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10.1016/B978-3-437-22107-1.50350-2
978-3-437-22107-1
Elsevier Inc.
Nerven- und Nervenwurzelläsionen
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Vorbemerkungen P 9 – 1
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Konservative Therapiemaßnahmen P 9 – 2
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Operative Therapieverfahren P 9 – 3
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Nervenwurzelläsionen P 9 – 4
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Plexusläsionen P 9 – 5
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Armnervenläsionen (Kompressionssyndrome) P 9 – 6
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Beinnervenläsionen P 9 – 7
Kernaussagen
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Die Therapie von Nervenschäden ist abhängig von den vielfältigen Ursachen der Schädigungen.
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Bei mechanischen Plexus- und Nervenverletzungen ist rasch die Indikation zur Operation mit Nervennaht zu prüfen.
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Nervenwurzelläsionen werden primär konservativ behandelt. Operationsindikationen sind refraktärer Schmerz, deutliche Parese, Blasenstörung.
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Entzündliche Plexo- und Neuropathien erfordern immunsuppressive und -modulierende Maßnahmen über längere Zeit.
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Druckläsionen haben eine gute Spontanprognose.
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Das Karpaltunnelsyndrom kann versuchsweise mit oralen oder lokalen Steroiden behandelt werden. Oft ist eine Operation erforderlich. Offene und endoskopische Operationen sind gleichwertig.
P 9 – 1
Vorbemerkungen
P 9 – 1.1
Pathophysiologie
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Eine scharfe Gewalteinwirkung findet sich besonders bei traumatischen Nervenläsionen, bei denen Nerven oder Nervenwurzeln im Rahmen von Stich-, Schnitt-, Säge-, Fräs- oder Schussverletzungen tangiert werden können (Mumenthaler et al. 2003; Stöhr u. Riffel 1988).
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Auch ein Teil der operativen Nervenverletzungen geht auf eine scharfe Gewalteinwirkung mittels Skalpell, Messer, Säge, Bohrer, Fräse, Meißel oder anderen Operationsinstrumenten zurück (Stöhr 1996).
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Das Erkennen einer scharfen Gewalteinwirkung auf einen Nerv ist deshalb von größter Bedeutung, weil diese in der Regel zu einer teilweisen oder völligen Kontinuitätsdurchtrennung (Neurotmesis) führt, sodass eine spontane Restitution nicht möglich und eine frühzeitige operative Wiedervereinigung des distalen und proximalen Nervenstumpfs anzustreben ist.
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Da die Kontinuität der Hüllstrukturen meist erhalten ist, sind die Voraussetzungen für ein nachfolgendes Vorwachsen neuer Axonsprosse gegeben, sodass i. d. R. der spontane Reinnervationsverlauf abgewartet werden kann.
Akute Nervenwurzelkompressionen finden sich häufig bei Bandscheibenvorfällen.
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Chronische Druckeinwirkungen kommen vor bei der Passage physiologischer oder pathologischer Engpässe, durch raumfordernde Prozesse in Nervennähe (Knochenvorsprünge, Kallus, Ganglien, Tumoren) oder bei der Einbeziehung von Nerven in Narbengewebe.
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Eine häufige Ursache ist das Nadeltrauma, bei dem es zur mechanischen Schädigung der im Stichkanal gelegenen Nervenfasern kommt.
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Arterienpunktionen mit nachfolgender Ausbildung eines Hämatoms oder Pseudoaneurysmas führen zu Kompressionsschäden benachbarter Nerven, wobei zwischen dem Eingriff und dem Beginn der Symptomatik meist ein mehrstündiges Intervall besteht.
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Die intra- oder perineurale Injektion neurotoxischer Pharmaka (Antirheumatika, Antibiotika, Psychopharmaka) führt zu einer toxischen Neuropathie, wobei der gesamte Nervenquerschnitt oder nur einzelne Nervenfaszikel von der Schädigung betroffen sein können.
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Schließlich sind im Rahmen von Spritzenschäden indirekte ischämische Nervenläsionen nach versehentlicher intraarterieller Injektion vasotoxischer Substanzen möglich, z. B. nach Injektionen in die Arteria brachialis oder in eine der Glutealarterien (Stöhr 1996).
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Differenzialdiagnostisch ist stets an eine Tumorinfiltration zu denken, insbesondere bei rascher Progredienz und starken Schmerzen.
P 9 – 1.2
Symptomatik
Grundsätzlich gilt:
Jede Schädigung eines Nervs oder einer Nervenwurzel kann Reiz- und/oder Ausfallserscheinungen hervorrufen.
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Motorische Reizerscheinungen beruhen auf einer ektopischen Impulsentstehung im Läsionsbereich, wobei Faszikulationen, Muskelwogen, feine Myoklonien und Muskelkrämpfe möglich sind.
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Ausfallserscheinungen bei Schädigung motorischer Nervenfasern zeigen sich als schlaffe Lähmung und bei länger bestehenden Lähmungen in Form einer Muskelatrophie.
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Sensible Reizerscheinungen sind Schmerzen und Parästhesien, wobei deren Lokalisation wichtige Hinweise auf den Ort der Schädigung gibt. Es ist daher von großer Bedeutung, die Verteilung der vom Patienten verspürten sensiblen Reizerscheinungen zu eruieren, um Hinweise auf einen nervalen oder radikulären Verteilungstyp zu gewinnen.
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Sensible Ausfallserscheinungen finden sich in Form der Hypoder Anästhesie, wobei es bei peripheren Nervenläsionen ausreichend ist, das Berührungs- und Schmerzempfinden zu testen. Diagnostisch wichtig ist, dass besonders bei Nervenwurzelläsionen oft nur das Zentrum des jeweiligen Innervationsgebiets als hypästhetisch angegeben wird.
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Jede Schädigung postganglionärer sympathischer Neurone kann bei entsprechender Ausprägung von einer Hyp- bzw. Anhidrose gefolgt sein und weist in diesem Fall auf eine infraganglionäre Läsionsstelle hin, d. h. auf ein Betroffensein entweder von Nervenplexus oder peripheren Nerven.
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Nervenwurzelläsionen führen demgegenüber zu keiner Minderung der Schweißsekretion.
P 9 – 2
Konservative Therapiemaßnahmen
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eine Ausschaltung pathogener Faktoren,
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die Förderung der Nervenregeneration,
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die Aktivierung erhalten gebliebener Funktion sowie
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unter Umständen das Erlernen von Ersatzbewegungen und die Anpassung von Hilfsmitteln.
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Sofern in einem Gelenk infolge einer Lähmung nicht der volle Bewegungsumfang erzielt werden kann, besteht die Gefahr der Gelenkversteifung, sodass eine Kontrakturpropylaxe durch passives Durchbewegen notwendig ist.
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Übungen zur Kräftigung der Muskulatur differieren in Abhängigkeit vom Paresegrad. Besonders bei der Lähmung proximaler Muskelgruppen kann die Ausschaltung des Eigengewichts der betroffenen Gliedmaßen durch Üben im Schlingentisch oder im Bewegungsbad hilfreich sein.
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Sofern irreversible Lähmungen vorliegen, besteht ein wesentliches Anliegen der Heilgymnastik in der Schulung von Ersatzfunktionen und im Gebrauch von Hilfsmitteln. Diese reichen bei Lähmungen an der oberen Extremität von besonders griffigen Gebrauchsgegenständen bis hin zu aufwendigen Armapparaten. An der unteren Extremität sind die Funktionen der Fußhebung und der Kniestabilisierung am wichtigsten, wobei je nach Stadium und Prognose Funktionsbandagen, Schienen oder Orthesen zur Anwendung kommen.
P 9 – 3
Operative Therapieverfahren
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einerseits Eingriffe am geschädigten Nerv selbst (Neurolyse, Nervennaht, Nerventransplantation),
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andererseits Maßnahmen in unmittelbarer Umgebung des geschädigten Nervs mit dem Ziel, diesen von Kompressionen oder Einschnürungen zu befreien.
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Bei unkomplizierten Verletzungen und aseptischen Wundverhältnissen ist eine primäre Nervennaht anzustreben, die auch bei begleitenden Sehnen- und Gefäßverletzungen durchführbar ist. Bei der Primärnaht ist die Chance einer korrekten Adaptation der zusammengehörigen Faszikel des proximalen und distalen Stumpfs am größten.
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Ist eine primäre Nervennaht nicht möglich, erfolgt nach Abschluss der Wundheilung – in der Regel 3–6 Wo. nach der Verletzung – eine frühe Sekundärnaht. Reicht die Mobilisation der Nervenstümpfe nicht für deren spannungsfreie Vereinigung aus, wird ein Transplantat eingesetzt. Als Spendernerv dient in der Regel der Nervus suralis.
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Ein sehr dankbarer Eingriff bei einer irreversiblen Radialislähmung ist die Radialisersatzplastik mit Verlagerung des Pronator-teres-Ansatzes auf den Extensor carpi radialis brevis zur Wiederherstellung der Handgelenkstreckung, Verlagerung der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne nach dorsal und deren Vernähung mit den Sehnen des Extensor digitorum communis und Extensor pollicis longus, um eine aktive Fingerstreckung zu erreichen und schließlich die Tenodese der Sehne des Extensor pollicis brevis mit der des Palmaris longus zur Stabilisierung des Daumengrundgelenks.
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Bei der irreversiblen Nervus-axillaris-Parese steht kein vergleichbar kräftiger Muskel für eine Transposition zur Verfügung, sodass die Methode der Wahl die Schultergelenkarthrodese in funktionsgünstiger Stellung darstellt.
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Bei einer irreversiblen Serratuslähmung mit hieraus resultierender Scapula alata lässt sich der untere Schulterblattwinkel mittels einer Faszienschlinge an der IX. und X. Rippe fixieren.
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Die irreversible Nervus-peroneus-communis-Parese mit Ausfall der Fußhebung und der Fußaußenrandhebung wird durch die subtalare Arthrodese in Kombination mit einer Transposition des Musculus tibialis posterior auf den Fußrücken angegangen.
P 9 – 4
Nervenwurzelläsionen
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längere Immobilisation vermeiden, mäßige Belastung, entspannende Physiotherapie (Empfehlungsgrad C),
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sofort ausreichend dosierte Analgetika und Muskelrelaxanzien (Empfehlungsgrad C),
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Operation bei progredienten Paresen und Blasenstörung (Empfehlungsgrad A) sowie
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bei chronischem Schmerz interdisziplinäres Vorgehen medikamentös, physiotherapeutisch und psychotherapeutisch zur Schmerzbewältigung (Empfehlungsgrad C).
Grundsätzlich gilt:
Die Nervenwurzeln sind wegen struktureller Besonder- heiten und wegen ihrer anatomischen Beziehungen häufig der Sitz von Krankheitsprozessen.
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Wird dabei das hintere Längsband perforiert, liegt ein Diskusprolaps vor;
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sofern sich der Diskus von seinem Ursprungsort gelöst hat, spricht man von einem Bandscheibensequester.
P 9 – 4.1
Diagnostik
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Die Bildgebung erfolgt mittels MRT.
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Die Myelographie ist heute zumeist entbehrlich.
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Eine elektrophysiologische Diagnostik mit NLG und EMG (Denervierungszeichen, neurogener Umbau?) ist sinnvoll.
P 9 – 4.2
Konservative Therapie
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Als lokale physikalische Therapie empfiehlt sich die zwei- bis dreimal durchzuführende Eisanwendung über 10–20 Min.
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Kontrollierte Studien die den Wert spinaler Manipulation, Traktion oder Akupunktur belegen, liegen nicht vor.
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•
Die Wahl der Analgetika hängt von der Schmerzintensität ab.
– Bei mäßigen Schmerzen empfehlen sich Paracetamol 500–1.000 mg/6–8 h oder nichtsteroidale Antiphlogistika (z. B. Diclofenac bis 4 × 50 mg/d oder Ibuprofen 3 × 800 mg/d),
– bei starken Schmerzen in Kombination mit niederpotenten Opioiden, z. B. Tramadol (100 mg/6–8 h eines retardierten Präparats) oder hochpotentem Morphin retardiert.
– Günstig ist die Kombination mit einem Myotonolytikum.
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Auch trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 50–100 mg) und Gabapentin (bis 2.400 mg/d) oder Pregabalin (bis 600 mg/d) sind wirksam.
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Lokale epidurale Injektionen von Kortikoiden und/oder Lokalanästhetika zeigen zwar kurzfristig einen günstigen therapeutischen Effekt, sind aber meist entbehrlich und zudem wegen der Gefahr einer Funktionsschädigung benachbarter Nervenwurzeln problematisch (Stöhr 1996). Studien belegen keinen klaren Langzeiteffekt.
P 9 – 4.3
Operative Therapie
Grundsätzlich gilt:
Die Ergebnisse der Bandscheibenchirurgie sind in erster Linie von der sorgfältigen Indikationsstellung abhängig. Nur bei eindeutigen radikulären Syndromen mit klarer Korrelation zwischen Klinik, EMG und Bildgebung werden die oben angeführten hohen Erfolgsziffern erreicht (Mumenthaler et al. 2003).
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Bei der perkutanen Diskektomie wird mit endoskopischem Instrumentarium über einen posterolateralen Zugang der Prolaps direkt erreicht und entfernt.
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Bei der zweiten Gruppe der Verfahren wird der Nucleus pulposus im Zentrum der Bandscheibe punktiert und eine intradiskale Dekompression angestrebt; dies geschieht durch mechanisches Abtragen und Aspirieren von Bandscheibenmaterial mit einem sogenannten Nukleotom, durch Induktion einer enzymatischen Proteolyse mit Chymopapain und auch durch intradiskale Vaporisierung des Nucleus pulposus mit Laserenergie.
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!
Alle diese minimalinvasiven Methoden erreichen nicht die Erfolgsquote der operativen Techniken und sind nur bei einem Teil der betroffenen Patienten anwendbar, z. B. nicht bei sequestrierten Bandscheibenvorfällen.
Als Indikationen für die perkutanen Therapieverfahren kommen somit nur Bandscheibenprotrusionen oder gedeckte kleine Vorfälle, die weniger als ein Drittel des Spinalkanals ausfüllen, in Betracht, und wenn keine zusätzliche Lumbalkanalstenose besteht (Empfehlungsgrad B).
P 9 – 5
Plexusläsionen
P 9 – 5.1
Armplexusläsionen
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Armplexusläsionen werden am häufigsten durch Traumata hervorgerufen, wobei Zweiradunfälle dominieren.
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Auch entzündliche Affektionen im Sinne der neuralgischen Schulteramyotrophie sind nicht selten, wobei hierbei häufig nicht der Armplexus selbst, sondern nur einzelne davon abgehende Nerven betroffen sind, wie z. B. der Nervus thoracicus longus (Serratusparese), der Nervus accessorius (Trapeziuslähmung) oder der Nervus phrenicus (Zwerchfellparese).
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Eine besonders bei Gefäßchirurgen beliebte Diagnose stellt das Thoracic-outlet-Syndrom (TOS) dar. Es wird zwischen vaskulärem und neurogenem TOS und Überlappungen differenziert. Hierbei erfolgt eine Einklemmung der Arteria oder Vena subclavia und unterer Armplexusanteile im Bereich des Schultergürtels durch Halsrippen, fibröse Bänder und Muskelbedrängung (Skalenussyndrom), wobei diese Diagnose nicht bei uncharakteristischen Brachialgien, sondern nur beim Vorliegen entsprechender sensomotorischer Ausfallserscheinungen gestellt und operativ behandelt werden darf.
CAVE
! Sogenannte Provokationstests (Adson, Hyperabduktion) können falsch positiv auch bei Gesunden sein und dürfen nicht isoliert betrachtet werden.
Therapie
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Diese besteht in einem krankengymnastischen Trainingsprogramm mit Lockerung und Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur und entsprechender Haltungsverbesserung. Das Tragen schwerer Gegenstände sollte ebenso wie das Arbeiten über Kopf eingeschränkt werden, da hierdurch häufig Beschwerden provoziert werden.
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Operationsindikationen ergeben sich nur bei fixierten vaskulären Defiziten oder neurogenen Läsionen mit refraktärem Schmerz.
P 9 – 5.2
Beinplexusläsionen
P 9 – 6
Armnervenläsionen (Kompressionssyndrome)
P 9 – 6.1
Karpaltunnelsyndrom (KTS)
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Die typische Symptomatik besteht in kribbelnden oder nadelstichartigen Missempfindungen in der betroffenen Hand, die bevorzugt nachts oder bei fixierter Beuge- oder Streckstellung der Hand auftreten und sich durch Schütteln bessern.
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Im Initialstadium fehlen sensomotorische Ausfälle und erst in fortgeschritteneren Stadien findet sich eine Hypästhesie an den Fingern I—IV, wobei durch die Beeinträchtigung des Tastempfindens feine manuelle Verrichtungen erschwert werden.
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Die funktionell weniger bedeutsame laterale Daumenballenmuskulatur wird paretisch und atrophiert.
Diagnostik
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Typisch sind die Verlängerung der distal motorischen Latenz (DML) in der Neurographie und eine herabgesetzte sensible NLG.
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Bei schweren und chronischen Verläufen Denervierung der medianusversorgten Handmuskeln im Elektromyogramm (EMG).
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Die Sonographie des N. medianus mit Nachweis einer Verdickung kann die Diagnose stützen.
Therapie
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manuelle Schonung (Empfehlungsgrad C),
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nächtliche Schienung des Handgelenks in Mittelstellung (Empfehlungsgrad B) und
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bedarfsweise lokale Injektion von 15 mg Methylprednisolon in den Karpaltunnel oder Verabreichung von 20 mg Prednisolon p. o. morgens über 2 Wo. (Empfehlungsgrad A; Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2002).
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die offene Operation mit Durchtrennung des Retinaculum flexorum (Empfehlungsgrad A) und
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•
die endoskopische Spaltung des Retinaculum flexorum (Empfehlungsgrad A).
P 9 – 6.2
Chronische Ulnarisneuropathie am Ellenbogen (UNE)
Diagnostik
Therapie
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Die konservative Therapie ist in leichteren Fällen akzeptabel, sofern eine als ursächlich erkannte repetitive Mikrotraumatisierung ausgeschaltet werden kann, also beispielsweise gehäufte alternative Beuge- und Streckbewegungen des Unterarms, oder eine häufige exogene Druckeinwirkung auf die Medialseite des Ellenbogens (Empfehlungsgrad B).
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Unterstützend ist eine krankengymnastische Behandlung zur Kräftigung paretischer Muskeln zweckmäßig (Empfehlungsgrad B).
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In allen anderen Fällen ist eine operative Behandlung indiziert, jedoch nicht bei akuten, sondern nur bei chronisch-progredienten Kompressionsschäden.
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•
Bei stärkeren narbigen Veränderungen empfiehlt sich eine äußere Neurolyse und bei knöchernen Veränderungen im Bereich der Ulnarisrinne deren Glättung (Empfehlungsgrad A).
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•
Bei stärkeren anatomischen Veränderungen in Kombination mit einer Luxation des Ellennervs bei Unterarmbeugung ist früher eine Volarverlagerung empfohlen worden, was aufgrund von Komplikationen nicht mehr empfohlen wird.
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•
Aktuell wird eine submuskuläre Verlagerung empfohlen (Empfehlungsgrad B). Dies wird als SMUNT (Submuscular Ulnar Nerve Transposition) bezeichnet (DGN Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2012).
P 9 – 7
Beinnervenläsionen
P 9 – 7.1
Meralgia paraesthetica
Diagnostik
Therapie
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•
In den übrigen Fällen empfiehlt sich zunächst eine ein- oder mehrmalige perineurale Injektion eines Lokalanästhetikums in Kombination mit einem Kortikoid oberhalb des Leistenbands.
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Nur in seltenen Fällen ist eine operative Dekompression indiziert.
P 9 – 7.2
Peroneuslähmung
Diagnostik
Therapie
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Polsterung des Fibulakopfs ist ratsam.
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•
Es sollte darauf verzichtet werden, die Beine zu überkreuzen!
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Endogene Kompressionen finden sich am häufigsten im Zusammenhang mit Ganglienzysten und gutartigen Tumoren und erfordern ein operatives Vorgehen.
P 9 – 7.3
Tarsaltunnelsyndrom
P 9 – 7.4
Morton-Metatarsalgie
Therapie
LITERATUR
Diener et al., 2012
Mumenthaler et al., 2007
Stöhr 1996
Stöhr 2004
Stöhr et al., 1988
Tackmann et al., 2004