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B978-3-437-24950-1.00073-1

10.1016/B978-3-437-24950-1.00073-1

978-3-437-24950-1

Ätiopathogenetische Zuordnungen.

Tab. 73.1
Arterielle Hypertonie
  • Schwangerschaftsinduzierte arterielle Hypertonie

  • Schwangerschaftsinduzierte arterielle Hypertonie mit weiteren Organmanifestationen (Präeklampsie)

  • Chronisch vorbestehende arterielle Hypertonie

  • Pfropfgestose bei vorbestehender arterieller Hypertonie oder Nierenerkrankung

Akutes Nierenversagen
  • Sepsis (z.B. gramnegativ bei septischen Aborten)

  • Hypovolämisch-zirkulatorisch (bei Blutung, Hyperemesis gravidarum etc.)

  • Toxisch (bei induzierten Aborten)

  • Rhabdomyolyse (bei Infekten)

  • Hämolyse (bei induzierten Aborten)

  • Schwere Verlaufsformen bei Präeklampsie/HELLP-Syndrom

  • Akute Schwangerschaftsfettleber

  • Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Chronische Nierenerkrankungen
  • Idiopathische oder sekundäre Glomerulonephritiden

  • Immunologische Systemerkrankungen mit renaler Beteiligung (z.B. SLE, ANCA-Vaskulitis)

  • Nichtimmunologische Systemerkrankungen mit renaler Beteiligung (z.B. Diabetes mellitus)

  • Genetisch determinierte Erkrankungen (z.B. ADPKD, Alport-Syndrom)

Nierenersatzverfahren
  • Hämodialyse

  • Peritonealdialyse

  • Nierentransplantation

Obstruktive Uropathie
  • Physiologisch in der Schwangerschaft

  • Vorbestehende erworbene oder angeborene Stenosen des ableitenden Harntrakts

  • Urolithiasis

Infekte der ableitenden Harnwege
  • Zystitis, unkompliziert

  • Zystitis, therapierefraktär

  • Pyelonephritis

  • Urosepsis

  • Urogenitaltuberkulose

Bedingungen, die die ambulante Betreuung einer Hypertonie in der Schwangerschaft erlauben.

Tab. 73.2
1 Blutdruck < 160/100 mmHg
2 Keine Proteinurie
3 Keine Prodromi
4 Unauffällige Verlaufskardiotokogramme und Doppler-Sonographien
5 Labor im Normbereich
6 Keine fetale Wachstumsretardierung oder dezelerierender Perzentilenwechsel
7 Keine vorbestehenden mütterlichen Erkrankungen, keine Multiparität
8 Ausreichende maternale Kooperation mit Blutdruckselbstmessung und Kontrollen einer Albuminurie mit Urinstix
9 Ärztliche Kontrolle mindestens 1 ×/Wo.

Dosierung von Antihypertensiva in der SchwangerschaftNierenerkrankungSchwangerschaftAntihypertensiva (Seely und Ecker 2011).

Tab. 73.3
α-Methyldopa 2–3 × 250 mg bis 2.000 mg/d, einschleichend dosieren, nicht abrupt absetzen
Dihydralazin 2 × 12,5 mg, bis max. 100 mg/d, möglichst nicht im 1. Trimenon
β-Rezeptorenblocker Abhängig von der Substanz, z.B. Metoprolol 50–200 mg/d, nicht abrupt absetzen, wenn möglich 48–72 h vor Geburt beenden
Nifedipin, retardiert 2 × 20– 2 × 40 mg/d, max. 120 mg/d, strenge Indikationsstellung im 1. Trimenon
Dihydralazin 2–4 × 12,5 mg/d, max. 100 mg/d
Thiaziddiuretika z.B. Hydrochlorothiazid 1 × 25 mg, Weiterführung in der Schwangerschaft möglich, wenn Patientin bereits vorher stabil mit Thiaziden eingestellt war

Behandlung von unkomplizierten Harnwegsinfekten: in der Schwangerschaft geeignete Antibiotika. NierenerkrankungSchwangerschaftHarnwegsinfekt

Tab. 73.4
Während der gesamten Schwangerschaft anwendbar
  • Aminobenzylpenicilline (z.B. Amoxicillin + Clavulansäure, Ampicillin)

  • Cephalosporine (z.B. Cefpodoxim)

  • Fosfomycin

Ab 4. Schwangerschaftsmonat anwendbar
  • Nitrofurane (z.B. Nitrofurantoin)

  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol/Co-trimoxazol: ab 2 Wo. vor der Geburt nicht mehr anwenden

Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft

C. Kurschat

  • 73.1

    Vorbemerkungen540

  • 73.2

    Physiologische Veränderungen541

  • 73.3

    Diagnostische Voraussetzungen541

  • 73.4

    Differenzialdiagnose und Therapie542

  • 73.5

    Prophylaxe von Komplikationen547

Kernaussagen

  • NierenerkrankungSchwangerschaftRenale Erkrankungen in der Schwangerschaft sind durch eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei Mutter und Kind gekennzeichnet. Die Prophylaxe, Prävention und Therapie einer akuten Erkrankung sind von besonderer Bedeutung.

  • Physiologische Veränderungen der Nieren während der Schwangerschaft führen zu einer Größenzunahme der Nieren und zu einer Hyperfiltration, die als Gestationshyperfiltration bezeichnet wird.

  • Die Diagnostik des Urins erfolgt mit Streifentests und einer Untersuchung des Urinsediments. Urinkulturen sind während der Schwangerschaft in regelmäßigen Abständen bei Risikopatientinnen sinnvoll.

  • Weitere diagnostische Maßnahmen umfassen die Nierenfunktionsdiagnostik, die Untersuchung auf Gerinnungsstörungen und Systemerkrankungen sowie die Ultraschalluntersuchung. Die Indikation zur histologischen Abklärung mittels Nierenbiopsie ist in der Schwangerschaft sehr streng zu stellen.

  • Eine arterielle Hypertonie besteht, wenn bei zwei Messungen, die 4–6 h auseinanderliegen, der Blutdruck > 140/90 mmHg liegt. Sie sollte bei Blutdruckwerten ≥ 160/110 mmHg medikamentös behandelt werden, wobei die internationalen Leitlinien gering unterschiedliche Grenzwerte formulieren (Phipps et al. 2016). Ein klares Blutdruckziel ist umstritten. Eine zu starke Absenkung des Blutdrucks kann zu einer Minderperfusion und Wachstumsretardierung des Fetus führen. Daher sollte der diastolische Blutdruck nicht < 80 mmHg abgesenkt werden (Phipps et al. 2016).

  • Die Behandlung der Hypertonie sollte möglichst mit vertrauten Medikamenten erfolgen. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker sind absolut kontraindiziert und müssen vor einer geplanten Schwangerschaft umgestellt werden.

  • Akute Nierenfunktionsverschlechterungen in der Schwangerschaft müssen möglichst frühzeitig erkannt werden. Bei rasch progredienter Nierenfunktionsverschlechterung nach der 32. SSW sollte eine Beendigung der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden.

  • Bei rapid progressiven Nierenerkrankungen muss ggf. immunsuppressiv behandelt werden, da das Leben der Mutter bedroht ist. Die Medikation sollte möglichst an die fetale Situation angepasst werden.

  • Bei Frauen unter Hämo- oder Peritonealdialysebehandlung sind Schwangerschaften sehr selten, ihre Diagnose kann schwierig sein. Wichtig ist, dass eine schwangere Dialysepatientin so viel Dialysedosis wie möglich erhält, d.h. im Idealfall bis zu 6 ×/Wo. (Hladunewich u. Schatell 2016).

  • Bei schwangeren Dialysepatientinnen muss auf ausreichenden Erythropoietinersatz und Eisensupplementation geachtet werden.

  • Nach Nierentransplantation muss während einer Schwangerschaft die Immunsuppression an die veränderte maternale Physiologie angepasst werden, i.d.R. sind Dosissteigerungen notwendig. Mycophenolsäure-haltige Immunsuppressiva sollten vor Beginn einer Schwangerschaft auf Azathioprin umgestellt werden, da sie teratogen wirken können.

  • Eine weitgehend asymptomatische Abflussbehinderung bei normaler Nierenfunktion ist häufig und bedarf während der Schwangerschaft keiner spezifischen Therapie. Wichtig sind regelmäßige Urinkontrollen, um einen Harnwegsinfekt frühzeitig zu bemerken. Beim Auftreten klinischer Symptome kann eine Entlastung notwendig werden.

  • Harnwegsinfekte und eine Zystitis können z.B. mit Penicillinen oder Cephalosporinen behandelt werden. Eine akute Pyelonephritis sollte stationär behandelt werden.

Vorbemerkungen

Alle hypertensiven und nephropathischen Erkrankungen in der Schwangerschaft sind mit einer erhöhten peripartalen Morbidität und Mortalität bei Mutter und Kind assoziiert. Neuere Untersuchungen zeigen, dass sowohl Schwangere mit Bluthochdruck als auch Kinder, die bei Geburt untergewichtig sind, ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen aufweisen (Hermes et al. 2013, McDonald et al. 2008, Barker u. Osmond 1987). Ziel jeder Intervention muss daher neben der Kontrolle der akuten Erkrankung die Prävention/Prophylaxe sein.
  • Die schwangerschaftsassoziierte Hypertonie ist mit 5–10% häufig und in 10–50% der Fälle mit einer renalen Beteiligung im Sinne einer Präeklampsie assoziiert.

  • Ein akutes Nierenversagen ist in industrialisierten Ländern selten und wird meist in den ersten beiden Trimestern beobachtet:

    • bei septischen Aborten mit gramnegativen Erregern,

    • bei einer Hypovolämie unterschiedlicher Genese, aber auch

    • bei einer Geburt im Rahmen schwerer Verlaufsformen einer Präeklampsie (Nierenrindennekrosen, hämolytisch-urämisches Syndrom, HELLP-Syndrom) oder

    • während der gesamten Schwangerschaft bei akuten Glomerulonephritiden.

  • Schwangerschaften sind bei chronisch-nierenkranken Frauen mit eingeschränkter Nierenfunktion selten. Die Schwangerschaft führt dann häufig zu einer

    • Nierenfunktionsverschlechterung mit oder ohne Proteinurie,

    • zu Bluthochdruck sowie

    • zu präeklamptischen Verläufen.

  • Schwangerschaften bei Hämo- oder Peritonealdialysepatientinnen sind sehr selten und benötigen die Führung durch ein spezialisiertes Zentrum.

  • Schwangerschaften nach Nierentransplantation sind häufiger und werden bei einem Serumkreatinin < 1,4 mg/dl nach dem ersten Trimester bei bis zu 97% der Schwangeren erfolgreich beendet.

  • Relevante obstruktive Uropathien treten in der Schwangerschaft nicht gehäuft auf, jedoch haben symptomatische, aber auch asymptomatische Harnwegsinfekte in der Schwangerschaft eine hohe pathophysiologische Relevanz (Präeklampsie, intrauterine Wachstumsretardierung) und müssen behandelt werden.

Cave

Die Diagnose einer Schwangerschaft unter der Behandlung mit einem Nierenersatzverfahren (Hämo- oder Peritonealdialyse) ist zum Teil schwierig, da die β-HCG-Bestimmung im Urin bei Anurie nicht möglich ist und das Serum-β-HCG falsch hoch sein kann.

Physiologische Veränderungen

  • Während der Schwangerschaft nimmt die Nierengröße um ca. 1 cm zu. Meist kommt es im Verlauf der Schwangerschaft zu einer physiologischen Obstruktion mit Aufstau des bevorzugt rechten Nierenbeckenkelchsystems.

  • Das Herzzeitvolumen steigt im Wesentlichen durch die Expansion des intravasalen Plasmavolumens (+ 2 l) um ca. 50% bis zum Ende des 4. Mon. an, jedoch sinkt der periphere Widerstand bereits ab der 7. SSW, sodass eine Abnahme des mittleren arteriellen Blutdrucks bei überwiegender Reduktion des diastolischen Drucks um 12–17 mmHg erfolgt.

  • Das Körpergewicht nimmt um durchschnittlich 12,5 kg zu, Ödeme der abhängigen Körperpartien treten häufig auf.

  • Die Volumenexpansion führt auch zu einer Reduktion der Serumharnsäure und des Hämatokrits. Eine Serumharnsäure von > 4,5 mg/dl in der Schwangerschaft ist als pathologisch zu werten. Es kommt zu einer Gestationshyperfiltration mit Polyurie ohne konsekutive funktionelle oder strukturelle Schäden.

Diagnostische Voraussetzungen

Urinstatus und Beurteilung des Urinsediments
NierenerkrankungSchwangerschaftDiagnostikDer Urinstatus mittels Streifentest ist ein exzellenter Screeningtest für verschiedene Nierenpathologien während einer Schwangerschaft:
  • Ein positiver Nachweis von Leukozytenesterase ± Nitritpositivität kann auf einen Harnwegsinfekt hindeuten.

  • Ein positiver Albuminnachweis ist ein Zeichen für eine glomeruläre Proteinurie.

  • Eine posthepatische Cholestase oder eine Hämolyse können zu einem erhöhten Urobilinogen führen.

  • Eine relevante Hämolyse mit Hämoglobinurie kann zu einem mit einer Mikrohämaturie vergleichbaren Hämoglobinsignal im Urin führen.

Der Urinstatus sollte immer durch die Untersuchung des Urinsediments von frisch gewonnenem Urin vervollständigt werden. Leukozyten können ein Hinweis auf eine bakterielle Entzündung der Nieren einschließlich des harnableitenden Systems sein.
  • Finden sich begleitend keine Bakterien, sollte an atypische Erkrankungen (Chlamydien, Urogenitaltuberkulose) gedacht werden, die sich einem einfachen kulturellen Nachweis entziehen können.

  • Leukozyten in Kombination mit einer Proteinurie mit oder ohne Mikrohämaturie lassen auch an eine renoparenchymatöse, nichtinfektiöse Erkrankung (z.B. tubulo-interstitielle Nephritis bei Hypersensitivitätsreaktion auf Medikamente wie Penicilline) denken.

Als Faustregel gilt

Im letzten Trimester kann eine Leukozyturie nur eingeschränkt bewertet werden und sollte bei Verdacht durch eine Urinkultur ergänzt werden.

Bei Beschwerden, die mind. 1 ×/Trimester auftreten, sollten eine Urinkultur angelegt und ein Antibiogramm durchgeführt werden. Keimzahlen ≥ 105/ml sind als pathologisch zu werten. Eine positive Urinkultur am Anfang der Schwangerschaft hat einen prädiktiven Wert für das Auftreten von Infekten während des gesamten Verlaufs der Schwangerschaft.
Nierenfunktionsdiagnostik
NierenerkrankungSchwangerschaftNierenfunktionsdiagnostikDurch die Zunahme des renalen Plasmaflusses kommt es zu einer Zunahme der GFR (122 ± 24 − 170 ± 23 ml/Min. zwischen der 8. und 32. Schwangerschaftswoche). Wenn das Kreatinin in der Schwangerschaft > 70 µmol/l (0,8 mg/dl) ansteigt, ist dies pathologisch. Ebenfalls als pathologisch anzusehen ist ein Anstieg der Harnsäure > 4,5 mg/dl.
Die physiologische Zunahme der GFR in der Schwangerschaft und das Absinken des Serumkreatinins auf Werte von 36–45 µmol/l (0,4–0,5 mg/dl) wird in aller Regel nicht bei einem Serumkreatinin > 1,5 mg/dl beobachtet.
Die Expansion des Plasmavolumens in der Schwangerschaft kann anhand der Serumharnsäure besonders gut verfolgt werden, die durchschnittlich um 25% (2,5–4 mg/dl) absinkt. Da häufig renale Erkrankungen in der Schwangerschaft wie z.B. die Präeklampsie bereits frühzeitig mit einer Verminderung des intravasalen Blutvolumens einhergehen, kann eine Serumharnsäure > 4,5 mg/dl als Hinweis auf diese Erkrankungen benutzt werden.
Die Serumalbuminkonzentration ist infolge der Plasmavolumenexpansion auf ca. 30–35 g/l erniedrigt, stellt jedoch insbesondere beim Vorliegen einer Proteinurie keinen verlässlichen Parameter dar.
Eine Proteinurie > 0,3 g/d sollte auch in der Schwangerschaft als erhöht beurteilt werden; mit zunehmender zeitlicher Nähe zum Entbindungstermin begünstigt die Lordose aber zusätzlich eine vermehrte orthostatische Proteinurie, die keine pathologische Bedeutung hat.
Gerinnungsstörungen, Systembeteiligung

Als Faustregel gilt

NierenerkrankungSchwangerschaftGerinnungsstörungenNierenerkrankungSchwangerschaftSystembeteiligungBei einem akuten Nierenversagen in der Schwangerschaft sind Gerinnungsstörungen (Prothrombin, Fibrinogen, Antithrombin III, Fibrinspaltprodukte, PTT) und eine Leberpathologie (ALAT, ASAT, γ-GT, Bilirubin) auszuschließen.

Eine thrombotische Mikroangiopathie kann durch folgende Parameter charakterisiert sein:
  • Thrombozytopenie

  • hyperregenerative Anämie

  • LDH-Erhöhung mit erhöhter α-HBDH und erniedrigtem Haptoglobin als Hämolyseparameter

  • Nachweis von Fragmentozyten

Humorale Faktoren, die eine Systemerkrankung erkennen lassen, sollten analysiert werden:
  • Komplement C3, C4

  • ANA

  • ANCA

  • ds-DNA- und Anti-Histon-Antikörper

  • Antibasalmembran-Antikörper

  • Hepatitis-B/-C- und HIV-Diagnostik

  • ggf. Kryoglobuline

  • Immunelektrophorese.

Bildgebende Verfahren

Cave

  • !

    NierenerkrankungSchwangerschaftbildgebende VerfahrenDie Anwendung ionisierender Strahlung soll in der Schwangerschaft wegen der nachgewiesenen fetalen Schädigung vermieden werden.

Ultraschalluntersuchungen haben bei normaler Schallintensität keinen signifikanten Einfluss auf den Fetus und können bei Patientinnen unter der Behandlung mit maschinellen Nierenersatzverfahren (Hämodialyse, Peritonealdialyse) dem Schwangerschaftsnachweis dienen. Steinabklärungen und weitere urologische diagnostische/therapeutische Abklärungen sollten möglichst mittels Ultraschall durchgeführt werden und nicht mit ionisierender Strahlung.
Magnetresonanztomographie ist als Reservemethode möglich. Gadolinium-haltiges Kontrastmittel sollte in der Schwangerschaft vermieden werden.
Histologische Abklärung
Die Durchführung einer Nierenbiopsie in der Schwangerschaft ist möglich. Obwohl sie keine erhöhte Komplikationsrate hat, sollte sie zwei besonderen Situationen vorbehalten bleiben:
  • Einer plötzlichen Verschlechterung der Nierenfunktion ohne offensichtliche Ursache, um rapid-progressive Formen einer Glomerulonephritis zu diagnostizieren und schnell einer adäquaten Therapie zuführen zu können und

  • zur ätiologischen Beurteilung von symptomatischen nephrotischen Syndromen, die sich deutlich vor der 32. Schwangerschaftswoche manifestieren.

Als Faustregel gilt

Nach der 32. Schwangerschaftswoche sollte vor einer Biopsie entsprechend der kindlichen Reife die Beendigung der Schwangerschaft diskutiert werden.

Differenzialdiagnose und Therapie

NierenerkrankungSchwangerschaftDifferenzialdiagnoseNierenerkrankungSchwangerschaftTherapieVor einer Therapie sollten die in Tab. 73.1 aufgeführten ätiopathogenetischen Zuordnungen durchgeführt werden.

Behandlung der arteriellen Hypertonie

Eine neu auftretende arterielle Hypertonie in der Schwangerschaft kann ein Frühsymptom einer Präeklampsie oder anderer Organbeteiligungen sein.
  • Bei sonst fehlenden Endorganbeteiligungen einer Hypertonie oder Risikofaktoren konnte weder gezeigt werden, dass eine Behandlung bei milder bis moderater Hypertonie mit Blutdruckwerten < 170/110 mmHg einen Vorteil für das Kind bringt, noch konnte gezeigt werden, dass das Auftreten einer Präeklampsie verhindert wird (Abalos et al. 2014).

  • Bei Blutdruckwerten ≥ 160/110 mmHg fehlen Studien, jedoch wird hier aufgrund historischer Beobachtungen von einer Behandlungsbedürftigkeit der Mutter ausgegangen.

Ein klares Blutdruckziel ist weiterhin umstritten (Phipps et al. 2016). Eine Übersicht der aktuellen Leitlinien bietet Nissaisorakarn et al. 2016.

Cave

Da eine übermäßige Blutdrucksenkung zu einer Wachstumretardierung des Fetus führen kann, sollten diastolische Blutdruckwerte zwischen 90 und 100 mmHg, bei hypertensiven Endorganschäden der Mutter oder sonstigen Risikofaktoren zwischen 80 und 90 mmHg angestrebt werden (Phipps et al. 2016, von Dadelszen et al. 2000).

Eine ambulante Betreuung ist möglich, wenn die in Tab. 73.2 genannten Bedingungen erfüllt sind.

Medikamentöse Therapie

Als Faustregel gilt

Die länger dauernde Behandlung einer arteriellen Hypertonie in der Schwangerschaft stellt einen Kompromiss zwischen maternalen Erfordernissen und einem möglichst optimalen Schutz des Kindes dar.

Die oral verfügbaren Antihypertensiva sind mit wichtigen maternalen bzw. fetalen Nebenwirkungen verbunden:
  • Der zentrale α2-Agonist α-Methyldopa (z.B. Presinol®) ist eines der ältesten Antihypertensiva und aufgrund guter Verträglichkeit für Mutter und Fetus das Antihypertensivum der ersten Wahl. α-Methyldopa kann zusätzlich in seltenen Fällen eine maternale Hepatopathie verursachen.

  • β-Rezeptorenblocker (z.B. Metoprolol) erhöhen das Risko intrauteriner Wachstumsretardierung, vor allem bei Gabe im 1. Trimenon.

  • Der Einsatz des α-, β-Blockers Labetalol (z.B. Trandate® [in Deutschland nicht erhältlich]) ist möglich, unterliegt jedoch einer Tachyphylaxie; auch die Leberfunktion sollte überwacht werden.

  • Es gibt zunehmend Daten für den Einsatz verschiedener Kalziumkanalblocker vom Dihydropyridintyp zur Blutdrucksenkung (z.B. Nifedipin [Adalat®]). Es gibt zwar eine tierexperimentelle, jedoch keine humane Evidenz für eine Fetopathie durch Nifedipin. Der tokolytische Effekt sollte beachtet werden. Nifedipin kann als Mittel der zweiten Wahl auch im 1. Trimenon eingesetzt werden.

  • Dihydralazin (z.B. Nepresol®) kann zu persistierenden maternalen Cephalgien führen, die von Prodromi einer drohenden Eklampsie zu differenzieren sind. Es wird daher in der späteren Schwangerschaft wegen maternaler Nebenwirkungen zurückhaltend eingesetzt. Die Indikationsstellung im 1. Trimenon sollte streng erfolgen.

Cave

  • !

    Absolut kontraindiziert sind ACE-Hemmer (ACEI) und Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) wegen in jedem Trimenon nachgewiesener Embryo- und Fetopathie (Cooper et al. 2006). Diese sollten vor Beginn einer Schwangerschaft auf alternative Antihypertensiva, z.B α-Methyldopa umgestellt werden.

    • !

      Wegen der intravasalen Volumenkontraktion mit verminderter uteroplazentarer Durchblutung sind Diuretika im Allgemeinen kontraindiziert.

    • Nur bei Lungenödem, Herzinsuffizienz oder Überwässerung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist ihr Einsatz gerechtfertigt.

    • Eine Ausnahme stellt die chronische Anwendung (> 3 Mon.) von Thiaziddiuretika bei vorbestehender Hypertonie dar, die bei sonst stabilem Verlauf den Einsatz dieser Medikamentengruppe rechtfertigt.

  • Zentral wirksame Antihypertensiva wie Reserpin oder Clonidin sind wegen ihrer Nebenwirkungen bei Mutter und Kind nicht einzusetzen.

Dosierungsvorschläge für die Langzeitanwendung sind in Tab. 73.3 dargestellt.

Als Faustregel gilt

  • Die Behandlung sollte möglichst mit vertrauten Medikamenten erfolgen.

  • Auch beim hypertensiven Notfall müssen unbedingt hypotensive Phasen, die insbesondere bei der Kombination von Kalziumantagonisten und Magnesiumsulfat auftreten, vermieden werden.

Schwere hypertensive Schwangerschaftskomplikationen werden als hypertensiver Notfall gewertet, wenn zentralnervöse oder andere Organmanifestationen, insbesondere auch ein Lungenödem, vorliegen. Dabei wird der Blutdruck auf hochnormale Werte (140–160/90–100 mmHg) gesenkt, aber max. um 20% des Ausgangswerts/h (cave: Hypotonie). Dazu dienen:
  • Dihydralazin (5–10 mg alle 20 Min. i.v. oder kontinuierlich 0,5–10 mg/h)

  • Urapidil (6,25–12,5 mg über 2 Min. i.v. oder kontinuierlich 6–24 mg/h)

  • Nifedipin (10 mg p.o. initial, 10–20 mg p.o. alle 4–6 h)

Die Behandlung wird ergänzt durch eine antikonvulsive Therapie mit Magnesiumsulfat, vorsichtige Volumengabe (nicht bei Lungenödem), bei Lungenödem oder Herzinsuffizienz Furosemid i.v. respektive weitere erforderliche supportive Maßnahmen.
Bei einem HELLP-Syndrom kann die Anwendung von Glukokortikoiden diskutiert werden.

Nierenfunktionseinschränkung

Akute Nierenfunktionseinschränkung

Als Faustregel gilt

NierenerkrankungSchwangerschaftakute NierenfunktionseinschränkungAkute Nierenfunktionsverschlechterungen in der Schwangerschaft und insbesondere nach der 32. Schwangerschaftswoche müssen möglichst frühzeitig erkannt werden, da eine Entbindung bei fetaler Reife ohne Schaden für das Kind möglich ist und einer eventuell irreversiblen Nierenfunktionseinbuße der Mutter (z.B. bei rapid progressiver Glomerulonephritis) gegebenenfalls vorgebeugt werden kann.

Cave

  • !

    Bei rasch progredienter Nierenfunktionseinschränkung und/oder schwerem, lebensbedrohlichem nephrotischem Syndrom nach der 32. SSW ist dringend eine Beendigung der Schwangerschaft zu diskutieren.

Neben der Entbindung als therapeutische Maßnahme oder Voraussetzung zur aggressiven, unter Umständen immunsuppressiven Therapie müssen zusätzlich vorhandene spezifische Ursachen behandelt werden.
  • Ein Volumenmangel muss schnell ausgeglichen werden.

  • Bei einem HUS ist i.d.R. eine Plasmapherese, möglicherweise von einer Hämodialyse begleitet, sowie eine hoch dosierte Steroidtherapie notwendig. Die Gabe von FFP ist meist aus Volumengründen nicht möglich.

Während sich nach Behandlung einer prärenalen Ursache die Nierenfunktion rasch normalisiert, sofern noch keine strukturellen Schäden (z.B. akute Tubulusnekrose) aufgetreten sind, bedürfen renoparenchymatöse Erkrankungen häufig einer spezifischen nephrologischen Therapie. Diese Erkrankungen können auch progredient in eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz fortschreiten.
Chronische Nierenfunktionseinschränkung

Cave

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    NierenerkrankungSchwangerschaftchronische NierenfunktionseinschränkungNephroprotektive und antihypertensiv/antiproteinurisch wirksame Medikamente wie ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker sind in der Schwangerschaft kontraindiziert (Cooper et al. 2006).

  • Bei einer Nierenerkrankung dürfen nichtsteroidale Antiphlogistika sowie andere, potenziell nephrotoxische Substanzen (Röntgenkontrastmittel) grundsätzlich nur nach Absprache mit einem Nephrologen eingesetzt werden, um eine akute Nierenfunktionsverschlechterung zu vermeiden.

  • Eine eiweißarme Diät bei einer chronischen Nierenerkrankung zeigt keinen Benefit und sollte auch aus geburtshilflichen Gründen in der Schwangerschaft nicht durchgeführt werden.

  • Um die relative Eisenverwertungsstörung bei fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung auszugleichen, sollte Eisen supplementiert werden (Ziel: Transferrinsättigung > 20%).

  • Erythropoietin wird wie bei Hämodialysebehandlung angewandt, wobei hohe Dosierungen eine Hypertonie auslösen oder unterhalten können.

  • !

    Diuretika sollten maternalen Notfallsituationen vorbehalten bleiben.

Ein systemischer Lupus erythematodes kann sich in der Schwangerschaft verschlechtern und bedarf einer Fortsetzung der Behandlung während der Schwangerschaft, wobei Prednison, Azathioprin und Ciclosporin A eingesetzt werden können. Eine alternative Immunsuppression ist nur nach sorgfältiger Indikationsstellung zu wählen. Mycophenolsäure-haltige Präparate sind in der Schwangerschaft kontraindiziert und sollten mind. 6 Wo. vor einer Schwangerschaft umgestellt werden.
  • Die Immunsuppression muss hierbei individuell so gewählt werden, dass die Krankheitsaktivität kontrolliert ist. Falls dies mit Prednison-Dosen ≤ 10 mg/d gelingt, ist die Inzidenz von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten beim Fetus verringert.

  • Während der Entbindung und unmittelbar postpartal werden bei einer vorausgegangenen Therapie mit Glukokortikoiden höhere Prednison-Dosen („Stressdosen“) benötigt, u.a. um eine Exazerbation der Systemerkrankung nach der Geburt zu vermeiden.

Als Faustregel gilt

Bei rapid progressiven Nierenerkrankungen muss immunsuppressiv behandelt werden, da das Leben der Mutter bedroht ist. Die fetale Situation erfordert eine an diese maternale Notlage angepasste Beurteilung.

Nierenersatzverfahren in der Schwangerschaft

Hämo- oder Peritonealdialyse
NierenerkrankungSchwangerschaftNierenersatzverfahrenNierenersatzverfahrenSchwangerschaftNierenerkrankungSchwangerschaftHämodialyseNierenerkrankungSchwangerschaftPeritonealdialyseSchwangerschaften bei Patientinnen an der Hämodialyse als Nierenersatzbehandlung sind sehr selten und kommen nur bei ca. 0,4–max. 1,4% der Frauen im reproduktiven Alter vor.
Die niedrige Reproduktionsrate bei Patientinnen an der Hämo- oder Peritonealdialyse liegt einerseits an dem geringen Anteil an dialysepflichtigen Patientinnen im reproduktiven Alter, andererseits finden sich bei den betroffenen Frauen Zyklusunregelmäßigkeiten bis zur sekundären Amenorrhö bei Hyperprolaktinämie und anderen Hormonstörungen mit konsekutiv anovulatorischen Zyklen. Die Diagnose einer Schwangerschaft bei einem Nierenersatzverfahren ist zum Teil schwierig, da oft eine Anurie vorliegt und die β-HCG-Bestimmung im Urin nicht möglich ist. Ebenfalls kann das Serum-β-HCG falsch hoch sein. Hier ist die Sonographie hilfreich.
  • Sowohl bei Hämodialyse als auch bei Peritonealdialyse sollte in der Schwangerschaft auf einen adäquaten Erythropoietinersatz geachtet werden. Trotz ausreichender Eisenverfügbarkeit (Transferrinsättigung > 20%) steigt der Erythropoietinbedarf im Verlauf der Schwangerschaft oft deutlich an, um einen Ziel-Hb-Wert von 10–11 g/dl zu erreichen. Erythropoietin kann zu hypertensiven Blutdruckwerten führen.

    Bisherige Ergebnisse zeigen keine fetopathische Wirkung des Erythropoetins, jedoch fehlen kontrollierte Studien.

  • Eisen sollte hinreichend supplementiert werden, da hierdurch häufig der Erythropoietinbedarf reduziert werden kann.

  • Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus sollte durch die Gabe von 1,25-OH-Vitamin D3 beherrscht werden.

  • Trinkmengen und diätetische Beschränkungen (kalium- und phosphatarme Diät ohne Protein- oder kalorische Limitierung, Supplementation von wasserlöslichen Vitaminen) sind zu beachten, wobei das Dialyseendgewicht dem Fortschritt der Schwangerschaft sukzessive angepasst werden muss.

    • !

      Im Gegensatz zur Dialyse außerhalb der Schwangerschaft darf das zirkulierende Blutvolumen nicht an der unteren Grenze verbleiben.

  • Eine intensivierte Hämodialyse mit bis zu 6 Behandlungen/Wo. (Harnstoff < 17 mmol/l, Dauer > 20 h/Wo.) hat sich bewährt, um ein Polyhydramnion, dessen Ursache in einer osmotischen Diurese der fetalen Nieren bei erhöhten mütterlichen Harnstoffwerten gesehen wird, unter Kontrolle zu halten.

Die kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) bietet die Vorteile eines kontinuierlichen Dialyseverfahrens, jedoch ist im Verlauf der Schwangerschaft die verabreichbare Dialysatmenge und somit die Dialyseeffizienz limitiert (intraabdominal toleriertes Dialysatvolumen). Eine Schwangerschaft ist per se kein Grund, eine CAPD auf eine Hämodialyse umzustellen.
Alternativ bietet sich hier die Kombination mit einer nächtlichen automatisierten Peritonealdialyse (APD) mithilfe eines Cyclergeräts an.
Eine Peritonitis sollte stationär behandelt werden.

Als Faustregel gilt

Die Betreuung und Entbindung von Schwangeren, die mit einem Dialyseverfahren behandelt werden, soll in einem Perinatalzentrum erfolgen, da sehr geringe Geburtsgewichte möglich sind.

Eine elektive Beendigung der Schwangerschaft ab der 34. Schwangerschaftswoche wird diskutiert, eine Prolongation über die 38. Schwangerschaftswoche hinaus wird nur selten praktiziert. Oft ist aus kindlicher oder mütterlicher Indikation eine Sectio caesarea erforderlich.
Transplantation
NierenerkrankungSchwangerschaftTransplantationDie Nierentransplantation stellt das beste Nierenersatzverfahren für junge Frauen dar (Shah u. Verma 2016). Nierentransplantierte Frauen haben eine reduzierte Fruchtbarkeit und wurden in 2–23% der Fälle schwanger, wobei 82–97% dieser Schwangerschaften nach dem ersten Trimenon erfolgreich beendet werden konnten (Gill et al. 2009, Levidiotis et al. 2009).
Mit Transplantatabstoßungen muss auch während einer Schwangerschaft gerechnet werden. Regelmäßige Spiegelkontrollen der Immunsuppressiva sind notwendig, da sich der Bedarf der Medikation in der Schwangerschaft ändern kann.
Die Schwangerschaft bei nierentransplantierten Patientinnen kann durch verschiedene opportunistische Infektionen kompliziert werden, die eine Bedeutung für das Kind haben. Dazu gehört
  • die CMV-Reaktivierung bzw. der De-novo-CMV-Infekt,

  • die Toxoplasmose sowie

  • replizierende Hepatitis-B- bzw. -C-Erkrankungen, wobei die Hepatitis B bei einer vaginalen Entbindung mit entsprechenden prophylaktischen Maßnahmen (Impfung des Neugeborenen direkt nach der Geburt) kein Problem mehr für das Kind darstellt.

Während eine aktive CMV- bzw. Toxoplasmoseerkrankung ein hohes fetales Fehlbildungsrisiko hat, ist die vertikale Übertragung bei der Hepatitis-C-Erkrankung mit ca. 7% gering, sofern keine Kombination mit einer HIV-Erkrankung vorliegt.
Immunsuppression
NierenerkrankungSchwangerschaftImmunsuppressionWährend einer Schwangerschaft muss die Immunsuppression an die veränderte maternale Physiologie angepasst werden, d.h. in aller Regel muss die eingenommene Dosis gesteigert werden, um einen vergleichbaren Effekt zu erzielen.
  • Glukokortikoide haben in Dosierungen < 20 mg/d Prednison-Äquivalenten ein relativ geringes teratogenes Risiko, allerdings ist das Risiko für eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bei Dosen > 10 mg/d Prednison-Äquivalent deutlich erhöht.

  • Azathioprin, im Tiermodell teratogen, hat sich beim Menschen ebenfalls als relativ sicheres Medikament erwiesen, zumal der aktive Metabolit vom Fetus erst im Verlauf der Leberreifung synthetisiert werden kann.

    Die Azathioprin-Dosierung braucht nicht adaptiert zu werden und beträgt wie vor der Schwangerschaft i.d.R. 1–2 mg/kg KG/d, sollte 2 mg/kg KG/d jedoch nicht überschreiten.

    Die therapierelevanteste Nebenwirkung des Azathioprins ist eine Anämie bzw. Leukozytopenie, die auch in der Schwangerschaft kontrolliert werden muss und insbesondere bei einer ausgeprägten Anämie Anlass zur Dosisreduktion geben kann.

  • Die Fetotoxizität von Cyclosporin A wirkt sich im Wesentlichen auf das Geburtsgewicht aus, führt häufiger aber zu maternaler Hypertonie oder einer Präeklampsie. Der Schwangerschaftserfolg insgesamt ist mit dem unter einer Azathioprin-Behandlung vergleichbar. Die Cyclosporin-A-Dosierung muss schrittweise angehoben werden, meist um ca. 35%. Da die therapeutische Breite jedoch gering ist, müssen häufige Spiegelkontrollen erfolgen.

  • Die Einnahme von Tacrolimus (z,B. Prograf®, Advagraf®) ist in der Schwangerschaft möglich. Ähnlich wie bei Ciclosporin sollten engmaschige Spiegelkontrollen erfolgen (Kainz et al. 2000).

  • Mycophenolsäure-haltige Immunsuppressiva (Mycophenolat Mofetil, CellCept®, Myfortic®) sind teratogen und sollten mind. 6 Wo. vor geplanter Schwangerschaft auf Azathioprin umgestellt werden.

  • Sirolimus (Rapamycin)/Everolimus sollte während der Schwangerschaft nicht eingenommen und daher mind. 6 Wo. vorher umgestellt werden.

Kontrollen
  • Während der Schwangerschaft sollen sonographische Verlaufskontrollen der Transplantatniere erfolgen, da diese exponiert im kleinen Becken durch den Fetus komprimiert und z.B. obstruiert werden kann.

  • Anlässlich der Kontrollen sollte auch stets ein Harnwegsinfekt mittels Urinstix, Urinstatus und Urinkultur ausgeschlossen werden.

  • Die Trinkmenge sollte nicht zu knapp sein und die Blase häufig entleert werden, um die Antirefluxmechanismen zu entlasten.

  • Ein Abstoßungsverdacht, z.T. schwierig von einer Präeklampsie abzugrenzen, wird histologisch mittels Nierenbiopsie gesichert.

Entbindung
Die elektive Sectio wird aufgrund der besonderen anatomischen Situation der Transplantatniere in der rechten oder linken Fossa iliaca bei zusätzlich bestehendem renalen Minderwuchs oder renaler Osteopathie gegenüber einer vaginalen Entbindung bevorzugt.
Während der Entbindung sollte die Dosis der Kortikosteroide erhöht und somit an die damit verbundene Stresssituation angepasst werden.

Obstruktive Uropathie

Uropathie, obstruktiveNierenerkrankungSchwangerschaftobstruktive UropathieNeben der Beobachtung und dem Ausschluss eines Infekts bedarf eine Abflussbehinderung bei normaler Nierenfunktion während der Schwangerschaft keiner spezifischen Therapie.
Bei Auftreten klinischer Symptome wie z.B. eines bilateralen Spannungsgefühls kann eine Therapie der Abflussbehinderung notwendig werden.
  • Dabei wird versucht, durch Lagerung der Schwangeren eine Entlastung der ableitenden Harnwege vom Druck des Fetus zu erreichen. Der Erfolg soll sonographisch dokumentiert werden, da dadurch gleichzeitig die Diagnose einer physiologischen Obstruktion gesichert werden kann.

  • Kleinere Nierensteine können bei hinreichender Diurese spontan abgehen, ostiumnahe oder intravesikale Konkremente sollten zystoskopisch geborgen werden.

Bei Nierenfunktionsverschlechterung (> 20%), bei persistierendem Infekt unter resistenzgerechter antibiotischer Therapie und fehlender Option zu einer Beendigung der Schwangerschaft kann eine perkutane Nephrostomie notwendig werden. Daneben ist zur Entlastung der Obstruktion die retrograde Ureterensondierung mit Einlage eines Doppel-J-Katheters möglich.

Infekte der Nieren und ableitenden Harnwege

Asymptomatischer Harnwegsinfekt
NierenerkrankungSchwangerschaftHarnwegsinfektIst der Harnwegsinfekt nicht klinisch symptomatisch und bestehen keine systemischen Zeichen einer Infektion, sollte vor der antibiotischen Behandlung die bakterielle Sensitivitätstestung abgewartet werden und entsprechend antibiogrammgerecht behandelt werden. Allgemeinmaßnahmen, d.h. hohe Flüssigkeitszufuhr und wiederholte Blasenentleerung, sollten ausgeschöpft werden.

Als Faustregel gilt

  • Hinreichend sicher zur Behandlung in der Schwangerschaft sind Penicillinderivate sowie Cephalosporine, Nitrofurantoin und Fosfomycin (Tab. 73.4). Ziel ist eine Eradikation des bakteriellen Erregers, da eine unbehandelte Bakteriurie in 30–40% in eine symptomatische Harnwegsinfektion übergeht. Daher ist es ratsam, ca. 1 Wo. nach Beendigung der antibiotischen Therapie erneut eine mögliche Bakteriurie zu überprüfen. Die Therapiedauer beträgt ca. 4–7 d. Nitrofurantoin sollte, wenn möglich, nicht im 1. Trimenon gegeben werden. Fosfomycin wird i.d.R. einmalig verabreicht.

  • Um einer vaginalen Candidiasis entgegenzuwirken, sollte das vaginale Keimspektrum wiederhergestellt werden.

Bei einem Rezidiv wird eine erneute Eradikation mit einer prolongierten Therapie über 2 Wo. angestrebt. Gelingt keine persistierende Eradikation, sollte eine antibiotische Dauerprophylaxe für den Zeitraum der Schwangerschaft diskutiert werden (cave: Pingpong-Infekte mit dem Geschlechtspartner).
Symptomatischer Harnwegsinfekt (Zystitis)

Als Faustregel gilt

NierenerkrankungSchwangerschaftHarnwegsinfektNierenerkrankungSchwangerschaftZystitisBei einer symptomatischen Zystitis wird die antibiotische Therapie nicht hinausgezögert. Die Schwangere wird umgehend nach Versendung des Urins zur mikrobiologischen Untersuchung mit einem oralen Penicillin (Amoxicillin + Clavulansäure, Ampicillin), einem oralen Cephalosporin, Nitrofurantoin oder Fosfomycin behandelt (Tab. 73.4). Fosfomycin wird als Einmaldosis verabreicht. Die übrigen Antibiotika sollten für 4–7 d eingenommen werden. Einmalgaben zeigten einen Trend zu häufigeren Rezidiven (Widmer et al. 2015). Nitrofurantoin sollte, wenn möglich, im 1. Trimenon vermieden werden.

Da bei einer Therapie mit den genannten Penicillinen, insbesondere beim Vorliegen einer Harnretention, das Wachstum von Klebsiellen begünstigt wird, sollte schon primär die Kombination mit Clavulansäure erwogen werden.
Bei ESBL-Keimen sind Nitrofurantoin oder Fosfomycin möglich.
Nach Erhalt des Kulturergebnisses wird die antibiotische Behandlung, wenn nötig, adaptiert.
Die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten eines unkomplizierten Harnwegsinfekts sind in Tab. 73.4 zusammengefasst.
  • Frauen, bei denen mehrere Versuche nicht zu einem Sistieren der Bakteriurie führen, können mit einer antibiotischen Dauertherapie, z.B. mit Nitrofurantoin 50–100 mg zur Nacht, behandelt werden. Aufgrund fehlender Daten ist diese Therapie nicht als Prophylaxe bei rezidivierender Bakteriurie empfohlen.

  • Bei Frauen mit häufigen Harnwegsinfekten in der Vorgeschichte ist eine postkoitale Prophylaxe mit Nitrofurantoin (50–100 mg zur Nacht) oder einem oralen Cephalosporin sinnvoll.

Pyelonephritis

Als Faustregel gilt

NierenerkrankungSchwangerschaftPyelonephritisDie akute Pyelonephritis der Eigennieren, insbesondere aber der Transplantatniere, bei der aus verschiedenen Gründen (Immunsuppression, häufig zumindest mäßiggradiger zystoureteraler Reflux) eine erhöhte Gefährdung besteht, sollte stationär behandelt werden, bis klare Hinweise für eine Besserung der Infektion vorliegen.

Die Therapie muss ungezielt sofort einsetzen.
  • Bei Übelkeit, Emesis oder paralytischem Ileus ist eine parenterale Therapie vorzuziehen.

  • Die Gewinnung einer Urinkultur ist vor Beginn der antibiotischen Therapie unerlässlich, um das Resistenzspektrum der Erreger an die antibiotische Therapie anpassen zu können.

Aufgrund der Kontraindikation vieler gebräuchlicher Antibiotika in der Schwangerschaft werden vorwiegend parenteral verabreichbare Cephalosporine sowie orale Cephalosporine, Amoxicillin + Clavulansäure oder Ampicillin benutzt. Hilfestellung bei der Therapieauswahl bietet die klinische Situation (Erregerspektrum und Empfindlichkeit bei vorangegangenen Infekten; bekannte Erreger im Rahmen einer chronischen Pyelonephritis können Resistenzen entwickelt haben).
Bei ESBL-Keimen ist Meropenem möglich.
Kontraindiziert sind während der gesamten Schwangerschaft Tetrazykline, Aminoglykoside sowie Chinolone.
Trimethoprim-Sulfamethoxazol/Co-trimoxazol ist im 1. Trimenon bzw. mind. 2 Wo. präpartal nicht empfohlen.
Die Therapie sollte sich mind. über 14 d erstrecken und eine konsequente Nachbetreuung beinhalten. Urinsediment und Kontrollkulturen 3 d nach Beginn der Behandlung sollten ein Ansprechen der Therapie bestätigen, falls die anhand der initialen Kulturen nachgewiesenen Erreger auf die begonnene Therapie sensibel waren.
Keimfreiheit sollte nach Beendigung der Antibiotikawirkung ca. 1 Wo. nach Absetzen mittels Urinkultur bestätigt werden.
Um eine Rekurrenz rechtzeitig zu erkennen, sind monatliche Urinkulturen sinnvoll. Zur Prophylaxe kann Nitrofurantoin (50–100 mg zur Nacht) oder ein orales Cephalosporin zur Nacht gegeben werden.

Prophylaxe von Komplikationen

NierenerkrankungSchwangerschaftProphylaxeNierenerkrankungSchwangerschaftKomplikationenIn Risikosituationen, z.B. bei vorbestehender Nierenerkrankung, arterieller Hypertonie, Präeklampsie bzw. Eklampsie oder HELLP-Syndrom in der Vorgeschichte, werden verschiedene prophylaktische Therapien empfohlen.
  • Bei schwerer Präeklampsie in der Vorgeschichte scheint die niedrig dosierte Gabe von Acetylsalicylsäure und eine Kalziumsubstitution prophylaktisch deren Inzidenz zu reduzieren. Auch die Gabe der Antioxidanzien Vitamin C und Vitamin E ist möglich (Phipps et al. 2016).

  • Niedermolekulares Heparin wird eingesetzt bei nachgewiesenem Antiphospholipidsyndrom, nach dem bei zwei konsekutiven Früh- oder Spätaborten oder nach hypertensiven, komplizierten Schwangerschaften gefahndet werden muss.

  • Bei Autoimmunerkrankungen unter Steroidtherapie sollte am Ende der Schwangerschaft wegen der erhöhten Rezidivgefahr die Glukokortikoiddosis erhöht werden.

  • Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen können durch eine natriumarme Diät nicht verhindert werden (Duley et al. 2007). Ebenfalls ist der Gebrauch von Diuretika als Prophylaxe einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung nicht indiziert, da sie zu einer Volumenkontraktion und negativen Auswirkungen auf das fetale Wachstum führen können.

Literatur

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