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B978-3-437-22107-1.50218-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50218-1

978-3-437-22107-1

Ursachen der obstruktiven Nierenerkrankung.

Tab. 1
Supravesikal
Nierenbecken Steine, Kelchhalsstenose, Ureterabgangsstenose, Tumorkompression
Harnleiter Abgestoßene Papillen, Blutkoagel, Stenosen nach Entzündung (Tbc) und Bestrahlung, Steine, Tumor (Obstruktion und Kompression), retroperitoneale Fibrose, Hernierung, subpelvine Stenose/Megaureter, retrokavaler Ureter, Gravidität
Vesikal/subvesikal
Blase Stein, Tumor, neurogene Blasenentleerungsstörung
Blasenhals Prostataadenom, Prostatakarzinom
Harnröhre Angeborene Engen und Klappen, Strikturen

Sonographische Einteilung der Nierenektasie in Grad I–IV (nach Beetz et al., 2001).

Tab. 2
Grad I Echofreie Erweiterung des Nierenbeckens ohne Erweiterung der Nierenkelche
Grad II Echofreie Erweiterung des Nierenbeckens, der Kelchhälse und Nierenkelche; erhaltene Papillenspitzen und spitzer Fornixwinkel
Grad III Massive echofreie Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche; flache Papillen und stumpfer Fornixwinkel; Nierenparenchymverschmälerung
Grad IV Massive echofreie Erweiterung des Nierenbeckenkelchsystems mit aufgehobenen Grenzen zwischen Kelchen und Pyelon; nahezu komplette Atrophie des Nierenparenchyms (hydronephrotische Sackniere)

Obstruktive Nierenerkrankungen

S.C. Müller

S. Rogenhofer

Kernaussagen

  • Man unterscheidet angeborene und erworbene Harnwegsobstruktionen, wobei sich das Passagehindernis an jeder Stelle des Harntrakts befinden kann.

  • Akute Harntransportstörungen äußern sich in kolikartigen Schmerzen, wohingegen chronische Harntransportstörungen häufig symptomlos sind. Zusätzliches Fieber, auffällige Laborbefunde bzw. auffälliger Urinstatus können auf eine drohende Urosepsis hindeuten.

  • Als primäre Diagnostik dient zunächst die Ultraschalluntersuchung.

  • Standardverfahren zur Steinsuche im oberen Harntrakt ist das Nativ-Spiral-CT. Für die quantitative seitengetrennte Funktionsdiagnostik stehen verschiedene Methoden zur Verfügung (MAG III, DMSA, MRT).

  • Eine Ausscheidungsurographie ist besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion vorsichtig einzusetzen, bei einer akuten Kolik ist sie kontraindiziert.

  • Unterschiedliche therapeutische Akutmaßnahmen stehen – je nach Lokalisation der Obstruktion – zur Verfügung (supravesikale Obstruktion: retrograde Harnleiterschienung, perkutane Nephrostomie; subvesikale Obstruktion: transurethraler oder suprapubischer Katheter).

  • Je nach Art und Lokalisation der Obstruktion werden dann auch unterschiedliche Operationsverfahren zur endgültigen Sanierung eingesetzt.

Vorbemerkungen

Man unterscheidet zwischen angeborenen und erworbenen Harnwegsobstruktionen, welche ein- oder beidseitig, akut oder chronisch, mechanisch oder funktionell, primär oder sekundär auftreten können (▸ Tab. 1).
Die Inzidenz der obstruktiven Nierenerkrankung liegt bei 4% für Erwachsene und 2% für Kinder.
  • Die oberen Harnwege mit Nierenbeckenkelchsystem und Ureter haben einen peristaltischen Harntransport.

  • In der Blase wird Harn gespeichert und intermittierend kontrolliert entleert. Störungen der Blasenentleerung, z. B. bei Erhöhung des Blasenauslasswiderstands erhöhen den Druck im Harntrakt und beeinträchtigen damit den Harntransport.

  • Das zur obstruktiven Nierenerkrankung führende Passagehindernis kann sich an jeder Stelle des Harntrakts befinden, angefangen vom Nierenkelch bis zur urethralen Mündung.

Oberhalb des Abflusshindernisses kommt es durch Drucksteigerung zur Dilatation des Hohlsystems. Dauert sie an, kommt es zur anatomischen Fixation mit Nierenparenchymreduktion.>
Das funktionelle Endstadium einer andauernden Obstruktion ist das chronische postrenale Nierenversagen.
Die klinische Symptomatik der obstruktiven Nierenerkrankung ist abhängig von der Genese der Harnstauung:
  • Akute Harntransportstörungen (häufigste Ursache: Urolithiasis) äußern sich in kolikartigen Beschwerden mit krampfartigen Schmerzen, die von der Niere bis ins Genitale ausstrahlen können und mit Übelkeit und Erbrechen verbunden sind.

  • Chronische Harntransportstörungen (z. B. Nierenbeckenabgangsstenose oder Harnleitertumoren) sind häufig völlig symptomlos. Manchmal treten Beschwerden im Bereich der Flanke bei körperlicher Anstrengung oder Flüssigkeitsbelastung auf.

CAVE

Besondere Beachtung ist der Harntransportstörung in Kombination mit Fieber, auffälligem Urinstatus und/oder laborchemischen Veränderungen zu schenken, um eine drohende Urosepsis zu verhindern.

Diagnostische Maßnahmen

  • Die erste diagnostische Maßnahme ist die Sonographie (▸ Tab. 2).

    • Die Vermessung von Kelchen, Kelchhälsen und Nierenbecken und ein erhöhter RI im Doppler-US ermöglichen eine Graduierung des Ausmaßes der Harntransportstörung.

    • Ein gestauter Harnleiter kann zumindest in seinen proximalen Abschnitten häufig dargestellt werden.

  • Der Urinstatus ist in vielen Fällen unauffällig.

  • Im nächsten Schritt kann ein Nativ-Spiral-CT vorgenommen werden. Bei der Suche nach Harnleitersteinen ist dies als Standardverfahren anzusehen. Bei nicht ausreichender Aussagekraft des Nativ-CT kann bei normalem Serumkreatinin ein Kontrastmittel appliziert werden. Durch die Kombination von arterieller Phase (30–50 Sekunden nach KM) und Ausscheidungsphase (5–7 Min. nach KM) lassen sich die meisten Ursachen der Harntransportstörung klären.

CAVE

  • Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin über 1,5 mg/dl) besteht die Gefahr der kontrastmittelbedingten Nierenfunktionsverschlechterung.

  • Bei der akuten Kolik >ist die Kontrastmittelapplikation kontraindiziert, da die Gefahr der Fornixruptur besteht.

Alternative bzw. ergänzende Untersuchungsverfahren bei Harntransportstörungen sind die Ausscheidungsurographie, die retrograde und antegrade Pyelographie (nach perkutander Nephrostomie), MR-Tomographie und Szintigraphie.
  • Gegenüber dem Spiral-CT bietet die MR-Tomographie einen höheren Weichteilkontrast ohne Notwendigkeit einer Kontrastmittelgabe und Strahlenbelastung; sie ist daher besonders bei Kindern und Schwangeren indiziert.

  • Zeigt die Ausscheidungsurographie eine flaue Kontrastmittelanreicherung und eine zeitlich verzögerte Kontrastmittelausscheidung, besteht neben der Darstellung eines ektatischen Hohlsystems ein deutlicher Hinweis auf eine obstruktive Nierenerkrankung.

  • Die seitengetrennte Funktionsdiagnostik und die quantitative Beurteilung des Harnabflusses aus dem Nierenbecken werden mittels nuklearmedizinischer Methoden (99mTc-MAG3) durchgeführt. Bei schlechtem Harnabfluss erfolgt eine Furosemid-Gabe, um die Auswaschung des Radionuklids quantitativ zu beurteilen. Wenn mehr als 50% der Aktivität 15 min nach Furosemid-Stimulation ausgewaschen wurde, liegt keine funktionelle Obstruktion vor. Bei weniger als 50% Abfall der Intensität nach 20 min besteht eine obstruktive Uropathie. Allerdings muss das verzögerte Auswaschen mit Vorsicht interpretiert werden.

Therapie

Akutmaßnahmen

Neben der Schmerztherapie (siehe z. B. auch Therapie der Steinkolik im Kapitel H 14 „Urolithiasis”) bieten sich zur akuten Entlastung einer obstruktiven Nierenerkrankung – in Abhängigkeit von der Lokalisation der Harnabflussstörung – verschiedene Verfahren an:
  • Bei Stauung des Hohlsystems oberhalb der Blase wird eine retrograde Harnleiterschienung durchgeführt, wobei zwischen sogenannten inneren selbsthaltenden Harnleiterschienen („Pigtail”) und Harnleiterkathetern, die durch die Harnröhre ausgeleitet werden, unterschieden wird.

  • Ebenso besteht die Möglichkeit eine perkutane Nephrostomie ultraschallgesteuert oder radiologisch kontrolliert anzulegen. Dieser Eingriff kann prinzipiell in Lokalanästhesie vorgenommen werden.

  • Bei vesikal oder subvesikal bedingter Obstruktion besteht die Therapie der Wahl in der Anlage eines transurethralen oder suprapubischen Katheters.

Vorübergehende Maßnahmen

Die oben beschriebenen Akutverfahren können auch eingesetzt werden, um einen längeren Zeitraum bis zu einer definitiven, meist operativen Therapie zu überbrücken.

Als Faustregel gilt:

Eine perkutane Nephrostomie/Harnleiterschiene sollte so lange belassen werden, bis sich die Niere funktionell von einer Obstruktion erholt hat, oder das Ausmaß der verbliebenen Nierenfunktion abgeschätzt werden kann.

Aus diesem Grund kann auch das Belassen eines suprapubischen Blasenkatheters notwendig werden (z. B. bei chronischer Überlaufblase wegen Prostataadenom).
  • Besteht die Obstruktion für maximal eine Woche, ist von einer kompletten Normalisierung der glomerulären Filtrationsrate auszugehen.

  • Im Gegensatz dazu ist bei einer Obstruktion, die zwölf Wochen andauert, keine oder nur eine geringe Verbesserung der glomerulären Filtrationsrate zu erwarten.

  • Auch bei einem stabilen Serumkreatininwert über 3 mg/dl ist nur eine teilweise Erholung zu erwarten.

Endgültige Maßnahmen

Die Details operativ-rekonstruktiver Maßnahmen, die den Harntransport wiederherstellen, sind den aktuellen urologischen Operationslehrbüchern zu entnehmen. Der Nachweis ausreichender Nierenfunktion ist Voraussetzung. Typische Beispiele für derartige Operationen sind:
  • Nierenbeckenplastik bei subpelviner Harnleiterstenose (Prinzip: Anderson-Hynes): Resektion des engen „aperistaltischen” Uretersegments und Reanastomosierung des spatulierten Ureters mit dem Nierenbecken.

  • Antirefluxive Harnleiterneueinpflanzung in die Blase bei distalen Harnleiterengen (Prinzip: Psoas Hitch, Boari-Plastik), wobei peristaltikbehindernde oder stenosierende Teile des Harnleiters reseziert werden.

  • Interne Urethrotomie bei kurzstreckigen Harnröhrenstrikturen mit Durchtrennung der Striktur unter Sicht mit einem ausfahrbaren Messer und scharfem Schnitt.

  • Prostataresektionen bei obstruktiver Adenomerkrankung.

Neurogene Blasenentleerungsstörungen, die zu einer obstruktiven Nierenerkrankung führen, sind in aller Regel funktionell und werden daher primär konservativ-medikamentös behandelt. Eine Ausnahme stellen neurogene Blasenentleerungsstörungen dar, welche bereits zu einer stark eingeschränkten Nierenfunktion geführt haben. Hier steht die primäre Harnableitung zur Nephroprotektion im Vordergrund.

LITERATUR

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