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Die Beurteilung des klinischen Bildes hinsichtlich

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  einer genetischen Prädisposition (MEN I, vHL-Syndrom, M. Recklinghausen),

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  einer ggf. vorliegenden hormonellen Aktivität sowie

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  der zu erwartenden Dignität.

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Eine ausreichende präoperative Lokalisationsdiagnostik zum Nachweis des Primärtumors bzw. ggf. vorliegender Zweittumore und Metastasen.

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Die Beurteilung ggf. möglicher Therapiealternativen insbesondere bei fortgeschrittenen malignen Prozessen.

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Bei potenziell malignem Verhalten sollte die Resektion mit entsprechendem Sicherheitsabstand und systematischer Lymphadenektomie erfolgen.

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Niedrig maligne Tumore und benigne NET können durch begrenzte Resektionen vollständig entfernt werden.

Hierbei sind organbezogene Besonder- heiten der NET zu beachten (Schurr et al. 2007).

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Während eine chirurgische Therapie bei gut differenzierten Tumoren (Ki-67 Index < 2% bis < 3%) auch bei fortgeschrittenen Prozessen sinnvoll ist,

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kann bei niedrig differenzierten NET (Ki-67 Index > 20%) nur bei R0- oder R1-Resektion die Prognose wesentlich verbessert werden. In diesen Fällen liegen aber überwiegend bereits multiple Metastasen vor, sodass eine chirurgische Therapie nur selten sinnvoll erscheint.

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Im Einzelfall schwierig zu beurteilen sind NET mit einem Ki-67 Index von 3–20%. Gesicherte Daten zum Nutzen einer chirurgischen Therapie liegen nur in Form retrospektiver Auswertungen mit kleinen Patientenzahlen vor. Dennoch sollte die chirurgische Therapie im Rahmen einer interdisziplinär abgestimmten Empfehlung immer in Erwägung gezogen werden.

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Neuroendokrine Tumoren des Ösophagus sind sehr selten und in der Regel im distalen Ösophagus lokalisiert.

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Die Tumoren sind überwiegend nicht hormonaktiv und daher klinisch asymptomatisch.

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Sie können in Assoziation mit einem Barrett-Ösophagus auftreten.

Auch simultane Adenokarzinome bzw. gemischte exokrin-endokrine Tumoren wurden beschrieben.

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Typ-I-NET treten in Form multifokaler ECL-Hyperplasien in den proximalen ⅔ des Magens auf und sind in der Regel mit einer Hypergastrinämie auf dem Boden einer chronischen atrophischen Gastritis bzw. perniziösen Anämie assoziiert.

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  Tumore bis zu 1 cm können endoskopisch entfernt werden, da sie überwiegend gut differenziert sind (Ki-67 Index 1–2%).

  Da auch nach vollständiger Resektion die Ursache der Neoplasien in Form der Hypergastrinämie nicht behoben ist, wird von einigen Autoren eine Antrektomie empfohlen. Bei wenigen Patienten konnten hierdurch gute Langzeitergebnisse erzielt werden.

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  Größere Tumore (> 2 cm) können jedoch regionäre Lymphknotenmetastasen, in Einzelfällen sogar Fernmetastasen aufweisen. In diesen Fällen ist eine Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie entsprechend dem Vorgehen beim Adenokarzinom des Magens zu empfehlen.

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Typ-II-NET des Magens entstehen ebenfalls als Folge einer länger bestehenden Hypergastrinämie bei Vorliegen eines sporadischen oder hereditären Gastrinoms im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ I. Entsprechend ist in diesen Fällen nach einem meist im Bereich des Duodenoms lokalisierten überwiegend multifokalen und nicht selten metastasierten Gastrinom zu suchen. In dieser klinischen Situation zeigen die NET des Magens ein im Vergleich zum Typ-I-NET aggressiveres Verhalten.

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  Zwar können auch in dieser Situation kleine Tumore mit niedrigem Ki-67 Index (1–2%) und begrenzter Größe (< 1 cm) endoskopisch abgetragen werden, häufig liegen jedoch größere Tumore vor, sodass bei resektablem Befund eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie zu empfehlen ist.

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  Ebenfalls sollte in diesen Fällen eine adäquate Exploration von Pankreas und Duodenum erfolgen, soweit nicht bereits in der Vorgeschichte eine Resektion eines Gastrinoms erfolgt ist.

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  MEN-I assoziierte Gastrinome, welche in erster Linie im Bereich des Duodenoms multifokal auftreten, sollten reseziert werden. Aufgrund der bestehenden Prädisposition wird in diesen Fällen eine partielle Duodenopankreatektomie (Whipple-Operation) empfohlen.

  Nicht selten bestehen in diesen Fällen auch hormoninaktive Tumore des Pankreaskorpus oder Pankreasschwanzes, welche im Rahmen einer vollständigen Exploration des Pankreas durch eine intraoperative Sonographie und bidigitale Palpation auszuschließen sind. Bei Nachweis weiterer Tumore im Bereich des Pankreaskorpus oder -schwanzes kann in Einzelfällen auch eine totale Duodenopankreatektomie indiziert sein.

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Typ-III-NET des Magens stellen solitäre, von den ECL-Zellen des Magens ausgehende Neoplasien dar, welche lange Zeit klinisch asymptomatisch sind. Bei Diagnose sind die Tumore in der Regel größer als 2 cm und weisen häufig bereits ausgedehnte Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen auf.

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  Lokal resektable Befunde sollten entsprechend dem Vorgehen beim Adenokarzinom des Magens durch eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie reseziert werden.

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  Im Gegensatz zum Adenokarzinom des Magens kann jedoch auch bei fortgeschrittenem bzw. nicht vollständig resektablem Befund eine operative Therapie im Sinne eines Debulkings mit nachfolgender adjuvanter Therapie im Sinne eines multimodalen palliativen Therapiekonzepts indiziert sein.

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Typ-IV-NET des Magens werden nicht von allen Autoren von den Typ-III-NET des Magens differenziert. Es handelt sich um wenig differenzierte neuroendokrine Karzinome des Magens, welche nicht von den ECL-Zellen des Magens ausgehen.

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  Das klinische Erscheinungsbild sowie die Prognose sind mit dem Adenokarzinom des Magens vergleichbar, sodass bei resektablem Befund eine Gastrektomie mit Lymphadenektomie zu empfehlen ist.

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  Bei nicht vollständig resektablem Befund stehen palliative Therapiekonzepte zum Erhalt der Lebensqualität im Vordergrund. Bei schlechter Prognose sind Debulking-Resektionen in der Regel nicht indiziert (Akerstrom u. Hellman 2007, Capella et al. 1995).

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gastrinproduzierende NET mit Zollinger-Ellison Syndrom (Gastrinome),

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gastrinproduzierende NET ohne Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES),

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somatostatinproduzierende NET mit und ohne Assoziation zur Neurofibromatose Typ I,

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serotonin- oder kalzitoninproduzierende NET, die wenig differenziert sind, sowie

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neuroendokrine Karzinome und gangliozytische Paragangliome.

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Trotz ihrer geringen Größe und ihrer auf die duodenale Mukosa und Submukosa beschränkten Ausdehnung finden sich bei den duodenalen Gastrinomen zum Zeitpunkt der Diagnose oft bereits Metastasen in den regionalen Lymphknoten, die zudem weitaus größer sein können als der Primärtumor und dann fälschlicherweise, vor allem wenn sie dicht am Pankreas liegen, als primäre Pankreastumore angesehen werden. Diese Besonderheit hat wahrscheinlich dazu geführt, dass in der Vergangenheit zum einen primäre Lymphknotengastrinome diagnostiziert wurden und zum anderen deutlich mehr pankreatische Gastrinome beobachtet wurden als heutzutage.

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Während die Metastasierung in die regionalen Lymphknoten frühzeitig erfolgt, scheinen Lebermetastasen relativ spät aufzutreten.

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Sind sie hoch differenziert und überschreiten nicht die Submukosa, verhalten sie sich benigne.

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Sind sie niedrig differenziert, findet sich zum Zeitpunkt der Diagnose meist eine fortgeschrittene Metastasierung.

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Multiple Insulinome und Insulinome im Rahmen einer MEN-1 sind in etwa 10–20% der Fälle zu beobachten (Isla et al. 2009, Paul et al. 2008). Sie zeigen gegenüber den solitären oder sporadischen Insulinomen keine gesteigerte Malignitätsrate.

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Bei bis zu 10% der Insulinome liegen multifokale Tumore vor (Paul et al. 2008), welche im Rahmen der präoperativen Diagnostik nicht immer vollständig erfasst werden.

Insbesondere bei vermuteter oder gesicherter hereditärer Genese ist aus diesem Grunde eine vollständige Exploration des gesamten Pankreas erforderlich.

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Differenzialdiagnostisch schwierig abzugrenzen sind die Nesidioblastose, welche in seltenen Fällen auch bei Erwachsenen auftreten kann, und die ebenfalls sehr seltene Insulinomatose, welche durch multiple Insulinome des gesamten Pankreas gekennzeichnet ist. In diesen Fällen ist die subtotale oder gegebenenfalls auch vollständige duodenumerhaltende Pankreatektomie indiziert.

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In der überwiegenden Zahl können Insulinome durch eine organerhaltende Enukleation sicher entfernt werden. Dies gilt vor allem für Insulinome des Pankreaskopfes, welche keine enge Lagebeziehung zum Pankreasgang aufweisen. Auch Insulinome im Pankreasschwanz lassen sich enukleieren.

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Häufig wird aber auch eine Pankreasschwanzresektion oder Segmentresektion möglichst unter Erhalt der Milz durchgeführt, welche zur Vermeidung einer postoperativen Pankreasfistel immer dann empfohlen wird, wenn der Ductus pancreaticus zur Tumorresektion eröffnet werden muss.

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Eine partielle Pankreatiko-Duodenektomie ist selten bei großen Tumoren im Kopfbereich mit Verdacht auf Malignität indiziert (Akerstrom u. Hellman 2007, Rothmund et al. 1990, Pedrazzoli et al. 1994).

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Entsprechend ist bei pankreatischen Gastrinomen häufiger eine partielle Pankreatiko-Duodenektomie (Whipple-Operation) indiziert.

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Ebenso sollte eine systematische peripankreatische Lymphadenektomie erfolgen.

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Eine simultane Resektion ggf. bestehender und resektabler Lebermetastasen wird kontrovers beurteilt. Aufgrund des erheblichen Morbiditätsrisikos ist ggf. ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll.

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Bei den gut differenzierten NET findet ein nur sehr langsames Wachstum des Primärtumors statt,

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während es bei gering differenzierten Karzinomen zu einer rapiden Progression mit Lymphknoten- und Lebermetastasen kommen kann.

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Entwickelt sich ein Karzinoid-Syndrom, gekennzeichnet durch Flush, Diarrhö und Endokardfibrose, liegen Lebermetastasen vor, da Serotonin in der Leber abgebaut wird und nur im Falle von Lebermetastasen aktiv in den systemischen Kreislauf gelangt (Makridis et al. 1990, Ohrvall et al. 2000).

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Ca. 90% der Appendixkarzinoide sind im Durchmesser < 1 cm und befinden sich in der Appendixspitze. In diesen Fällen ist die einfache Appendektomie für eine kurative Therapie ausreichend.

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Bei Tumoren > 2 cm und solchen, die in der Appendixbasis gelegen sind, sollte eine Hemikolektomie rechts mit Resektion der umgebenden Lymphknoten erfolgen.

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Tumoren mit einem Durchmesser von 1–2 cm nehmen eine Zwischenstellung ein. Beim Vorliegen folgender Kriterien sollte in diesen Fällen eine Hemikolektomie durchgeführt werden:

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  Invasion der Mesoappendix,

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  Vorhandensein von Resttumor in den Resektionsrändern,

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  Lymphknotenmetastasen und

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  ein erhöhter Ki-67 Index (> 2%).

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Überwiegend sind die Tumore im Zökum lokalisiert (50%).

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Bei Diagnose in einem frühen Stadium sollte eine radikale Resektion des Karzinoms (Hemikolektomie oder subtotale Kolektomie) mit Lymphadenektomie erfolgen.

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In weiter fortgeschrittenen Fällen ist eine Tumormassenresektion bzw. ein palliativer Eingriff zur Vermeidung von Lokalkomplikationen (z.B. Darmobstruktion) sinnvoll.

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In diesem Stadium T1a kann der Tumor sicher endoskopisch bzw. rektoskopisch entfernt werden. Histologisch sollte eine Invasion der Muscularis propria ausgeschlossen werden.

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Bei einer Tumorgröße von 1–2 cm sollte präoperativ eine Endosonographie erfolgen, um eine eventuelle Invasion der Muscularis propria beurteilen zu können.

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  Wenn diese nicht vorliegt, kann eine lokale Exzision durchgeführt werden.

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  Bei unsicheren Fällen ist die Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision und Lymphadenektomie das sicherste Verfahren, das auch bei Tumoren > 2 cm empfohlen wird.

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Grundsätzlich ist eine Kuration durch die vollständige Resektion der Lebermetastasen bei niedrig malignen Tumoren möglich.

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Bei ca. 90% der Patienten kann nach der Resektion eine Verbesserung der tumorabhängigen klinischen Symptomatik wie Karzinoid-Syndrom, abdominelle Schmerzen, Diarrhö, Obstruktionsbeschwerden und Ischämie erreicht werden (Chambers et al. 2008).

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Resektabel sind in der Regel alle Befunde, bei denen mindestens zwei ausreichend große Lebersegmente (30% des Gesamtvolumens) belassen werden können.

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Bei einer nicht vorgeschädigten Leber mit normaler Synthese- und Exkretionsfunktion sind etwa 25–30% des funktionellen Lebervolumens (entsprechend etwa 0,5% des Körpergewichts) als Richtgröße für das bei einer Resektion mindestens zu belassende Leberparenchym anzusehen (Lang 2007).

Dies setzt allerdings eine einwandfreie arterielle und portalvenöse Blutversorgung sowie eine ungehinderte lebervenöse und biliäre Drainage dieses Gewebes voraus.

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Weitaus schwieriger ist die Beurteilung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber (Azoulay et al. 2000, Clavien et al. 2007). Hier kommen Leberresektionen selten in Betracht.

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die Größe und Qualität des verbleibenden Lebergewebes (Steatose, Fibrose, Zirrhose),

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das Vorliegen einer Cholestase oder Cholangitis,

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das Ausmaß des operativen Traumas (Blutverlust, Größe der Resektionsfläche, Dauer der Hilusokklusion etc.) sowie

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postoperative Komplikationen (Galleleckagen, Infektionen etc.).

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In der Regel ist ein Parenchymzuwachs von 10–30% zu beobachten. In einzelnen Fällen kann er jedoch bis zu 50% betragen.

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Hierbei werden im ersten Schritt sämtliche Metastasen aus einem Leberlappen entfernt.

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Nach erfolgter Hypertrophie dieses Lappens werden die verbliebenen Metastasen dann in einer zweiten Operation reseziert.

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Problematisch ist bei dieser Methode, dass neben dem gesunden Parenchym potenziell auch Tumorgewebe proliferieren kann (Adam et al. 2000).

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Ein Vorteil dieses Verfahrens ist, dass es auch bei gefäßnahem Tumorbefall eingesetzt werden kann, da die Gefäße eine Kühlung durch den Blutstrom erfahren.

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Patienten unter 50 Jahren ohne extrahepatischen Befall und mit guter Differenzierung (Ki-67 Index < 2%) sind diejenigen, die höchstwahrscheinlich am meisten von einer Lebertransplantation profitieren.