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B978-3-437-22142-2.50056-2

10.1016/B978-3-437-22142-2.50056-2

978-3-437-22142-2

Evidenz- und Empfehlungsgrade der Therapiemaßnahmen.

Tabelle 1
Evidenzgrad Empfehlungsstärke
Diät IIb A
Allopurinol Ia A
Urikosurika IIb A
Rasburicase IIa B

Allopurinoldosierung bei Erwachsenen in Abhängigkeit von der Nierenfunktion.

Tabelle 2
Endogene Kreatinin- Clearance [ml/Min.] Allopurinoldosis
100 300 mg/Tag
80 250 mg/Tag
60 200 mg/Tag
40 150 mg/Tag
20 100 mg/Tag
Dialysepatienten 100 mg 2 ×/Woche

Nephropathien bei Stoffwechselstörungen – Harnsäure-Nephropathie

E. Heidbreder

Kernaussagen

  • Mit einer Hyperurikämie können sehr unterschiedliche Nierenschädigungen einhergehen.

  • Solange die Nierenfunktion nicht eingeschränkt ist, stützt sich die Therapie auf Urikostatika und Urikosurika.

  • Mit zunehmender Niereninsuffizienz verlieren die Urikosurika ihre Wirksamkeit, die Urikostatika sind in ihrer Dosis zu reduzieren.

  • Zusätzliche Therapieverfahren kommen bei der akuten Harnsäure-Nephrolithiasis und der akuten hyperurikämischen Nephropathie zum Einsatz.

  • In jedem Fall muss für eine gute Diurese gesorgt werden, wobei möglichst auf den Einsatz von Diuretika verzichtet werden soll.

Eine Hyperurikämie beruht meist auf einer erhöhten Harnsäureproduktion, kann aber auch Folge einer verminderten Harnsäureausscheidung sein. Sie kann zu sehr unterschiedlichen Nierenschäden führen:

  • Bei der chronischen Uratnephropathie (Gichtniere) als Folge einer erhöhten Harnsäureproduktion oder einer Störung der tubulären Harnsäuresekretion finden sich

    • Uratkristallablagerungen im Nierenmark (Tubuli, Sammelrohre, Interstitium), oft begleitet von einer lokalen Entzündungsreaktion.

    • Weitere histologische Begleitmerkmale sind eine Arterio- und Arteriolosklerose sowie eine Glomerulosklerose.

    • Die Nierenfunktion ist häufig vermindert, nur etwa 10% der Gichtpatienten entwickeln eine terminale Niereninsuffizienz.

    • Funktionell ist zunächst die renale Konzentrationsleistung eingeschränkt, später sinken häufig die glomeruläre Filtrationsleistung und die Nierendurchblutung ab.

  • Die akute hyperurikämische Nephropathie tritt im Zuge einer akuten und schweren Hyperurikosurie z. B. bei Tumorzelllyse auf.

  • Bei der Harnsäure-Nephrolithiasis kann es zu einer interstitiellen Nephritis mit Tubulusatrophie kommen.

  • Sekundär kann sich eine Pyelonephritis als Folge einer Harnstase mit intra- und extratubulären Natriumuratablagerungen entwickeln.

    Erhöhte Harnsäurewerte und Gichtsymptomatik werden auch nach Nierentransplantation beobachtet.

Eine vermehrte Harnsäuresynthese findet sich bei Enzymdefekten des Purinmetabolismus wie beim Lesch-Nyhan-Syndrom und beim Adeninphosphoribosyltransferase-Mangel.

Diagnostische Voraussetzungen

Wichtig sind die Kontrollen der Harnsäurewerte im Serum und des Harn-pH sowie die Überprüfung der Diurese und der aktuellen Nierenfunktion einschließlich einer abdominellen Sonographie.

Als Faustregel gilt:

Nach einer Proteinurie, Leukozyturie, Hämaturie und Blutdruckerhöhung ist zu fahnden.

Da die Gicht auch als systemisches Leiden aufgefasst werden muss, gilt die weitere Untersuchung des Patienten der Analyse wichtiger pathogener Begleiterkrankungen, z. B.
  • Diabetes mellitus,

  • Hypertonie,

  • Hyperlipoproteinämie und Fettleber,

  • Veränderungen des Augenhintergrunds und

  • neurologische Komplikationen (Lesh-Nyhan-Syndrom).

Therapie

Ziel der Behandlung ist
  • die dauerhafte Senkung der Harnsäurekonzentration im Serum auf Werte von 5,0–5,5 mg/dl,

  • die Auflösung vorhandener Harnsäureniederschläge sowie

  • die Behandlung von Komplikationen im Zuge einer chronischen Hyperurikämie.

Richtwert zur Einleitung einer medikamentösen Behandlung ist eine Erhöhung der Serumharnsäurekonzentration auf 9 mg/dl bzw. 535 μmol/l oder mehr.

Als Faustregel gilt:

Bei Gicht und Harnsäuresteinleiden ist die Indikation zur medikamentösen Therapie unabhängig vom aktuellen Serumharnsäurespiegel zu stellen.

Zur Senkung des Serumharnsäurespiegels stehen Arzneimittel zur Verfügung, die die Harnsäurebildung hemmen (Urikostatika) oder die renale Harnsäureausscheidung erhöhen (Urikosurika).
In ▸ Tabelle 1 sind Evidenzgrade und Empfehlungsstärken der unterschiedlichen Therapieoptionen zusammengefasst.

Senkung der Serumharnsäurekonzentration

Diät
Ausschließlich diätetische Maßnahmen sind bei symptomloser Hyperurikämie (Serum-Harnsäure < 9 mg/dl) zu empfehlen:
  • Verzehr von Fleisch und Wurstwaren ist einzuschränken, Innereien sind zu meiden.

  • Die Alkoholzufuhr soll eingeschränkt werden.

  • Das Körpergewicht soll bei Übergewicht normalisiert werden.

  • Auf eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme ist zu achten.

Steigerung der Diurese
Die tägliche Harnausscheidung sollte 2–3 l nicht unterschreiten, da die Wasserdiurese einerseits die Ausfällung von Harnsäure in den Tubuli, andererseits Harnsäureniederschläge im Interstitium verhindert, indem sie die papilläre Harnsäurekonzentration herabsetzt.
Bei der Prophylaxe der akuten Harnsäure-Nephropathie hat die forcierte Diurese eine besondere Bedeutung, da sie die intratubuläre Obstruktion – zumindest in der Frühphase – verhindern kann.

CAVE

  • !

    Diuretika und Saluretika sollten möglichst nicht verordnet werden, denn Saluretika wie z. B. Furosemid und Thiazide können den Harnsäurespiegel im Serum steigern.

Urikostatika – Allopurinol
Allopurinol (z. B. Zyloric® und Generika) ist ein Xanthinoxidasehemmer; es inhibiert die Umwandlung von Hypoxanthin zu Xanthin und verhindert so die Harnsäurebildung. Die Vorstufen Xanthin und Hypoxanthin werden im Harn ausgeschieden.
Therapeutischer Wert
Allopurinol ist Bestandteil der Basistherapie des gestörten Harnsäurestoffwechsels und bei Hyperurikämie gut zur Monotherapie geeignet, besonders
  • bei Patienten mit Niereninsuffizienz, die schlecht auf Urikosurika ansprechen,

  • bei massiver Tophibildung und myelo- oder lymphoproliferativen Erkrankungen sowie

  • bei Harnsäure-Nephrolithiasis.

Dosierung
  • 1–3 × täglich 1 Tbl. à 100 mg nach dem Essen oder

  • 300 mg als Einzeldosis.

CAVE

  • !

    Dosisreduktion (100 mg täglich) bei Niereninsuffizienz erforderlich.

Dialysepatienten sollen Allopurinol nach der Dialyse einnehmen.
In ▸ Tabelle 2 ist die Allopurinoldosierung in Abhängigkeit von der Nierenfunktion zusammengefasst.
Nebenwirkungen
  • Allergische Reaktionen mit Fieber und Eosinophilie

  • Exfoliative Dermatitis

  • Evtl. Auslösung von Gichtanfällen bei Therapiebeginn

  • Gastrointestinale Störungen werden beobachtet.

CAVE

  • !

    Allopurinol potenziert die Wirkung und Toxizität von Mercaptopurin und Azathioprin – Azathioprin wird durch die Xanthinoxidase metabolisiert – und birgt daher bei Kombination mit diesen Substanzen die Gefahr der Knochenmarkdepression, vor allem bei Immunsuppression nach Nierentransplantation, sowie von Leber- und Nierenschäden – interstitielle Nephritis, Vaskulitis – in sich.

Die Dosis von Mercaptopurin und/oder Azathioprin muss ggf. um 75% gesenkt werden.
Weitere Arzneimittelinteraktionen des Allopurinols sind beschrieben worden mit
  • Cumarinen,

  • Theophyllin,

  • 5-Fluorouracil und

  • Cyclophosphamid.

Urikosurika
Diese Substanzen steigern die Harnsäureclearance, indem sie die tubuläre Harnsäurerückresorption hemmen. Außer Benzbromaron sind sie nur bei normaler Nierenfunktion zu verwenden und einschleichend zu dosieren; dennoch sollten die Patienten keine renalen Symptome aufweisen.

Als Faustregel gilt:

Auf eine Diurese von mindestens 2 l/Tag ist zu achten, ggf. ist der Harn zu alkalisieren (s. unten).

Ihre Indikation haben diese Substanzen vor allem bei ungenügender Harnsäuresenkung unter Xanthinoxidasehemmung.
Probenecid (Probenecid Weimer®)
Dosierung
  • Beginn mit 2 × ½ Tabl. à 500 mg/Tag,

  • dann steigern auf 2 × 1 Tabl. à 500 mg/Tag.

  • Maximaldosis: 3 g (3 × 1 Tabl. à 500 mg/Tag).

    Auf gute Hydrierung ist zu achten.

Nebenwirkungen
  • Gastrointestinale Beschwerden

  • Allergische Reaktionen.

Arzneimittelinteraktionen bestehen mit
  • Penicillin,

  • Ciprofloxacin,

  • Indometacin und

  • Salicylaten.

Kontraindikationen
Bei chronischer Niereninsuffizienz besteht eine verringerte Wirksamkeit, bei einer Filtrationsrate < 30 ml/Min. ist Probenecid wirkungslos.

CAVE

  • !

    In seltenen Fällen Auslösung einer akuten Harnsäure-Nephropathie.

Benzbromaron (Benzbromaron AL 100)
Dosierung
  • Beginn mit 50 mg/Tag,

  • dann Steigerung auf 100 mg/Tag.

    Die Gabe von Benzbromaron erfolgt wegen der protrahierten Wirkung nur 1× täglich.

Die Substanz kann auch bei Niereninsuffizienz verordnet werden, doch ist bei stärkerer Niereninsuffizienz mit keiner wesentlichen Wirkung mehr zu rechnen, vielmehr steigt die Frequenz von Nebenwirkungen.
Es gibt fixe Arzneimittelkombinationen: Allo. comp-ratiopharm® und Harpagin® bestehen aus 20 mg Benzbromaron und 100 mg Allopurinol.
Nebenwirkungen
Gastrointestinale Beschwerden (Übelkeit, Sodbrennen, Durchfall).
Arzneimittelinteraktionen bestehen mit Salicylaten.

Behandlung der Harnsäure-Nephrolithiasis

Besonders bei Harnsäure-Nephrolithiasis ist neben der Verminderung der Purinaufnahme mit der Nahrung die Auflösung der Steine anzustreben. Durch Erhöhung des Harn-pH (Alkalinisierung) durch zitronensaure Salze auf Werte von 6,0–6,5 – täglich mehrfache Kontrolle mit Indikatorpapier! – gelingt es, Harnsäuresteine aufzulösen.
  • !

    Der Urin-pH ist auf etwa 6,5 einzustellen, bei höheren pH-Werten besteht die Gefahr der Kalziumphosphat-(Hydroxylapatit-)Präzipitation und der Kalziumsteinbildung.

Bei Mononatrium- oder Monoammoniumuratsteinen ist die Auflösung der Steine nicht möglich.
Zitrate
Dosierung
  • Kaliumzitrat 30–60 mmol/Tag in 2 Dosen

  • Kalium-Natrium-Hydrogenzitrat (Hexakalium-Hexanatrium-Pentazitrat-Hydrat-Komplex [Uralyt U®]) je nach Harnreaktion.

Kontraindikationen
  • Mischsteine und Phosphatsteine

  • Neutrales oder alkalisches Harnmilieu

  • Massiver Harnwegsinfekt

  • Niereninsuffizienz (drohende Hyperkaliämie!).

Bikarbonat
Bikarbonat ist in kurativer und prophylaktischer Hinsicht den o. g. Substanzen unterlegen.
Dosierung
0,6–1,2 g/Tag.

Behandlung der akuten Harnsäure-Nephropathie

Eine akute hyperurikämische Nephropathie kann unter zytostatischer Therapie myeloproliferativer Erkrankungen auftreten und zum Ausgangspunkt eines akuten Nierenversagens werden.
Rasburicase
Rasburicase (Fasturtec®) katalysiert als rekombinantes Enzym die Oxidation von Harnsäure zu dem besser löslichen und harngängigen Allantoin und ist zur Prophylaxe und Therapie der akuten Harnsäure-Nephropathie geeignet.
Dosierung
0,2 mg/kg/Tag 1× täglich als i. v. Infusion über 30 Minuten, Behandlungsdauer 5–7 Tage.
Bei Leber- oder Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Nebenwirkungen
Häufiges Auftreten von
  • Fieber,

  • Erbrechen,

  • Kopfschmerzen und

  • Diarrhö.

CAVE

  • !

    Bei gleichzeitiger Behandlung mit Rasburicase und zytoreduktiver Chemotherapie ist mit einer deutlichen Zunahme unerwünschter Ereignisse zu rechnen.

Kontraindikation
  • Überempfindlichkeit gegenüber Urikasen und

  • Erkrankungen, die eine hämolytische Anämie auslösen können wie z. B. der Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel.

Sonstiges
Auch Allopurinol kann zur Prophylaxe eingesetzt werden:
  • Therapiebeginn 24–48 Stunden vor zytostatischer Therapie

  • Auf reichliche Flüssigkeitszufuhr und Harnalkalisierung achten

Bei akutem Nierenversagen ist der Einsatz einer intermittierenden Hämodialysebehandlung zu erwägen.

Behandlung von Komplikationen

Behandlung einer begleitenden Hypertonie
Eine arterielle Hypertonie kann einerseits mit einer verminderten Harnsäureausscheidung einhergehen, andererseits ist wegen ihrer per se schädigenden Wirkung auf das Nierengewebe eine konsequente antihypertensive Therapie erforderlich.
Angiotensin-Konversionsenzym-Inhibitoren (ACE-Hemmer) oder Angiotensin1-(AT1-)Rezeptorantagonisten sind bei Hypertonie oder auch zur Hemmung einer fortschreitenden Niereninsuffizienz zu empfehlen. Sie können außerdem den Harnsäurespiegel durch ihre urikosurische Wirkung senken, so z. B. Losartan.
Behandlung der Pyelonephritis
Je nach Schwere der Nephropathie ist eine Langzeitüberwachung empfehlenswert.
Auch bei asymptomatischer Bakteriurie kann eine kurzfristige Gabe von Antibiotika erforderlich werden.
Hyperurikämie nach Nierentransplantation
Eine Hyperurikämie entwickelt sich bei 80% der nierentransplantierten Patienten unter Ciclosporin-A-Therapie, bei 5–20% kann es auch zur Gicht kommen.
Risikofaktoren, die den Ciclosporin-A-induzierten Abfall der Nierenfunktion mit Rückgang der Uratausscheidung aggravieren, sind
  • Adipositas

  • Diuretikagabe und

  • Niereninsuffizienz.

LITERATUR

Choi et al., 2004

H K Choi K Atkinson E W Karlson W Willet G Curhan Purine-rich foods, dairy and protein intake and the risk of gout in men New Engl J Med 350 2004 1093 1103

Gröbner and Zöllner, 2004

W Gröbner N Zöllner Gicht Z Rheumatol 63 2004 1 8

Pui et al., 2001

C H Pui H H Mahmoud J Wiley Recombinant urate oxidase for the prophylaxis or treatment of hyperuricemia in patients with leukemia or lymphoma J Clin Oncol 19 2001 697 704

Terkeltaub, 2003

R A Terkeltaub Gout New Engl J Med 349 2003 1647 1655

Gores et al., 1988

P F Gores D S Fryd D E Sutherland J S Najarian R L Simmons Hyperuricemia after renal transplantation Am J Surg 156 1988 397 400

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