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B978-3-437-22107-1.50107-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50107-2

978-3-437-22107-1

Diagnostik des Asthma bronchiale im Kindesalter (Erläuterung der Abkürzungen ▸ Diagnostik D 7.2 – 2).

Stufenschema: Medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas bei Kindern und Jugendlichen (Erläuterung der Abkürzungen ▸ Diagnostik D 7.2 – 2).

Präklinische Behandlung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen (Erläuterung der Abkürzungen ▸ Diagnostik D 7.2 – 2).

  • 1 PEF-Manöver nur sinnvoll bei mit dem Gerät geschultem Kind/Jugendlichem, im schweren Asthmaanfall ist die Durchführung oft nicht mehr möglich

    2 bei Kindern mit einem SaO2 ≤ 92% nach initialer medikamentöser Bronchodilatation sollte Sauerstoff über eine eng sitzende Gesichtsmaske oder eine Nasensonde in einer Dosierung appliziert werden, mit der eine Sauerstoffsättigung > 92% erreicht werden kann

    3 atemerleichternde Körperstellungen (Arme aufgestützt): dosierte Lippenbremse

Behandlung des Asthmaanfalls bei Kindern und Jugendlichen im Krankenhaus; (Erläuterung der Abkürzungen ▸ Diagnostik D 7.2 – 2).

Schweregrad der Lungenfunktionseinschränkung

Tabelle 1
Grad Beschreibung
I intermittierende Obstruktion (intermittierend Husten, leichte Atemnot, symptomfreies Intervall > 2 Mon.)
II episodisch symptomatisches Asthma, geringgradig persistierend (Intervalle zwischen Episoden < 2 Mon.)
III mittelgradig persistierendes Asthma (an mehreren Tagen/Wochen und nächtliche Symptome)
IV schwergradig persistierendes Asthma (anhaltende tägliche Symptome, häufig auch nachts)

Grade der Asthmakontrolle bei Kindern < 5 Lebensjahre (nach der nationalen Versorgungsleitlinie 2011).

Tabelle 2
kontrolliert teilweise kontrolliert unkontrolliert
keine Symptome Symptome über wenige Minuten tagsüber > 2 ×/Wo. Symptome 2 x/Wo. über Minuten bis Stunden
keine Minderung der körperlichen Aktivität gelegentlich Einschränkung bei körperlicher Aktivität gelegentlich Einschränkung bei körperlicher Aktivität
keine nächtlichen Symptome gelegentlich Husten, Giemen oder Atemnot im Schlaf oder beim Erwachen gelegentlich Husten im Schlaf oder Erwachen wegen Husten, Giemen oder Atemnot
Bedarfsmedikation ≤ 2 d/Wo. Bedarfsmedikation ≤ 2 d/Wo. Bedarfsmedikation ≤ 2 d/Wo.

Tagesdosen verschiedener inhalierbarer Kortikosteroide (in μg) bei Kindern und Jugendlichen (Deutsche nationale Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale 2011).

Tabelle 3
niedrige Dosis mittlere Dosis hohe Dosis
Beclometason 100–200 > 200–400 > 400
Budesonid 100–200 200–400 > 400
Fluticason < 200 200–250 > 250
Ciclesonid (≥ 12 J.) 80 160
Mometason (≥ 12 J.) 200 > 200–400 > 400–800

Obstruktive Atemwegserkrankungen bei Kindern – Asthma bronchiale

T. Zimmermann

Kernaussagen

  • Die Diagnose Asthma bronchiale beim Säugling und Kleinkind kann nicht anhand von objektiven Messgrößen gestellt werden, wegweisend sind vielmehr eher unspezifische Krankheitszeichen.

  • Aufgrund der Häufigkeit von Allergien im Kindesalter ist eine allergologische Abklärung auch bei fehlenden Hinweisen in der Anamnese zu empfehlen.

  • Der Langzeitverlauf von Asthma bronchiale im Kindesund Jugendalter kann anhand des Schweregrads abgeschätzt werden: Je schwerer das Asthma, desto wahrscheinlicher ist ein lebenslanges Persistieren.

  • Die medikamentöse Therapie von Asthma erfolgt heute differenziert nach Alter, Risikofaktoren und Phänotyp, die Einteilung in Therapiegruppen (Asthma bronchiale bei Schulkindern, rezidivierende obstruktive Bronchitiden und Asthma bei Säuglingen und Kleinkindern und rezidivierende infektassoziierte obstruktive Atemwegserkrankungen) ist dabei hilfreich.

  • Inhalierbare Kortikosteroide sind aufgrund ihres breiten Wirkspektrums bereits ab dem Säuglingsalter für die Behandlung von Asthma bronchiale geeignet, sie können zur Monotherapie oder zur Kombinationstherapie eingesetzt werden.

  • Besonders geeignet zur inhalativen Arzneimittelapplikation sind Inhalationssysteme. Dabei ist es für Patienten aller Altersgruppen unerlässlich, die Inhalationstechnik unter Anleitung zu üben und im Rahmen von Schulungsprogrammen zu korrigieren.

  • Grundsätzlich ist die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale langfristig angelegt.

Vorbemerkungen

Asthma bronchiale ist eine chronische Erkrankung der Lungen, die bereits im frühen Kindesalter beginnt und sich je nach Schweregrad unverändert in das Erwachsenenalter fortsetzt. Etwa 10% der Kinder und 5% der Erwachsenen in Deutschland sind betroffen.
Die Krankheit beginnt bei Säuglingen und Kleinkindern häufig als infektbedingte, rezidivierende obstruktive Ventilationsstörung, später kann sekundär eine allergische Genese ursächlich sein. Knaben sind vor der Pubertät häufiger betroffen als Mädchen.

Verlauf

Giemen oder Wheezing tritt im Säuglings- und Kleinkindesalter häufig als Symptom auf. In den ersten Lebensjahren durchlaufen etwa ▸ aller Kinder eine obstruktive Bronchitis, bei weniger als der Hälfte dieser Kinder entwickelt sich im weiteren Verlauf ein Asthma bronchiale. Eine Voraussage über das Auftreten und den möglichen Verlauf von Asthma bronchiale bei Säuglingen mit rezidivierender Atemwegsobstruktion ist aufgrund der in diesem Alter besonders häufigen Virusätiologie nicht möglich. Hinweise für ein frühkindliches Asthma sind eine positive Familienanamnese bezüglich Asthma und in geringerem Ausmaß andere atopische Erkrankungen z. B. Neurodermitis, frühe allergische Sensibilisierung, häufige und/oder schwere obstruktive Episoden, Giemen nach Allergenkontakt und/oder körperlicher Belastung, Infekte.
Der Langzeitverlauf von Asthma bronchiale im Kindesund Jugendalter kann anhand des Schweregrads (Schweregrad und Verlauf ▸ D 7.2 – 2.1) abgeschätzt werden: Je schwerer das Asthma, desto wahrscheinlicher ist ein lebenslanges Persistieren.

Diagnostik

Grundsätzlich gilt:

Die Diagnose Asthma bronchiale beim Säugling und Kleinkind kann nicht anhand von objektiven Messgrößen gestellt werden, vielmehr müssen eher unspezifische Krankheitszeichen wie z. B.

  • ≥ 3 Episoden mit pfeifenden Atemgeräuschen während der letzten 6 Mon.,

  • Hospitalisierung wegen Ventilationsstörung der unteren Luftwege,

  • Rhinorrhö ohne gleichzeitigen Luftwegsinfekt und

  • eine familiäre Belastung von Asthma und/oder Atopie gewertet werden.

Darüber hinaus ist der Nachweis von Atopiezeichen und einer Sensibilisierung in vivo oder in vitro für die Verdachtsdiagnose eines frühkindlichen Asthma bronchiale von Bedeutung.
Für ältere Kinder und Jugendliche gelten die Hauptkriterien
  • exspiratorische Dyspnoe,

  • Pfeifen, Giemen und Brummen im Exspirium,

  • Verlängerung der forcierten Exspirationszeit und

  • Verminderung des Spitzenflusses PEF und/oder der Einsekundenkapazität FEV1.

Nebenkriterien sind
  • eine Atopiekonstellation in der Familie,

  • chronischer Husten mit Pfeifen,

  • andere atopische Manifestationen,

  • Eosinophilie im peripheren Blut > 10% und

  • positiver Prick-Test oder

  • positiver RAST (▸ Abb. 1).

    Abkürzungen:
    COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (Obstruktive Atemwegserkrankungen – Asthma bronchiale, chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) D 7.1)
    PEFPeak Expiratory Flow, maximaler exspiratorischer Fluss
    MEFmittlere exspiratorische Flussrate
    FEV1Forced Expiratory Volume in 1 Second, Einsekundenkapazität
    VKVitalkapazität
    RASTRadio-Allergo-Sorbent-Test, ein Allergietest zum Nachweis von spezifischem IgE
    BHRbronchiale Hyperreagibilität
    GCSGlukokortikosteroide
    ICSinhalatives Glukokortikosteroid
    SABAShort Acting Beta Agonists, kurz wirksame β-Agonisten
    RABArasch wirksames β2-Sympathomimetikum
    LTRALeukotrien-Antagonist
    LABAlang wirksames β2-Sympathomimetikum
    AFAtemfrequenz
    HFHerzfrequenz
    SaO2Oxygen Saturation, Sauerstoffsättigung
    PaO2Sauerstoffpartialdruck
    PaCO2Kohlendioxidpartialdruck

  • Die Messung der Lungenfunktion kann beim Säugling mit einem Baby-Plethysmographen in Sedierung durchgeführt werden, ab einem Alter von ca. 4 J. ist es möglich, unter sorgfältiger Anleitung mit dem Spirometer oder dem Ganzkörperplethysmographen verwertbare Lungenfunktionswerte zu gewinnen. Für die Durchführung der Messung sollten Verfahren gewählt werden, die möglichst wenig von der Kooperation abhängig sind.

  • Eine Obstruktion kann durch die Bestimmung FEV1/VK < 75% und eine FEV1-Zunahme um > 15% bzw. die Abnahme des Atemwegswiderstands um > 50% nach Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums erfasst werden.

  • Ein Abfall der FEV1 um mind. 10% nach Provokation mit Laufbandbelastung und um 20% nach Methacholin oder Kaltluft beschreibt das Ausmaß einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität.

  • Die Einbeziehung der mittleren exspiratorischen Flussraten (MEF) 25/50/75 l/Sek. erlaubt eine Beurteilung der Obstruktion/Okklusion in den kleineren Bronchien.

  • Eine mit dem Peak-Flow-Meter messbare zirkadiane PEF-Variabilität > 20% über 3–4 d ist ein weiterer Hinweis für eine unspezifische bronchiale Hyperreagibilität.

Im Unterschied zu der Lungenfunktionsmessung bei Erwachsenen müssen bei Kindern immer auf das Alter bzw. auf die Körperlänge bezogene Normalwerte angewendet werden. Zusätzlich zu den oben genannten Bestimmungen kann die Reversibilität einer Obstruktion entweder nach Durchführung einer Inhalationstherapie mit Kortikosteroiden über 4 Wo. oder durch Beobachtung des Spontanverlaufs bewertet werden (▸ Abb. 1).
Auch bei einem schweren Asthma kann die Lungenfunktion normal sein, eine normale Lungenfunktion schließt ein Asthma nicht aus.
Sind die Messergebnisse nicht wegweisend, müssen differenzialdiagnostisch andere Ursachen in Betracht gezogen werden wie z. B.
  • eine Fremdkörperaspiration,

  • Aspiration bei tracheoösophagealer Fistel,

  • gastroösophagealer Reflux,

  • Ziliendysfunktionen,

  • Mukoviszidose,

  • Stenosen im Tracheobronchialsystem,

  • Kompression von Trachea und Bronchien durch Herz und/oder Blutgefäße,

  • subglottisches Hämangiom,

  • Larynxdysfunktion,

  • Immunglobulinmangel (z. B. IgA),

  • Tracheobronchomalazie,

  • virale obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis, Alveolitis oder

  • chronisch-neonatale Lungenerkrankungen.

Als Faustregel gilt:

Aufgrund der Häufigkeit von Allergien im Kindesalter ist eine allergologische Abklärung auch bei fehlenden Hinweisen in der Anamnese zu empfehlen.

Bei Erstdiagnostik und bei Kindern mit atypischen oder zusätzlichen Symptomen ist eine Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane in zwei Ebenen und – je nach Fragestellung (z. B. interstitielle Lungenerkrankung) – ein Schnittbildverfahren (HRCT, MRT) zur differenzialdiagnostischen Zuordnung notwendig.

Schweregrad und Verlauf

Die Einteilung des Schweregrads richtet sich nach der Symptomatik und dem Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkung. Derzeit werden vier Schweregrade unterschieden (▸ Tabelle 1).
Die Bewertung des Schweregrads erfolgt u.a. anhand der folgenden Messwerte:
  • Einsekundenkapazität FEV1 (l/Sek.),

  • Tagesvariabilität des Spitzenflusses PEF (l/Min.) und

  • mittlere exspiratorische Flusswerte MEF 25–50 (l/Sek.) oder MEF 50 (l/Sek.)

Einer intermittierenden Obstruktion (I) werden ein FEV1 > 80%, ein MEF 25–75 bzw. MEF 50 > 65% und eine Tagesvariabilität des PEF von < 20% zugeordnet.
Ein schwergradig persistierendes Asthma (IV) kann mit einer FEV1 < 60%, einem PEF < 60% und einer PEF-Tagesvariabilität von > 30% beschrieben werden.
Für den Einsatz von Therapiemaßnahmen werden Grade der Asthmakontrolle herangezogen (nationale Versorgungsleitlinie für Kinder und Jugendliche 2011, ▸ Tabelle 2):

Therapie

Grundsätzlich gilt:

Aufgrund der Chronizität des Verlaufs von Asthma bronchiale ist eine Heilung im Sinne von einem vollständigen Verschwinden und nicht wieder Auftreten eher unwahrscheinlich.

Aus diesem Grund werden die folgenden Therapieziele vorgeschlagen (Global Initiative for Asthma 2003):
  • minimale oder keine Symptome tagsüber und nachts,

  • minimale oder keine Anwendung der Bedarfsmedikation (β2-Sympathomimetika),

  • minimale, seltene Exazerbationen,

  • keine Notfallbesuche,

  • keine Einschränkungen von Aktivitäten einschließlich Sport,

  • Schwankungen des Spitzenflusses PEF < 20%, weitestgehend normale PEF-Werte.

Der Einsatz von Arzneimitteln soll in einer Art und Weise erfolgen, dass keine oder nur minimale Nebenreaktionen zu erwarten sind. Ziele der medikamentösen Therapie sind die Suppression der asthmatischen Entzündung und die Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität und der Atemwegsobstruktion.
Es sind eine Reihe von Leitlinien für die Therapie von Asthma bronchiale im Kindesund Jugendalter verfügbar. Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen erfolgt die medikamentöse Therapie von Asthma heute differenziert je nach Alter, Risikofaktoren und Phänotyp. Dabei ist die Einteilung in die Therapiegruppen hilfreich (Barben u. Frey 2008):
  • Asthma bronchiale im Schulalter,

  • rezidivierende obstruktive Bronchitiden und Asthma bronchiale im Säuglings- und Vorschulalter und

  • akute, episodische, infektinduzierte obstruktive Atemwegserkrankungen (obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis, viral bedingte Atemwegsobstruktion).

Die Medikamente werden nach ihrer Wirkung in Langzeitherapeutika (Dauermedikation zur Langzeitkontrolle) und Bedarfsmedikation unterteilt.
Die Arzneimitteldosierung für Kinder und Jugendliche weicht von den Dosierungen bei Erwachsenen ab.

Medikamentöse Optionen

  • Für Formoterol wird eine maximale Tagesdosis von 2 × 12 μg, für Salmeterol von 2 × 50 μg angegeben.

  • !

    Diese lang wirksamen β2-Sympathomimetika werden bei Kindern und Jugendlichen nach gültigen Therapieleitlinien ausschließlich in Kombination mit inhalierbaren Kortikosteroiden eingesetzt.

  • Cromoglicinsäure und Nedocromil wurden bei Kindern und Jugendlichen vor der Entwicklung inhalierbarer Kortikosteroide häufig zur Asthmatherapie angewendet. Aufgrund der erforderlichen häufigen täglichen Gabe und der begrenzten Wirksamkeit werden diese Medikamente in internationalen Leitlinien nicht mehr erwähnt.

    Die Tagesdosis von Cromoglicinsäure sollte 80 mg, die von Nedocromil 2 × 4 mg nicht überschreiten.

  • Theophyllin war ebenfalls vor der Entwicklung inhalierbarer Kortikosteroide ein Standardmedikament zur Asthmatherapie im Kindesund Jugendalter. Das Wirkprofil – mäßige Bronchospasmolyse, Förderung der mukoziliären Clearance und Steigerung der Atemantriebs – kann bei Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale eingesetzt werden, hartnäckige Obstruktionen der kleinen und der großen Atemwege lassen sich mit Theophyllin in retardierter Form in Kombination mit inhalierbaren Kortikosteroiden und β2-Sympathomimetika in Standarddosierung günstig beeinflussen.

    • Die aktuelle nationale Versorgungsleitlinie Asthma gibt fünf Therapiestufen vor, hier kann in Stufe 5 in begründeten Fällen Retard-Theophyllin eingesetzt werden (▸ Abb. 2).

    • Neben dieser ambulanten Anwendung wird Theophyllin mit anderen Asthmamedikamenten im akuten Asthmaanfall oder im Asthmastatus stationär intravenös unter Wirkspiegelkontrolle gegeben.

      Die Erhaltungsdosis richtet sich nach dem Alter und dem Körpergewicht des Patienten, sie liegt bei 12–16 mg/kg KG. Aufgrund sehr unterschiedlicher individueller Abbauraten müssen Kontrollen des Wirkspiegels nach erfolgter Einwaschphase erfolgen.

  • Der Leukotrien-Rezeptorantagonist Montelukast wird aufgrund seines Wirkprinzips derzeit für die Behandlungsstufe 2–5 empfohlen (▸ Abb. 2).

    • Bei Belastungsasthma ist eine Monotherapie mit Montelukast möglich, wenn eine Unverträglichkeit gegen inhalative kurz wirksame β2-Sympathomimetika vorliegt.

    • !

      Montelukast wirkt nicht bei allen Patienten gleichermaßen, regelmäßige Kontrollen der Patienten sind deshalb hilfreich für die Beurteilung der Wirkung.

    • Ab dem 6. Lebensmonat ist ein Granulat mit 4 mg, ab dem 6. Lebensjahr eine Kautablette mit 5 mg und jenseits des 14. Lebensjahres eine Tablette mit 10 mg verfügbar.

  • Inhalierbare Kortikosteroide sind aufgrund ihres breiten Wirkspektrums bereits ab dem Säuglingsalter für die Behandlung von Asthma bronchiale geeignet, sie können zur Monotherapie oder zur Kombinationstherapie mit den o. a. Medikamenten eingesetzt werden. Die klinische Wirkung wird ganz wesentlich von der pulmonalen Deposition bestimmt.

Für das Kindesalter sind neben der parenteralen Gabe von Kortikosteroiden Lösungen, Dosieraerosole und Pulver zur Inhalation verfügbar.
Aufgrund der direkten Wirkstoffdeposition in der Lunge kann mit sehr niedrigen Tagesdosen effektiv behandelt werden. Eine vorübergehende Dosiserhöhung ist mit allen inhalierbaren Kortikosteroiden möglich (▸ Tabelle 3).

Inhalationssysteme

Für Kinder ≤ 5 J. können entweder Verneblersysteme (Feuchtvernebler) oder Dosieraerosole mit Inhalationshilfen (Spacer) eingesetzt werden. Die Inhalation mit einem Mundstück ist effektiver als die Inhalation mit einer Gesichtsmaske.
Für ältere Kinder und Jugendliche mit guter Inhalationstechnik sind alternativ Pulverinhalatoren verfügbar, diese Applikationsform ist bei akuten Asthmabeschwerden aufgrund der eingeschränkten Inspiration möglicherweise nicht ausreichend.
! In Akutsituationen sollten Feuchtvernebler oder Dosieraerosole mit Spacer angewendet werden.

CAVE

! Für Patienten aller Altersgruppen ist es unerlässlich, die Inhalationstechnik unter Anleitung zu üben und im Rahmen von Schulungsprogrammen zu korrigieren.

Altersangepasste Therapie

Kinder < 2 Jahre
In dieser Altersgruppe treten häufig im Rahmen von Virusinfekten intermittierend Giemen und Tachypnoe auf.
Differenzialdiagnostisch zu beachten sind
  • angeborene Fehlbildungen der Atemwege,

  • Tracheomalazie,

  • Laryngomalazie,

  • trachealer Ring oder Schlinge,

  • subglottische Raumforderung (Hämangiom etc.),

  • Pneumonie,

  • Bronchiolitis,

  • Mukoviszidose,

  • Fremdkörperaspiration,

  • Frühgeburtlichkeit und

  • niedriges Geburtsgewicht.

Bei leichtem bis mittelschwerem Asthma können Dosieraerosole mit Inhalationshilfen (Spacer) oder Feuchtvernebler angewendet werden.
Eine systemische Gabe von Kortikosteroiden ist bei mittelschwerem bis schwerem Asthma über die Dauer von bis zu 3 d je nach Beschwerden zu erwägen.
Bei schweren Verläufen ist die zusätzliche wiederholte Inhalation von Ipratropiumbromid und β2-Sympathomimetika erforderlich.
Kinder > 2 Jahre
In dieser Altersgruppe kann der Schweregrad des Asthmaanfalls durch objektive Parameter beschrieben werden.
  • Bei einem mittelschweren Anfall können die Kinder einen längeren Satz nicht ohne zwischenzeitlichen Atemzug vollenden, die Atemfrequenz ist mit > 30/Min. und die Herzfrequenz mit > 120/Min. erhöht, der PEF liegt < 80% des persönlichen Bestwerts.

  • Um einen schweren Asthmaanfall handelt es sich, wenn der PEF < 50% des persönlichen Bestwerts beträgt, das Kind keine Nahrung aufnehmen und nicht mehr zu sprechen vermag, wenn die akzessorische Atemmuskulatur eingesetzt wird und die Atemfrequenz und die Herzfrequenz erhöht sind (Kriterien für einen schweren Asthmaanfall im Kindesalter).

Kriterien für einen schweren Asthmaanfall im Kindesalter

  • Atemfrequenz

    • 2–5 J. > 40/Min.

    • 5 J. > 30/Min.

  • Herzfrequenz

    • 2–5 J. > 130/Min.

    • 5 J. > 120/Min.

  • SaO2 < 90% bei Raumluft

Zur Therapie wird mit zunehmenden Schweregrad
  • ein rasch wirksames β2-Sympathomimetikum in einer Dosis von 2–4 Hüben alle 20 Min. gegeben,

  • bei Bedarf O2-Inhalation 2–3 l/Min. über Maske oder Nasensonde (Ziel: SaO2 > 92%) und

  • je nach Situation Prednisolonäquivalent 1 mg/kg KG p. o.

Im schweren Anfall
  • Gabe von 4–8 Hüben eines rasch wirksamen β2-Sympathomimetikums (SABA = Short Acting Beta-Agonist) alle 10 Min. bevorzugt mit Druckluftvernebler und

  • O2-Gabe 2–3 l/Min. über Maske oder Nasensonde und

  • 2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent, präferenziell i. v., oder p. o.

  • !

    Wenn β2-Sympathomimetika nicht ausreichend wirken, sollte frühzeitig zusätzlich Ipratropiumbromid (20 μg/Hub als Dosieraerosol oder 250 μg als Fertiginhalat) zusammen mit dem β2-Sympathomimetikum angewendet werden (▸ Abb. 3). Die Gabe von Magnesiumsulfat i. v. und die Flüssigkeitssubstitution sind weitere Therapieoptionen.

Eine intensivmedizinische Behandlung ist bei respiratorischer Erschöpfung, Bewusstseinsstörung oder Azidose erforderlich.
Lebensbedrohlicher Anfall

CAVE

  • !

    Eine lebensbedrohliche Situation liegt vor, wenn

  • die SaO2 < 85% absinkt und

  • der PaCO2 auf 4,5–6 kPa ansteigt,

  • der PEF nicht messbar ist,

  • die Pulsfrequenz zunächst ansteigt und im Verlauf abfällt und

  • eine arterielle Hypotonie vorliegt.

Die Kinder sind zyanotisch, erschöpft, verwirrt und die Lunge kann auskultatorisch stumm sein.

  • !

    Wenn sich der klinische Zustand nach Gabe eines β2-Sympathomimetikums nicht sofort bessert, muss das Kind unter Notfallbedingungen auf eine Intensivstation gebracht werden. Während des Transports sollen die Inhalation eines β2-Sympathomimetikums fortgesetzt und Sauerstoff über eine Gesichtsmaske oder Nasensonde gegeben werden.

In der Klinik erfolgt nach der notfallmäßigen Aufnahme bei einem lebensbedrohlichen Asthmaanfall die weitere Versorgung zunächst auf der Intensivstation (▸ Abb. 4):
  • Die Gabe von Sauerstoff und β2-Sympathomimetika werden kontinuierlich fortgesetzt,

  • zusätzlich Gabe von 1–2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent alle 6 h.

  • In der ersten Stunde 10–15 ml/kg KG halbisotone Lösung i. v., dann 50–70 ml/kg KG in 24 h (5% Glukose in drittelisotoner Lösung), Azidoseausgleich bei pH-Werten ≤ 7,3.

  • Ipratropiumbromid 2–4 Hübe (20 pg/Dosierung) oder Inhalationslösung 250 pg/Dosierung über Vernebler alle 6 h.

  • Bei Bedarf zusätzlich Theophyllin i. v., initial 5–6 mg/kg KG über 20 Min., dann 0,7–1,3 mg/kg KG/h unter Wirkspiegelkontrolle.

  • Salbutamol kann unter Herzfrequenzkontrolle auch i. v. (initial 10–15 pg/kg KG über 10 Min. und anschließend in einer Erhaltungsdosis von 0,5 pg/kg KG/Min.) gegeben werden.

  • Die Anwendung von Fenoterol i. v. ist ebenfalls möglich (2 μg/kg KG/h), eine Zulassung für Kinder besteht nicht.

Asthmaprävention im Kindesund Jugendalter

Als Präventivmaßnahmen bzw. präventiv wirkende Faktoren gelten
  • Stillen über ca. 4 Mon.,

  • Vermeidung von Zigarettenrauch, Passivrauchen und Aktivrauchen,

  • Allergenkarenz,

  • Hyposensibilisierung bei allergischer Rhinitis sowie

  • Schutzimpfungen nach Empfehlungen der STIKO (▸ S 2 Schutzimpfungen; Muche-Borowski 2009)

Leitlinien

Weltweit existieren zahlreiche Leitlinien zur Therapie von Asthma bronchiale bei Kindern und Jugendlichen. Tatsächlich war in den vergangenen 30 Jahren zu beobachten, dass Kinder und Jugendliche in Deutschland weniger häufig wegen Asthma bronchiale auf Intensivstationen behandelt werden mussten.
  • !

    Allerdings waren die Leitlinien zumindest in den USA über einen Zeitraum von 17 Jahren ineffektiv in Bezug auf die Notwendigkeit von Notfallbehandlungen, stationäre Behandlungen und tödliche Krankheitsverläufe bei Kindern und Jugendlichen.

Deshalb ist immer wieder eine kritische Evaluation der Wirksamkeit von Leitlinien erforderlich, um sie zu prüfen und zu verbessern (Weinberger 2009).

Rehabilitation

Als Faustregel gilt:

Die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Asthma bronchiale ist langfristig angelegt.

Neben der regelmäßigen Anwendung von Medikamenten und dem Vermeiden von auslösenden Faktoren stehen Rehabilitationsmaßnahmen zurVerfügung. Diese sollen angeboten werden, wenn trotz adäquater ambulanter Versorgung asthmatische Beschwerden und Einschränkungen der Lungenfunktion persistieren.
  • Für Kinder und Jugendliche besteht die Möglichkeit, in entsprechenden Rehabilitationseinrichtungen bei bestehender Gefährdung der Berufs- und Erwerbsfähigkeit, einen Schulabschluss oder eine Berufsausbildung zu erlangen.

  • Im Rahmen eines Rehabilitationsverfahrens können Asthmaschulungsprogramme, Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie und Maßnahmen zur Allergen- und Schadstoffkarenz vermittelt und angewendet werden.

  • Eine individuelle Verknüpfung ambulanter und stationärer Rehabilitationsverfahren ist geeignet, den durch Anwendung von Medikamenten erzielten Behandlungseffekt zu verstetigen und zu verstärken (Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma 2008).

LITERATUR

Barben and Frey, 2008

J Barben U Frey Obstruktive Atemwegserkrankungen im Kindesalter Schweiz Med Forum 8 26–27 2008 491 496

Global Initiative for Asthma (GINA), 2007

Global Initiative for Asthma (GINA) Global strategy for asthma management and prevention http://www.ginasthma.com/Guidelineitemasp??l1=2&l2=1&intld=60 2007

Kleine-Tebbe

Kleine-Tebbe J et.al. Die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung) bei IgE-vermittelten allergischen Erkrankungen, Leitlinien der Deutschen

Gesellschaft Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) et al., 2009

Gesellschaft Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA) der Gesellschaft für pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA) der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI) und der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI) Allergo J 18 2009 508 537

Muche-Borowski et al., 2009

C Muche-Borowski M Kopp I Reese Klinische Leitlinie Allergieprävention Dtsch Arztebl Int 106 39 2009 625 631

Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma, 2008

Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma Version 1.5 April 2008 http://www.asthma.versorgungsleitlinien.de

Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma Langfassung, 2011

Nationale Versorgungs-Leitlinie Asthma Langfassung 2. Auflage Version 1.3 Juli 2011 http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma/pdf/nvl_asthma_lang.pdf

Weinberger, 2009

M Weinberger Seventeen years of asthma guidelines. Why hasn't the outcome improved for children? The Journal of Pediatrics 154 6 2009 786 788

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