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B978-3-437-22107-1.50033-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50033-9

978-3-437-22107-1

Physiologische Phimose bei einem Zweijährigen Knaben.

Paraphimose.

Buried Penis mit behandlungsbedürftiger Phimose.

Balanitis xerotica obliterans.

Narbige Phimose.

Erscheinungsformen der Phimose

Tabelle 1
Form der Phimose Beschreibung
Physiologische “Säuglingsphimose” Die Vorhaut lässt sich etwa ab dem 3. Lebensjahr zurückstreifen; kein Anhalt für Vernarbungen/Schürring (> Abb. 1).
Frenulum breve Nach dem Zurückstreifen des Präputiums stellt sich das deutlich verkürzte Frenulum dar, welches bei der Erektion zur ventralen Deviation oder Einreißen führen kann.
Schnürring Nach dem Zurückstreifen der Vorhaut findet sich eine deutliche zirkuläre Einschürung der Haut (> Abb. 2).
Buried/webbed/concealed penis Der normal große Penis, oft vergesellschaftet mit einer relativen oder absoluten Phimose, ist im präpubischen Fett eingegraben (> Abb. 3).
Assoziierte Hypospadie Unter einer intakten Vorhaut mit Präputialverklebung kann sich eine Hypospadie mit normaler (Hypospadia sine Hypospadia) oder glandulärer/koronarer Meatusposition verbergen.
Lichen sclerosus et atrophicans (Balanitis xerotica obliterans = BXO) Weißlicher Schürring oder weißliche Veränderungen an Präputium und Glans (> Abb. 4).

Indikationen einer Phimose

Tabelle 2
Eindeutige Indikation
  • Narbige Phimose

  • rez. Entzündungen bei absoluter Phimose

  • Z. n. Paraphimose

Relative Indikation
  • Persistierende Phimose bei Kindern > 4 Jahre

  • Ballonierung der Vorhaut bei Miktion

  • Z. n. Balanitis

  • Relativer Schnürring

  • Rezidivierende Harnwegsinfektionen bei assoziierter Pathologie (Reflux/Megaureter)

Phimose

R. Stein

Kernaussagen

  • Eine Phimose besteht wenn ein Missverhältnis zwischen der Größe der Glans und der Weite des Präputiums vorliegt.

  • Bei den meisten Neugeborenen liegt eine physiologische Phimose vor, aber auch bei 10% der 3-Jährigen und bei ca. 1% der 17-Jährigen lässt sich die Vorhaut noch nicht zurückstreifen.

  • Die lokale Applikation von kortikoidhaltigen Salben über 6–8 Wochen kann in 70–80% ein vollständiges Zurückstreifen der Vorhaut ermöglichen.

  • Eine routinemäßige Zirkumzision mit dem Ziel der Infektionsoder Peniskarzinomprophylaxe ist nicht indiziert.

  • Die Komplikationsrate der Zirkumzision beträgt zwischen 0,2 und 3% (u. a. Meatusstenose, Nachblutung, Infektion, sekundäre Phimose, Verletzung von Penis oder Harnröhre).

Vorbemerkungen

Besteht ein Missverhältnis zwischen der Größe der Glans und der Weite des Präputiums, spricht man von einer Phimose. Die Vorhaut kann nicht oder nur unter Schwierigkeiten hinter den Sulcus coronarius zurückgezogen werden.

Symptome

  • Es treten Miktionsbeschwerden wie Nachtröpfeln und Ballonierung der Vorhaut bei der Miktion bis hin zum akuten Harnverhalt auf.

  • Wiederholte Entzündungen der Vorhaut (Posthitis) und/oder der Eichel (Balanitis/Balanoposthitis) können zu einer fixierten narbigen Phimose führen.

  • Ebenso können Retraktionsversuche einer primär nicht narbig verengten Vorhaut Rhagaden und Fissuren mit konsekutiver Narbenbildung bedingen.

  • Da die Eichel bei einer Phimose nicht gereinigt werden kann, kommt es durch Absonderungen der Eichel und der Vorhaut zur Bildung von Smegma, was zu Entzündungen führen kann.

  • Weiterhin besteht die Gefahr einer Paraphimose (bei Retraktion der verengten Vorhaut kommt es zur zirkulären Kompression des venösen Blut- und Lymphabstroms und zur irreponiblen Präputialschwellung (sogenannter “spanischer Kragen”).

Ursachen und Epidemiologie

Bei der Geburt besteht eine spaltlose Verbindung zwischen dem Epithel der Eichel und dem des inneren Vorhautblatts. Lediglich der Meatus urethrae ist durch eine kleine Apertur sichtbar. Eine zunehmende Akkumulation von abgeschilferten Epithelzellen führt zur Ablösung der Innenseite der Vorhaut von der Glans. Das infantile Smegma ist eine Ansammlung von natürlichem und sterilem Detritus und ist nicht mit dem Smegma des Erwachsenen zu verwechseln.
Bei 6-monatigen Jungen lässt sich die Vorhaut in ca. 20% d. F. zurückstreifen, bei 3-jährigen in ca. 90% d. F. Danach beträgt die spontane Zunahme der Retrahierbarkeit der Vorhaut ca. 1% pro Jahr. Bei ca. 1% der 17-Jährigen lässt sich die Vorhaut immer noch nicht über den Sulcus coronarius zurückstreifen (Oster 1968).

Besonder- heiten und Differenzialdiagnose

In > Tabelle 1 sind häufig auftretende Erscheinungsbilder der Phimose kurz beschrieben.

Indikationen zur konservativen bzw. operativen Intervention

Während der ersten 3–4 Lebensjahre kommt es durch das Wachstum des Penis und zunehmende Akkumulation von abgeschilferten Epithelzellen sowie durch das Auftreten von Erektionen zu einer Dehnung der Vorhaut sowie zu einer Separation von Vorhaut und Glans, welche in der Regel das Zurückstreifen möglich macht.
In dieser Phase ist eine angemessene Genitalhygiene ausreichend. Ein frühzeitiges kraftvolles Zurückstreifen der Vorhaut sollte nicht erfolgen, um Einrisse in der Vorhaut zu vermeiden, denn diese Einrisse können zu einer sekundären narbigen Phimose führen (> Abb. 5).
Lässt sich die Vorhaut jedoch bei einem 4–5 Jahre alten Jungen nicht zurückstreifen, oder zeigt sich eine Ballonierung der Vorhaut bei Miktion, und insbesondere wenn es zum (wiederholten) Auftreten einer Balanitis oder Balanoposthitis kommt, sollte eine Intervention erwogen werden.
Eine routinemäßige Zirkumzision mit dem Ziel der Infektionsoder Peniskarzinomprophylaxe ist nicht indiziert: Statistisch geseeinzige Harnwegsinfektion zu vermeiden (Singh-Grewal et al. 2005). Bei Jungen mit einem vesikorenalen Reflux und rezidivierender Harnwegsinfektion kann bei einer Phimose durch die Beschneidung die Rate der Harnwegsinfektionen gesenkt werden. Bei Jungen mit einem obstruktiven Megaureter und Z.n. einer febrilen Harnwegsinfektion kann die Beschneidung ebenfalls sinnvoll sein.
Peniskarzinome entstehen zwar fast nur bei unbeschnittenen Männern, allerdings zeigen die Studien aus Skandinavien, dass die Inzidenz von Peniskarzinomen bei guter Genitalhygiene sehr niedrig ist.
In Ländern mit einer hohen Inzidenz an HIV-Infektionen (z. B. Kenia, Afrika) wird das Infektionsrisiko durch eine radikale Zirkumzision um 50% gesenkt (Shaffer et al. 2007, Ku et al. 2007).
> Tabelle 2 zeigt die Indikationen einer Phimose.
Kontraindikationen zur Operation sind lokale Infektionen und kongenitale Anomalien des Penis, insbesondere der Hypospadie und Epispadie, da die Vorhaut zur plastischen Korrektur verwendet werden kann. Bei Kindern mit erhöhter Blutungsneigung sollte eine konservative Therapie angestrebt werden

Therapie

Bei der lokalen Therapie mit Betamethason-Creme 0,1% wird diese 2- bis 3-mal täglich über 6–8 Wochen aufgetragen. Hierbei wird die Vorhaut behutsam so weit wie möglich zurückgezogen. In 70–80% der Fälle führt die Behandlung zum Erfolg (Evidenzgrad Ib). Kommt es zu einem Rezidiv, so kann eine erneute Behandlung erfolgreich sein (Evidenzgrad IIb; Bailey et al. 2007, Lee et al. 2006, Yang et al. 2005, Lund et al. 2005).
Führt die Kortikoidtherapie nicht zum Ziel und liegt zum Schuleintritt weiterhin eine ausgeprägte Phimose vor, so sollte die operative Korrektur erwogen werden.

Operative Therapie

Bei der operativen Therapie stehen die radikale Entfernung der Vorhaut (Beschneidung bzw. Zirkumzision im eigentlichen Sinne) und die vorhauterhaltende plastische Korrektur zur Verfügung.
Die vollständige Zirkumzision birgt wenige Risiken (im Wesentlichen die Meatusstenose) und ist in der Nachsorge unkompliziert (Kamillebäder, Panthenolsalbe), allerdings bereitet die Offensichtlichkeit des stattgehabten Eingriffs den Eltern oft Sorgen vor einer psychischen Belastung des Kindes.
Plastische Operationsverfahren haben bei möglichst vollständigem Erhalt der Vorhaut eine Erweiterung der Vorhautzirkumferenz und eine komplette Retrahierbarkeit der Vorhaut zum Ziel. Gleichzeitig werden die Adhäsionen gelöst und ein Frenulum breve durch Frenulotomie mit Ligatur der Arteria frenularis bzw. Durchtrennung mit dem Elektrokauter korrigiert. Das Risiko bei vorhauterhaltenden Operationen liegt in der erneuten Verklebung und Verwachsung von Eichel und innerem Vorhautblatt und somit der Notwendigkeit einer erneuten Intervention. Durch das postoperative (und anfangs recht schmerzhafte) regelmäßige Zurückstreifen der Vorhaut kann dieses Risiko reduziert werden. Dennoch kann es zur narbigen Re-Phimose kommen, die ein radikaleres operatives Vorgehen notwendig macht.
Die Komplikationsrate der operativen Therapie liegt bei 0,2–3%. Zu den Frühkomplikationen zählen
  • die Nachblutung,

  • die Hämatombildung,

  • die Wundinfektion sowie

  • die erneute Verengung bei Vorhauterhalt.

Verletzungen des Penis und der Urethra sind extrem selten, ebenso kommt es nur selten zu einer zu großzügigen Resektion der Penisschafthaut, was aber verheerende Folgen haben kann (Tucker et al. 2001, Saxena et al. 2000, Christakis et al. 2000, Chaim et al. 2005).
Die Meatusstenose zählt zu den typischen Spätkomplikationen und muss u. U. durch eine Meatotomie korrigiert werden.

Literatur

Bailey et al., 2007

R.C. Bailey S. Moses C.B. Parker Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 369 2007 643 656

Ben Chaim et al., 2005

J. Ben Chaim P.M. Livne J. Binyamini Complications of circumcision in Israel: a one year multicenter survey. Isr Med Assoc J 7 2005 368 370

Christakis et al., 2000

D.A. Christakis E. Harvey D.M. Zerr A trade-off analysis of routine newborn circumcision. Pediatrics 105 2000 246 249

Ku et al., 2007

W.H. Ku B.S. Chiu K.F. Huen Outcome and recurrence in treatment of phimosis using topical betamethasone in children in Hong Kong. J Paediatr Child Health 43 2007 74 79

Lee et al., 2006

J.W. Lee S.J. Cho E.A. Park S.J. Lee Topical hydrocortisone and physiotherapy for nonretractile physiologic phimosis in infants. Pediatr Nephrol 21 2006 1127 1130

Lund et al., 2005

L. Lund K.H. Wai L.M. Mui C.K. Yeung An 18-month follow-up study after randomized treatment of phimosis in boys with topical steroid versus placebo. Scand J Urol Nephrol 39 2005 78 81

Oster, 1968

J. Oster [The prepuce in danish schoolboys. Incidence of preputial adhesion, phimosis, and smegma]. Nord Med. 80 1968 1318 1322

Saxena et al., 2000

A.K. Saxena K. Schaarschmidt A. Reich G.H. Willital Non-retractile foreskin: a single center 13-year experience Int Surg. 85 2000 180 183

Shaffer et al., 2007

D.N. Shaffer C.T. Bautista W.B. Sateren The protective effect of circumcision on HIV incidence in rural low-risk men circumcised predominantly by traditional circumcisers in Kenya: two-year follow-up of the Kericho HIV Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 45 2007 371 379

Singh-Grewal et al., 2005

D. Singh-Grewal J. Macdessi J. Craig Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 90 2005 853 858

Tucker et al., 2001

S.C. Tucker J. Cerqueiro G.D. Sterne A. Bracka Circumcision: a refined technique and 5 year review. Ann R Coll Surg Engl. 83 2001 121 125

Yang et al., 2005

S.S. Yang Y.C. Tsai C.C. Wu Highly potent and moderately potent topical steroids are effective in treating phimosis: a prospective randomized study. J Urol. 173 2005 1361 1363

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