65 2010 1853 1861

Ramsey et al., 2011

BW Ramsey J Davies NG McElvaney E Tullis SC Bell P Drevínek M Griese EF McKone CE Wainwright MW Konstan R Moss F Ratjen I Sermet-Gaudelus SM Rowe Q Dong S Rodriguez K Yen C Ordoñez JS Elborn VX08-770-102 Study Group A CFTR potentiator in patients with cystic fibrosis and the G551D mutation N Engl J Med 365 2011 1663 1672

Reinhardt and Rietschel, 2007

D Reinhardt E Rietschel Mukoviszidose Therapiehandbuch 5. Auflage 2007 Elsevier-Verlag

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