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B978-3-437-22107-1.50412-X

10.1016/B978-3-437-22107-1.50412-X

978-3-437-22107-1

Nocardiosen

K.P. Schaal

Kernaussagen

  • Nocardiosen sind stets exogen aus der Umwelt entstehende Infektionskrankheiten, die durch verschiedene Arten der Gattung Nocardia hervorgerufen werden können.

  • Nocardia-Arten zeichnen sich durch ausgeprägte, natürliche Anti-biotika-Resistenzen aus, allerdings mit deutlichen Speziesunterschieden.

  • Da es sich bei etwa der Hälfte der Nocardiosen um opportunistische Infektionskrankheiten handelt, kommt einer bakterizid wirkenden Chemotherapie besondere praktische Bedeutung zu.

  • Therapie der Wahl bei den pathogenen Nocardia-Arten bis auf N. transvalensis ist die Kombination von Imipenem und Amikacin in hoher Dosierung für 3–6 Wochen.

Nocardiosen sind akute oder chronische, zur Generalisation neigende Infektionskrankheiten, die durch verschiedene Arten der obligat aeroben Aktinomyzetengattung Nocardia hervorgerufen werden können. Häufigste Erreger dieser Erkrankungen sind in Deutschland Nocardia farcinica sowie die in den letzten Jahren beschriebenen Arten N. abscessus, N. cyriacigeorgica und N. veterana. Sporadisch werden aber auch eine Reihe weiterer Nocardia-Arten wie N. nova, N. otitidiscaviarum, N. paucivorans oder N. beijingensis aus menschlichem Untersuchungsmaterial nachgewiesen. Nach der taxonomischen Restrukturierung des sogenannten N. asteroides-Komplexes, aus dem die meisten der oben genannten und viele weitere neue Nocardia-Arten hervorgegangen sind, ist offen geblieben, ob und ggf. in welcher Häufigkeit menschliche Infektionskrankheiten durch N. asteroides sensu stricto vorkommen.

Klinisch lassen sich die Nocardiosen unterteilen in

  • pulmonale und systemische Verlaufsformen

  • Nocardiosen des ZNS

  • primär extrapulmonale Nocardiosen sowie

  • sogenannte superfiziale Nocardiosen: kutan, subkutan und lymphokutan.

Die durch Nocardia-Arten hervorgerufenen Aktinomyzetome sind eine eigenständige Erkrankungseinheit, zumal sie auch durch pathogene Vertreter anderer Gattungen, wie Actinomadura und Streptomyces, verursacht werden können.

Pulmonale und systemische Nocardiosen mit und ohne ZNS-Befall entwickeln sich bevorzugt als opportunistische Infektionen bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem. Superfiziale Nocardiosen sind demgegenüber in der Regel Folge von meist unbedeutenden Verletzungen, die bei der Feldarbeit oder beim Umgang mit dornen- oder stacheln-tragenden Pflanzen – auch Zimmerpflanzen wie Kakteen – erworben werden. Die Entwicklung dieser Erkrankungsform benötigt keine Schwächung des Immunsystems, sondern findet sich sogar überwiegend bei körperlich gesunden, im Arbeitsleben stehenden Menschen. Ihr häufigster Erreger ist N. brasiliensis, der ein beachtliches volksgesundheitliches Problem in Ländern ist, in denen er verbreitet im Erdboden vorkommt, z. B. in Mittel- und Südamerika und dem Süden der USA. In Deutschland diagnostizierte N. brasiliensis-Infektionen sind weit überwiegend aus dem Ausland importiert, können ausnahmsweise aber auch als Folge von Verletzungen durch stachelnoder dornentragende, tropische oder subtropische Zimmerpflanzen, z. B. Kakteen, auftreten.

Pulmonale Nocardiose eines 58-jährigen Patienten: Im Thorax-Röntgenbild keilförmige Verschattung im rechten Mittelfeld und Darstellung eines Lymphknotens. Zunächst Verdacht auf Lungentumor oder Tuberkulose; aus dem Sputum aber kultureller Nachweis von N. cyriacigeorgica. Behandlung mit Cotrimoxazol und Gentamicin führte nur zu vorübergehender Besserung

Der natürliche Standort aller pathogenen Nocardia-Arten ist nach heutigem Wissen der Erdboden. Dabei sind die meisten Spezies Kosmopoliten, die weltweit vorkommen, während wenigstens N. brasiliensis bevorzugt oder ausschließlich in Böden tropischer und subtropischer Trockengebiete gefunden wird. Die Entstehung der Nocardiosen ist somit immer exogen, und sie treten sporadisch oder in endemischer Häufung dort auf, wo die Erreger in Erdboden und Staub besonders zahlreich vorhanden sind.

Lymphokutane (sporotrichoide) Nocardiose bei einem 56-jährigen deutschen Patienten: Entstehung der Erkrankung 4 Wochen nach Stichverletzung durch den Stachel eines Zimmerkaktus am IV. Finger der linken Hand. Aus einem knotigen Abszess am Handrücken Isolierung von N. brasiliensis. Derselbe Stamm konnte aus der Blumenerde und von anderen Stacheln des Kaktus angezüchtet werden, so dass die Beschränkung von N. brasiliensis auf tropische und subtropische Regionen durch diesen Fall nicht in Frage gestellt wird

Nosokomiale Ausbrüche wurden vor allem für N. farcinica berichtet, wobei es sich dabei aber eher um Infektionen aus einem gemeinsamen, patientennahen, nicht belebten Erregerreservoir als um Übertragungen von Mensch zu Mensch gehandelt haben dürfte. Diese Nocardioseform äußert sich vor allem als primär extrapulmonale, subakut bis chronische Infektion von Operationswunden, die häufig erst nach primär komplikationsloser Wundheilung klinisch manifest wird.

Als Faustregel gilt:

Nocardiosen können Menschen jeden Alters befallen. Das Durchschnittsalter der Nocardiose-Patienten scheint aber in den letzten Jahrzehnten von über 60 auf 50 und weniger gesunken zu sein.

Nocardiosen bevorzugen das männliche Geschlecht im Verhältnis von 2 : 1 bis 3 : 1.

Obwohl die Nocardiosen prinzipiell als typische opportunistische Infektionskrankheiten gelten, lassen sich auch ohne Berücksichtigung der superfizialen Formen nur bei etwa 40% eindeutig prädisponierende Faktoren wie immunsuppressive Therapie, HIV-Infektion, Leukämie, solide Malignome oder andere, die Infektionsabwehr beeinträchtigende, Grundkrankheiten nachweisen.

Diagnostik

Die Diagnose der Nocardiosen wird bis heute in klassischer Art und Weise durch Anzüchtung der Erreger aus geeigneten Untersuchungsmaterialien wie Sputum, Bronchiallavagen, Exsudaten, Eiter, Liquor, Blut sowie Biopsie- oder Autopsiematerial und ihre anschließende Identifizierung bis zur Speziesebene gestellt. Die Kenntnis der ursächlichen Erregerart ist unerlässlich, da sie entscheidende Hinweise für die Auswahl der am besten geeigneten antibakteriellen Chemotherapeutika gibt.
Leider ist die zuverlässige Speziesdiagnose aber auch besonders schwierig und erfordert sehr viel Erfahrung, sodass heute gerade für weniger erfahrene Untersucher und zur Erkennung der kürzlich neu beschriebenen Arten molekularbiologische Identifizierungsverfahren unverzichtbar geworden sind, obwohl diese keineswegs immer zu eindeutigen Ergebnissen führen.

CAVE

PCR-basierte Verfahren zur Diagnose der Krankheit unmittelbar aus klinischem Untersuchungsmaterial können vor allem wegen unzureichender Empfindlichkeit bisher die kulturelle Diagnostik nicht ersetzen.

Als Faustregel gilt:

Für eine zuverlässige Diagnose ist der bakteriologische Erregernachweis zwingend erforderlich, da pathognomonische klinische Zeichen fehlen.

Zum Erregernachweis gehört unbedingt die Identifizierung bis zur Speziesebene, da sich verschiedene Nocardia-Arten hinsichtlich ihres Antibiotika-Resistenzverhaltens erheblich voneinander unterscheiden können und da die routinemäßige Empfindlichkeitsprüfung oft unzuverlässige Ergebnisse liefert.

Medikamentöse Therapie

Praktisch alle humanpathogenen Nocardia-Arten zeichnen sich durch eine ausgeprägte und breite, natürliche Resistenz gegenüber den meisten antibakteriellen Chemotherapeutika aus.
Wegen dieser grundsätzlich ungünstigen Empfindlichkeitssituation und wegen der oft fehlenden Unterstützung der Therapie durch das Immunsystem des Patienten ist die Anwendung bakterizider, synergistischer Kombinationen zur Behandlung der Nocardiosen besonders Erfolg versprechend.
Die Resistenz gegen Penicilline und Cephalosporine geht auf eine hoch aktive und breit wirksame Betalaktamase zurück, die sich auch durch die gängigen Inhibitoren nicht optimal hemmen lässt. Einziges in vitro wie in vivo gut bis mäßig wirksames Betalaktam-Antibiotikum ist Imipenem.
Peptidantibiotika wie Vancomycin oder Teicoplanin, für die die allermeisten grampositiven Bakterien gut empfindlich sind, sind gegen Nocardien praktisch immer unwirksam.
Unter den Aminoglykosiden ist nur Amikacin gegen alle humanpathogenen Nocardia-Arten außer N. transvalensis ausreichend wirksam.

Als Faustregel gilt:

Bakterizide antibakterielle Chemotherapeutika sind bakteriostatischen Mitteln vorzuziehen.

Synergistisch wirksame Kombinationen bieten die besten Heilungsaussichten.

CAVE

Sulfonamide und ihre Kombination mit Trimethoprim sind fast immer unzureichend oder überhaupt nicht wirksam, sodass mit diesen Mitteln eine Ausheilung der Nocardiosen nicht zu erreichen ist. Eine Ausnahme ist N. brasiliesis. Ihre Anwendung hat deshalb wenigstens bei den in Deutschland vorherrschenden Nocardia-Arten als obsolet zu gelten.

Penicilline und Cephalosporine
Als potente Betalaktamase-Bildner weisen Nocardien gegen fast alle dieser Antibiotika eine natürliche Resistenz auf.
Unter den Betalaktamase-Inhibitoren entfaltet Clavulansäure bei einer Reihe von Stämmen eine Wirkung, die therapeutisch nutzbar ist. Mit der Kombination Amoxicillin + Clavulansäure + Amikacin ließen sich auch fortgeschrittene Nocardiosen, insbesondere N. farcinica-Infektionen, ausheilen, sodass diese Kombination als therapeutische Alternative anzusehen ist, wenn Imipenem plus Amikacin nicht wirkt oder nicht eingesetzt werden kann.
Demgegenüber sind Kombinationen mit Sulbactam, insbesondere als Sultamicillin, praktisch immer unwirksam.
Dasselbe gilt für alle Cephalosporine, auch wenn einige Mitglieder des N. asteroides-Komplexes in vitro empfindlich erscheinen können.
Andere Betalaktam-Antibiotika
Unter den Carbapenemen weist Imipenem eine gute bis mäßige Aktivität gegen die überwiegende Mehrzahl der pathogenen Nocardia-Stämme, vor allem auch gegen die besonders resistente N. farcinica, auf.
Bemerkenswerterweise ist demgegenüber Meropenem in den allermeisten Fällen völlig unwirksam, da es 3–5 Verdünnungsstufen schlechtere MHK-Werte aufweist.
Aminoglykoside
Gentamicin, Tobramycin und Netilmicin sind nur bei einigen Stämmen des N. asteroides-Komplexes sowie gegebenenfalls bei N. brasiliensis in vitro wirksam; in vivo lassen sich mit diesen Aminoglykosiden meist keine zuverlässigen Heilerfolge erzielen. N. farcinica ist gegen diese Mittel immer hoch resistent.
Bis auf N. transvalensis sprechen dagegen alle pathogenen Nocardia-Arten gut auf Amikacin an, das deshalb die Basis einer erfolgreichen Nocardiose-Behandlung ist. Die Kombination von Amikacin mit Imipenem kann inzwischen als Mittel der Wahl zur Behandlung von in Deutschland erworbenen Nocardiosen gelten (Evidenzgrad IV). Dabei sind allerdings Höchstdosen – wenigstens 4 g Imipenem/Tag, Amikacin nach Spiegelbestimmung! – für 3–6 Wochen anzuwenden, um auch im infizierten Gewebe möglichst noch bakterizide Konzentrationen zu erreichen.
Andere antibakterielle Chemotherapeutika
Einige Nocardia-Stämme weisen eine therapeutisch nutzbare Tetrazyklin-Empfindlichkeit auf. Besonders aktiv sind Doxycyclin und vor allem Minocyclin.
Dagegen sind Chinolone nicht oder nur unzuverlässig wirksam. In vitro findet man gelegentlich Empfindlichkeit für Moxifloxacin, während Nocardien auf Ciprofloxacin kaum ansprechen.
Linezolid weist wenigstens in vitro häufig eine gute Wirksamkeit gegen pathogene Nocardien einschließlich der resistenten Arten N. farcinica und N. transvalensis auf.
Glykopeptidantibiotika sind praktisch immer unwirksam.
Auffälligerweise wirkt auch die in Amerika favorisierte Behandlung mit Cotrimoxazol bei den in Deutschland hauptsächlich vorkommenden Infektionen durch N. farcinica, N. abscessus, N. cyriacigeorgica oder N. veterana nahezu nie.
Nur die bei uns äußerst seltenen, in der Regel aus den Tropen oder Subtropen eingeschleppten Nocardiosen oder Aktinomyzetome durch N. brasiliensis können auf Cotrimoxazol oder eine Kombination von Sulfadiazin mit Trimethoprim ansprechen.

Chirurgische Therapie

Als Faustregel gilt:

Grundsätzlich lassen sich Nocardiosen allein medikamentös zur Ausheilung bringen.

Ausgedehnte Lungenprozesse, insbesondere mit Abszedierung, und vor allem Hirnabszesse sprechen aber zuverlässiger auf die Antibiotikabehandlung an, wenn nekrotisches Material reseziert und Abszesse wenigstens entleert werden.

Pädiatrische Aspekte

Kinder werden sehr selten und offenbar fast nur bei Schwächung ihrer zellulären Immunität befallen. Therapeutisch gelten dann analoge Gesichtspunkte wie beim Erwachsenen.
Die Dosis von Imipenem sollte mindestens 3 × 30 mg/kg KG/Tag betragen. Die Tagesdosis von Amikacin sollte zunächst bei wenigstens 15 mg/kg KG in 2–3 gleichen Einzeldosen oder als Einmaldosis alle 24 Stunden liegen.
Spiegelkontrollen von Amikacin sind bei der erforderlichen längeren Therapiedauer von 3–6 Wochen unerlässlich.

Kasuistiken

Fall 1
Anamnese
61-jähriger Patient mit schwerer, kalzifizierender Aortenstenose und chronischer Emphysembronchitis ohne Hinweise auf einen floriden entzündlichen Prozess oder Immundefizienz.
Aortenklappenersatz durch Implantation einer Medtronic-Hall-Aortenklappenprothese. Postoperativ unzureichende Erholung bei erhöhter Körpertemperatur (36,9–39,9 °C) trotz antibiotischer Behandlung mit Cefadroxil.
Entwicklung einer stark beschleunigten Blutkörperchensenkungsreaktion und einer mäßigen Leukozytose mit einem Anteil von 11% Stabkernigen.
Die klinischen Befunde, insbesondere der Auskultationsbefund der Aortenklappenendoprothese, waren im Wesentlichen unauffällig. Leber und Milz waren normal groß.
Im Thorax-Röntgenbild keine Hinweise auf einen infiltrativen Lungenprozess bei emphysemtypischer Thoraxkonfiguration. Herzgröße normal.
Diagnostik
Eine Serie von Blutkulturen erschien zunächst unbewachsen; nach 14-tägiger Bebrütung bei 37 °C zeigte sich dann aber Wachstum eines aeroben Fadenbakteriums, das im Nationalen Konsiliarlaboratorium für Aktinomyzeten in Bonn eindeutig als N. farcinica identifiziert werden konnte.
Therapie und Verlauf
Eine Behandlung mit Mezlocillin und Tobramycin, die vor Kenntnis der Erregeridentität begonnen worden war, führte nicht zum Rückgang der Körpertemperatur und der Entzündungsparameter.
Ein Therapieversuch mit 12 g Sulfadiazin pro Tag oral musste wegen gastrointestinaler Unverträglichkeiten mit Erbrechen abgebrochen werden.
Nach Umsetzung auf Amoxicillin/Clavulansäure plus Amikacin kam es zunächst zur Abnahme von Körpertemperatur und Leukozytenzahlen, ohne dass allerdings eine dauerhafte Entfieberung erreicht werden konnte.
Unter Infusion von je 1,5 g Imipenem/Cilastatin und 500 mg Amikacin war das Serum des Patienten in einer Verdünnung von 1 : 4 bakterizid. Daraufhin Behandlung mit 4 × 1,5 g Imipenem/Cilastatin und 4 × 500 mg (später 2 × 500 mg) Amikacin pro Tag. Unter dieser Behandlung Rückgang des Fiebers auf 37–38 °C und abfallende Tendenz der Leukozytose. Die Blutkörperchensenkungsreaktion blieb jedoch hoch bei inzwischen nachgewiesener chronischer Gallenblasenentzündung. Nach Cholezystektomie Abfall der Körpertemperatur auf Normalwerte und Entlassung des Patienten auf eigenen Wunsch nach Hause.
3 Monate später stationäre Wiederaufnahme wegen septischer Temperaturen. Blutkulturen zeigten erneut Wachstum von N. farcinica, ohne dass die klinischen Befunde von Herz, Lunge oder Abdomen Auffälligkeiten erkennen ließen.
Erneute Behandlung mit 4 × 500 mg Amikacin und 4 × 1 g Imipenem/Cilastatin führte zur raschen Entfieberung.
Bei Temperaturen im Normbereich Ersatz der Klappenprothese. Die bisherige Prothese erschien intraoperativ intakt, es fand sich aber ein Aneurysma des nichtkoronaren Sinus valsalvae. Die kulturelle Untersuchung der entfernten Aortenklappenprothese ergab ebenfalls Wachstum von N. farcinica.
Der postoperative Verlauf war weitgehend unauffällig. Wegen Verschlechterung des Hörvermögens wurde Amikacin abgesetzt und die Behandlung mit 4 × 1 g Imipenem/Cilastatin pro Tag allein bis 3 Wochen nach der Operation fortgesetzt.
Anschließend wurde zur Rezidivprophylaxe Cotrimoxazol oral für einige Wochen verabreicht. Danach kein erneuter Hinweis auf ein Rezidiv oder einen anders lokalisierten Nocardioseherd.
Fall 2
Anamnese
67 Jahre alt gewordener Patient mit seit 9 Jahren bekannter klinisch asymptomatischer Paraproteinämie (IgG-kappa).
Im Alter von 62 Jahren mehrere aufeinanderfolgende grippale Infekte mit anhaltendem Fieber, Nachtschweiß, Leistungsknick, Gewichtsverlust sowie Zeichen einer thrombozytopenischen Blutungsneigung.
Damals multiple vergrößerte Lymphknoten tastbar; sonographisch und computertomographisch nachweisbare intraabdominale und retroperitoneale Lymphknotenpakete. Zahlreiche punktund flächenförmige Hauteinblutungen. Herz und Lunge röntgenologisch unauffällig.
Die hämatologischen und laborchemischen Untersuchungen ergaben die Diagnose eines pleomorphen Immunozytoms mit erhöhtem peripheren Thrombozytenumsatz. Durch intensive Chemotherapie (6 Behandlungszyklen) wurde innerhalb eines halben Jahres eine Teilremission mit Rückgang der abdominellen Lymphome erreicht.
Unter Langzeitbehandlung mit Cyclophosphamid entwickelte sich 4 Monate später eine hoch fieberhafte Erkrankung, die auf eine Pneumonie im linken Unterlappen mit röntgenologisch nachweisbaren feinfleckigen Infiltraten zurückgeführt wurde.
Unter Behandlung mit Cefotaxim, Erythromycin und Ketoconazol vollständige Rückbildung der Infiltrate und klinischen Symptome.
Bei langsamer, stetiger Zunahme der Lymphommasse 3 Jahre später erneutes Auftreten einer Pneumonie mit ausgedehnten Infiltrationen in den apikalen Abschnitten des linken Unterlappens und den basalen Anteilen des gleichseitigen Oberlappens. Trotz verschiedener Antibiotika-Kombinationen Zunahme der pulmonalen entzündlichen Veränderungen.
Diagnostik
Blut- und Sputumkulturen blieben innerhalb eines fünfwöchigen Beobachtungszeitraums diagnostisch unergiebig, auch während antibiotikafreier Intervalle.
Trotz Zunahme des Lungenbefunds mit Nachweis einer atelektatischen Verschattung und eines unscharf begrenzten Rundherds war zytologisch und mikrobiologisch aus bronchoskopisch gewonnenem Material weiterhin ein Erregernachweis nicht möglich.
Deshalb schließlich Thorakotomie mit Gewebeentnahme aus dem entzündlich veränderten Lungensegment. Histologisch ergab sich dabei eine abszedierende, karnifizierende Pneumonie. Bakteriologisch-kulturell ließen sich aerobe Aktinomyzeten isolieren, die im Nationalen Konsiliarlaboratorium für Aktinomyzeten als N. asteroides (Biovarietät A3) (heute: N. abscessus) identifiziert wurden.
Therapie und Verlauf
Behandlung mit
  • anfangs 3, dann 4 g Imipenem/Clilastatin und

  • anfangs 1.000, dann 2.000 mg Amikacin pro Tag bis zum 39. postoperativen Tag

  • anschließend zur Rezidivprophylaxe 800 mg Sulfamethoxazol und 160 mg Trimethoprim pro Tag bis 3 Monate post operationem.

14 Tage nach Beginn der Imipenem/Amikacin-Therapie beginnende Rückbildung der Lungeninfiltrate, die 4 Monate nach Behandlungsbeginn nicht mehr nachweisbar waren.
Der Patient erlag ein Jahr später seinem Tumorleiden, ohne dass es zu einem Nocardiose-Rezidiv gekommen war.

Literatur

Daeschlein et al., 2011

G. Daeschlein A.A. Fetouh Yassin A. Franke A. Kramer K.P. Schaal Unusual infections: Femoral abscess due to Nocardia abscessus in a patient suffering from metastatic peripheral bronchial carcinoma and hygienic consequences GMS Krankenhhyg. Interdiszip. 6 1 2011 Epub

Ertl et al., 1987

G. Ertl K.P. Schaal K. Kochsiek Nocardial endocarditis of an aortic valve prosthesis Br. Heart J. 57 1987 384 386

McNeil and Brown, 2002

M. McNeil J.M. Brown Nocardia species (Nocardiosis). Yu VL Weber R Raoult D Antimicrobial Therapy and Vaccines. Vol. I: Microbes 2. Aufl. 2002 Apple Trees Productions, LLC New York 481 500

McNeil et al., 1992

M.M. McNeil J.M. Brown P.R. Georghiou A.M. Allworth Z.M. Blacklock Infections due to Nocardia transvalensis: clinical spectrum and antimicrobial therapy Clin. Infect. Dis. 15 1992 453 463

Neubert and Schaal, 1982

U. Neubert K.P. Schaal Sporotrichoide Infektion durch Nocardia brasiliensis Hautarzt 33 1982 548 552

Ruppert et al., 1988

S. Ruppert Reinold H-M P. Jipp G. Schröter E. Egner K.P. Schaal Erfolgreiche antibiotische Behandlung einer pulmonalen Infektion mit Nocardia asteroides (Biovarietät A3) Dtsch. med. Wschr. 113 1988 1801 1805

Schaal, 1998

K.P. Schaal Actinomycoses, Actinobacillosis and Related Diseases. Collier L Balows A Sussman M 9. Aufl. Topley & Wilson's Microbiology and Microbial Infections 3 1998 Arnold London, Sydney, Auckland 777 798 Hausler WJ, Sussman M (Vol. eds.): Bacterial Infections.

Schaal, 2003

K.P. Schaal Nocardiosen. Deutsche Gesellschaft für pädiatrische Infektiologie e. V. (DGPI) (Hrsg.): DGPI Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 4. Aufl. 2003 Futuramed München 527 530

Schaal, 2010

K.P. Schaal Infektionen durch Aktinomyzeten. Plettenberg A Meigel W Schöfer H Infektionskrankheiten der Haut. Grundlagen, Diagnostik und Therapiekonzepte für Dermatologen, Internisten und Pädiater 3. Aufl. 2010 Thieme Stuttgart, New York 359 368

Schaal et al., 1986

K.P. Schaal H. Schütt-Gerowitt A. Goldmann In vitro and in vivo studies on the efficacy of various antimicrobial agents in the treatment of human nocardiosis. Szabó G Biró S Goodfellow M Biological, Biochemical and Biomedical Aspects of Actinomycetes, Part B 1986 Académiai Kiadó Budapest 619 633

Schaal and Lee, 1992

K.P. Schaal H.J. Lee Actinomycete infections in humans: A review Gene 115 1992 201 211

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