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B978-3-437-24950-1.00106-2

10.1016/B978-3-437-24950-1.00106-2

978-3-437-24950-1

Diagnostische Kriterien für pathologisches Spielen nach DSM-IV (312.31/F63.0).

Tab. 106.1
Kategorie Merkmale
A Andauerndes und wiederkehrendes fehlangepasstes Spielverhalten, was sich in mindestens fünf der folgenden Merkmale ausdrückt:
  • 1.

    Ist stark eingenommen vom Glücksspiel, z.B. starkes Beschäftigtsein mit gedanklichem Nacherleben vergangener Spielerfahrungen, mit Verhindern oder Planen der nächsten Spielunternehmungen, Nachdenken über Wege, Geld zum Spielen zu beschaffen

  • 2.

    Muss mit immer höheren Einsätzen spielen, um die gewünschte Erregung zu erreichen

  • 3.

    Hat wiederholt erfolglose Versuche unternommen, das Spielen zu kontrollieren, einzuschränken oder aufzugeben

  • 4.

    Ist unruhig und gereizt beim Versuch, das Spielen einzuschränken oder aufzugeben

  • 5.

    Spielt, um Problemen zu entkommen oder um eine dysphorische Stimmung zu erleichtern, z.B. Gefühle von Hilflosigkeit, Schuld, Angst, Depression

  • 6.

    Kehrt, nachdem er beim Glücksspiel Geld verloren hat, oft am nächsten Tag zurück, um den Verlust auszugleichen (dem Verlust „hinterherjagen“)

  • 7.

    Belügt Familienmitglieder, den Therapeuten oder andere, um das Ausmaß seiner Verstrickung in das Spiel zu vertuschen

  • 8.

    Hat illegale Handlungen wie Fälschung, Betrug, Diebstahl oder Unterschlagung begangen, um das Spielen zu finanzieren

  • 9.

    Hat eine wichtige Beziehung, seinen Arbeitsplatz, Ausbildungs- oder Aufstiegschancen wegen des Spielens gefährdet oder verloren

  • 10.

    Verlässt sich darauf, dass andere ihm Geld bereitstellen, um die durch das Spielen verursachte hoffnungslose finanzielle Situation zu überwinden.

B Das Spielverhalten kann nicht besser durch eine manische Episode erklärt werden.

Diagnostische Kriterien für pathologisches Kaufen in Anlehnung an McElroy et al. (1994).

Tab. 106.2
Kategorie Merkmale
A Unangemessenes, extremes Kaufverhalten, für das mindestens eines der folgenden Merkmale zutrifft:
  • 1.

    Häufige intensive Beschäftigung mit sich aufdrängenden und als sinnlos erlebten Gedanken ans Einkaufen oder mit unwiderstehlichen Kaufimpulsen

  • 2.

    Häufiger, der finanziellen Situation nicht entsprechender Warenkonsum von unnötigen Dingen oder Einkaufen über längere Zeit hinweg als geplant

B Die intrusiven Gedanken ans Einkaufen, der Kaufdrang oder das entgleiste Kaufverhalten führen zu einem ausgeprägten Leidensdruck, sind zeitaufwendig, beeinträchtigen das Funktionsniveau und führen zu Problemen im sozialen, beruflichen und/oder finanziellen Bereich (z.B. Schulden oder Insolvenz).
C Die Kaufattacken treten nicht ausschließlich während manischer oder hypomanischer Episoden auf.

Diagnostische Kriterien für problematischen Internetgebrauch nach Young (1999).

Tab. 106.3
Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen vorliegen
1 Ständige gedankliche Beschäftigung mit dem Internet (Gedanken an vorherige Online-Aktivitäten oder Antizipation zukünftiger Online-Aktivitäten)
2 Zwangsläufige Ausdehnung der im Internet verbrachten Zeiträume, um noch eine Befriedigung zu erlangen
3 Erfolglose Versuche, den Internetgebrauch zu kontrollieren, einzuschränken oder zu stoppen
4 Ruhelosigkeit, Launenhaftigkeit, Depressivität oder Reizbarkeit, wenn versucht wird, den Internetgebrauch zu reduzieren oder zu stoppen
5 Längere Aufenthaltszeiten im Internet als ursprünglich intendiert
6 Aufs-Spiel-Setzen oder Riskieren einer engen Beziehung, einer Arbeitsstelle oder eines beruflichen Angebots wegen des Internets
7 Belügen von Familienmitgliedern, Therapeuten oder anderen, um das Ausmaß und die Verstrickung mit dem Internet zu verbergen
8 Internetgebrauch als ein Weg, Problemen auszuweichen oder dysphorische Stimmungen zu erleichtern (z.B. Hilflosigkeit, Schuld, Angst, Depression)

Nicht substanzgebundene Abhängigkeit – Verhaltenssüchte

B. te Wildt

K. Wölfling

A. Müller

  • 106.1

    Einleitung857

  • 106.2

    Pathologisches Glücksspiel857

  • 106.3

    Pathologisches Kaufen859

  • 106.4

    Pathologische Internetnutzung861

  • 106.5

    Weitere Verhaltenssüchte862

  • 106.6

    Zusammenfassung: Übergreifende diagnostische therapeutische Grundprinzipien862

Kernaussagen

  • Verhaltenssüchte werden zunehmend aber als Abhängigkeitserkrankungen verstanden.

  • Die exzessiv ausgeübten Verhaltensweisen dienen unter anderem der Affektregulation und der Ansprache des Belohnungssystems.

  • Die diagnostischen Kriterien orientieren sich an den Suchtkriterien für substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen, insbesondere Toleranzentwicklung, Dosissteigerung, Kontrollverlust und Entzugserscheinungen.

  • Um die Diagnose einer Verhaltenssucht stellen zu können, müssen mindestens in einem Lebensbereich erhebliche negative Folgeerscheinungen aufgetreten sein.

  • Erste Ansprechpartner im Hilfesystem sind i.d.R. Suchtberatungsstellen und Spezialambulanzen.

  • Die Behandlung der Verhaltenssüchte ist eine Domäne der Psychotherapie. Die Studienlage zu ihrer Behandlung zeigt besonders für kognitiv-behaviorale Verfahren günstige Ergebnisse. Hierbei kommen vor allem störungsspezifische Manuale im gruppentherapeutischen Setting zum Einsatz.

  • Bei entsprechender Komorbidität können auch psychodynamische und psychopharmakologische Therapieansätze hilfreich sein.

  • Eine systemische Beratung oder Therapie eignet sich insbesondere dann, wenn Partnerschaften und Familien von der Erkrankung mit betroffen bzw. beteiligt sind.

  • In schweren Fällen kann auch eine stationäre Behandlung in entsprechenden Fachkliniken indiziert sein, um im Sinne einer Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung nachhaltige Wirkung zu erzielen.

Einleitung

VerhaltenssüchteMenschen werden nicht nur von Substanzen sondern auch von bestimmten Verhaltensweisen abhängig. Lange Zeit war nur die nicht substanzgebundene Abhängigkeit von Glücksspielen bekannt und anerkannt. Das sogenannte pathologische Glücksspiel wird als eigenständige Krankheitsentität im ICD-10 bislang noch zu den Störungen der Impulskontrolle (F63) gezählt, wo auch andere Verhaltenssüchte zumindest als „nicht näher bezeichnete Störungen der Impulskontrolle“ (F63.8) verschlüsselt werden können. In der revidierten Fassung des US-amerikanischen diagnostischen statistischen Manuals für psychische Erkrankungen (DSM-5) werden seit 2013 erstmals substanzgebundene und nicht substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen erstmals in einem gemeinsamen Kapitel als „Substance use and addictive disorders“ zusammengeführt (Rief et al. 2014). Analog hierzu sollen im kommenden ICD-11 gemäß der WHO nach derzeitigem Kenntnisstand die nicht substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen als Behavioural Addictions, also als Verhaltenssüchte, zusammengefasst werden (WHO 2013). In der diagnostischen und therapeutischen Praxis hat sich der suchtmedizinische Bezugsrahmen bei den nicht substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen sowohl wissenschaftlich als auch klinisch bewährt und weitgehend durchgesetzt (Grüsser und Thalemann 2006, Grant et al. 2012). Neben dem pathologischen Glücksspiel sind vor allem die pathologische Internetnutzung und das pathologische Kaufen von epidemiologischer Relevanz. Am Beispiel dieser drei zentralen Verhaltenssüchte, die im Folgenden vorgestellt werden, lässt sich das Konzept der Verhaltenssüchte verdeutlichen.

Pathologisches Glücksspiel

Verhaltenssüchtepathologisches GlücksspielDas Pathologische Glücksspielpathologisches Glücksspiel wird wie jede Suchterkrankung als dysfunktional erlernte Verhaltensweise verstanden, wobei Lernen vor dem Hintergrund biologischer, genetischer und evolutionärer Bedingungen erfolgt. Die Entwicklung der GlücksspielsuchtGlücksspielsucht verläuft charakteristischerweise in drei Phasen, die fließend ineinander übergehen (Custer 1987):
  • das positive Anfangsstadium (Einstiegsphase),

  • das kritische Gewöhnungsstadium und

  • das Suchtstadium (Verzweiflungsphase).

Im fortgeschrittenen Stadium geht es bei der Entwicklung einer Glücksspielsucht nicht mehr um den möglichen Geldgewinn, sondern um das Herbeiführen von Entspannung, Erregung, Lustgefühlen, Euphorie oder um die Reduzierung von Entzugssymptomen (Grüsser und Albrecht 2007). Dann wird das Glücksspiel dysfunktional eingesetzt.
Es geht den Betroffenen dabei nicht mehr um Gewinne oder Verluste, wenngleich die Spieler dies vordergründig als entscheidendes Spielmotiv empfinden. Dies zeigt sich letztlich auch darin, dass die Gewinne in der Regel gleich wieder eingesetzt und verspielt werden. Obwohl den Patienten rational bewusst ist, dass das Glücksspiel den Gesetzen des Zufalls unterliegt, beschäftigen sie sich mit unzähligen Strategien und Berechnungen, wann die „große Ausschüttung“ zu erwarten ist. Damit etabliert sich ein Circulus vitiosus, der in einer psychischen, sozialen und körperlichen Abwärtsspirale mündet. Aus einem anfänglich lustvoll betonten Spiel um Geldgewinne wird dann ein unkontrollierbares Spiel, das mit hohen Verlusten im Lebensumfeld der Betroffenen einhergeht.
Diagnostik
Häufig haben sich Glücksspielsüchtige schon massiv verschuldet, bis sie erstmals nach Hilfe suchen. Je früher eine Glücksspielsucht diagnostiziert ist, desto eher besteht eine Chance auf Heilung. Für eine erste Orientierung, ob eine Glücksspielabhängigkeit vorliegen könnte, sind Screeningfragen aus dem in internationalen Studien häufig verwendeten Lie/Bet-Fragebogen hilfreich (Johnson et al. 1997). Werden die Fragen „Mussten Sie jemals ihnen wichtige Personen darüber anlügen, wie viel Sie gespielt haben?“ und „Hatten Sie jemals das Bedürfnis mehr und mehr Geld einzusetzen?“ mit Ja beantwortet, macht es Sinn weiter nachzuforschen. Der South Oaks Gambling Screen (SOGS)South Oaks Gambling Screen (SOGS) stellt das derzeit gängigste Instrument zur Diagnostik von pathologischem Glückspiel dar (Lesieur und Blume 1987) und ist sowohl in einer Vielzahl internationaler Studien als auch im klinischen Setting erfolgreich eingesetzt worden. Einen Überblick über die Kriterien, die darin zur Diagnostik eingesetzt werden, gibt Tab. 106.1.
Epidemiologie
Der aktuelle Forschungsstand zeigt eine hohe Verbreitung von Glücksspielen in Deutschland. Bezogen auf die Glücksspielnutzung zeigen repräsentative Daten aus 2007, dass 71,5% der Deutschen schon einmal gespielt haben und 49,4% dies innerhalb der letzten zwölf Monate taten (Bühringer et al. 2007). Die höchste Attraktivität haben Lottoangebote (60,3% Zustimmung), mit Abstand folgen Sportwetten, Casinospiele, Geldspielautomaten und illegales Glücksspiel. Einer repräsentativen Untersuchung zufolge liegt die Lebenszeitprävalenz
  • für pathologisches Glücksspiel (hier operationalisiert über die Erfüllung von 5 oder mehr Kriterien nach DSM-IV, pathologisches Glücksspiel) bei 1%,

  • die für problematisches Glücksspiel (hier die Erfüllung von 3–4 Kriterien) bei 1,4% und

  • die für risikoreiches Glücksspiel (hier die Erfüllung von 1–2 Kriterien) bei 5,5% in der deutschen Bevölkerung (Meyer et al. 2011).

Es zeichnet sich ab, dass zunehmend mehr Glücksspiele im Internet, also im sogenannten Onlineglücksspiel, gespielt werden. Hierbei zeichnet sich insbesondere im Hinblick auf Kinder und Jugendliche eine bedenkliche Entwicklung ab. Obwohl es Heranwachsenden unter 18 Jahren vom Gesetzgeber generell untersagt ist, an öffentlichen Glücksspielen teilzunehmen, ergab eine repräsentative Fragebogenstudie dass die untersuchten Minderjährigen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren in den letzten zwölf Monaten am häufigsten Internetcasinos (50%), Internetsportwetten (37%) sowie Geldspielautomaten (33,8%) genutzt und damit illegal an Glücksspielangeboten teilgenommen haben Duven et al. 2011). Die Prävalenz für problematisches Glücksspiel unter den befragten Minderjährigen betrug 1,9%.
Psychische Komorbidität
Klinische Untersuchungen zur Komorbidität zeigen bei pathologischen Glücksspielern häufig eine Substanzabhängigkeit, insbesondere von Alkohol und Nikotin (Hodgkins et al. 2005). Im deutschen Sprachraum fanden sich komorbide substanzgebundene Abhängigkeiten vor allem bei Männern. Bei Frauen geht pathologisches Glücksspiel häufig mit Angststörungen und Depressionen einher (Lorains et al. 2011). Wie bei allen Suchterkrankungen ist auch mit einer erhöhten Suizidneigung zu rechnen. Zusammenhänge zwischen pathologischem Glücksspiel und Persönlichkeitsstörungen konnten in verschiedenen Studien nachgewiesen werden (Bagby et al. 2008), wobei Persönlichkeitsstörungen vom emotional instabilen und impulsiven Typus sowie die narzisstische Persönlichkeitsstörung dominieren.
Psychotherapie
Merkmale des Lernens werden bei Suchterkrankungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung und somit folgerichtig auch für die Therapie (also „dem Verlernen“) von psychischen Störungen als zentral angesehen. Bei verhaltenstherapeutischen Ansätzen wird so über Lernprozesse insbesondere eine Rückbildung von pathologischen Gewohnheiten (z.B. Abstinenz vom Glücksspiel), eine Schwächung zuvor etablierter neuronaler Vernetzungen (z.B. Reaktionsverhinderung beim Verlangen Spielen zu gehen, Expositionstraining) sowie durch die Ausformung fehlender oder alternativer Handlungsmuster (z.B. Aufbau funktionaler Stressbewältigungsfähigkeiten) angestrebt.
Exemplarisch soll hier die Technik Exposition mit Reaktionsverhinderung (Exposition in vivo) dargestellt werden: Glücksspielsüchtige werden im Rahmen der Therapie und nach Festigung ihrer Glücksspielabstinenz (mindestens acht Wochen Abstinenz sollten der Übung vorausgegangen sein) mit einer realen Glücksspielsituation der bevorzugten Glücksspielart konfrontiert (z.B. das Aufsuchen der Automatenhalle). Bei dieser Therapiemethode wird der Patient aufgefordert, die Umgebung (z.B. den Anblick des Glücksspielautomaten, die Geräusche oder auch den Geruch des Ortes) auf sich wirken zu lassen. Er soll dies dabei gleichzeitig beobachten und benennen, um sich die einzelnen Prozesse bewusst zu machen, und um wahrzunehmen, welche psychischen und physischen Reaktionen durch diese Situation ausgelöst werden. Zu den möglichen Veränderungen zählen Gedanken, Gefühle, physische Wahrnehmungen (körperliche Erregung wie Schwitzen und Zittern), Gedankenketten über das Vorhaben zu spielen oder den Wunsch zu gewinnen. Der begleitende Therapeut stellt in diesem Zusammenhang sicher, dass der Patient die Glücksspielaktivität nicht ausführt. Ziel der Methode ist es, die vielfältigen Prozesse, die sonst oft unbewusst/unbemerkt in solchen Situationen ablaufen, zu erkennen, dem Patienten bewusst zu machen bzw. zurückzumelden. Weiterhin ist es wichtig, dass der Patient lernt, die unangenehme Spannung, die sich durch eine derartige Konfrontation aufbaut, auszuhalten (Wölfling et al. 2011).
Weitere Hauptziele der Behandlung liegen in der Etablierung einer hinreichenden Therapiemotivation, dem Initiieren der Glücksspielabstinenz, der Entwicklung von Fertigkeiten zur Lebensbewältigung (Training der Problemlösefähigkeiten, Training sozialer Fertigkeiten, Aufbau alternativer Aktivitäten gegenüber dem Glücksspielverhalten und konkretes Rückfallpräventionstraining) im Sinne einer grundlegenden Verhaltensänderung. Die Behandlung von individualspezifischer Hintergrundsymptomatik und komorbiden Störungen sollte erst nach Erreichen einer stabilen Abstinenz erfolgen, um langfristig potenzielle Ursachen der Suchtentwicklung zu bearbeiten.
Pharmakotherapie
Wegen der phänomenologischen und neurobiologischen Parallelen zur Abhängigkeit von Suchtstoffen können bei der Psychopharmakotherapie pathologischer Glücksspieler verschiedene Medikamente eingesetzt werden, die sich auch in den pharmakologischen Interventionen bei substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen bewährt haben (van den Brink 2012). So werden Opioidantagonisten (z.B. Naltrexon) und glutamerge Modulatoren (z.B. Memantine) eingesetzt, um das Spielverlangen zu reduzieren (Grant et al. 2006). Der gezielte Einsatz dieser Substanzen gegen das pathologische Glücksspiel erfolgt in der Praxis jedoch eher selten. Antidepressiva werden häufig zur Stimmungsregulation und -aufhellung bei entsprechenden komorbiden affektiven Störungen eingesetzt. Im Hinblick auf die Frage, ob SSRI auch direkt die Symptomatik der Glücksspielabhängigkeit selbst reduzieren können, besteht bislang allerdings eine eher inkonsistente Forschungslage (für einen Überblick siehe: Wölfling et al. 2013).

Pathologisches Kaufen

Verhaltenssüchtepathologisches KaufenUnter pathologischem Kaufenpathologisches Kaufen werden wiederkehrende Kaufepisoden verstanden, die sich nicht an einem wirklichen Bedarf orientieren, sondern zweckungebunden erfolgen. Das Aussuchen, Bestellen und Kaufen der Waren wird von den Betroffenen als anregend oder als entspannend erlebt. Die Betroffenen können sich damit von Problemen ablenken und ihre Stimmung im Sinne der Emotionsregulation aufhellen. Beim pathologischen Kaufen geht es nicht primär um den Gebrauch der Güter oder um eine Bereicherung, sondern um den Kaufakt an sich, der als angenehm und befriedigend empfunden wird. Die Einkäufe können in einem eher anonymen Rahmen erfolgen, sowohl offline in großen Kaufhäusern, per Katalog oder Teleshopping als auch online über das Internet. Manche Kaufsüchtige konsumieren hingegen ausschließlich in exklusiven Geschäften, wo sie die aufwendigere Inszenierung und Zuwendung der Verkäufer genießen. Die Betroffenen kaufen unterschiedliche Waren in mitunter hohen Stückzahlen für sich selbst oder andere (z.B. Kleidung, Schuhe, Kosmetik, Wohnraumausstattung, CDs, Bücher, Lebensmittel), die in der Regel anschließend kaum oder gar nicht benutzt werden. Charakteristischerweise verlieren kaufsüchtige Menschen sehr bald nach dem Kauf das Interesse an den Waren. Etwa zwei Drittel der Kaufsüchtigen horten die Güter zwanghaft, ohne sie bewusst zu sammeln, sich nachhaltig daran zu erfreuen oder sie zu benutzen (Mueller et al. 2009). Die Kaufepisoden werden typischerweise durch negative Affektzustände wie z.B. Angst, Deprimiertheit, Unruhe und Langeweile ausgelöst, welche sich während des Kaufakts zumindest kurzfristig reduzieren (Miltenberger et al. 2003). Aufgrund der längerfristig negativen Konsequenzen treten im Verlauf jedoch in der Regel bald nach dem Warenerwerb Schuldgefühle auf. Die völlig unangemessenen und außer Kontrolle geratenen Kaufexzesse führen nahezu immer zu psychischen und sozialen Problemen. Insbesondere kommt es zu einer Verschuldung, die mitunter derart extreme Ausmaße annehmen kann, dass auch Beschaffungsdelinquenz auftreten kann.
Diagnostik
In Tab. 106.2 sind Merkmale pathologischen Kaufens zusammengefasst, die sich an den von Susan McElroy et al. (1994) herausgearbeiteten diagnostischen Kriterien anlehnen. Die suchtähnlichen Kaufepisoden sind sowohl von Kaufexzessen im Rahmen manischer Phasen als auch von gelegentlichen Frustkäufen oder rein kriminellem Erwerb abzugrenzen. Pathologisches Kaufen sollte immer im Rahmen eines klinischen Interviews diagnostiziert werden. Nur so ist eine detaillierte Erfassung der individuellen Kaufgewohnheiten und -motivation möglich. Eine gute Orientierungshilfe für ein solches Interview gibt das Modul für Impulskontrollstörungen des strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV-Störungen (McElroy et al. 1994). Mit pathologischem Kaufen verbundene Denk- und Verhaltensweisen sowie dadurch verursachte Einschränkungen im Denken und Verhalten können mit der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Shopping Version (Y-BOCS-SV)Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Shopping Version (Y-BOCS-SV) erfasst werden (First et al. 2002). Für ein erstes Screening oder für Verlaufsmessungen eignen sich auch psychometrische Instrumente. Hier können das Screeningverfahren zur Erhebung von kompensatorischem und süchtigem Kaufverhalten (SKSK; Monahan 1996) sowie die deutsche validierte Version (Raab et al. 2005) der Compulsive Buying Scale (Mueller et al. 2010) empfohlen werden.
Epidemiologie
Ausgehend von mehreren Repräsentativbefragungen wird die Prävalenz von pathologischem Kaufen in der erwachsenen Bevölkerung auf etwa 6–7% geschätzt (Neuner et al. 2005, Mitchell et al. 2006). Interviewbasierte Daten zur Prävalenz liegen bislang nicht vor, sodass keine Aussagen zur wahren Prävalenz von pathologischem Kaufen getroffen werden können. Pathologisches Kaufen scheint nicht von der Einkommensstruktur, dem Bildungs- oder Familienstand abzuhängen. Die verschiedenen Befragungen zeigen jedoch einheitlich, dass die Kaufsuchtgefährdung bei jungen Erwachsenen am stärksten ausgeprägt ist (Mueller et al. 2010, Neuner et al. 2005). Indessen sind die Befunde zu möglichen Geschlechtseffekten widersprüchlich. Während einige Studien keinen Unterschied hinsichtlich der Kaufsuchtgefährdung zwischen Männern und Frauen fanden (Neuner et al. 2005), schätzen andere pathologisches Kaufen als ein typisch weibliches Phänomen ein (Mitchell et al. 2006). Hierfür würde auch die klinische Erfahrung sprechen. In Therapiegruppen überwiegt zumeist der Frauenanteil.
Psychische Komorbidität
In klinischen Stichproben zeigt sich eine ausgesprochen hohe psychische Komorbidität. Kaufsüchtige Patienten leiden nahezu immer an weiteren psychischen Störungen, insbesondere an Angststörungen und depressiven Erkrankungen (Mueller et al. 2010). Da sich viele Betroffene nicht von den angehäuften Waren trennen können, horten und stapeln sie diese im Sinne einer Hoarding Disorder auf zwanghafte Weise in ihren Wohnungen, was mit großen Schamgefühlen verbunden ist (Mueller et al. 2007). Ebenso leiden insbesondere weibliche Kaufsüchtige unter einer Binge-Eating-Störung mit impulsiven Essanfällen. Auch Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen mit selbstunsicheren und zwanghaften Zügen werden relativ häufig beobachtet (Miltenberger et al. 2003). Zudem fallen in der klinischen Praxis mitunter Patienten mit dissozialen Persönlichkeitsanteilen auf, was in der Therapie zu berücksichtigen ist.
Psychotherapie
Empirische Daten liegen bislang nur zur Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Gruppentherapie vor, wobei von Response-Raten von 50–60% berichtet wird Mitchell et al. 2006, Mueller et al. 2013). Zunächst spielt der Aufbau einer hinreichenden Veränderungsmotivation eine bedeutende Rolle, weil viele Betroffene zunächst fremdmotiviert die Therapie aufsuchen (z.B. wegen kaufsuchtbedingter Partnerschaftskonflikte, Strafverfahren oder Schulden) und weil es ihnen schwerfällt, auf Kaufepisoden als schnelle Kompensationsmöglichkeit für negative Affektzustände zu verzichten. Das Therapieziel besteht in der Regel in der Reduktion von unangemessenen Kaufattacken und dem gleichzeitigen Aufbau eines adäquaten Kaufverhaltens, das sich am Bedarf und den finanziellen Mitteln orientiert. Dabei kommen typische verhaltenstherapeutische Techniken zum Einsatz beispielsweise Stimuluskontrolle, kognitive Umstrukturierung und Expositionsübungen (Mueller et al. 2008). Zugrunde liegende dysfunktionale Überzeugungen und Kaufattacken bedingende Emotionen werden reflektiert und modifiziert. Weiterhin wird im Rahmen der kognitiv-behavioralen Therapie auf materielle Werteorientierungen sowie die Kaufsucht begünstigende Persönlichkeitszüge und psychische Komorbiditäten eingegangen. Zur psychodynamischen Behandlung von Kaufsucht wurden in den 1980er-Jahren einige wenige Kasuistiken publiziert, die über erfolgreiche Behandlungen berichteten. Eine empirische Überprüfung dieser Therapiekonzepte steht allerdings noch aus.
Psychopharmakotherapie
Verschiedene kontrollierte Studien mit den Serotonin-Wiederaufnahmehemmern Fluvoxamin, Citalopram und Escitalopram wiesen keine Überlegenheit des jeweiligen Antidepressivums gegenüber Placebo nach (Steffen und Mitchell 2011). Andere offene Behandlungsstudien mit kleinen Fallzahlen lassen vermuten, dass der Einsatz des Opiatantagonisten Naltrexon oder des N-Methyl-D-Aspartatrezeptorantagonisten Memantine zu einer Senkung des Kaufdrangs führen kann (Grant et al. 2012). Insgesamt mangelt es aber an überzeugenden Psychopharmakastudien, sodass eine rein medikamentöse Behandlung von pathologischem Kaufen nicht zu empfehlen ist. In Abhängigkeit von der psychischen Komorbidität kann die gezielte Gabe von Psychopharmaka jedoch durchaus gerechtfertigt sein und die psychotherapeutische Behandlung unterstützen.

Pathologische Internetnutzung

Verhaltenssüchtepathologische Internetnutzungpathologische InternetnutzungInternetabhängigkeitInternetabhängigkeit stellt eine neuartige Form der Verhaltenssucht dar, deren Prävalenz im Zuge der digitalen Revolution erstaunlich rasch anzusteigen scheint. Während sich die exzessive Fernsehnutzung niemals als klinisch relevante Krankheitsentität gezeigt hat sondern lediglich einen Zusammenhang mit subklinischer Depressivität aufweist, kann das Großmedium Internet bei entsprechender individueller Disposition erstmals eine Medienabhängigkeit von klinischem Ausmaß auslösen. Dies erklärt sich unter anderem dadurch, dass im Cyberspace alle analogen Vorläufermedien in einer quasi unendlichen Parallelwelt konvergieren und dort potenziell alle Menschen interaktiv miteinander verbunden werden. Ein besonderes Abhängigkeitspotenzial ergibt sich für Inhalte, die spezifische soziale oder erotische Bedürfnisse und das Belohnungssystem ansprechen, wobei hier in ersten experimentellen Studien gezeigt werden konnte, dass ähnliche neurobiologischen Korrelate zu beobachten sind, die auch bei stoffgebundener Abhängigkeit von Bedeutung sind. Die drei häufigsten Varianten beziehen sich auf die vordringlich genutzten Inhalte bzw. Formate. Zahlenmäßig rangieren hierbei die Online-Computerspiele vor Cybersex und sozialen Netzwerken (Block 2008). Allerdings können sich auch andere Verhaltenssüchte auf eine virtuelle Ebene verlagern oder direkt dort ihren Ausgang nehmen, was insbesondere das für das pathologische Glücksspielen und Kaufen gilt.
Diagnostik
Bei der Mediennutzungsanamnese kommt es sowohl auf qualitative als auch quantitative Aspekte des Internetkonsums an, wobei in diesem Zusammenhang auch auf die Nutzung anderer Bildschirmmedien zu achten ist. Die Betroffenen verbringen in der Regel mehr als 35 h/Wo. im Internet, bisweilen mehr als 12 h/d. Bei der Anamnese ist vor allem
  • die private Nutzungszeit zu berücksichtigen und

  • zwischen Wochentagen und Wochenenden zu differenzieren.

Allein aufgrund der im Internet verbrachten Stundenzahl kann allerdings keine Diagnose gestellt werden. Entscheidender sind vielmehr Suchtkriterien, wie sie sich im Bereich stoffgebundener Abhängigkeitserkrankungen etabliert haben (Young und Nabuco de Abreu 2011). Hierbei geht es zunächst um primäre Kriterien, die das eigentliche Suchtverhalten beschreiben, insbesondere einen Kontrollverlust und die gedankliche Einengung im Hinblick auf das Leben in der virtuellen Welt. Darüber hinaus muss es zu negativen Auswirkungen in mindestens einem Lebensbereich gekommen sein, um eine Diagnose zu stellen, hierzu zählen vor allem die Vernachlässigung körperlicher Grundbedürfnisse, persönlicher Beziehungen und Leistungen in Schule, Ausbildung und Beruf (Tab. 106.3).
Epidemiologie
Gemäß einer repräsentativen Erhebung aus dem Jahr 2011 sind mehr als eine halbe Millionen Menschen im Alter zwischen 14 und 64 Jahren in Deutschland internetabhängig (Rumpf et al. 2011), was einer Prävalenz von etwa 1% entspricht, wobei weitere 3–4% als suchtgefährdet gelten. Wenngleich es Hinweise dafür gibt, dass zunehmend auch Abhängigkeit von sozialen Netzwerken gerade auch bei Mädchen und jungen Frauen eine Rolle spielt, zeigt die internationale Datenlage und die klinische Erfahrung, dass der männliche Heranwachsende mit einer Online-Computerspielabhängigkeit die weitaus größte Gruppe der Betroffenen darstellt. Internetabhängigkeit geht häufig mit komorbiden psychischen Störungen einher (Yen et al. 2007). Wie bei stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen spielen vor allem Depressionen, Angsterkrankungen, insbesondere soziale Phobien und die Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) eine Rolle (te Wildt et al. 2007). Die Erfassung von Begleiterkrankungen liefert wichtige Hinweise für die Auswahl geeigneter therapeutischer Maßnahmen.
Psychotherapie
Wenngleich es kaum Zweifel daran gibt, dass Psychotherapie als Mittel der Wahl anzusehen ist, fehlen valide Psychotherapiestudien, auf deren Grundlage eine evidenzbasierte Behandlung durchgeführt werden könnte. Übersichtsarbeiten haben gezeigt, dass bislang lediglich eine abgeschlossene verhaltenstherapeutische Therapiestudie die Kriterien eines randomisierten Kontrollgruppendesigns erfüllt und hinreichende Ergebnisse liefert (Du et al. 2010). In jedem Fall sind kognitiv-behaviorale Therapieansätze, die sich an der Behandlung von stoffgebundenen Abhängigkeiten orientieren, in der Literatur die mit Abstand am häufigsten empfohlenen Verfahren zur Behandlung von Internetabhängigkeit. Der kognitive Therapieanteil setzt dabei vor allem auf die Analyse und Veränderung pathologischer Denkprozesse im Hinblick auf die Erkennung positiver Verstärker (virtuelle Belohnungen) und negativer Verstärker (reale Kränkungen). Der verhaltenstherapeutische Teil zielt mehr auf die konkrete Veränderung von Handlungsweisen ab, wobei es darum geht, das pathologische Mediennutzungsverhalten durch positive Erlebens- und Verhaltensweisen in der konkret-realen Umwelt zu ersetzen. Für den deutschsprachigen Bereich hat die Arbeitsgruppe um Klaus Wölfling das erste störungsspezifische Therapiemanual entwickelt, welches in einer multizentrischen Studie weiter erprobt wird (Wölfling et al. 2012). Dessen gruppentherapeutischer Kern in fünfzehn ambulanten Sitzungen wird mit acht Einzelsitzungen kombiniert, wobei auch die Angehörigen miteinbezogen werden können.
Psychodynamische Ansätze bemühen sich vor allem um ein Verständnis, was an der konkret-realen Welt so kränkend bzw. krank machend erlebt wird und was in der virtuellen Welt als so positiv empfunden und gesucht wird. Die Bedeutung der Komorbidität integrierende, psychodynamisch-interaktive Ansätze werden vor allem auch in der Behandlung von heranwachsenden Medienabhängigen angewandt (Schuhler und Vogelgesang 2011). Im Sinne familientherapeutischer Interventionen kommen alternativ oder auch zusätzlich systemische Interventionen gewinnbringend zum Einsatz . Psychodynamische Ansätze spielen aber auch im stationären Rahmen und in der langfristig angelegten Behandlung von erwachsenen Betroffenen eine Rolle (Eidenbenz et al. 2008). Mit der Aufdeckung der dahinter liegenden Psychodynamik, die den depressiven und soziophoben Rückzug aus der realen in die virtuelle Welt beschreibt, ergibt sich die Möglichkeit, sich von dieser zu distanzieren. Dabei ist auch die Beziehungserfahrung mit dem Psychotherapeuten wichtig, nicht zuletzt weil diese im konkret-realen Raum und in Echtzeit geschieht. Im Rahmen dieser unmittelbaren Beziehung können neue Erfahrungen und Affekte erschlossen und erlebbar gemacht werden, was sich bestenfalls auch auf das Lebensumfeld der Klienten übertragen lässt.
Welche psychotherapeutischen Verfahren sich langfristig bei der Behandlung von Internetabhängigkeit als hilfreich erweisen werden, kann sich erst herausstellen, wenn das Störungsbild selbst in seinen Grundzügen besser erforscht ist; vermutlich werden beide Hauptverfahren bei verschiedenen Patienten und in unterschiedlichen Krankheitsphasen einen Nutzen bringen. Daneben profitieren die Medienabhängigen in Phasen des Entzugs und der Neuorientierung von sozialmedizinischen Hilfestellungen, insbesondere wenn es um die Wiederaufnahme einer Ausbildung, der Überwindung von Arbeitslosigkeit und des Abbaus von Schulden geht. Im Rahmen aller Therapieansätze geht es letztlich darum, alternative Handlungsspielräume und -erfahrungen zu ermöglichen, dies ganz besonders mit dem eigenen Körper und in unmittelbaren sozialen Kontakten. Hierin dürfte auch der Schlüssel zu einer gelingenden Prävention und Rückfallprophylaxe liegen.
Psychopharmakotherapie
Neurobiologische Therapieansätze können sich – wie bereits angedeutet – in einer auch psychopharmakologischen Behandlung einer hintergründigen bzw. komorbiden psychischen Störung begründen. Da man es hier hauptsächlich mit Depressionen und Angstsyndromen zu tun hat, spielen – neben beruhigenden, schlafanstoßenden und stimmungsstabilisierenden Präparaten in Akutphasen – Antidepressiva eine Rolle. Allerdings gibt es auch Hinweise dafür, dass Antidepressiva auch unabhängig vom Auftreten eines depressiven Syndroms bei der Behandlung von Abhängigkeitserkrankten generell positive Effekte erzielen. Im Falle der Internetabhängigkeit gibt es erste Erfahrungen mit Citalopram und Bupropion. Tritt ADHS als Begleiterkrankung auf, kann Methylphenidat auch die Abhängigkeitssymptome lindern und eventuell einer Suchtverschiebung vorbeugen. Substanzen, die explizit das Craving bei Abhängigkeitserkrankungen vermindern sollen, wurden auch schon mit einem gewissen Erfolg zur Abstinenzerhaltung bei pathologischen Glücksspielern eingesetzt. Obwohl Opiatantagonisten wie Naltrexon bei Verhaltenssüchten erprobt wurden, werden sie bis auf Weiteres vermutlich kaum einen Platz in der regulären Behandlung von Internetabhängigkeit finden, zumal eine absolute Abstinenz vom Internet und seinen Derivaten in aller Regel nicht das Therapieziel ist. Zu den somatischen Therapieverfahren, denen eine aussichtsreiche Zukunftsperspektive zugesprochen werden kann, ist schließlich auch die Sporttherapie zu zählen, dies gerade auch mit dem Ziel, ein komorbides depressives Syndrom mitzubehandeln.

Weitere Verhaltenssüchte

Neben den beschriebenen Varianten von Verhaltenssucht stehen weitere Vertreter dieser neuen Störungskategorie zur Diskussion (Grüsser und Thalemann 2006). Die nosologische Relevanz der sogenannten Arbeitssucht VerhaltenssüchteArbeitssuchtVerhaltenssüchteWorkaholism (Workaholism) gilt bislang als umstritten, dies nicht zuletzt deshalb, weil zumeist mehr Aufmerksamkeit auf die Folgen exzessiven Arbeitens im Sinne einer Erschöpfungsdepression (Burn-out) gelegt wird (Schaufeli et al. 2008). Demgegenüber liegt die Zuordnung körpernaher Verhaltenssüchte wie der Sex- und Sportsucht zu den Abhängigkeitserkrankungen deutlich näher, weil das exzessive Verhalten über körpereigene Stoffe direkt auf das endogene Belohnungssystem eine affektregulatorische Wirkung entfaltet. Die gemeinsame Endstrecke bilden die euphorisierenden und analgetischen Effekte der Endorphine. Die Sexsucht SexsuchtVerhaltenssüchteSexsuchtwird im Sinne von Hypersexualität den sexuellen Störungen zugerechnet (Rosenberg et al. 2014). Die SportsuchtSportsuchtVerhaltenssüchteSportsucht kommt häufig als komorbides Phänomen bei der Anorexia nervosa vor (Meyer et al. 2011). Bei den hier aufgeführten selteneren und umstritteneren Verhaltenssuchtvarianten besteht allerdings noch ein erheblicher Forschungsbedarf.

Zusammenfassung: Übergreifende diagnostische therapeutische Grundprinzipien

Verhaltenssüchte werden zwar momentan noch als Störungen der Impulskontrolle diagnostiziert, zunehmend aber als Abhängigkeitserkrankungen verstanden. Wie Suchtstoffe dienen die exzessiv ausgeübten Verhaltensweisen unter anderem der Affektregulation und der Ansprache des Belohnungssystems. Die diagnostischen Kriterien orientieren sich an den Suchtkriterien für substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen, insbesondere Toleranzentwicklung, Dosissteigerung, Kontrollverlust und Entzugserscheinungen. Um die Diagnose einer Verhaltenssucht stellen zu können, müssen mindestens in einem Lebensbereich erhebliche negative Folgeerscheinungen aufgetreten sein.
Erste Ansprechpartner im Hilfesystem sind zumeist Suchtberatungsstellen sowie Spezialambulanzen. Die Behandlung der Verhaltenssüchte ist eine Domäne der Psychotherapie. Die Studienlage zu ihrer Behandlung zeigt besonders für kognitiv-behaviorale Verfahren günstige Ergebnisse. Hierbei kommen vor allem störungsspezifische Manuale im gruppentherapeutischen Setting zum Einsatz. Dies gilt insbesondere für die zentrale Entzugsbehandlung beziehungsweise zur Erzielung eines kontrollierten Umgangs mit dem jeweiligen abhängigen Verhalten. Insbesondere bei entsprechender Komorbidität können auch psychodynamische und psychopharmakologische Therapieansätze hilfreich sein. Eine systemische Beratung oder Therapie eignet sich insbesondere dann, wenn Partnerschaften und Familien von der Erkrankung mit betroffen bzw. beteiligt sind. In schweren Fällen kann auch eine stationäre Behandlung in entsprechenden Fachkliniken indiziert sein, um im Sinne einer Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung nachhaltige Wirkung zu erzielen.

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