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B978-3-437-22107-1.50325-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50325-3

978-3-437-22107-1

Klinische Graduierung der Osteoporose.

Tabelle 1
Schweregrad Indikation
0
  • Knochenmineralgehalt niedrig (-1,0 bis –2,5 SD unter Mittelwert)

  • Keine Frakturen und keine der genannten Risikofaktoren

  • In der Regel liegen zwischen Risikoerkennung und dem Eintritt erster Frakturen Jahre.

1
  • Knochenmineralgehalt erniedrigt (ab –2,5 SD unter Mittelwert)

  • Keine Frakturen

  • Der Eintritt erster Knochenbrüche kann jederzeit in Zusammenhang mit inadäquater Belastung erfolgen.

  • Eine Therapie muss eingeleitet werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn

    • zusätzliche Risikofrakturen vorliegen, z. B. eine Glukokortikoidtherapie, oder

    • bei Frauen ab dem 70. und bei Männern ab dem 80. Lebensjahr.

2
  • Knochenmineralgehalt erniedrigt, erste Wirbelkörperfrakturen. Damit hat sich das Risiko weiterer Frakturen vervielfacht.

  • Eine Risikoabsenkung nach Pharmakotherapie wird bereits im ersten Jahr nach Therapiebeginn erkennbar.

  • Schmerztherapie und Rehabilitationsbemühungen (Training der Rumpfmuskulatur und Verordnung einer Rückenorthese) gewinnen an Bedeutung.

3
  • Knochenmineralgehalt erniedrigt, multiple Frakturen (mehr als 3 Wirbelkörperfrakturen und/oder extravertebrale Frakturen).

  • Die Möglichkeiten der Pharmakotherapie zur Senkung des Risikos weiterer Frakturen sind umso ausgeprägter. Alle Möglichkeiten müssen ausgenutzt werden, da eine weitere Krankheitsprogression immer auch ein Fortschreiten der Beschwerden bis hin zur Abhängigkeit von Fremdhilfe oder Einweisung in ein Pflegeheim bedeuten kann.

  • Schmerztherapie und Rehabilitationsmaβnahmen; bei einem Teil der Patienten sind im Rahmen eines stationären Heilverfahrens gegebenenfalls auch

    • Gehschule mit Sturzprävention,

    • Kräftigung der Muskulatur zum Erhalt der Fähigkeit zur Selbstversorgung und/oder

    • Verordnung einer Rückenorthese

  • absolut indiziert.

Graduierung klinischer Studien zu einzelnen Medikamenten.

Tabelle 2
Graduierung Beschreibung
1 Es liegen die Ergebnisse mehrerer randomisierter, kontrollierter, prospektiver Doppelblindstudien (RCT) oder Metaanalysen vor, die konsistent sind, also in ihrer Aussage übereinstimmen.
2 Es liegen die Ergebnisse mehrerer RCT vor, deren Ergebnisse allerdings inkonsistent sind, oder es liegt nur ein RCT vor, der eine Wirkung nahelegt.
3 Es liegen die Ergebnisse von Kohortenstudien oder von retrospektiven Hochrechnungen vor, die die Wirksamkeit eines Medikaments wahrscheinlich machen.
4 Es besteht ein Expertenkonsensus oder ein systematischer Review wissenschaftlicher Literatur, die die Wirksamkeit einer Behandlung wahrscheinlich machen.

Osteoporose

M. Pfeifer

Kernaussagen

  • Die Osteoporosen zählen zu den metabolischen Knochenerkrankungen. Man unterscheidet die primäre Osteoporose von sekundären Formen.

  • Die Osteopenie bezeichnet eine quantitative Verminderung der Knochenmasse im Vergleich zu altersentsprechenden Gesunden.

  • Zur Frühdiagnostik eignet sich die Bestimmung des Knochenmineralsalzgehalts mittels Densitometrie.

  • Die Prävention beginnt sinnvollerweise bereits im Kindesund Jugendalter.

  • Milch und Milchprodukte sind bei der Kalziumversorgung von herausragender Bedeutung.

  • Eine adäquate Vitamin-D-Versorgung ist sicherzustellen.

  • Die Therapie der Osteoporose erfolgt entsprechend den im März 2003 durch den DVO erstmals verabschiedeten S3-Leitlinien und deren Aktualisierungen 2006, 2009 und 2014.

  • Patienten mit Wirbelsäulenosteoporose bedürfen der Schmerzbehandlung, um Frühmobilisation nach frischer Fraktur und Bewegungstherapie beim chronischen Schmerzbild zu ermöglichen.

  • Bewegungstherapie zur Muskelkräftigung und Sturzprävention ist integraler Bestandteil jeder Osteoporosetherapie.

Vorbemerkungen

Die Osteoporosen zählen zu den metabolischen Knochenerkrankungen, bei denen durch eine Verminderung der Knochenmasse, -Struktur und -funktion eine Fraktur bereits bei geringfügigem Trauma eintreten kann. Man unterscheidet die primäre Osteoporose von sekundären Formen, bei denen spezifische Erkrankungen den Knochensubstanzverlust auslösen. Die klinisch manifeste Osteoporose mit bereits eingetretenen Frakturen wird von der präklinischen Osteoporose (Osteopenie) ohne Frakturen abgegrenzt.
Die Osteopenie bezeichnet eine quantitative Verminderung der Knochenmasse im Vergleich zu altersentsprechenden Gesunden oder zur sogenannten „Peak Bone Mass” (= die maximale, während eines Lebens bis zum 30. Lebensjahr erreichte Knochenmasse).
Eine fortgeschrittenere Osteoporose ist auch immer mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden. Parallel zur Osteoporose entwickelt sich eine Sarkopenie, das heiβt eine Verminderung der Muskelmasse, die über eine Beeinträchtigung von Muskelkraft und -koordination zu vermehrten Stürzen und sturzabhängigen Knochenbrüchen führt. Aufgrund kontinuierlich zunehmender Lebenserwartung gewinnt dieser Aspekt als sogenanntes Frailty-Syndrom immer mehr an Bedeutung.
Die WHO veröffentlichte folgende Krankheitsdefinition (für Frauen): Peak-Bone-Mass-Werte, die innerhalb einer Standardabweichung (SD) um den Mittelwert streuen, sind normal; von Osteoporose spricht man bei einer Abweichung um mehr als –2,5 SD vom Mittelwert. Messergebnisse, die zwischen –1 und –2,5 SD liegen bezeichnet man als Osteopenie. Zusätzlich zur Knochenmineralsalzbestimmung wurde in den letzten Jahren zur besseren Abschätzung des Frakturrisikos ein Konzept von Risikofaktoren eingeführt, von denen als wichtigste
  • eine bereits vorliegende Fraktur nach dem 50. Lebensjahr,

  • eine orale Glukokortikoidtherapie > 7,5 mg Prednisolonäquivalent > 3 Monate,

  • eine rheumatoide Arthritis,

  • die proximale Femurfraktur eines Elternteils sowie

  • Untergewicht (BMI < 20 kg/cm2),

  • Nikotinkonsum,

  • multiple Stürze,

  • Immobilität und

  • Epilepsie genannt seien.

Klinische Graduierung der Krankheit

Die klinische Graduierung der Osteoporose erfolgt nach Schweregrad. ▸ Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Stufeneinteilung und die entsprechende Indikation.

Diagnostische Voraussetzungen

Die Erkennung von Frakturen und frakturbedingten Verformungen gelingt durch konventionelle Röntgenaufnahmen. Im Bereich der Wirbelsäule kommt dem Grund- und Deckplatteneinbruch die Wertigkeit einer vollständigen Fraktur zu. Das Ausmaβ der Verformung durch eine Wirbelkörperfraktur lässt sich durch die Messung der Höhe eines Wirbelkörpers (Vorder-, Mittel- und Hinterkante) und deren Vergleich mit den benachbarten Wirbeln objektivieren. Dadurch lassen sich frakturbedingte Höhenminderungen (> 4 mm oder > 20%) frühzeitig erkennen und das Fortschreiten der Erkrankung bzw. ein Therapieerfolg sensitiv dokumentieren.
Zur Frühdiagnostik eignet sich die Bestimmung des Knochenmineralsalzgehalts mittels Densitometrie. Die gängigste Methode beruht auf der unterschiedlichen Absorption ionisierender Strahlen durch Knochen- und Weichgewebe. Bei der DEXA-Technik (Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry) wird die Abschwächung eines Röntgenstrahls zur Ermittlung der Knochendichte herangezogen und eine sogenannte Flächendichte (Kalziumgehalt in g/cm2 untersuchter Fläche) bestimmt. In den im März 2009 durch den Dachverband osteologischer Fachgesellschaften (DVO) verabschiedeten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose wird die DEXA-Technologie als einziges Verfahren empfohlen, das eine Behandlungsentscheidung heranführen kann (www.dv-osteologie.de).

Prävention der Osteoporose

Die Prävention beginnt sinnvollerweise bereits im Kindesund Jugendalter durch Sicherstellung
  • einer genügenden Kalziumzufuhr (1000–1500 mg/Tag) mit Vermeidung von zu viel Phosphat,

  • ausreichende körperliche Belastung (Seilspringen und andere Sprungsportarten) sowie

  • das Vermeiden längerer Phasen eines Mangels an Sexualhormonen während des Knochenaufbaus bis zum Erreichen der maximalen Knochenmasse.

Hormonersatz nach der Menopause

Das postmenopausale Östrogendefizit ist der bedeutendste Risikofaktor bei der Entwicklung der Osteoporose der Frau. Er könnte durch Östrogensubstitution weitgehend verhindert werden. Seit dem vorzeitigen Ende der sogenannten WHI-Studie (Women's Health initiative) im Mai 2002 jedoch, werden Östrogene und/oder Gestagene weder zur Prävention noch zur Therapie der Osteoporose weiter empfohlen. Im Rahmen dieser prospektiven, randomisierten und placebokontrollierten Studie (RCT) bei 16.608 postmenopausalen Frauen zwischen 50 und 79 Jahren war zwar nach 5,2 Behandlungsjahren mit 0,625 mg konjugierten Östrogenen und zusätzlich 2,5 mg/Tag Medroxyprogesteronacetat ein um 34% vermindertes Risiko für Schenkelhalsfrakturen, ein um 37% geringeres Risiko für kolorektale Karzinome und ein 17% niedrigeres Risiko für Karzinome des Endometriums beobachtet worden; die erhöhten Risiken hingegen für Brustkrebs (+26%), koronare Herzerkrankung mit Herzinfarkt (+29%), Schlaganfall (+41%) und Lungenembolie (+113%) fielen jedoch so stark ins Gewicht, dass die Studie vorzeitig beendet und als Konsequenz die hormonersetzende Behandlung nur noch für kürzere Zeiträume von bis zu etwa 5 Jahren zur Behandlung klimakterischer Beschwerden eingesetzt werden sollte.

Ernährung

Der tägliche Kalziumbedarf wird mit 800–1000 mg und nach der Menopause mit 1500 mg angegeben. Milch und Milchprodukte sind bei der Kalziumversorgung von herausragender Bedeutung. Bei Unverträglichkeiten (Laktasemangel, Milcheiweiβallergie) können kalziumreiche Mineralwässer oder Kalziumpräparate genutzt werden (Calcium beta® 500 mg/1000 mg, Calcium STADA® 500 mg/1000 mg). Eine Nierensteinanamnese stellt keine Kontraindikation zur regelrechten Kalziumzufuhr dar.

CAVE

Die Zufuhr von Phosphat (Colagetränke, Fleisch) limitiert die intestinale Kalziumaufnahme und ist daher zu begrenzen.

Eine adäquate Vitamin-D-Versorgung kann über den Verzehr fettreicher Seefische zweimal wöchentlich gewährleistet werden. Weil mit zunehmender Entfernung von der Küste der Fischverzehr seltener wird, sollte, insbesondere bei der älteren Bevölkerung, die Indikation zur Supplementation von Vitamin D groβzügig gestellt werden (Dekristol® 20.000 I. E. eine Kapsel alle 2–4 Wochen). Diese Empfehlung gilt auch vor dem Hintergrund, dass jeder dritte über 65-Jährige einmal pro Jahr einen schweren Sturz erleidet, der einer ärztlichen Behandlung bedarf. Vitamin D in einer Dosierung von 800–2000 I. E./Tag verbessert die Muskelfunktion sowie die Balance und das Gleichgewicht und kann damit Knochenbrüchen vorbeugen. In einer 2012 veröffentlichten Metaanalyse konnte bei 31.022 Personen mit einem Durchschnittsalter von 76 Jahren der Nachweis erbracht werden, dass durch eine adäquate Vitamin-D-Gabe das Risiko für Schenkelhalsbrüche um 30% und für andere nichtvertebrale Frakturen um 14% gesenkt werden kann.

Therapie

Pharmakologische Therapie der Osteoporose

Die Therapie der Osteoporose erfolgt entsprechend den im März 2003 durch den DVO erstmals verabschiedeten S3-Leitlinien und deren Aktualisierungen 2006, 2009 und 2014, die auch der folgenden Darstellung verschiedener Behandlungsoptionen zugrunde liegen.
Die spezifische medikamentöse Therapie wird empfohlen, wenn das auf der Grundlage der derzeit verfügbaren epidemiologischen Daten geschätzte Zehnjahresrisiko für Wirbelkörperund Hüftfrakturen > 30% beträgt und die mit DEXA gemessenen T-Scores < 2,0 SD liegen. Dieser T-Score kann allerdings bei Vorliegen der eingangs (s. Vorbemerkungen) beschriebenen Risikofaktoren erheblich modifiziert werden. So sollte beispielsweise bei Vorliegen einer längerfristigen Glukokortikoidtherapie eine Therapie bereits ab einem T-Score < -1,5 SD begonnen werden. Alleiniges Kriterium für den Wirksamkeitsnachweis eines Verfahrens ist dabei sein Einfluss auf eine signifikante Verminderung des Risikos für Wirbelkörperfrakturen um etwa 50%. Die Graduierung der gegenwärtig vorliegenden klinischen Studien zu den einzelnen Medikamenten ist in ▸ Tabelle 2 zusammengefasst.

Basistherapie

Kalzium und Vitamin D
Die Supplementation von Kalzium und Vitamin D führte bei Altenheimbewohnern mit einem Durchschnittsalter von 80 Jahren zu einer 43-prozentigen Reduktion des Risikos für Schenkelhalsbrüche und bei über 65-jährigen Männern und Frauen zu einer Halbierung des Risikos für extravertebrale Frakturen. Dabei scheint insbesondere dem Vitamin D eine besondere Bedeutung zuzukommen (s. Ernährung).
Da eine zwischenzeitlich diskutierte Erhöhung des Risikos für Herzinfarkte und Schlaganfälle durch neuere Studien weitgehend ausgeräumt werden konnte, erhält die Kombination aus Kalzium und Vitamin D eine A-Klassifikation. Empfohlen werden 800–1200 mg Kalzium und 800–1200 I. E./Tag Vitamin D (Calcimagon®-D3, Calcium D3 STADA®, Calcium D3 ratiopharm®).

Knochenmineralsalze

Fluoride
Die Datenlage zu den Fluoriden ist uneinheitlich. In zwei Studien wurde eine Senkung des Risikos vertebraler Frakturen unter Gabe von Natriumfluorid bzw. Monofluorphosphat gefunden. Eine weitere Studie konnte 1998 diesen Effekt auf Wirbelkörperfrakturen (WK-Frakturen) allerdings nicht bestätigen. Daten zur Wirkung der Fluoride auf extravertebrale Frakturen liegen nicht vor.
Die Fluoride erhalten somit eine B-Klassifikation. Empfohlen werden 20 mg Fluoridionen bei Monofluorphosphat (Ossofortin plus® 20 mg/Tag Fluorid oder Tridin®-Kautabletten 3 Tbl./Tag).
Strontiumranelat
Im Rahmen der Spinal-Osteoporosis-Treatment-Intervention-Studie (SOTI) wurden 1649 postmenopausale Frauen mit verminderter Knochendichte und mindestens einer WK-Fraktur im Rahmen eines RCT entweder mit 2 g Strontiumranelat oder Placebo über 3 Jahre behandelt. Danach nahm das Risiko weiterer WK-Frakturen um 41% ab, während die Knochendichte an der LWS um 14,4% und am Schenkelhals um 8,3% anstieg. In Verlauf der Treatment-Of-Peripheral-Osteoporosis-Studie (TROPOS) wurden 5091 postmenopausale Frauen mit Osteoporose ebenfalls entweder mit 2 g Strontiumranelat oder Placebo über 5 Jahre therapiert. Im Endergebnis verminderte sich das Risiko nicht vertebraler Frakturen um 19%. In einer Subgruppe mit einer besonders niedrigen Knochendichte von < –3,0 SD ergab sich sogar eine Senkung des relativen Risikos um 38%. Im Wesentlichen konnten diese Ergebnisse in weiteren Studien bei über 80-jährigen Patientinnen und bei Männern bestätigt werden. Dabei sind die Behandlungseffekte auch noch über 5 und 10 Jahre nachweisbar. An Nebenwirkungen wurden
  • Übelkeit (7,2 vs. 4,4%),

  • Durchfälle (6,7 vs. 5,0%),

  • Kopfschmerzen (3,4 vs. 2,4%) und

  • Dermatitiden (5,5 vs. 4,1%)

beschrieben. Kürzlich wurde eine „Rote-Hand-Warnung” bezüglich eines vermehrten Auftretens von venösen Thrombembolien verschickt. Ein zusätzliches Problem besteht darin, dass Strontium mit einem höheren Atomgewicht als Kalzium im Knochengewebe eingelagert wird, sodass aufgrund der stärkeren Absorption ionisierender Strahlung bei der Messung der Knochendichte falsch hohe Werte entstehen, die zwar teilweise durch einen Korrekturfaktor berichtigt werden können, aber dennoch die Interpretation von Verlaufskontrollen der Knochendensitometrie erheblich erschweren.
Aufgrund der nachgewiesenen Senkung sowohl vertebraler als auch extravertebraler Frakturen erhält Strontiumranelat eine A-Klassifikation. Empfohlen werden 2 g Protelos® in Wasser aufgelöst eine halbe Stunde vor dem Zubettgehen.

Bisphosphonate

Etidronat
Zum Etidronat liegt eine randomisierte Studie vor, die einen Nutzen im Sinne verringerter Frakturen dokumentiert. Ein signifikanter Unterschied ergab sich nur für eine prädefinierte Subgruppe von Frauen mit besonders niedriger Knochendichte. Daten zum Einfluss auf das Risiko für Hüftfrakturen wurden lediglich in einer retrospektiven Kohortenstudie gesammelt.
Etidronat erhält deshalb eine B-Klassifikation. Empfohlen wird die Gabe von 400 mg/Tag Etidronat, das zur Vermeidung von Mineralisationsstörungen nur über 14 Tage im Wechsel mit Kalzium und gegebenenfalls auch Vitamin D in vierteljährlichen Abständen zyklisch verabreicht werden sollte (Didronel®-Kit 400, Etidronat 200 mg Jenapharm®).
Alendronat
Bei vorbestehenden WK-Frakturen senkt das Aminobisphosphonat Alendronat (plus Kalzium und Vitamin D) nicht nur den absoluten Anteil der Studienteilnehmerinnen, die während eines Studienzeitraums von 3 Jahren neue Wirbelkörperfrakturen erlitten von 15 auf 8%, sondern vermindert gleichzeitig das Risiko für Radiusfrakturen von 4,1 auf 2,2% und für Hüftfrakturen von 2,2 auf 1,1%. Weiterhin senkt Alendronat das Frakturrisiko bei glukokortikoidinduzierter Osteoporose und wirkt nachgewiesenermaβen auch bei der Osteoporose des Mannes. Eine Langzeitstudie dokumentiert die Sicherheit der Behandlung über inzwischen 10 Jahre, wobei allerdings ab dem 5. bis 10. Behandlungsjahr das Risiko sogenannter atypischer Femurschaftfrakturen ansteigt. Ätiologie und Pathogene dieser sehr seltenen Frakturen sind bisher völlig unklar; ihre Häufigkeit liegt geschätzt bei etwa 1 : 10.000.
Alendronat erhält eine A-Klassifikation. Empfohlen werden eine Tablette zu 70 mg/Woche, die zur Vermeidung von Schleimhautreizungen in der Speiseröhre zusammen mit einem groβen Glas Wasser in aufrecht stehender Körperhaltung möglichst eine halbe Stunde vor dem Frühstück auf nüchternen Magen eingenommen werden sollte (Alendromed® 70 mg, Alendron beta® 70 mg).
! Seit 2005 gibt es Alendronat 70 mg auch in fixer Kombination mit Vitamin D 5600 I. E. (Fosavance®) in der Vorstellung, dass eine Tablette pro Woche zusammen mit kalziumreicher Ernährung die gesamte Osteoporosetherapie erleichtert.
Risedronat
Im Rahmen eines RCT, der bei 2458 postmenopausalen Frauen in Nordamerika durchgeführt wurde, konnte durch eine 3-jährige Behandlung mit Risedronat (plus Kalzium und Vitamin D) das relative Risiko neuer Wirbelkörperfrakturen auf 0,59 und das relative Risiko nichtvertebraler Frakturen auf 0,60 gesenkt werden. In einer weiteren Studie mit Hüftfrakturen als primärem Zielkriterium konnte bei Frauen mit einer besonders niedrigen Knochendichte (T-Score < –3,0 SD) im Alter zwischen 70 und 79 Jahren eine Halbierung des Risikos für Hüftfrakturen erreicht werden. Nach längerer Behandlungsdauer über 5 bis 10 Jahre ist hier ebenfalls mit dem Auftreten der unter Alendronat beschriebenen atypischen Femurschaftfrakturen zu rechnen.
Risedronat erhält eine A-Klassifikation. Empfohlen wird eine Tablette zu 35 mg pro Woche, die ebenfalls zusammen mit einem groβen Glas Wasser in aufrecht stehender Körperhaltung zur Vermeidung von Schleimhautreizungen der Speiseröhre 30 Minuten vor dem Frühstück auf nüchternen Magen eingenommen wird (Actonel® 35 mg, Risedronat® AL 35 mg).
Ibandronat
Die intermittierende Gabe eines Bisphosphonats wurde in einem RCT bei 2946 postmenopausalen Frauen mit vorbestehenden WK-Frakturen untersucht. In 3 Armen erfolgte eine Behandlung mit entweder 2,5 mg/Tag Ibandronat, 20 mg jeden zweiten Tag über insgesamt 12 Dosen pro Vierteljahr oder Placebo. In beiden Therapiearmen mit Ibandronat konnte das absolute Risiko für WK-Frakturen in 3 Jahren von 5,3% unter Placebo auf 2,8% in den Verumgruppen gesenkt werden. In einer Post-hoc-Analyse ergab sich auch eine Absenkung des Risikos für nichtvertebrale Frakturen in der Gruppe mit besonders niedriger Knochendichte (T-Score < –3,0 SD). Eine Zulassung für die orale Gabe von Ibandronat 150 mg pro Monat wurde 2005 erteilt.
Zur Prüfung einer intravenösen Gabe wurden 1365 postmenopausale Frauen mit einer Knochendichte < –2,5 SD im Rahmen eines RCTs in folgende 3 Gruppen eingeteilt:
  • Die erste Gruppe erhielt 2,5 mg/Tag Ibandronat und eine Placeboinjektion.

  • Die zweite Gruppe erhielt eine Placebotablette und 2 mg Ibandronat i. v. alle 2 Monate.

  • Die dritte Gruppe bekam neben der Placebotablette auch eine Injektion mit Ibandronat von 3 mg alle 3 Monate.

Nach 2 Jahren zeigte sich, dass die stärkste Zunahme der Knochendichte in der dritten Gruppe zu beobachten war. Hier hatte die Knochendichte an der LWS um 6,3% gegenüber 4,8% unter Placebo zugenommen. Ähnliche Vorteile wurden auch an den Messregionen Schenkelhals (2,8% vs. 2,2%), der Hüfte total (3,1% vs. 2,2%) und dem Trochanter (4,9% vs. 3,5%) festgestellt. Da aus einem früheren RCT bereits bekannt war, dass 2,5 mg/Tag Ibandronat zu einer Reduktion des relativen Risikos klinischer vertebraler Frakturen um 49% führt, wurde die Zunahme der Knochendichte unter intravenöser Applikation als indirekter Nachweis dafür akzeptiert, dass auch die i. v. Gaben Frakturrisiken senken (Bridging-Konzept). An Nebenwirkungen wurde besonders für die intravenöse Gabe das vermehrte Auftreten einer grippeähnlichen Erkrankung mit Schüttelfrost, Müdigkeit und generalisierten Gliederschmerzen beobachtet. Zugelassen ist Ibandronat nur für Frauen und erhält auch nur für die Senkung des Risikos von WK-Frakturen eine A-Klassifikation. Empfohlen werden oral Bonviva® 150 mg oder Ibandronsäure AL® 150 mg jeweils monatlich sowie Bonviva® 3 mg oder Ibandronsäure Sandoz® 3 mg jeweils gelöst in einer 3 ml enthaltenden Fertigspritze vierteljährlich i. v.
Zoledronat
Zum Zoledronat wurde ein sehr umfangreiches klinisches Studienprogramm vorgelegt. In einem bis dahin gröβten RCT wurden 7736 postmenopausale Frauen zwischen 65 und 89 Jahren mit mindestens zwei milden oder einer moderaten WK-Fraktur und einer Knochendichte am Schenkelhals < –1,5 SD oder einer Knochendichte < –2,5 SD mit oder ohne Fraktur eingeschlossen. Dabei konnten in Stratum I auch Patientinnen teilnehmen, die gleichzeitig eine hormonersetzende Behandlung, oder eine Therapie mit einem selektiven Östrogen-Rezeptor-Modulator (SERM) durchführten, während in Stratum II ausschlieβlich Patientinnen eingeschlossen wurden, die bisher noch nicht behandelt wurden. Alle Teilnehmerinnen erhielten zwischen 1000 und 1500 mg Kalzium und 400–1200 I.E./Tag Vitamin D. Davon erhielt die Hälfte einmal jährlich eine 15-minütige Kurzinfusion mit 5 mg Zoledronat und die andere Hälfte eine vergleichbare Placeboinfusion über 3 Jahre. Im Ergebnis senkte Zoledronat das Auftreten neuer morphometrisch gemessener WK-Frakturen um 70% sowie das Auftreten von Hüftfrakturen um 41% gegenüber Placebo. Die absolute Reduktion von Hüftfrakturen betrug 1,1% vs. 2,5%, wobei die Ergebnisse unabhängig von Stratum I oder Stratum II konsistent waren.
In einem weiteren RCT mit 2127 Männern oder Frauen über 50 Jahre nach operativer Versorgung einer gering traumatischen Hüftfraktur konnte nach 2 Jahren das absolute Auftreten weiterer Frakturen von 3,8% in der Placebogruppe auf 1,7% unter Zoledronat gesenkt werden. Zusätzlich wurde eine 30-prozentige relative Risikoreduktion einer zweiten Hüftfraktur beobachtet, die allerdings nichtsignifikant war (p = 0,18). Zwischen Männern und Frauen ergaben sich auch hinsichtlich der Veränderungen der Knochendichte keine Unterschiede.
Bei glukokortikoidinduzierter Osteoporose ergab eine Vergleichsstudie zwischen Zoledronat und Risedronat bei 833 Männern und Frauen zwischen 18 und 83 Jahren (> 7,5 mg Prednisolonäquivalent seit mindestens 12 Monaten) nach 12 Monaten eine Zunahme der Knochendichte an der LWS um 4,1% unter Zoledronat und 2,1% unter Risedronat.
Die häufigste Nebenwirkung ist sicherlich ein grippeähnliches Syndrom mit Schüttelfrost, Glieder- und Gelenkschmerzen, Fieber, Muskelschmerzen, Erbrechen und Müdigkeit. Sie tritt je nach Studie in 5–25% aller Fälle bei der Erstgabe von Zoledronat auf und kann durch vorherige Gabe von 500–1000 mg Paracetamol abgemildert werden. Obwohl in den klinischen Studien zur Behandlung der Osteoporose keine Fälle von Kiefernekrosen beschrieben wurden, ist deren seltenes Auftreten nach zahnärztlichen Eingriffen nicht ganz auszuschlieβen, da sie bei der Therapie von onkologischen Erkrankungen mit Zoledronat in allerdings wesentlich höheren Dosen vermehrt beobachtet wurden. Da Zoledronat über die Niere ausgeschieden wird, sollte die Kreatinin-Clearance nicht unter 30 ml/min betragen. Zoledronat erhält eine generelle A-Klassifikation. Empfohlen werden 5 mg Aclasta® oder 5 mg Zoledronat Osteo Sandoz® zusammen mit 100 ml physiologischer Kochsalzlösung als 15-minütige Kurzinfusion.

Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren (SERM)

Raloxifen
In der gröβten klinischen Studie mit Raloxifen (plus Kalzium und Vitamin D) nahmen 7705 postmenopausale Frauen mit einer Osteoporose vom Schweregrad 2 teil. Unter den Teilnehmerinnen litt etwa ein Drittel unter vorbestehenden WK-Frakturen. Nach einer Behandlungszeit von 3 Jahren erlitten in der Verumgruppe 6,6% und in der Placebogruppe 10,1% neue, klinisch auffällige Brüche im Bereich der Wirbelsäule. An Nebenwirkungen erlitten 1% der Frauen in der Verumgruppe gegenüber 0,3% in der Placebogruppe ein thrombembolisches Ereignis. Weiterhin wurden Hitzewallungen, Krämpfe und periphere Ödeme häufiger beobachtet als unter Placebo, wobei allerdings auch ein invasiver Brustkrebs unter Raloxifen mit 0,25% deutlich seltener auftrat als mit 1,05% unter Placebo, sodass sich eine Behandlung mit Raloxifen vor allem für diejenigen Frauen anbietet, die neben einer Osteoporose auch ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs aufweisen. Aufgrund der hohen Fallzahl der Studie, die eine Durchführung von Subgruppenanalysen erlaubt, wodurch sich die Sicherheit der Aussagen erhöht, erhält Raloxifen zur Behandlung von WK-Frakturen bei Frauen eine A-Klassifikation. Empfohlen werden 60 mg Evista® oder 60 mg/Tag Optruma®.
Bazedoxifen
Hauptzulassungsstudie ist ein RCT mit 7492 postmenopausalen Frauen, die aufgrund von WK-Frakturen (56%) oder verminderter Knochendichte (T-Score LWS oder Schenkelhals zwischen–2,5 und –4,5 SD) in eine von 4 Gruppen randomisiert wurden. Dabei erhielten die Gruppen entweder 20 mg oder 40 mg Bazedoxifen sowie 60 mg Raloxifen oder Placebo und zusätzlich 1200 mg Kalzium und 400–800 I. E./Tag Vitamin D. Nach 3 Jahren Behandlung betrug die Rate neuer WK-Frakturen 2,3% unter 20 mg Bazedoxifen, 2,5% unter 40 mg Bazedoxifen, 2,3% unter 60 mg Raloxifen und 4,1% unter Placebo. Hinsichtlich der Häufigkeit nichtvertebraler Frakturen ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede. In einer Post-hoc-Analyse unter 1772 Frauen mit besonders hohem Frakturrisiko (T-Score LWS < –3,0 SD und/oder einer schweren oder mehreren moderaten WK-Frakturen) konnte durch die Gabe von 20 mg Bazedoxifen auch das Risiko nichtvertebraler Frakturen gegenüber 60 mg Raloxifen (p = 0,05) und Placebo (p = 0,02) statistisch signifikant gesenkt werden.
Die häufigsten unerwünschten Effekte waren Hitzewallungen (13% unter 20 mg Bazedoxifen gegenüber 7% unter Placebo), Muskelkrämpfe in den Beinen (11% vs. 8%) und venöser Thromboembolien (0,7% vs. 0,3%). Laut europäischem Zulassungsbericht (EPAR) steigt das relative Risiko (RR) tiefer Venenthrombosen in der 20-mg-Dosis gegenüber Placebo um das Fünffache (RR: 4,95; 95% Konfidenzintervall 1,09–22,93) an. Deshalb hat die amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) vor einer möglichen Zulassung weitere Daten zur Häufigkeit von Schlaganfällen und Thrombembolien gefordert. In Europa wurde Bazedoxifen zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose aufgrund der nachgewiesenen Reduktion von WK-Frakturen am 15. Dezember 2010 zugelassen. Bazedoxifen erhält eine A-Klassifikation. Empfohlen werden Conbriza® 20 mg/Tag.

Hormone des Knochenstoffwechsels

Calcitonin
Calcitonin Nasenspray wurde in einem RCT mit mehr als 1000 postmenopausalen Teilnehmerinnen geprüft. Von 3 Gruppen mit unterschiedlichen Dosierungen konnte eine Senkung der WK-Frakturrate um 36% nur in der Gruppe mit der mittleren Dosierung (200 I. E.) gezeigt werden, nicht aber in den Gruppen mit der niedrigsten (100 I. E.) oder höchsten (400 I.E.) Dosis. Hieraus ergibt sich eine Inkonsistenz hinsichtlich der Dosierung. Daten zur Verhinderung nichtvertebraler Frakturen liegen nicht vor. In kleineren randomisierten Studien linderte Calcitonin Knochenschmerzen nach akuten WK-Frakturen. Dabei ist aber ein Vorteil gegenüber einer Standardschmerzmedikation nicht belegt. Calcitonininjektionen werden schlecht vertragen. Unerwünschte Wirkungen wie Hitzewallungen, Übelkeit und Erbrechen können aber auch durch Nasenspray hervorgerufen werden. Calcitonin erhält eine B-Klassifikation. Empfohlen werden 200 I. E. Calcitonin nasal an 5 Tagen pro Woche (Calcitonin ratiopharm® NS, Calcitonin AZU® NS).
Vitamin-D-Metaboliten
In einer 3-jährigen, randomisierten, aber nur einfach verblindeten Studie konnte bei 622 postmenopausalen Frauen mit einer oder mehreren WK-Frakturen durch die Gabe von 0,25 μg/Tag Calcitriol (Rocaltrol®) im Vergleich zu 1000 mg Kalzium eine signifikante Senkung sowohl von vertebralen als auch peripheren Frakturen nachgewiesen werden. Diesem Ergebnis wurde aber durch einen anderen RCT widersprochen, der keinen Effekt einer Behandlung mit Calcitriol auf die WK-Frakturrate nachweisen konnte.
Die Datenlage zu Alfacalcidol ist ebenfalls widersprüchlich. In einer kleinen japanischen Studie wurden 80 postmenopausale Frauen entweder mit 1 μg Alfacalcidol oder 300 mg Kalzium prospektiv über 1 Jahr behandelt. Dabei wurden in der mit Alfacalcidol behandelten Gruppe 2 und in der Kalziumgruppe 7 neue WK-Frakturen gefunden. In einer weiteren japanischen Untersuchung mit ebenfalls kleiner Fallzahl wurden 113 postmenopausale Frauen mit einer Osteoporose über 2 Jahre entweder mit 0,75 μg Alfacalcidol oder Placebo behandelt. Obwohl in der Alfacalcidolgruppe nach 2-jähriger Behandlung etwa ein Drittel weniger WK-Frakturen beobachtet wurden, war dieses Ergebnis nicht signifikant. Zudem ist unklar, ob Vitamin-D-Metaboliten gegenüber genuinem Vitamin D einen Wirkvorteil besitzen, da entsprechende Vergleichsstudien fehlen. Zusätzlich ist es fraglich ob an Asiaten durchgeführte Studien ohne Weiteres auf Kaukasier zu übertragen sind. In neuester Zeit kam mit Tevabone® eine Substanz auf den Markt, bei der 70 mg Alendronat an einem Tag pro Woche zusammen mit 1 μg Alfacalcidol an den übrigen 6 Tagen eingenommen werden sollen. Hierzu gibt es allerdings keinerlei Frakturdaten. Deshalb erhalten Vitamin-D-Metaboliten eine B-Klassifikation. Empfohlen werden 0,5 μg Calcitriol (Rocaltrol®, Decostriol®) oder 1 μg/Tag Alfacalcidol (Doss®, EinsAlpha®).
Parathormon 1-34 (Teriparatid)
Das Parathormon (PTH) ist ein Eiweiβhormon bestehend aus insgesamt 84 Aminosäuren, wobei ein Fragment mit den ersten 34 Aminosäuren bereits die volle biologische Wirkung des Hormons entfaltet. Dieses Fragment hat unter dem Namen Teriparatid inzwischen mehrere RCTs durchlaufen und ist zur Behandlung der fortgeschrittenen, schweren Osteoporose über 24 Monate zugelassen worden (Forsteo®).
Das Paradoxe beim PTH liegt in der Tatsache, dass die länger andauernde, kontinuierliche Gabe ähnlich wie beim primären Hyperparathyreoidismus zum Abbau von Knochengewebe führt, während nur die kurzzeitige, intermittierende Gabe eine osteoanabole Wirkung entfaltet und vor neuen Frakturen schützt. Im Fracture Prevention Trial konnte das Risiko neuer WK-Frakturen erheblich gesenkt werden: 931 postmenopausale Frauen, die durchschnittlich bereits 2,6 WK-Frakturen erlitten hatten wurden über 21 Monate mit entweder 20 μg Teriparatid oder Placebo behandelt. In der Placebogruppe entwickelten die Patientinnen, die zu Beginn bereits eine, zwei sowie drei oder mehrere WK-Frakturen hatten, in 7%, 16% bzw. 23% neue mittelschwere bis schwere WK-Frakturen, während die entsprechenden Zahlen unter 20 μg Teriparatid-Behandlung auf 3%, 9% bzw. 17% zurückgingen. In einem anderen RCT wurden 355 Männer mit 20 μg und 40 μg Teriparatid sowie Placebo über 12 Monate behandelt und anschlieβend 30 Monate nachbeobachtet. Am Ende der Nachbeobachtungszeit zeigten 5,4% unter 20 μg Teriparatid, 6,0% unter 40 μg Teriparatid und 11,7% unter Placebo mindestens eine neu aufgetretene WK-Fraktur.
In der Behandlung der glukokortikoidinduzierten Osteoporose zeigte sich Teriparatid sogar dem Alendronat überlegen. 428 Frauen und Männer zwischen 22 und 89 Jahren, die über mindestens 3 Monate mit mindestens 5 mg/Tag Prednisolonäquivalent therapiert wurden, erhielten über 18 Monate entweder 20 μg Teriparatid oder 10 mg/Tag Alendronat. Bei Studienende waren in der Teriparatidgruppe bei 0,6% der Patienten und in der Alendronatgruppe bei 6,0% der Teilnehmer mindestens eine neue WK-Fraktur aufgetreten.
Bereits in der Neer-Studie konnte 2001 gezeigt werden, dass auch das relative Risiko nichtverteberaler Frakturen nach einer Therapiedauer von 18 Monaten gegenüber Placebo in der 20 μg Gruppe auf 0,47 und in der 40 μg Gruppe auf 0,46 gesenkt werden kann.
An Nebenwirkungen wurde am häufigsten eine passagere Übelkeit bei 5,3% der Patienten unter 20 μg, bei 19% unter 40 μg und bei 3,4% unter Placebo beschrieben. Es kann auch zu einer vorübergehenden Erhöhung des Kalziumspiegels im Serum kommen: 6% unter 20 μg, 16% unter 40 μg und 0% unter Placebo. Empfohlen werden deshalb 20 μg als tägliche subkutane Injektion. Teriparatid erhält eine A-Klassifikation (Forsteo® 20 μg/Tag).
! Aufgrund des gegenüber den anderen Osteoporose-Therapeutika deutlich erhöhten Preises von etwa 6000 EUR pro Jahr hat der gemeinsame Bundesausschuss im März 2007 beschlossen, dass Forsteo® zulasten der GKV nur bei schwerer manifester Osteoporose mit mindestens zwei neuen Frakturen in den letzten 18 Monaten bei fehlendem Ansprechen auf eine direkte und adäquate Vorbehandlung über mindestens 1 Jahr oder bei Unverträglichkeiten und schweren Nebenwirkungen nach Behandlung mit einem Bisphosphonat oder Raloxifen verordnet werden soll.
Parathormon 1-84
Auch das vollständige Hormon mit 84 Aminosäuren wurde in Europa zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. An der Treatment-of-Osteoporosis-with-Parathyroid-Hormone-Studie (TOP) nahmen 2532 postmenopausale Frauen mit einer verminderten BMD an der LWS (T-Score < -3,0) und einem Durchschnittsalter von 64 Jahren teil. Sie wurden über 18 Monate entweder mit 100 μg PTH (1-84) oder Placebo behandelt. Nach 18 Monaten gab es in der Verumgruppe 1,40% neue WK-Frakturen gegenüber 3,37% unter Placebo. Somit konnte das relative Risiko um 58% (p = 0,001) gesenkt werden. An Nebenwirkungen wurden überwiegend eine Hyperkalzämie mit einer Häufigkeit von 5% unter Placebo und 28% unter PTH (1-84) beobachtet. Dies bedeutet, dass unter PTH (1–84) der Kalziumspiegel im Serum mindestens alle 3 Monate kontrolliert werden sollte, denn möglicherweise haben die 100 μg PTH (1-84) eine höhere biologische Wirkung als die 20 μg Teriparatid als Vergleichssubstanz. Bei Erhöhung des Kalziumspiegels im Serum über 7,0 mmol/l, sollte dann das PTH (1-84) nur noch jeden zweiten Tag injiziert werden. Weitere Nebenwirkungen waren Übelkeit (23,3% vs. 9,4%) und Erbrechen (8,0% vs. 4,4%), weshalb geraten wird, die tägliche subkutane Injektion abends vor dem Zubettgehen durchzuführen. PTH (1-84) erhält eine A-Klassifikation zur Reduktion von WK-Frakturen bei postmenopausalen Frauen. Empfohlen werden 100 μg PTH (1-84) [Preotact®] entweder täglich oder jeden zweiten Tag.
! Aufgrund der relativ hohen Kosten von etwa 5800 EUR pro Jahr gelten die gleichen Einschränkungen wie unter Teriparatid (Forsteo®).

Monoklonale humane Antikörper

Denosumab
Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper, der die Bindung von RANKL an RANK verhindert und damit sehr spezifisch die Entwicklung und Aktivität von Osteoklasten unterbindet. Dadurch kommt es zu einer verminderten Knochenresorption mit zunehmender Knochenneubildung. Bei Receptor Activator of Nuclear Factor kB Ligand (RANKL) handelt es sich um ein Zytokin, das für die Bildung, die Funktion und das Überleben von Osteoklasten essenziell ist.
In die Studie Fractute Reduction Evaluation of Denosumab Every 6 Months (FREEDOM) wurden 7868 Frauen zwischen 60 und 90 Jahre eingeschlossen, deren Knochendichte an der LWS oder der Hüfte zwischen –2,5 SD und –4,0 SD lag. Die Teilnehmerinnen erhielten entweder 60 mg Denosumab oder Placebo als subkutane Injektion alle 6 Monate. Nach 3 Jahren hatten in der Denosumab-Gruppe 2,3% eine neue WK-Fraktur gegenüber 7,2% in der Placebogruppe. Dies entspricht einer relativen Reduktion des Risikos um 68% (RR: 0,32; 95% K.I.: 0,26–0,41; p < 0,001). Zusätzlich konnte auch das absolute Risko für Hüftfrakturen von 1,2% unter Placebo auf 0,7% unter Denosumab verringert werden. Hieraus resultiert eine Reduktion des relativen Risikos um 40% (RR: 0,60; 95% K.I.: 0,37–0,97; p = 0,04). Aber auch alle anderen nichtvertebralen Frakturen konnten um 20% (von 8,0% auf 6,5%) gesenkt werden (p = 0,01). Dabei war vor allem der schnelle Wirkungseintritt, der sich auch anhand des schnellen Anstiegs der Knochendichte äuβerte, besonders überraschend. Die Unterschiede hinsichtlich der Knochendichte waren nach 6 Monaten und die der WK-Frakturen bereits nach 1 Jahr signifikant.
Durch die sehr spezifische Wirkung auf Osteoklasten wurden zwischen Denosumab und Placebo auch keine Unterschiede hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen gefunden.
Denosumab erhält sowohl zur Reduktion von WK-Frakturen als auch zur Verminderung von Hüftfrakturen und anderer nichtvertebraler Frakturen bei Frauen eine A-Klassifikation. Für Männer ist es bisher nur zugelassen bei vorhandenem Prostatakarzinom zur Behandlung von tumorassoziierten Knochenbrüchen, Metastasen, Hyperkalzämien und erhält auch hier eine A-Klassifikation. Empfohlen werden 60 mg Prolia® als subkutane Injektion alle 6 Monate.
! Weitere monoklonale Antikörper wie beispielsweise Romosozumab oder Brosezumab befinden sich derzeit in klinischen Phase-III-Studien, wobei mit einer Zulassung 2015 bis 2016 zu rechnen ist.

Nichtspezifische pharmakologische Therapie

Prophylaxe von Schenkelhalsfrakturen
Der Hüftprotektor SAFEHIP™ besteht aus einer Fixationshose, in die an beiden Hüftseiten schockdämmende Kunststoffschalen eingearbeitet sind, die bei einem Sturz auf die Hüfte die Aufprallenergie auffangen und dadurch eine Schenkelhalsfraktur verhindern können. In zwei voneinander unabhängig durchgeführten Studien konnte durch das Tragen des Hüftprotektors die Zahl der Schenkelhalsfrakturen um über 50% gesenkt werden. Der Hüftprotektor eignet sich besonders für Patienten ab dem 70. Lebensjahr mit verminderter Knochendichte und erhöhtem Sturzrisiko.
Neuere Studienergebnisse jedoch haben die Wirkung des Hüftprotektors wieder infrage gestellt. In einem groβen RCT, durchgeführt in 37 Pflegeheimen, wurden 1042 Bewohner (79% Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 85 Jahren über 20 Monate beobachtet. Dabei trugen die Teilnehmer auf der einen Hüftseite einen „Verumprotektor” aus 100% Polyethylen und auf der anderen Seite ein baugleiches Modell, das aber nur aus einer äuβeren festen Hülle aus dünnem Polyethylen bestand und innen mit Schaumstoff gefüllt war. Dadurch wurde jeder Teilnehmer zur Selbstkontrolle angehalten. Nach 20 Monaten Nachbeobachtung wurde die Studie allerdings wegen Wirkungslosigkeit abgebrochen, da es trotz 80-prozentiger Compliance beim Tragen des Protektors zu keinerlei Unterschieden in der Zahl der Hüftfrakturen zwischen den Gruppen gab.
Schmerzbehandlung
Patienten mit Wirbelsäulenosteoporose bedürfen der Schmerzbehandlung, um Frühmobilisation nach frischer Fraktur und Bewegungstherapie beim chronischen Schmerzbild zu ermöglichen. Hier können nichtsteroidale Antirheumatika (Diclofenac STADA®, Diclofenac ratiopharm®) oder Salizylsäurederivate (Aspirin®) sowie bei Unverträglichkeiten bzw. Magenbeschwerden Celecoxib (Celebrex®) 200 mg/Tag oder Valdecoxib (Bextra®) 10 mg/Tag sehr gut zum Einsatz kommen. Bei besonders starken Schmerzen sind auch Opiate in Kombination mit Laxanzien indiziert (MST®-Tabletten 10 mg oder Durogesic®-Pflaster 12,5 pg/h und Laxoberal®-Tropfen 20 bei Bedarf).
Kypho- und Vertebroplastie
Bei der Kyphoplastie wird flüssiges Methylmethacrylat in eine mit Druckluft aufgeblasene Höhle in einen frakturierten Wirbelkörper in der Hoffnung injiziert, dadurch eine Schmerzlinderung sowie eine Stabilisation und gegebenenfalls auch eine Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers zu erreichen, nachdem das Methylmethacrylat auf Körpertemperatur „erkaltet” ist und sich wie Plexiglas zementartig verfestigt hat.
Im Gegensatz dazu wird bei dem deutlich billigeren Verfahren der Vertebroplastie der Kunststoff nicht in eine präformierte Höhle, sondern direkt in den Wirbelkörper injiziert. Dadurch werden Zementaustritte und venöse Embolien zu häufigeren Komplikationen, wenngleich diese auch bei der Kyphoplastie beobachtet werden.
! Deshalb sollte erst nach einer erfolglosen, mindestens über 3 Wochen konsequent durchgeführten umfassenden konservativen Behandlung, einschlieβlich adäquater Schmerztherapie, eine Prüfung bezüglich der Indikation für eine Kypho- oder Vertebroplastie erfolgen. Dabei muss der Schmerz eindeutig auf den frakturierten Wirbelkörper zurückzuführen sein und eine Intensität von über 4 Punkten auf einer visuellen Analogskala (VAS 0–10) aufweisen.

Grundsätzlich gilt:

Kypho- und Vertebroplastie sind vorrangig zur Behandlung von Schmerzen indiziert, da sich eine Stabilisierung oder gar Aufrichtung eines Wirbelkörpers nach Fraktur bisher nicht nachweisen lieβ.

RCTs zu beiden Verfahren zeigen widersprüchliche Ergebnisse. Langzeiterfahrungen bezüglich Risiken und Nutzen beider Verfahren liegen nicht vor. Am besten lässt sich daher die Indikation unter sorgfältiger Abwägung von Chancen und Risiken in der Fallbesprechung einer interdisziplinären Arbeitsgruppe stellen.
Orthetische Versorgung
Die Rückenorthese Spinomed besteht aus einer kalt verformbaren Rückenpelotte, die über ein Gurtsystem mit Klettverschlüssen fixiert wird und nach dem sogenannten Rucksackprinzip im Sinn eines Biofeedback-Systems die aktive Aufrichtung des Rumpfs unterstützt. In einer prospektiven, randomisierten klinischen Studie konnte durch das Tragen der Spinomed bei Patientinnen nach Wirbelkörperfrakturen eine Zunahme der Rumpfmuskelkraft (+73% Rückenextensoren und +58% Bauchflektoren) einhergehend mit einer Verminderung des Kyphosewinkels (–11%), einer verbesserten Lungenfunktion (+7%) und einer verbesserten Lebensqualität (Schmerzreduktion –38% und Abnahme der Limitationen im Alltag –27%) erreicht werden. Empfohlen wird eine Tragezeit von etwa 4 h/Tag über 1 Jahr, wobei diese Tragezeit nach insgesamt 8 Wochen nach einschleichendem Beginn von ½ h/Tag erreicht wird. Eine Weiterentwicklung stellt die Spinomed active dar, wobei die Rückenpelotte in die Stofftasche eines Bodys eingeschoben und damit unsichtbar unter der Kleidung getragen wird. Auch hierzu liegt zwischenzeitlich ein RCT mit insgesamt 108 postmenopausalen Patientinnen vor, wobei sich die Ergebnisse nach 12 Monaten nicht wesentlich von denen der traditionellen Spinomed unterschieden.
Rehabilitation
Bewegungstherapie zur Muskelkräftigung und Sturzprävention ist integraler Bestandteil jeder Osteoporosetherapie. Sie kann idealerweise im Rahmen eines drei- bis vierwöchigen stationären Heilverfahrens erlernt werden. Dabei kommen auch physikalisch-balneologische Maβnahmen zur Schmerzlinderung und unterstützende Psychotherapie zur Bewältigung der chronischen Beschwerden zur Anwendung.
! Die Rehabilitation dient dem Erhalt der Selbstversorgungsfähigkeit und ist zur Verhinderung von Pflegebedürftigkeit in vielen Fällen absolut indiziert.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

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