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B978-3-437-24950-1.00024-X

10.1016/B978-3-437-24950-1.00024-X

978-3-437-24950-1

Abb. 24.1

Kapillarmikroskopischer Normalbefund bei einem Patienten mit primärem Raynaud-Phänomen.

Abb. 24.2

Kapillarmikroskopischer Befund einer Patientin mit sekundärem Raynaud-Syndrom bei Sklerodermie.

Periphere Mikrozirkulationsstörungen

C.A. Schaefer

  • 24.1

    Vorbemerkungen241

  • 24.2

    Funktionelle Durchblutungsstörungen242

  • 24.3

    Mikrozirkulationsstörungen aufgrund organischer Erkrankungen243

  • 24.4

    Kasuistik244

Kernaussagen

  • Mikrozirkulationsstörung, periphereGrundlage der Therapieentscheidung ist die Differenzierung zwischen funktionellen und strukturellen organischen Schäden.

  • Ein primäres Raynaud-Phänomen ist eine Ausschlussdiagnose.

  • Das Auftreten einer Raynaud-Symptomatik kann dem Nachweis einer Grunderkrankung mehrere Jahre vorangehen, die Diagnostik sollte deshalb nach 3–5 J. wiederholt werden.

  • Die jährliche Konversionsrate eines primären zu einem sekundären Raynaud-Syndrom liegt bei etwa 1–1,4%.

  • In der symptomatischen Therapie des primären Raynaud-Phänomens kann neben der Vermeidung auslösender Agenzien wie Kälte und vasokonstriktiver Substanzen die orale Gabe eines Kalziumantagonisten oder eine topische Nitrattherapie erwogen werden.

  • Bei Nachweis einer organischen Grunderkrankung besteht die kausale Therapie der Mikrozirkulationsstörung in der Behandlung der Grunderkrankung. Die symptomatische Therapie entspricht derjenigen einer funktionellen Störung.

  • Bei Nachweis einer Vaskulitis sind Glukokortikoide das Medikament der erste Wahl in der Akuttherapie.

Vorbemerkungen

Grundlage der Therapieentscheidung bei der Behandlung peripherer Mikrozirkulationsstörungen ist die Differenzierung zwischen funktionellen Störungen der Mikrozirkulation ohne Nachweis einer strukturellen, organischen Erkrankung und Mikrozirkulationsstörungen, die auf eine organisch bedingte Grunderkrankung zurückzuführen sind.
Neben Stenosen und Verschlüssen kann die Mikrozirkulation durch Änderungen des Vasotonus und veränderte rheologische Eigenschaften des Blutes beeinflusst werden. Die Therapie der peripheren Mikrozirkulationsstörungen wird an dieser Stelle insbesondere unter dem Aspekt von Erkrankungen der Digitalarterien, Arteriolen, Venolen und Kapillaren besprochen.
Neben einer umfassenden Anamnese, körperlichen Untersuchung und einer laborchemischen immunologischen Diagnostik sind zum Ausschluss struktureller Gefäßschäden bildgebende Verfahren, insbesondere eine Kapillarmikroskopie (Abb. 24.1 und Abb. 24.2) und eine Farbduplex-Sonographie sowie in Einzelfällen auch eine Angiographie erforderlich. Darüber hinaus kann ergänzend die akrale Perfusion mittels angiologischer Funktionsuntersuchungen in Ruhe und nach Temperaturprovokation qualitativ untersucht werden.

Funktionelle Durchblutungsstörungen

Durchblutungsstörung, funktionelleBei den funktionellen Durchblutungsstörungen handelt es sich um vasospastische Erkrankungen der Digitalarterien ohne erkennbare organische Ursachen. Sie äußern sich am häufigsten als Digiti mortui, „Totenfinger“, mit anfallsweiser Blässe einzelner Finger in unterschiedlicher Ausprägung oder mit dem typischen Trikolorephänomen des Raynaud-Phänomens, d. h. einer meist symmetrischen Ischämie der Digiti verbunden mit Dysästhesien und/oder Parästhesien, einer nachfolgenden Zyanose aufgrund einer venösen Stase und einer abschließenden Rötung aufgrund einer arteriellen Hyperämie.
Primäres Raynaud-Phänomen
Raynaud-Phänomen/-SyndromprimäresDas primäre Raynaud-Phänomen beschreibt eine funktionelle Störung, bei der es unter Aussparung des Daumens zu einer anfallsartigen, meist symmetrischen Ischämie der Digiti der oberen Extremitäten kommt. Seltener sind auch die Zehen, die Nasenspitze oder die Ohrläppchen betroffen. Das typische Trikolorephänomen kann an allen Extremitäten auftreten, ist aber nicht regelhaft nachweisbar. Die Anfälle halten i. d. R. mehrere Minuten an und können vor allem durch absolute oder relative Kälteepisoden, aber auch durch emotionalen Stress ausgelöst werden. Akrale Nekrosen treten bei einem primären Raynaud-Phänomen nicht auf.
Die Ursache des primären Raynaud-Phänomens ist unbekannt, der direkte Nachweis eines primären Raynaud-Phänomens ist nicht möglich. Es handelt sich deshalb bei einem primären Raynaud-Phänomen stets um eine Ausschlussdiagnose.

Beachte

Da das Auftreten einer Raynaud-Symptomatik dem Nachweis einer Grunderkrankung teilweise mehrere Jahre vorangehen kann, sollte die Diagnostik nach 3–5 J. wiederholt werden. Darüber hinaus konnte in Verlaufsbeobachtungen gezeigt werden, dass die jährliche Konversionsrate eines primären zu einem sekundären Raynaud-Syndrom bei etwa 1–1,4% liegt.

Für das primäre Raynaud-Phänomen wird eine verstärkte vasokonstriktive Aktivität angenommen. Darüber hinaus soll der bei Raynaud-Patienten häufig eher niedrige systemische Blutdruck mit konsekutiv reduziertem transmuralem Druck von Bedeutung sein.
Da die Ursache des Raynaud-Phänomens nicht bekannt ist, existiert keine kausale Therapie. Die symptomatische Behandlung besteht in der Vermeidung auslösender Agenzien, insbesondere von feuchter Kälte und vasokonstriktiven Substanzen wie Nikotin und Koffein. Vasokonstriktiv wirkende Medikamente sollten nach Möglichkeit abgesetzt oder ausgetauscht werden.
Auch ein regelmäßiges Ausdauertraining kann möglicherweise die Anfälle mildern. Zusätzlich sollen autogenes Training und Meditations-/Achtsamkeitsübungen unterstützend wirksam sein.
Im Rahmen der symptomatischen medikamentösen Therapie kann bei hohem Leidensdruck eine orale Therapie mit einem Kalziumantagonisten erfolgen, z. B. mit Amlodipin 10 mg/d. Allerdings ist der Effekt gegenüber Placebo eher gering. Darüber hinaus wird die Therapie häufig durch die induzierte Hypotonie limitiert. Alternativ kann eine topische Nitrattherapie eingeleitet werden. Diese wird von den Patienten aufgrund geringerer Auswirkungen auf den systemischen Blutdruck bei möglicherweise stärkerer lokaler Wirksamkeit häufig besser toleriert. Auch für diese Therapie ist der therapeutische Nutzen aber nicht in Studien belegt.

Beachte

Prinzipiell ist die Evidenz für die im klinischen Alltag regelmäßig und häufig erfolgreich angewandten Therapiekonzepte eher mäßig und basiert überwiegend auf kleineren Studien und pathophysiologischen Erwägungen.

Akrozyanose
Die AkrozyanoseAkrozyanose geht mit einer Engstellung der Arteriolen und einer Dilatation der Venolen einher (atonisch-hypertone Dysregulation). Infolge der Dysregulation kommt es zu einer blau-rötlichen Verfärbung der Akren. Die betroffenen Areale sind eher feucht und kühl. Kälteexposition verstärkt die Zyanose und provoziert außerdem Parästhesien. Die Erythrocyanosis crurum kann als Sonderform der Akrozyanose aufgefasst werden. Sie äußert sich in einer diffusen oder fleckförmigen Zyanose der distalen Partien der Extremitäten ohne Indurationen und wird begleitet von einer erhöhten Kälteempfindlichkeit und Hyperhidrosis.
Im Vergleich zum Raynaud-Phänomen ist die Anfallsdauer bei Akrozyanose deutlich länger, die Anfälle persistieren auch bei Wärme. Die Akrozyanose kann klinisch durch Auslösung des Irisblenden-Phänomens diagnostiziert werden: Durch lokalen Druck auf ein betroffenes Areal entfärbt sich dieses. Nach dem Loslassen kommt es zu einem langsamen Rückfluss venösen Blutes.
Die Ursache der Akrozyanose ist nicht bekannt, es existiert keine kausale Therapie. Die symptomatische Therapie orientiert sich an der des primären Raynaud-Syndroms, die Erfolgsraten sind bei Akrozyanose jedoch ungünstiger.
Eine begleitende physikalische Therapie kann bei schweren Fällen erwogen werden.
Erythromelalgie
Die ErythromelalgieErythromelalgie resultiert aus einer anfallsweisen Erweiterung der kutanen Endstrombahn und äußert sich häufig in einer symmetrischen Rötung, Überwärmung und Schwellung der Haut über den Fußsohlen oder Handflächen. Die Rötung kann mit einem beträchtlichen Schmerz verbunden sein und tritt vor allem im Sommer bei warmer Haut auf.
Die Ursache der Erythromelalgie ist nicht bekannt, es existiert keine kausale Therapie. Zur Behandlung können probatorisch Analgetika, Tranquilizer sowie eine Hydrotherapie verwendet werden. Über positive Effekte einer Therapie mit Serotonin-Reuptake-Inhibitoren wurde berichtet.
Livedo reticularis
Eine weitere Sonderform der atonisch-hypertonen Gefäßdysregulation stellt die Livedo reticularisLivedo reticularis oder Cutis marmorataCutis marmorata dar. Sie besteht in einer fleckigen rötlich-bläulichen Verfärbung der Extremitäten unter Kälteeinwirkung. Die Veränderungen sind asymptomatisch und verschwinden in Wärme vollständig.
Eine kausale Therapie existiert nicht, eine symptomatische Therapie ist nicht erforderlich.

Als Faustregel gilt

  • Es ist keine kausale Therapie der funktionellen Mikrozirkulationsstörungen bekannt.

  • In der symptomatischen Therapie des primären Raynaud-Phänomens kann neben der Vermeidung auslösender Agenzien, wie Kälte und vasokonstriktive Substanzen, die orale Gabe eines Kalziumantagonisten oder eine topische Nitrattherapie erwogen werden.

Mikrozirkulationsstörungen aufgrund organischer Erkrankungen

Die oben beschriebenen, durch funktionelle Mikrozirkulationsstörungen ausgelösten klinischen Krankheitsbilder können auch sekundär als Folge von organischen Erkrankungen auftreten. Dies gilt insbesondere für das Raynaud-Syndrom.
Sekundäres Raynaud-Syndrom
Ein sekundäres Raynaud-SyndromRaynaud-Phänomen/-Syndromsekundäres liegt bei etwa 5% der Raynaud-Patienten vor. Insbesondere bei einer progredienten oder im höheren Lebensalter erstmals auftretenden Raynaud-Symptomatik sollte an ein sekundäres Raynaud-Syndrom gedacht werden. Dieses kann Folge einer Bindegewebserkrankung, insbesondere einer Sklerodermie sein.
Häufig findet es sich auch als Begleitphänomen bei
  • rheumatischer Arthritis,

  • Dermatomyositis,

  • Polymyositis und

  • systemischem Lupus erythematodes (SLE).

Auch Medikamente wie Triptane, Chemotherapeutika, Ergotamine oder Betablocker können ein Raynaud-Phänomen auslösen oder verstärken. Darüber hinaus können beispielsweise die folgenden Erkrankungen mögliche Ursache eines sekundären Raynaud-Syndroms sein:
  • Vibrationsschäden

  • Phäochromozytom

  • Monoklonale Gammopathien

  • Polycythaemia vera

  • Kryoglobulinämie oder eine Kälteagglutininkrankheit

  • Neurovaskuläre Kompressionssyndrome wie ein Karpaltunnelsyndrom oder ein Thoracic-outlet-Syndrom

  • Pulmonalarterielle Hypertonie

  • Primäre und sekundäre Vaskulitiden

  • Thrombangitis obliterans

  • Essstörungen

Die wichtigste Therapie besteht bei Nachweis eines sekundären Raynaud-Syndroms in der Behandlung der diagnostizierten Grunderkrankung. Die symptomatische Therapie orientiert sich an der des primären Raynaud-Phänomens.
Zusätzlich können Patienten mit sekundärem Raynaud-Syndrom und Nachweis einer Sklerodermie von einer intravenösen Ilomedin-Therapie profitieren. Hierbei sollte eine Dosis von 0,5 ng/kg KG/Min. gewählt und eine Infusionsdauer von 6 h/d nicht überschritten werden. Die publizierten Therapielängen schwanken hierbei zwischen 3 d und 3 Wo.
Für den Einsatz von Ilomedin bei sekundären Raynaud-Syndromen anderer Genese besteht die Evidenz ebenso wie für Alprostadil nur aus Fallberichten.
Bei Auftreten akraler Ulzera infolge eines sklerodermieinduzierten Raynaud-Syndroms können die Patienten auch von einer oralen Therapie mit Bosentan profitieren. Die initiale Dosis beträgt 62,5 mg 2 ×/d für 4 Wo. Unter Kontrolle der Transaminasen und des Blutbilds kann bei guter Verträglichkeit die Dosis nach 4 Wo. unter weiterhin erfolgenden Blutbild- und Transaminasenkontrollen dann auf 125 mg 2 ×/d gesteigert werden.
Für Sildenafil ist ebenfalls ein positiver Effekt bei sekundärem Raynaud-Syndrom belegt und auch eine Therapie mit Atorvastatin scheint positive Effekte zu haben.
In kleineren Studien ergaben sich Hinweise für positive Effekte durch fibrinolytische Substanzen bei retrograder venöser Infusion.
Als Ultima Ratio kann in Einzelfällen eine Sympathektomie erwogen werden.
Der Nutzen einer Therapie mit ASS, Heparin und Pentoxifyllin ist nicht durch Studien belegt.
Bei Nachweis einer Vaskulitis sind Glukokortikoide aufgrund ihres schnellen Wirkungsbeginns die erste Wahl in der Akuttherapie. Prednisolon und Methylprednisolon sind hierbei die am häufigsten eingesetzten Substanzen. Die Dosierung richtet sich nach der Schwere des klinischen Bilds:
  • Bei potenziell lebensbedrohlichen Manifestationen oder vitaler Gefahr für ein Organ wie der drohenden Blindheit bei Arteriitis temporalis können als Bolustherapie für max. 5 d 250 mg bis 1 g als Kurzinfusion i. v. verabreicht werden.

  • Zur Induktion einer Remission können in der Hochdosistherapie 1–1,5 mg/kg KG p. o. verabreicht werden. Um die Zirkadianik der Kortisolsekretion des Patienten nicht zu beeinträchtigen, sollte jeweils die gesamte Dosis morgens verabreicht werden.

  • Um Folgeschäden zu vermeiden, sollte in der Langzeittherapie eine Dosis unterhalb der Cushingschwelle angestrebt und deshalb frühzeitig die Kortisongabe mit einem weiteren immunsuppressiven Medikament kombiniert werden. Die Wahl des immunsuppressiven Medikaments sowie weiterer Therapieoptionen wie dem Einsatz von Biologika oder einer Plasmapherese sollte sich ebenso wie die Dauer und Höhe der Glukokortikoidtherapie nach den Empfehlungen der rheumatologischen Fachgesellschaften für die diagnostizierte Grunderkrankung richten.

Sekundäre Akrozyanose
Bei der sekundären AkrozyanoseAkrozyanosesekundäre ist differenzialdiagnostisch an eine periphere oder zentrale Zyanose sowie auch an eine Polyglobulie zu denken. Auch ein Karzinoidsyndrom oder eine neurogene Gefäßdystonie bei Querschnittssyndromen nach apoplektischem Insult oder Poliomyelitis kann Ursache einer sekundären Akrozyanose sein.
Die kausale Therapie besteht in der Behandlung der Grunderkrankung. Die symptomatische Therapie bleibt unverändert.
Sekundäre Erythromelalgie
Die ErythromelalgieErythromelalgiesekundäre ist in ihrer sekundären Form assoziiert mit hämatologischen Erkrankungen wie der essenziellen Thrombozythämie oder der Polycythaemia vera. Darüber hinaus kann sie infolge eines Kolonkarzinoms, eines SLE, einer rheumatoiden Arthritis, einer arteriellen Hypertonie und eines Diabetes mellitus auftreten.
Die kausale Therapie besteht in der Behandlung der Grunderkrankung, die symptomatische Therapie ändert sich nicht.
Livedo racemosa
Die Livedo racemosaLivedo racemosa oder LivedovaskulitisLivedovaskulitis stellt sich im Vergleich zur Livedo reticularis eher mit netz- oder blitzförmigen, livide verfärbten Hautpartien der distalen Extremitäten dar. Es fallen zusätzlich Ulzerationen an den Unterschenkeln und Nekrosen der Akren auf. Auch Dysästhesien können das Bild einer Livedo racemosa begleiten.
Diesem Krankheitsbild können hämatologische und neurologische Erkrankungen sowie eine Panarteriitis nodosa zugrunde liegen. Auch ein Lupus erythematodes, eine Thrombangiitis obliterans, eine Arteriosklerose oder eine Hypertonie können Ursache einer Livedo racemosa sein.
Die kausale Therapie besteht in der Behandlung der Grunderkrankung. Bei Auftreten von Ulzerationen richtet sich die symptomatische Therapie nach dem Lokalbefund.

Als Faustregel gilt

  • Bei Nachweis einer organischen Grunderkrankung besteht die kausale Therapie der Mikrozirkulationsstörung in der Behandlung der Grunderkrankung, die symptomatische Therapie entspricht derjenigen einer funktionellen Störung.

  • Patienten mit einem sekundären Raynaud-Syndrom aufgrund einer Sklerodermie können von einer intravenösen Ilomedin-Therapie profitieren

  • Bei Auftreten akraler Läsionen kann bei diesen Patienten auch eine orale Bosentan- oder Sildenafil-Therapie begonnen werden.

  • Bei Nachweis einer Vaskulitis sind Glukokortikoide aufgrund ihres schnellen Wirkungsbeginns die erste Wahl in der Akuttherapie, zur Vermeidung von Folgeschäden sollte in der Dauertherapie aber eine möglichst niedrige Glukokortikoiddosis angestrebt werden.

Kasuistik

Fall 1
Eine 24-jährige Frau stellt sich wegen einer kälteinduzierten, anfallsartigen Entfärbung der Finger und Zehen zur angiologischen Abklärung vor. Oszillographisch kann in Ruhe ein regelrechter pulsatiler Einstrom in die Digiti nachgewiesen werden. Eine Kälteprovokation ergibt den Nachweis einer ausgeprägten Vasospastik. Kapillarmikroskopisch kann kein pathologischer Befund erhoben werden. Unter einer symptomatischen Therapie mit selbstwärmenden Handschuhen, Nikotinkarenz und topischer Nitrattherapie kommt es zu einer deutlichen Abnahme der Anfallshäufigkeit und -intensität.
Fall 2
Eine 55-jährige Patientin wird von ihrer behandelnden Ärztin wegen einer nicht heilenden akralen Läsion zur angiologischen Mitbeurteilung vorgestellt. Oszillographisch kann in Ruhe und nach Nitrogabe s. l. kein pulsatiler Fluss in dem betroffenen Finger, in den sonstigen Fingern nur geringe Pulsationen nachgewiesen werden. Kapillarmikroskopisch findet sich bei Nachweis zahlreicher Megakapillaren und avaskulärer Felder ein pathognomonischer Befund für eine Sklerodermie. Unter einer intravenösen Ilomedin-Therapie kommt es zu einer langsamen Abheilung der Läsion. Zur Vermeidung weiterer akraler Ulzera wird zusätzlich zur symptomatischen Basisbehandlung eine orale Bosentan-Therapie begonnen.

Literatur

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