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B978-3-437-24950-1.00032-9

10.1016/B978-3-437-24950-1.00032-9

978-3-437-24950-1

Ösophagusdivertikel

T. Frieling

S. M. Freys

  • 32.1

    Pathophysiologie, Symptomatik und Diagnostik291

  • 32.2

    Indikation zur Therapie292

  • 32.3

    Zenker-Divertikel292

  • 32.4

    Divertikel im mittleren Ösophagus293

  • 32.5

    Epiphrenische Divertikel293

  • 32.6

    Intramurale Pseudodivertikulose294

  • 32.7

    Kasuistik294

Kernaussagen

ÖsophagusdivertikelÖsophagusdivertikel sind selten (Prävalenz: 0,06–4%) und i.d.R. asymptomatisch.

Eine endoskopische oder chirurgische Behandlung ist nur bei Beschwerden erforderlich.

Hauptsymptome bestehen in Dysphagie bzw. Regurgitation unverdauter Nahrung.

Zenker-Divertikel und epiphrenische Divertikel sind Pulsionsdivertikel, die durch Motilitätsstörungen und Hochdruckzonen distal des Divertikels bedingt sind.

Bei epiphrenischen Divertikeln sollte nach einer zugrunde liegenden Motilitätsstörung (Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus) gesucht werden. Divertikel im mittleren Ösophagus sind Traktionsdivertikel durch entzündlichen oder narbigen Zug von außen. Die chirurgischen und transoralen endoskopischen Therapieverfahren sind vergleichbar.

Pathophysiologie, Symptomatik und Diagnostik

Pathophysiologie
Die zervikalen Ösophagusdivertikel entstehen regelhaft oberhalb eines in seiner Funktion gestörten Schließmuskels. Die pharyngoösophagealen oder Zenker-Divertikel sind Pulsionsdivertikel mit Durchtritt der Mukosa durch drei an der Hinterwand des Pharynx liegende Muskellücken (Laimer-, Killian-, Killian-Jamieson-Dreieck). Pathophysiologisch wird eine Muskelschwäche der Hypopharynxwand bzw. eine funktionelle krikopharyngeale Obstruktion durch eine Fehlfunktion des oberen Ösophagussphinkters vermutet.
Die Ursachen der im mittleren Drittel der Speiseröhre lokalisierten Traktionsdivertikel mit Ausstülpung aller Wandschichten sind entweder embryonale Fehlentwicklungen oder chronisch-entzündliche Prozesse, bei denen es durch Schrumpfung des Gewebes durch entzündlichen bzw. narbigen Zug an der Ösophaguswand von außen kommt.
Die Bezeichnung „epiphrenisches Divertikel“ ist für Divertikel der distalen 3–4 cm der Speiseröhre vorbehalten. Die Prävalenz liegt zwischen 0,015–2%. Epiphrenisch lokalisierte Divertikel entstehen ebenfalls als Pulsionsdivertikel oberhalb eines in seiner Funktion gestörten Schließmuskels. Hier besteht allerdings keine präformierte Muskellücke. Bei Koordinationsstörungen zwischen Ösophagusentleerung und Sphinkteröffnung tritt die Schleimhaut oberhalb des unteren Ösophagusspinkters durch die Muskelschicht der Speiseröhre. Häufige zugrunde liegende Funktionsstörungen sind
  • die hypermotile Form einer Achalasie,

  • ein hypertensiver unterer Ösophagussphinkter oder

  • ein diffuser Ösophagusspasmus (35–100% der Fälle).

Symptomatik
ÖsophagusdivertikelSymptomeDie überwiegende Mehrheit der Patienten mit Ösophagusdivertikeln ist beschwerdefrei. Symptome bestehen in
  • Dysphagie,

  • Regurgitation unverdauter Nahrung,

  • Gewichtsverlust,

  • Brustschmerzen,

  • Halitosis (Mundgeruch) sowie

  • Hämatin- bzw. Bluterbrechen bzw. Aspiration.

Die Tumorinzidenz in Divertikeln beträgt 0,3–7% (Zenker-Divertikel 1,8% [mittlerer Ösophagus], epiphrenisches Divertikel 0,6%). Risikofaktoren für eine Tumorentwicklung sind
  • höheres Alter,

  • männliches Geschlecht und

  • Divertikelgröße.

Diagnostik
ÖsophagusdivertikelDiagnostikDie Diagnostik umfasst in unterschiedlicher Gewichtung
  • eine Röntgenkontrastmitteluntersuchung,

  • eine Ösophagusmotilitätsstudie und

  • eine Ösophagogastroduodenoskopie.

Die häufig erste Untersuchung ist die dynamische Kontrastmitteluntersuchung der Speiseröhre. Diese erlaubt eine exakte Beurteilung der Divertikelmorphologie und auch eine sehr gute Größenbestimmung. Manometrische Untersuchungen sind beim zervikalen und parabronchialen Divertikel entbehrlich, da sich hieraus keine therapeutische Konsequenz ergibt. Beim epiphrenischen Divertikel sollte die Manometrie Hinweise auf die zugrunde liegende Ösophagusmotilitätsstörung liefern.
Endoskopische Untersuchungen können hinsichtlich der Diagnose Divertikel zielführend und bei der Detektion möglicher Komplikationen bzw. begleitender pathologischer Veränderungen sehr hilfreich sein. Eine radiologische Darstellung durch Röntgenbreischluck sollte als komplementäre Untersuchungstechnik angestrebt werden.
Differenzialdiagnostisch ist die intramurale Pseudodivertikulose zu erwähnen, die durch Dilatation der submukösen Drüsenausführungsgänge verursacht ist und keine Divertikulose darstellt.
Bei geplanter operativer Therapie eines zervikalen Divertikels ist eine HNO-fachärztliche Untersuchung inklusive Laryngoskopie prä- und postoperativ aufgrund der intraoperativen Gefährdung des linken Nervus laryngeus recurrens sinnvoll.
Sollte es anamnestische Hinweise auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit geben, so ist sicherlich eine 24-h-pH-Metrie-Impedanzmessung sinnvoll, um hier eine Objektivierung durchzuführen.

Als Faustregel gilt

Nur symptomatische Ösophagusdivertikel müssen behandelt werden. Es sollte nach einer zugrunde liegenden Ösophagusmotilitätsstörung gefahndet werden.

Indikation zur Therapie

ÖsophagusdivertikelTherapieindikationTherapeutisches Ziel bei Ösophagusdivertikeln ist in allen Fällen eine symptomatische Behandlung durch Abtragen bzw. Verkleinerung des Divertikels. Bei einem zervikalen Divertikel ergibt sich der Ansatz einer kausalen Therapie in den Fällen, in denen eine Durchtrennung der hypertrophierten Pars fundiformis des Musculus cricopharyngeus erfolgt.
  • Der Nachweis eines zervikalen Divertikels stellt meist schon eine Indikation zu dessen operativer Therapie dar, da

    • zum einen meist Beschwerden zur Diagnose geführt haben und

    • zum anderen mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass dieses Divertikel im Lauf der Zeit an Größe und Komplikationsträchtigkeit zunehmen wird.

  • Ein parabronchiales Divertikel stellt nur in Fällen einer bestehenden Symptomatik bzw. Komplikation (Fistelbildung zum Respirationstrakt) eine Operationsindikation dar.

  • Bei epiphrenischen Divertikeln richtet sich die Indikation zur Operation nach dem Ausmaß der Beschwerdesymptomatik und dem Ausmaß einer zugrunde liegenden Funktionsstörung. Gegebenenfalls ist hier eine Kombination aus Divertikelabtragung und Myotomie mit Fundoplastik erforderlich.

Zenker-Divertikel

Zenker-DivertikelTypische Symptome sind Dysphagie, Regurgitation unverdauter Nahrung (morgendliche Nahrungsreste auf dem Kopfkissen) und Globusgefühl, Husten mit oder ohne Aspiration, Mundgeruch und Gewichtsverlust. Kleinere (< 2 cm) bzw. asymptomatische Divertikel müssen nicht behandelt werden.
Etablierte Therapieverfahren für das Zenker-Divertikel sind
  • die klassische offen chirurgische Variante der Divertikelresektion mit Myotomie des M. cricopharyngeus,

  • die Divertikulopexie und

  • die transorale endoskopische Durchtrennung des Stegs zwischen Divertikel und Ösophagus als starre oder flexible Mukomyotomie.

Divertikelresektion mit extramuköser Myotomie
DivertikelresektionDie Operation beinhaltet eine Freipräparation des Divertikels über einen Zugang entlang des Vorderrands des linken Musculus sternocleidomastoideus vor der Gefäßnervenloge, oft unter Durchtrennung des Musculus omohyoideus. Nach Identifikation der Pars fundiformis des Musculus cricopharyngeus erfolgt das Absetzen des Divertikels zumeist mit einem linearen Klammernahtgerät. Um simultan die vermutete zugrunde liegende Funktionsstörung auszuschalten, erfolgt unmittelbar vor Resektion des Divertikels regelhaft eine Myotomie der hypertrophierten Pars fundiformis des Musculus cricopharyngeus; hierbei werden die unterhalb des Divertikelhalses liegenden horizontal verlaufenden Fasern auf einer Länge von etwa 2–4 cm von kranial nach kaudal gespalten.
Divertikulopexie
DivertikulopexieBei dieser ebenfalls von außen geführten Operation wird das Divertikel nach kranial umgeschlagen und an die Fascia praevertebralis nahtfixiert, wodurch es aus der Nahrungspassage ausgeschlossen ist. Vorteil dieser Methode ist die fehlende Eröffnung des Ösophaguslumens. Die wenigen zur Verfügung stehenden Daten belegen eine sehr geringe Komplikationsrate, es fehlen jedoch Daten zur langfristigen Funktion.
Mukomyotomie
MukomyotomieEine sehr attraktive Alternative zur konventionellen Operation stellt die endoskopische Therapie mit laterolateraler Divertikuloösophagostomie dar, bei der unter Zuhilfenahme eines starren Endoskops (Weerda-Laryngoskop) in Intubationsnarkose und bei Hyperextension des Nackens in Rückenlage eine transorale simultane Durchtrennung von Speiseröhrenhinterwand und Divertikelvorderwand (Mukomyotomie) unter gleichzeitiger laterolateraler Anastomosierung von Divertikel und Ösophagus erfolgen. Durch die Spaltung des Septums soll die ingestierte Nahrung ungehindert aus dem dann kollabierenden Divertikel in die Speiseröhre gelangen. Diese Durchtrennung geschieht entweder mittels einer speziellen Schere, Diathermie, Laser oder besonders angefertigten linearen Klammernahtgeräten. Diese auch als Schwellenspaltung bezeichnete Methode eignet sich vorrangig bei größeren Divertikeln, da nur hier eine vollständige Myotomie des oberen Ösophagussphinkters erfolgen kann, weil die gemeinsame Wegstrecke zwischen Speiseröhrenhinter- und Divertikelvorderwand ausreichend lang ist.
Infolge der guten Ergebnisse und des minimalinvasiven Charakters der starren Endoskopie hat sich in den vergangenen zehn Jahren die Technik der Mukomyotomie mit flexiblen Endoskopen etabliert. Diese erfolgt in Sedoanalgesie und in der Routine-Endoskopieposition des Patienten (= Linksseitenlage):
  • Zunächst wird eine nasogastrale Sonde über einen Führungsdraht zur besseren Orientierung in den Magen gelegt.

  • Das mit einer transparenten Kappe bestückte Endoskop wird dann bis zum Septum vorgeschoben und das Septum mittels Argonplasma-Sonde (APC) oder Nadelmesser durchtrennt.

  • Alternativ kann das Septum auch mittels eines endoskopisch platzierten Tubus mit Schenkeln im Divertikel und Ösophagus dargestellt werden.

Erfolgsraten
Die Erfolgsraten der verschiedenen Techniken sind vergleichbar. Aufgrund der aktuell zur Verfügung stehenden Daten kann kein „bestes Verfahren“ angegeben werden. So werden für alle Verfahren eine Symptomverbesserung zwischen 94 und 96% und eine Symptomfreiheit um 90% berichtet. Die Rezidivraten liegen zwischen 7,5 und 15,4%.
  • Die aktuellen Daten zur Anwendung der zervikalen extramukösen Myotomie erlauben kein eindeutiges Bild, tendenziell liegt jedoch die Rezidivrate nach Myotomie bei vergleichsweise gleicher Morbidität; niedriger als nach alleiniger Divertikelresektion.

  • Bei der Operation zervikaler Divertikel müssen Patienten stets auf das Risiko einer Rekurrensparese hingewiesen werden; unabhängig von der Art der Operation als Divertikelresektion mit oder ohne Myotomie oder Divertikulopexie treten Rekurrensparesen in Größenordnungen zwischen 3 und 15% auf. Sowohl hinsichtlich Rekurrensparese als auch Fistelbildung erscheint die starre oder die flexible endoskopische Mukomyotomie mit den geringsten Komplikationsraten.

  • Schwere Komplikationsraten finden sich bei den chirurgischen Verfahren:

    • Mediastinitis, Pneumonie, Blutung bis 7,5%,

    • Fisteln, Stenosen und Wundheilungsstörungen bis 25% und

    • Todesfälle zwischen 1,2 und 3,4%.

  • Bei den transoralen Techniken mittels starrer Endoskopie liegen die schweren Komplikationen bei 3,8% (Blutungen) bzw. 2,6% (Perforationen) und die Mortalität bei 0,43%.

    Allerdings muss auch bedacht werden, dass die Technik der starren Endoskopie in bis zu 30% der Fälle aufgrund anatomischer Schwierigkeiten nicht durchgeführt werden kann.

  • Schwere Komplikationen bei der flexiblen Endoskopie sind Raritäten (Mediastinitis), Todesfälle wurden nicht berichtet.

Divertikel im mittleren Ösophagus

Divertikeli. mittleren ÖsophagusDivertikel des mittleren Ösophagus sind zumeist klein. Thoraxschmerzen und Dysphagien sind beschrieben. Komplikationen sind sehr selten, in Fallberichten wird über Spontanruptur, Blutung, Aspiration und Fistelbildung sowie Karzinomentstehung berichtet. Ursache sind in den Ösophagus perforierte subcarinale abszedierende Lymphadenitiden. In der Regel sind spezielle Therapiemaßnahmen nicht erforderlich. Bei ausgeprägter Symptomatik können in ausgewählten Fällen Traktionsdivertikel im mittleren Ösophagus grundsätzlich über eine rechtsseitige Thorakotomie bzw. über eine Thorakoskopie durch den rechten Thorax operativ erreicht werden. Mit oder ohne Unterstützung durch flexible Endoskopie kann das Divertikel dargestellt, freipräpariert und mittels linearer Klammernaht abgetragen oder durch Einstülpen der Naht versorgt werden.

Epiphrenische Divertikel

DivertikelepiphrenischesSymptome werden in der Regel durch Motilitätsstörungen bedingt und können Regurgitation, Obstruktion, seltener Perforation, Fistelbildung oder Karzinomentstehung sein. Die Diagnose wird in der Regel endoskopisch oder radiologisch gestellt. Die Endoskopie weist Komplikationen wie Entzündung oder sehr selten Blutung nach.
Die Therapie – wenn erforderlich – ist die Behandlung der Motilitätsstörung (pneumatische Kardiadilatation, Myotomie).
  • Symptomatische große Divertikel können zusätzlich operativ abgetragen werden.

  • Eine Divertikelresektion wird an dieser Lokalisation nach den gleichen Prinzipien durchgeführt, wie sie beim zervikalen Divertikel gelten.

  • Bei Vorliegen eines hypertensiven unteren Ösophagussphinkters ist auch hier eine Myotomie sinnvoll, wobei die Deckung mit einer Fundoplastik erfolgt.

  • Routinemäßig wird, je nach chirurgischer Schule, eine epiphrenische Divertikelabtragung transthorakal oder transabdominal vorgenommen. In den letzten Jahren ist die thorakoskopische oder laparoskopisch transhiatale Technik zunehmend zum Standard geworden. Je nach Divertikellokalisation und operativer Erfahrung kann eine Abtragung hier mit gleicher Sicherheit wie beim konventionellen Vorgehen erfolgen.

Bei epiphrenischen Divertikeln stehen als wesentliche Komplikationen Insuffizienzen der Klammernahtreihen im Vordergrund. Besonders im Zeitalter der minimalinvasiven Chirurgie wurden zunehmend Berichte über erhöhte Leckage-Raten von 10–33% publiziert. Die Rate postoperativer Fistelbildungen lässt sich durch eine simultan durchgeführte Myotomie von Werten um 15% auf Werte um 3% reduzieren.

Als Faustregel gilt

Bei epiphrenischen Divertikeln muss nach einer zugrunde liegenden Motilitätsstörung (Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus) gefahndet werden.

Intramurale Pseudodivertikulose

PseudodivertikuloseKennzeichnend sind zahlreiche intramurale kleine, 1–6 mm lange, 1–4 mm weite Divertikelausstülpungen. Nicht selten befinden sich die Pseudodivertikel proximal einer Stenose oder Striktur. Die Ätiologie der Pseudodivertikulose ist nicht bekannt. Die Symptome bestehen in der Regel in Dysphagie bei festen Speisen.
Die Diagnose kann endoskopisch oder radiologisch gestellt werden. Die Therapie besteht in der endoskopischen Dilatation der verengten Stelle. Eine begleitende Candida-Besiedlung der Speiseröhre wird entsprechend behandelt.

Kasuistik

Anamnese

Eine 47-jährige Frau stellt sich wegen akuter Brustschmerzen auf der Notaufnahmestation vor. Nach Transfer auf die Chest Pain Unit erfolgt eine umfangreiche kardiologische Diagnostik, die unauffällig ist. Nach einer interdisziplinären Visite wird die Patientin mit der Arbeitsdiagnose eines nichtkardialen Brustschmerzes (nichtkardialer Brustschmerz: Brustschmerzen ohne erkennbare kardiale Ursache) in der Gastroenterologie weiterbetreut.
Diagnostik
Die Ösophagogastroskopie zeigt vermehrte spastische Kontraktionen der tubulären Speiseröhre und ein 2 cm großes epiphrenisches Divertikel. Die Befunde werden in einem Röntgenbreischluck bestätigt. Die Ösophagusmanometrie zeigt einen diffusen Ösophagusspasmus mit Kontraktionsamplituden bis 300 mmHg und einen unauffälligen unteren Ösophagussphinkter (Ösophagusspasmus: primäre Ösophagusmotilitätsstörung mit simultanen Ösophaguskontraktionen erhöhter Ampltitude).
Therapie
Es erfolgt eine Injektion von Botulinumtoxin in die Wand der tubulären Speisröhre, wonach die Kontraktionsamplituden deutlich reduziert werden können und die Patientin beschwerdefrei ist (Botulinumtoxin: Nervengift, das die Acetylcholinfreisetzung hemmt). Die Patientin erfährt ein Rezidiv nach 9 Mon. und erhält eine perorale endoskopische Myotomie (POEM = neue endoskopische Technik zur Myotomie der zirkulären Muskelfasern der Speiseröhre) der manometrisch charakterisierten spastischen Ösophagussegmente. Hiernach tritt eine langfristige Beschwerdefreiheit ein.

Literatur

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