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B978-3-437-22107-1.50076-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50076-5

978-3-437-22107-1

Ursachen für Obstipation.

Tabelle 1
allgemeine Ursachen
  • Immobilität, Inaktivität

  • Schwäche (schwierig, die Toilette zu erreichen und/oder zu schwach zur Defäkation)

  • seltenere Nahrungsaufnahme

  • verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme

  • Verwirrtheit

  • Depression

  • Übelkeit und Erbrechen

Medikamente
  • Opioide

  • Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Butylscopolamin)

  • Sedativa

  • Diuretika

  • aluminiumhaltige Antazida

  • Antihistaminika

  • vorbestehender Laxanzienabusus

Primärerkrankung
  • gastrointestinale Obstruktion

  • neurogene Störungen durch Tumorinfiltration oder neurologische Grunderkrankung

metabolische Ursachen
  • Hyperkalzämie

  • Hypokaliämie

  • Dehydrierung

andere Erkrankungen
  • Diabetes mellitus

  • Divertikulose

  • Hämorrhoiden

  • Analfissuren

Laxanzien.

Tabelle 2
Hauptwirkstoff Handelsname (Beispiele) Dosis Wirkungseintritt
Osmotische Laxanzien
• Magrocol Movicol® 1 – 3 Btl. in je 125 ml Wasser; initial 2 – 3/Tag, Erhaltungsdosis 1/Tag, abhängig von der Klinik 8 – 24 Std.
• Lactulose Bifiteral® 10–30 ml 8 – 10 Std.
• Sorbit • Mikroklist 1 Klistier 15 – 60 Min.
• Yal®
Natriumhydrogencarbonat Lecicarbon® 1 – 2 Supp. 15 – 60 Min.
Stimulierende Laxanzien
• Senna Liquidepur® 5 – 20 ml 8 – 12 Std.
• Bisacodyl • Dulcolax® Drg. 10 mg 8 – 12 Std.
• Supp. 1 – 2 Supp. 15 – 60 Min.
• Natriumpicosulfat Laxoberal® 10 – 40 Trpf. 6 – 12 Std.
Gleitmittel
• Paraffin in Obstinol® M 10 – 30 ml 8 – 12 Std.
• Glyzerin Glycilax® 1 – 2 Supp. 15 – 60 Min.
Salinische Laxanzien
• Natriumdihydrogenphosphat Practo-Clyss® 1 Klistier 10 – 60 Min.

Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei gastrointestinaler Obstruktion.

Tabelle 3
Medikament Dosis Bemerkung
Haloperidol (Dopaminantagonist) 2,5 – 15 mg/24 Std. s.c. Mittel der Wahl, wenn komplette Obstruktion und keine prokinetischen Antiemetika verwendet werden können
Dimenhydrinat (Antihistaminikum)
  • 50 – 100 mg rektal

  • 100 – 200 mg/24 Std. s.c.

sedierend
Metoclopramid (Dopaminantagonist, Prokinetikum) 60 – 240 mg/24 Std. s.c.
  • Mittel der Wahl bei inkompletter Obstruktion oder funktioneller Störung

  • wegen Verstärkung der gastrointestinalen Motilität können Schmerzen verstärkt werden

  • Cave: Vorliegen einer kompletten Obstruktion, dann Absetzen des Medikamentes notwendig!

N-Butylscopolamin (Anticholinergikum) 40 – 120 mg/24 Std. s.c. zur Verminderung der GI-Sekretion, keine eigene antiemetische Wirkung
Octreotid (Somatostatinanalogon)
  • •0,05 – 0,3 mg/12 Std.

  • 0,3 – 0,6 mg/24 Std. s.c.

  • zur Verminderung der GI-Sekretion,

  • Mittel der 2. Wahl, da sehr teuer

Dexamethason 8 – 16 mg/24 Std. s.c. zur Reduktion des peritumorösen Ödems und Antiemese

Medikamentöse Therapie intestinaler Koliken.

Tabelle 4
Medikament Dosis Bemerkung
Metamizol 1.000 – 5.000 mg/24 Std. s.c. zusätzlich spasmolytische Komponente
N-Butylscopolamin (Anticholinergikum) 40 – 120 mg/24 Std. gleichzeitig auch Verminderung der GI-Sekretion
Morphin 10 – 20 mg/24 Std. s.c. bzw. titrieren bis zur Schmerzlinderung bei opioidnaiven Patienten, bzw. entsprechend der vorher verschriebenen oralen Dosis

Ursachen für Dyspnoe.

Tabelle 5
Manifestation einer Tumorerkrankung an der Lunge
  • Lungentumor

  • Lungenmetastasen

  • Lymphangiosis carcinomatosa

  • maligner Pleuraerguss

  • Therapiefolgen (Strahlenfibrose, Lungenresektion)

andere pulmonale Veränderungen
  • chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung

  • Asthma

  • Herzinsuffizienz

neuromuskuläre Erkrankungen Schwäche der Atemmuskulatur, z. B. ALS
allgemeine Schwäche
  • Anämie

  • Pneumonie

  • Lungenembolie

psychische Auslöser
  • Angst

  • Hyperventilation

Medikamente zur Dämpfung der Atemnot.

Tabelle 6
Substanz Dauertherapie Atemnotattacke
Opioide
Morphin oral
• nicht-retardiert
  • Morphinlösung 2,5 – 5 mg/4 Std. p.o.,

  • Steigerung bis ca. 20 mg/4 Std. möglich

5 mg als Supp.
• retardiert 10 – 30 mg/12 Std. p.o. nicht geeignet
Morphin parenteral
  • 2 mg/4 Std. s.c.

  • oder

  • 10 – 30 mg/24 Std. s.c. in Spritzenpumpe

  • 2 – 5 mg s.c. bzw.

  • entsprechende 4-Stunden-Dosis

Tranquilizer
Lorazepam
  • z.

    B. Tavor®

  • 1 – 2,5 mg/6 – 8 Std. p.o.

  • Tavor expidet Plättchen®

  • 1 – 2,5 mg bukkal

Diazepam
  • z.

    B. Valium®

  • 5 – 10 mg p.o. abends

  • Diazemuls®

  • 5 mg langsam i.v.

Midazolam
  • z.

    B. Dormicum®

  • 10 – 30 mg/24 Std. s.c. in Spritzenpumpe

2,5 – 5 mg s.c.

Medikamente gegen Rasselatmung.

Tabelle 7
Substanz Therapie Bemerkungen
Butylscopolamin (Buscopan®)
  • 20 mg s.c.

  • bei Bedarf 40 – 80 mg/24 Std. s.c. in der Spritzenpumpe

der antisekretorische Effekt hält bei subkutaner Bolus-Gabe nur ca. 1 Std. an, daher besser s.c. Dauerinfusion
Glycopyrronium (Robinul®)
  • 0,2 mg alle 6 Std. s.c.

  • 0,6 – 1,2 mg/24 Std. s.c. in der Spritzenpumpe

Ursachen von Verwirrtheit.

Tabelle 8
metabolische
  • Infektion

  • Dehydratation

  • Hypoxie/Hyperkapnie

  • Hypo-/Hyperglykämie

  • Hyperkalzämie

  • Nieren- oder Leberversagen

Medikamente, toxische Substanzen
  • Alkohol

  • Anticholinergika

  • Opioide

  • Benzodiazepine

  • Barbiturate

  • Antiepileptika

  • Steroide

  • Antibiotika

  • Herzmittel (u. a. Digoxin, Diuretika)

  • Zytostatika

  • H2-Blocker

Entzug
  • Alkohol

  • Nikotin

  • Opioide

  • Benzodiazepine

  • Barbiturate

physische
  • Schmerz

  • Fieber

  • Müdigkeit

  • Trauma

  • Apoplex

psychosoziale
  • Umgebungswechsel

  • Angst

  • Depression

  • psychiatrische Erkrankung

spirituelle Todesängste
terminale
  • Organversagen

  • ZNS-Auswirkungen der Grunderkrankung

Therapie des Delirs.

Tabelle 9
• Ursachen beheben (z. B. Infektbekämpfung, Rehydrierung, Ausgleich von Elektrolytstörungen)
• ruhige Anwesenheit von Angehörigen oder vertrauten Personen
• Neuroleptika
  • Haloperidol (z. B. Haldol®)

  • Prothipendyl (Dominal®)

  • Quetiapin (Seroquel)

  • 5 – 20 mg p.o., s.c., i.v.

  • 40 – 120 mg p.o.

  • 25 – 50 mg

• falls nötig, zusätzlich Benzodiazepine
  • Lorazepam (z. B. Tavor®)

  • Midazolam (z. B. Dormicum®)

  • Diazepam (z. B. Valium®)

  • 0.

    5 – 2 mg p.o., s.l., i. m., langsam i.v.

  • 2,5 – 10 mg s.c., langsam i.v.

  • 5 – 10 mg (rektal)

• Ultima Ratio: Sedierung z. B. mit
  • Midazolam

  • Levomepromazin

  • Propofol (z. B. Disoprivan®)

Palliativmedizin

C. Bausewein

G.D. Borasio

Kernaussagen

  • Palliativmedizin ist ganzheitliche Betreuung für schwerkranke und sterbende Patienten sowie deren Angehörige.

  • Kommunikation nimmt einen breiten Raum ein.

  • Im Zentrum der medizinischen Betreuung steht die Kontrolle quälender Symptome.

  • Morphin ist das Mittel der Wahl bei therapierefraktärer Dyspnoe.

  • Behandlungsbedürftige Depressionen werden bei schwerkranken Patienten häufig übersehen.

  • Verwirrtheit ist ein häufiges Symptom in der Terminalphase.

Definition der Palliativmedizin

Mit Etablierung der modernen Hospize, ausgehend vom St. Christopher's Hospice in London, entwickelte sich die Palliativmedizin als medizinische Fachrichtung, die die alten Traditionen der Sterbebegleitung mit Erkenntnissen der modernen Medizin verbindet. Der Begriff pallium (lat. = Mantel) steht dabei für die umfassende Sorge um das Wohlbefinden der Patienten und ihrer Angehörigen.
Die Weltgesundheitsorganisation definierte 2002 Palliativmedizin als „die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Prävention und Linderung von Leiden mittels Früherkennung und hervorragender Untersuchung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur” (WHO 2002).
  • Palliativmedizin bejaht das Leben und betrachtet Sterben als normalen Prozess. Sie zögert den Tod nicht hinaus, beschleunigt ihn aber auch nicht. Sie ermöglicht es dem Patienten, so aktiv wie möglich bis zum Tod zu leben und bietet der Familie Unterstützung während der Erkrankung des Patienten und in der Trauerphase (vgl. auch Kapitel A 15, „Die psychische Situation des sterbenden Patienten”).

  • Im Unterschied, aber auch in Ergänzung zur kurativen Medizin konzentriert sich die Palliativmedizin auf die Linderung von Symptomen und die Verbesserung der Lebensqualität.

  • Palliativmedizin bezieht sich nicht nur auf die letzten Lebenstage und -stunden, sondern sollte schon frühzeitig in den Krankheitsverlauf integriert werden.

  • Viele Patienten werden über Monate, gelegentlich sogar Jahre palliativmedizinisch betreut, wobei es Hauptaugenmerk ist, die dem Patienten verbleibende Zeit mit allen Mitteln so angenehm wie möglich zu gestalten.

  • Die Betreuung der Angehörigen geht über den Tod hinaus und setzt sich in der Trauerzeit fort.

Palliativmedizin ist offen für alle Menschen mit fortgeschrittenen Erkrankungen, die in absehbarer Zeit zum Tod führen. Traditionell stellen Tumorpatienten die größte Gruppe dar, aber auch Patienten mit neurologischen oder anderen internistischen Erkrankungen werden in palliativmedizinischen Einrichtungen betreut.

Kommunikation

Grundlage der Palliativmedizin und letztlich jeder medizinischen Betreuung ist die Kommunikation mit dem Patienten, den Angehörigen und unter den Betreuern. Voraussetzung für die Auseinandersetzung mit Themen, die für den Patienten wichtig sind, ist die bestmögliche Beschwerdelinderung.

Als Faustregel gilt:

Die Zusammenarbeit im Team und damit die Betreuung der Patienten können nur glücken, wenn die Kommunikation untereinander stimmt. Regelmäßige Teamgespräche und Supervisionen sind für jedes Team, das Schwerstkranke und Sterbende betreut, notwendig.

Grundregeln der Gesprächsführung

  • Zuhören.

  • Den Patienten als den Menschen akzeptieren, der er ist.

  • Dem Patienten ermöglichen, „letzte Dinge” zu regeln und sich mit der Frage nach dem Sinn seines Lebens und Sterbens auseinanderzusetzen.

  • Aufrichtigkeit und Wahrhaftigkeit.

  • Den Patienten als gleichwertigen Gesprächspartner ernst nehmen und in ihn betreffende Entscheidungen soweit möglich und erwünscht mit einbeziehen.

  • Beachtung der Wichtigkeit der non-verbalen Kommunikation.

Symptomkontrolle

Zu den häufigsten Symptomen in der letzten Lebensphase gehören Schmerzen, Schwäche, Gewichtsverlust, Atemnot, Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung, Verwirrtheit und Delir.
80% der Patienten leiden unter mehr als einem Symptom, 15% geben mehr als fünf Symptome an (Grond et al. 1994).
Zur erfolgreichen Therapie dieser Symptome gehören
  • die genaue Analyse der Ursachen und

  • der gezielte Einsatz von Medikamenten oder anderen Behandlungsverfahren wie z. B. Strahlentherapie oder Nervenblockaden.

Um die Therapie auch im ambulanten Bereich durchführen zu können, sollte sie so einfach und klar wie möglich sein. Anzustreben ist eine nicht-invasive Gabe von Medikamenten (z. B. subkutane Applikation mittels Pumpe) nach einem festen Zeitschema.

Schmerzen

S. Kapitel B 10, „Schmerztherapie in der Onkologie”.

Übelkeit und Erbrechen

S. Kapitel B 11, „Antiemetische Therapie in der Onkologie”.

Obstipation

Ca. 40% der Patienten, die palliativmedizinisch betreut werden und ca. 90% der Patienten, die Opioide einnehmen, leiden unter Obstipation. Die Hauptursachen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Symptome

  • Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung,

  • geringe Stuhlmengen,

  • Schmerzen bei der Defäkation,

  • abdominelles Unbehagen,

  • Völlegefühl,

  • kolikartige Schmerzen,

  • Tenesmen,

  • Übelkeit und Erbrechen,

  • „paradoxe Diarrhoen” und Stuhlinkontinenz,

  • vollkommener Stuhlverhalt,

  • gastrointestinale Obstruktion,

  • Verwirrtheit.

Therapie

Für die Therapie der Obstipation stehen orale und rektale Laxanzien zur Verfügung (Tab. 2).
  • Orale Laxanzien:

    Laxans der ersten Wahl ist Magrocol (Moricol®), evtl. in Kombination mit Natriumpicosulfat (Laxoberal®) und Paraffin (Obstinol® M). Anpassung der Dosis der Laxanzien entsprechend der Opioiddosis; die Dosis kann individuell sehr unterschiedlich sein.

  • Wenn Patienten kein Magrocol einnehmen können, ist eine Kombination aus einem Gleitmittel und einem Stimulans sinnvoll.

  • Falls die orale Medikation nicht ausreicht, zusätzlich rektale Maßnahmen (Suppositorien und Klistiere). Bei weiter bestehender Obstipation zusätzlich Einlaufe (evtl. mit Darmrohr).

  • In Extremfällen können 30 – 100 ml Gastrografin oral indiziert sein.

  • In seltenen Fällen ist bei opioidinduzierter Obstipation die Anwendung von Neostigmin (Prostigmin®) und Dexpanthenol (Bepanthen) i.v. notwendig.

    • Eine obstruktive Komponente der Obstipation ist vorher unbedingt auszuschließen.

Inoperable gastrointestinale Obstruktion

3% aller Patienten mit Tumorerkrankungen leiden unter einer Passagebehinderung des Magen-Darm-Traktes durch Verschluss des Darmlumens (mechanischer Ileus). Die Prävalenz steigt bei Patienten mit kolorektalen Tumoren (bis 25%) und Patientinnen mit Ovarialkarzinomen (bis 40%).
Symptome
  • Hauptsymptome sind Übelkeit, Erbrechen und abdominelle kolikartige oder kontinuierliche Schmerzen, die

  • meist intermittierend über Tage und Wochen auftreten, selten akut.

  • Weitere Symptome sind

    • Diarrhöen,

    • Obstipation,

    • Kachexie,

    • Singultus,

    • Meteorismus und

    • Anorexie.

  • Wichtigste Differenzialdiagnose: Obstipation.

Ursachen
  • Krankheitsbedingte Ursachen können sein:

    • Druck auf das Darmlumen von außen,

    • intraluminaler Verschluss,

    • Tumorinfiltration der intestinalen Muskulatur,

    • Motilitätsstörungen des Darmes durch Tumorinfiltration in das Mesenterium, den Plexus coeliacus oder andere Nervenstrukturen.

  • Therapiebedingte Ursachen sind:

    • Adhäsionen nach abdomineller OP,

    • Bestrahlung oder

    • Nebenwirkung von Medikamenten auf die gastrointestinale Motilität.

  • Auch bei Tumorpatienten sind gutartige Veränderungen wie Adhäsionen, Briden oder entzündliche Darmerkrankungen möglich.

Therapie
Falls eine Operation nicht mehr in Frage kommt, steht die medikamentöse symptomorientierte Therapie im Vordergrund (Empfehlungsgrad D; Ripamonti et al. 2001a). Diese konzentriert sich v. a. auf die Hauptsymptome Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen.
Übelkeit und Erbrechen
Ziel ist – soweit wie möglich – die Reduktion der Symptome. Oft ist es schon ein Erfolg, wenn die Übelkeit deutlich gemindert und das Erbrechen auf ein- bis zweimal täglich reduziert werden kann. Dann sind in den meisten Fällen auch eine Magensonde und intravenöse Flüssigkeitssubstitution verzichtbar. Therapeutische Schritte sind:
  • Antiemetika sowie die

  • Hemmung der gastrointestinalen Sekretion mittels Anticholinergika oder Somatostatinanaloga (Empfehlungsgrad B; Ripamonti et al. 2001b; Tab. 3).

  • Steroide können neben der antiemetischen Wirkung v. a. durch eine Reduktion des peritumorösen Ödems zu einer Wiedereröffnung der Passage führen (Empfehlungsgrad A; Feuer u. Broadley 2002).

Abdominelle Schmerzen
  • Bei intestinalen Koliken Absetzen aller stimulierenden Laxanzien und prokinetisch wirksamen Substanzen wie Metoclopramid oder Domperidon.

  • Nicht-kolikartige Schmerzen sprechen normalerweise gut auf Opioide an (Tab. 4).

Dyspnoe

Dyspnoe tritt in 40 – 60% aller fortgeschrittenen Tumorerkrankungen und bei ca. 70% der Patienten mit Bronchialkarzinomen auf. Aber auch in den Terminalstadien von pulmonalen oder kardialen Erkrankungen oder neuromuskulären Erkrankungen wie der amyotrophen Lateralsklerose (ALS) stellt Atemnot ein sehr häufiges und belastendes Symptom dar.
Ursachen
Die wichtigsten Ursachen sind in Tabelle 5 zusammengefasst.

CAVE:

! Durch den Teufelskreis zwischen Atemnot und Angst kann es zu Steigerung bis zu Atemnotattacken kommen, deren Schwere weder somatisch erklärbar noch allein somatisch behandelbar ist.

Therapie
Grundlage der Therapie sind zunächst alle kausalen Therapieformen wie Diuretika, Bronchodilatatoren, aber auch Strahlentherapie, Laser- und Kryotherapie, Punktion von Ergüssen oder Aszites etc.
Medikamentöse Therapie
Opioide
Zur Dauertherapie sind Opioide Mittel der ersten Wahl, z. B. Morphin-Lösung 2,5 – 10 mg alle 4 Std. (Empfehlungsgrad A; Jennings et al. 2002).
  • Bei Patienten, die schon mit Opioiden behandelt werden, wird die Dosis um 50% gesteigert.

  • Nach klinischer Erfahrung ist die antidyspnoeische Wirkung von nicht retardiertem Morphin besser als die von retardiertem Morphin.

Benzodiazepine
Bei deutlicher Angstkomponente sind rasch wirksame Tranquilizer, z. B. Lorazepam (Tavor®), Mittel der ersten Wahl und eine gute Ergänzung, wenn bereits Morphin gegeben wird (Tab. 6).
Kortikosteroide
Kortikosteroide werden gegeben bei
  • Lymphangiosis carcinomatosa,

  • peripherer und zentraler Obstruktion sowie

  • oberer Einflussstauung.

Nicht-medikamentöse Therapie
Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören
  • gute Lagerung,

  • frische Luft,

  • Therapie begleitender Symptome wie Mundtrockenheit, Dekubitus, Schmerzen, Obstipation.

Als Faustregel gilt:

Zu achten ist auf die Unterstützung von Angehörigen und professionellen Betreuern, da ein Patient mit akuter Atemnot auch für die Umstehenden eine große Belastung sein kann.

Rasselatmung

Rasselatmung ist ein häufiges Symptom in der Sterbephase und fast pathognomonisch für den nahen Tod. Es handelt sich um ein rasselndes ex- und inspiratorisches Atemgeräusch, hervorgerufen durch Sekretionen im Hypopharynx und der Trachea, die von den Patienten schwächebedingt nicht mehr abgehustet werden können.
Differenzialdiagnostisch ist ein Lungenödem abzugrenzen, das diuretisch behandelt werden muss.

Therapie

  • Reduktion der Flüssigkeitszufuhr,

  • Halbseitenlagerung,

  • medikamentöse Reduktion des Bronchialsekretes.

Als Faustregel gilt:

Oro-/nasopharyngeale Absaugung sollte in der Regel nicht durchgeführt werden, da die Prozedur für Patienten sehr unangenehm und wenig wirksam ist.

Trotz medikamentöser Therapie (Tab. 7) ist es in ca. 50% der Fälle nicht möglich, die Rasselatmung zufriedenstellend zu kontrollieren. Es ist aber nicht davon auszugehen, dass die Patienten unter diesem Symptom stark leiden; dies sollte frühzeitig mit den Angehörigen besprochen werden.

Verwirrtheit

Verwirrtheit tritt bei Palliativpatienten sehr oft auf und ist ein negativer prognostischer Faktor. Patienten, Angehörige und Personal leiden stark unter diesem Symptom, dessen Ausprägung von milder Desorientiertheit bis hin zum agitierten deliranten Syndrom variieren kann. Bis zu 85% der Palliativpatienten entwickeln terminal ein delirantes Syndrom, das in bis zu 50% der Fälle von Halluzinationen und paranoiden Symptomen begleitet wird und als hyper- oder hypoaktive Form auftreten kann, wobei letztere häufig übersehen wird.
Ursachen
Die Ursachen für Verwirrtheit sind sehr vielfältig (Tab. 8).
Therapie

Als Faustregel gilt:

Die kausale Therapie hat Vorrang vor der symptomatischen, außer in der unmittelbaren Sterbephase.

Die therapeutischen Möglichkeiten sind in Tabelle 9 zusammengefasst (Empfehlungsgrad B – C; mod. nach Breitbart et al. 1995).

CAVE:

  • !•

    Neuroleptika sollten nicht mit trizyklischen Antidepressiva kombiniert werden.

  • Benzodiazepine können als Erstmedikation ein Delir sogar verstärken.

Als Ultima Ratio kann eine Sedierung notwendig werden (Caraceni u. Grassi 2003).
Depression
Depression ist ein häufiges Symptom in der Palliativmedizin. Die Prävalenz wird mit 20 – 34% angegeben (Hotopf et al. 2002).
Die Diagnose basiert auf dem Nachweis affektiver und kognitiver Störungen, da somatische Störungen in der Terminalphase nicht gewertet werden können.
Bis zu 50% der Patienten können von einer Pharmakotherapie profitieren (Breitbart et al. 1995). Eine erhaltene affektive Schwingungsfähigkeit spricht eher für das Vorhandensein einer Demoralisation, die nichtpharmakologisch therapiert werden sollte.
Therapie
Grundsätzlich gelten für die Therapie der Depression bei Palliativpatienten die gleichen Prinzipien wie bei der allgemeinen Therapie von Depressionen. Allerdings ist verstärkt auf die Nebenwirkungen und Interaktionen der Antidepressiva mit anderen Medikamenten zu achten (z. B. Obstipation bei Trizyklika, Übelkeit bei SSRIs).
  • Als besonders geeignet für diese Patientengruppe hat sich Mirtazapin erwiesen, das neben der antidepressiven auch eine antiemetische Wirkung aufweist (Empfehlungsgrad C; Theobald et al. 2002).

  • Falls ein schneller Wirkungseintritt erwünscht ist, kann ein Versuch mit Psychostimulanzien (z. B. Methylphenidat, Beginn mit 2,5 – 2,5 – 0 mg und langsam steigern) erwogen werden (Empfehlungsgrad C; Rozans et al. 2002).

Rehabilitation

In der letzten Lebensphase erfährt der schwerkranke und sterbende Patient besonders seine Begrenzungen, den Verlust der Selbstständigkeit durch seinen körperlichen Verfall und damit seine zunehmende Abhängigkeit.

Als Faustregel gilt:

Ziel der Rehabilitation in dieser Lebensphase ist es, die Selbstständigkeit des Betroffenen wiederherzustellen bzw. möglichst lange zu erhalten.

  • Atem- und Körpertherapie dienen dazu, das Wohlbefinden zu steigern.

  • Musik- und Kunsttherapie helfen Gefühle auszudrücken, wenn sie nicht ausgesprochen werden können.

  • Unabhängigkeit und das Selbstwertgefühl des Patienten werden gesteigert, wenn kleine Ziele wie ein Spaziergang oder die selbstständige Körperpflege möglich werden.

Wichtiges Ziel der palliativmedizinischen Rehabilitation ist es auch, die Entlassung und Betreuung zu Hause zu ermöglichen.

Betreuung in der Terminalphase

Wenn die Erkrankung eines Patienten weiter fortschreitet und das Sterben absehbar ist, ist es Aufgabe der Palliativmedizin, ein würdevolles und friedliches Sterben zu ermöglichen. Dazu muss die Symptomkontrolle weiter fortgeführt werden. Bei vorbestehender guter Symptomkontrolle treten selten neue Symptome in der Terminalphase auf und ein friedliches Sterben ist in bis zu 98% der Fälle möglich (Lichter u. Hunt 1990).
In den meisten Fällen tritt die Betreuung der Angehörigen in den Vordergrund. Erklärung der Situation, der möglichen und häufig vorhersehbaren Veränderungen und emotionale Unterstützung bieten ihnen Sicherheit.
Einer der zentralen Gedanken der Palliativmedizin ist es, Sterben als einen Teil des Lebens zu akzeptieren und den Tod nicht zu verdrängen oder zu verneinen.
Damit wird das Sterben eines Menschen nicht zum Misserfolg eines Arztes oder eines Teams, sondern zur Herausforderung, einen Menschen in dieser Lebensphase zu begleiten und ihm einen würdigen Tod zu ermöglichen. Wichtig ist nicht die Länge des verbleibenden Lebens, sondern die Qualität, in der dieses Leben gelebt werden kann (vgl. Kapitel A 15, „Die psychische Situation des sterbenden Patienten”).

Flüssigkeitsgabe

Im Vorfeld der Terminalphase ist es sehr wichtig, die Flüssigkeitszufuhr den Bedürfnissen des Patienten anzupassen.
  • In der Regel sind 500 – 1.000 ml Flüssigkeit am Tag vollkommen ausreichend.

  • Bei Nierenversagen mit Anurie muss die Flüssigkeitszufuhr ganz eingestellt werden, um ein Lungenödem mit quälender Dyspnoe zu verhindern. Den Angehörigen sollte erklärt werden, dass dies kein „Verdursten” des Patienten bedeutet.

  • Das Durstgefühl korreliert in dieser Phase nicht mit der zugeführten Flüssigkeitsmenge, wohl aber mit der Mundtrockenheit, weshalb intensive Mundpflege notwendig ist.

CAVE:

! Der „reflexmäßige” und unkritische Einsatz von Sauerstoff bei Sterbenden führt zu einer Verstärkung einer meist schon vorhandenen Mundtrockenheit und ist in der Regel zu vermeiden.

Kasuistiken

Fall 1
Anamnese
  • Eine 63-jährige Patientin mit met. Mammakarzinom leidet unter Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und zunehmender Verwirrtheit.

Diagnostik
  • Im Labor Hyperkalzämie mit Ca2+ 3,9 mmol/l,

  • in der Sonographie ausgedehnte Lebermetastasierung.

Therapie
  • Bisphosphonate und Flüssigkeit zur Reduktion des Kalziumspiegels.

  • Haloperidol gegen Übelkeit und Verwirrtheit.

Fall 2
Anamnese
75-jähriger Patient mit met. Bronchialkarzinom. In den letzten Wochen kontinuierlich zunehmende Dyspnoe und trockener Husten. Ausgeprägte Angstkomponente.
Diagnostik
  • Röntgen-Thorax: diffuse Lungenmetastasen,

  • Sauerstoffsättigung 89%.

Therapie
  • Niedrig dosiertes Morphin regelmäßig und bei Bedarf.

  • Tavor expidet zur Anxiolyse.

Literatur

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