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B978-3-437-22107-1.50303-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50303-4

978-3-437-22107-1

Operative Eingriffe in der orthopädischen Rheumatologie

H.-D. Carl

B. Swoboda

Kernaussagen

  • Die Indikation für operative Eingriffe wird im Dialog zwischen internistischem und orthopädischem Rheumatologen gestellt.

  • Die operative Versorgung von Rheumapatienten sollte in spezialisierten Kliniken erfolgen.

  • Aus zahlreichen gelenkerhaltenden und -ersetzenden OP-Verfahren muss das operative Vorgehen individuell geplant werden.

Indikationsstellung

Als Faustregel gilt:

Die Indikationsstellung rheumachirurgischer Eingriffe wird stets im Dialog zwischen internistischen und orthopädischen Rheumatologen gestellt, um für den Patienten individuell den bestmöglichen Zeitpunkt operativer Eingriffe sowie die korrekte Auswahl des Eingriffs zu treffen.

Die operative Therapie bei RA-Patienten ist stets nur ein Teil langfristiger Therapiekonzepte, bei der die individuellen Bedürfnisse des Patienten sowie dessen Erwartungen und dessen Motivation berücksichtigt werden müssen. Zur kompetenten und qualitativ hochwertigen operativen Versorgung von RA-Patienten ist es erforderlich, dass alle involvierten Fachdisziplinen über eine ausreichende Erfahrung in der Versorgung von RA-Patienten verfügen. Hierzu sind fundierte Kenntnisse über das perioperative Management von Basistherpeutika und biologischen Therapieprinzipien erforderlich.
Für die postoperative Rehabilitation von RA-Patienten sind aufseiten der Physiotherapie spezielle Erfahrungen über u.a. die Bedürfnisse von RA-Patienten, Arthritis-Gehstützen und polytopen Gelenkbefall unabdingbar.

Globaler Rückgang rheumachirurgischer Eingriffe

Etwa seit dem Jahr 1980 wird sowohl für den europäischen als auch für den angloamerikanischen Sprachraum und Japan ein Rückgang von rheumachirurgischen Eingriffen beschrieben. Der Rückgang an rheumachirurgischen Interventionen betrifft gleichermaßen die obere und untere Extremität. Auch die Zahl stationärer Aufnahmen von RA-Patientin ist seit etwa 1985 rückläufig.
Seit 2000 ist als Grund hierfür sind in erster Linie die seit 2000 zur Verfügung stehenden biologischen Therapieprinzipien (“Biologicals”) zu nennen, durch deren gezielten Einsatz, alleine oder in Kombination mit herkömmlichen Basistherapeutika die Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis effektiver denn je zu kontrollieren ist. Zusätzlich kann diese Entwicklung auf die erfolgreichen Bemühungen von nationalen und internationalen Fachverbänden zurückgeführt werden, die eine frühere Diagnosestellung der RA und daher eine frühe und effektive fachrheumatologische Behandlung mit sich bringt.

Notfallindikationen

Dringliche OP-Indikationen bei RA-Patienten bestehen bei einer Zervikalarthritis mit dem Entstehen einer vertikalen oder horizontalen atlantoaxialen Instabilität und neurologischen Ausfallserscheinungen. Zur Diagnostik sind neben Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule in zwei Ebenen mit Nick-Aufnahme neurologische und neurophysiologische Untersuchungen erforderlich.
Ferner sind spontane Sehnenrupturen dringlich operativ zu versorgen, um eine Retraktion der Sehnenstümpfe mit erschwerter Rekonstruktionsfähigkeit zu vermeiden.
Auch bei Nervenkompressionssyndr omen, z.B. N.-ulnaris-Kompressionssyndrom, sollte die operative Dekompression zügig erfolgen, um eine dauerhafte Nervenschädigung zu vermeiden.
Bei neurologisch gesichertem Karpaltunnelsyndrom wird bei RA-Patienten nicht nur die alleinige Karpaldachspaltung empfohlen, sondern gleichzeitig die offene palmare Tenosynovektomie, um ein Rezidiv durch eine persistierende Tenosynovitis zu vermeiden.

Septische Arthritiden

Ulzera
RA-Patienten sind aufgrund der medikamentösen Therapie mit Steroiden, Basistherapie und biologischen Therapien sowie intrinsische Faktoren einer erhöhten Infektgefahr ausgesetzt. Das Auftreten von septischen Arthritiden kann begünstigt werden durch chronische Ulzera im Bereich der Ellenbogen und insbesondere bei rheumatischer Fußdeformität, da diese Ulzera eine Eintrittspforte für die hämotogene oder lymphogene Keimweiterleitung sind. Daher wird im Allgemeinen empfohlen, chronische Druckulzera im Bereich der Füße operativ zu sanieren, und chronisch ulzerierte Rheumaknoten im Bereich der Ellenbogen zu entfernen.
Septische Arthritis versus RA-bedingter Synovitis
Die Abgrenzung septischer Arthritiden bei RA-Patienten von RA-bedingter Synovitis kann letztendlich nur durch Punktion des betroffenen Gelenks erfolgen, wobei das Aspirat stets mikrobiologisch – kultureller Keimnachweis einschließlich PCR – zu untersuchen ist. Insbesondere bei Infekten durch anaerobe Erreger oder bei antibiotischer Vorbehandlung trägt die PCR zu einer erhöhten Sensitivität beim Keimnachweis bei. Andere Kriterien wie serologische Entzündungsparameter, Procalcitonin oder bildgebende Methoden erlauben keine eindeutige Diagnose von septischen Arthritiden.
Therapie einer septischen Arthritis
Die Therapie septischer Arthritiden erfolgt chirurgisch mit arthroskopischer oder offener Synovektomie mit Débridement, Einlage von Medikamententrägern, Drainageeinlage sowie systemischer Antibiotikagabe. Die Dauer der Antibiotikabehandlung ist abhängig vom Erreger, der Anzahl der infizierten Gelenke und den Komorbiditäten des Patienten.

Weichteileingriffe

Ein klassisches OP-Verfahren bei der Behandlung von RA-Patienten ist die sogenannte Synovektomie. Dieser Eingriff ist als wesentliches Verfahren zur Lokalbehandlung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen etabliert. Die Indikation zur Synovektomie besteht bei “therapieresistenter” Synovitis von Sehnen und Sehnenscheiden (Tenosynovektomie) und Gelenken (Arthrosynovektomie).
Der Begriff der “therapieresistenten Synovitis” ist nicht allgemein gültig definiert, der in früheren Arbeiten genannte Zeitraum von 6 Monaten nach Beginn einer antirheumatischen Basistherapie ist aktuell nicht mehr aufrecht zu erhalten. Vielmehr muss in Abhängigkeit der medikamentösen Therapie und der Krankheitsaktivität die Indikation zur Synovektomie für jeden Patienten individuell gestellt werden.

Frühsynovektomie und Spätsynovektomie

Bei allen Studien zur Arthrosynovektomie bei rheumatoider Arthritis wird zwischen der sogenannten Frühsynovektomie mit fehlender oder allenfalls geringer knöcherer Destruktion (Larsen-Stadium 0–2) von der Spätsynovektomie (Larsen-Stadium 3 oder höher) unterschieden.
Die Frühsynovektomie wird empfohlen, um sekundäre Gelenkschädigungen durch persistierende Synovitiden zu verhindern. Da bislang vergleichende Studien zur Progression der Gelenkschädigung fehlen, ist dieser Effekt jedoch nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht belegt. Eine über Jahre andauernde Schmerzlinderung durch Beseitigung der schmerzhaften Gelenkschwellung ist jedoch in zahlreichen Studien belegt und wird heute allgemein anerkannt.
Die Spätsynovektomie von Gelenken kann ebenfalls zur Schmerzreduktion empfohlen werden, wenngleich die bereits vorhandenen strukturellen Gelenkschädigungen oftmals nur einen kurzfristigen Nutzen bringen. Dieser Eingriff kann indiziert sein bei fehlenden Alternativen, z.B. bei einem rheumatischen Ellenbogen gelenk oder juveniler Arthritis. Der gelenkerhaltende Effekt steht bei diesem Vorgehen nicht im Vordergrund.

Tenosynovektomie bei RA

Das klinische Bild der rheumatoiden Arthritis ist neben den Arthrosynovitiden auch durch die Synovitiden im Bereich der Sehnen und Sehnenscheiden gekennzeichnet, hier insbesondere im Bereich der Streck- und Beugesehnen der Hände sowie der lateralen und medialen retromalleolären Sehnenlogen des Sprunggelenks. Hier sollte zügig die Indikation zur Tenosynovektomie gestellt werden, um eine Ruptur der Streck- und Beugesehnen mit Ausfall der aktiven Streck- und Beugefähigkeit bei nicht rekonstruierbarer Sehnenruptur zu vermeiden. Im Bereich der medialen retromalleolären Sehnenloge ist die Funktion des M. tibialis posterior zu erhalten, um eine Insuffizienz der Sehne und der dadurch begünstigten Entwicklung eines rheumatischen Pes planovalgus vorzubeugen.

Rheumaknoten

Die Entfernung von Rheumaknoten sollte im Allgemeinen empfohlen werden, wenn diese als mechanisch störend empfunden werden oder im Falle wiederkehrender Druckulzera, um die Gefahr einer bakteriellen Superinfektion zu vermeiden.

Gelenkeingriffe an der oberen Extremität

Hinsichtlich der Gelenkeingriffe bei RA-Patienten können generell gelenkerhaltende und gelenkersetzende Eingriffe unterschieden werden.
Zu den gelenkerhaltenden Eingriffen gehören neben der bereits beschriebenen Arthrosynovektomie die sogenannten Resektionsarthroplastiken. Dieser Eingriff beinhaltet die offene Revision eines Gelenks mit der Entfernung von erkranktem Gewebe (“Débridement”) und der Modellierung von Gelenkflächen ohne deren Ersatz. Dieser Eingriff wird heutzutage vor allem noch für den rheumatischen Ellenbogen angewandt, da sich der Gelenkersatz für dieses Gelenk bis zum heutigen Tag nicht allgemein etabliert hat.
Synovektomien der rheumatischen Schulter werden meist in Kombination mit anderen operativen Maßnahmen – Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, Tenodese der langen Bizepssehne, Bursektomie der der Bursa subacromialis und/oder subdeldoidea – durchgeführt.
Beim rheumatischen Handgelenk kann die radiolunäre oder radioskapholunäre Teilarthrodese als gelenkerhaltendes Verfahren angesehen werden. Durch die Teilfusion der genannten Gelenkpartner wird eine weitere ulnare Drift des Karpus mit konsekutiver Handskoliose und Funktionsverlust der Hand verhindert, während eine teilweise Restbeweglichkeit der Hand erhalten bleibt.
Für die rheumatische Hand stehen zahlreiche weichteilige und knöcherne Eingriffe zur Auswahl.

Als Faustregel gilt:

Die Funktion der rheumatischen Hand ist wichtiger als die Form, da bei oftmals beeindruckender klinischer Fehlstellung von Handgelenk und Langfingern noch eine befriedigende Funktion verbleiben kann.

Zur Korrektur der rheumatypischen Deformitäten der Langfinger (Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität, 90–90-Deformität des Daumens sind weichteilige – Sehnentransfers – und knöcherne Korrekturen – Arthroplastik oder Arthrodese – möglich.

Gelenkersatz

Der endoprothetische Gelenkersatz für RA-Patienten ist etabliert für das Glenohumoralgelenk sowie das Hüftgelenk und Kniegelenk. Die Indikation zum Gelenkersatz ist gegeben bei fortgeschrittener radiologischer Veränderung, entsprechend dem Leidensdruck der Patienten sowie dem Versagen aller konservativen Therapiemaßnahmen.
Im Gegensatz zur Osteoarthrose ist bei RA-Patienten darauf zu achten, die Indikation zum Gelenkersatz vor dem Auftreten hochgradiger Knochendestruktionen zu planen, da sonst die Verankerung der Implantate durch fortgeschrittene Knochendefekte erschwert ist und die Standzeitimplantate oder die Funktion der Endoprothese herabgesetzt sein kann.
Bei unkompliziertem Verlauf ist die Standzeit für Endoprothesen bei RA-Patienten nicht geringer als bei Patienten ohne entzündlich-rheumatische Grunderkrankung.

Arthrodese

Die Arthrodese kann erwogen werden, wenn bereits eine hochgradige Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenks eingetreten ist und der Gelenkersatz nicht zu einem überlegenen Behandlungserfolg führt. Dies kann bei RA-Patienten der Fall sein für das Radiokarpalgelenk, und das obere Sprunggelenk, ferner auch für Fingermittel- und endgelenke.
Zur Korrektur fortgeschrittener Rückfußdeformitäten bei RA-Patienten sind oftmals aufwendige Arthrodesen – Rückfußarthrodese, plantare Arthrodese – erforderlich, die jeweils mit einem relativ hohen Operationsrisiko behaftet sind und eine aufwendige postoperative Nachsorge erfordern.
Bei isoliertem Befall des Talonavikulargelenks kann die talonavikulare Arthrodese indiziert sein, wobei vor Indikationsstellung zur Arthrodese eine Testinfiltration mit einem lokalen Anästhetikum zur eindeutigen Identifikation der Schmerzquelle sinnvoll ist.

Vorfußkorrekturen

Für rheumatische Vorfußdeformitäten, insbesondere zur Korrektur des Hallux valgus rheumaticus, hat sich in den letzten Jahren ein Trend zu gelenkerhaltenden Eingriffen abgezeichnet, da durch die verbesserte medikamentöse Therapie oftmals langfristig eine klinische Remission erreicht werden kann.
Wie bereits erwähnt, ist insbesondere im Bereich der Füße auf chronische Druckulzera zu achten, die operativ saniert werden sollten, um eine drohende Superinfektion zu vermeiden.

Literatur

Carl and Swoboda, 2008

H.D. Carl B. Swoboda Effectiveness of arthroscopic synovectomy in rheumatoid arthritis Z Rheumatol. 67 6 2008 485 490 Oct

Carl and Rech, 2011

H.D. Carl J. Rech Large-joint synovectomy in the era of biological therapies Z Rheumatol. 70 1 2011 9 13 Jan

Carl et al., 2010

H.D. Carl K. Gelse B. Swoboda Bacterial infections of the rheumatoid foot Z Rheumatol. 69 6 2010 550 556 Aug

Carl et al., 2011

H.D. Carl K. Gelse B. Swoboda Total knee arthroplasty for rheumatoid arthritis Z Rheumatol. 70 5 2011 411 416 Jul

Carl et al., 2011

H.D. Carl J. Ploetzner B. Swoboda G. Weseloh L.A. Mueller Cementless total hip arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis using a tapered designed titanium hip stem minimum: 10-year results Rheumatol Int. 31 3 2011 353 359 Mar

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