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B978-3-437-22107-1.50312-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50312-5

978-3-437-22107-1

Progression der Schultergelenksdestruktion innerhalb von 2 Jahren bei einer 16-Jährigen mit JIA unter Basistherapie (2004–2006).

16-jähriger Junge mit polyartikulärer Verlaufsform der JIA und einer inkompletten Tetraparese. a) klinisches Bild; b und c) Destruktion beider Kniegelenke; d) mutilierender Verlauf mit weggeschmolzenem Hüftkopf; e und f) atlanto-okzipitale Destruktion mit Einengung des Foramen magnum.

a) Hohlhandsynovialitis mit Streckdefizit bei einem 14-jährigen Jungen mit JIA, polyartikulärer Verlauf; b) intraoperativ nach Präparation des Synovialgewebes; c) intraoperative Prüfung der Sehnengleitfunktion und Inspektion der Sehnengleitbahn; d) 4 Tage postoperativ komplette Streckung.

Ergebnis nach Ellenbogensynovialektomie: 7 Jahre nach Operation klinisch und radiologisch keine Progression, oligoartikulärer Verlauf. a) Extension; b) Flexion; c) Supination; d) Pronation; e) 1998; f) 2005.

a und b) Flexortenosynovialitis mit Funktionsbehinderung bei einer 8-Jährigen mit JIA, polyartikulärer Verlauf; c) Röntgenveränderungen Larsen I; d) intraoperativer Befund mit epi- und intratendinöser Synovialitis.

Synovialektomie am MCP IV rechts bei einem 12-jährigen Jungen mit JIA, polyartikulärer Verlauf. a) radiologisch Larsen II–III; b) klinisch mäßige Schwellung; c) Synovialisverdickung; d) Usur in der Basis der Grundphalanx; e) Rezentrierung der Strecksehne und Funktionsprüfung.

18-jährige Patientin mit JIA. Korrekturosteotomie MT I bei noch erhaltenem Gelenkknorpel. a) klinisch Digitus superductus II/I; b) radiologisch; c) nach dreidimensionaler Korrekturosteosynthese MT I; d) intraoperativ mit EHL-Rezentrierung.

Altlanto-axiale Instabilität und subaxiale Blockwirbelbildung bei polyartikulärer Verlaufsform.

Operative Therapie bei juveniler idiopathischer Arthritis

M.N. Arbogast

Kernaussagen:

  • Die rheumachirurgische Therapie bei Kindern und Jugendlichen erfolgt meist bei “Non-Respondern”, also Kindern und Jugendlichen, die über eine medikamentöse Therapie nur inkomplette oder fehlende Rückbildung der krankhaft veränderten Befunde zeigen.

  • Indikationen zur operativen Therapie ergeben sich außerdem bei polyartikulären Verläufen mit Verschlimmerungstendenz von Fehlstellungen und schon zerstörten Gelenkanteilen.

  • Für den Chirurgen ist es wichtig, zwischen oligoarthritischen und polyarthritischen Verlaufsformen zu unterscheiden.

  • Zielsetzungen der operativen Therapie sind die Reduzierung von Schmerzen, die Erhaltung der Bewegungsumfänge der Gelenke sowie die Vermeidung von Fehlstellungen, Muskelatrophie und Osteoporose.

  • Die Indikation zur Synovialektomie besteht im Vorliegen einer floriden Entzündung eines Gelenkes oder eines Sehnenkompartimentes über mehrere Monate unter konsequent durchgeführter Medikation oder bei beginnenden Schäden wie Bewegungseinschränkung, Überdehnung der Gelenkkapsel, Sehnenadhäsion oder Nervenkompressions-Syndromen.

  • Stark bewegungseingeschränkte Gelenke, die über eine krankengymnastische Übungstherapie oder über eine Orthesenbehandlung ungenügend beeinflussbar bleiben, können über sehnen- und gelenkumformende Eingriffe in eine günstigere Position gebracht werden.

  • Nach Schließung der Wachstumsfugen können Versteifungen eine sinnvolle operative Ergänzung des Gesamtkonzeptes bei einem Jugendlichen sein.

  • Eine rheumaorthopädische Maßnahme im Kindes- oder Jugendalter sollte ohne eine adäquate Physiotherapie im Anschluss nicht geplant werden. Nur bei zu erwartender Kooperation zur notwendigen Nachbehandlung sind Elektiveingriffe sinnvoll, dies beinhaltet auch die Geduld der Eltern.

Vorbemerkungen

Schwerpunkte der operativen Therapie bei rheumatischen Erkrankungen im Kindesund Jugendalter sind mono- oder oligoartikuläre Verlaufsformen.
  • Es handelt sich meist um “Non-Responder”, also Kinder und Jugendliche, die über eine medikamentöse Therapie nur inkomplette oder fehlende Rückbildung der krankhaft veränderten Befunde zeigen.

Die operative Therapie steht im Unterschied zur Erwachsenenrheumatologie eher am Ende der Behandlungskette. Indikationen zur operativen Therapie sind aber auch polyartikuläre Verläufe mit Verschlimmerungstendenz von Fehlstellungen bei schon zerstörten Anteilen der Gelenke des Bewegungsapparats.

Grundsätzlich gilt:

Die oft erhebliche Diskrepanz von klinischer Symptomatik und subjektiven Schmerzangaben der Kinder und Jugendlichen setzt nach sorgfältiger Diagnostik eine engmaschige Verlaufskontrolle voraus, um operativ relevante Befunde rechtzeitig einer Therapie zuzuführen.

Prinzipiell werden gelenk- und weichteilerhaltende von gelenkersetzenden Verfahren unterschieden. Ziel ist es, den Verlauf der Destruktionstendenz (siehe Abb. 1) an den Gelenken günstig zu beeinflussen und die Zerstörungswut der Erkrankung zu stoppen oder zumindest zu reduzieren.

Klassifizierung

Sieben Subtypen der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) sind bekannt:
  • systemische Arthritis (M. Still),

  • pauci-artikuläre Arthritis,

  • Polyarthritis, seronegativ,

  • Polyarthritis, seropositiv,

  • Polyarthritis, seropositiv, Erwachsenenform

  • mit Enthesiopathie assoziierte Arthritis sowie

  • Psoriasis-Arthritis.

  • Für den Operateur ist es wichtig zwischen oligoarthritischen und polyarthritischen Verlaufsformen zu unterscheiden (Abb. 2).

Die Prognose ist bei den beiden Formen sehr unterschiedlich, ebenso die Komplikationsrate (Ansell u. Swann 1983). Die Prognose einer Remission ist insbesondere bei den Oligoarthritiden hoch und besser als im Erwachsenenalter (Häfner et al. 1995). Dies betrifft hauptsächlich die mono- oder oligoartikulären Verlaufsformen.
Untersuchungen zur operativen Therapie bei der JIA lassen sich vorwiegend in eine IIIa-Klasse der Evidenz einstufen.

Morphologie und pathologische Veränderungen

  • Die Synovialis produziert die zur Ernährung des Knorpels notwendigen Stoffe. Diese gelangen über Diffusion durch die Synovia zur Knorpelzelle. Vor Abschluss der Wachstumsfugen wird der wachsende Knorpel zusätzlich durch intraossäre Gefäße mitversorgt.

Die feingeweblichen Veränderungen bei entzündlich-rheumatischen Veränderungen wie bei der Rheumatoiden Arthritis des Erwachsenen entsprechen denen bei der juvenilen chronisch (idiopatischen) Arthritis (Fassbender 1975).
  • Die Deckzellschicht verdickt sich um das Mehrfache,

  • Lymphozyten und Plasmazellen proliferieren im Synovialstroma,

  • Fibrin und Proteasen sowie Kollagenasen gelangen als lysosomale Enzyme in den Gelenkbinnenraum und dauen die Grenzschicht des Knorpels an.

  • Nach wiederholten Entzündungsschüben wächst aus den Seitenbandnischen das Pannusgewebe über den Knorpel und die Knochen-Knorpelgrenzschicht wird verletzt.

  • Die ersten Röntgenveränderungen im Sinne einer Gelenkspaltverschmälerung entsprechen einer Chondromalazie.

  • Mit dieser Enttarnung des Knorpels ist der Startschuss zur Degeneration eines Gelenkbereichs oder an einem Sehnenabschnitt gesetzt. Es beginnt neben den entzündlichen Gelenkzerstörungen ein Circulus vitiosus der Degeneration.

Die Synovialisverdickung verbunden mit rezidivierender oder permanenter Ergussbildung überdehnt den Kapselbandapparat und führt dauerhaft zu einer Instabilität der Gelenke. Die Schwellung ist mit einem Schmerz unterschiedlicher Ausprägung verbunden, der an den einzelnen Gelenkabschnitten unterschiedlich stark empfunden wird. So sind Schultergelenkbeteiligungen deutlich schmerzärmer als eine Kniegelenkarthritis.
  • Mit zunehmender Dauer der Arthritis atrophiert die dynamische Muskulatur und es kann zu Gelenkkontrakturen kommen. Eine dauerhafte Inaktivität lässt außerdem den Knochen entkalken.

Auch Sehnen können durch intra- oder epitendinöse Synovialitis in ihrer Textur geschädigt werden. Einer Elongation kann über Teilrupturen auch eine vollständige Rissbildung einer Sehne nachfolgen, insbesondere dann, wenn mechanische Hindernisse den Sehnengleitvorgang beeinflussen, z.B. beim Caputulnae-Syndrom.

Operatives Vorgehen

Als Faustregel gilt:

Grundvoraussetzung für ein operatives Vorgehen ist das intensive Gespräch mit den Betroffenen und den Eltern sowie dem gesamten rheumapädiatrischen Team.

Es vollzieht sich idealerweise in einem rheumapädiatrischen Zentrum, wo alle Fachdisziplinen partizipieren können.

Die Erwartungen an das Operationsergebnis sollten sehr präzise vermittelt werden, insbesondere muss das postoperative Management in die persönliche Zeitplanung von Betroffenen und Eltern eingebunden werden. Die Anästhesieverfahren können in regionaler Technik sowohl an oberer wie auch an unterer Extremität Anwendung finden. Insbesondere eignen sich diese Verfahren auch zur postoperativen Schmerztherapie (Büttner u. Meier 1999).
Zielsetzungen sind
  • die Reduzierung von Schmerzen,

  • die Erhaltung der Bewegungsumfänge der Gelenke,

  • die Vermeidung von Fehlstellungen, Muskelatrophie und Osteoporose.

Wegen der multilokulären Befallsmuster mit teilweise erheblichen Kontrakturen ist eine besondere Sorgfalt bei der Lagerung der Betroffenen erforderlich. Insbesondere bei Mitbeteiligung der oberen HWS ist eine HWS-Orthese notwendig, Intubationen sollten wenn möglich vermieden werden.
Bei der Indikationsstellung sollte immer die Alltagstauglichkeit der Extremität mit dem Erhalt der Selbstversorgung im Fokus der Beurteilung stehen.
Präoperative Maßnahmen
Die Medikation kann bis unmittelbar vor einer operativen Therapie beibehalten werden. NSAR und niedrig dosierte Kortisonpräparate lassen sich unproblematisch weiterführen.
  • Immunmodulierende Substanzen sollten vor einer operativen Maßnahme vorübergehend pausiert werden bis die Wundheilung abgeschlossen ist.

  • Gerinnungsbeeinflussende Medikamente sollten, um stärkere Blutungen oder Hämatome zu vermeiden, einige Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden.

Differenzialdiagnostisch müssen auch nicht-entzündliche Arthropathien präoperativ abgeklärt werden, dies wird in der Regel klinisch, laborchemisch und radiologisch durchgeführt.
  • Die Sonographie hat zunehmend Bedeutung in der Einstufung von Erguss- und Synovialveränderungen gewonnen.

  • Ergänzende Maßnahmen sind NMR oder CT zur Abklärung von Knochen- bzw. Weichteilveränderungen.

  • Röntgenzeichen mit entzündlichen Veränderungen werden nach Larsen, Dahle und Eek klassifiziert und in sechs Subgruppen eingeteilt (Larsen et al. 1977).

Synovialektomie

Entsprechend der Empfehlung der Komission der Qualitätssicherung in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie besteht die Indikation zur Synovialektomie im
  • Vorliegen einer floriden Entzündung eines Gelenkes oder eines Sehnenkompartimentes über mehrere Monate unter konsequent durchgeführter Medikation oder bei beginnenden Schäden wie Bewegungseinschränkung, Überdehnung der Gelenkkapsel, Sehnenadhäsion oder Nervenkompressions-Syndromen.

Idealerweise eignen sich die radiologischen Frühstadien mit noch erhaltenen Gelenkkonturen zur operativen Behandlung. Hier kann eine dauerhafte Schmerzbeeinflussung verbunden mit reduzierter Schwellneigung und einer Funktionsverbesserung der betroffenen Extremitätenabschnitte erreicht werden. Außerdem wird über die Entfernung des entzündlich veränderten Gewebes die Zerstörungstendenz an Gelenken und Sehnen günstig beeinflusst.
Durch schonende Operationstechniken über minimalinvasive Verfahren in Regionalanästhesie ist die Traumatisierung gering, eine postoperative Schmerztherapie kann mit kontinuierlichen Kathetertechniken angeschlossen werden. Dies ermöglicht eine rasche Mobilisation und Rehabilitation der Betroffenen.
  • Schulter-, Knie- und Sprunggelenke werden durch eine Gelenkspiegelung sehr effektiv vom krankhaft veränderten Gewebe befreit. Eine dauerhafte Reduktion von Belastungs- und Bewegungsschmerzen sowie der Schwellneigung darf erwartet werden.

    Auch in Spätstadien ist noch eine Reduzierung der Schmerzen, verbunden mit einer verbesserten Funktion, zu erzielen.

  • Minimal-invasive Verfahren an Ellenbogen-, Hand- oder Hüftgelenken gelten gegenüber der offenen Entfernung der Schleimhaut noch nicht als Standardtherapie.

    Die offene Synovialektomie im Larsen-Stadium I und II am Ellenbogen lässt eine gute Schmerzlinderung und damit Verbesserung der Alltagstauglichkeit erwarten (Arbogast 2005). Auch in den Spätstadien kann mit einer ergänzenden Radiuskopfentfernung eine Funktionsbesserung erreicht werden, allerdings erst nach Schluss der Wachtumsfugen.

  • Am Hüftgelenk besteht insbesondere bei zunehmender Fehlstellung und Fehlfunktion bei radiologisch weitgehend erhaltener Gelenkkontur eine ideale Indikation, wenn über die konservativen Maßnahmen einschließlich Punktion und Kortikoid-Instillation in das Gelenk keine Besserung erreichbar ist.

  • Stärker als beim Erwachsenen ist bei der reinen offenen Hand- und Fingergrundgelenk-Synovialektomie mit postoperativen Verklebungen und einer wenig elastischen Kapselnarbe zu rechnen, weswegen nur in besonderen Fällen eine Indikation zur Operation besteht.

    Die Tenosynovialektomie im Karpalkanal und in der Hohlhand ist im Vergleich zur Streckseite erfolgversprechender, insbesondere dann, wenn eine Nervenkompression vorliegt (Abb. 3).

  • Nicht so selten sind Entzündungen der Sprunggelenke einschließlich Mitbeteiligung der Sehnen. Neben der arthroskopischen Behandlung des oberen Sprunggelenkes können offene Sehnen- oder Gelenkeingriffe in gleicher Sitzung durchgeführt werden. Eine Normalisierung des Abrollvorgangs ist Zielsetzung dieser Behandlung.

Nervenkompression

Nerven, die in enger Nachbarschaft von Gelenken und Sehnenscheiden verlaufen, können durch vermehrte Flüssigkeitsbildung oder das verdickte Synovialgewebe eingeengt werden. Über eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten wird die Operationsindikation überprüft.
  • Am häufigsten ist der Mittelnerv am beugeseitigen Handgelenk mit Schmerzen und Kribbelgefühl in den Fingerspitzen betroffen.

    Durch Spaltung des beugeseitigen Bandes über den Sehnen und eine Entfernung der Gleitschichten der Beugesehnen wird der Nerv entlastet.

  • Am Ellenbogen kann der Ellennerv in der Nervenrinne durch Schwellung oder Deformierung des Knochens betroffen sein.

    Die frühzeitige Entlastung des Nervs gegebenenfalls mit Nervenverlagerung und die Synovialektomie der angrenzenden Sehnen und Gelenke beheben die neurologische Störung.

Sehnenverlängerung, – Verkürzung, -verlagerung

Stark bewegungseingeschränkte Gelenke insbesondere an der unteren Extremität, die über eine krankengymnastische Übungstherapie oder über eine Orthesenbehandlung ungenügend beeinflussbar bleiben, können über sehnen- und gelenkumformende Eingriffe in eine günstigere Position gebracht werden. Funktionsbeeinträchtigungen und Schmerzen auch angrenzender Gelenkabschnitte werden gebessert und kontrakturbedingte Fehlbelastungen können ausgeglichen werden.
  • Dies gilt am häufigsten für Anspreiz- und Beugefehlstellung der Hüften und Beugefehlstellung der Kniegelenke (Ansell u. Swann 1983).

Extreme Fehlstellungen sind über eine schrittweise Korrektur mittels äußerem Gelenkspanner korrigierbar (Correll u. Truckenbrodt 1997).
Der Behandlungsaufwand ist jedoch sehr groß, weswegen die Indikation zuvor sorgfältig mit allen Beteiligten abgesprochen werden sollte.

Korrekturosteotomie

CAVE:

! Korrekturosteotomien sollten bei noch offenen Wachstumsfugen nur bei extremen Fehlstellungen indiziert werden.

Die natürliche Korrektur in Abhängigkeit von der Entzündungsaktivität in einem Gelenkabschnitt lässt sich leider nicht exakt berechnen.
  • Bei rasch zunehmenden Fehlstellungen der Beinachse kann eine Umstellung des Oberschenkels geplant werden. Dabei müssen Gelenkersatzoperationen zu einem späteren Zeitpunkt bereits in eine Planung mit einbezogen werden.

  • Vorübergehend hilfreich können auch Umstellungen des ersten Mittelfußstrahls sein, um das Fehlwachstum der übrigen Zehen günstig zu beeinflussen.

Bei isolierten Knochenverkürzungen nach entzündlich bedingtem Wachstumsverlust, können Verlängerungen der Knochen mittels äußerem Gelenkspanner den Längenverlust ausgleichen.

Resektionsarthroplastik

In seltenen Fällen kann nach Schluss der Wachstumsfugen beim Jugendlichen eine schmerzbedingte Zerstörung der Zehengrundgelenke bestehen. Wenn Einlagen- und Schuhversorgung die Beschwerden nur inkomplett reduzieren, kann die Neuformung am Großzehengrundgelenk hilfreich sein. Ähnlich wie beim Erwachsenen wird sie in der Technik nach Hueter-Mayo durchgeführt, um einer späteren Erweiterung der Vorfußkorrektur durch die Mittelfußköpfchenresektion in der Technik nach Hoffmann-Tillmann zur Behandlung des gesamten Vorfußes nicht im Wege zu stehen.
✓ Eine vorfußbettende Einlage ist in jedem Fall erforderlich.
Neuformung eines Gelenkes der oberen Extremitäten ist eher im Erwachsenenalter indiziert.

Alloarthroplastischer Gelenkersatz

Sind die Wachstumsfugen geschlossen und besteht klinisch ein schwer zu behandelndes Schmerzbild in einem Gelenkabschnitt, der eine weitgehende Zerstörung aufweist, so lässt sich auch im jugendlichen Alter der endoprothetische Gelenkersatz kaum umgehen. Dies betrifft hauptsächlich Knie- und Hüftgelenk.
  • Dabei muss ein vernünftiger Kompromiss zwischen sparsamer Knochenentfernung und Stabilität der Endoprothese geschlossen werden.

    Ob zementiert oder zementfrei hängt von der Qualität des Knochens ab und sollte auch im Hinblick auf später zu erwartende Wechseloperationen entschieden werden.

  • Wegen der oft schweren Verformung der gelenkbildenden Partner durch die entzündlichen Veränderungen und das Wachstumsdefizit sind im Einzelfall Individualendoprothesen den Standardendoprothesen vorzuziehen.

Arthrodesen

Nach Abschluss der Wachstumsfugen können Versteifungen eine sinnvolle operative Ergänzung des Gesamtkonzepts bei einem Jugendlichen sein.
  • Stabilisierend und schmerzlindernd sind Daumengrund- und Fingermittelgelenkversteifungen. Insbesondere der Spitz-, Schlüssel- und Zylindergriff ist mit einer Stabilisierung des Daumengrundgelenkes verbesserungsfähig.

  • Die Destruktion und Fehlstellung der Handwurzel kann über eine Teil- oder Komplettversteifung nicht nur einen Kraftzuwachs erfahren, sondern über eine Korrektur der Stellung wird auch einem Strecksehnenriss entgegengewirkt.

    Dabei kann der Ellenkopf wie beim Erwachsenen teilweise oder ganz entfernt werden, um eine schmerzarme Unterarmumwendbewegung zu erreichen.

  • Chronische Schmerzen an Sprung- und Mittelfußgelenken bei weitgehend verbrauchtem Knorpelüberzug können über eine Versteifung reduziert werden. Allerdings muss für eine adäquate Schuh- und Einlagenversordnung Sorge getragen werden.

Operationen der oberen Extremität

Schulter
Gelenkerhaltende Eingriffe an der Schulter können in idealer Weise minimalinvasiv durch eine Gelenkspiegelung durchgeführt werden.
  • Über eine interskalenäre Regionalanästhesie lässt sich der Eingriff unterstützt durch z.B. Propofol problemlos durchführen (Büttner u. Meier 1999).

  • Durch drei Portale ist das Gelenk in allen Abschnitten synovektomierbar.

  • Reparationen an Limbus oder Rotatorenmanschette können ebenfalls arthroskopisch oder über eine Mini-open-Inzision behoben werden.

Die Endoprothetik wird nach Schluss der Wachstumsfugen und bei erheblicher Destruktion des Gelenkes Larsen IV und V vorgenommen (Ansell u. Swann 1983, Eichinger et al. 2007).
  • Ruhe-, Bewegungs- und Belastungsschmerzen lassen sich über eine Humeruskopfendoprothese gut beeinflussen.

a) Handgelenkarthrodese über Minititanplatte nach Bajonettfehlstellung; b) Handfunktion 6 Wochen postoperativ nach Stabilisierung; c) Bajonett, Ausgangsbefund; d) intraoperative Osteosynthese.

Generell werden beim Rheumatiker Hemiendoprothesen eingesetzt. Lockerungen der Pfanne, die in 30% der Fälle Vorkommen, können so vermieden werden. Das Bewegungsausmaß eines hemiendoprothetischen Ersatzes ist gegenüber Ergebnissen mit einer Totalendoprothese etwas geringer ausgeprägt (Habermeyer et al. 2002, Ziegler et al. 2007). Die Schmerzbefreiung ist jedoch sehr eindrücklich, der Erhalt der Rotatorenmanschette wegweisend für den Bewegungsumfang (Arbogast 2008).

Ellenbogen

Die Synovialektomie in den Larsenstadien I–III ist in 74% der Fälle ein erfolgreicher Eingriff im Hinblick auf Schmerzminderung und Bewegungsverbesserung (Abb. 4; Arbogast et al. 2006).
Auch bei Beugekontrakturen in späteren Stadien können eine Spätsynovialektomie und Arthrolyse sinnvoll sein. Eine Verbesserung der Alltagsfunktion kann damit verbunden sein.
Die Endoprothetik stellt beim Jugendlichen die absolute Ausnahme dar.

Hand

An der Hand können reine Tenosynovialektomien beugeseits und streckseits von den Gelenkeingriffen an der Handwurzel, an den Fingergrund- und -mittelgelenken unterschieden werden.
  • Die Flexortenosynovialektomie im Karpalkanal mit Nervendekompression ist eher selten.

  • Häufiger sind schmerzhafte Bewegungseinschränkungen durch epi- oder intratendinöse Synovialitiden in der Hohlhand oder im Fingerverlauf (Abb. 5).

  • Die Destruktion der Handwurzel trifft man meist bei den polyarthritischen Verlaufsformen.

    Hier unterscheiden sich die operativen Vorgehensweisen nicht von denen in der Erwachsenenrheumatologie. Die Handgelenksynovialektomie mit Caput-ulnae-Resektion, verbunden mit einer Teil- oder Komplettarthrodese, kann je nach Befall hilfreich sein. Die Beschwerden durch Fehlstellung oder Sekundärveränderungen werden jedoch meist erst nach dem 18. Lebensjahr permanent.

  • Die gelenkerhaltende Synovialektomie an Fingergrund- oder -mittelgelenken sollte nach sorgfältiger Analyse bei Progressionstendenz der Röntgenveränderungen indiziert werden, da die Nachbehandlung aufwändig und gegebenenfalls mit einem Bewegungsverlust verbunden sein kann. Die Endoprothetik an Handgelenk, Fingergrund- oder -mittelgelenken stellt die Ausnahme dar (Abb. 7).

Operationen an der unteren Extremität

Hüfte

Die Hüftsynovialektomie kann offen oder arthroskopisch erfolgen (Gondolph-Zink et al. 1988, Schraml 2000). Weder offen noch geschlossen ist eine komplette Synovialektomie möglich ohne Luxation des Hüftkopfes (Morgensen et al. 1982).
✓ Dies bringt jedoch eine erhöhte Nekrosegefahr des Hüftkopfes mit sich (Heimkes 1985).
Dieses Verfahren wird eher selten durchgeführt, sodass es sich in der Regel um Spätsynovialektomien handelt. Der polyartikuläre Befall kann im Laufe der Jahre eine Dysplasie zur Folge haben, weswegen der Hüftersatz schwierig werden kann (siehe Abb. 2d und e). Individualprothesen mit kleinem Kopf und verkleinerten Stielen können gefertigt werden. Bei den polyartikulären Verlaufsformen kann ein 4-Gelenksersatz zur Erlangung der Gehfähigkeit notwendig werden.

Knie

Die arthroskopisch assistierte Synovialektomie am Knie hat sich gegenüber der offenen Form als vorteilhaft erwiesen. Die geringere Traumatisierung über 3–6 Portale mit einer anschließenden eleganteren Nachbehandlung, hat eine geringere Rate an unerwünschten Nebenwirkungen (Adamec et al. 2002, Arbogast 2006, Gschwend 1980, Häfner u. Pieper 1995).
  • In Kombination mit einer regionalen Betäubung des N. femoralis und des N. ischiadicus kann die postoperative Schmerztherapie optimiert werden und eine rasche passive und aktiv assistierte physiotherapeutische Nachbehandlung angeschlossen werden.

  • Die Behandlung über eine “Continuous-passivmotion”-Schiene ergänzt das therapeutische Vorgehen.

Anders als in der Behandlung der erwachsenen Rheumatiker brauchen die Kinder und Jugendlichen deutlich länger, um ihren Bewegungsumfang wiederzuerlangen (Arbogast 2006). Dies liegt wohl an der gestörten Propriozeption des wachsenden Gelenkes.
Die Endoprothetik betrifft sowohl polyartikuläre wie auch oligoartikuläre Verläufe (Ansell u. Swann 1983, Arbogast 2008).
  • Die Wachstumsfugen sollten geschlossen sein.

  • Die Planung für den Ersatz schließt die übrigen Gelenke ein.

  • Die Eingriffe betreffen eher den jungen Erwachsenen und werden so knochensparend wie möglich durchgeführt. Der Oberflächenersatz sollte angestrebt werden, um für Wechseloperationen zu einem späteren Zeitpunkt eine günstigere Ausgangsposition zu schaffen.

  • Bei Kontakturen über 30° oder Instabilitäten der Seitenbänder über 2+ sind (teil-)gekoppelte Systeme erforderlich.

Idealerweise kann sogar eine begrenzte Sportfähigkeit und damit eine verbesserte Reintegration in das soziale Umfeld der Betroffenen erreicht werden (Arbogast 2008).

Transarthroskopische Synovialektomie Knie bei Oligoarthritis bei einem 16-jährigen Jungen. a und b) klinischer Befund mit therapieresistenter Schwellung; c) radiologischer Befund ohne Destruktionszeichen; d) Sonographie mit Erguss und synovialer Zottenbildung; e) intraoperativer Befund mit fein- und grobzottiger Überwucherung des Femurkondylus; f) nach transarthroskopischer Synovialektomie.

Sprunggelenk

Die Entfernung der Gelenkinnenhaut lässt sich am oberen Sprunggelenk transarthroskopisch durchführen. Wie beim Erwachsenen kann der Eingriff mit einer offenen Synovialektomie der Tibialis-posterior-Loge und der Peronealsehnen-Loge kombiniert werden.
  • Eine Teilbelastung der unteren Extremität sollte für mindestens 3 Wochen beibehalten werden, um die Regeneration der Schleimhaut und die damit verbundene Ernährung des Knorpels zu gewährleisten.

Bei fortgeschrittener Destruktion in den Larsen-Stadien IV und V haben sich Arthrodesen bewährt. Hier kann zwischen einer Rückfußversteifung und einer kompletten oberen Sprunggelenkarthrodese unterschieden werden. Die Endoprothetik ist alternativ möglich, jedoch sind die durchschnittlichen Standzeiten der Endoprothesen noch nicht auf dem Stand der Knie- oder Hüftendoprothetik.

Fuß

Am Vorfuß können wir Korrekturoperationen von gelenkplastischen Verfahren unterscheiden. Die reine Synovialektomie ist hier ausgesprochen selten indiziert, die Verklebungstendenz der Gelenke und Sehnen ist sehr ausgeprägt und mit einem Bewegungsverlust vergesellschaftet. Bei noch erhaltenem Knorpel sind Korrekturosteotomien gerechtfertigt (Abb. 9).
Die resezierenden Verfahren wie z.B. die Mittelfußkopfresektion nach Hoffmann-Tillmann (Gschwend 1977) können immer noch zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden, wenn die einlagen- und schuhtechnische Vorfußbettungen ausgereizt sind.

Wirbelsäule

Die atlanto-okzipitale Mitbeteiligung mit neurologischen Ausfällen kann wie beim Erwachsenen über eine Fusion stabilisiert werden. Bemerkenswert ist bei der JIA die Kombination aus atlanto-axialer Instabilität und einer subaxialen Wirbelkörper-Ankylose (s. Abb. 10).
  • In Vorbereitung auf solche Eingriffe ist eine neurologische Diagnostik notwendig.

  • Die Orthesenversorgung kann bereits präoperativ erforderlich werden und ist postoperativ über mehrere Wochen unvermeidlich.

Mitbeteiligung der Brust- und/oder Lendenwirbelsäule sind die Ausnahme, allerdings kann die Osteopenie, durch die Grunderkrankung selbst oder durch Inaktivität bzw. Begleitmedikation ausgelöst, zu strukturellen Fehlstellungen führen. Eine konservative symptomatische Therapie unterstützt durch Physiotherapie und physikalische Maßnahmen führen üblicherweise zur Verbesserung der Beschwerden. Spondylodesen oder die Kyphoplastie spielen bei Kindern und Jugendlichen keine Rolle.

Nachbehandlung

Grundsätzlich gilt:

Eine rheumaorthopädische Maßnahme im Kindes- oder Jugendalter sollte ohne eine adäquate Physiotherapie im Anschluss nicht geplant werden.

✓ Nur wenn eine oft mehrfach tägliche Nachbehandlung gewährleistet werden kann, ist ein optimales Operationsergebnis zu erwarten.
In Ergänzung zur Physiotherapie komplettieren physikalische und ergotherapeutische Maßnahmen das zu gewährleistende Behandlungsspektrum.
Die Orthesenversorgung hat bei Hand- und Vorfußeingriffen einen besonderen Stellenwert.

Zusammenfassung

Die Compliance bei Kindern unter 6 Jahren ist gering und erst zwischen 7 und 10 Jahren individuell gegeben, deshalb muss bei einem geplanten Eingriff die Kooperationsfähigkeit der Betroffenen mit berücksichtigt werden.
Nur bei zu erwartender Kooperation zur notwendigen Nachbehandlung sind Elektiveingriffe sinnvoll, dies beinhaltet auch die Geduld der Eltern.
Die operative Therapie bei Kindern und Jugendlichen bei einer JIA sollte wegen der systemischen Effekte immer in ein Gesamtbehandlungskonzept der Erkrankung eingebettet sein. Die Perspektive, aus betroffenen Arealen langzeitig belastbare und gut funktionierende Körperabschnitte zu schaffen, sollte nie verloren gehen.

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