© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50328-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50328-9

978-3-437-22107-1

Osteodensitometrische Stadieneinteilung der Osteoporose (nach WHO 1995).

Tabelle 1
1 Normal T-Wert > –1 SD
2 Osteopenie T-Wert –1 und -2,5 SD
3 Osteoporose T-Wert < -2,5 SD ohne Frakturen
4 Manifeste Osteoporose T-Wert < 2,5 SD mit Frakturen

Osteoporose-Risikoabschätzung mittels DXA und Risikofaktoren als 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit z.B. mittels FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) oder DVO (http://www.dv-osteologie.org/uploads/Risikotool%20f%C3%BCr%202009/Osteoporose_Risikotool_druck.swf)

Stufenschema der Osteoporose-Therapie.

Tabelle 2
Stufe I
  • Kalzium 1.000–1.500 mg/d (auch allein nur mittels Ernährung möglich [Prävention])

  • Vitamin D 1.000–2.000 IE/d, z. B.

    • Vigantoletten® 1000 1–2 lU/d oder

    • Dekristol 20.000 IE/Woche oder pro Monat je nach 25-OH-D-Spiegel oder

    • Hydrochlorothiazid 25–50 mg/d

Stufe II Frauen Hormonsubstitutionstherapie (HRT)
  • Östrogen/Gestagene so kurz wie möglich und so niedrig dosiert wie nötig

  • Nur wenn kein erhöhtes Mammakarzinomrisiko eruierbar ist SERMs, z. B. Raloxifen (Evista® 1 × 1/d)

Männer
  • Testosteronsubstitution, z. B.

    • Nebido® alle 3 Monate i. m.

    • Testogel® 50 mg transdermal/d

    • Tostran®

Stufe IIIa Antiresorptiva:
  • Bisphosphonate, z. B.

    • Risedronat 1 × 35 mg/Woche

    • Alendronat 70 1 × ro Woche

    • Ibandronat 3 mg alle 3 Monate i. v.

    • Zoledronat 5 mg 1 x pro Jahr i. v.

    • Denosumab (Prolia®) 2 × 1 Injektion/Jahr s. c.

Stufe IIIb
  • Strontiumranelat (Protelos®) 1 × 2 g/d

  • PTH 1–34 (Teriparatid, Forsteo®) 1 × 1 s. c.

Osteopathien bei anderen Erkrankungen

C. Wüster

Kernaussagen

  • Osteopathien bei anderen Erkrankungen sind häufig die letzte Komplikation, die auftritt, bevor die Grundkrankheit zum Tode führt.

  • Zur Therapieentscheidung bei Osteoporosen wird der T-Wert (Abweichung vom Mittelwert von 30-jährigen, gleichgeschlechtlichen Gesunden) herangezogen. Durch Risikofaktoren und Erkrankungen wird er nach oben verschoben.

  • Zur Entscheidung über eine Differenzialtherapie und zum Therapiemonitoring dienen sog. Knochenmarker (z. B. Serum-Osteocalcin, Urinausscheidung der Desoxypyridinoline, Kollagenbruchstücke).

  • Kausale Therapie eines Wachstumshormonmangels ist die Wachstumshormonsubstitution.

  • Bei der Akromegalie steht die Operation eines auslösenden Hypophysentumors im Vordergrund.

  • Die anamnestische Angabe einer Hyperthyreose ist ein Risikofaktor für die Osteoporose-Entwicklung und per se eine Indikation zu einer Hormonsubstitutionstherapie in der Menopause.

  • Der chronische, endogen oder exogen bedingte Glukokortikoidexzess, der zu einem Cushing-Syndrom führt, ist eine der häufigsten Ursachen einer sekundären Osteoporose.

  • Der Hypogonadismus der prämenopausalen Frau muss immer zyklisch mit Östrogen-Gestagen behandelt werden (auch mittels Kontrazeptiva). Postmenopausal ist die Indikation von der Knochendichte und anderen Faktoren abhängig.

  • Hauptbestandteil der Behandlung der renalen Osteodystrophie (ROD) ist die Gabe von 25-Hydroxyvitamin D oder 1,25-Dihydroxycholecalciferol. In schweren Fällen ist die Parathyreoidektomie unumgänglich.

  • Patienten nach Gastrektomie, besonders nach Billroth-II-Operation, leiden häufig unter einer Osteopathie. Das gilt auch für Patienten nach Magen-Bypass-Operationen wegen Adipositas.

  • Da Patienten mit Gluten-Enteropathie häufig von intestinaler Seite beschwerdefrei sein können, ist bei der differenzialdiagnostischen Abklärung von Osteoporose die Bestimmung von Gliadin- und Endomysium-Antikörpern notwendig.

  • Bei Osteopathien aufgrund gastrointestinaler Erkrankungen stehen primär die Kalzium- und die Vitamin-D-Therapie im Vordergrund, wobei sich die Dosierungen nach den Serum- und Urinmarkern des Knochenstoffwechsels richten. Die intramuskuläre Vitamintherapie ist zu bevorzugen.

  • Erste Priorität bei Osteopathien aufgrund maligner Erkrankungen, die immer häufiger auftreten, ist die Therapie der Knochenfilialisierung. Die Aromatase-Inhibitor-induzierte Osteopathie beim Mammakarzinom wird immer häufiger. Diese Patientinnen brauchen frühe Therapie-Interventionen.

  • Therapie der Wahl bei Osteopathien, die durch hämatologische Erkrankungen verursacht werden, sind Bisphosphonate oder Denosumab.

  • Bei Patienten vor Organtransplantation sollte ein osteologischer Status mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, Erhebung von Knochendichte und Knochenmarkern sowie Röntgenuntersuchung erhoben werden.

Vorbemerkungen

! Osteopathien bei anderen Erkrankungen stehen im Bewusstsein der Therapeuten an letzter Stelle und werden häufig vergessen.
Dies ist verständlich aufgrund der Tatsache, dass Osteopathien erst dann entstehen, wenn die Grundkrankheit lange nicht behandelt wurde und somit eine Folgeerscheinung darstellen oder eine lange Behandlungsdauer der Grundkrankheit zur Osteopathie führt. Gerade aber bei rezidivierenden Erkrankungen entstehen nach Jahren dann doch Osteopathien, die behandlungsbedürftig sind.
  • Die klinische Manifestation von Osteopathien ist häufig ein bedeutsames Ereignis, das anzeigt, dass sich der Erkrankte in das Terminalstadium seiner Grundkrankheit begibt.

Therapien dieser Osteopathien dauern demzufolge ebenfalls Jahre bis Jahrzehnte. Compliance steht an oberster Stelle, interdisziplinäre Therapiestrategien zwischen den betreuenden Fachdisziplinen müssen entwickelt werden.
Leitliniengerechte Therapie metabolischer Osteopathien
Der DVO (Dachverband osteologischer Fachgesellschaften) stellt alle drei Jahre neue Leitlinien ins Internet (http://www.dv-osteo%20logie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014). Anhand dieser können Therapiekonsequenzen aus osteologischer Sicht bei Osteoporosen abgeleitet werden.
Hierbei sind manche der in diesem Kapitel aufgeführten Erkrankungen, die mit einer Entwicklung einer Osteopathie assoziiert ist, als Risikofaktor für Osteoporosen allgemein aufgeführt. Die Summation solcher Risikofaktoren führt zu einem Heraufsetzen der Cut-off-Werte des Ergebnisses der Knochendichtemessung, ab der ein Patient therapiert werden muss (▸ O17 Osteoporose).

Diagnostische Maβnahmen

Bei der Anamnese ist besonderes Augenmerk auf die Schmerzsymptomatik bzw. -freiheit zu legen.
  • Bei schmerzlosen osteoporotischen Osteopathien ist die Erhebung der Risikofaktoren essenziell.

    Positive Risikofaktoren sind per se Therapieindikationen oder führen dazu, dass bereits bei höheren Knochendichtewerten therapeutische Maβnahmen erfolgen sollten.

  • Bei der körperlichen Untersuchung ist besonders auf sekundäre Osteopathien zu achten. Hauptschwerpunkte sind der Körpergröβenverlust (> 4 cm gegenüber der Passgröβe ist pathologisch), der für Wirbelkörperfrakturen richtungsweisend ist, sowie endokrine Ursachen wie Hypogonadismus, Hyperthyreosezeichen, cushingoide Fazies.

Osteodensitometrie und Frakturrisikoabschätzung
Die Osteodensitometrie spielt eine wichtige Rolle bei der Früherkennung osteoporotischer Osteopathien.
  • Dabei sind die quantitative Computertomographie (QCT), die Dual-Röntgenabsorptiometrie (DXA) und die quantitative Osteosonographie (QUS) gleichwertig in der Bestimmung des Frakturrisikos.

  • Auch periphere (Radius, Kalkaneus, Phalangen) bzw. axiale (Wirbelsäule, Schenkelhals) Messorte können zur Abschätzung eines systemischen Knochenmassenverlusts herangezogen werden.

Die derzeitige Frakturrisikoabschätzung wird dabei am T-Wert (Abweichung vom Mittelwert von 30-jährigen, gleichgeschlechtlichen gesunden Personen) diagnostiziert und nach WHO eingeteilt (▸ Tabelle 1).
! Die WHO-Einteilung hat groβe Nachteile und wurde daher verlassen.

Beachte:

Heute sollen Osteoporose-Risikoabschätzungen mittels DXA und Risikofaktoren als 10-Jahres-Frakturwahrscheinlichkeit z. B. mittels FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) oder DVO (http://www.dv-osteologie.org/uploads/Risikotool%20f%C3%BCr%202009/Osteoporose_Risikotool_druck.swf) angegeben werden. Dies hat sich klinisch aber noch nicht durchgesetzt, da die meisten alten DXA-Geräte nicht umgerüstet sind und auch nicht werden.

Zur Therapie-Entscheidung wird der T-Wert (Abweichung vom Mittelwert von 30-jährigen, gleichgeschlechtlichen Gesunden) herangezogen. Dieser wird durch vorhandene Risikofaktoren und dem Vorliegen der im Folgenden beschriebenen Erkrankungen mit sekundären Osteopathien nach oben verschoben.
Differenzialtherapie-Entscheidung und Therapiemonitoring
Zur Entscheidung über eine Differenzialtherapie und zum Therapiemonitoring dienen sog. Knochenmarker wie z. B. Serum-Osteocalcin oder Urinausscheidung der Desoxypyridinoline (DPD), neuerdings auch Kollagenbruchstücke wie z. B. das Serum-CTX, die auch zur Abschätzung der Höhe des Knochenumbaus herangezogen werden können. Dabei ist der High-Turnover mit einem höheren zukünftigen Frakturrisiko assoziiert.
  • Der Hauptstellenwert der Knochenmarker liegt im Therapiemonitoring, insbesondere bei antiresorptiver Therapie (Bisphosphonate, Östrogene, Denosumab).

Im Routinelabor sind besonders Serum-Kalzium und die gesamtalkalische Phosphatase zum Ausschluss eines Hyperparathyreoidismus (primär mit erhöhtem Kalzium, sekundär mit erniedrigtem Kalzium; ▸ M 17 Primärer Hyperparathyreoidismus) und einer Osteomalazie aufgrund von Vitamin-D-Mangel (▸ N 7 Vitamine) von Bedeutung.
Das Röntgenbild dient zur Diagnostik von Knochenschmerzen.
  • Bei Vorliegen osteoporosetypischer Frakturen ist die Höhe der Knochendichte sekundär, d.h. eine normale Knochendichte bei vorhandenen Wirbelkörperfrakturen schlieβt die Diagnose einer Osteoporose nicht aus.

  • Bei gleicher Knochendichte hat aber der Patient mit vorliegenden osteoporoseassoziierten Frakturen ein wesentlich höheres prospektives Frakturrisiko als der Patient, der bei gleicher Knochendichte keine Frakturen aufweist.

Das Knochenszintigramm dient zur Abschätzung des Zeitpunkts einer Fraktur und zum differenzialdiagnostischen Ausschluss von Knochenmetastasen oder Osteomalazie (Looser-Umbauzonen).

Endokrinopathien

Der Hyperparathyreoidismus wird in ▸ M 17 Primärer Hyperparathyreoidismus besprochen, die Osteomalazie in ▸ N 8 Osteomalazie.

Wachstumshormonmangel

Der Wachstumshormonmangel wird durch Hypophysentumoren oder posttraumatisch bzw. immunogen verursacht.
  • Er führt beim präpubertären Menschen zu Minderwuchs und zu einer verminderten Peak Bone Mass.

  • Beim Erwachsenen ist der Wachstumshormonmangel mit einer Erniedrigung der Knochendichte bzw. einer erhöhten Prävalenz von osteoporotischen Frakturen assoziiert.

Die kausale Therapie ist die Wachstumshormonsubstitution, die zu einer endostalen Knochenresorption und periostalen Knochenapposition und damit zu einer Verbreiterung des Knochendurchmessers und einer erhöhten biomechanischen Kompetenz des Knochens führt. Bei Patienten wird die Knochendichte nach ca. 2–3 Jahren langsam erhöht und es kommt nach 4–6 Jahren zu einer 10- bis 15-prozentigen Zunahme der Knochendichte. Die Wachstumshormontherapie wird einschleichend dosiert:
  • Man beginnt mit 0,5–1,5 IU/d (0,2–0,5 mg/d) rekombinantes Wachstumshormon subkutan (z. B. Norditropin simpleXx®) und steigert wöchentlich um 1 IU/d (0,3 mg/d).

  • Nach vier Wochen wird die Dosis entsprechend des Serum-IGF1-Werts adjustiert.

Typische Nebenwirkungen zeigen sich als Ödeme und Gelenkbeschwerden und sind durch vorsichtige Dosisadjustierung und langsamere Steigerung der Dosis zu kupieren (Wüster et al. 2001).

Akromegalie

Wie im vorangegangenen Kapitel dargestellt, führt Wachstumshormon zu einer Steigerung der Knochendichte. So haben Akromegale erhöhte Knochendichtewerte, verbreiterte Knochen und eine verringerte Prävalenz von osteoporotischen Frakturen.
  • Die früher beschriebene Osteoporose bei Akromegalie rührt vorwiegend vom begleitenden Hypogonadismus her, da Wachstumshormon im hypogonadalen Status nicht osteoanabol wirken kann.

  • Akromegale Patienten weisen daher überdurchschnittlich häufig degenerative Veränderungen besonders an den Gelenken mit massiver Osteophytenbildung auf, die im Einzelfall bei Befall der HWS zu Querschnittssymptomen führen können.

Die Therapie der Grundkrankheit besteht in der Operation des Hypophysentumors, die der Osteopathie in der physikalischen und antiphlogistischen Behandlung der degenerativen Gelenkbeschwerden. Gelegentlich sind chirurgische Maβnahmen (z. B. totale Endoprothese, TEP) nötig.

Hyperthyreose

Das Auftreten einer Osteoporose bei Hyperthyreose wurde früher in der Literatur als klassisches Symptom angegeben.
  • T3 führt zu einem High-Turnover am Knochen. Somit kommt es zu einer verstärkten Resorption.

Das Vollbild der Osteoporose ist heute bei Hyperthyreose seltener zu sehen, da die Dauer des hyperthyreoten Krankheitsstadiums durch die regelmäβige Bestimmung von TSH im Serum verkürzt ist, d. h. die Patienten erleben das Auftreten der manifesten Osteoporose nicht.
! Dennoch ist die anamnestische Angabe einer Hyperthyreose ein Risikofaktor und per se eine Indikation zu einer Hormonsubstitutionstherapie in der Menopause.
Die TSH-suppressive Therapie mit L-Thyroxin bei der endemischen Struma wurde aufgrund der möglichen knochenschädigenden Konsequenzen verlassen, die endemische Struma wird heute nicht TSH-suppressiv mit L-Thyroxin und Jodid therapiert.
Bei Patienten mit Schilddrüsenkarzinom, die lebenslang TSH-suppressive L-Thyroxin-Dosen brauchen, sind daher eine osteotrope Therapie und eine Prophylaxe mit Bewegung, Kalzium und Vitamin D nötig.

Cushing-Syndrom

Das Cushing-Syndrom kann durch einen kortisonproduzierenden Tumor in der Nebenniere oder einen ACTH-produzierenden Tumor in der Hypophyse bzw. durch die exogene Gabe von Glukokortikoiden bei entsprechender Grundkrankheit hervorgerufen werden.
Bei paraneoplastischer ACTH-Produktion aus z. B. Bronchialkarzinomen wird eine Osteoporose nicht hervorgerufen, da die Foudroyanz der Erkrankung die metabolischen Folgen der ACTH-bzw. Kortisonüberproduktion im Vordergrund stehen lässt und die Patienten aufgrund der Grundkrankheit meist früher versterben.
Somit ist der chronische Glukokortikoidexzess (ob endogen oder exogen) eine der häufigsten Ursachen einer sekundären Osteoporose.
  • Patienten mit einem endogenen Glukokortikoidexzess müssen operiert bzw. medikamentös behandelt werden.

    Auch nach erfolgreicher Behandlung der Grundkrankheit ist die Behandlung der Osteoporose meist durch osteotrope Medikamente wie z. B. Bisphosphonate eventuell auch intermittierend über mehrere Jahre notwendig.

  • Patienten mit exogenem Glukokortikoidexzess sollten bezüglich der Entwicklung einer Osteoporose engmaschig kontrolliert werden.

    • !

      Eine Knochendichtemessung ist indiziert, wenn eine Glukokortikoidgabe von mehr als 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent über mehr als drei Monate gegeben wird.

      Die Prävention erfolgt dann entsprechend dem Stufenschema (▸ Tabelle 2).

  • Bei Männern unter Glukokortikoidgabe kommt es häufig zu einer Verminderung des endogenen Testosterons, das dann substituiert werden muss.

Beim Cushing-Syndrom sind Vitamin-D-Metaboliten scheinbar dem genuinen Vitamin D überlegen und sollten bevorzugt eingesetzt werden. Häufig besteht bei Patienten mit Cushing-Syndrom auch eine Hyperkalziurie, die effektiv mit Thiaziden behandelt werden kann.

Hypogonadismus

Der Hypogonadismus der prämenopausalen Frau muss immer zyklisch mit Östrogen-Gestagen (▸ Tabelle 2) behandelt werden, wobei die Gabe eines Kontrazeptivums ebenfalls knochenprotektiv ist.
Postmenopausal besteht insbesondere spät postmenopausal die Indikation zur Substitution in Abhängigkeit von der Erniedrigung der Knochendichte und anderen Faktoren, die an anderer Stelle diskutiert werden.
  • Hier ist meist die kontinuierliche Gabe von Östrogenen und Gestagenen möglich. Bei der hysterektomierten Frau kann auf die Gabe der Gestagene aus osteologischer Sicht verzichtet werden.

  • Alternativ bieten sich hier auch die selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs) an.

  • Die Therapie ist meist lebenslang notwendig (Cave: Mammakarzinomrisiko), da bei Abbruch der gleiche Knochenmassenverlust und die Symptome der Menopause resultieren wie bei der 50-Jährigen mit natürlicher Menopause (▸ J 5 Hormonsubstitution in der Postmenopause).

CAVE

! Bei Männern ist der Prozentsatz an nicht entdecktem Hypogonadismus sehr hoch.

Männer mit Hodenentzündung in der Jugend und anderen Hodenerkrankungen können häufig im höheren Alter eine frühzeitige Verminderung der endogenen Testosteronsekretion erleiden.
Nach Orchiektomie gelten die gleichen Kriterien bezüglich der Substitution wie bei der Frau.
! Die einmalige Bestimmung des Serum-Testosteronspiegels zur Diagnose reicht meist nicht aus, es sollten an mehreren Tagen erniedrigte Testosteronspiegel und gleichzeitig erhöhte Gonadotropinspiegel gemessen werden.
Sind die Gonadotropinspiegel erniedrigt, handelt es sich um einen sekundären Hypogonadismus bei Hypophysenerkrankung.
Dies kann durch einen LHRH-Test differenziert werden. Zur Therapie: ▸ Tabelle 2.
Auch die Pubertas tarda wird heutzutage frühzeitig mit Testosteron substituiert, da sonst die Kinder keine vollständige Peak Bone Mass erreichen. Alternativ kann dies auch durch Gonadotropintherapie erfolgen, da hierdurch auch eine Hodenreifung erreicht wird.

Nierenerkrankungen

Patienten mit chronischer oder terminaler Niereninsuffizienz erleiden keine eigentliche Osteoporose, sondern eine renale Osteopathie. Dies ist eine komplexe Osteopathie mit Auftreten von Knochenmassenverlust und Sklerosierung.
  • Es kommt zu einer typischen Osteitis fibrosa als häufigste Form des High-Turnover bei renaler Osteodystrophie (ROD). Hierbei sind die Osteoklasten vermehrt aktiv, das Osteoid verdickt, der Knochen zeigt eine gewobene Form.

  • Parallel kann es zu einer Low-Turnover-Knochenerkrankung mit dem vorherrschenden Merkmal der Osteomalazie kommen. Hierbei ist ein vermehrtes Osteoid oder untermineralisiertes Knochenkollagen zu sehen, das durch einen primären Mineralisationsdefekt auftritt.

Die Differenzialdiagnostik bei ROD ist laborchemisch schwierig; die meisten Patienten weisen erhöhtes Parathormon und niedrig normales bis erniedrigtes Serum-Kalzium auf. Die Serum-Gesamtalkalische-Phosphatase kann erhöht sein. Die Knochendichtemessung hat hier keinen Platz auβer bei Patienten nach Nierentransplantation. Kompliziert wird das Geschehen durch das gleichzeitige Vorliegen von aluminiumassoziierter Osteomalazie.
Diese komplexen Veränderungen können am ehesten in einer Knochenbiopsie abgeschätzt werden, die dann therapeutische Konsequenzen hat.
Klinisch imponieren die Patienten durch Knochenschmerzen, Muskelschwäche und skeletale Deformitäten sowie Wachstumsretardierung, insbesondere bei Kindern. Des Weiteren treten extraskeletale Manifestationen mit Weichteilverkalkung besonders periartikulär und an den Gefäβen auf. Zur Einschätzung des Ausmaβes der aluminiumassoziierten Veränderungen hilft die Bestimmung des Serum-Aluminiums, das hochgradig mit der Aluminiumeinnahme korreliert.
Röntgenologisch können bei Patienten mit β-2-Mikroglobulin-Amyloidose zystische Veränderungen an den Händen auftreten.

Therapie

Die Behandlung ist vielschichtig und hat mehrere Ziele:
  • Aufrechterhaltung eines normalen Serum-Kalzium- und Phosphatspiegels,

  • Prävention extraskeletaler Kalzifikationen,

  • Verminderung des Ausmaβes toxischer Effekte durch Aluminium oder

  • Gabe von Vitamin-D-Metaboliten,

  • Gabe von Deferroxamin zur Behandlung der Aluminiumintoxikation,

  • Gabe von Cinacalcet (Mimpara®) zur Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus (ohne Wirkung auf die ROD!),

  • Behandlung bei erniedrigter Knochendichte mit Denosumab (Prolia®),

  • Gabe von Bisphosphonaten nach erfolgreicher Transplantation.

Durch diätetische Beratung kann der Phosphorspiegel im Normbereich gehalten werden. Die Patienten müssen sich phosphatarm ernähren. Ansonsten ist die Gabe von phosphatbindenden Antazida notwendig.

CAVE

! In der Vergangenheit wurden aluminiumenthaltende Phosphatbinder verwendet. Bei terminaler Niereninsuffizienz sollte dies vermieden werden.

Meist werden Kalziumkarbonate gegeben, die die intestinale Phosphorabsorption vermindern. Hierbei werden bei der Dialyse nur Dialysate mit 2,5 mEQ/l verwendet, um die hyperkalzämischen Episoden zu vermindern.
Hauptbestandteil der Behandlung der ROD ist die Gabe von 25-Hydroxyvitamin D oder 1,25-Dihydroxycholecalciferol (Rocaltrol®). Dadurch verschwinden Muskelschwäche und Knochenschmerzen. Die ROD kann komplett verschwinden. Die Parathormonspiegel sinken. Die Wachstumsgeschwindigkeit bei Kindern steigt, wenn gleichzeitig Wachstumshormon (▸ Tabelle 2) gegeben wird.
  • Die Therapie muss vorsichtig am Serum-Kalzium-Spiegel orientiert und einschleichend titriert werden.

In schweren Fällen ist die Parathyreoidektomie unumgänglich. Dies ist insbesondere notwendig bei
  • persistierender Hyperkalzämie (trotz Cinacalcet-Therapie),

  • unbehandelbarem Pruritus,

  • progressiven extraskeletalen Kalzifikationen oder persistierenden Hyperphosphatämien,

  • schweren Knochenschmerzen oder Frakturen und

  • der Entwicklung einer Kalziphylaxie.

CAVE

! Es ist wichtig dabei die Differenzialdiagnose der Hyperkalzämie zu beachten wie z. B. das Auftreten der Sarkoidose oder von malignen Erkrankungen.

! Das Risiko einer Aluminiumintoxikation ist nach Parathyreoid ektomie gröβer, daher sollte Aluminiumhydroxid vermieden werden.
Nach Nierentransplantation kann sich die ROD normalisieren. Häufig sind dann Osteoporosen, die durch Kalzitriol behandelbar sind. Vereinzelt werden Bisphosphonate eingesetzt, dies jedoch nur bei normaler Nierenfunktion.

Magen-Darm-Erkrankungen, Pankreasinsuffizienz oder hepatobiliäre Erkrankungen

Als Faustregel gilt:

Die Prävalenz und die Art der Osteopathie bei gastrointestinalen Erkrankungen hängen von Dauer, Art und Schweregrad der Malabsorption ab.

Magenerkrankungen

  • Die Anamnese einer Gastrektomie oder eine Zöliakie sind starke Risikofaktoren für Osteoporose.

    Es resultiert ein sekundärer Hyperparathyreoidismus mit und ohne Vitamin-D-Mangel, der durch eine erhöhte Oberfläche und ein vergröβertes Volumen, aber nicht Dicke des Osteoids gekennzeichnet ist. Später entwickelt sich eine klassische Osteomalazie mit Verbreiterung des Osteoids. Dabei finden sich fokale und atypische Lokalisationen.

  • Die Low-Turnover-Osteoporose ist die wohl häufigste und zugleich am wenigsten verstandene Osteopathie bei Patienten mit gastrointestinaler Erkrankung. Die Patienten haben eine normale oder reduzierte Osteoiddicke, aber reduzierte Knochenformationsrate. Dies mag z. B. durch Proteinmangel oder andere Mikroernährungsdefizite verursacht sein oder durch niedrige IGF1-Spiegel.

  • Patienten nach Billroth-II-Operation oder totaler Gastrektomie entwickeln häufiger Osteopathien als Patienten nach Billroth-I-Operation. Die Spitze des Auftretens der Knochenerkrankung liegt bei fünf oder mehr Jahren nach Gastrektomie.

  • Dies gilt auch für Patienten nach Magen-Bypass-Operationen wegen Adipositas.

  • Bei erniedrigter Knochendichte und niedrigem Serum-Vitamin-D-Serumspiegel tritt bei 20–30% der Patienten eine Osteomalazie auf. Welche Patienten nach Gastrektomie eine Osteopathie entwickeln, bleibt unklar. Meist sind es die, die noch zusätzliche Risikofaktoren für Osteoporose aufweisen.

Darmerkrankungen

  • Bei Darmerkrankungen nach Darmresektion oder Bypass-Operationen kommt es zu einer verminderten Absorption sowohl von Vitamin D als auch von Kalzium. Gelegentlich kommt es auch zu einem verstärkten Verlust von Kalzium und Vitamin D über den Stuhl.

  • Bei nicht operierten Patienten mit Morbus Crohn kommt es z. B. seltener zu einem Vitamin-D-Mangel.

  • Bei der Gluten-Enteropathie hingegen ist Vitamin-D-Mangel häufig. 50–70% der Patienten haben eine Osteomalazie. Zusätzliche Gaben von Cholestyramin verschlechtern die Vitamin-D-Absorption. Patienten unter Glukokortikoidtherapie haben einen weiteren Risikofaktor.

CAVE

! Da Patienten mit Gluten-Enteropathie häufig von intestinaler Seite beschwerdefrei sein können, ist bei der differenzialdiagnostischen Abklärung von Osteoporose die Bestimmung von Gliadin- und Endomysium-Antikörpern notwendig. Sind diese negativ, ist eine Gluten-Enteropathie zu 99% ausgeschlossen.

Hepatobiliäre Erkrankungen

Bei hepatobiliären Erkrankungen sind Osteopathien häufig.
  • Bei chronischem Alkoholismus ist dies auf einen direkten toxischen Effekt des Alkohols auf die Osteoblasten zurückzuführen. Die alkoholinduzierte Leberzirrhose ist per se nicht mit einer Osteoporose assoziiert, da die Leberfunktion so drastisch erniedrigt sein müsste, um kein Vitamin D mehr zu produzieren, dass dies mit dem Leben nicht mehr vereinbar wäre und die Patienten vorher verbluten würden.

  • Bei primär biliärer Zirrhose kommt es häufig zu einer Osteopathie. Dies ist zurückzuführen auf

    • eine inadäquate Einnahme von Milchprodukten,

    • die verminderte Absorption von Vitamin D und Kalzidiol,

    • chronische Entzündung per se,

    • nephrogene und fäkale Verluste an Vitamin D und Vitamin-D-Metaboliten,

    • verminderte Bindung von Vitamin D und seinen Metaboliten durch gallensäurebindende Agenzien und

    • die verminderte 25-Hydroxylierung von Vitamin D in der Leber.

  • Weiterhin kommen eine Glukokortikoidtherapie, eine Immunsuppressionstherapie, Malnutrition, verminderte Sonnenexposition und mögliche Lebertoxine als Ursachen der Osteopathie infrage. Auch autoimmunologische Geschehen werden diskutiert.

Pankreasinsuffizienz

  • Osteopathien sind selten bei Patienten mit Pankreasinsuffizienz.

Häufig liegt allerdings eine Malabsorption von Kalzium und Vitamin D bei starker Steatorrhö, schlechter Ernährung und Alkoholismus vor. Die Patienten haben oft Hypokalzämien.
  • Bei zystischer Fibrose ist die Osteopathie allerdings häufiger als bisher gedacht. Dies liegt daran, dass die Lebenserwartung bei diesen Patienten jetzt höher liegt und sie daher ihre Osteopathie erleben. Bei diesen Patienten kommt es auch häufig zu einem Hypogonadismus.

Therapie
Prävention und Therapie der Osteoporose: ▸ Tabelle 2.
Im Vordergrund stehen primär die Kalzium- und Vitamin-D-Therapie, wobei sich die Dosierungen nach den Serum- und Urinmarkern des Knochenstoffwechsels richten. Die intramuskuläre Vitamintherapie (D3-Vicotrat im®) ist zu bevorzugen.

Maligne Erkrankungen

Bei den malignen Erkrankungen stand in der Regel bisher die Osteopathie, verbunden mit dem Auftreten von Knochenmetastasen, die wiederum ein prognostisch ungünstiges Zeichen darstellen, im Vordergrund. Die Patienten haben die eigentliche Osteopathie meist nicht mehr erlebt. Mit den Möglichkeiten der frühzeitigen Diagnose und aggressiven therapeutischen Optionen geschieht es nun aber immer häufiger, dass Patienten nach Heilung doch eine komplexe Osteopathie erleben.
! Deshalb sollte nach mehreren Jahren Rezidivfreiheit besonders durch die betreuenden Allgemeinärzte, aber auch durch die Zentren der Tumornachsorge, an die Entwicklung einer Osteopathie gedacht und entsprechende Knochendichtemessungen eingeleitet werden.

Plasmozytom

Als Faustregel gilt:

Beim Plasmozytom besteht zu fast 80% eine Osteopathie. Pathologische Frakturen sind pathognomonisch für diese Diagnose.

  • Die Osteopathie reicht von fokalen und lytischen Knochenläsionen bis hin zur diffusen Osteopenie und in seltenen Fällen osteosklerotischen Läsionen.

  • Die Prävalenz von Wirbelkörperfrakturen liegt bei 56%.

Häufig kommen auch beide Erkrankungen zusammen vor, da die Inzidenz des Plasmozytoms wie die der Osteoporose in der siebten Dekade am höchsten ist.
Oft wird das Plasmozytom bei diagnostizierter Osteoporose anhand des Verlaufs der Knochendichte diagnostiziert, da diese bei den Patienten nicht so ansteigt, wie dies aufgrund der Therapie zu erwarten ist.
  • Daher haben die Patienten eine normale alkalische Phosphatase.

  • Das Knochenszintigramm ist normal.

Bei 2% der Patienten mit erniedrigter Knochendichte liegt ein Plasmozytom vor.
Bisphosphonate sind die Therapie der Wahl bei Patienten mit Plasmozytom, die Dosis ist höher als bei der Osteoporose. Bisphosphonate führen zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzen und der skeletalen Komplikationen. Die intravenöse Gabe ist vorzuziehen, z. B. 90 mg Pamidronat (Aredia®) oder 6 mg Ibandronat (Bondronat®) alle drei Wochen i. v. oder 4 mg Zoledronat (Zometa®) alle vier Wochen i. v. Neuere Daten zeigen eine Überlegenheit einer Therapie mit Denosumab (Prolia®) vs. der Bisphosphonat-Therapie bzgl. Wirksamkeit und der Häufigkeit bes. unerwünschter Langzeitnebenwirkungen.

Mammakarzinom

Als Faustregel gilt:

Beim Brustkrebs sind besonders Patientinnen mit frühen kleinen Mammakarzinomen, die prämenopausal erfolgreich therapiert wurden, in Gefahr, eine Osteoporose zu erleiden, da sie eine frühzeitige Menopause entwickeln.

Beim Mammakarzinom führt die präventive Gabe von Bisphosphonaten zu einer Hemmung nicht nur der skeletalen, sondern auch der nichtskeletalen Metastasierung.
  • Tierexperimentell konnte gezeigt werden, dass die präventive Gabe von Bisphosphonaten beim Mammakarzinom die Inzidenz von Knochenmetastasen senkt. Dadurch, dass intraossär über die Bisphosphonate die Knochenresorption drastisch gesenkt wird, kommt es zu einer verminderten Ausschüttung von intraossären Wachstumsfaktoren, die sonst eine Einnistung von Malignommetastasen begünstigen würden.

  • Häufig bestehen auch Hyperkalzämien durch die paraneoplastische Sekretion von PTHrP, die an anderer Stelle diskutiert wird.

Neuerdings werden für Patientinnen mit Mammakarzinom auch die selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs, ▸ Tabelle 2) angeboten, wodurch nicht nur die Osteoporose behandelt wird, sondern möglicherweise auch das Rezidiv der Grundkrankheit. Präventiv ist die Gabe von SERMs mit einer Reduktion der Inzidenz des Mammakarzinoms verbunden.

CAVE

! Aromatase-Inhibitoren bewirken einen deutlichen Knochenmassenverlust und führen in bis zu 11% der Fälle zu osteoporoseassoziierten Frakturen.

Therapie der Wahl sind Bisphosphonate, wobei für den Einsatz von Zoledronat eine Mortalitätsreduktion gezeigt wurde.

Prostatakarzinom

Bei Patienten mit Prostatakarzinom kommt es durch die osteoblastischen Metastasen zu einer sklerosierenden Osteopathie. Knochenschmerzen sind die Vorreiter bei Patienten mit metastasierendem Prostatakarzinom.
Auch hier wirken adjuvant gegebene Bisphosphonate wie z. B. 90 mg Pamidronat (Aredia®) alle 2–3 Wochen deutlich analgetisch auf die Knochenmetastasen, da die osteoblastischen Metastasen konsekutiv auch eine osteoklastäre Aktivierung bewirken. Dies wird sichtbar an einer Verminderung der alkalischen Phosphatase bei diesen Patienten. Über die Prävention von Knochenmetastasen bei kleinen Prostatakarzinomen durch die adjuvante Gabe von Bisphosphonaten liegen keine Daten vor. Neuerdings werden auch Zoledronat und Ibandronat eingesetzt.
Die Wirksamkeit von Denosumab (Prolia®) ist gut dokumentiert; es handelt sich um eine zugelassene Indikation.

Hämatologische Erkrankungen

Bei der homozygoten Form der β-Thalassämie besteht eine erhöhte Inzidenz, an Osteoporose zu erkranken. Dies entsteht durch eine Expansion des Knochenmarkraums, was zu einer Verdünnung der Trabekel führt.
Des Weiteren kommt es zu Eisenablagerungen in der Knochenmatrix. So auch bei der Entstehung der Osteoporose bei Hämochromatose. Bei diesen Patienten kommt es jedoch gleichzeitig auch zu einer Störung der hepatischen Funktionen und zu Hypogonadismus, der vermutlich durch Eisenablagerungen im Hoden bedingt ist.
Bei Mastozytosen sind Osteoporosen relativ häufig. Patienten mit dieser seltenen hämatologischen Erkrankung der Mastzellen stellen sich häufig mit den Erstsymptomen einer Osteoporose beim Arzt vor. Die charakteristische Urticaria pigmentosa und auch die Beteiligung von Lymphknoten, Knochenmark, Leber, Milz oder Gastrointestinaltrakt können häufig fehlen. Diese Patienten zeigen häufig eine High-Turnover-Osteopathie. Die Diagnose kann derzeit nur durch Knochenhistologie gestellt werden.
Therapie der Wahl sind Bisphosphonate bzw. Denosumab (Prolia®, ▸ Tabelle 2).

Schwangerschaftsassoziierte Osteopathien

Schwangerschaftsassoziierte Osteopathien teilen sich in mehrere Entitäten auf:
  • Postpartale Wirbelsäulenosteoporose,

  • transiente Schenkelhalsosteoporose,

  • Hyperthyreose-assoziierte Osteopathien,

  • Heparin-Therapie-assoziierte Osteoporose und

  • Magnesiumsulfat-Therapie-assoziierte Osteoporose.

Die postpartale Wirbelsäulenosteoporose tritt gewöhnlich während der ersten drei Monate nach der Geburt des ersten Kindes auf und äuβert sich durch Rückenschmerzen und Körpergröβenverlust.
  • Die Prognose ist relativ gut. Die Osteoporose ist gewöhnlich selbstlimitierend; es kommt zu einer spontanen Erholung der Knochendichte. Diese Form wiederholt sich i. d. R. in späteren Schwangerschaften nicht.

  • Pathophysiologisch werden Zytokine oder das parathormonähnliche Peptid (PTHrP) verantwortlich gemacht.

  • In schweren Fällen muss die Stillzeit abgebrochen und eine Bisphosphonat-Therapie eingeleitet werden.

Die transiente Schenkelhalsosteoporose tritt meist im dritten Trimenon auf und zeigt sich durch periartikuläre und Leistenschmerzen, die bei der Hüftbewegung auftreten.
  • Auch diese Form der lokalen Osteoporose ist selbstlimitierend. Es kommt zu einer spontanen Erholung der Knochendichte, wobei die Hüftschmerzen meist persistieren. Das Wiederauftreten in späteren Schwangerschaften ist sehr selten.

  • Ätiologisch kommen ein niedriger 1,25-Dihydroxycholekalziferolspiegel, lokale Ischämien, ein verminderter venöser Fluss, Knochenmarködeme, Fibrinolyse und neurologische Abnormalitäten in Betracht.

  • In Fällen des High-Turnover ist ein Therapieversuch mit Bisphosphonaten oder Denosumab (Prolia®) indiziert.

Schilddrüsenüberfunktionen in der Schwangerschaft sind nicht selten. Normalerweise kommt es zu einer Verbesserung des Schilddrüsenstoffwechselbilds während der Schwangerschaft; diese wird daher häufig nicht behandelt. Bei solchen Patientinnen sollte die Knochendichte überwacht werden, die Ultraschalldensitometrie bietet sich hier besonders an.
Eine Langzeit-Heparintherapie wird immer wieder als Ursache einer Osteoporose dargestellt.
  • Frauen mit einer Vorgeschichte von tiefen Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien haben eine 5- bis 12-prozentige Rezidivrate während der Schwangerschaft. Und da eine Marcumar-Therapie kontraindiziert ist, werden diese Patientinnen auf Heparin eingestellt. In retrospektiven Analysen wurde die Inzidenz der Osteoporose auf 17% eingeschätzt. Studien, die die Knochendichte während der Schwangerschaft gemessen haben, zeigten Inzidenzen zwischen 30 und 40%.

  • Pathophysiologisch kommt es wohl zu einer reduzierten Mineralisation und einem Anstieg der zirkulierenden Kalziumspiegel sowie erhöhter osteoklastärer Aktivität und verminderter Knochenkollagensynthese.

  • Therapeutisch wird versucht, die niedrigstmögliche Dosis Heparin zu verwenden. Bei einigen Patientinnen wurden postpartal Bisphosphonate eingesetzt.

Obwohl keine Ergebnisse mit niedermolekularem Heparin vorliegen, sollte versuchsweise hierauf umgesetzt werden.
Magnesiumsulfat wird zur Wehenhemmung eingesetzt und beeinflusst die Kalziumhomöostase im Sinne der Induktion einer Hypokalzämie und Hyperkalziurie. Einzelne Fälle einer infantilen Osteopenie und einer kongenitalen Rachitis wurden beschrieben. Die Studien sind zu klein, um endgültige Schlüsse zu ziehen und generelle Prophylaxe bei Magnesiumsulfat-Therapie zu empfehlen. Patientinnen mit zusätzlichen anderen Risikofaktoren sollten kontrolliert werden.

Posttransplantations-osteopathien

Seit der Einführung potenter Immunsuppressiva ist die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten nach Herz- und Lebertransplantationen wesentlich gestiegen. Dadurch sind die Auswirkungen von immunsuppressiven Therapien auf den Knochen erst offenbar geworden.
  • Glukokortikoide führen zu einer Hemmung der Knochenneubildung und stimulieren die Knochenresorption.

  • Cyclosporine und andere Immunsuppressiva stimulieren Knochenneubildung und -resorption. Von den Immunsuppressiva sind

    • Calcineurin-Inhibitoren (CNI):

      Cyclosporin A (Sandimmun®), Tacrolimus (Prograf®);

    • IMPDH-Hemmer:

      MMF, Mycophenolat mofetil (Cellcept®) oder MPS, Mycophenolatsodium (Myfortic®);

    • mTOR-Inhibitoren (mTI):

      Sirolimus (Rapamune®), Everolimus (Certican®).

    • Die Induktionstherapie zur Prophylaxe der akuten Abstoβung erfolgt auch mit IL 2 Ab (Interleukin-2-Rezeptor-Antikörper; Zenapax® oder Simulect®).

    • Im Rahmen der Nierentransplantation zeigen nur Tacrolimus oder Cyclosporin A die negativen Wirkungen auf den Knochen.

Die Frakturraten schwanken zwischen 18–50% nach Herz- bzw. Lebertransplantation. Der Knochenmasseverlust tritt am fulminantesten im ersten halben Jahr nach der Transplantation auf und beträgt bis zu 35% des Ausgangswerts. Dieser Ausgangswert war zudem häufig bei Patienten vor Herz- und Lebertransplantation bereits durch Immobilisation aufgrund der Grundkrankheit erniedrigt.
  • Bei Patienten vor Organtransplantation sollte ein osteologischer Status mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, Erhebung von Knochendichte und Knochenmarkern sowie Röntgenuntersuchung erhoben werden.

  • Nach Transplantation sollte die Knochendichte nach 6, 12, 18 Monaten und dann jährlich kontrolliert werden. Wichtig ist, andere Ursachen von Osteopathien wie z. B. begleitende Hyperthyreose oder vor allem Hypogonadismus auszuschlieβen.

Therapeutisch steht die gesamte Osteoporose-Stufentherapie zur Verfügung, wobei insbesondere die Substitution bei Hypogonadismus eine einfache und komplikationslose Methode ist. In Abhängigkeit vom Knochendichtewert vor der Transplantation sollten die Patienten bereits vor Transplantation und nicht erst bei erniedrigten Werten mit einer Bisphosphonat-Therapie bzw. mit Denosumab (Prolia®) behandelt werden.

Rheumatische Erkrankungen

  • Patienten mit rheumatoider Arthritis erleiden lokale Osteoporosen an den entzündeten Gelenken und systemischen Knochenmassenverlust durch die immunsuppressive und Glukokortikoidtherapie.

  • Patienten mit Vaskulitiden weisen in der Regel nur eine glukokortikoidinduzierte Osteoporose auf.

Die lokale Osteopathie ist einerseits induziert durch Entzündungsmediatoren, die Osteoklasten aktivieren, andererseits durch eine makrophageneigenständige Osteolyse. Die eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit und Immobilisation trägt weiter zum Knochenmasseverlust bei. Der generalisierte Knochenmasseverlust findet insbesondere in der ersten Frühphase der rheumatoiden Arthritis statt und ist mit der Krankheitsaktivität assoziiert. Dies spricht für die Hypothese, dass auch systemische Zytokine Osteoklasten stimulieren und weniger die Glukokortikoidtherapie Ursache der Erkrankung ist.
Bei Morbus Bechterew liegt ebenfalls eine chronische Infektion insbesondere der Wirbelsäule und des Stammskeletts vor. Obwohl in der Frühphase der Erkrankung lokale Knochenresorptionen gesehen werden, kommt es doch bei den meisten Patienten zu einer Knochenneuformation und Ankylosierung der Wirbelsäule. Viele Studien konnten eine erhöhte Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen wegen der häufigen Wirbelsäulenschmerzen, die diese Patienten mit ankylosierender Spondylitis haben, und der hohen Inzidenz an paraspinalen Kalzifikationen und Syndesmophytenbildung feststellen. Diese Frakturen werden häufig nicht bemerkt. Eine Verminderung der Wirbelsäulenknochendichte wurde als Immobilisationseffekt der Wirbelsäule bei progressiver Ankylose dargestellt. Die appendikuläre Knochendichte an peripheren Messorten bleibt normal.
Generalisierte Arthrosen scheinen eher das Gegenteil von Osteoporose zu sein, und so haben diese Patienten eine reduzierte Häufigkeit von Wirbelkörperfrakturen. Dies konnte osteodensitometrisch und anhand der Frakturraten gezeigt werden. Der Unterschied blieb auch, wenn man Faktoren wie Alter, körperliche Aktivität, Übergewicht sowie Rauchen und die Anzahl der Hormonsubstitutionstherapien adjustierte. Die Mechanismen, die für dieses Verhältnis verantwortlich gemacht werden können, bleiben unklar.

Zusammenfassende Therapieempfehlungen

Grundsätzlich gilt:

Osteologische Therapien gehören in die Hand eines erfahrenen Arztes, am besten eines Arztes mit der Spezialisierung „Osteologie”.

Die osteologische Therapie orientiert sich an folgenden Prinzipien: Interdisziplinarität und Sicherstellen der Compliance (da Therapiedauer bis zu einer Dekade).
Die Maβnahmen umfassen physikalische Therapie, Diät, Selbsthilfegruppen, Orthesen und die medikamentöse Therapie. Letztere wird entsprechend des in ▸ Tabelle 2 dargestellten Stufenschemas durchgeführt.
Stufe I
Stufe I der medikamentösen Therapie ist die mildeste und sicherste Form der Prävention. Diese ist allein schon mit einer Reduktion der Schenkelhalsfrakturrate assoziiert.
  • Nebenwirkungen sind vor allem subjektiv gastrointestinal. Das Auftreten von Hyperkalzämien, Gefäβverkalkungen oder Nierensteinen ist nicht erhöht. Ein Monitoring ist bei Risikopatienten erforderlich.

  • Kalzium kann durch Diät und insbesondere kalziumreiche Mineralwässer ersetzt werden.

  • Bei manifesten Osteomalazien und Vitamin-D-Mangel kann genuines Vitamin D vorübergehend mit 5.000–10.000 IE/d dosiert werden.

Stufe II
Stufe II ist die Hormonsubstitutionstherapie (HRT, ▸ J 5 Hormonsubstitution in der Postmenopause).
  • Kontraindikationen einer HRT sind das Vorliegen von Mammakarzinomen, eine familiäre Mammakarzinombelastung, eine aktive Beinvenenthrombose, anamnestische Thrombose und Gallenerkrankungen.

    • Beim Mann ist die Prostatahyperplasie eine relative Kontraindikation. Ein PSA-Monitoring ist nicht nötig, da eine Induktion des Prostatakarzinoms durch HRT bisher nicht beschrieben wurde.

  • Im Zweifel können zur Knochenprotektion SERMs gegeben werden, die auch am Uterus zu keiner Proliferation führen und daher ohne Gestagene gegeben werden können.

    Über Langzeitnebenwirkungen dieser Substanzklasse liegen inzwischen 10-Jahres-Ergebnisse vor, die keine schwerwiegenden unerwarteten Arzneimittelwirkungen zeigten.

Stufe Illa
Bei Stufe IIIa stehen die Bisphosphonate und Denosumab zur Verfügung.
  • Bisphosphonate haben eine sehr hohe Affinität zum Knochen.

    Je nach Art des Bisphosphonats verbleiben sie aber auch sehr lange im Knochen. Dies gilt insbesondere für das Alendronat, das nach einer mittleren Therapiezeit von 3–5 Jahren über 10 Jahre im Knochen verbleibt. Dass dies nicht ohne Folgen bleiben kann, wird später gezeigt.

  • Bisphosphonate hemmen die Wirkung der Osteoklasten, indem sie aktiv die resorptive Wirkung inhibieren. Sie hemmen den Nachschub an Vorläuferzellen, verzögern die Differenzierung und fördern die Apoptose, das Absterben dieser Zellen. Des Weiteren kommt es reaktiv zu einer Wirkung auf die osteoblastären Zellen und somit sekundär zu einem Knochenaufbau.

  • Es gibt verschiedene starke Bisphosphonate. Das älteste ist das Etidronat, das modernste das Zoledronat. Zurzeit sind verschiedene Bisphosphonate zur Therapie der Osteoporose zugelassen.

  • Die Bisphosphonate werden einmal wöchentlich, einmal monatlich oder einmal monatlich oral gegeben. Für die intravenöse Anwendung gibt es Bisphosphonate, die alle drei Monate bzw. alle Jahre infundiert werden müssen.

Die Wirkung auf die Frakturraten bei Patienten mit Osteoporosen erklärt sich zu einem Drittel über die Zunahme der Knochendichte. Hierbei wird an allen Messorten (insbesondere an Wirbelsäule und Schenkelhals) die mit DXA gemessene Knochendichte signifikant gegenüber Plazebo gesteigert. Auch bei Patienten, die keinen Anstieg der Knochendichte unter einer Bisphosphonat-Therapie verzeichnen, kommt es zu einer Hemmung der Frakturrate.
  • Unter einer laufenden Bisphosphonat-Therapie werden die Knochendichten bei den Patienten alle 1–2 Jahre gemessen. Die Knochenumbaumarker können alle 3–6 Monate im Blut gemessen werden, umso zu zeigen, dass die Bisphosphonat-Therapie erstens noch eingenommen wird und zweitens auch effektiv ist.

  • Die modernere Therapie ist die Therapie mit Denosumab (Prolia®) 2 × pro Jahr 1 Injektion s. c. Die Wirksamkeit von Denosumab auf die Knochendichte von LWS und Schenkelhals hält über Jahre hinweg an und zeigt kein Plateau wie bei den Bisphosphonaten. Die Hemmung der Frakturrate ist auch bei älteren Patienten deutlich signifikant und dies auch in Bezug auf die Schenkelhalsfrakturrate.

Nebenwirkungen der Bisphosphonate
  • Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Bisphosphonate zählen bei der oralen Aufnahme im Wesentlichen die klinisch induzierten Ösophagitiden, die bei den oral verabreichten wöchentlichen Präparaten vorkommen können, wenn die Einnahmetechnik nicht richtig befolgt wird.

  • An Langzeitnebenwirkungen bei Alendronat sind jetzt neuerdings spontane Femurschaftfrakturen beschrieben worden, bei denen es histologisch systemisch zu einem verminderten Knochenumbau gekommen ist. An der Frakturstelle selbst wurden sog. Riesenosteoklasten lokalisiert, sodass angenommen werden könnte, dass es hier zu einer Non-Response verschiedener Osteoklasten kommen kann.

    Hierbei handelt es sich um neuere Daten, die noch im Bereich der Forschung liegen.

  • Intravenöse Bisphosphonate können nach der ersten Infusion bzw. Injektion zu grippeähnlichen Symptomen führen, die gut auf Paracetamol bzw. nichtsteroidale Antiphlogistika ansprechen.

    Besonders bei der Jahresinfusion mit Zoledronat (Aclasta®) kommt dies bei bis zu 30% der Patienten vor. Bei der zweiten Infusion tritt dies nicht mehr auf.

  • Sehr gefürchtet ist das extrem seltene Auftreten von Kiefernekrosen in der benignen osteologischen Situation. Dies betrifft aber im Wesentlichen Patienten, die einen vorgeschädigten Kieferstatus haben bzw. die mit Glukokortikoiden oder immunsuppressiv behandelt werden.

  • Die subjektiven unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Denosumab (Prolia®) sind in der Praxis vernachlässigbar niedrig, nennenswerte Langzeitnebenwirkungen bisher nicht bekannt oder publiziert.

Stufe IIIb
Bei Stufe IIIb ist der Hauptansatzpunkt die Stimulation des Knochenaufbaus durch direkte Erhöhung des Knochenumbaus. Strontiumranelat aktiviert durch seinen dualen Wirkansatz den
Knochenaufbau und bremst gleichzeitig den Knochenabbau, Teriparatid ist deutlich stärker anabol wirksam, muss aber täglich s.c. injiziert werden.
  • Wichtig in der Osteoporose-Therapie ist vor allem der Aufbau von neuem gesundem Knochen. Hier zeigen sich unter Strontiumranelat (Protelos®) eine signifikante Zunahme der Kortikalisdicke und der Trabekelanzahl sowie eine verbesserte Trabekelstruktur und biomechanische Kompetenz. Erste Ergebnisse zeigen, dass Strontiumranelat auch nach mehrjähriger antiresorptiver Therapie den Knochenaufbau reaktiviert. Einige schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen haben den Einsatz limitiert.

  • Mit Parathormon (Forsteo®) steht ein potentes osteoanaboles Therapeutikum zur Verfügung, das einzigartig in der Wirkungsweise ist. Es ist das einzige Osteoporose-Therapeutikum, welches uns ermöglicht, neue Knochen bei Patienten zu induzieren. Dies ist insbesondere bei Patienten mit erniedrigter Knochenabbaurate mit einem groβen Benefit verbunden. Insbesondere auch die analgetische Wirkung dieser Therapie lässt die Patienten über die täglichen Injektionen hinwegsehen.

    • In der Regel wird diese Therapie gut vertragen, sodass zwei Jahre Therapiedauer von den Patienten in Kauf genommen werden. Diese relativ kurze Therapiezeit ist ein weiterer Vorteil im Vergleich zu anderen Osteoporose-Therapeutika die drei oder fünf Jahre lang gegeben werden müssen.

    • Nach einer Parathormon-Therapie kommt es auch nach Beendigung der Injektionsphase zu einem anhaltenden Knochenaufbau und einer Verminderung der vertebralen Frakturrate.

    • Gegenüber dem 1–34-Parathormon entfaltet das 1–84-Parathormon (Preotact®) auch eine Wirkung über den C-terminalen Parathormonrezeptor, der sich besonders zahlreich auf den für die trabekuläre Vernetzung verantwortlichen Osteozyten befindet.

  • In den nächsten Jahren ist mit Einführung der Sklerostinantikörper zur anabolen Therapie der Osteoporosen ein neues potentes Arzneimittel zu erwarten.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

Allolio and Schulte, 1996

Allolio B Schulte HM Praktische Endokrinologie 1996 Urban & Schwarzenberg München

Marcus and Feldman, 1996

Marcus R Feldman D Osteoporosis 1996 Academic Press San Diego

Wüster, 1998

C. Wüster Bisphosphonate bei Osteoporose und anderen Knochenerkrankungen. Der Kassenarzt 8 1998 42 47

Wüster, 1997

C. Wüster Klinik und Therapie der Osteoporose. Seibel M Stracke H Metabolische Osteopathien 1997 Schattauer Verlag Stuttgart, New York 161 193

Wüster, 1994

C. Wüster Schilddrüse und Osteoporose. Reinwein D Weinheimer B Schilddrüse 1993: Therapie der Hyperthyreose 1994 De Gruyter Berlin, New York 380 392

Wüster et al., 2001

C. Wüster R. Abs B.A. Bengtsson The influence of growth hormone (GH) deficiency, GH replacement therapy and other aspects of hypopituitarism on fracture rate and bone mineral density. J Bone Miner Res 16 2001 398 405

Wüster et al., 1998

C. Wüster K. Engels E. Renner Messwertinterpretation in der Osteodensitometrie Dtsch Ärztebl 41 1998 B1990 B1994

Wüster and Ziegler, 1999

C. Wüster R. Ziegler Metabolische Knochenerkrankungen. Scherbaum W Lehrbuch für Innere Medizin 1999 Thieme Verlag Stuttgart 350 373

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen