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B978-3-437-22107-1.50288-0

10.1016/B978-3-437-22107-1.50288-0

978-3-437-22107-1

TNM-Klassikfikasstion und Krankheitsstadien für neuroendokrine Tumoren des Magens (nach Rindi et al. 2006b).

Tabelle 1
T – Primärtumor
TX keine Aussage zu Primärtumor möglich
T0 kein Primärtumor
Tis Karzinoma in situ (< 0,5 mm)
T1 Tumor infi ltriert die Lamina propria oder Submukosa und ist ≤ 1 cm
T2 Tumor infi ltriert die Muscularis propria oder Subserosa oder ist > 1 cm
T3 Tumor durchbricht die Serosa
T4 Tumor infi ltriert Nachbarorgane
(m) bei multiplen Tumoren wird (m) zu jedem T hinzugefügt
N – Lymphknoten
NX keine Aussage zu Lymphknotenbefall möglich
N0 keine Lymphknotenmetastasen
N1 Lymphknotenmetastasen
M – Fernmetastasen
MX keine Aussage zu Fernmetastasen möglich
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Krankheitsstadium
0 Tis N0 M0
I T1
IIa T2
IIb T3
IIIa T4
IIIb jedes T N1
IV jedes N M1

TNM-Klassifikation und Krankheitsstadien für neuroendokrine Tumoren des Duodenums, der Ampulle und des proximalen Jejunums (nach Rindi et al. 2006b).

Tabelle 2
T – Primärtumor
TX keine Aussage zu Primartumor moglich
T0 kein Primartumor
Tis Karzinoma in situ (< 0,5 mm)
T1 Tumor infi ltriert die Lamina propria oder Submukosa und ist ≤ 1 cm
T2 Tumor infi ltriert die Muscularis propria oder Subserosa oder ist > 1 cm
T3 Tumor durchbricht die Serosa
T4 Tumor infi ltriert Nachbarorgane
(m) bei multiplen Tumoren wird (m) zu jedem hinzugefügt
N – Lymphknoten
NX keine Aussage zu Lymphknotenbefall möglich
N0 keine Lymphknotenmetastasen
N1 Lymphknotenmetastasen
M – Fernmetastasen
MX keine Aussage zu Fernmetastasen möglich
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Krankheitsstadium
I T1 N0 M0
IIa T2
IIb T3
IIIa T4
IIIb jedes T N1
IV jedes N M1

TNM-Klassifikation und Krankheitsstadien für neuroendokrine Tumoren des Pankreas (nach Rindi et al. 2006b).

Tabelle 3
T – Primärtumor
TX keine Aussage zu Primärtumor möglich
T0 kein Primärtumor
T1 Tumor auf Pankreas beschränkt und < 2 cm
T2 Tumor auf Pankreas beschränkt und 2-4 cm
T3 Tumor auf Pankreas beschränkt und > 4 cm oder infi ltriert Duodenum oder Gallengang
T4 Tumor infi ltriert Nachbarorgane oder große Gefäße
(m) bei multiplen Tumoren wird (m) zu jedem T hinzugefügt
N – Lymphknoten
NX keine Aussage zu Lymphknotenbefall möglich
N0 keine Lymphknotenmetastasen
N1 Lymphknotenmetastasen
M – Fernmetastasen
MX keine Aussage zu Fernmetastasen möglich
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Krankheitsstadium
I T1 N0 M0
IIa T2
IIb T3
IIIa T4
IIIb jedes T N1
IV jedes N M1

TNM-Klassifikation und Krankheitsstadien für neuroendokrine Tumoren des Jejunums und des Ileums (nach Rindi et al. 2007).

Tabelle 4
T – Primärtumor
TX keine Aussage zu Primärtumor möglich
T0 kein Primärtumor
Tis Karzinoma in situ (< 0,5 mm)
T1 Tumor infi ltriert die Lamina propria oder Submukosa und ist . 1 cm
T2 Tumor infi ltriert die Muscularis propria oder Subserosa oder ist > 1 cm
T3 Tumor durchbricht die Serosa
T4 Tumor infi ltriert Nachbarorgane
(m) bei multiplen Tumoren wird (m) zu jedem T hinzugefügt
N – Lymphknoten
NX keine Aussage zu Lymphknotenbefall möglich
N0 keine Lymphknotenmetastasen
N1 Lymphknotenmetastasen
M – Fernmetastasen
MX keine Aussage zu Fernmetastasen möglich
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Krankheitsstadium
I T1 N0 M0
IIa T2
IIb T3
IIIa T4
IIIb jedes T N1
IV jedes N M1

TNM-Klassifikation und Krankheitsstadien für neuroendokrine Tumore des Appendix (nach Rindi et al. 2007).

Tabelle 5
T – Primärtumor
TX keine Aussage zu Primärtumor möglich
T0 kein Primärtumor
T1 Tumor infi ltriert die Lamina propria oder Submukosa und ist ≤ 1 cm
T2 Tumor < 2 cm infi ltriert die Muscularis propria oder Subserosa minimal (bis 3 mm)
T3 Tumor > 2 cm infi ltriert Subserosa/Mesoappendix (> 3 mm)
T4 Tumor infi ltriert Nachbarorgane
(m) bei multiplen Tumoren wird (m) zu jedem T hinzugefügt
N – Lymphknoten
NX keine Aussage zu Lymphknotenbefall möglich
N0 keine Lymphknotenmetastasen
N1 Lymphknotenmetastasen
M – Fernmetastasen
MX keine Aussage zu Fernmetastasen möglich
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Krankheitsstadium
I T1 N0 M0
IIa T2
IIb T3
IIIa T4
IIIb jedes T N1
IV jedes N M1

TNM-Klassifikation und Krankheitsstadium für neuroendokrine Tumore des Kolons und des Rektums (nach Rindi et al. 2007).

Tabelle 6
T – Primärtumor
TX keine Aussage zu Primärtumor möglich
T0 kein Primärtumor
T1 Tumor infi ltriert die Mukosa oder Submukosa
T1a Größe < 1 cm
T1b Größe 1-2 cm
T2 Tumor infi ltriert die Muscularis propria oder ist > 1 cm
T3 Tumor infi ltriert die Subserosa oder perikolisches oder perirektales Fett
T4 Tumor infi ltriert Nachbarorgane
(m) bei multiplen Tumoren wird (m) zu jedem T hinzugefügt
N – Lymphknoten
NX keine Aussage zu Lymphknotenbefall möglich
N0 keine Lymphknotenmetastasen
N1 Lymphknotenmetastasen
M – Fernmetastasen
MX keine Aussage zu Fernmetastasen möglich
M0 keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Krankheitsstadium
I T1 N0 M0
IIa T2
IIb T3
IIIa T4
IIIb jedes T N1
IV jedes N M1

Kriterien zur Planung einer Lebertransplantation bei gastroentero-pankreatischen neuroendokrinen Tumoren (nach Mazzaferro et al. 2007).

Tabelle 7
Einschlusskriterien
  • histologisch gesicherter, gut differenzierter neuroendokriner Tumor mit oder ohne Syndrom (Symptomatik)

  • vollständig (R0) entfernter Primärtumor aus dem Bereich des portalvenösen Stromgebiets (Pankreas sowie vom distalen Magen bis zum Sigmoid) sowie vollständige chirurgische Resektion aller extrahepatischen Tumormanifestationen vor der Transplantation

  • metastatischer Befall von weniger als 50% des gesamten Leberparenchyms

  • kein Tumorprogress während mindestens 6 Monaten vor der Transplantation

  • Alter unter 55 Jahre

Ausschlusskriterien
  • kleinzellige Karzinome und „high grade” neuroendokrine Karzinome

  • andere medizinische/chirurgische Kontraindikationen zur Lebertransplantation, inklusive andere Malignome

  • neuroendokrine Tumore auβerhalb des portal-venösen Stromgebiets

Neuroendokrine Tumoren des gastroentero-pankreatischen Systems (GEP-NET) – Chirurgische Aspekte

T.J. Musholt

F. Watzka

Kernaussagen:

  • Lokal resektable neuroendokrine Tumore sollten immer primär operativ entfernt werden.

  • NET des Ösophagus sind sehr selten, überwiegend hormoninaktiv und daher meist asymptomatisch. Bei gut differenzierten Tumoren reicht in der Regel die lokale Exzision, Karzinome und gemischt exokrin-endokrine Tumoren sind meist größer und erfordern umfangreichere Maßnahmen.

  • NET des Magens können in vier unterschiedliche Typen unterteilt werden, die sich in ihrer Aggressivität unterscheiden. Bei Typ-III- und Typ-IV-NET sowie Typ-I- und Typ-II-NET Stadien > T1 ist in der Regel eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie bei resektablen Befunden indiziert, lediglich kleine Typ-I- und Typ-II-Tumoren können auch endoskopisch entfernt werden.

  • Bei Tumoren des Duodenums, der Ampulle und des proximalen Jejunums kann oft kurativ operiert werden und selbst bei Lymphknotenmetastasen lässt sich durch die Resektion das postoperative symptomfreie Intervall deutlich verlängern. Ist eine kurative Operation nicht mehr möglich, ist dennoch häufig eine palliative Operation indiziert. Bei Patienten mit Karzinoid-Syndrom besteht intraoperativ die Gefahr einer Karzinoid-Krise, der präoperativ präventiv begegnet werden muss.

  • Die überwiegende Zahl der vom endokrinen Pankreas ausgehenden Tumoren sind hoch differenzierte NET oder neuroendokrine Karzinome, die zudem in mindestens der Hälfte der Fälle hormonaktiv sind und damit charakteristische Syndrome hervorrufen. Dominierend kommen Insulinome vor, die meistens benigne sind und durch organerhaltende Enukleation entfernt werden können.

  • Pankreasgastrinome sind dagegen potenziell maligne. Hier ist in der Regel eine Pankreatiko-Duodenektomie indiziert mit begleitender systematischer peripankreatischer Lymphadenektomie.

  • Bei NET des Jejunums und des Ileums sollte der Primärtumor reseziert und eine Lymphadenektomie durchgeführt werden. Meist lässt sich auch bei bereits vorhandener Metastasierung hiermit eine längere Zeit der Symptomfreiheit erreichen.

  • NET des Appendix können je nach Lage durch einfache Appendektomie oder eine Hemikolektomie rechts mit begleitender Lymphadenektomie behandelt werden.

  • NET des Kolons sind sehr selten, wenig differenziert und sehr aggressiv. Die NET des Rektums sind bedeutend häufiger und deutlich weniger aggressiv. Bei ihnen reicht im Stadium T1a die endoskopische Resektion. Größere Tumoren bzw. Tumoren, bei denen eine Invasion der Muscularis propria vorliegt, müssen durch Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision und Lymphadenektomie operativ entfernt werden.

  • Lebermetastasen eines GEP-NET sind ein prognoserelevanter Faktor. Zudem können sie aufgrund der Hormonüberproduktion und der damit verbundenen Symptomatik die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Aus diesem Grund ist die operative Resektion der Metastasen nicht nur in kurativer, sondern oft auch in palliativer Absicht indiziert.

  • Die sehr invasiven Eingriffe und Therapiemöglichkeiten bei operativer Entfernung von Lebermetastasen setzen eine intensive präoperative Planung des Resektionsausmaßes voraus.

Vorbemerkungen

Die operative Therapie neuroendokriner Tumore des gastroenteropankreatischen Systems setzt die Kenntnis der Besonder- heiten dieser hinsichtlich ihres biologischen Verhaltens sowie der klinischen Erscheinungsbilder sehr heterogenen Gruppe von Neoplasien voraus, deren Dignität häufig nur unzureichend beurteilt werden kann. Aktuelle Consensus-Leitlinien der European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) zur Klassifizierung und Therapie der Tumoren erlauben dennoch ein differenziertes chirurgisches Vorgehen, welches interdisziplinär abgestimmt sein sollte (Eriksson et al. 2008, Rindi et al. 2006a, 2006b, 2007 und 2008, Steinmuller et al. 2008).
Vorbedingungen zur Festlegung einer adäquaten therapeutischen Strategie sind:
  • Die Beurteilung des klinischen Bildes hinsichtlich

    • einer genetischen Prädisposition (MEN I, vHL-Syndrom, M. Recklinghausen),

    • einer ggf. vorliegenden hormonellen Aktivität sowie

    • der zu erwartenden Dignität.

  • Eine ausreichende präoperative Lokalisationsdiagnostik zum Nachweis des Primärtumors bzw. ggf. vorliegender Zweittumore und Metastasen.

  • Die Beurteilung ggf. möglicher Therapiealternativen insbesondere bei fortgeschrittenen malignen Prozessen.

Kurative Operation

Grundsätzlich gilt:

Lokal resektable neuroendokrine Tumore sollten primär operativ entfernt werden.

  • Bei potenziell malignem Verhalten sollte die Resektion mit entsprechendem Sicherheitsabstand und systematischer Lymphadenektomie erfolgen.

  • Niedrig maligne Tumore und benigne NET können durch begrenzte Resektionen vollständig entfernt werden.

    Hierbei sind organbezogene Besonder- heiten der NET zu beachten (Schurr et al. 2007).

Palliative Operation und Debulking-Operation
Palliative Operationen bzw. Eingriffe zur Reduktion der Tumorlast können bei ausgeprägter, meist durch die Hormonproduktion bedingter Symptomatik oder drohenden lokalen Komplikationen (z.B. Darmobstruktion) sinnvoll sein.
Die Lebensqualität, aber auch die Prognose können durch eine Reduktion der Tumorlast im Einzelfall positiv beeinflusst werden, da hierdurch eine bessere Ansprechbarkeit für eine medikamentöse Therapie oder andere adjuvante Verfahren zu erreichen ist (vgl. Kap. M 20.1; Eriksson et al. 2008, Chambers et al. 2008). Der zu erwartende Nutzen ist allerdings kritisch gegen das bestehende Operationsrisiko abzuwägen.

Prognose

Zur Beurteilung der zu erwartenden Prognose ist eine präoperative pathologische Beurteilung zu empfehlen. Die Klassifikation des Gradings der GEP-NET basiert auf der Bestimmung des Ki-67 Index und der Mitosenzahl im 10 HPF (vgl. Kap. M 20.1, Tab. 2; das 10 HPF [high power field] umfasst 2 mm2, aufgeteilt in mindestens 40 Felder bei 40-facher Vergrößerung im Bereich der höchsten mitotischen Aktivität der Probe, der Ki-67 Index bezeichnet bei Markierung mit einem MIB-1-Antikörper die Prozentzahl positiver Zellen von 2.000 Tumorzellen im Bereich der höchsten immunhistochemischen Färbedichte).
  • Während eine chirurgische Therapie bei gut differenzierten Tumoren (Ki-67 Index < 2% bis < 3%) auch bei fortgeschrittenen Prozessen sinnvoll ist,

  • kann bei niedrig differenzierten NET (Ki-67 Index > 20%) nur bei R0- oder R1-Resektion die Prognose wesentlich verbessert werden. In diesen Fällen liegen aber überwiegend bereits multiple Metastasen vor, sodass eine chirurgische Therapie nur selten sinnvoll erscheint.

  • Im Einzelfall schwierig zu beurteilen sind NET mit einem Ki-67 Index von 3–20%. Gesicherte Daten zum Nutzen einer chirurgischen Therapie liegen nur in Form retrospektiver Auswertungen mit kleinen Patientenzahlen vor. Dennoch sollte die chirurgische Therapie im Rahmen einer interdisziplinär abgestimmten Empfehlung immer in Erwägung gezogen werden.

Operative Taktik und Technik

Tumore des „Foregut”

Ösophagus
  • Neuroendokrine Tumoren des Ösophagus sind sehr selten und in der Regel im distalen Ösophagus lokalisiert.

  • Die Tumoren sind überwiegend nicht hormonaktiv und daher klinisch asymptomatisch.

  • Sie können in Assoziation mit einem Barrett-Ösophagus auftreten.

    Auch simultane Adenokarzinome bzw. gemischte exokrin-endokrine Tumoren wurden beschrieben.

Gut differenzierte NET des Ösophagus sind meist kleiner als 4 cm und metastasieren nur selten in die regionalen Lymphknoten. Insbesondere kleine Tumore (< 1 cm) können daher durch eine lokale Exzision reseziert werden.
Neuroendokrine Karzinome und gemischt exokrinendokrine Tumoren des Ösophagus sind dagegen häufig größer als 4 cm und weisen simultane Lymphknotenmetastasen auf. Eine Resektion sollte in diesen Fällen entsprechend dem distalen Adenokarzinom des Ösophagus im Sinne einer En-bloc-Resektion mit Lymphadenektomie erfolgen (Rindi et al. 2006b).
Magen
NET des Magens werden abhängig von ihrer Genese in 4 unterschiedliche Typen unterteilt (Tab. 1).
  • Typ-I-NET treten in Form multifokaler ECL-Hyperplasien in den proximalen ⅔ des Magens auf und sind in der Regel mit einer Hypergastrinämie auf dem Boden einer chronischen atrophischen Gastritis bzw. perniziösen Anämie assoziiert.

    • Tumore bis zu 1 cm können endoskopisch entfernt werden, da sie überwiegend gut differenziert sind (Ki-67 Index 1–2%).

      Da auch nach vollständiger Resektion die Ursache der Neoplasien in Form der Hypergastrinämie nicht behoben ist, wird von einigen Autoren eine Antrektomie empfohlen. Bei wenigen Patienten konnten hierdurch gute Langzeitergebnisse erzielt werden.

    • Größere Tumore (> 2 cm) können jedoch regionäre Lymphknotenmetastasen, in Einzelfällen sogar Fernmetastasen aufweisen. In diesen Fällen ist eine Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie entsprechend dem Vorgehen beim Adenokarzinom des Magens zu empfehlen.

  • Typ-II-NET des Magens entstehen ebenfalls als Folge einer länger bestehenden Hypergastrinämie bei Vorliegen eines sporadischen oder hereditären Gastrinoms im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ I. Entsprechend ist in diesen Fällen nach einem meist im Bereich des Duodenoms lokalisierten überwiegend multifokalen und nicht selten metastasierten Gastrinom zu suchen. In dieser klinischen Situation zeigen die NET des Magens ein im Vergleich zum Typ-I-NET aggressiveres Verhalten.

    • Zwar können auch in dieser Situation kleine Tumore mit niedrigem Ki-67 Index (1–2%) und begrenzter Größe (< 1 cm) endoskopisch abgetragen werden, häufig liegen jedoch größere Tumore vor, sodass bei resektablem Befund eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie zu empfehlen ist.

    • Ebenfalls sollte in diesen Fällen eine adäquate Exploration von Pankreas und Duodenum erfolgen, soweit nicht bereits in der Vorgeschichte eine Resektion eines Gastrinoms erfolgt ist.

    • MEN-I assoziierte Gastrinome, welche in erster Linie im Bereich des Duodenoms multifokal auftreten, sollten reseziert werden. Aufgrund der bestehenden Prädisposition wird in diesen Fällen eine partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation) empfohlen.

      Nicht selten bestehen in diesen Fällen auch hormoninaktive Tumore des Pankreaskorpus oder Pankreasschwanzes, welche im Rahmen einer vollständigen Exploration des Pankreas durch eine intraoperative Sonographie und bidigitale Palpation auszuschließen sind. Bei Nachweis weiterer Tumore im Bereich des Pankreaskorpus oder -schwanzes kann in Einzelfällen auch eine totale Duodenopankreatektomie indiziert sein.

  • Typ-III-NET des Magens stellen solitäre, von den ECL-Zellen des Magens ausgehende Neoplasien dar, welche lange Zeit klinisch asymptomatisch sind. Bei Diagnose sind die Tumore in der Regel größer als 2 cm und weisen häufig bereits ausgedehnte Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen auf.

    • Lokal resektable Befunde sollten entsprechend dem Vorgehen beim Adenokarzinom des Magens durch eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie reseziert werden.

    • Im Gegensatz zum Adenokarzinom des Magens kann jedoch auch bei fortgeschrittenem bzw. nicht vollständig resektablem Befund eine operative Therapie im Sinne eines Debulkings mit nachfolgender adjuvanter Therapie im Sinne eines multimodalen palliativen Therapiekonzepts indiziert sein.

  • Typ-IV-NET des Magens werden nicht von allen Autoren von den Typ-III-NET des Magens differenziert. Es handelt sich um wenig differenzierte neuroendokrine Karzinome des Magens, welche nicht von den ECL-Zellen des Magens ausgehen.

    • Das klinische Erscheinungsbild sowie die Prognose sind mit dem Adenokarzinom des Magens vergleichbar, sodass bei resektablem Befund eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie zu empfehlen ist.

    • Bei nicht vollständig resektablem Befund stehen palliative Therapiekonzepte zum Erhalt der Lebensqualität im Vordergrund. Bei schlechter Prognose sind Debulking-Resektionen in der Regel nicht indiziert (Akerstrom u. Hellman 2007, Capella et al. 1995).

Duodenum, Ampulle und proximales Jejunum
Basierend auf den klinischen, morphologischen und genetischen Eigenschaften können mehrere NET-Typen unterschieden werden (Tab. 2):
  • gastrinproduzierende NET mit Zollinger-Ellison Syndrom (Gastrinome),

  • gastrinproduzierende NET ohne Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES),

  • somatostatinproduzierende NET mit und ohne Assoziation zur Neurofibromatose Typ I,

  • serotonin- oder kalzitoninproduzierende NET, die wenig differenziert sind, sowie

  • neuroendokrine Karzinome und gangliozytische Paragangliome.

Gastrinome
Duodenale Gastrinome kommen entweder mit oder ohne Assoziation eines ZES vor. In beiden Situationen sind sie zumeist nicht größer als 1 cm und finden sich überwiegend im proximalen Duodenum.
  • Trotz ihrer geringen Größe und ihrer auf die duodenale Mukosa und Submukosa beschränkten Ausdehnung finden sich bei den duodenalen Gastrinomen zum Zeitpunkt der Diagnose oft bereits Metastasen in den regionalen Lymphknoten, die zudem weitaus größer sein können als der Primärtumor und dann fälschlicherweise, vor allem wenn sie dicht am Pankreas liegen, als primäre Pankreastumore angesehen werden. Diese Besonderheit hat wahrscheinlich dazu geführt, dass in der Vergangenheit zum einen primäre Lymphknotengastrinome diagnostiziert wurden und zum anderen deutlich mehr pankreatische Gastrinome beobachtet wurden als heutzutage.

  • Während die Metastasierung in die regionalen Lymphknoten frühzeitig erfolgt, scheinen Lebermetastasen relativ spät aufzutreten.

Bei pankreatischen Gastrinomen scheinen sich Lebermetastasen dagegen frühzeitiger als bei duodenalen Gastrinomen zu entwickeln (Akerstrom u. Hellman 2007).
Somatostatinome
Die duodenalen Somatostatinome machen etwa 15% aller duodenalen NET aus und liegen bevorzugt im Bereich der Papilla vateri oder periampullär. Wenn sie die Muscularis propria infiltrieren, sind sie potenziell maligne. Es findet sich häufig eine Assoziation mit einer Neurofibromatose Typ 1. In dieser Situation kann auch gleichzeitig ein ein- oder doppelseitiges Phäochromozytom auftreten.
Nichtfunktionelle duodenale NET
Die kleine Gruppe der nichtfunktionellen duodenalen NET umfasst prognostisch günstige und ungünstige Tumore.
  • Sind sie hoch differenziert und überschreiten nicht die Submukosa, verhalten sie sich benigne.

  • Sind sie niedrig differenziert, findet sich zum Zeitpunkt der Diagnose meist eine fortgeschrittene Metastasierung.

Eine Besonderheit stellen die duodenalen gangliozytischen Paragangliome dar, die in Nachbarschaft der Papilla vateri auftreten und sich auch bei einer Größe von über 2 cm und einer Infiltration der Muscularis propria generell benigne verhalten.
Operatives Vorgehen
Im frühen Stadium der Erkrankung ist die frühzeitige Entfernung des Primärtumors mit kurativer Intention indiziert.
Auch beim Vorkommen von Lymphknotenmetastasen lässt sich – durch die Resektion des Primärtumors mit systematischer Lymphadenektomie – das postoperative symptomfreie Intervall verlängern. Eine lebenslange Nachsorgetherapie sollte durchgeführt werden, da eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit, typischerweise in Form von Lebermetastasen, bei bis zu 85% der Fälle besteht (Makridis et al. 1990).
Bei fortgeschrittenen Karzinomen kann die Behandlung mit einem Somatostatin-Rezeptor-Analogon und/oder Interferon-α eine Linderung der Symptome bewirken (s. Kap. M 20.1). Unter dieser Therapie kommt es jedoch häufig zu einem Progress des Tumorwachstums, welches zu einer Behinderung der Darmpassage und der intestinalen Durchblutung führt. Die Folge sind abdominelle Beschwerden, Gewichtsverlust, Diarrhö und ischämiebedingte Malabsorption. Beim Auftreten solcher Komplikationen wird die frühzeitige und sogar präventive chirurgische Intervention empfohlen. Häufig sind diese mehrfach erforderlich. Dabei sollte darauf geachtet werden, nach Möglichkeit darmerhaltend zu operieren, um ein Kurzdarmsyndrom zu vermeiden.

CAVE:

! Bei Patienten mit Karzinoid-Syndrom kann während der Operation eine Karzinoid-Krise mit Hyperämie, Kreislaufschock, Arrhythmie und Bronchialobstruktion auftreten. Um dies zu vermeiden, sollte präoperativ die intravenöse Gabe eines Somatostatin-Analogons erfolgen (z.B. Octreotid 500 μg; Akerstrom u. Hellman 2007, Makridis et al. 1990, Hatzitheoklitos et al. 1994).

Pankreas
Die überwiegende Zahl der vom endokrinen Pankreas ausgehenden Tumoren sind hoch differenzierte NET oder neuroendokrine Karzinome (Tab. 3).
Von diesen wiederum sind 50–60% funktionell aktiv, d.h. sie können durch die weitgehend unkontrollierte Sekretion von Insulin, Gastrin, vasoaktivem intestinalem Polypeptid (VIP), Glukagon oder anderen noch selteneren Hormonen wie adrenokortikotropes Hormon (ACTH) oder Wachstumshormon (GH) charakteristische Syndrome (Hypoglykämiesyndrom, Zollinger-Ellison-Syndrom, Verner-Morrison-Syndrom, Glukagonomsyndrom, Cushing-Syndrom, Akromegalie) hervorrufen. In Abhängigkeit von der vorherrschenden Hormonsekretion werden diese Tumore als Insulinome, Gastrinome, VIPome, Glukagonome u.a. bezeichnet. Die immunhistochemische Darstellung ist hierbei für die Diagnosestellung nicht ausreichend, da diese nicht mit einer tatsächlichen Sekretion in das vaskuläre System gleichzusetzen ist.
Endokrine Pankreastumore ohne hormonbedingte klinische Symptomatik werden mit zunehmender Häufigkeit beobachtet, was wahrscheinlich auf eine verbesserte Diagnostik und gesteigerte Resektionsraten zurückzuführen ist. Diese nichtfunktionellen NET, welche immunhistochemisch durchaus eine Expression unterschiedlicher Hormone aufweisen können, stellen entweder Zufallsbefunde dar oder werden durch eine lokale Symptomatik auffällig (Capella et al. 1995).
Insulinom
Unter den funktionellen Tumoren dominieren die Insulinome. Sie sind zu 95% zwischen 1 und 2 cm groß und verhalten sich in 90% der Fälle benigne.
  • Multiple Insulinome und Insulinome im Rahmen einer MEN-1 sind in etwa 10–20% der Fälle zu beobachten (Isla et al. 2009, Paul et al. 2008). Sie zeigen gegenüber den solitären oder sporadischen Insulinomen keine gesteigerte Malignitätsrate.

  • Bei bis zu 10% der Insulinome liegen multifokale Tumore vor (Paul et al. 2008), welche im Rahmen der präoperativen Diagnostik nicht immer vollständig erfasst werden.

    Insbesondere bei vermuteter oder gesicherter hereditärer Genese ist aus diesem Grunde eine vollständige Exploration des gesamten Pankreas erforderlich.

  • Differenzialdiagnostisch schwierig abzugrenzen sind die Nesidioblastose, welche in seltenen Fällen auch bei Erwachsenen auftreten kann, und die ebenfalls sehr seltene Insulinomatose, welche durch multiple Insulinome des gesamten Pankreas gekennzeichnet ist. In diesen Fällen ist die subtotale oder gegebenenfalls auch vollständige duodenumerhaltende Pankreatektomie indiziert.

Weitergehende Diagnostik
Die bidigitale Palpation des gesamten Pankreas stellt neben der intraoperativen Sonographie eine sehr sensitive Methode zur Lokalisation präoperativ okkulter Insulinome dar. Bei tiefer gelegenen Tumoren oder nach abgelaufener Pankreatitis ist die Sonographie allerdings der Palpation überlegen.
Gemeinsam erreichen diese Verfahren eine Sensitivität von nahezu 100% in der Lokalisation pankreatischer Tumore.
Operationsverfahren
  • In der überwiegenden Zahl können Insulinome durch eine organerhaltende Enukleation sicher entfernt werden. Dies gilt vor allem für Insulinome des Pankreaskopfes, welche keine enge Lagebeziehung zum Pankreasgang aufweisen. Auch Insulinome im Pankreasschwanz lassen sich enukleieren.

  • Häufig wird aber auch eine Pankreasschwanzresektion oder Segmentresektion möglichst unter Erhalt der Milz durchgeführt, welche zur Vermeidung einer postoperativen Pankreasfistel immer dann empfohlen wird, wenn der Ductus pancreaticus zur Tumorresektion eröffnet werden muss.

In spezialisierten Zentren können sowohl Enukleationen als auch Schwanzresektionen ggf. minimal-invasiv durchgeführt werden. Durch dieses Vorgehen sind jedoch die Möglichkeiten der vollständigen Exploration des Pankreas eingeschränkt.
Gastrinom
Gastrinome des Pankreas sind als potenziell maligne zu beurteilen. Die 10-Jahres-Überlebenszeit (60%) ist wesentlich kürzer als bei Gastrinomen des Duodenums (90%) (Mignon et al. 1993). Pankreatische Gastrinome sind meist größer als 2 cm und haben daher bei Diagnosestellung bereits in bis zu etwa 60% der Fälle metastasiert. Im Gegensatz zu den duodenalen Gastrinomen, die in der Regel lymphatisch metastasieren, wird bei pankreatischen Gastrinomen eine hepatische Metastasierung beobachtet.
  • Entsprechend ist bei pankreatischen Gastrinomen häufiger eine partielle Pankreatiko-Duodenektomie (Whipple-Operation) indiziert.

  • Ebenso sollte eine systematische peripankreatische Lymphadenektomie erfolgen.

  • Eine simultane Resektion ggf. bestehender und resektabler Lebermetastasen wird kontrovers beurteilt. Aufgrund des erheblichen Morbiditätsrisikos ist ggf. ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll.

Andere und hormoninaktive NET des Pankreas
Unter den seltenen Tumoren mit hormonellen Syndromen sind die VIPome, Glukagonome sowie die ACTH- und Wachstumshormone-produzierenden Tumoren zu nennen. Zum Zeitpunkt ihrer Diagnose sind die meisten dieser Tumoren über 2 cm groß und haben bereits metastasiert (62–92%).
Dies gilt auch für die nichtfunktionellen NET des Pankreas. Diese Tumoren sind oft Zufallsbefunde oder verursachen lokale Symptome.
Auch wenn die Wachstumsgeschwindigkeit der NET im Vergleich zu den Adenokarzinomen generell eher gering ist, kann sie bei den verschiedenen NET doch sehr unterschiedlich sein.
  • Bei den gut differenzierten NET findet ein nur sehr langsames Wachstum des Primärtumors statt,

  • während es bei gering differenzierten Karzinomen zu einer rapiden Progression mit Lymphknoten- und Lebermetastasen kommen kann.

Einen Hinweis auf den zu erwartenden Verlauf des jeweiligen Tumors liefern der Ki-67 Index und die Anzahl der Mitosen (s.o.).

Grundsätzlich gilt:

In den meisten Fällen besteht die Indikation zur chirurgischen Resektion des Primärtumors, um Darm- und Gefäßverschlüsse zu vermeiden und eine effektive adjuvante Chemotherapie zu ermöglichen. Auch kleinere Lebermetastasen sollten mit reseziert werden.

Kontraindikationen zur chirurgischen Therapie stellen einen Tumorbefall der A. mesenterica sup. oder des Truncus coeliacus dar. Bei der Resektion entlang dieser Gefäßstrukturen kommt es zur Mit-Resektion der intestinalen Nervenplexi. Der Patient leidet hiernach an einer massiven Diarrhö, die meist zu einer Zustandsverschlechterung führt.
Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nach palliativer Resektion 65% (Akerstrom u. Hellman 2007). Die Prognose ist für Patienten ohne Lebermetastasen bei Erstdiagnose signifikant besser als für Patienten, bei denen bereits hepatische Metastasen bestehen.
Bei niedrig malignen NET ist die organerhaltende chirurgische Resektion ausreichend. Selten kommt es zu Rezidiven, sodass eine radikale Resektion in der Regel nicht indiziert ist.
Bei hoch malignen Prozessen, die bei Erstdiagnose bereits Lebermetastasen gebildet haben, oder bei einem Tumorrezidiv ist hingegen die radikale Resektion indiziert. Auch in diesen Fällen besteht die Möglichkeit, durch den langsameren Progress dieser Tumorentität, die Krankheit über einen längeren Verlauf durch die chirurgische Therapie zu kontrollieren (Schurr et al. 2007, Kouvaraki et al. 2005, Pederzoli et al. 1999, Sato et al. 2000).

Tumoren des „Midgut”

Jejunum und Ileum
Diese zum Teil multipel auftretenden NET entwickeln sich am häufigsten im terminalen Ileum und gelegentlich auch im unmittelbar angrenzenden Zökum mit Einbeziehung der Ileozökalklappe.
Die Prognose der verschiedenen Tumore kann zum Teil sehr unterschiedlich sein. Zum Zeitpunkt der Diagnose sind sie gewöhnlich über 2 cm groß und infiltrieren die Muscularis propria. Damit muss mit Lymphknotenmetastasen und bei etwa 20% der Patienten mit Lebermetastasen gerechnet werden (Tab. 4).
  • Entwickelt sich ein Karzinoid-Syndrom, gekennzeichnet durch Flush, Diarrhö und Endokardfibrose, liegen Lebermetastasen vor, da Serotonin in der Leber abgebaut wird und nur im Falle von Lebermetastasen aktiv in den systemischen Kreislauf gelangt (Makridis et al. 1990, Ohrvall et al. 2000).

Im Gegensatz dazu können diese NET des Ileums auch sehr gut differenziert sein, ein langsames Wachstum aufweisen und eine günstige Prognose nach Resektion haben.
Der Primärtumor sollte reseziert und eine Lymphadenektomie durchgeführt werden. Nach einer radikalen Tumorentfernung kann Symptomfreiheit erreicht werden und die Krankheit über eine längere Zeitspanne kontrolliert werden. Somit ist meist eine chirurgische Resektion indiziert, auch wenn es in 85% der Fälle zum Rezidiv in Form von Lebermetastasen kommt.
Appendix
NET des Appendix und des Ileums produzieren meist Serotonin und gehören nach den Rektum-Karzinoiden zu den häufigsten GEP-NET (Tab. 5). Die Prognose der Appendix-NET ist jedoch wesentlich günstiger als bei den NET des Ileums oder des Zökums. Die Metastasierungsrate liegt insgesamt bei ca. 4%, wobei es bei 0,7% der Patienten zu einer Fernmetastasierung kommt.
  • Ca. 90% der Appendixkarzinoide sind im Durchmesser < 1 cm und befinden sich in der Appendixspitze. In diesen Fällen ist die einfache Appendektomie für eine kurative Therapie ausreichend.

  • Bei Tumoren > 2 cm und solchen, die in der Appendixbasis gelegen sind, sollte eine Hemikolektomie rechts mit Resektion der umgebenden Lymphknoten erfolgen.

  • Tumoren mit einem Durchmesser von 1–2 cm nehmen eine Zwischenstellung ein. Beim Vorliegen folgender Kriterien sollte in diesen Fällen eine Hemikolektomie durchgeführt werden:

    • Invasion der Mesoappendix,

    • Vorhandensein von Resttumor in den Resektionsrändern,

    • Lymphknotenmetastasen und

    • ein erhöhter Ki-67 Index (> 2%).

Die Prognose der NET der Appendix ist exzellent, solange keine Fernmetastasen vorliegen. In diesen seltenen Fällen verschlechtert sich die Prognose drastisch (10-Jahres-Überlebensrate von 30%).
Von den klassischen Appendix-NET müssen die tubulären und die sehr seltenen Becherzellkarzinoide, gemischt exokrin-endokrine Tumore, abgegrenzt werden, da sie prognostisch ungünstiger einzuschätzen sind (10-Jahres-Überlebenszeit 60%). Diese Tumore zeigen ein aggressives Verhalten, häufig bestehen eine Peritonealkarzinose oder Ovarialmetastasen. Bei diesen Tumoren sollte immer eine Hemikolektomie mit Lymphadenektomie und adjuvanter Chemotherapie durchgeführt werden (Rindi et al. 2007, Akerstrom u. Hellman 2007, Burke et al. 1990).

Tumoren des „Hindgut”

Die TNM-Klassifikation der Tumoren des „Hindgut” zeigt Tabelle 6.
Kolon
Die NET des Kolons sind sehr selten und in der Regel wenig differenzierte Tumoren, sehr aggressiv und prognostisch ungünstig (< 12 Monate Überlebenszeit).
  • Überwiegend sind die Tumore im Zökum lokalisiert (50%).

Nur ca. 5% der NET des Kolons sind mit einem Karzinoid-Syndrom assoziiert und führen daher erst spät (Durchmesser > 5 cm) durch Obstruktion und lokale Beschwerden zur Diagnose (Grabowski et al. 2002). Überwiegend liegt eine kleinknotige bilaterale Lebermetastasierung vor.
  • Bei Diagnose in einem frühen Stadium sollte eine radikale Resektion des Karzinoms (Hemikolektomie oder subtotale Kolektomie) mit Lymphadenektomie erfolgen.

  • In weiter fortgeschrittenen Fällen ist eine Tumormassenresektion bzw. ein palliativer Eingriff zur Vermeidung von Lokalkomplikationen (z.B. Darmobstruktion) sinnvoll.

Rektum
NET des Rektums sind bedeutend häufiger und auch prognostisch günstiger als NET des Kolons, da sie meist hoch differenziert sind und als kleine (< 1 cm), über der Muscularis propria verschiebliche Tumore endoskopisch auffallen.
  • In diesem Stadium T1a kann der Tumor sicher endoskopisch bzw. rektoskopisch entfernt werden. Histologisch sollte eine Invasion der Muscularis propria ausgeschlossen werden.

  • Bei einer Tumorgröße von 1–2 cm sollte präoperativ eine Endosonographie erfolgen, um eine eventuelle Invasion der Muscularis propria beurteilen zu können.

    • Wenn diese nicht vorliegt, kann eine lokale Exzision durchgeführt werden.

    • Bei unsicheren Fällen ist die Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision und Lymphadenektomie das sicherste Verfahren, das auch bei Tumoren > 2 cm empfohlen wird.

Beim Vorliegen von Fernmetastasen ist die Prognose schlecht, die 5-Jahres-Überlebensrate liegt in diesen Fällen nur bei 30% (Akerstrom u. Hellman 2007).

Therapie von Lebermetastasen neuroendokriner Tumore

Grundsätzlich gilt:

Lebermetastasen eines GEP-NET sind ein prognoserelevanter Faktor. Zudem können sie aufgrund der Hormonüberproduktion und der damit verbundenen Symptomatik die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen.

Aus diesem Grund ist die operative Resektion der Metastasen nach Möglichkeit nicht nur in kurativer, sondern oft auch in palliativer Absicht indiziert.

Durch moderne chirurgische Verfahren besteht die Möglichkeit auch bei einer bilobulär ausgedehnten Metastasierung Tumorfreiheit zu erreichen.
Gut differenzierte Tumoren
Vor allem Patienten mit gut differenzierten Tumoren (Ki-67 Index < 2) profitieren von einer aggressiven chirurgischen Entfernung der Metastasenherde (Steinmuller et al. 2008). Die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit Lebermetastasen kann durch die chirurgische Resektion von weniger als 50% auf 80% angehoben werden.
  • Grundsätzlich ist eine Kuration durch die vollständige Resektion der Lebermetastasen bei niedrig malignen Tumoren möglich.

Leider bestehen häufig diffuse bilobuläre Lebermetastasen, sodass nur ein kleiner Anteil (ca. 5–10%) R0-resektabel ist (Akerstrom u. Hellman 2007). Doch auch bei diesen Patienten kommt es häufig zu Rezidiven. Durch ein engmaschiges Follow-up und moderne bildgebende Verfahren, wie z.B. das Spiral-CT oder die Octreotid-Szintigraphie, ist eine frühzeitige Diagnose dieser Rezidive möglich und eine Reoperation kann rechtzeitig erfolgen. Die vollständige Tumorresektion führt sowohl zu einer Verlängerung der Lebensdauer als auch zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität (Chamberlain et al. 2000, Norton et al. 2003). Aber auch Patienten, für die eine kurative Resektion nicht in Frage kommt, profitieren in der Regel von einem chirurgischen Eingriff. Wird die Haupttumorlast (> 90%) entfernt, so lindert dies die hormonellen Symptome und es kann eine Schmerzreduktion erreicht werden. Vor allem Patienten mit gut differenzierten NET profitieren von einer solchen Therapie.
  • Bei ca. 90% der Patienten kann nach der Resektion eine Verbesserung der tumorabhängigen klinischen Symptomatik wie Karzinoid-Syndrom, abdominelle Schmerzen, Diarrhö, Obstruktionsbeschwerden und Ischämie erreicht werden (Chambers et al. 2008).

Somit stellt die Metastasenchirurgie ein effektives Mittel zur Symptomkontrolle bei Patienten mit hormonaktiven NET dar. Wenn der Primärtumor noch vorhanden ist, sollte dieser soweit möglich gleichzeitig entfernt werden.
Mäßiggradig differenzierte NET
Eine Zwischenstellung nehmen mäßiggradig differenzierte NET ein (Ki-67 Index 3–20%). Ob ein Patient in diesen Fällen von einem chirurgischen Eingriff profitiert, muss sorgfältig abgewogen und individuell beurteilt werden.
Sollte der Tumor funktionell aktiv sein, kann durch eine Debulking-Operation u.a. eine Linderung der Symptome erreicht werden.
Schlecht differenzierte Karzinome
Bei schlecht differenzierten Karzinomen mit einem Ki-67 Index von > 20 ist die Möglichkeit einer kurativen Therapie kaum gegeben und ein chirurgisches Vorgehen nur selten indiziert.
Durchführung

Grundsätzlich gilt:

Die sehr invasiven Eingriffe und Therapiemöglichkeiten setzen eine intensive präoperative Planung des Resektionsausmaßes voraus.

Im Rahmen der Operationsplanung sollte darauf geachtet werden, die Menge und Qualität des nach der Operation verbleibenden Leberparenchyms einzuschätzen. Sowohl bei solitären als auch bei multiplen Metastasen kann ein zweizeitiges Vorgehen nötig sein (Eriksson et al. 2008).
Die Mortalität und Morbidität, auch bei ausgedehnten leberchirurgischen Eingriffen, ist heutzutage relativ niedrig. Techniken wie die sequenzielle Resektion, die Kombination aus Resektion und lokal ablativen Verfahren sowie die Pfortaderligatur/-embolisation haben die Grenzen der Resektabilität verschoben, sodass heute mehr Patienten für eine Resektion in Frage kommen als in der Vergangenheit.
Aus diesem Grunde ist die Frage der Resektabilität in einem interdisziplinären Team unter Einschluss eines in der Leberchirurgie erfahrenen endokrinen Chirurgen zu klären.
  • Resektabel sind in der Regel alle Befunde, bei denen mindestens zwei ausreichend große Lebersegmente (30% des Gesamtvolumens) belassen werden können.

  • Bei einer nicht vorgeschädigten Leber mit normaler Synthese- und Exkretionsfunktion sind etwa 25–30% des funktionellen Lebervolumens (entsprechend etwa 0,5% des Körpergewichts) als Richtgröße für das bei einer Resektion mindestens zu belassende Leberparenchym anzusehen (Lang 2007).

    Dies setzt allerdings eine einwandfreie arterielle und portalvenöse Blutversorgung sowie eine ungehinderte lebervenöse und biliäre Drainage dieses Gewebes voraus.

  • Weitaus schwieriger ist die Beurteilung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber (Azoulay et al. 2000, Clavien et al. 2007). Hier kommen Leberresektionen selten in Betracht.

Das postoperative Leberversagen stellt die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion dar. Die entscheidenden Einflussfaktoren, die über ein postoperatives Leberversagen entscheiden, sind
  • die Größe und Qualität des verbleibenden Lebergewebes (Steatose, Fibrose, Zirrhose),

  • das Vorliegen einer Cholestase oder Cholangitis,

  • das Ausmaß des operativen Traumas (Blutverlust, Größe der Resektionsfläche, Dauer der Hilusokklusion etc.) sowie

  • postoperative Komplikationen (Galleleckagen, Infektionen etc.).

Mit Hilfe moderner bildgebender Verfahren (zweidimensionale Computer- [2-D-CT] oder auch Magnetresonanztomographie [2-D-MRT]) kann das postoperativ verbleibende Lebervolumen berechnet werden (Azoulay et al. 2000). Da die Funktion des verbleibenden Leberparenchyms von einer adäquaten vaskulären und biliären Versorgung/Drainage abhängig ist, wurde eine Software (MeVis Liver Analyzer) entwickelt, welche in der Lage ist, sämtliche intrahepatischen Gefäß- und Gallengangsstrukturen dreidimensional zu rekonstruieren sowie das ihnen zugehörige Territorium zu visualisieren und quantifizieren. Mit dieser Hilfe ist es möglich, verschiedene Operationsszenarien virtuell durchzuspielen und dabei die funktionelle Reserve des verbleibenden Parenchyms zu berechnen.
Zeigt die Resektionsplanung ein nur geringes Restlebervolumen, so bieten zweizeitige Vorgehensweisen, z.B. mit Pfortaderembolisation und im Intervall erweiterter Hemihepatektomie, eine Möglichkeit zur Steigerung der funktionellen Resektabilität (Bechstein u. Golling 2005).

Pfortaderembolisation und -ligatur (PVE/PVL)

Durch eine präoperative Pfortaderembolisation/-ligatur des tumorbefallenen Leberlappens kann eine Parenchymhypertrophie auf der kontralateralen, zu belassenden Seite induziert werden. Oftmals hat sich nach 3–4 Wochen die Größe und die Funktion dieses Leberanteils so verbessert, das er alleine in der Lage ist, die Leberfunktion aufrechtzuerhalten und der tumorbefallene Leberlappen entfernt werden kann.
  • In der Regel ist ein Parenchymzuwachs von 10–30% zu beobachten. In einzelnen Fällen kann er jedoch bis zu 50% betragen.

Ungeklärt ist bislang noch, inwieweit der Proliferationsstimulus nach Pfortaderembolisation/-ligatur auch das Wachstum insbesondere von vorwiegend arteriell vaskularisierten Tumoren steigert.
Bei einer zirrhotisch veränderten Leber ist die induzierte Hypertrophie eingeschränkt und ein solches Verfahren deshalb nur bedingt anwendbar.
Beim Vorliegen initial irresektabler Lebertumoren kann in günstigen Fällen eine komplette Resektion durch die mehrzeitige Leberresektion erfolgen.
  • Hierbei werden im ersten Schritt sämtliche Metastasen aus einem Leberlappen entfernt.

  • Nach erfolgter Hypertrophie dieses Lappens werden die verbliebenen Metastasen dann in einer zweiten Operation reseziert.

  • Problematisch ist bei dieser Methode, dass neben dem gesunden Parenchym potenziell auch Tumorgewebe proliferieren kann (Adam et al. 2000).

Als zusätzlicher Proliferationsreiz kann die zweizeitige Leberresektion auch mit einer Pfortaderembolisation bzw. -ligatur kombiniert werden. In diesen Fällen wird nach der operativen Entfernung der Metastasen aus einem Leberlappen der kontralaterale embolisiert und so ein weiteres Wachstum der Metastasen behindert. Nach ausreichender Proliferation erfolgt dann die Resektion des embolisierten Leberlappens (Lang et al. 1999).

Radiofrequenzablation

Eine weitere chirurgische Möglichkeit in der Lebermetastasenchirurgie stellt die Radiofrequenzablation (RFA; Rothmund et al. 1990) dar, ein heutzutage häufig eingesetztes Verfahren, mit dem Läsionen bis zu 5 cm Durchmesser selektiv thermokoaguliert werden können.
  • Ein Vorteil dieses Verfahrens ist, dass es auch bei gefäßnahem Tumorbefall eingesetzt werden kann, da die Gefäße eine Kühlung durch den Blutstrom erfahren.

Die RFA wird ultraschallgesteuert sowohl bei offenen als auch bei laparoskopischen Operationen eingesetzt.

Lebertransplantation

Eine weitere Therapieoption für sorgfältig ausgewählte Patienten mit hepatisch metastasierten NET stellt die Lebertransplantation dar (Lang et al. 1997). Aufgrund des häufig langsamen Wachstums der Metastasen der gut differenzierten GEP-NET bleibt die Erkrankung häufig lange Zeit auf die Leber beschränkt, sodass in diesen Fällen Tumorfreiheit erreicht werden könnte.
  • Patienten unter 50 Jahren ohne extrahepatischen Befall und mit guter Differenzierung (Ki-67 Index < 2%) sind diejenigen, die höchstwahrscheinlich am meisten von einer Lebertransplantation profitieren.

Entsprechend wurden Selektionskriterien (Tab. 7) für die Lebertransplantation bei Lebermetastasen neuroendokriner Tumore spezifiziert. Allerdings wird eine langfristige Heilung durch Transplantation selbst in dieser mehrfach selektierten Untergruppe, welche nur 1% aller Patienten mit Lebermetastasen ausmacht, eine Ausnahme bleiben (Lang et al. 1999, Mazzaferro et al. 1994, Bechstein u. Neuhaus 1994).
Insgesamt ist die Indikation zur Lebertransplantation eng zu stellen. Bei Patienten mit niedrig differenzierten GEP-NET ist sie aufgrund der schlechten Prognose kontraindiziert (Wenisch et al. 1992).

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