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B978-3-437-22107-1.50133-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50133-3

978-3-437-22107-1

Ösophagusperforation

Innere Medizin:

S. Liebe

Chirurgie:

H.-J. Meyer

(H.-J. M.)

Kernaussagen

  • Die Ösophagusperforation ist mit einer hohen Letalität verbunden und erfordert eine eilige chirurgische Konsultation. Perforationen in die freie Bauchhöhle oder die Pleura erfordern die sofortige Operation.

  • Bei iatrogenen penetrierenden Verletzungen ist die Indikation zum operativen Vorgehen individuell von der Lokalisation und dem Ausmaß des Defektes abhängig zu machen.

  • Das Boerhaave-Syndrom (Ösophagusperforation aufgrund intraabdominaler Druckerhöhung bei Erbrechen) weist aufgrund der oftmals verzögerten Diagnosestellung eine hohe Letalität auf.

Vorbemerkungen

  • Verletzungen der Speiseröhre entstehen durch

    • medizinische Eingriffe (Dilatation von Stenosen, Fremdkörperentfernung, Endoprothesenlegung, Ballontamponade, Sklerotherapie, Ligaturbehandlung, endotracheale Intubation),

    • Verätzungen und Fremdkörper (s. Kap. E 28) sowie

    • Traumata und

    • intraabdominale Druckerhöhung bei Erbrechen (Boerhaave-Syndrom).

  • Symptome einer Perforation können Odynophagie, Hals-, Brust- und Bauchschmerzen sein.

  • Klinische Zeichen sind Hautemphysem, Fieber, Schock und Leukozytose.

  • Radiologisch finden sich Pleuraerguss und Mediastinalerweiterung.

Viele dieser Zeichen sind nicht in den ersten Stunden nachweisbar, sondern wie Pleuraerguss und Mediastinalerweiterung erst nach Tagen.
Zur Diagnostik werden Röntgenaufnahmen von Hals, Thorax und Abdomen angefertigt. Zur Lokalisation kann eine konventionelle Untersuchung mit flüssigem Kontrastmittel erforderlich sein. Im CT werden Luft im Gewebe, periösophageale Flüssigkeit und die Perforation besser gesehen.

Konservative Behandlung

Als Faustregel gilt:

Die Ösophagusperforation ist mit einer hohen Letalität verbunden und erfordert eine eilige chirurgische Konsultation.

Nicht-operativ kann nur in speziellen Situationen vorgegangen werden.
  • Iatrogene Perforationen, die früh entdeckt werden, und Perforationen im oberen Ösophagus/Hypopharynx können dafür geeignet sein.

  • Auch inkomplette Perforationen, beispielsweise nach Ballondilatation, werden konservativ behandelt.

  • Auch Perforationen im thorakalen Ösophagus und nach Dilatation eines Ösophaguskarzinoms werden konservativ mit Antibiotika, Nahrungskarenz, parenteraler Ernährung und Abdecken der Perforation mit einem Tubus behandelt. Eingesetzt werden Plastiktuben und ummantelte Metallstents. Trotzdem ist die Entscheidung zwischen operativem und konservativem Vorgehen nicht leicht, da Sepsis und Mediastinitis drohen.

Perforationen in die freie Bauchhöhle oder die Pleura erfordern hingegen eine sofortige Operation.

Chirurgische Behandlungsverfahren

H.-J. M.
Bei Vorliegen einer Ösophagusperforation, vor allem bei der spontanen Ösophagusruptur, besitzt das Intervall zwischen Perforationsereignis und Diagnosesicherung bzw. Therapiebeginn weiterhin entscheidende prognostische Bedeutung. Vor allem die spontane Ruptur wird nur in etwa der Hälfte der Fälle frühzeitig diagnostiziert.
Wie im vorigen Abschnitt dargelegt, wird die Bedeutung einer nicht-operativen anstelle der chirurgischen Therapie – besonders bei „lokalisierter” Perforation, fehlender Sepsis oder funktionell ungestörtem Ösophagus – äußerst kontrovers diskutiert. Obwohl beim so genannten aggressiv-konservativen Vorgehen mit Einsatz interventioneller endoskopischer Maßnahmen u.U. ebenfalls befriedigende Gesamtergebnisse erreicht werden können, wird generell ein chirurgisches Vorgehen als Therapie der Wahl angesehen.
Bei Nachweis einer spontanen Ösophagusruptur besteht in der Regel die Indikation zur operativen Intervention.
  • Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Ruptur stellt eine direkte Übernähung der Läsion mit Deckung durch eine modifizierte Fundoplicatio, Pleura- oder Perikard-Patch bzw. durch ein gestieltes großes Netz die Methode der Wahl dar.

  • Zu einem späteren Zeitpunkt ist das therapeutische Vorgehen entscheidend von dem meist rasch progredienten septischen Krankheitsbild abhängig.

    • Neben interventionellen Maßnahmen mit lokaler Drainage der Pleurahöhle sollte u.U. frühzeitig die Ösophagektomie mit Anlage einer zervikalen Speichelfistel und jejunaler Ernährungssonde diskutiert werden.

    • Sekundär kann dann die Rekonstruktion des Verdauungstraktes erfolgen.

Bei iatrogenen penetrierenden Verletzungen ist die Indikation zum operativen Vorgehen individuell, besonders von der Lokalisation und dem Ausmaß des Defektes, abhängig zu machen.
  • Bei Läsionen des intrathorakalen Ösophagus bzw. im Bereich des ösophagogastralen Überganges sowie bei Verletzungen von mehr als 2 cm Länge ist in aller Regel eine Operation angezeigt, wobei das zu wählende Verfahren von der lokalen Situation wie auch vom Allgemeinzustand des Patienten abhängig zu machen ist.

Bei der seltenen Perforation eines fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms kann u.U. eine primäre Resektion mit aufgeschobener Rekonstruktion notwendig werden; dies geschieht in Abwägung gegenüber den Möglichkeiten einer Stent-Implantation. Ziele der operativen Behandlung von Ösophagusverletzungen sind die
  • lokale Versorgung und Kontrolle der Ösophaguswandläsion,

  • die Behandlung der Mediastinitis bzw. Peritonitis und damit

  • die Beherrschung des septischen Krankheitsbildes.

Das Boerhaave-Syndrom weist, bedingt durch die oftmals verzögerte Diagnosestellung, weiterhin eine hohe Letalität auf.

Weiterführende Literatur

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