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B978-3-437-24950-1.00070-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00070-6

978-3-437-24950-1

Ursachen einer Hyperkalzämie. HyperkalzämieUrsachen

Tab. 70.1
Häufig
  • Primärer Hyperparathyreoidismus

  • Maligne Grunderkrankung

Selten
Endokrine Ursachen
  • Hyperthyreose

  • Phäochromozytom

  • Morbus Addison

Granulomatöse Erkrankungen
  • Sarkoidose

  • Tuberkulose

Medikamente
  • Vitamin-D3-Überdosierung

  • Thiazide

  • Kalziumhaltige Medikamente, insbesondere Phosphatbinder

Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

Nephropathien bei Störungen des Elektrolythaushalts

D. Bokemeyer

  • 70.1

    Hyperkalzämische Nephropathien526

  • 70.2

    Hypokaliämische Nephropathie528

Kernaussagen

  • Hyperkalzämie wird meist durch Malignome oder einen primären Hyperparathyreoidismus verursacht und führt zunächst zu funktionellen Veränderungen und im Verlauf zu strukturellen Schäden der Niere.

  • Bei einem Serumkalzium > 3,5 mmol/l droht eine lebensbedrohliche hyperkalzämische Krise.

  • Wesentliche Säulen der Therapie sind gesteigerte Kalziumelimination (forcierte Diurese), Hemmung der ossären Kalziumfreisetzung (Bisphosphonate) und Hemmung der intestinalen Kalziumaufnahme (Steroide).

  • Hypokaliämien führen zu einer vasopressinresistenten Polyurie und im Verlauf zu einer interstitiellen Fibrose mit Bildung von Vakuolen im Bereich der proximalen Tubuli.

  • Kaliumsubstitution sollte durch Kaliumchlorid bei Vorliegen einer metabolischen hypochlorämischen Alkalose erfolgen, bei Azotämie jedoch durch Kaliumsalze organischer Säuren und Kaliumbikarbonat.

Hyperkalzämische Nephropathien

NephropathiehyperkalzämischeEine HyperkalzämieHyperkalzämie kann zu verschiedenen zunächst funktionellen Veränderungen der Nierenfunktion führen, die im Verlauf einer persistierenden Hyperkalzämie auch in chronisch strukturelle Schäden der Niere übergehen können. Die frühzeitige Diagnosestellung ist daher die Voraussetzung für eine effektive und die Nierenfunktion erhaltende Therapie.

Ursachen

Die möglichen Ursachen einer Hyperkalzämie sind in Tab. 70.1 zusammengefasst. In über 80% aller Fälle ist eine Hyperkalzämie zurückzuführen auf eine maligne Erkrankung, die entweder durch Infiltrationen des Skeletts oder durch Produktion eines parathormonähnlichen Peptids (paraneoplastisches Syndrom) zum Anstieg des Serumkalziumspiegels führt, oder einen primären Hyperparathyreoidismus.

Folgen

Eine Hyperkalzämie führt zu einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate durch eine renale Vasokonstriktion, einer Abnahme des glomerulären Ultrafiltrationskoeffizienten und einer Abnahme des Blutvolumens als Folge einer vasopressinresistenten Polyurie.
Darüber hinaus kann es im Verlauf zu einer Nephrokalzinose mit Ablagerungen von Kalziumsalzen insbesondere im Bereich der distalen Tubuli und der Sammelrohre kommen. Diese Kalziumniederschläge können zur Infiltration von mononukleären Zellen und letztendlich zur Tubulusnekrose führen. Auch findet man gehäuft eine Nephrolithiasis und verschiedenartige Störungen des Säure-Basen-Haushalts bei Patienten mit Hyperkalzämie.

Extrarenale Symptome

HyperkalzämieSymptomeIm Gastrointestinaltrakt können sich Erbrechen, Oberbauchbeschwerden, Pankreatitis und Obstipation bis hin zum paralytischen Ileus manifestieren. Hinzu kommen allgemeine Abgeschlagenheit mit Muskelschwäche, eine QT-Zeit-Verkürzung im EKG, neurologische Symptome mit Depressionen und Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma.

Cave

  • !

    Bei Erhöhung des Serumkalziums auf mehr als 3,5 mmol/l droht eine lebensbedrohliche hyperkalzämische Krise.

Diagnostische Grundlagen

HyperkalzämieDiagnostikBei der Beurteilung der üblicherweise gemessenen Serumkalziumkonzentrationen (Normwert: 2,25–2,6 mmol/l) muss berücksichtigt werden, dass nur etwa 50% des Serumkalziums in der ionisierten und damit biologisch aktiven Form vorliegen, während das restliche Kalzium zum größten Teil an Eiweiß gebunden ist. Falls möglich ist daher die Bestimmung des ionisierten Kalziums zu empfehlen. Ansonsten muss die Serumeiweiß- bzw. Albuminkonzentration berücksichtigt werden.

Als Faustregel gilt

Eine Erhöhung des Serumalbumins um 1 g/dl geht mit einem Anstieg des Serumkalziums von 0,2 mmol/l (0,8 mg/dl) einher.

Neben dem Serumkalzium sollten die Nierenfunktionsparameter (Serumkreatinin und -harnstoff) und die Konzentrationsfähigkeit der Nieren kontrolliert werden. Darüber hinaus muss abgeklärt werden, welche zugrunde liegende Erkrankung zum Anstieg des Serumkalziums geführt hat, da sich hieraus Konsequenzen für die Therapie der Hyperkalzämie ergeben (Kap. 70.1.5).

Therapie

HyperkalzämieTherapieZum einen sollte bei der Therapie einer hyperkalzämischen Nephropathie eine Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung angestrebt werden. Bei frühzeitiger Diagnose ergibt sich die Möglichkeit zur raschen und effektiven Behandlung der die Hyperkalzämie unterhaltenden Erkrankung, z. B. durch eine Adenomektomie beim primären Hyperparathyreoidismus.
Zum anderen muss eine rasche Senkung der Serumkalziumkonzentration erreicht werden, um lebensbedrohliche Komplikationen zu vermeiden und die Nierenfunktion zu verbessern. Hierzu stehen verschiedene therapeutische Ansätze zur Verfügung.
Rehydrierung und Steigerung der renalen Kalziumelimination
Eine der effektivsten Maßnahmen zur Senkung des Serumkalziums ist die Steigerung der renalen Kalziumelimination durch eine forcierte Diurese. Hierbei erfolgt die Substitution des ausgeschiedenen kalziumhaltigen Harns durch kalziumfreie Lösungen.

Cave

  • !

    Es ist zu beachten, dass es bei Hyperkalzämie über renale Salzverluste, vasopressinresistente Polyurie sowie Erbrechen häufig zu einem intravasalen Volumenmangel kommt. Vor Steigerung der Diurese ist daher eine ausreichende Rehydrierung durch Gabe von 0,9-prozentiger NaCl-Lösung unabdingbar.

  • !

    Kein kalziumhaltiger Volumenersatz wie z. B. Ringer-Lösung!

Je nach Ausprägungsgrad der Hyperkalzämie ist zur Kontrolle des Volumenstatus und bei einer forcierten Diurese von mehr als 3 l/d eine intensivmedizinische Überwachung mit Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr sowie Anlage eines zentralvenösen Katheters zur Bestimmung des zentralvenösen Drucks notwendig.
Auch muss eine regelmäßige Kontrolle des Elektrolythaushalts erfolgen: So wird im Allgemeinen eine Kaliumsubstitution unter forcierter Diurese notwendig.

Cave

  • !

    Eine große Gefahr unter forcierter Diurese ist eine zunehmende Niereninsuffizienz mit Oligurie bis Anurie, da es in dieser Situation rasch zu einer lebensbedrohlichen Überwässerung kommen kann. Dies unterstreicht nochmals die Notwendigkeit einer engmaschigen Bilanzierung des Volumenhaushalts.

NaCl-Lösung (0,9%)
Die eingesetzte Infusionsmenge variiert stark in Abhängigkeit vom Ausprägungsgrad der Hyperkalzämie, von der kardialen Funktion und vom Volumenstatus.
Es sollten Harnmengen von mehr als 5 l/d angestrebt werden. Unter intensivmedizinischer Kontrolle kann die Ein- und Ausfuhr vorübergehend auf bis zu 500 ml/h gesteigert werden.
Bei Herzinsuffizienz oder Anurie ist die Verabreichung von NaCl-Lösung kontraindiziert.
Schleifendiuretika
Nach Rehydrierung sollten Schleifendiuretika, z. B. Furosemid (Lasix®), zur Steigerung der Harnausscheidung bei forcierter Diurese unter exakter Kontrolle des Volumenstatus zum Einsatz kommen. Darüber hinaus steigern Schleifendiuretika die Kalziurie und tragen hierdurch zur Senkung des Serumkalziums bei.

Cave

  • !

    Kontraindiziert sind Thiaziddiuretika, da diese die Kalziurie reduzieren und hierdurch zur Zunahme der Hyperkalzämie beitragen.

In Abhängigkeit von Volumenstatus und Nierenfunktion wird z. B. 20 mg oder mehr Furosemid (Lasix®) i.v. in 4-stündigem Intervall oder über Perfusor gegeben. Als Nebenwirkungen sind Dehydratation und Hypokaliämie bekannt.
Hemmung der intestinalen Kalziumaufnahme
Diät
Durch eine milch- und käsefreie Kost kann eine Reduktion der Kalziumaufnahme erreicht werden.
Glukokortikoide
Da Glukokortikoide wie Prednison (Decortin®) antagonistisch gegenüber Vitamin D3 wirken und hierdurch die intestinale Kalziumaufnahme hemmen, kann diese Substanzgruppe insbesondere zur effektiven Senkung des Serumkalziums bei Vitamin-D3-abhängigen Hyperkalzämien wie der Sarkoidose, Tuberkulose oder Vitamin-D3-Überdosierung eingesetzt werden. Verabreicht werden 50–100 mg/d Prednison, z. B. Decortin®. Nebenwirkungen treten insbesondere im Gastrointestinaltrakt auf.
Hemmung der Osteolyse
Bisphosphonate
Bisphosphonate wie Zoledronsäure (Zometa®), Pamidronsäure (Aredia®) und Ibandronsäure (Bondronat®) reduzieren die ossäre Kalziumfreisetzung durch Hemmung des osteoklastären Knochenabbaus, sodass hierdurch insbesondere bei osteolytischen Knochenmetastasen oder einem Plasmozytom eine effektive Senkung des Serumkalziums zu erreichen ist. Es wird 1 Ampulle Zolendronsäure (Zometa®) in 100 ml 0,9-prozentiger NaCl-Lösung über mind. 15 Min. i. v. infundiert (= 4 mg/d), was ggf. nach 3–4 Wo. wiederholt wird.
Folgende Nebenwirkungen können hierbei auftreten:
  • Hautreaktionen

  • Gastrointestinale Störungen

  • Hypophosphatämien

  • Verschlechterung der Nierenfunktion

  • Anstieg der Leberenzyme

  • Blutbildveränderungen (Leuko- und Thrombopenie)

  • Osteonekrosen bei längerfristiger Anwendung

Cave

  • !

    Sowohl eine Schwangerschaft als auch eine Niereninsuffizienz stellen eine Kontraindikation für die Gabe von Bisphosphonaten dar. Eine Ausnahme ist hierbei die kurzfristige Anwendung bei funktioneller Nierenfunktionseinschränkung durch Hyperkalzämie.

Calcitonin
Calcitonin, z. B. Karil®, hemmt die ossäre Kalziumfreisetzung und steigert die Kalziurese. Aufgrund einer ausgeprägten Tachyphylaxie ist Calcitonin nur wenige Tage wirksam und eignet sich daher lediglich zur Akuttherapie. Es werden 5–10 IE/kg KG in 24 h als Infusion in 0,9-prozentiger NaCl-Lösung gegeben.
Als Nebenwirkungen treten Übelkeit und ein Wärmegefühl mit Gesichts- und Hautrötung in Abhängigkeit von der Dosis auf.
Notfalltherapie mit Dialyseverfahren
HyperkalzämieNotfalltherapieHyperkalzämieHämodialyseEine HämodialyseHämodialyse ist indiziert
  • bei lebensbedrohlichen Hyperkalzämien,

  • vor geplanten Operationen sowie

  • bei zunehmender Niereninuffizienz, die eine forcierte Diurese unmöglich macht.

Es sollte ein kalziumfreies Dialysat verwendet werden.
Phosphattherapie

Cave

  • !

    Das applizierte anorganische Phosphat bildet mit Kalzium kolloidale Komplexe, die sich im Knochen, aber auch extraossär ablagern. Wegen dieser extraossären Verkalkungen sollte die Gabe von Phosphat nur in absoluten, akut vital bedrohlichen Ausnahmefällen zur Anwendung kommen.

Zur Verabreichung kommen 3 × 1–2 Drg./d (Reducto-spezial®) oder eine 0,1-molare Phosphatlösung 700–1.000 ml/24 h i. v. (81 mmol/l Na2HPO4 + 19 mmol/l K2HPO4).
Extraossäre Verkalkungen u. a. in Nieren, Gehirn und Herz sowie eine Diarrhö bei oraler Therapie sind als Nebenwirkungen bekannt.

Hypokaliämische Nephropathie

Ursachen
NephropathiehypokaliämischeHypokaliämienHypokaliämieUrsachen können ausgelöst werden durch eine verminderte Kaliumzufuhr, eine vermehrte renale Kaliumausscheidung, einen intestinalen Kaliumverlust oder eine von extra- nach intrazellulär stattfindende Verschiebung von Kalium insbesondere bei Alkalose oder Insulintherapie.
Für renale Kaliumverluste ist meistens die Gabe von Diuretika verantwortlich. Unter anderem können auch ein Bartter- oder Gitelman-Syndrom, ein Mineralokortikoidexzess oder eine renal-tubuläre Azidose Ursache dafür sein.
Gastrointestinale Kaliumverluste werden z. B. durch rezidivierendes Erbrechen und Diarrhöen verursacht.
Folgen
Als häufigste Funktionsstörung der Niere bei Hypokaliämie findet man eine vasopressinresistente Polyurie mit konsekutiver Polydipsie.
Bei schweren und chronischen Hypokaliämien kann es selten zu einer interstitiellen Fibrose mit Bildung von Vakuolen im Bereich der proximalen Tubuli und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate kommen.
Zu den weiteren typischen Befunden einer Hypokaliämie zählen allgemeine Abgeschlagenheit, eine Alkalose, Herzrhythmusstörungen mit typischen EKG-Veränderungen, eine Abnahme der neuromuskulären Erregbarkeit mit Muskelschwäche bis hin zu Lähmungen sowie ein paralytischer Ileus.
Diagnostische Voraussetzungen
HypokaliämieDiagnostikZur Abschätzung des Kaliumhaushalts sollte neben der Bestimmung der Serumkaliumkonzentration auch der Säure-Basen-Haushalt untersucht werden, da sich nur 2% des Gesamtkörperkaliums im extrazellulären Raum befinden und dieser Anteil bei einer Alkalose nochmals abnimmt.
Umgekehrt ist bei einer Azidose das Defizit des Gesamtkörperkaliums noch größer als es die Serumkaliumkonzentration erscheinen lässt.
Auch eine diabetische Stoffwechsellage muss berücksichtigt werden, da die Gabe von Insulin ebenfalls zu einer Kaliumverschiebung von extra- nach intrazellulär führt.
Ist die Hypokaliämie von einer Abnahme des Gesamtkörperkaliums begleitet, muss eruiert werden, ob eine verminderte Zufuhr oder ein vermehrter renaler oder intestinaler Verlust vorliegen. Neben anamnestischen Hinweisen sind hierfür insbesondere die Bestimmung der Elektrolytausscheidung im Urin sowie des arteriellen Blutdrucks hilfreich.
Darüber hinaus muss die Nierenfunktion überwacht werden und es sollen regelmäßige EKG-Kontrollen erfolgen.
Therapie

Cave

  • !

    HypokaliämieTherapieBei vorliegender Hypokaliämie darf eine Azidose erst nach Ausgleich des Kaliumdefizits vorsichtig behandelt werden, da ansonsten eine lebensbedrohliche weitere Abnahme der Serumkaliumkonzentration droht.

Zur effektiven Therapie einer Hypokaliämie ist die Evaluation der auslösenden Ursache wichtig. Besonderes Augenmerk sollte hier auf die Medikamentenanamnese – Diuretika, Laxanzien? – gerichtet werden.
Diätetische Maßnahmen
Eine kaliumreiche Ernährung kann bei leichtgradigen Hypokaliämien bereits zur Korrektur ausreichen. Anzuraten ist insbesondere der Verzehr von Bananen, Trockenobst, Obstsäften wie Orangensaft, Kartoffeln und Erdnüssen.
Orale Kaliumsubstitution
Die Applikation von Kaliumchlorid sollte bevorzugt werden, da das Anion einer metabolischen hypochlorämischen Alkalose entgegenwirkt.
Bei Azotämie sollten die unten aufgeführten Kaliumsalze organischer Säuren und Kaliumbikarbonat appliziert werden.
Kaliumchlorid (KCl)
Beispiele:
  • Rekawan® Tbl.: 1 Tbl. enthält 1 g KCl = 13,4 mmol K+.

  • Rekawan® Kps.: 1 Kps. enthält 600 mg KCl = 8,05 mmol K+.

  • Kalinor ret.® Kps.: 1 Kps. enthält 600 mg = 8,05 mmol K+.

Kaliumsalze organischer Säuren und Kaliumbikarbonat
Wegen ihrer alkalisierenden Wirkung sind diese Präparate bei Azotämie zu bevorzugen.
Beispiele:
  • Kalinor Brause® Tbl. (Kaliumzitrat und Kaliumhydrogenkarbonat): 1 Tbl. enthält 40 mmol K+.

  • Kalitrans® (Kaliumhydrogenkarbonat): eine Brausetbl. enthält 25 mmol K+.

Dosis, Nebenwirkungen
Es werden bis zu max. 7,5 g/d p. o. Kaliumchlorid (entsprechend 100 mmol Kalium) verabreicht. Dabei ist auf eine ausreichende Trinkmenge zu achten.
Nebenwirkungen sind Nausea und Ulzera des Dünndarms.

Beachte

Niereninsuffizienz und Nebennierenrindeninsuffizienz sind Kontraindikationen.

Parenterale Kaliumsubstitution
Wie oben ausgeführt sollte auch bei parenteraler Kaliumsubstitution Kaliumchlorid bevorzugt werden. Verschiedene Kaliumchloridkonzentrate stehen als 7,45-prozentige Lösungen (d. h. 1 ml = 1 mmol KCl) zur Verfügung.
Bei Azotämie können Kaliumsalze organischer Säuren und Kaliumbikarbonat zur Anwendung kommen. Diese sind z. B. als Kaliumlaktat Fresenius® (1 mmol Kaliumlaktat/ml) erhältlich.
Die Elekrolytkonzentrate müssen als Infusionszusatz in ausreichend großem Volumen verdünnt werden.
Bei Infusion in eine periphere Vene ist aufgrund der venentoxischen Wirkung von Kalium die Dosis im Allgemeinen auf 20 mmol Kalium/24 h begrenzt.
Bei der Notwendigkeit einer intensiveren parenteralen Kaliumsubstitution sollte dies über einen zentralen Venenkatheter erfolgen. Bei zentralvenöser Gabe sollte eine maximale Dosis von 20 mmol/h nicht überschritten werden.

Beachte

Bei hohen Substitutionsdosen können Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern auftreten. Bei peripherer Infusion werden Venenreizungen beschrieben. Ansonsten entsprechen Kontraindikationen und Verträglichkeit der bei oraler KCl-Substitution.

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