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B978-3-437-22107-1.50304-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50304-6

978-3-437-22107-1

Auswahl aus dem Spektrum der Heilmittel.

Tabelle 1
Physikalische Therapie
• thermische Anwendungen: Kälte- und Wärmetherapie
• Ultraschall: Gleich-, Impulsschall, Phonophorese
• Elektrotherapie: Gleichstrom, Nieder-, Mittel-, Hochfrequenztherapie, Hydrogalvanische Teil-(4-/2-Zellen Bad) und Vollbäder (Stangerbad)
• Lichttherapie
• Balneotherapie: medizinische Teil- und Vollbäder, Packungen, Inhalationen, Trinkkuren
• Massage und Lymphdrainage
Physiotherapie, KG
• medizinische Trainings- und Aufbautherapie – MTT/MAT
• MOTOmed, Ergometer, Laufband, Crosstrainer
• verschiedene Techniken, z.B. FBL, Atemtherapie, Kaltenborn, Maitland, Brügger, McKenzie, Cyriax
• Techniken auf neurophysiologischer Grundlage: Brunkow-Stemmführung, PNF, Bobath, Vojta, E-Technik nach Hanke
• Schlingentisch
• Gruppenbehandlung, z.B. Rückenschule, Gangschule
• Manuelle Therapie
• Bewegungsbad
• Entspannungsverfahren, z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
Ergotherapie
• Training von Alltagsaktivitäten im Hinblick auf persönliche, häusliche und berufliche Selbstständigkeit
• Arbeitsplatzberatung und Arbeitserprobung
• Erlernen von Gelenkschutzmaßnahmen
• Schmerzreduktion und Vermeidung von Fehlstellungen
• Herstellung von Handschienen
• Gelenkmobilisation und Muskelfunktionstraining im Bereich der oberen Extremität; Einhändertraining
• Training von Koordination, Feinmotorik und Sensibilität Hilfsmittelberatung, -anpassung und Gebrauchsschulung im häuslichen und beruflichen Umfeld

Physikalische und rehabilitative Therapie in der Rheumatologie

C. Bleh

Kernaussagen

  • Die physikalische und rehabilitative Therapie wird eingesetzt zur Förderung der körperlichen und kognitiven Funktionsfähigkeit, Aktivitäten einschließlich Verhalten und Teilhabe einschließlich Lebensqualität sowie der Modifizierung von persönlichen und Umweltfaktoren.

  • Sie umfasst die physikalische Therapie, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie, Gesundheitsbildung (Schulung), Ernährungsberatung, klinische Sozialarbeit und Podologie.

  • Sie sollte frühzeitig, stadiengerecht und symptomorientiert in ein gesamttherapeutisches Konzept integriert werden.

  • Die Auswahl der richtigen Therapieelemente zum richtigen Zeitpunkt und die Festlegung der damit angestrebten Ziele gemeinsam mit dem Patienten bestimmen die Effizienz der Maßnahmen.

Therapieziele

Die Therapieziele müssen im Verlauf der Erkrankung immer wieder neu formuliert werden. Zur Erreichung der Ziele werden dabei zumeist mehrere Elemente zeitgleich erforderlich sein und je nach Stadium und Symptomen sehr unterschiedliche Therapieformen im Mittelpunkt stehen. Dabei unterteilt sich die Zielsetzung in drei Bereiche: Körperfunktion und -störung, Aktivität und Teilhabe.
Die Ziele sind nur erreichbar bei einem sehr frühen Einsatz der verschiedenen Heilmittel und Therapieelemente. Genauso wichtig ist es, die zum Einsatz kommenden Therapieformen und die damit verfolgten Ziele mit dem Patient abzusprechen. Nur dadurch ist eine gute Mitarbeit erreichbar, die zwingende Vorraussetzung für ein gutes Ergebnis ist. Es sollen bei der Festlegung der Ziele keine unrealistischen Erwartungen oder Hoffnungen geweckt werden, die bei Nichterreichen zu Frustration und Resignation und in der Folge zur Selbstaufgabe führen können.
Hilfreich ist der Aufbau eines Netzes von Therapeuten, mit denen in bestimmten Zeitabständen eine Teambesprechung der gemeinsam versorgten Patienten stattfindet. Die Abstimmung der eingesetzten Heilmittel und die damit verbundenen Zielvorstellungen können so im Sinne des Patienten optimiert und Missverständnisse und Fehlentwicklungen zu einem frühen Zeitpunkt festgestellt und behoben werden.
Im akuten Schub steht vor allem die Körperfunktion und -störung im Mittelpunkt. Zielsetzung ist die Schmerzlinderung und Entzündungshemmung, aber auch Erhaltung, Wiederherstellung oder Kompensation von gestörten Funktionen des Bewegungsapparats sowie Unterstützung der körpereigenen lokalen Reparationsvorgänge. Im akuten Schub ist die Entzündungsrepression und Analgesie vorrangig. Gleichzeitig müssen prophylaktische Übungen Funktionsverluste verhindern.
In Remissionsphasen werden reaktive Symptome und Funktionseinschränkungen behandelt und Funktionsdefekte korrigiert. Dies wird angestrebt durch kombinierten Einsatz mehrerer Therapieformen mit passiven und aktiven Inhalten aus dem Bereich der physikalischen Maßnahmen, der Physiotherapie und der Ergotherapie, die, falls erforderlich, auch die Versorgung mit individuell angepassten Schienen, Orthesen und Hilfsmittel für zu Hause übernimmt. Gleichzeitig muss der Bereich der Teilhabe überprüft werden. Dazu gehören die soziale Absicherung durch Übergangsgeld, berufliche Wiedereingliederung oder innerbetriebliche Umsetzung, Umschulung, Rentenverfahren, aber auch Nachteilsausgleich nach dem Schwerbehindertengesetz, Haushaltshilfen, Pflegeeinstufung oder auch die Unterstützung bei der Suche nach geeigneten Wohnformen von der angepassten Wohnung bis zum Pflegeheim.

Wahl des Heilmittels

Bei der Wahl des Heilmittels zur wohnortnahen Versorgung ist neben der Zielsetzung auch die Verfügbarkeit entscheidend. Es muss unterschieden werden zwischen Heilmitteln, die vom Patienten selbst zu Hause, ambulant in einer Praxis für Massage, Physio- oder Ergotherapie oder ganztägig ambulant in einer Reha-Einrichtung durchgeführt werden können. Je nach örtlicher Situation richtet sich die Wahl also sowohl nach der individuellen aktuellen Krankheitssituation als auch nach den verfügbaren Ressourcen.
Es steht eine breite Palette zur Auswahl. Es lohnt, sich immer wieder über die aktuell lokal verfügbaren Heilmittel zu informieren, z.B. bei den Teambesprechungen, und eine gute Mischung zu finden zwischen Bewährtem und Neuem. Diese Mischung sollte auch stets Alter und Persönlichkeit des Patienten berücksichtigen zur Gewährleistung einer hohen Therapietreue.

Thermotherapie

Im akut-exsudativen Stadium der Entzündung wird eine analgetisch-antiphlogistische Lokalwirkung durch Wärmeentzug (Kältetherapie) und in chronisch-proliferativen Phasen durch Wärmezufuhr angestrebt.

Kryotherapie

Die Kältetherapie bewirkt eine Analgesie, Muskeldetonisierung und reflektorische Durchblutungszunahme, einen antiphlogistischen Effekt und hemmt Ödeme, Blutungen, Phagozytose und Enzymreaktionen. Sie umfasst einen Temperaturbereich von +15° bis –180 °C. Am häufigsten kommen die lokalen Applikationen zum Einsatz. Einfach zu handhaben, schnell verfügbar, kostengünstig und zu Hause anwendbar sind Eispackungen, gekühltes Wasser, Eisspray und Cool-Packs, die es in jedem Supermarkt gibt. Sie werden lokal angewendet und bewirken bei kurzen Anwendungen bis ca. 5 Minuten eine rasche Schmerzlinderung, Detonisierung und reflektorische Mehrdurchblutung, bei längerer Anwendung bis 20 Minuten einen antiphlogistischen Effekt.
Wichtig ist, Eispackungen immer in ein Tuch einzuwickeln und nicht zu lange anzuwenden wegen der Gefahr von Erfrierungen.
Etwas aufwändiger, aber auch durchaus zu Hause anwendbar, sind Wickel mit z.B ätherischen. Zusätzen, die auch über Nacht belassen werden können und Güsse.
In Praxen kommen Peloide wie Lehm oder Quark zum Einsatz. Daneben gibt es auch Kryotherapiegeräte mit Kühlköpfen, gekühlter Luft, flüssigem Stickstoff oder CO2.
Die Dosierung der lokalen Kälteanwendung richtet sich nach der Größe des Gelenks und sollte bei Eisauflagen an großen Gelenken wie dem Knie 15–20 Minuten betragen, an kleinen Gelenken 5–10 Minuten. Sie sollten nicht unmittelbar auf Knochen, sondern, wenn möglich, auf Weichteile aufgelegt werden.
Neben den lokalen Anwendungen kann die Ganzkörperkältetherapie eingesetzt werden. Sie bewirkt vermutlich über Schmerz- und Temperaturfasern eine Weiterleitungshemmung von Schmerzsignalen vom Rückenmark zum Gehirn und beeinflusst dadurch die Schmerzwahrnehmung und -bewertung. Zusätzlich kommt es zu biochemischen, hormonellen und immunmodulatorischen Veränderungen und zu Muskelrelaxation.
Mit Serien von 9 Anwendungen in 5 Tagen konnte Schmerzfreiheit nach der Anwendung bis 12 Stunden erreicht werden, funktionelle Parameter signifikant verbessert und Aktivitätsscores sowie CRP signifikant reduziert werden. Sinnvoll sind 2 Applikationen pro Tag mit einer Gesamtzahl zwischen 6 und 20. Neben der ambulanten Durchführung mit 1 Applikation vor Arbeitsbeginn am Morgen und 1 nach der Arbeit kann es auch sinnvoll sein, mit einer Serie und begleitender intensiver KG und Ergotherapie im Rahmen einer ganztägig ambulanten Rehabilitation in einen neu aufgestellten Rehaplan zu starten.
Kontraindikationen der Kryotherapie sind:
  • Kryoglobulinämie, Kälteurtikaria

  • Vaskulitiden

  • Raynaud-Syndrom

  • periphere arterielle Durchblutungsstörungen

  • instabiler arterieller Bluthochdruck

  • extreme Hautüberempfindlichkeit

  • Diabetes mit diabetischer Gangrän

  • Kälteüberempfindlichkeit

  • gestörtes Temperaturempfinden

  • Blasen- und Nierenerkrankungen.

Wärmetherapie

Schmerzlinderung, Durchblutungsförderung, lokale Stoffwechselsteigerung, Erhöhung der Dehnbarkeit des kollagenen Bindegewebes und Senkung eines erhöhten Muskeltonus sind durch Wärmezufuhr erreichbar.
Auch hierbei gibt es lokale und Ganzkörpertherapien. Die häufigsten lokalen Anwendungen, die auch gut zu Hause durchführbar sind, sind heiße Rolle und Infrarotlampe. Für eine heiße Rolle werden nur Handtücher und heißes Wasser benötigt. Somit leicht, schnell und überall verfügbar und Kostengünstig. Infrarotlampen sind überall zu erstehen, weichen aber in dem emeritierten Lichtspektrum voneinander ab. Optimal sind wassergefilterte Infrarotlampen, die durch Filterung der Infrarotstrahlung durch Wasser mit einer Schichtdicke von 10 mm die alleinige Passage der kurzwelligen Infrarot-A-Strahlung zulassen und die hautschädigende Wirkung langwelliger Strahlung reduzieren.
Aufwendiger, daher eher in Praxen verfügbar, sind Packungen mit Peloiden (Fango-, Parafango), die Hochfrequenztherapie (Diathermie), Ultraschall und Paraffinbäder, die wegen der aufwendigen Schmelze im Wasserbad für die eigene Anwendung zu Hause nicht geeignet sind. Paraffin hat neben dem Wärmeaspekt noch hautpflegende Eigenschaften und kann beim allmählichen Abkühlen als Therapieknete verwendet werden. Packungen werden täglich für 20 min appliziert. Die unterschiedliche Wärmeverteilung im Anwendungsgebiet bestimmt die Auswahl dieser Therapieverfahren.
Ultraschall
Bei Ultraschall wird unterschieden zwischen Dauerschall und Gleichschall (kontinuierlich) sowie Impulsschall und Pulsschall (Tastverhältnis 1:5; 1:10; 1:20). Die Wirkung entsteht hauptsächlich durch mechanische Schwingung im Gewebe. Daneben wird ein Mikromassageeffekt postuliert, der allerdings umstritten ist. Wichtig ist, bei der Applikation den Schallkopf immer in Bewegung zu halten, damit keine schmerzhaften Hotspots im Gewebe auftreten. Durch Aufbringen von topischen, arzeimittelhaltigen Salben als Kopplungsmedium kann zusätzlich eine Phonophorese erfolgen, der Transport von Medikamenten durch die Haut.
Die Dosierung der Ultraschallverfahren ist heute bei modernen Geräten anhand der Indikation werksseitig vorbestimmt, kann aber individuell vom Therapeuten angepasst werden. Üblich sind 1–2 W/cm2 für 10–12 min.
Bei Ultraschall sind Kontraindikationen:
  • akute Prozessen

  • AVK und unterversorgtes Gewebe

  • Thrombophlebitis, Thrombosen

  • hämorrhagische Diathesen

  • zurückliegende Infektarthritiden.

  • Metallimplantate, Herzschrittmacher

  • die Beschallung von Epiphysenfugen, Genitalien, gravider Uterus, Augen, Tumoren, kranialer HWS-Bereich und Laminektomienarben.

Hochfrequenztherapie
Die Hochfrequenztherapie bewegt Wassermoleküle mit Dipoleigenschaften und ist eine Sonderform der Wärmetherapie mit 3 Frequenzbereichen: Kurzwelle (KW), Ultrahoch-frequenz (UHF) und Mikrowelle, die eine jeweils andere Temperaturverteilung im Gewebe mit Überlappungen erzeugen. Erwärmt werden Haut, Unterhautfettschicht und oberste Muskulatur Die Hf-Therapie wird streng nach subjektivem Empfinden dosiert, meist 15 min und – bei guter subjektiver Verträglichkeit – möglichst in Leistungsstufe IV.
Ganzkörperwärmetherapie
Als Ganzkörperwärmetherapie kann die Sauna in ihrer unterschiedlichen Ausprägungen gelten mit einer mittelstarken, hydrotherapeutischen Reizwirkung. Daneben gibt es die milde systemische Ganzkörperhyperthermie mittels Wärmestrahlung, die Infrarot-A-Ganzkörperhyperthermie (nach Von Ardenne 1999) oder alternativ durch Konvektion, z.B. mittels der sog. Soft-Pack-Liege der Gebrüder Haslauer. Dabei wird eine Erhöhung der Körperkerntemperatur bis maximal 38,5 °C angestrebt. In einer Vergleichstudie zwischen beiden Formen konnte allerdings bei keiner der beiden ein signifikanter Effekt auf den Gelenkstatus gefunden werden, aber auf subjektives Befinden.
Bei Ganzkörpertherapie werden kurze Anwendungen < 30 min. und lange Anwendungen > 30 min unterschieden.
Kontraindikationen der Hochfrequenzverfahren sind:
  • akute Prozesse

  • AVK und unterversorgtes Gewebe

  • Metallimplantate, Herzschrittmacher

  • zurückliegende Infektarthritiden.

VORSICHT:

! HF erhitzt Metalle: Schmuck, Uhren etc. ablegen.

Bei der Ganzkörperhyperthermie sollten aus Sicherheitsgründen Patienten ausgeschlossen werden mit:
  • niedrigem oder stark schwankendem Blutdruck

  • floridem Infekt

  • instabiler Angina pectoris

  • Asthma bronchiale

  • Hirn- oder Herzinfarkt innerhalb der letzten 3 Monate.

Elektrotherapie

Bei der Elektrotherapie wird unterschieden zwischen der Niederfrequenztherapie (0–1000 Hz) und der Mittelfrequenztherapie (1–300 kHz).
Die Niederfrequenztherapie wird nochmals unterteilt in
  • Gleichstromtherapie: hydroelektrische Bäder, Iontophorese

  • niederfrequente Reizströme zur

    • Schmerzmodulation: diadynamische Ströme (Bernard) und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

    • Muskelstimulation: Schwellstrom und Exponentialstrom.

Für alle Formen der Stromtherapie gilt, dass sie immer nach den subjektiven Angaben des Patienten dosiert werden. Unangenehme oder schmerzhafte Empfindungen sollen vermieden werden. Die modernen Stromgeräte haben bereits für die verschiedenen Indikationen standardisierte Voreinstellungen, die sich bewährt haben. Es erfolgt dann eine individuelle Anpassung durch den Therapeuten.
Stromanwendungen müssen nach einer Gesamtserie von 12 Anwendungen pausiert werden, da ein Gewöhnungseffekt eintritt.
Als zeitliche Orientierung kann gelten: Eine Einzelapplikation dauert bei diadynamischen Strömen etwa 10–12 min, ein hydrogalvanisches Bad etwa 20 min und eine Iontophorese etwa 45 min.

Niederfrequenztherapie

Gleichstromtherapie
Bei der Gleichstromtherapie, der konstanten Galvanisation, bleiben Stromstärke und -richtung gleich. Es erfolgt eine elektrolytische Dissoziation der Ladungsträger im Gewebe mit Ladungsaufbau an Grenzflächen.
Sie wirkt vor allem analgetisch durch lokale Verminderung der Erregbarkeit sensibler Nervenendigungen und Nervenbahnen mit der besten Schmerzdämpfung unter der Anode und hyperämisierend mit einer etwa 5-fachen Zunahme der Hautdurchblutung, vermutlich über pH-Verschiebungen, Freisetzung vasoaktiver Stoffe – z.B. Histamin und Serotonin – und Lähmung der Vasomotion, die bis zu 1 h über die Anwendung hinaus wirkt.
Bei lokalisierten Schmerzen kann sie als galvanische Querdurchflutung angewendet werden und bei diffusen oder Ganzkörperschmerzen als galvanische Längsdurchflutung. Daneben ist sie anwendbar bei Durchblutungsstörungen oder zur Sympathikusdämpfung, z.B. beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS).
Sie kann je nach gewünschtem Effekt mit verschiedenen Elektroden – stabil oder labil, verschieden groß und aus verschiedenen Materialien – appliziert werden oder als hydroelektrisches Voll- (Stanger-) oder Teilbad (2–4-Zellenbad).
Bei der Iontophorese werden zur Intensivierung und rascherem Einsetzen der Wirkung ionisierbare Medikamente in Form von Salben aufgetragen oder als Zusätze in das Bad gegeben.
Kontraindikationen sind:
  • entzündliche Hauterkrankungen

  • offene, auch kleine Stellen.

  • metallische Endoprothesen oder Herzschrittmacher in der Strombahn.

Niederfrequente Reizströme
Die Niederfrequenztherapie (Impulsstrom) wird mit impulssynchroner elektrischer Reizung mit Frequenzen um 1–300 Hz durchgeführt. Zur Schmerzmodulation werden afferente sensible Nerven, zur Muskelstimulation efferente motorische Nerven gereizt.
Die Schmerzmodulation erfolgt dabei auf spinaler Ebene durch einen Gate-control-Mechanismus mit Hemmung und Überdeckung eingehender Schmerzreize durch schmerzarme Reize, z.B. TENS, und auf supraspinaler Ebene durch Gegenirritation durch schmerzhafte Hyperstimulation (Diadynamik). Die Wirksamkeit des Reizes ist abhängig von Stromform, Impulsform, Stromintensität, Stromflussdauer und Impulsfrequenz. Die verwendeten diadynamischen Ströme (Bernard) bestehen aus einem Basisstrom, einem Gleichstrom, der das Ionenmilieu am Nozizeptor lokal verändert und einem Impulsstrom mit reflektorischer Hemmung auf spinaler und supraspinaler Ebene.
Eine Besonderheit ist TENS, da es durch tragbare Kleingeräte mobil ambulant jederzeit vom Patienten in seinem normalen Alltagsablauf angewendet und Intensität, Impulsfolgefrequenz, -breite und -charakteristik durch ihn individuell selbst angepasst werden kann. Nach vorheriger positiver Austestung ist eine Verordnung möglich. Eine gründliche Einweisung in die Bedienung des Gerätes muss unbedingt erfolgen. Es ist nebenwirkungsarm und bietet die Möglichkeit der eigenen Steuerbarkeit der Therapie und versetzt damit die Betroffenen aus der passiven in die aktive Rolle der Therapiegestaltung und -anpassung. TENS erregt schnell leitende, sensible Nerven (A-ß) und hemmt damit auf spinaler Ebene die Weiterleitung peripherer Schmerzimpulse zum Gehirn, setzt schmerzhemmende Transmitter in Gehirn und Rückenmark frei und aktiviert deszendierende Hemmsysteme.
Da es sich um einen unidirektionalen Strom handelt, gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen wie bei Gleichstrom.

Mittelfrequenztherapie

Die Mittelfrequenztherapie hat ihre Hauptindikation in der Muskelaktivierung und -kräftigung, Schulung der Propriozeption und Unterstützung der aktiven Willkürinnervation. In Kombination mit der NF-Therapie kann auch eine sehr gute analgetische Wirkung erreicht werden, insbesondere, da durch die Muskelstimulation auch sekundäre myogene Schmerzen beeinflusst werden können.
Kontraindikationen sind Herzschrittmacher, zementierte Endoprothesen, HRST.

Massage

Schmerzbedingte Fehlbelastungen führen zu Innervations- und Tonuserhöhung periartikulärer Muskeln. Reaktiv kommt es zu Sehnen- und Faszienverkürzungen.
Durch mechanische Reize werden bei der Massage Dehnungen, Lockerungen oder Tonisierungen bewirkt. Die Massage ist auf den Bedarf lokal abstimmbar, so dass ohne systemische Belastung myofasziale Dysbalancen ausgeglichen werden. Exterozeptoren der Haut und Propriozeptoren der Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln, Faszien und Muskulatur können entsprechend der Reizeinwirkung unterschiedlich beeinflusst werden.
Eine Hemmung von Kontraktionsimpulsen durch Unterbrechung tonischer Eigenreflexe ist möglich. Mit der Detonisierung hypertoner Muskeln geht eine Steigerung der Durchblutung in Arteriolen und Präkapillaren einher. Kontraktionsischämische Schmerzen werden dadurch beseitigt und der entkrampfte Muskel in die Koordination von Spontanbewegungen stärker einbezogen. Die Kombination mit anschließenden Übungen bedingt eine therapeutische Effizienzsteigerung.
Nach belastenden Übungsbehandlungen kann die Massage das verlängerte Erholungsbedürfnis von RA-Patienten verkürzen.
Es können verschiedene Methoden zum Einsatz kommen, neben der klassischen Massage die Reflexzonenmassage, Bindegewebsmassage oder auch apparative Massagen wie die Bürsten-, Vakuumsaug-, Vibrations- und Unterwasserdruckstrahlmassage. Auch hier ist neben den angestrebten Zielen vor allem die lokale Verfügbarkeit der Methoden entscheidend.
In akuten Schüben müssen befallene Gelenke ausgespart und die Massagegriffe auf Streichungen und gezielte Vibrationen beschränkt werden.
In den chronischen Krankheitsphasen erfolgen lockernde Walkungen und leichte Knetungen.
Die Anwendungsdauer kann 20–30 min bei Teilmassagen und bis zu 60 min bei Ganzkörpermassagen betragen und sollte mindestens dreimal pro Woche erfolgen. Eine Gesamtserie von 15–20 Massagen ist einzuplanen.
Bei Patienten mit deformierten Gelenken oder Gefügelockerung der Halswirbelsäule ist auf eine stabile Lagerung in Funktionsstellung zu achten. Bei Befall der HWS sollte deshalb die Schulter-Nacken-Muskulatur nur aus dem Sitz behandelt werden.
Kontraindikationen sind:
  • Haut- und Gelenkinfekte

  • fieberhafte Erkrankungen

  • frische postoperative Zustände nach gelenkchirurgischen Eingriffen und maligne Prozesse.

Vorsicht geboten ist bei schwerer Herzinsuffizienz, schwerer Arteriosklerose und Blutungsneigung, z.B. bei Antikoagulantientherapie.

Physiotherapie, Krankengymnastik

Die Physiotherapie ist ein wesentliches Element zur Vermeidung von Funktionsdefiziten und -defekten am Bewegungsapparat. Dabei wird mit aktiven und passiven Formen der Bewegungstherapie eine Funktionsbeanspruchung von Muskeln, Sehnen, Kapselgewebe, Gelenken und Knochen angestrebt, die deren funktionelle Leistungsfähigkeit erhalten oder verbessern soll. Eine weitere Aufgabe besteht in der Thrombose-, Pneumonie- und Kontrakturprophylaxe.
Ein breites Spektrum an Therapiemitteln steht dafür zur Auswahl und muss stadien- und situationsgerecht eingesetzt werden.

Akutes Stadium

Im akuten Stadium stehen Gelenkentlastung und Prophylaxe von Funktionsverlusten im Mittelpunkt.
Eine entzündungsbedingte Erhöhung der Viskosität der Gelenkflüssigkeit und Verminderung der Elastizität der Grundsubstanz des Sehnenbindegewebes reduzieren die biomechanische Belastbarkeit, so dass Bewegungen in Entlastung langsam und rhythmisch erfolgen sowie ggf. endgradig limitiert werden müssen. Dieses besonders dann, wenn größere Gelenkergüsse bestehen, da durch endgradige Einengung des Gelenkinnenraumes intraartikuläre Druckspitzen provoziert würden.
Die muskuläre Stabilisation und Führung im Gelenk ist eingeschränkt, da Haltemuskeln und Sehnen zur Verkürzung neigen und phasisch arbeitende Muskeln eine schmerzbedingte Innervationshemmung erfahren.
Passive Maßnahmen wie Lagerungen, Mobilisation, Dehnungen, Extension und Traktion und passive Gelenkschutzmaßnahmen durch Bewegungsschienen, bei denen Geschwindigkeit und Bewegungsausmaß individuell eingestellt werden können, und assistives Training durch manuell geführte Bewegungen oder motorunterstütztes Training kommen zum Einsatz. Am Ende einer Therapieeinheit sollte immer die Entlastungslagerung stehen.
Auch die Atmungstherapie als Pneumonieprophylaxe hat einen großen Stellenwert für die Zeit der Immobilisation.
Viele Elemente, insbesondere die Bewegungsschienen, können nach operativem Gelenkersatz zum Einsatz kommen.
Therapieziele sind:
  • Schmerzen reduzieren

  • Stoffwechsel fördern

  • Kontrakturen, Muskelatrophien und immobilisationsbedingten Komplikationen wie Thrombosen und Pneumonien vermeiden.

Durch die Maßnahmen wird auch die Stressbelastung für die Patienten gesenkt.

Remissionsphase

In der Remissionsphase müssen erworbene Funktionsdefizite ausgeglichen oder gemindert werden. Es gilt, je nach Ausgangssituation und vereinbartem Ziel:
  • die Muskulatur zu kräftigen

  • Remobilisationsübungen für Kontrakturen durchzuführen

  • Gelenke zu stabilisieren

  • Gleichgewicht und Haltung zu schulen

  • Sturzprophylaxe durchzuführen

  • Schmerzen durch muskuläre Dysbalancen zu mindern

  • Atemreserven zu mobilisieren und die allgemeine Leistungsfähigkeit zu verbessern

  • die Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern.

Nach der individuellen Situation können verschiedene Elemente einzeln oder kombiniert eingesetzt werden. Bei starker Beeinträchtigung steht zu Beginn die Einzeltherapie im Mittelpunkt mit:
  • isometrischen Anspannungsübungen

  • geführten und/oder gestützten Widerstandsübungen

  • Haltungs- und Gangschulung.

Aus biomechanischen Gründen sollten an der unteren Extremität vor allem Streckdefizite, an Finger- und Ellenbogengelenken Beugedefizite und an der Schulter Abduktionseinschränkungen angegangen werden.
Es kann auch ein gerätegestütztes Training eingesetzt werden (MTT), mit dem es möglich ist, Muskelgruppen bei niederen Belastungen mit höherer Wiederholungsfrequenz gezielt zu beüben, oder motorassistiertes Ergometertraining (MOTOmed), das auch für zu Hause rezeptierbar ist, mit dem Restmuskelkräfte trainiert werden können.
Mit zunehmender Belastbarkeit können die Therapien gesteigert werden und es können Übungs- und Trainingsprogramme erarbeitet werden zur selbstständigen Weiterführung zu Hause. Auch Gerätetraining kann nach sorgfältig ausgearbeiteten und bebilderten Anleitungen selbstständig in einem qualifizierten “Fitnessstudio” weitergeführt werden.
Von Einzeltherapie kann auf Gruppentherapie übergegangen werden. Dies hat neben den Effekten der Leistungssteigerung auch einen sozialen und damit auch psychischen Effekt. Mit Anbindung an eine Gruppe wird die Motivation zum konstruktiven Umgang mit der Erkrankung gestärkt, es können gegenseitige Hilfestellungen und Erfahrungsaustausch gefördert werden und nicht zuletzt wird meist auch die Therapietreue erhöht.
Bevorzugt sollten aerobe, gelenkschonende Ausdauersportarten betrieben werden. Geeignet sind Radfahren, Tanzen, Walking und vor allem auch Wassergymnastik, das bei ausreichender kardiopulmonaler Belastbarkeit zusätzlich Elemente der Hydrotherapie enthält.
Welches der vielen verschiedenen Physiotherapiekonzepten gewählt wird (Tab. 1), ist wiederum von der lokalen Verfügbarkeit abhängig. Vorteile eines Konzepts gegenüber einem anderen konnten bisher nicht gezeigt werden.
Therapieziele sind:
  • Muskelkraftverbesserung

  • Gelenkmobilisierung und –stabilisierung

  • Steigerung der Leistungsfähigkeit und Alltagskompetenz

  • Verbesserung der Lebensqualität

  • Erhalt der Arbeits-, Berufs- und Erwerbsfähigkeit

  • Erhalt der Teilhabe am Sozialleben im Sinne des ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), d. h. z.B. Ausübung eines Hobbys, Teilnahme an sozialen und kulturellen Ereignissen und Veranstaltungen.

Zu nächst ist eine hohe Therapiedichte erforderlich mit täglichen, besser 2-bis 3-mal täglichen Therapieeinheiten. Dies ist ambulant kaum zu erreichen. Es kann deshalb sinnvoll sein, zunächst eine stationäre oder ganztägig ambulante Reha vorzuschalten. Langfristig ist Kontinuität und Therapietreue das Wichtigste. Eigentraining und Initiative stehen weit im Vordergrund. Zusätzliche Verordnungen helfen, die Motivation zu stärken, Fehlentwicklungen im Bewegungsablauf zu erkennen und gegenzusteuern, neue Impulse und Ideen zu geben, können aber das Eigentraining nur ergänzen.

Spätstadium

Bei ausgeprägten Gelenkdestruktionen und Funktionsdefekten stehen der Erhalt der Restfunktion und das Erlernen von Kompensationstechniken im Vordergrund. Auch in diesem Stadium und bis ins hohe Alter kann mit sorgfältig gewähltem gerätegestütztem Training gearbeitet werden.
Zunehmend werden in diesem Stadium wieder Einzeltherapien wichtig, die auf die individuellen Einschränkungen eingehen können, und Auswahl der “richtigen”, d.h. zweckmäßigen Hilfsmittel, die im Alltag auch eingesetzt werden können und Schulung des richtigen Umgangs damit. So muss die Benutzung eines Rollators geübt, die Scheu und Scham genommen werden und er muss korrekt in Höhe, Griffweite und Dosierung der Bremswirkung eingestellt werden. Dies geschieht am sinnvollsten im Rahmen der Physiotherapie, bei der auch Haltung, Schrittweite und Griffposition erarbeitet werden können zur Vermeidung einer frühzeitigen Ermüdung, Fehlhaltungsbedingten Schmerzen und Stürzen durch fehlerhafte Benutzung. Zweckmäßig bedeutet auch, die Situation vor Ort zu klären, z.B. kann ein Rollator leicht erreichbar gelagert werden, ohne ihn treppauf und -ab tragen zu müssen.
Therapieziel ist der Erhalt der Selbstständigkeit und Alltagskompetenz solange als möglich.
Die Erhaltungstherapie umfasst 1–2 Therapieeinheiten pro Woche.

Ergotherapie

Bereits normale Alltagsaktivitäten bestehen aus komplexen Bewegungen und Handlungsabläufen, deren Planung und Ausführung hohe Anforderungen an Koordination und Wahrnehmung stellt. Dies wird in der Ergotherapie nach sorgfältiger Befunderhebung mit motorisch-funktioneller und sensomotorisch-perzeptiver Therapie, Mobilisations- und Kräftigungsübungen, Sensibilitäts- sowie Feinmotorik- und Koordinationstraining angestrebt. Ergänzt wird es nach Bedarf durch Anpassung von Schienen zur Lagerung oder Entlastung.
Daneben erfolgen nach sorgfältiger Analyse eine bedarfsgerechte und zweckmäßige Versorgung mit Hilfsmitteln und ein situationsgerechtes Hilfsmitteltraining.
Auch bei der Ergotherapie ist das stadiengerechte Anpassen der Therapieinhalte entscheidend für die Effektivität der Maßnahme. So kann das Arbeitstraining, bezogen auf den tatsächlich ausgeübten Beruf und die Belastungserprobung, im Mittelpunkt stehen oder in fortgeschrittenen Stadien das Training der Alltagsaktivitäten (ADL = All daily Life Activities), zu denen einfache Dinge gehören wie Waschen, Zähne putzen, Anziehen, Schuhe binden und Ähnliches.
Die erforderlichen Hilfsmittel zur Bewältigung dieser Aufgaben können im Zuge der Therapie gleich eruiert, verordnet und im Gebrauch beübt werden. Ein Besuch vor Ort kann helfen, zusätzlichen Bedarf an Hilfsmitteln zum Erhalt der selbstständigen Lebensführung zu ermitteln wie Transferhilfen, Toilettensitzerhöhung, Badewannengriff, Einstiegshilfen, Griffhilfen, Tastaturhilfen oder auch Stolperfallen in der Wohnung aufzudecken und zu entfernen.
Bei der RA wird in fortgeschrittenen Stadien oft die Schienenanpassung erforderlich sein. Statt den fertigen, seriellen Industrieprodukten ist es in der Regel sinnvoller, für den Patienten hilfreicher und letztendlich kostengünstiger eine individuelle Schiene, in der Regel aus thermoplastischem Material, anzupassen, die sowohl der Fehlstellung exakt anmodelliert werden kann als auch der gewünschten Funktion – Lagerung, Entlastung, Stützung, Führung oder auch Beübung mit dynamischen Schienen – gerecht wird. Eine regelmäßige Überprüfung der Schiene und Korrektur bei Bedarf ist unerlässlich, da eine nicht optimal sitzende Schiene nicht nur die gewünschte Funktion nicht mehr erfüllt, sondern auch nachteilig sein kann, indem sie Schmerzen und Druckstellen verursacht und Fehlstellungen verschlimmern.

Therapie des Autors

Die Vielzahl der Symptome, die in unterschiedlicher Ausprägung mit zusätzlich individuellem Befallsmuster auftreten können und sich auch beim selben Patienten bei Schüben unterscheiden können, bedingen eine stets der Situation angepasste Kombination aus verschiedenen Therapieelementen. Es sind:
  • periartikuläre Schmerzsyndrome, Schwellungs-, Temperatur- und Muskeltonusverändrungen zu behandeln

  • Komplikationen zu vermeiden durch Immobilisation des Patienten und/oder Ruhigstellung von Gelenken

  • Muskelatrophien entgegenzuwirken

  • persönliche, wirtschaftliche, berufliche oder soziale Nachteile zu vermeiden oder zumindest abzudämpfen.

Anwendung

Stets müssen die Therapien stadiengerecht kombiniert und eingesetzt werden.
In akuten Entzündungsphasen steht die Kryotherapie mit lokalen Anwendungen und passiven Physiotherapietechniken im Mittelpunkt. Mit ergotherapeutisch angepassten Entlastungs- und Lagerungsschienen, v.a. für die Nacht, kann zusätzliche Schmerzlinderung erreicht werden.
Sobald ein subakutes Stadium erreicht ist, kann mit analgetischer Elektrotherapie oder auch hydrogalvanischen Elementen ergänzt werden. Moderate aktive Physiotherapie als Einzeltherapie oder auch Gerätetherapie kann hinzukommen. In diesem Stadium kann bereits aktive motorisch-funktionelle Ergotherapie zur Gelenkmobilisation der Fingergelenke beginnen.
Nicht vergessen werden sollte die soziale Absicherung hinsichtlich Haushaltshilfen, Übergangsgeld und beruflicher Abklärung, z. B. ergonomische Hilfen am Arbeitsplatz durch Kontaktaufnahme mit dem Betriebsarzt und dem Rentenversicherungsträger. Auch eine Reha oder berufliche Reha kann schon angebahnt werden, falls erforderlich.
In proliferativen Phasen steht die aktive Gelenkmobilisierung an. Mit Wärme vorbehandelt in Form von Peloiden, Rotlicht oder auch Ultraschall kann durch Physiotherapie eine Muskelkräftigung und Leistungssteigerung erwirkt werden. Analgetisch können Ultraschall oder Elektrotherapie zum Einsatz kommen. In dieser Phase ist auch, bei großflächigen Muskelverspannungen, der Einsatz von hydroelektrischen Voll- oder Teilbädern möglich, soweit verfügbar. Bei umschriebenen Schmerzsymptomen kann auch versucht werden, TENS nach vorheriger Austestung einzusetzen.
Oft wird die problematische Kostenübernahme oder fehlende Verfügbarkeit den Ausschlag für oder gegen ein Therapiemittel geben. Bei den aktiven physiotherapeutischen Maßnahmen sollte aus diesen Gründen auch der Wechsel von Einzel- zu Gruppentherapien erfolgen, das auch eine Anbindung an Mitbetroffene mit der Möglichkeit des Erfahrungsaustausch bietet mit dem Nebeneffekt einer oft höheren Therapietreue durch gegenseitige Motivation und zunehmend ein Eigenübungsprogramm erarbeitet und eingesetzt werden. Wenn ausreichende Voraussetzungen gegeben sind, ist Wassergymnastik eine weitere Option mit hoher Akzeptanz bei den Patienten.
Die Reihenfolge der Kombinationstherapie richtet sich nach den Therapiezielen. Bei Schmerzen und Verspannungen wird die Wärmetherapie oder analgetische Therapie den aktiven Therapien vorangestellt. Antiphlogistische Therapien wie die Iontophorese sollten der aktiven Therapie nachfolgen, da sie durch die Kreislaufaktivierung eine systemische Verteilung des Wirkstoffs begünstigt. Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, die Abfolge der Therapien mit den Therapeuten zu besprechen.
In Spätstadien stehen die subjektiv als positiv empfundenen Therapiemittel im Mittelpunkt, weil die Lebensqualität neben dem Erhalt des funktionellen Ist-Status hier das entscheidende Therapieziel ist.

Literatur

Ardenne Institut Dresden

Ardenne Institut Dresden; Von Ardenne Institut für Angewandte Medizinische Forschung GmbH. http://www.ardenne.de/med_de/.

Charité

Charité – Universitätsmedizin Berlin. 6.1. Spezifische Lehrveranstaltungsordnung für den Querschnittsbereich Q12: Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren: Elektrotherapie-charite; Hydrotherapie-charite.

Eyline Niederstrasser

Eyline Niederstrasser: Vergleich der Wirkung kontrollierter milder Infrarot-A-Ganzkörperhyperthermie und der Haslauer Wärmeliege bei systemischer Sklerodermie in Bezug auf Veränderungen des Blutdrucks und der Körpertemperatur, den Gelenkstatus und die Hautelastizität. Februar 2008; Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Medizinischen Fakultät Charité–Universitätsmedizin Berlin.

Lange, 2008

U. Lange Ganzkörperkältetherapie im Criostream; 388 Med Klin 103 Nr. 6 2008 383 388

Meffert et al., 1993

H. Meffert H.P. Scherf B. Meffet Milde Infrarot-A-Hyperthermie zur Behandlung von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises- Anhaltende Verminderung der Aktivität polymorphkerniger Granulozyten Intern Saunaarchiv 4 1993 125 131

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