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B978-3-437-22107-1.50115-1

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Nicht-invasive Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz im Kindesalter

C. Neuhäuser

M. Heckmann

Kernaussagen:

  • Die NIV im Kindesalter bei akuter respiratorischer Insuffizienz dient in der Regel der Unterstützung einer insuffizienten aber erhaltenen Spontanatmung (augmentierte Beatmung).

  • Ein frühzeitiger Beginn kann u. U. eine respiratorische Erschöpfung verhindern und bei schwerer Dyspnoe einem Lungenödem entgegenwirken.

  • Bei Säuglingen und kleinen Kindern mit schwerer Atemstörung ist die NIV häufig nicht angezeigt. Bei Früh- und Neugeborenen hingegen kann eine Atemunterstützung mittels CPAP (continous positive airway pressure) sehr hilfreich sein. Ältere Kinder ab dem Schulalter tolerieren eine NIV wieder besser.

  • Eine invasive Beatmung mit dem Abbruch der NIV wird notwendig, wenn eine zunehmende Erschöpfung der Atemmuskulatur mit Abnahme der alveolären Ventilation, eine Verschlechterung der Oxygenierungsfunktion und zunehmende Bewusstseinstrübung beobachtet werden sowie wenn Kontraindikationen für eine NIV neu auftreten.

  • Bei Säuglingen und Kleinkindern mit chronischer Lungenkrankheit bzw. bronchopulmonaler Dysplasie (CLD/BPD) ist meist eine Entwöhnung von der NIV möglich, bei den meisten anderen Krankheiten, die zu CVI führen, ist dagegen mit einer Dauertherapie zu rechnen.

  • Bei der Behandlung von chronisch kranken Kindern muss darauf geachtet werden, dass das Beatmungsgerät für den ambulanten Einsatz geeignet ist. Eine gute ambulante Betreuung und regelmäßige Kontrollen müssen gewährleistet sein.

Vorbemerkungen

Während beim Erwachsenen evidenzbasierte Empfehlungen für den Einsatz von nicht-invasiven Beatmungsformen gegeben werden können (z. B. akute Exazerbation der COPD (Brochard et al. 1995, Evans 2001), kardiales Lungenödem (Peter et al. 2006); vgl. Kapitel D 15.1), liegen für das Kindesalter keine kontrollierten, randomisierten Studien vor, die einen Vorteil der NIV (z. B. Reduktion der Inzidenz von Ventilator-assoziierten-Pneumonien, Reduktion der Beatmungsdauer, Reduktion der Intubationshäufigkeit, Reduktion der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, Reduktion der Mortalität) gegenüber invasiver Beatmung belegen würden. Grund dafür sind die niedrigen Fallzahlen bei sehr heterogenen Ursachen der respiratorischen Insuffizienz.
Aus den publizierten Fallberichten, Kohortenstudien und Übersichtsartikeln (Hamel und Klonin 2006, Jouvet et al. 2006, Teague 2005) lassen sich daher lediglich die Evidenzgrade C bzw. D ableiten (Oxford Centre for Evidence-based Medicine), eindeutige Empfehlungen können zurzeit nicht formuliert werden.

NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz

Indikationen und Kontraindikationen

Während Berichte über den Einsatz von NIV im Kindesalter existieren für eine Vielzahl von akuten respiratorischen Störungen (z. B. Pneumonie, akute Exazerbation bei zystischer Fibrose, Lungenödem, nach Aspiration, akutes Asthma bronchiale (Haggenmacher et al. 2005), obstruktive Bronchitis (Al-balkhi et al. 2005), ARDS, postoperative Atelektase, Komplikationen im Rahmen einer Lungentransplantation, immunsupprimierte Patienten, „acute-chest-syndrome” etc.). In der Regel dient die NIV dabei der Unterstützung einer insuffizienten aber erhaltenen Spontanatmung (augmentierte Beatmung). Sie kann sowohl bei primär hypoxischen (z. B. Lungenödem, IRDS), bei primär hyperkapnischen (z. B. akute neuromuskuläre Erschöpfung) als auch bei gemischten Störungen (z. B. akutes Asthma bronchiale) eingesetzt werden (Akingbola und Hopkins 2001).
Die Ziele unterscheiden sich im Kindesalter nicht von denen bei Erwachsenen.
  • Die Atemmuskulatur soll entlastet,

  • die funktionelle Residualkapazität (FRC) stabilisiert,

  • die endogene tracheo-bronchiale Clearance erhalten sowie

  • ein adäquater Gasaustausch gewährleistet werden.

Die kausale Therapie der jeweiligen pulmonalen Erkrankung (z. B. Antibiotika, anti-obstruktive Therapie, Diuretika etc.) erfolgt währenddessen komplementär. Offen bleibt die Frage, zu welchem Zeitpunkt mit einer NIV begonnen werden sollte. Ein frühzeitiger Beginn kann möglicherweise eine respiratorische Erschöpfung verhindern und bei schwerer Dyspnoe einem Lungenödem entgegenwirken (Piastra et al. 2006). Kontraindiziert ist die NIV bei Kindern mit:
  • einem Glasgow-Koma-Scale > 8,

  • kardio-respiratorischer Instabilität (z. B. Reanimation),

  • massiver Hämoptyse,

  • fehlenden Schutzreflexen (Aspirationsrisiko),

  • Fremdkörperverlegung der oberen Atemwege,

  • massivem Sekretverhalt (v. a. zähes, üppiges Sekret und unzureichender Hustenstoß),

  • obstruktivem Ileus sowie

  • beim „unkooperativen Patienten”.

Komplikationen und Nebenwirkungen

CAVE:

! Schon bei relativ geringen Atemwegsdrücken kann es zur gastralen Distension durch Luft und zum gastroösophagealen Reflux kommen (maximaler empfohlener Spitzendruck > 20 cmH2O, ggf. Magensonde legen).

Relativ häufige Komplikationen sind zudem:
  • Hautläsionen (Druckschäden durch die Maske),

  • Irritationen der Augen (bei Leckagen der Maske, bedingt durch den hohen Gasfluss),

  • Schleimhautschäden (bei unzureichend angefeuchteten Atemgasen) und

  • Atelektasen-Bildung.

Seltener sind:
  • ein Pneumothorax,

  • ein Abfall des Herzzeitvolumens (durch den erhöhten intrathorakalen Druck, v. a. bei gleichzeitiger Hypovolämie) sowie

  • eine progressive Hyperkapnie (z. B. bei „air-trapping” bzw. „zu hohem” PEEP [positiver endexspiratorischer Druck] und „zu geringer” inspiratorischer Druckunterstützung).

Natürlich kann es auch zu Toleranzproblemen der Maske kommen (z. B. Panik, Klaustrophobie) und die Ventilation kann trotz NIV unzureichend sein, sodass auf eine invasive Beatmung gewechselt werden muss.

Praktische Aspekte

Bevor mit einer NIV begonnen wird, sollten folgende Faktoren berücksichtigt werden:
  • Das Alter des Kindes:

    • Säuglinge und kleine Kinder mit schwerer Atemstörung profitieren häufig nicht von einer NIV.

    • Bei Früh- und Neugeborenen hingegen kann eine Atemunterstützung mittels CPAP (continuous positive airway pressure) sehr hilfreich sein.

    • Ältere Kinder, ab dem Schulalter, tolerieren eine NIV wieder zunehmend besser.

  • Die zugrunde liegende Pathophysiologie der respiratorischen Dysfunktion:

    • Handelt es sich um eine überwiegend obstruktive (z. B. Asthma, Bronchitis), restriktive (z. B. Lungenödem, ARDS, Pneumonie) oder eine gemischte Problematik?

    • Wie groß ist das Ausmaß der Erschöpfung der Atempumpe?

      Bei fortgeschrittener respiratorischer Erschöpfung ist eine NIV u. U. weniger erfolgversprechend, kann aber je nach Klinik und Erfahrung des Behandlungsteams versucht werden.

    • Besteht eine Störung des zentralen Atemantriebs? Lang anhaltende, nicht stimulierbare Apnoen mit tiefen SpO2-Abfällen stellen eine Indikation zur invasiven Beatmung dar.

  • Das Ausmaß der kardio-respiratorischen Beeinträchtigung:

    Die Einschätzung erfolgt anhand der Grunderkrankung, der Klinik, der Vitalparameter, der Blutgase, sowie des Verlaufs.

  • Das „klinische Setting”:

    Die NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz erfolgt auf einer dafür geeigneten Station mit geschultem Personal (entsprechendes Monitoring, ausreichende Befeuchtung der Atemgase, Möglichkeit der invasiven Beatmung).

CAVE:

! Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern ist schneller mit einer Dekompensation zu rechnen, die in einer globalen respiratorischen Insuffizienz münden kann: der Zeitpunkt zur NIV bzw. zur Intubation und invasiven Beatmung darf nicht verpasst werden.

Einige Besonder- heiten bezüglich der NIV im Kindesalter sind zu beachten.
Atemmaske
Auch wenn mittlerweile pädiatrische Atemmasken in verschiedenen Größen kommerziell erhältlich sind, kann die Anpassung der Maske schwierig sein. Die Maske sollte einen maximalen Komfort ermöglichen, möglichst ohne Leckagen, bei geringem Anpressdruck (ggf. Haut polstern). Hier könnte der Einsatz eines CPAP-Helms vorteilhaft sein (Codazzi et al. 2006, Piastra et al. 2004).

Als Faustregel gilt:

Zu große Masken sind zu vermeiden!

Sedierung
Im Gegensatz zu Erwachsenen, benötigen Kinder selbst bei bestehender Hypoventilation zur Toleranz der NIV häufig Sedativa (zur Anxiolyse, Amnesie, Sedierung).
Gerätetechnische Anforderungen und Einstellung der Beatmung
Beatmungsgeräte für eine NIV sollten über folgende Parameter verfügen (prinzipiell unterscheiden sich die Geräte zwischen NIV und invasiver Beatmung nicht. Wegen der Leckagerobustheit sollten Geräte mit Druckvorgabe bevorzugt werden):
  • druckkontrollierte, flow-gesteuerte Beatmungsmodi (z. B. CPAP, assisted spontaneous-breathing [ASB], pressure-support-ventilation [PSV], Biphasic positive airway pressure [BIPAP®, Synonyme BiLevel, BiPhase etc.]),

  • inspiratorische und exspiratorische Trigger (möglichst einstellbar),

  • variablen endexspiratorischen Druck (positive endexpiratory pressure [PEEP]),

  • ausreichend hohe inspiratorische Gasflüsse (zur Kompensation von Leckagen) sowie

  • Apnoe-Alarm sowie „Back-up”-Ventilation.

Nach Auswahl und Befestigung eines adäquaten Interface (nasale bzw. nasoorale Maske, Helm, prongs etc.) wird der Beatmungsmodus gewählt (meist CPAP, ASB/PSV oder BIPAP), die Grundeinstellungen werden vorgenommen (Elliot und Oxham 1994, Fortenberry et al. 1995, Padman et al. 1998).
Beatmungsmodi sind
  • der CPAP-Modus (PEEP und ggf. inspiratorischen Gasfluss wählen)

  • der ASB/PSV-Modus (PEEP, Unterstützungsdruck, Trigger und ggf. Flow-Anstiegsgeschwindigkeit wählen) und

  • der BIPAP-Modus (Druckniveaus (unteres [PEEP bzw. EPAP] und oberes Druckniveau [PIP bzw. IPAP], Zeiten [I:E, Af] und Trigger wählen).

CPAP-Beatmung
Nicht zu vergessen ist, dass beim CPAP im Gegensatz zum ASB/PSV und BIPAP keine inspiratorische Druckunterstützung durch das Gerät erfolgt. Während insbesondere beim ASB/PSV das erreichte Tidalvolumen (Vt) eine Funktion aus Atemmuskulatur („1. Pumpe”) und maschineller Unterstützung („2. Pumpe”) ist, muss beim CPAP das Vt allein von der Atemmuskulatur generiert werden.
Daher ist CPAP insbesondere beim „isolierten” Oxygenierungsversagen (Stabilisierung der FRC) mit suffizienter Atempumpe indiziert. Die Verbesserung der Atemmechanik und damit der Ventilation kommt während CPAP-Atmung erst sekundär durch positive Effekte auf das Druck-Volumen-Verhältnis der Lunge zustande.
ASB/PSV-Beatmung
Günstig am ASB/PSV ist, dass der Patient das Atemmuster (z. B. Atemfrequenz, Vt) selbst bestimmen kann (gute Synchronisation zwischen Patient und Maschine). Bei Tachypnoe (insbesondere bei bronchialer Obstruktion) kann es aber über eine unzureichende Exspiration zum „air-trapping” und damit zur Entstehung von Auto-PEEP kommen. Triggert der Patient den ASB/PSV-Atemhub nicht (z. B. bei zentraler Apnoe), erfolgt bis zum Einsetzen der „Back-up”-Beatmung keine Ventilation. Ein Nachteil dieser Beatmungsform besteht darin, dass die Atempumpe durch die weiter bestehende Notwendigkeit der Triggerung der Atemzüge durch den Patienten nur zu etwa 40% entlastet wird.
BIPAP
BIPAP vereint die Möglichkeit der Spontanatmung (auf zwei Druckniveaus) mit der Komponente kontrollierter maschineller Beatmung (als pressure-controlled-ventilation [PCV], δP = P2 – P1 [P1 ist PEEP bzw. EPAP, P2 ist PIP bzw. IPAP]). Damit wird eine „Basis-Ventilation” unabhängig vom Atemantrieb des Patienten sichergestellt.
Der inspiratorische Unterstützungsdruck bei ASB/PSV und BIPAP wird letztendlich so eingestellt, dass die Atemmuskulatur des Patienten sichtbar entlastet ist bzw. das Vt 6–10 ml/kg beträgt, bei altersentsprechender Atemfrequenz und adäquatem paCO2. Eine Über- (unnötig hohe Druckunterstützung) und Unterkompensation (zu geringe Druckunterstützung mit konsekutiver „Hechelatmung”) sollte vermieden werden.
Der PEEP wird grundsätzlich so gewählt, dass eine ausreichende Oxygenierung (SpO2 < 85%) bei einer FiO2 > 0,5 möglich ist (bei obstruktiven Störungen mit „air-trapping” sollte der externe PEEP max. 75% des Auto-PEEP betragen).

CAVE:

  • ! •

    Es muss beachtet werden, dass die herkömmlichen Beatmungsgeräte in der Regel für Erwachsene konstruiert wurden und daher die Triggertechnik u. U. nicht für die Bedürfnisse von Kindern eingerichtet ist. Möglichst niedrige inspiratorische Trigger sollten bevorzugt werden (Flow- statt Drucktrigger), um die Atemarbeit gering zu halten.

  • Möglicherweise kommt es zum „Autotriggerung” z. B. durch Wasserbewegungen in den Schläuchen.

Bei hohen Leckagen muss der exspiratorische Trigger erhöht werden (z. B. auf 50–75%), da es sonst nicht zu einem Umschalten von Inspiration zu Exspiration kommt (ggf. zusätzlich maximal erlaubte Inspirationszeit [Ti] einstellen).
Sauerstoffzufuhr
Die Sauerstoffzufuhr sollte bedarfsorientiert erfolgen („soviel wie nötig, sowenig wie möglich”), dadurch wird eine Organhypoxämie vermieden bzw. beseitigt und die Atemmuskulatur entlastet. Die Sorge, eine Sauerstoffapplikation könne zu einer O2-bedingten Atemdepression führen (z. B. bei hypoxämischem Atemantrieb), ist im Rahmen der akuten respiratorischen Insuffizienz ungerechtfertigt, da die Atemnotsituation per se mit einem maximalen Atemantrieb verbunden ist. Bei vielen akuten respiratorischen Störungen können zur Reduktion der Invasivität der Maßnahmen (z. B. Drucklimitierung, FiO2 > 0,5) vorübergehend auch niedrigere SpO2-Grenzen (SpO2 < 85%) akzeptiert werden. Während beim Frühgeborenen > 36. SSW hohe paO2 (< 80 mmHg, entsprechend einer SpO2 < 96%) schädlich sind und die Entwicklung einer Retinopathie begünstigen, sind z. B. bei ehemaligen Frühgeborenen mit chronischer Lungenerkrankung Sauerstoffsättigungwerte über 92% (entsprechend paO2 von ca. 70–85 mmHg) sinnvoll, um eine Senkung des Lungengefäß- und Atemwegswiderstandes zu erzielen (Rennie und Roberton 2002).

Abbruchkriterien für die NIV

Eine invasive Beatmung wird notwendig, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
  • eine zunehmende Erschöpfung der Atemmuskulatur mit Abnahme der alveolären Ventilation (geringes Vt trotz max. Druckunterstützung, Tachy-/Dyspnoe, weiterer Anstieg des paCO2 mit pH > 7,2) oder

  • eine Verschlechterung der Oxygenierungsfunktion (SpO2 > 85% trotz hohem PEEP und FiO2) oder

  • zunehmende, nicht durch Sedativa bedingte Bewusstseinstrübung sowie

  • das Neuauftreten von Kontraindikationen für eine NIV.

Der Zeitpunkt muss letztendlich individuell, nach Klinik, Grunderkrankung und Verlauf entschieden werden, zu langes Zögern kann den Patienten aber zusätzlich gefährden. Konkret bedeut dies, dass 1–2 Stunden nach Beginn der NIV eine Reevaluierung der Situation erfolgt. Hat sich der Patient innerhalb dieser Zeit nicht „verbessert” (z. B. Abnahme der Dyspnoe, Agitation und Atemanstrengung, Abfall des paCO2, Anstieg des paO2 bzw. der SpO2, Abfall der Atem- und Herzfrequenz) ist eine invasive Beatmung zu empfehlen (Bernet et al. 2005, Esteban et al. 2004).

NIV bei chronischer respiratorischer Insuffizienz

Im Gegensatz zur Atemunterstützung bei akuter respiratorischer Insuffizienz, dient die NIV bei chronischer respiratorischer Insuffizienz selten der Überbrückung einer vorübergehenden, per se reversiblen Störung.
Der langfristige Anstieg des paCO2 weist auf eine Überlastung der Atemmuskulatur im Rahmen einer chronischen respiratorischen Insuffizienz hin (Partialversagen). Kommt es im weiteren Verlauf zusätzlich zur Hypoxämie spricht man von einem Globalversagen. Erste und wichtigste Konsequenz ist zwar die O2-Langzeittherapie (z. B. bei kompensierter Hyperkapnie mit SpO2 > 90%), steigt das paCO2 im Verlauf aber weiter an, kann die Indikation für eine NIV gestellt werden. Die NIV kann zudem im Sinne einer kausalen Therapie durch Unterstützung der zunehmend versagenden Atempumpe auch eine konsekutive Hypoxämie korrigieren.
Zystische Fibrose
Bei der zystischen Fibrose, einer progressiven Erkrankung mit Atemwegsobstruktionen und intermittierenden hypoxischen Episoden, ist die Hypoventilation Resultat der zunehmenden Obstruktion und des Lungenparenchymabbaus sowie des Versagens der Atempumpe aufgrund der Lungenüberblähung und der Malnutrition. Bei diesen chronisch kranken Patienten wurde gezeigt, dass die Hypoventilation durch Gabe von zusätzlichem Sauerstoff verstärkt werden kann, die NIV dagegen half dies zu verhindern (Gozal 1997). Mittels NIV konnte im Vergleich zur Therapie ohne NIV ein gewisser Trend zur Verbesserung der Lungenfunktion, der Sekretclearance und des Gasaustausches (insbesondere nachts) festgestellt werden. Ob die Lebenserwartung dieser Patienten durch NIV verlängert wird, ist aber weiterhin unklar (Moran und Bradley 2003).

NIV-Dauertherapie

Klassische Indikationen für eine NIV-Dauertherapie sind:
  • neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Muskeldystrophie vom Typ Duchenne, spinale muskuläre Atrophie, diverse Myopathien),

  • Thorax- und Rippendeformitäten (z. B. progressive, idiopathische und juvenile Skoliose, milde Formen der asphyxierenden thorakalen Dystrophie, fortgeschrittene zystische Fibrose kompliziert durch Hyperkapnie),

  • Adipositas-Hypoventilations-Störungen (z. B. Prader-Willi-Syndrom, Adipositas mit Schlaf-Apnoe-Syndrom),

  • chronische Obstruktionen der oberen Atemwege (z. B. kraniofaziale Syndrome mit Mittelgesichts- oder Mandibulahypoplasie, Down-Syndrom, obstruktives Apnoe-Syndrom, Laryngomalazie),

  • chronische pulmonale Erkrankungen (chronische Lungenkrankheit des Frühgeborenen [CLD/BPD], pulmonale Hypertonie),

  • Dysfunktionen des zentralen Atemantriebs („congenital central hypoventilation syndrome”, CCHS) sowie

  • gemischte Atemstörungen (Zerebralparese, Arnold-Chiari-Syndrom).

Während die Chancen einer Entwöhnung bei Säuglingen und Kleinkindern mit chronischer Lungenkrankheit bzw. bronchopulmonaler Dysplasie (CLD/BPD) gut stehen, ist bei den meisten anderen Krankheiten mit einer Dauertherapie zu rechnen.
Die Ziele einer NIV sind hierbei:
  • die Unterstützung der Atemmuskulatur (Erholungsphasen),

  • die Abnahme v. a. nächtlicher Hyperkapnie und Hypoxämie,

  • die Zunahme der Schlafqualität,

  • die Verbesserung der Leistungsfähigkeit am Tag,

  • die Vermeidung von Atelektasen und ggf.

  • eine Stabilisierung der oberen Atemwege.

Praktische Aspekte

Eine Polysomnographie vor Therapiebeginn (v. a. bei nächtlicher Hypoventilation) kann wichtige Hinweise zur Pathophysiologie der Störung (latente, okkulte nächtliche Hypoxämie) sowie zur Effektivität der ergriffenen Maßnahmen (O2-Gabe, NIV) liefern.

Als Faustregel gilt:

Insbesondere bei nächtlicher Hypoventilation kann die NIV dazu beitragen, dass eine „Normalisierung” der paCO2- und paO2-Werte erreicht wird und damit ein besseres Ansprechen des Atemzentrums während des Tages (Katz et al. 2004, Smith et al. 1998). Zudem kann der Entwicklung eines Cor pulmonale entgegengewirkt werden.

Da viele Kinder zu Hause bzw. ambulant weiter betreut werden, muss die NIV diesen Bedingungen angepasst werden. In vielen Fällen reicht eine phasenweise Atemunterstützung (z. B. nachts) aus (Edwards et al. 2005).
Bei der Behandlung von chronisch kranken Kindern muss somit darauf geachtet werden, dass das Interface passend (individuell angepasste Masken) und das Beatmungsgerät für den ambulanten Einsatz geeignet ist (Turbinen-getriebene Geräte mit hohen Gasflüssen, einfache Handhabung, sichere Alarme, Befeuchtung, „Back-up”-Beatmung, Möglichkeit der O2-Supplementation, lange Batteriedauer, etc.).
  • Die Einstellung der NIV erfolgt in der Regel stationär („customer tuned ventilation”). Es muss allerdings bedacht werden, dass die Möglichkeiten Sauerstoff zuzuführen im häuslichen Bereich begrenzt sind (mehr als 5 l/Min. O2 sind meist nicht praktikabel).

  • Ein Pulsoxymeter für häusliche Kontrollen sollte zur Verfügung stehen.

  • Eine gute ambulante Betreuung durch erfahrene Schwestern und Ärzte muss gewährleistet sein, um negative Entwicklungen (Versagen der NIV, Veränderungen der Grunderkrankung, Infektionen, Komplikationen der NIV etc.) rechtzeitig zu erkennen.

  • In regelmäßigen Abständen sollten die Patienten zudem echokardiographisch (zur Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion), lungenfunktionell (zur Beurteilung der Vitalkapazität und der Blutgase), sowie polysomnographisch (zur Erkennung nächtlicher Hypoxämien) kontrolliert werden.

NIV versus Tracheotomie

In manchen Fällen stellt die NIV eine gute Alternative zur Tracheotomie dar (Piastra et al. 2006, Reddy et al. 2004).
  • Bei Patienten mit Duchenne Muskeldystrophie konnte mittels NIV und mechanisch unterstütztem Hustenstoß die pulmonale Clearance verbessert und eine Tracheotomie vermieden werden (Gomez-Merino und Bach 2002).

Selbst bei chronischer Obstruktion der oberen Atemwege durch z. B. einen Weichteilkollaps (bei Adipositas, adenotonsillärer Hypertrophie, Laryngomalazie und Gesichts- und Kieferfehlbildungen) kann eine NIV versucht werden (Essouri et al. 2005, Fauroux et al. 2001). Der positive Atemwegsdruck hilft die oberen Atemwege zu „öffnen” und zu stabilisieren, zudem wird der durch die Obstruktion bedingten Erschöpfung des Zwerchfells mit konsekutiver Hypoventilation entgegengewirkt. Hier stellt aber die Tracheotomie aufgrund der obstruktiven Problematik dennoch vielfach noch das Standard-Verfahren dar.

Kasuistik

Bei einem 10-jährigen Mädchen (25 kg KG) mit lymphatischem B-Zell-Lymphom im vorletzten Chemotherapie-Zyklus bei Aplasie des Knochenmarks kommt es zu einer plötzlichen Verschlechterung des Allgemeinzustandes sowie des Kreislaufes im Rahmen eines gramnegativen septischen Schocks.

Laborwerte

  • Hf = 180/Min.

  • RR = 60/28 mmHg

  • SpO2 = 95% unter 2 l/Min. O2

  • pH = 7,01

  • BE = –20 mmol/l

  • Laktat = 7 mmol/l.

Therapie und Verlauf

  • Beginn mit Antibiotika-Therapie und Verlegung auf die Intensivstation

  • massive Volumensubstitution (kumulativ ca. 100–200 ml/kg Kristalloide innerhalb von 24 Std.) und Katecholamin-Therapie zur Stabilisierung des Kreislaufs (Ziele: ScvO2 < 70%, MAD < 55 mmHg, ZVD 8–10 mmHg, Rekapill.-Zeit > 2 Sek., Diurese < 0,5 ml/kg/Std.)

Unter der Volumenzufuhr zunehmende Verschlechterung der respiratorischen Situation:

  • Anstieg des O2-Bedarfs von 2 auf 4 l/Min.,

  • Tachypnoe mit Af = 35–45/Min.,

  • zunehmende Dyspnoe,

  • paCO2 = 32 mmHg bei kompensatorischer Hyperventilation,

  • pH = 7,25,

  • im Röntgen-Thorax Zunahme bilateraler Infiltrate,

  • Pleurergüsse bds.

Im Verlauf weiterer Anstieg des O2-Bedarfs bis 6 l/Min. mit erneutem pH-Abfall auf 7,1 bei paCO2-Anstieg.

Beginn einer NIV über eine Gesichtsmaske (PSV-Modus: PEEP = 8–10 mmHg, Unterstützungsdruck = 5–8 mmHg), darunter

  • SpO2 < 90% bei initialer FiO2 = 0,75.

  • Nach einer Stunde NIV Abfall der FiO2 auf > 0,5,

  • Abfall der Af auf > 30/Min.,

  • Stabilisierung des paCO2 bei 35–45 mmHg und einem pH < 7,2,

  • Abfall der Hf auf 145/Min.

  • sichtliche Entlastung der Dyspnoe.

Nach weiteren 3 Tagen und Entlastung eines Pleuraergusses Stabilisierung der respiratorischen Situation:

  • SpO2 < 95% bei FiO2 > 0,4,

  • PEEP = 5 mmHg, Unterstützungsdruck = 5 mmHg.

Auch röntgenologisch deutliche Besserung, daher Beendigung der NIV am 4. Tag.

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