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B978-3-437-24950-1.00030-5

10.1016/B978-3-437-24950-1.00030-5

978-3-437-24950-1

Neuromuskuläre Erkrankungen/Störungen mit einer oropharyngealen DysphagieDysphagie, oropharyngeale (Cook 1999). Ösophagusneuromuskuläre Erkrankungen

Tab. 30.1
Zentralnervensystem
  • Schlaganfall

  • Extrapyramidale Erkrankungen (Morbus Parkinson, Morbus Wilson u. a.)

  • Schädel-Hirn-Trauma

  • Hirnstammtumoren

  • Alzheimer-Erkrankung

  • Enzephalomyelitis diss. (Multiple Sklerose)

  • Amyotrophe Lateralsklerose (AML)

  • Medikamente (z. B. Phenotiazine, Benzodiazepine, Metoclopramid, Antihistaminika, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva)

Peripheres Nervensystem
  • Spinale Muskelatrophie

  • Guillain-Barré-Syndrom

  • Poliomyelitis

  • Diphtherie

  • Medikamente (z. B. Botulinumtoxin, Procainamid)

Muskulatur
  • Myasthenia gravis

  • Botulismus

  • Kollagenosen Dermatomyositis, Polymyositis, systemische Sklerose, Sharp-Syndrom

  • Thyreotoxikose

  • Paraneoplastisches Syndrom

  • Myotone Dystrophie

  • Okulopharyngeale muskuläre Dystrophie

  • Medikamente (z. B. Amiodaron, Alkohol, Botulinumtoxin, Procainamid, Penicillamin, Erythromycin, Aminoglykoside, Digoxin, Vincristin, HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren, Cyclosporin, Penicillamin)

  • Funktionelle krikopharyngeale Dysphagie („obere Achalasie“)

Kompensatorische Therapieverfahren der Schlucktherapie (Cook 1999).

Tab. 30.2
Technik Durchführung Indikation
Änderung der Nahrungskonsistenz
Breiig Verhindert vorzeitiges Überlaufen über den Zungengrund in den Hypopharynx
  • Eingeschränkte Funktion der Zungenmuskulatur

  • „Verschlucken“ vor dem Schluckakt

  • Verminderter Kehlkopfschluss

Flüssig Weniger Flusswiderstand Schwache Pharynxkontraktionen
Schluckmanöver
Supraglottisches Schlucken Atemstillstand, doppelter Schluckakt und kräftiges Ausatmen (Verschluss der Stimmbänder vor und während des Schluckakts) Unvollständiger Larynxverschluss
Super-supraglottisches Schlucken
  • Bauchpresse während des Atemstillstands (schließt Stimmritzen vor und während des Schluckens)

  • Erhöht die Neigung der Aryknorpel, sodass diese den laryngealen Anteil der Epiglottis berühren

Reduzierter Glottisverschluss
Angespanntes Schlucken Kontraktion der Zungenmuskulatur verstärkt die Bewegung der Zunge nach dorsal Zungengrundlähmung
Mendelson-Manöver Verlängertes Kranialwandern des Hyoids (verlängerte Erschlaffung des oberen Ösophagussphinkters) durch Pressen der Zunge an den Gaumen während des Schluckakts Verzögerte Clearance des Pharynx, ungenügender Glottisschluss
Lageveränderungen
Kopfschräglage
  • Neigung nach dorsal bei Schluckbeginn – Nahrungsbewegung wird durch Schwerkraft erleichtert

  • Neigung nach lateral zur nicht betroffenen Seite

  • Zungenlähmung

  • Einseitige Lähmung der Pharynxmuskulatur

Kinnbewegungen Kinn nach unten verlagern (erweitert die Valleculae, verlagert Zunge und Epiglottis nach dorsal)
  • Aspiration durch reduzierte Zungengrundsensibilität

  • Verzögerte Pharynxclearance

Kopfdrehung Kopf zur betroffenen Seite drehen, Druck auf Schildknorpel – schließt die betroffene Seite von der Nahrungspassage aus, reduziert Druck des oberen Ösophagussphinkters Einseitige Pharynxparese
Seitenlage Aspiration durch den offen stehenden Kehlkopf wird umgangen Aspiration durch reduzierte pharyngeale Kontraktion
Übungstherapie
Kräftigungsübungen (Lippen, Kiefergelenke, Zunge, Larynx) Z. B. Anheben des Kopfs im Liegen stärkt suprahyoidale Muskulatur
Biofeedback-Übungen Verbesserung der willkürlichen Kontrolle Eingeschränkter bis fehlender Schluckreflex
Thermaltaktile Stimulation Taktile Stimulation des Rachens
Geschmacksstimulation Saure Speisen lösen den Schluckakt besser aus Eingeschränkter bis fehlender Schluckreflex

Übungselemente der 4-stufigen restituierenden Therapieverfahren.

Tab. 30.3
1. Relaxierte Ausgangslage
2. Vorbereitende Stimuli
  • Leichte manuelle Berührungen

  • Pinseln

  • Thermische Maßnahmen

  • Druck

  • Vibration

  • Dehnung

3. Mobilisationstechniken
  • Widerstand

  • Rhythmische Bewegungsinitiierung

  • Wiederholte Kontraktion

  • Langsame Umkehr (dynamische Umkehr)

  • Halten – Entspannen

  • Anspannen – Entspannen

4. Autonome Bewegungsübungen
  • Motorische Funktionsübungen

  • Pragmatische Übungen

  • Sprech-, Atem- und Stimmübungen

Neuromuskuläre Erkrankungen des Ösophagus

T. Frieling

  • 30.1

    Vorbemerkungen282

  • 30.2

    Konservative Therapie283

  • 30.3

    Restituierende Therapieverfahren283

Kernaussagen

  • Ösophagusneuromuskuläre ErkrankungenDie neuromuskulären Erkrankungen durch Läsionen des zerebralen Kortex, der Basalganglien, des Hirnstamms, des Kleinhirns und der Hirnnerven bzw. Störungen durch Medikamente mit Beteiligung der Speiseröhre können zu einer oropharyngealen Dysphagie mit Verschlucken, nasaler Regurgitation und Husten führen. Hierbei steht der Schlaganfall aufgrund seiner Häufigkeit im Vordergrund.

  • Die Diagnostik beinhaltet ein systematisches Screening mit Protokoll und ein konsequentes Schlucktraining.

Vorbemerkungen

Neuromuskuläre Störungen bzw. Erkrankungen der Speiseröhre beinhalten akute neurologische Erkrankungen, Entzündungen, neurodegenerative Erkrankungen und medikamentöse Nebenwirkungen. Sie machen sich zumeist als oropharyngeale Dysphagie bemerkbar. Läsionen des zerebralen Kortex, der Basalganglien, des Hirnstamms, des Kleinhirns und der Hirnnerven (V, VII, X, XI, XII) können zu einer oropharyngealen Dysphagie führen, die bei 20 bis 80% der Patienten besonders häufig nach Schlaganfällen auf Stroke Units zu finden ist (Frieling 2016). Sie ist hierbei prognosebestimmend, da sie mit einer erhöhten Aspirationsgefahr und Pneumonie verbunden ist (Bortolome et al. 1993). Die Speiseröhre hat eine hemisphärendominante Innervation (Frieling 2016). Hierbei findet sich eine Persistenz der oropharyngealen Dysphagie häufig nach rechtsparietalen bzw. Hirnstamminsulten. Die neuromuskulären Erkrankungen/Störungen sind in Tab. 30.1 dargestellt.
Symptome
Die oropharyngeale DysphagieDysphagie, oropharyngeale tritt zumeist unmittelbar mit dem Schluckakt auf und führt typischerweise zum Verschlucken mit nasaler Regurgitation, Husten, Heiserkeit und Aspiration (Bortolome et al. 1993). Manchmal fallen die Patienten durch rezidivierende Pneumonien oder Inappetenz auf. Nicht selten können sich die Patienten behelfen, indem sie den Kopf beim Schlucken überstrecken oder andere Manöver ausführen.
Diagnostik
Es ist bei den muskulären Erkrankungen/Störungen insbesondere auf Stroke Units wichtig, an diese Beeinträchtigung zu denken und ein systematisches Screening nach einem festen Protokoll mit Wasserschlucken bei den Patienten durchzuführen (z. B. Barnes Jewish Hospital-Stroke Dysphagia Screen, BJH-SDS). Zur weiteren Diagnostik setzt sich zunehmend die Evaluierung der oropharyngealen Motilität durch die flexible transnasale Endoskopie durch (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES). Diese Untersuchungstechnik ist sicher und erlaubt die direkte Beurteilung des Schluckakts bzw. einer Aspiration. Durch diese Technik ist der Röntgenbreischluck mit Gastrografin bzw. die Videokinematographie in den Hintergrund getreten.

Konservative Therapie

Therapieziele sind die Gewährleistung der oralen Nahrungsaufnahme und die Vermeidung von Aspiration mit entsprechenden pulmonalen Komplikationen. Die konservative Therapie beinhaltet im Wesentlichen die Behandlung der Grundkrankheit (Schalch 1994). Wichtig ist das Schlucktraining durch qualifizierte Fachkräfte und die Anpassung der Ernährung. Liegen Stenosen im Krikopharyngealbereich oder im oberen Ösophagus vor, kann eine Bougierung des Ösophagus versucht werden. Die funktionelle krikopharyngeale Dysphagie, die sich sehr selten objektivieren lässt, kann durch eine zervikale Myotomie behandelt werden. Falls konservativ keine ausreichenden Therapieerfolge zu erzielen sind, empfiehlt sich die Anlage einer perkutan-endoskopisch angelegten Gastrostomie. Eine spezifische medikamentöse Therapie ist nicht verfügbar. Tab. 30.2 zeigt die Therapiemöglichkeiten.

Restituierende Therapieverfahren

Restituierende Therapieverfahren sind
  • die entwicklungsneurologische Behandlung nach Bobath (Neurological Development Treatment, NDT),

  • die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) nach Kabat und

  • die Behandlung neuromuskulärer Dysfunktionen nach Margret S. Rood.

Die genannten Verfahren beruhen auf einer Beeinflussung der Plastizität des Zentralnervensystems und damit der Therapie von Fazilitation und Inhibition durch eine sensomotorische Entwicklungsfolge.
Die Behandlungen folgen einem 4-stufigen Aufbau: Ausgehend von einer relaxierten Ausgangslage werden vorbereitende Stimuli eingesetzt. Es folgen spezielle Mobilisationstechniken und schließlich autonome Bewegungsübungen. In Tab. 30.3 sind Elemente dieser Übungsabfolge aufgeführt.

Literatur

Bortolome et al., 1993

G. Bortolome D.W. Buchholz C. Hanning Diagnostik und Therapie neurologisch bedingter Schluckstörungen 1993 Gustav Fischer Stuttgart, Jena, New York

Cook, 1999

I.J. Cook Disorders causing oropharyngeale dysphagia D.O. Castell J.E. Richter The esophagus 88 1999 Lippincott Williams & Wilkens Philadelphia 165 184

Frieling, 2016

T. Frieling The role of the Endoscopist on the Stroke Unit Viszeralmedizin 2016

Schalch, 1994

F. Schalch Schluckstörungen und Gesichtslähmung 1994 Gustav Fischer Stuttgart, Jena, New York

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