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B978-3-437-22107-1.50369-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50369-1

978-3-437-22107-1

Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation (BAR 1999).

Tabelle 1
Phase Beschreibung
A Akutbehandlungsphase (z. B. Stroke-Unit)
B
  • Behandlungs-/Rehabilitationsphase

  • intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten müssen noch vorgehalten werden

C
  • Behandlungs-/Rehabilitationsphase

  • Patienten können bereits in der Therapie mitarbeiten, müssen jedoch noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischen Aufwand betreut werden

D Rehabilitationsphase nach Abschluss der Frühmobilisation (medizinische Rehabilitation im üblichen Sinn)
E
  • Behandlungs-/Rehabilitationsphase nach Abschluss einer intensiven medizinischen Rehabilitation

  • nachgehende Rehabilitationsleistungen und berufliche Rehabilitation

F
  • Behandlungs-/Rehabilitationsphase

  • dauerhaft unterstützende, betreuende und/oder zustandserhaltende Leistungen sind erforderlich

Neurologische Rehabilitation

C.W. Wallesch

  • Epidemiologie P 18-1

  • Das Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation P 18-2

  • Evidenz und Leitlinien P 18-3

  • Depression und Rehabilitation P 18-4

  • Wo soll neurologische Rehabilitation durchgeführt werden? P 18-5

Kernaussagen

  • Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation nach akuter Hirnschädigung soll so schnell wie möglich beginnen.

  • Übungsbehandlungen bei hirnschädigungsbedingten Ausfällen sensomotorischer oder kognitiver Funktionen sind wirksam.

  • Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen muss die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein.

  • Im chronischen Stadium von Aphasien nach Schlaganfall sind Intervalltherapien mit Phasen hoher Therapieintensität niederfrequenten kontinuierlichen Behandlungen hinsichtlich funktionaler Verbesserungen überlegen.

  • Antidepressiva und/oder Serotonin-Reuptake-Hemmern sind bei behandlungsbedürftigen Depressionen wirksam.

Epidemiologie

In Deutschland erleiden jeweils etwa 250.000 Menschen jährlich einen Schlaganfall bzw. ein Schädelhirntrauma. Die Anzahl von aufgrund bleibender Hirnschädigungsfolgen behinderter Personen wird auf über 800.000 geschätzt. Die Erholung nach Hirnschädigung beruht auf nur transienten Folgen (wie z. B. Bewusstlosigkeit), Reorganisation des ZNS, Kompensation und Ausschöpfung eigener Ressourcen und derjenigen des Umfelds. Eine Prognose kann bei schwererer Hirn- und Rückenmarksverletzung erst nach 6–8 Wo. gestellt werden.

Das Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation

Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), in der Kostenträger, Gewerkschaften, Arbeitgeber und die Kassenärztliche Bundesvereinigung vertreten sind, hat 1999 ein Phasenmodell der Neurologischen Rehabilitation vorgestellt, das heute die Grundlage der Organisation für diese Indikationen darstellt (▸ Tabelle 1). Leistungsrechtlich sind die Phasen
  • A und B (bei B Ausnahmen in einigen Bundesländern) der akutstationären Behandlung,

  • C und D der Rehabilitation,

  • E der beruflichen Rehabilitation und dem ambulanten Sektor sowie

  • F der Pflege und dem ambulanten Sektor zugeordnet.

Mittlerweile hat die BAR auch Empfehlungen zur ambulanten (BAR 2005), zur medizinisch-beruflichen (BAR 2011) und zur Phase E der neurologischen Rehabilitation (BAR 2013) abgegeben.
Insbesondere im ambulanten Sektor stößt die Umsetzung der Empfehlungen noch an Grenzen. Zum einen durch Vorgaben des Heilmittelkatalogs und der Budgetierung, zum anderen durch den Mangel an und die fehlende Niederlassungsmöglichkeit für Neuropsychologen (wenn sie nicht gleichzeitig psychologische Psychotherapeuten sind), denen in der neurologischen Rehabilitation große Bedeutung zukommt.
Bedingt durch die Anreize des DRG-Systems hat die neurologische Frührehabilitation der Phase B große Bedeutung im akutstationären Sektor gewonnen. So beträgt die durchschnittliche Liegezeit eines Schlaganfallpatienten im Akutkrankenhaus in den Schlaganfall-DRGs B70A bis B70F 7,9–11,6 d (DRG-Katalog 2015), danach wechseln die allermeisten in die Rehabilitation der Phasen B und C, seltener D.
Intensivmedizinische Behandlungen Schwerstkranker werden immer erfolgreicher und langwieriger. Nach mehrwöchiger Beatmung weist ein Großteil zentral (Enzephalopathie) oder peripher neurologische (Critical Illness Neuropathie) Sekundärschäden auf. Auch für diese häufig noch beatmeten, mit Trachealkanülen versorgten und medizinisch instabilen Patienten stellt die neurologische Frührehabilitation die einzige infrage kommende Form der Weiterbehandlung dar. Es vermag daher nicht zu verwundern, dass sich unter den Kliniken mit dem höchsten Fallschwere-Index (Case Mix) jeweils zur Hälfte herzchirurgische Zentren und Einrichtungen der neurologischen Frührehabilitation finden (Klauber et al. 2014). In der Phase B steht die Wiedererlangung der Kooperationsfähigkeit des Patienten im Vordergrund. Hier kommt der therapeutischen Pflege besondere Bedeutung zu.

Evidenz und Leitlinien

Für die neurologische Rehabilitation wurden unter Federführung der Kommission „Leitlinien” der Deutschen Gesellschaft für Neurologie Leitlinien entwickelt, die in regelmäßigen Abständen überprüft und überarbeitet werden und über die Internetseite der Arbeits gemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften abgerufen werden können (www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html). Im Einzelnen handelt es sich um folgende Leitlinien:
Wesentliche Inhalte dieser Leitlinien sind (gekürzter Originaltext):

Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation

  • Die Rehabilitation nach akuter Hirnschädigung soll so schnell wie möglich beginnen und so rasch wie möglich in einer qualifizierten Rehabilitationseinrichtung fortgeführt werden.

  • Neben der funktionsorientierten Befunderhebung ist eine umfassende Evaluation (Reha-Assessment) der Alltagsfähigkeiten und Teilhabemöglichkeiten des Patienten erforderlich.

  • Die neurologische Rehabilitation erfordert ein interdisziplinäres multiprofessionelles Team unter Leitung bzw. Supervision eines einschlägig qualifizierten Arztes (Ackermann et al. 2012).

Rehabilitation von sensomotorischen Störungen

  • Der forcierte Gebrauch (Constraint-Induced Movement Therapy) ist bei Schlaganfallpatienten, die eine motorische Teilfunktion des paretischen Arms aufweisen, wirksam und konventionellen Physiotherapieverfahren überlegen und soll ggf. in modifizierter Form angeboten werden, wenn dies indiziert und organisatorisch umsetzbar ist.

  • Bei hochgradigen Paresen wird das aktive Üben selektiver einfacher Bewegungen empfohlen.

  • Bei mittelgradigen bis leichten Paresen wird das aktive Üben komplexerer Handbewegungen empfohlen.

  • Als Organisationform wird ein mehrwöchiges Zirkeltraining ausreichender Intensität (z. B. 3 h/Wo. für mehrere Wochen) empfohlen.

  • Gehtraining mit einem elektromechanischen Gangtrainer ist für nicht gehfähige hemiparetische Patienten einer konventionellen Behandlung bezüglich einer Verbesserung der Gehfähigkeit überlegen (Nelles et al. 2012).

Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall

  • Systematische Sprachtherapie soll bereits in der frühen Phase der Spontanerholung beginnen.

  • Sprachtherapie soll bei Vorliegen behandlungsbedürftiger Kommunikationsstörungen möglichst täglich stattfinden. Nachweisbar wirksam ist die Sprachtherapie bei einer Intensität von mindestens 5–10 h/Wo.

  • Je nach den individuellen Rehabilitationszielen und der Dynamik der erreichbaren Verbesserungen sind intensive Intervallbehandlungen auch > 12 Mon. nach dem Schlaganfall zu empfehlen (Ziegler et al. 2012).

Neurogene Sprech- und Stimmstörungen (Dysarthrie/Dysarthrophonie)

Durch intensive logopädische Übungsbehandlung lässt sich eine signifikante Verbesserung insbesondere der respiratorisch/phonatorischen Defizite des idiopathischen Parkinson-Syndroms erzielen (Ackermann et al. 2012).

Neurogene Dysphagien

  • Bei Unklarheit bezüglich des Vorliegens einer Dysphagie bzw. von Aspirationen soll zunächst eine standardisiertes Screeningverfahren, danach eine ausführliche klinische Schluckuntersuchung erfolgen.

  • Unter den apparativen Untersuchungen ergänzen sich Videofluoroskopie und Endoskopie des Schluckens in ihrer Aussagekraft.

  • Amantadin (100 mg/d) kann bei dysphagischen Schlaganfallpatienten zur Prophylaxe von Aspirationspneumonien im Einzelfall empfohlen werden (off label).

  • Bei Patienten, die wegen Aspiration von Nahrung/Flüssigkeit auch nach etwa einer Woche nicht oral ernährt werden können, soll die enterale Ernährung bei längerfristiger Notwendigkeit gegenüber einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) bevorzugt erfolgen.

  • Es sollen restituierende und kompensatorische Verfahren der funktionell orientierten Schlucktherapie zum Einsatz kommen, deren Wirksamkeit bei bestimmten Störungsmustern nachgewiesen wurde.

  • Vor der Entscheidung zur oralen Nahrungs- bzw. Flüssigkeitszufuhr soll mittels Videofluoroskopie oder Endoskopie überprüft werden, bei welcher Konsistenz bzw. Applikationsart aspirationsfreies Schlucken möglich ist.

  • In der Akutphase des Schlaganfalls soll ein Dysphagiescreening erfolgen und bei dysphagischen Patienten mit einer intensiven Schlucktherapie begonnen werden. In der Akutphase des Schlaganfalls soll bei Indikation zur Sondenernährung diese über eine NGS erfolgen. Bei absehbar längerfristiger enteraler Ernährung soll eine PEG-Anlage frühestens nach 2 Wo. erfolgen (Prosiegel et al. 2012).

Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen

Bei der Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen hat sich bestätigt, dass die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss.
  • Insbesondere bei Störungen elementarer Aufmerksamkeitsfunktionen (Alertness, Vigilanz) kann es bei Anwendung zu komplexer Therapieprogramme zu Leistungsverschlechterungen kommen.

  • Bewährt haben sich computergestützte Therapieverfahren, die spezifische Aufmerksamkeitsleistungen in alltagsähnlichen Situationen trainieren. Eine ausreichende Anzahl und eine hohe zeitliche Dichte von Therapiesitzungen sind notwendig um positive Ergebnisse zu erzielen (Empfehlungsgrad A, Sturm et al. 2011).

Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen

  • Bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Gedächtnisstörungen soll ein Training von Lernstrategien zur Verbesserung der Gedächtnisleistungen durchgeführt werden.

  • Da sich ein deutlicher Dosiseffekt der Effizienz zeigt, gilt es als anerkannte klinische Praxis, das Strategietraining über mind. 10 Sitzungen 2–5 ×/Wo. stattfinden zu lassen.

  • Ergänzend soll den Patienten die Nutzung externer Gedächtnishilfen vermittelt werden (Thöne-Otto et al. 2012).

Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen

  • Bei der Therapie von exekutiven Dysfunktionen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung. Sie soll aufgrund der Verschiedenheit der Symptome spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein (Empfehlungsgrad A).

  • Bei Patienten, bei denen die kognitiven Defizite im Vordergrund stehen, sollten kognitiv übende Verfahren eingesetzt werden.

  • Für Patienten, bei denen Verhaltensauffälligkeiten im Vordergrund stehen, haben sich Verhaltensmanagementansätze als wirkungsvoll erwiesen (Müller et al. 2011).

Rehabilitation bei Störungen der Raumkognition

Zur Behandlung des Neglects werden
  • aktives Explorieren und Orientieren zur kontralateralen Seite,

  • Nackenmuskelvibration und/oder

  • langsame Folgebewegungen zur kontralateralen Seite empfohlen (Karnath et al. 2012).

Die Leitlinien geben, wo Evidenz vorliegt, auch Empfehlungen zu rehabilitationsbegleitenen medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten, z. B. Dopa zur Verbesserung motorischer Funktionen, Amantadin bei Aufmerksamkeitsstörungen und Cholinesterasehemmer bei Gedächtnisstörungen nach Schädel-Hirn-Trauma.

Rehabilitation bei Paresen der oberen Extremität

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation (DGNR) hat für die Rehabilitation bei Paresen der oberen Extremität eine detaillierte Leitlinie auf hohem Niveau (S2e) erarbeitet (Dettmers et al. 2009). Sie kommt u. a. zu folgenden Empfehlungen:
  • Die Arm-Rehabilitation soll möglichst früh beginnen (Empfehlungsgrad B).

  • Auch im chronischen Stadium werden Maßnahmen spezifischer Armrehabilitation empfohlen. Die Wirksamkeit einer kontinuierlichen Behandlung ist nicht untersucht (Empfehlungsgrad B).

  • Im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen soll für subakute Schlaganfallpatienten mind. 30 Min. werktägliche zusätzliche Armrehabilitation erfolgen, wenn eine zusätzliche Funktionsverbesserung oder zumindest eine Beschleunigung der Wiederherstellung der Armmotorik erreicht werden soll (Empfehlungsgrad A).

  • Für geeignete Patienten sollte, wenn eine Verbesserung der Armfunktion und -aktivität angestrebt wird, als Organisationsform der Behandlung ein mehrwöchiges Zirkeltraining ausreichender Intensität (z. B. 3 h/Wo. für mehrere Wochen) bedacht werden, gerade auch in späteren Krankheitsphasen (Empfehlungsgrad B).

  • Wenn der Arm bereits funktionell einsatzbar ist, sollte ein tägliches Eigentraining mit intermittierender Supervision (90 Min./Wo. Therapeuten-Patienten-Kontakt) bedacht werden, wenn funktionelle Verbesserungen erreicht werden sollen (Empfehlungsgrad B).

  • Für die Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) ist die Wirksamkeit sehr gut belegt und zwar dann, wenn Patienten eine zumindest teilweise erhaltene Handfunktion und gleichzeitig einen fehlenden substanziellen spontanen Gebrauch des Arms im Alltag aufweisen. Dabei wird der gesunde Arm für mehrere Stunden täglich immobilisiert (Empfehlungsgrad A).

Sowohl die DGNR-Leitlinie, die DGN-Leitlinien zur Behandlung von Aphasien, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen als auch die kürzlich abgeschlossene, noch in Auswertung befindliche Studie zum Wirksamkeitsnachweis intensiver Aphasietherapie im chronischen Stadium von Aphasien nach Schlaganfall (Breitenstein et al. in Vorbereitung) weisen darauf hin, dass hinsichtlich funktionaler Verbesserungen Intervalltherapien mit Phasen hoher Therapieintensität niederfrequenten kontinuierlichen Behandlungen überlegen sind. Es kann erwartet werden, dass sich dieses Therapieprinzip in Zukunft auch im ambulanten Sektor durchsetzen wird.

Depression und Rehabilitation

In allen Phasen der Rehabilitation nach Schlaganfall leiden etwa ¼ bis ⅓ der Rehabilitanden an einer behandlungsbedürftigen Depression (Huff et al. 2003). Niedergestimmtheit, Pessimismus und depressive Kognitionen beeinträchtigen die Kooperation der Betroffenen in den meist anstrengenden Übungsbehandlungen. Antidepressiva sind wirksam (z. B. Andersen et al. 1994). Häufig wird wegen der Datenlage und der geringeren kardialen Nebenwirkungen Serotonin-Reuptake-Hemmern der Vorzug gegeben. Als relevante Nebenwirkung ist die Gefahr einer Torsade de pointes zu beachten und die QTc zu kontrollieren.

Wo soll neurologische Rehabilitation durchgeführt werden?

Die Erstrehabilitation nach akuter neurologischer Schädigung erfolgt häufig wohnortfern in einer neurologischen Rehabilitationsklinik. Diese Kliniken sind groß und können daher für unterschiedliche Symptomkonstellationen individuelle Therapieprogramme anbieten. Nach Entlassung aus der Erstrehabilitation gehen viele Betroffene mit weiterhin bestehenden Behinderungen in ihr soziales Umfeld zurück. In vielen Regionen besteht die Weiterbehandlung in ambulanten Heilmitteln und in Wiederholungsrehabilitationen in wohnortfernen Kliniken, häufig in Kombination. Außerhalb der Ballungszentren fehlen Angebote wohnortnaher ambulanter Rehabilitation, wo es sie gibt, sind sie meist unterfinanziert. Entsprechende Richtlinien wurden entwickelt (BAR 2005).
Daneben gibt es neurologische Krankheiten, deren Rehabilitation in Verbindung mit Optimierung der Medikation> besonderer Expertise bedarf (z. B. Morbus Parkinson, multiple Sklerose). Hier behalten wohnortferne Spezialkliniken sicherlich auch in Zukunft ihre Berechtigung.

LITERATUR

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Ackermann H Bilda K Fheodoroff K Neurogene Sprech- und Stimmstörungen (Dysarthrie/Dysarthrophonie). 2012 AWMF Düsseldorf

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Ackermann H Schönle PW Beer S Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation. 2012 AMWF, Düsseldorf

Andersen et al., 1994

Andersen G Vestergaard K Lauritzen L Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke 25 1994 1099 1104

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Breitenstein C für die FCET2EC-Studiengruppe: Von der kontrollierten experimentellen Studie zur Alltagskommunikation: Wie wirksam ist intensive Aphasietherapie unter regulären klinischen Bedingungen? www.fcet2ec. aphasiegesellschaft.de

Bundesarbeitsgemeinschaft f

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR): Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C. BAR, Frankfurt (1999)

Bundesarbeitsgemeinschaft f

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). Empfehlungen zur ambulanten neurologischen Rehabilitation. BAR, Frankfurt (2005)

Bundesarbeitsgemeinschaft f

Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR): Empfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation in der Neurologie. BAR, Frankfurt (2011)

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Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR). Phase E der neurologischen Rehabilitation B Empfehlungen. BAR, Frankfurt (2013)

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Dettmers C Hömberg V Koenig E Motorische Therapien für die obere Extremität zur Behandlung des Schlaganfalls. 2009 AWMF Düsseldorf

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Huff W Steckel R Sitzer M „Poststroke Depression” – Epidemiologie, Risikofaktoren und Auswirkungen auf den Verlauf des Schlaganfalls. Nervenarzt 74 2003 104 114

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Klauber J Geraedts M Friedrich J Wasem J Krankenhaus-Report 2014. 2014 Schattauer, Stuttgart

Müller et al., 2011

Müller SV Benke T Frommelt P Diagnostik und Therapie von exekutiven Störungen bei neurologischen Erkrankungen. 2011 AWMF, Düsseldorf

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Nelles G Dettmers C Eckhardt G Rehabilitation von sensomotorischen Störungen. 2012 AWMF, Düsseldorf

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Prosiegel M Allescher H Bartolome G Neurogene Dysphagien. 2012 AWMF, Düsseldorf

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Sturm W George S Hildebrandt H Diagnostik und Therapie von Aufmerksamkeitsstörungen bei neurologischen Erkrankungen. 2011 AWMF, Düsseldorf

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Thöne-Otto A Ackermann H Benke T Diagnostik und Therapie von Gedächtnisstörungen. 2012 AWMF, Düsseldorf

Ziegler et al., 2012

Ziegler W Ackermann H Amslinger D Rehabilitation aphasischer Störungen nach Schlaganfall. 2012 AWMF, Düsseldorf

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